Hitra odzivnost osebe, ki nudi prvo pomoč, je ključnega pomena. Pomemben je takojšen klic na številko 112, ki je interna številka za vse državljane Republike Slovenije, ko potrebujemo nujno medicinsko pomoč. Pomembno je, da dispečerju povemo:
1. KDO kliče, 2. KAJ se je zgodilo, 3. KJE se je zgodilo, 4. KDAJ se je zgodilo,
5. KOLIKO je ponesrečencev,
6. kakšne so POŠKODBE/STANJE POŠKODOVANCA ALI OBOLELEGA, 7. kakšne so OKOLIŠČINE na kraju nesreče,
8. kakšno POMOČ potrebujete (Uprava Republike Slovenije za zaščito in reševanje, 2014).
23 4.3 Prepoznava simptomov in znakov
Pri prvi pomoči upoštevamo verigo preživetja, ki obsega preventivo in pripravljenost pomagati osebi, ki potrebuje nujno pomoč. K temu prištevamo zgodnjo prepoznavo simptomov in znakov ter nevarnosti v okolju pri bolnem ali poškodovanem (IFRC, 2020).
Malič s sodelavci (2019) med najbolj tipične simptome in znake šteje težave z dihanjem, otekanje obraza, znake prizadetosti krvnega obtoka, omotico, splošno prizadetost ter izgubo zavesti.
Pri otrocih so najpogostejši simptomi in znaki bruhanje, koprivnica in edemi grla. Edem grla je najpogostejši vzrok smrti. Srčno-žilna prizadetost je najpogosteje opažena pri mladostnikih, kar je verjetno povezano s starostno odvisnimi fiziološkimi spremembami.
Anafilaktični šok se pojavi, ko se edem razvije v bronhospazem in nastane edem požiralnika s srčno-žilnim kolapsom, ki je posledica hipoksije in zastoja dihanja (Tanno & Demoly, 2020).
Pravilna prepoznava in opazovanje simptomov ter znakov sta pomembna tudi pri razumevanju, kdaj uporabiti samoinjektor adrenalina (Kurebayashi, 2017).
4.4 Prva pomoč pri alergični reakciji
Ko poskrbimo za lastno in otrokovo varnost, pokličemo 112 in ustrezno prepoznamo znake ter simptome hude alergijske reakcije. Sledi ustrezna prva pomoč. Prve ukrepe in vrstni red prilagodimo glede na situacijo in klinično sliko, v kateri se nahaja oboleli (Košnik et al,.
2015).
Vedno preverimo, ali ima otrok s sabo samoinjektor adrenalina ali pa ga ima njegov učitelj ali skrbnik. Če otrok ni zmožen ali ni poučen o pravilni uporabi, ga sami apliciramo v zgornji zunanji del stegenske mišice oziroma v srednjo stegensko mišico ali musculus vastus lateralis z razdalje 10 cm. Pred aplikacijo odstranimo varovalno kapico in ga odločno zabodemo v mišico ter pritisnemo na sprožilec. Počakamo 10 sekund, izvlečemo injektor in masiramo vbodno mesto, da se adrenalin počasi sprosti v mišico. V primeru, da učitelj, skrbnik ali otrok zna uporabljati samoinjektor, naj ga po začetku simptomov in znakov hude alergijske reakcije čim prej uporabi. Hudo alergičen otrok naj bi imel pri sebi vedno dva
24
samoinjektorja adrenalina, zato v primeru ponovitve alergijske reakcije, v časovnem intervalu od 5 do 10 minut, še enkrat, z drugim samoinjektorjem, ponovimo aplikacijo adrenalina. Lahko ga apliciramo skozi oblačila, če le ta niso predebela (Malić et al., 2019).
Slika 3: Prikaz uporabe samoinjektorja (JAZMP, 2020)
Po aplikaciji adrenalina naj otrok leži na hrbtu z dvignjenimi nogami, da se prepreči sindrom praznega prekata in nenadne smrt (Wilfox et al., 2018).
Razen v primeru težkega dihanja otroka namestimo v položaj, v katerem bo lažje dihal, torej polsedeči ali sedeči položaj. V primeru bruhanja ga namestimo v bočni položaj, da preprečimo možnost aspiracije. Če prepoznamo težave, ki kažejo na prizadetost krvnega obtoka (bledica, šibek pulz), otroka, v primeru da smo za to ustrezno usposobljeni, namestimo v ležeč položaj z dvignjenimi nogami in ga obravnavamo kot šokiranega V primeru nezavesti ali zastoja srca začnemo z oživljanjem in se ravnamo po protokolu TPO (temeljni postopki oživljanja) (Malić et al., 2019).
25
Če je alergen možno odstraniti, ga odstranimo. Ploj in sodelavci (2007) navajajo, da v primeru pika žuželke pri otroku z znano alergijo poskušamo odstraniti želo, v primeru da je to ostalo v koži. Pri tem moramo biti previdni, da ne stisnemo mešička s strupom, ker bi s tem lahko povečali vnos alergena v telo. Mesto pika hladimo z obkladkom, saj s tem upočasnimo absorpcijo strupa v telo in zmanjšamo nastalo oteklino. Otroka opazujemo, merimo vitalne znake, nadziramo, mu ne ponujamo zdravil, hrane ali pijače do prihoda reševalne službe.
Medtem od otroka, staršev, učitelja vzamemo anamnezo po vzorcu SAMPLE:
• S – simptomi in znaki,
• A – starost, znana alergija,
• M – zdravila, ki jih je otrok že prejel, vzel, jih jemlje,
• P – zgodovina obolenja, bolezni,
• L – kdaj je otrok nazadnje jedel, pil,
• E – kako je prišlo do incidenta, kaj se otrok ali učitelj spomni (Malić et al., 2019).
Odločanje o tem, kako se odzvati, predstavlja učencem izziv, saj so večkrat na kraju nesreče pred učiteljem. Prepoznati morajo več simptomov in znakov, da prepoznajo hudo alergijsko reakcijo. Na podlagi prve ocene stanja, se morajo odločiti za injiciranje adrenalina in pravočasno poklicati na pomoč, kar jim predstavlja ogromen izziv. Vsakemu posameznemu alergičnemu otroku, bi morali pomagati razviti prilagojen akcijski načrt za nujne primere (IFRC – Allergic reaction and anaphylaxis, 2020).
4.4.1 Šok
Šok nastane zaradi odpovedi krvnega obtoka, saj glavni organi in tkiva ne prejmejo dovolj krvi in kisika. Kri se razporedi v področja, kjer ni nujno potrebna (Piazza, 2014).
Najpogostejši vzroki za nastanek šoka so hujše krvavitve, opekline, težave s srcem in anafilaksija. Znaki šoka so bleda ali pepelnata, hladna, vlažna in potna koža, modrikaste ustnice, ušesa in prsti, drgetanje, občutek šibkosti, omotice, tesnobe in utrujenosti. Šokirana oseba ima pospešen utrip in dihanje. Pomembno je, da znake šoka pravočasno prepoznamo, odstranimo vzrok in pričnemo z ukrepi prve pomoči (IFRC – Shock, 2020).
26
4.4.1.1 Prva pomoč pri anafilaktičnem šoku
Ko pristopimo do otroka z anafilaktičnim šokom, se ravnamo po shemi VODDO in pokličemo številko 112, da obvestimo nujno medicinsko pomoč. Če je mogoče, odpravimo možne vzroke šoka oziroma odstranimo alergen, ki je povzročitelj le-tega. V okviru laične prve pomoči otroka namestimo v položaj za šokiranega, in sicer leže na ravno podlago (ERC, 2021).
Poskrbimo, da je prizadetemu otroku čim bolj udobno, ga pokrijemo s toplo odejo, oblačili ali dvostransko metalizirano folijo iz avtomobilskega kompleta prve pomoči. Če je prizadetemu neudobno ali ima težave z dihanjem, ga lahko namestimo tudi v sedeči položaj tako, da je nagnjen rahlo naprej ali nazaj. Noge lahko dvignemo za 30 do 60 stopinj le, če imamo izkušnje iz prve pomoči npr. bolničarji, in smo pred tem izključili poškodbe hrbtenice, medenice in stegnenice. Ostanemo pri otroku, ga pomirimo in se z njim pogovarjamo. Če ima zdravila za alergijo pri sebi, mu jih pomagamo vzeti. Pomembno je, da ga pri tem opazujemo, nadzorujemo, merimo vitalne funkcije (dihanje, srčni utrip) in počakamo na prihod medicinske pomoči. V primeru neodzivnosti ali ne normalnega dihanja, pričnemo s TPO (IFRC – Shock, 2020).
4.5 Temeljni postopki oživljanja pri otroku
Otrok lahko zaradi hude alergijske reakcije ali anafilaktičnega šoka preneha dihati. V takem primeru začnemo z izvajanjem temeljnih postopkov oživljanja, ki jih izvajamo po algoritmu TPO za otroke. Organizacija ERC (2021) opredeljujejo TPO za otroke po sledečem algoritmu:
1. VARNOST: zagotovimo svojo in otrokovo varnost.
2. ODZIVNOST: preverimo otrokovo odzivnost, tako da ga spodbujamo in ga glasno vprašamo: »Ali si v redu?«
A: Če se otrok odzove z jokom ali premikom, ga v primeru, da ni življenjsko ogrožen, pustimo v položaju, v katerem je. Preverimo njegovo stanje in ga preverjamo na 5 do 10 minut, dokler ne pridejo reševalci. Pokličemo pomoč.
B: Če se otrok ne odzove, glasno pokličemo na pomoč in otroka obrnemo na hrbet.
27
3. DIHALNA POT: sprostimo jo z zvračanjem glave in dvigom brade. Ob tem preverjamo dihalno pot. V primeru težav s sproščanjem dihalne poti lahko poskusimo s potiskom čeljusti naprej, in sicer položimo palec in kazalec obeh rok na vsako stran spodnje čeljusti in jo potisnemo naprej, kar imenujemo trojni manever. Pozorni smo na poškodbo vratu, saj v tem primeru ne zvračamo glave nazaj, ampak se poslužujemo trojnega manevra.
4. DIHANJE: ko vzdržujemo dihalno pot, gledamo, poslušamo in čutimo dihanje tako, da približamo svoj obraz k otrokovemu obrazu in opazujemo prsni koš. Pri tem je pomembno, da največ 10 sekund gledamo premikanje prsnega koša, poslušamo dihalne šume iz otrokovega nosu in ust ter čutimo zrak na svojem licu. V primeru, da nismo prepričani, ali otrok diha ali ne, se ravnamo, kot da ne diha.
A: Otrok diha normalno – otroka namestimo v stabilni bočni položaj, pokličemo 112, opazujemo dihanje.
B: Otrok ne diha normalno oziroma ne diha – preverimo dihanje, odstranimo vse vidne ovire, ki bi lahko ovirale dihalno pot. Sledi 5 začetnih vpihov, medtem smo previdni in opazujemo, če se bo pojavil odgovor na vpihe (kašelj ali dušenje).
5. KRVNI OBTOK: ocenjujemo ga na podlagi iskanja znakov življenja in zanj ne porabimo več kot 10 sekund. Spremljamo kakršen koli premik otroka, če le-ta kašlja ali diha normalno. Preverimo srčni utrip, za kar ne porabimo več kot 10 sekund, kar pa ni zanesljivo pri odločitvi o začetku TPO, s katerim pričnemo takoj, ko ocenimo, da pri otroku ni znakov življenja.
6. AVTOMATSKI ZUNANJI DEFIBRILATOR (AZD): V primeru, da pri otroku nismo sami, pošljemo nekoga po avtomatski eksterni defibrilator, ki ga najdemo v vsaki javni ustanovi. Če smo pri otroku sami, ne zapustimo otroka, ampak pričnemo z temeljnimi postopki oživljanja.
7. TEMELJNI POSTOPKI OŽIVLJANJA (TPO)
A: Znaki življenja SO prisotni: nadaljujemo z vpihi, dokler otrok spontano ne zadiha.
Če je nezavesten, ga namestimo v stabilni bočni položaj. Ponovno ocenimo otrokovo stanje.
B: Znaki življenja NISO prisotni: začnemo s stisi prsnega koša in TPO. Vpihe in stise pri šolskem otroku izvajamo v razmerju 30 : 2.
Stise izvajamo na spodnjo polovico prsnice oziroma poiščemo kot, kjer se stika spodnje rebro s sredino. Postavimo se navpično nad otrokov prsni koš, iztegnimo roke, prekrižamo roke in pritiskamo na prsni koš. Stisi naj bojo dovolj močni, da se
28
prsnica vtisne vsaj za tretjino debeline prsnega koša ali 5 cm. Izvajamo jih s hitrostjo 100–120 stisov na minuto. Po 30 stisih naredimo dva vpiha in nadaljujemo v razmerju 30 : 2.
Vpihe izvajamo tako, da sprostimo dihalno pot, zvrnemo glavo in dvignemo brado. Roko položimo na čelo in s palcem in kazalcem zapremo nos otroka. Izvajamo jih enakomerno, tako da vpihujemo v otrokova usta in opazujemo dvigovanje ter spuščanje prsnega koša med izdihom. Ponovimo jih petkrat in opazujemo njihovo učinkovitost.
Otroka, ki normalno diha in ima prosto dihalno pot, vendar je še vedno v nezavesti, namestimo v stabilni bočni položaj. S tem preprečimo zaporo dihalne poti in zmanjšamo verjetnost zatekanja izbruhane mase, sline ali drugih telesnih tekočin v zgornje dihalne poti.
Oživljanja ne prekinjamo, dokler otrok ne pokaže znakov življenja, kot so zbujanje, premikanje, normalno dihanje, odpiranje oči, jokanje. Prav tako ne prekinjamo, dokler ne pride strokovna pomoč, dokler kdo ne prevzame oživljanje ali pa če smo povsem izčrpani.
Slika 4: Prikaz izvajanja TPO pri otroku, starejšemu od 1 leta (ERC, 2015).
29
4.6 Avtomatski zunanji defibrilator (AZD)
Vsaka javna šola ali ustanova ima avtomatski zunanji defibrilator (AZD). Če pri otroku nismo sami, pošljemo ponj drugo osebo. AZD prižgemo, elektrode namestimo na otrokove prsi, kot je prikazano na sliki 5, in sledimo glasovnim navodilom defibrilatorja. Ob tem ne prenehamo z izvajanjem TPO oziroma to storimo le, če nam AZD svetuje sprožitev električnega sunka, nato nemudoma nadaljujemo s TPO (ERC, 2021).
Defibrilacijo smatramo kot zdravilo pri zastoju srca. Pri otroku se vsako zdravilo dozira v manjši količini, glede na njegovo telesno težo. Otroka starega od 1 do 8 leta starosti lahko defibriliramo, vendar samo s posebnimi, manjšimi, redukcijskimi elektrodami, ki jakost zmanjšajo za ¼. Tako otroka ne bomo predozirali z energijo, kar bi posledično povzročilo okvaro miokarda. Otroke starejše od 8 let, lahko defibriliramo normalno z uporabo AZD, ki ga dobimo v vsaki javni ustanovi. Postavitev elektrod je podobna kot pri starejših otrocih in odraslih in sicer eno samolepilno elektrodo prilepimo na golo kožo pod desno ključnico, drugo prilepimo pod levo pazduho. Za otroke se priporoča odmerek 4 J na kilogram telesne teže (Sabol, 2014).
Slika 5: Položaj defibrilacijskih elektrod pri otroku ERC (2015)
30
5 RAZPRAVA
Iz pregleda literature lahko razberemo, kako pomembno je ustrezno prepoznavanje simptomov in znakov hude alergijske reakcije ter pravilen pristop in ukrepanje ob tem.
Simptomi in znaki se lahko pojavijo v različnih kombinacijah, zato je za laika, v tem primeru učitelja, še toliko težje prepoznati alergijsko reakcijo, predvsem ko otrok običajno nima znanih alergij. Pri učitelju je odločilnega pomena, kako hitro bo k otroku pristopil, poklical na številko 112, odstranil alergen, poskrbel za zavest, dihanje in prosto dihalno pot, pravilno uporabil samoinjektor adrenalina in začel s TPO v primeru prenehanja dihanja in ustrezno ravnal ob nastopu anafilaktičnega šoka (Malić et al.. 2019).
Pomembno je razlikovati običajno alergijsko reakcijo od anafilaktičnega šoka. Pri alergijski reakciji pri alergiku opazimo kožne znake, kot so koprivnica, otekanje obraza in gastrointestinalni simptomi, kot so krči, bolečine in driska. Pri anafilaktičnem šoku pa so poleg navedenih znakov in simptomov prisotni še življenjsko ogrožajoči znaki, ki se razvijejo vzporedno in prizadenejo predvsem dihala, kot so težave z dihanjem, kratka sapa, piskanje in oteklina dihalnih poti ter krvni obtok, kar se kaže s padcem krvnega tlaka, kolapsom in šokom (IFRC – Allergic reaction and anaphylaxis, 2020).
S kritičnim pregledom literature lahko vidimo, da se postopki prve pomoči pri alergijskih reakcijah med posameznimi viri ne razlikujejo veliko. Malić in sodelavci (2019) so poudarili pristop k alergičnemu otroku po shemi VODDO in takojšen klic na številko 112, medtem ko je Ploj (2007) izpostavil kot prvi ukrep odstranitev alergena, klic na 112 pa, ko prepoznamo prve znake angioedema ali anafilaksije. Vsi viri poudarjajo pomen uporabe samoinjektorja adrenalina. Organizacija IFRC (2020) je v svojem zborniku poudarila pomen vsakodnevnega nošenja samoinjektorja adrenalina s sabo, predvsem pri znanih in hudih alergikih. Veliko staršev in učiteljev kljub temu ne zna pravilno uporabiti samoinjektorja, vendar sta v vseh virih jasno opisana namen in način njegove uporabe. Wilfox (2018) je navedel pomembnost položaja, v katerega bomo namestili otroka po alergični reakciji ali anafilaktičnem šoku. Malić s sodelavci (2019) in organizacija IFRC (2020) sta poudarila pomen anamneze po vzorcu SAMPLE ob ustrezni prvi pomoči, saj je pri otroku z alergijami izredno pomembno, kaj je zaužil oziroma kakšne so bile okoliščine dogodka glede na to, da je lahko alergen oziroma povzročitelj hrana, zdravilo, inhalant ali žuželka. V primeru prenehanja dihanja vsi viri navajajo začetek izvajanja TPO.
31
Pouessel in sodelavci (2017) so opredelili, da sta preventiva in obvladovanje alergijskih reakcij v osnovnih šolah postala javnozdravstveni problem v mnogih državah. Iz številnih držav poročajo o povečanemu številu anafilaktičnih primerov pri šoloobveznih otrocih. Na primer v Kanadi so od leta 2014 do 2015 poročali, da se je 8 % od 484 anafilaktičnih primerov na skupno dveh urgentnih pediatričnih oddelkih zgodilo v šoli. V Angliji in na Škotskem se je 17 % od 48 smrtnih primerov zaradi anafilaktične reakcije prav tako zgodilo v šolskem okolju.
Na Japonskem so v študiji, katere avtor je Kurebayashi (2017), s pregledom literature dokazali, da so učitelji na šolah, kjer so otroci, ki imajo predpisan samoinjektor adrenalina, bolj seznanjeni z njegovo uporabo in s prvimi ukrepi pri alergičnih reakcijah kot učitelji v šolah, kjer nimajo otrok z resnimi alergijami. Prav tako ugotovijo, da se nekateri učitelji kljub izobraževanju ne zavedajo resnosti simptomov hude alergijske reakcije ali anafilaksije.
Dubus in sodelavci (2019) so v študiji ugotovili, da je adrenalin premalo uporabljen pri anafilaktični reakciji pri otrocih.
Do podobnih ugotovitev so prišli tudi pri raziskavah v Združenih državah Amerike. Wahl in sodelavci (2015) so v študiji poudarili, da se glede na večje število alergij na hrano v osnovnih šolah skoraj vsak učitelj lahko sreča z anafilaktično reakcijo pri otroku. Dokazali so učinkovitost izobraževanja šolskega osebja ob prvih ukrepih pri hudih alergičnih reakcijah. Poudarili so pomanjkljivo izobraževanje kuharic, ki večkrat nimajo predstave o resnosti alergijskih reakcij pri otroku z alergijami. Kuharice imajo pomembno vlogo in odgovornost pri pripravi hrane za šolske otroke. Vključene so v preventivo pred pojavom anafilaktične reakcije pri otroku, ki je alergičen na hrano.
S pregledom literature ugotovimo, da je najbolj učinkovita preventiva pravočasno izobraževanje otroka, družine in učiteljev o resnosti bolezni ter ustreznih prvih ukrepih ob pojavu anafilaktične reakcije. Pomembno je izogibanje alergenom. Pri alergijah na pike žuželk lahko prakticiramo imunoterapijo s strupi žuželk. Pri alergijah na določena zdravila uporabimo proces desenzibilizacije. Pri alergijah na hrano je poleg izogibanja povzročitelja ključno zdravljenje simptomov (Wilfox et a., 2018).
Prisotne so določene izboljšave, kot so redni podatki o alergenih v živilih na etiketah in v različnih ustanovah, kot so šole in restavracije. Izdelujejo se različne nove smernice za anafilaksijo, katere avtorji so nacionalne in mednarodne organizacije za alergijo (Tanno &
Demoly, 2020).
32
Na podlagi kritičnega pregleda literature pridemo do zaključka, da bi bilo treba obvezen program usposabljanja prvih ukrepov pri anafilaktični reakciji izvajati v vseh šolah. Izvajati bi bilo treba izobraževalne seje, ki bi bile učinkovite šele dolgoročno (Ferran et al, 2020).
Vsem je skupen isti cilj, otroka rešiti izven življenjsko ogrožajoče situacije, olajšati njegovo težko dihanje, preprečiti šok in ga čim prej prepeljati v bolnišnico (IFRC – Shock, 2020).
33
6 ZAKLJUČEK
Alergija je pretiran odziv imunskega sistema na določeno tujo snov, ki jo imenujemo alergen. Večina alergijskih reakcij nastane zaradi nenamerne izpostavljenosti že poznanemu alergenu. Alergeni so lahko snovi, s katerimi smo posredno ali neposredno v stiku vsakodnevno. Lahko jih pojemo v obliki hrane ali zdravil, vdihnemo v obliki inhalantov ali pa povzročijo neposredno reakcijo na koži in sluznici.
Alergijsko reakcijo prepoznamo po tipičnem izpuščaju na koži, ki ga imenujemo koprivnica, opazimo solzne, rdeče oči in otekline po celem telesu. Pojavijo se bolečine v trebuhu, krči, bruhanje, driska, občutek cmoka v grlu, hripavost, oteženo požiranje, dušenje in hlastanje za zrakom. Slišimo piskajoče dihanje. Razvije se lahko v anafilaktični šok, pri katerem opazimo splošno hudo prizadetost, zmedenost in vznemirjenost, padec krvnega tlaka, omotico, možna je tudi nezavest. Pri vsaki alergijski reakciji so simptomi individualni.
Za učitelja, ki ima v razredu otroka z alergijo, je pomembno, da prepozna znake in simptome alergijske reakcije in pravilno ukrepa. Čim prej naj pokliče nujno medicinsko pomoč na številko 112 in aplicira samoinjektor adrenalina, ki naj ga bi imel otrok z znano alergijo vedno pri sebi.
S pomočjo pregleda strokovne literature smo odgovorili na zastavljeno raziskovalno vprašanje. Ugotovili smo, da so simptomi in znaki alergijske reakcije ali anafilaktičnega šoka še vedno velikokrat neustrezno prepoznani, postavljena je napačna diagnoza, uporaba adrenalina pa je premajhna. Učitelj je v šoli odgovoren za svojega učenca in je v prvi pomoči obravnavan kot laik, torej je na mestu nesreče prvi in največkrat nima zadostnega znanja o prvih ukrepih glede na situacijo, v kateri se znajde. Zaradi pomanjkanja znanja so učitelji nesamozavestni, vendar je njihova zainteresiranost za izobraževanje velika.
Ob zaključku diplomskega dela smo dosegli zastavljene cilje. Velikokrat je zaradi pomanjkanja znanja prisoten strah, kar vodi v nesamozavesten pristop k poškodovancu ali obolelemu. V resnici pa je veliko že, če samo pristopimo, pokličemo pomoč in pomagamo, kolikor zmoremo in znamo. Izobraževanj na področju prve pomoči na področju poškodb je več kot na področju akutnih internih stanj. V vsakem primeru so na tem področju vedno dobrodošle še dodatne in novejše raziskave.
Alergij je vedno več, alergično reakcijo lahko dobi otrok, ki pred tem ni bil alergičen na nič.
Osnove prve pomoči in praktičen prikaz aplikacije samoinjektorja adrenalina bi lahko začeli
34
uvajati v sklopu obiska medicinske sestre, ki osnovno šolo obišče zaradi zobozdravstvene
uvajati v sklopu obiska medicinske sestre, ki osnovno šolo obišče zaradi zobozdravstvene