Anafilaktična reakcija ali anafilaksija se od navadne alergične reakcije razlikuje po prisotnosti življenjsko ogrožajočih simptomov, kot so težave z dihanjem in prisotnost simptomov v cirkulaciji, kot je padec krvnega tlaka, nezavest ali šok (IFRC – Allergic reaction and anaphylaxis, 2020).
Termin »anaphylaxia« razčlenimo na »ana«, kar pomeni proti, in »phylaxia«, kar pomeni zaščita. Pri anafilaktični reakciji sta prizadeta vsaj dva organska sistema, pojavijo se tudi nenadne spremembe v vitalnih funkcijah. Običajno, vendar ne vedno, so prisotne spremembe na koži in sluznici, medtem ko simptomi znižanega krvnega tlaka in distribucijskega šoka niso obvezni za diagnozo. Pojavi se hitro in je lahko usodna. Wilfox in sodelavci (2018) so opredelili tri možne klinične scenarije, ki se lahko pojavijo kot posledica anafilaksije:
• hiter in nenaden potek (od nekaj minut do ur): prizadeti so koža in/ali sluznica, pojavi pa se vsaj eden izmed naslednjih znakov: dihalna ogroženost, znižan krvni tlak ali simptomi disfunkcije končnih organov;
• ob vzpostavitvi stika z alergenom ali sprožilcem se v nekaj minutah do urah pojavijo vsaj dva ali več izmed naslednjih znakov: prizadeta koža ali sluznica, okvara dihal, znižan krvni tlak, krči in bolečina v trebuhu ali bruhanje;
9
• po vzpostavitvi z znanim alergenom se pojavi znižan krvni tlak (od nekaj minut do ur).
Anafilaksija lahko poteka v blagi obliki, kar je odvisno, kaj jo povzroča. Simptomi in znaki so rdeče, srbeče oči, sopenje ali izcedek iz nosu, kihanje, krče v trebuhu, driska in bruhanje, srbenje, koprivnica na koži in otekanje obraza. Huda anafilaksija obsega zožitev dihalnih poti, težave z dihanjem, vključno s težko sapo, piskanjem ali astmi podobno klinično sliko.
Pojavi se otekanje jezika in grla, kar povzroča hripavost, težave pri požiranju. Prepoznamo znake šoka, vključno z zmedenostjo ali vznemirjenostjo, bledo ali pepelasto kožo, kar lahko posledično vodi v kolaps in neodzivnost (IFRC – Allergic reaction and anaphylaxis, 2020).
Dodatno tveganje za nastanek ali resnost anafilaksije povečajo okužba, uživanje nesteroidnih antirevmatikov, napor, sprememba vsakodnevne rutine in uživanje alkohola (Vesel, 2017).
Za smrtni izid oziroma hud potek anafilaksije so največkrat krivi naslednji dejavniki (Košnik et al., 2015):
• diagnoza astme ali kardiovaskularne bolezni ali bolezni mastocitov pri bolniku,
• pozna aplikacija adrenalina,
• sedeč in ne ležeč položaj bolnika med potekom anafilaksije,
• prejemanje zaviralcev angiotenzinove konvertaze ali blokatorjev beta adrenergičnih receptorjev.
Simptomi anafilaksije se lahko pojavijo ponovno po popolnem izboljšanju, med 1 in 78 uro po začetnem pojavu. Gre za dvofazno anafilaksijo, ki je povezana z začetno manifestacijo anafilaksije ter po navadi poteka v hujši obliki. Aplicira se več kot en odmerek adrenalina, osebo je potrebno pozorno opazovati (IFRC – Allergic reaction and anaphylaxis, 2020).
Anafilaksijo lahko zamenjamo tudi z drugimi podobnimi kliničnimi slikami, kot so akutna urtikarija, poslabšanje astme, laringitis, oralni alergijski sindrom, zastrupitve (npr. z ribami, etanolom, opiati), šok druge vrste, epilepsija, ali pa s psihogenimi reakcijami, kot so vazovagalna sinkopa, panična epizoda ali hiperventilacijski sindrom (Košnik et al., 2015).
10 1.3.1 Patofiziologija anafilaksije
Glavni organi, ki so prizadeti ob anafilaktični reakciji, so koža, dihala, kardiovaskularni sistem in prebavila. To so tarčni organi, ki vsebujejo največ mastocitov. Ti se aktivirajo prek protiteles IgE ali pa po neIgE posredovanem mehanizmu pride do sproščanja obstoječih mediatorjev – histamina in triptaze – in do sinteze novih mediatorjev, na primer aktivacije trombocitov, prostaglandinov, levkotrienov, citokinov in kemokinov. Posledično pride do sistemske vazodilatacije, hipotenzije, tahikardije, depresije delovanja srca, vazokonstrikcije koronarnih arterij, krčenja gladkih mišic, bronhov, aktivacije sistema komplementa in do tvorbe bradikinina. Hkrati lahko povzročijo akutno popuščanje levega srčnega prekata, krčenje koronarnih arterij in posledično ishemijo srčne mišice. Aktivirajo se tudi kompenzatorni mehanizmi, in sicer izločanje noradrenalina in aktivacija sistema renin-angiotenzin-aldosterona. Prizadetih je več organskih sistemov, vendar so življenjsko ogrožajoče predvsem manifestacije, ki se pojavijo na dihalih in obtočilih. Pri mlajših so največkrat usodne tiste, ki se pojavijo na dihalih in v lažji obliki, največkrat je to bronhospazem (Košnik et al., 2015).
Anafilaksija, ki je posredovana z IgE protitelesi, spada v kategorijo tipa 1 in je glavni mehanizem, na katerem temelji alergijska anafilaksija. Klasična pot poteka tako, da po izpostavljenosti oziroma stiku z alergenom vrsta signalov sproži proizvodnjo IgE alergenov z B celicami, kar sproži pojav senzibilizacije ali preobčutljivosti. Ko pride do ponovnega stika z alergenom, se specifični kompleks IgE-antigen-alergena veže na receptor Fc-epsilon-RI, ki se nahaja na mastocitih oziroma bazofilcih. Z ustrezno signalizacijo aktivira in degranulira celice, kar sprosti predhodno oblikovane mediatorje, encime, citotoksine in olajša sintezo novonastalih vnetnih mediatorjev. Ti z neposrednim delovanjem na tkiva povzročajo alergijske simptome. Sproščanje bazofilnega mediatorja povzroči zardevanje, srbečico, koprivnico, angioedem, težko dihanje, sopenje, slabost, bruhanje, drisko, hipotenzijo, hipoksijo in kardiovaskularni kolaps vključno z drugimi simptomi (Wilfox et al., 2018).
Skupna in specifična IgE protitelesa začnejo naraščati pri otrocih, starih od tri do šest let, in doseže vrh v najstniških letih (Mims & Veling, 2011).
Do hude anafilaksije pride zaradi (Košnik, 2015):
• delovanja histamina,
11
• aktivacije sintetaze dušikovega oksida (NO) v notranji plasti žilne stene, kar povzroča vazodilatacijo in poveča prepustnost kapilar,
• paroksizmalne atrijske fibrilacije (PAF),
• bradikinina, ki povzroči angioedem, ki je odporen proti adrenalinu,
• aktivacije komplementa.
Slika 1: Potek anafilaksije (Wilfox et al., 2018)
Wilfox in sodelavci (2018) so v članku opredeli histamin kot mediator, ki se sprošča ob anafilaktični reakciji, ki neposredno vpliva na gladke mišice in povzroči njihovo krčenje.
Večkrat ponovljena huda anafilaksija lahko povzroči resne okvare koronarnih arterij in je v dolgoročnem roku lahko posledica začetka srčnega popuščanja, vendar je kljub temu zelo redka.
Glede na burnost in obsežnost prizadetosti jo razdelimo na štiri stopnje:
1. stopnja: pospešen utrip, občutek nemira, srbenje kože, alergijski rinitis, koprivnica;
2. stopnja: simptomi prve stopnje, angioedem, vrtoglavica, bruhanje, driska, krči v trebuhu;
12
3. stopnja: simptomi prve in druge stopnje, oteženo dihanje, piskanje, hripavost, pordela in topla koža, nižji krvni tlak;
4. stopnja: simptomi prve, druge in tretje stopnje, motnje zavesti, krči, znaki distribucijskega šoka.
Vsaka anafilaksija ima individualen potek, simptomi so lahko različni. Prva in druga stopnja nista življenjsko ogrožajoči, vendar lahko napredujeta. Tretja in četrta stopnja sta lahko v primeru nezdravljenja življenjsko ogrožajoči (Ploj, 2007).
Košnik in sodelavci (2015) so navedli, da se simptomi anafilaksije ponovijo od 4 do 12 ur po prvi epizodi oziroma stopnji, po navadi v lažji obliki. Druga stopnja nastane kot posledica kasne faze ali pa zaradi nadaljevanja absorpcije alergena.
Ker je koža eden izmed najpomembnejših organov, ki so prizadeti ob anafilaktični reakciji, ima le-ta vpliv na kožne teste, ki predstavljajo pomembno vlogo pri ugotavljanju preobčutljivosti na določen alergen. Po anafilaktični reakciji se koža obnavlja tudi do šest tednov, zato se od štiri do šest tednov po anafilaktični reakciji ne sme opravljati kožnega testa, sicer so lahko rezultati testa lažni (Wilfox et al., 2018).
Po anafilaktični reakciji je potrebno otroka sprejeti v bolnišnico in opazovati. Opazovanje je predvideno po prizadetosti dihal vsaj 6 do 8 ur, v primeru anafilaktičnega šoka pa vsaj 24 ur (Vesel, 2017).