DIAGNOSTIKA IN PREVENTIVA HEMOLITIČNE BOLEZNI PLODA IN NOVOROJENČKA
CILJANA ZAŠČITA D-NEGATIVNIH NOSEČNIC, KI NOSIJO D-POZITIVEN PLOD Z IG ANTI-D
Glavna pomanjkljivost sedanjega sistema prenatalne zaščite pred HBPN je v tem, da dobijo zaščito po nepotrebnem tudi vse tiste D-negativne nosečnice, ki nosijo D negativni plod.
Z odkritjem zcp-DNA v materini krvi leta 1997 se je ponudila možnost za neinvazivno določitev prisotnosti plodovega gena RHD iz periferne krvi nosečnice. Pred tem je bilo plodovo DNA mogoče pridobiti le z znotrajmaterničnim posegom, ki pa je prinašal tveganje za izgubo nosečnosti in za povišanje titra protiteles pri senzibiliziranih nosečnicah (Lo, et al., 1997;
Hyland, et al., 2009). Koncentracija zunajcelične plodove DNA v materinem obtoku narašča z gestacijsko starostjo ploda, do močnega porasta pa pride v zadnjih osmih tednih nosečnosti.
Povprečno je v materinem obtoku v prvem tromesečju delež plodove DNA 3,4% celotne količine zunajcelične DNA, v zadnjem tromesečju pa ta delež naraste na 6,2%. Za pravilno napoved plodovega fenotipa D morajo biti metode zelo občutljive, pomemben pa je tudi pravilen izbor regij gena RHD, katerega prisotnost določamo. Popolna delecija gena RHD je pri belcih najpogostejši vzrok, da je oseba D-negativna (Grootkerk-Tax, et al., 2006;
Atamaniuk, et al., 2009).
Prednost določitve plodovega genotipa RHD iz materine plazme je v tem, da niti nosečnica niti plod nista ogrožena pri pridobivanju plodovega materiala. Algoritem testiranja je prikazan na Sliki 1.
132 Slika 1: Algoritem testiranja za določitev plodovega genotipa RHD iz periferne krvi
D-negativne nosečnice
V raziskavi opravljeni na ZTM RS smo 251 D-negativnim nosečnicam z določitvijo plodovega genotipa napovedali plodovo krvno skupino D in njegov spol. Napovedane rezultate smo primerjali z dejanskim spolom in fenotipom D novorojenčka, ki smo ga rutinsko serološko določili po rojstvu. Natančnost napovedi spola in fenotipa D z metodo PCR v realnem času je bila 100%.
S predporodnim določanjem prisotnosti gena RHD pri plodu iz materine periferne krvi bi bilo možno selektivno vbrizgavanje Ig anti-D v 28. tednu nosečnosti, kar pomeni, da bi samo D-negativne nosečnice, ki nosijo D-pozitivni plod, prejele Ig anti-D. Ocenjujejo, da glede na sedanjo prakso 40% D-negativnih nosečnic po nepotrebnem prejme zaščito z Ig anti-D in bi s selektivnim vbrizgavanjem Ig anti-D lahko zmanjšali porabo omejenih zalog Ig anti-D (Müller, et al., 2008;
Illanes, & Soothill, 2010; Tynan, et al., 2011).
Tudi v Sloveniji, kjer vsako leto dobi predporodno zaščito okrog 1500 žensk, ki je ne potrebuje, bi to pomenilo določen prihranek. Moramo se zavedati, da gre v tem primeru za nepotrebno zdravljenje, pri katerem je možen pojav neželenih stranskih učinkov (oteklina in bolečina na mestu vbrizganja, gripi podobni simptomi, alergične in anafilaktične reakcije, slabost, bruhanje, kožne reakcije), zato predlagamo uvedbo rutinskega določanja D statusa ploda, pri katerem bi uporabljali naslednji algoritem. Vsem nosečnicam bi do 12. tedna nosečnosti določili krvno skupino AB0, D in K. Do 12. tedna nosečnosti bi opravili tudi ICT. Pri D-negativnih nosečnicah bi v 25.-26. tednu nosečnosti iz vzorca periferne venske krvi določili prisotnost gena RHD pri plodu. Če bi rezultat
RHD-poz.
Izolacija zunajcelične DNA iz plazme D-neg nosečnic
Testiranje izbranih alelov iz materinih mononuklearnih celic Nov vzorec (ponovimo postopek)
Testiranje zunajcelične DNA iz materine plazme na alele, ki nisoprisotni pri materi
Pozitiven rezultat za vsaj en alel Negativen rezultat za vse alele
Plodova DNA prisotna,
plod D-neg, deklica Ne moremo potrditi prisotnosti plodove DNA
133 genotipizacije pokazal, da je plod D-negativen, kontrole v tekoči nosečnosti ne bi bile več potrebne, prav tako nosečnica v 28. tednu ne bi prejela Ig anti-D. Če bi rezultat genotipizacije pokazal, da je plod D-pozitiven, bi nosečnici opravili še ICT. Ob negativnem rezultatu ICT bi nosečnici v 28. tednu nosečnosti vbrizgali Ig anti-D. Preventivno vbrizganje v 28. tednu nosečnosti je potrebno tudi, če je pozitivni rezulata ICT posledica preventivnega vbrizganja Ig anti-D pred več kot tremi tedni zaradi drugih indikacij oz. je pozitivni rezultat ICT posledica prisotnosti drugih (ne anti-D) eritrocitnih protiteles. Po porodu bi vsem novorojenčkom, ki so se rodili D-negativnim materam vsaj v začetnem obdobju vpeljave genotipizacije v rutinsko prakso še serološko določili antigen D.
V primeru vaginalne krvavitve, spontane ali umetne prekinitve nosečnosti, znotrajmaterničnega posega, zunajmaternične nosečnosti in poškodbe trebuha bi obdržali že obstoječi algoritem zaščite z Ig anti-D. Genotipizacija iz periferne krvi nosečnice za določitev plodove krvne skupine D se v teh primerih ne bi izvajala rutinsko, v primeru da D-negativna nosečnica ni senzibilizirana na antigen D, bi ji preventivno vbrizgali Ig anti-D.
ZAKLJUČEK
Zaradi ustrezne predporodne in poporodne zaščite D-negativnih nosečnic z Ig anti-D je število primerov HBPN zaradi protiteles anti-D v Slovenji nizko. Prav tako se bo v prihodnje zaradi transfundiranja K-negativnih eritrocitnih komponent bolnikom, ki so K-negativni, zmanjšalo tudi število senzibilizacij na antigen K. Eritrocitna protitelesa proti drugim eritrocitnim antigenom sicer ne povzročajo tako hudih oblik hemolitične bolezni kot anti-D, anti-c in anti-K, je pa kljub temu pomembno, da nosečnice, pri katerih odkrijemo taka protitelesa, med nosečnostjo ustrezno spremljamo. Izjemno pomemben napredek na področju prenatalne diagnostike in preventive HBPN predstavljajo molekularno-biološke preiskave, ki omogočajo ciljano vbrizgavanje Ig anti-D anti-D-negativnim nosečnicam v 28. tednu nosečnosti. Z določitvijo plodovega genotipa RHanti-D pri nosečnicah senzibiliziranih na antigen D pa lahko ciljano spremljamo spremembo titrov in agresivnosti protiteles zgolj pri tistih, ki nosijo D-pozitivni plod.
LITERATURA
Atamaniuk, J., Stuhlmeier, K.M., Karimi, A., & Mueller, M.M., 2009. Comparison of PCR methods for detecting fetal D in maternal plasma. J Clin Lab Anal, 23, pp. 24-28.
Bowman, J.M., 1990. Historical overview: Hemolytic disease of the fetus and newborn. V:
Kennedy, M.S., Wilson, S.M., Kelton, J.G. ur. Perinatal transfusion medicine. Arlington: AABB, pp. 1-52.
Bricl, I., Ogrizek Pelkič, K, & Vogler, A. 2003. Hemolitična bolezen ploda in novorojenčka (HBPN )- prikaz primera. Zdrav vestn, 72, pp. 671-673.
Brinc, D., Denomme, G.A., & Lazarus, A.H., 2009. Mechanisms of anti-D action in the prevention of hemolytic disease of the fetus and newborn: what can we learn from rodent models? Curr Opin Hematol, 16, pp. 488-496.
134 Dajak, S., Stefanović, V. &, Čapkun, V. 2011. Severe hemolytic disease of fetus and newborn caused by red blood cell antibodies undetected at first-trimester screening (CME). Transfusion, 51, pp. 1380-1388.
Daniels, G., Hadley, A., & Green, C.A., 2003. Causes of fetal anemia in hemolytic disease due to anti-K. Transfusion, 43, pp. 115-116.
Gooch, A., Parke, J., Wray, J., & Qureshi, H.,2007. Guideline for blood grouping and antibody testing in pregnancy. Transfus Med, 17, pp. 252-262.
Goodrick, M.J., Hadley, A.G., & Poole, G, 1997. Haemolytic disease of the fetus and newborn due to anti-Fya and the potential clinical value of Duffy genotyping in pregnancies at risk. Transfus Med ,7, pp 301-304.
Grootkerk-Tax, M.G.H.M., Soussan, A.A., de Haas, M., Maaskant-van, Wijk, P.A., & van der Shoot, C.E., 2006. Evaluation of prenatal D typing strategies on cell-free fetal DNA from maternal plasma. Transfusion, 46, pp. 2142-2148.
Gündüz, E., Meltem Akay, O., Üsküdar Teke, H., & Gülbaş, Z, 2010. Incidence of red-cell alloimmunization due to non anti-D antibodies during pregnancy: An experience from Turkey.
Transfus Apher Sci, 43, pp. 261-263.
Hyland, C.A., Gardener, G.J., Davies, H., Ahvenainen, M., Flower, R.L., Irwin, D., et al., 2009.
Evaluation of non-invasive prenatal D genotyping of the fetus. MJA, 191, pp. 21-25.
Illanes, S. & Soothill, P., 2009. Noninvasive approach for the management of hemolytic disease of the fetus. Expert Rev Hematol, 2, pp. 577-582.
Illanes, S., & Soothill, P., 2010. Management of red cell alloimmunisation in pregnancy: the non-invasive monitoring of the disease. Prenat Diagn, 30, pp. 668-763.
Judd, W.J., 2011. When should tests for unexpected antibodies be done during pregnancy?
Transfusion, 51, pp. 1366-1368.
Kennedy, M.S., 2008. Perinatal issues in transfusion practice. V: Roback, JD., Rae Combs, M., Grossman, B.J., Hillyer, C.D. ur. Technical manual, 16th ed. Bethesda: AABB, pp. 625-637.
Kozlowski, C.L., Lee, D., Shwe, K.H., & Love, E.M., 1995. Quantification of anti-c in haemolytic disease of the newborn. Transfus Med, 5, pp. 37-42.
Kumpel, B.M., 2006. On the immunologic basis of Rh immune globulin (anti-D) prophylaxis.
Transfusion, 46, pp. 1652-1656.
Lo, Y.M.D., Corbetta, N., Chamberlain, P.F., Sargnt, I.L., Redman, C.W.G., & Wainscoat, J.S., 1997. Presence of fetal DNA in maternal plasma and serum. Lancet; 350, pp. 485-487.
Maayan-Metzger, A., Schwartz, T., Sulkes, J., & Merlob, P., 2001. Maternal anti-D prophylaxis during pregnancy does not cause neonatal haemolysis. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 84, pp.60-62.
135 McKenna, D.S., Nagaraja, H.N., & O'shaughnessy, R., 1999. Management of pregnancies complicated by anti-Kell isoimmunization. Obstet Gynecol, 93, pp. 667-673.
Moise, K.J., 2000. Non-anti-D antibodies in red cell alloimmunization. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 92, pp 75-81.
Moran, P., Robson, S.C., & Reid, M.M., 2000. Anti-E in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol; 107:
1436-1438.
Müller, S.P., Bartels, I., Stein, W., Emons, G., Gutensohn, K., Köhler, M., et al., 2008. The determination of the fetal D status from maternal plasma for decision making on Rh prophylaxis is feasible. Transfusion, 48, pp. 2292-2301.
Neal, J.L., 2001. D Isoimmunizaton and current management modalities. JOGNN, 30, pp. 589-606.
Rath, M.E.A., Smits-Wintjens, V.E.H.J., Lindenburg, I.T.M., Brand, A., Van Kamp, I.L., Oepkes, D. et al, 2011. Exchange transfusions and top-up transfusions in neonates with Kell haemolytic disease compared to D haemolytic disease. Vox Sang, 100, pp. 312-316.
Thakral, B., Malhotra, S., Saluja, K., Kumar, P., & Marwaha, N., 2010. Hemolytic disease of newborn due to anti-Jkb in a woman with high risk pregnancy. Transfus Apher Sci, 43, pp. 41-43.
Tuson, M., Hue-Roye, K., Koval, K., Imlay, S., Desai, R., Garg G, et al, 2011. Possible suppression of fetal erythropoiesis by the Kell blood group antibody anti-Kpa. Immunohematology, 27, pp. 58-60.
Tynan, J.A., Angkachatchai, V., Ehrich, M., Paladino, T., van den Boom, D., & Oeth, P., 2011.
Multiplexed analysis of circulating cell-fre fetal nucleic acids for noninvasive prenatal diagnostic D testing. Am J Obstet Gynecol, 204, p. 251 e1-6.
Vaughan, J.I, Manning, M., Warwick, R.M., Letsky, E.A, Murray, N.A., & Roberts I.A.G., 1998.
Inhibition of erythroid progenitor cells by anti-Kell antibodies in fetal alloimmune anemia. N Engl J Med, 338, pp. 798-803.
Wagner, T., Berer, A., Lanzer, G., & Geissler, K., 2000. Kell is not restricted to the erythropoietic lineage but is also expressed on myeloid progenitor cells. BJH, 110, pp. 409-411.
Wagner, T., Resch, B., Reiterer, F., Gassner, C., & Lanzer, G., 2004. Pancytopenia due to suppressed hematopoiesis in a case of fetal hemolytic disease of the newbon associated with anti-K supportd by molecular anti-K1 typing. J Pediatr hematol Oncol, 26, pp. 13-15.
Wylie, B.J., & D'Alton, M.E., 2010. Fetomaternal hemorrhage. Obstet Gynecol, 115, pp. 1039-1051.
136