Jana Lozar Krivec, dr. med., spec. pediater Univerzitetni klinični center Ljubljana
Pediatrična klinika, Klinični oddelek za neonatologijo jana.lozar@guest.arnes.si
IZVLEČEK
Izmenjalna transfuzija krvi je poseg, pri katerem bolniku zamenjajo določen volumen krvi s praviloma enakim volumnom dajalčeve krvi. Pogostost izmenjalne transfuzije pri novorojenčkih se je po uvedbi imunoprofilakse z antiD imunoglobulini med nosečnostjo in po porodu ter uvedbi zdravljenja zlatenice s fototerapijo močno zmanjšala. Danes je najpogostejša indikacija za izmenjalno transfuzijo visoka zlatenica in anemija zaradi neskladnosti v krvnoskupinskem sistemu ABO med materjo in otrokom. Izmenjalna transfuzija je poseg pri katerem so opisani številni možni zapleti. Za zniževanje pogostosti zapletov je pri pripravi dajalčeve krvi pomembno upoštevanje strokovnih priporočil transfuzijske medicine, pri izvedbi posega pa izkušenost izvajalca in upoštevanje internih navodil za izvedbo, ki jih mora imeti vsaka neonatalna enota, v kateri se izvaja izmenjalna transfuzija.
Ključne besede: zlatenica, novorojenček, izmenjalna transfuzija
UVOD
Izmenjalna transfuzija krvi (IT) je poseg, pri katerem bolniku izmenično odstranjujemo lastno in dodajamo ustrezno dajalčevo kri. Prva IT je bila izvedena leta 1924 v Torontu pri novorojenčku z visoko zlatenico (Hart, 1948). Širšo klinično uporabo je doživela v 40 letih prejšnjega stoletja, ko so jo izvajali pri otrocih s hemolitično boleznijo novorojenčka (HBN) zaradi Rh D izoimunizacije in novorojenčkih z visoko zlatenico druge etiologije, s sepso, diseminirano intravaskularno koagulacijo, presnovnimi motnjami kot je hiperamoniemija, policitemijo, elektrolitskimi motnjah in anemijo (Bratanič, 2002a). Z uvedbo fototerapije in profilakse RhD izosenzibilizacije matere med nosečnostjo in porodom se je pogostnost IT v razvitem svetu močno zmanjšala, medtem ko ostaja le-ta pomembna in pogosta terapija visoke zlatenice v razvijajočem svetu (Murki & Kumar, 2011).
Zmanjšanje števila IT beležimo tudi na Kliničnem oddelku za neonatologijo Pediatrične klinike v Ljubljani (Bratanič, 2015b). Povprečno število IT v zadnjih desetih letih je 6.8 na leto, najpogostejša indikacija pa visoka zlatenica zaradi neskladnosti v krvnoskupinskem sistemu ABO med materjo in otrokom (Tabela 1).
144 Tabela 1: Pogostost in indikacije za IT na Kliničnem oddelku za neonatologijo Pediatrične
klinike UKC Ljubljana (Vir: Letna poročila o delu Kliničnega oddelka za neonatologijo).
Indikacije/Leta 1993 hemolize. Pri odločitvi za IT so nam pri novorojenčkih gestacijske starosti 35 tednov in več v pomoč ameriške smernice za zdravljenje zlatenice iz leta 2004, pri nedonošenih novorojenčkih pa smernice britanskega Inštituta za zdravje (NICE- National Institute for Health and Care Excellence) iz leta 2010 (AAP, 2004; Rennie, et al, 2010).
Zdravljenje zlatenice začnemo z intenzivno fototerapijo. IT je indicirana, če kljub fototerapiji bilirubin narašča ali pa ima otrok hudo hemolitično anemijo, še posebej, če je le-ta združena z znaki srčnega popuščanja. Zgodnja IT pa je indicirana pri novorojenčkih, ki so zaradi hude hemolitični bolezni ploda potrebovali in utero transfuzijo, in imajo ob rojstvu vrednost hemoglobina popkovne krvi manj kot 100g/l in bilirubina več kot 90 mmol/l. Pri odločitvi o zgodnji IT je pomemben tudi podatek o času zadnje in utero transfuzije in deležu fetalnih eritrocitov v krvi. Nekateri otroci namreč potrebujejo le intenzivno fototerapijo in običajno transfuzijo krvi (Ives, 2012; Roberts, 2012).
Redkeje uporabljamo IT pri bolezenskih stanjih druge etiologije, kot je okužba s plazmodijem in babesio, zastrupitev s fenobarbitonom, presnovne bolezni (bolezen javorjevega sirupa in hiperamoniemija) in drugo (Boctor, 2005; Sancak, et al, 1999; Yashino, 1999).
NAMEN IT
Pri HBN je namen IT odstraniti v krvi prisotna materina protitelesa in s protitelesi prekrite rdeče krvne celice ter bilirubin, ki nastaja med hemolizo. Primarni cilj IT je zmanjšati verjetnost in pogostost kronične bilirubinske encefalopatije (kernikterus) z znižanjem koncentracije bilirubina in povečanjem vezave bilirubina na albumin. Sekundarni cilj IT pa je zdraviti anemijo.
145 KRVNI PREPARATI IN PRINCIPI IT
Pri pripravi krvi za IT upoštevamo najnovejša priporočila transfuzijske medicine, s katerimi zagotavljamo varnost in kvaliteto krvnih pripravkov. Za IT uporabljamo svežo, CMV negativno in obsevano kri. Z uporabo sveže krvi želimo zmanjšati nevarnost hiperkaliemije. Z obsevanjem krvi pa želimo še dodatno zmanjšati že sicer redko reakcijo 'presadka zoper gostitelja' (Roberts, 2012; Transfusion, 2004).
Želeni hematokrit (Ht) krvi za IT je med 0,50 in 0,60, torej v mejah fiziološkega Ht novorojenčka. Ht polne krvi odrasle osebe je med 0,35 in 0,45, Ht koncentriranih eritrocitov pa do 0,75, zato je potrebno koncentrirane dajalčeve eritrocite razredčiti z AB plazmo, ki ne vsebuje anti-A, ne anti-B protiteles. Kri za IT je potrebno pred uporabo segreti (Bratanič, 2002a;
Murki & Kumar ,2011; Bratanič, 2012c).
Izbor krvne skupine dajalčeve krvi je odvisen od krvne skupine otroka in matere (Tabela 2).
Dajalčevo kri vedno navzkrižno testiramo z otrokovo in materino krvjo, v kolikor kri za IT pripravljamo pred rojstvom, pa dajalčevo kri navzkrižno testiramo z materino krvjo (Murki &
Kumar, 2011; Bratanič, 2012c).
Tabela 2: Izbor dajalčeve krvne skupine pri IT (ABO in Rh sistem) (Murki & Kumar, 2011;
Bratanič, 2012c).
Krvna skupina matere Krvna skupina otroka Dajalčev krvna skupina
0 0 ali A ali B ali AB 0
A ali B ali AB 0 ali A ali B ali AB Otrokova krvna skupina ali 0 Rh negativna Rh pozitivna ali negativna Rh negativna
Količina odstranjenega bilirubina je odvisna od količine izmenjane krvi. Raziskave so pokazale, da je razmerje med količino odstranjenega bilirubina in količino izmenjane krvi najboljše pri izmenjavi 160-180 ml krvi na kg telesne teže in da večanje količine izmenjane krvi ne pomeni ustrezno večjo količino odstranjenega bilirubina (Forfar, 1958). Amato s sodelavci (1988) je v majhni, randomizirani raziskavi primerjal rezultate IT z enim ali dvema volumnoma otrokove krvi in ugotovil odsotnost signifikantnih razlik med skupinama. Kljub omenjenemu pa rezultati sistematičnega pregleda literature, ki je preučeval razlike med IT z enojnim in dvojnim volumnom krvi, kažejo, da ni dovolj dokazov za spremembo trenutnih priporočil za zdravljenje zlateničnih novorojenčkov z IT z dvojnim volumnom otrokove krvi (Thayyil & Milligan, 2006).
Pri IT tako izmenjamo dvojni volumen otrokove krvi (količina krvi donošenega otroka je 85ml/kg) in s tem odstranimo približno 85% otrokovih krvnih celic ter le 25% celotne količine bilirubina v telesu. Veliko bilirubina se namreč veže v tkivih, od koder postopoma prehaja nazaj v krvni obtok. Po IT je vrednost bilirubina v krvi blizu 50% ravni pred IT. V približno 4 urah pa se raven bilirubina zaradi z IT vnešenih prostih svežih molekul albumina, ki lahko premaknejo in vežejo bilirubin iz tkiv ponovno v kri, poveča na 2/3 ravni pred IT (Murki &
Kumar, 2011; Bratanič, 2012c).
Čeprav je nevrotoksičnost bilirubina odvisna od koncentracije prostega bilirubina, rutinska aplikacija albuminov pred IT z namenom izboljšati vezave bilirubina na albumin ni priporočena (Ives, 2012).
146 IT običajno poteka po metodi 'povleci-potisni' skozi popkovni venski kateter. Pri izvedbi IT upoštevamo aseptična načela dela. Po ustrezni pripravi bolnika najprej 20 ml (pri nedonošenem otroku 5 - 10ml) bolnikove krvi skozi venski popkovni kateter aspiriramo in iztisnemo v zbiralnik, nato isti volumen dajalčeve krvi aspiriramo iz transfuzijske vrečke ter počasi, s hitrostjo 5-10ml/kg/min, po istem katetru vbrizgamo v otroka. Postopek več desetkrat počasi ponovimo, tako da zamenjamo dvojni volumen otrokove krvi. Postopek izmenjave poteka počasi in traja eno do dve uri. Prehitra izmenjava krvi povzroči neugodne hemodinamske posledice, kar lahko neugodno vpliva na krvni pretok v možganih in prebavilih (Bratanič, 2002a; Murki & Kumar, 2011; Bratanič, 2012c).
Izvedba IT je možna tudi z istočasno uporabo venskega in arterijskega popkovnega katetra ali perifernega venskega in perifernega arterijskega katetra. V tem primeru kri aspiriramo preko arterijskega in vbrizgavamo skozi venski kateter (Bratanič, 2002a; Roberts, 2012).
Med posegom skrbno spremljamo stanje pacienta; vitalne funkcije in temperaturo ter lego katetra.
KOMPLIKACIJE IT
Poročila o deležu z IT povezane obolevnosti se precej razlikujejo. Umrljivost in obolevnost povezani z IT sta bili v obdobju, ko je bila IT pogost poseg, 0,3% in 5% (Scheidt, et al, 1990).
Novejša poročila pa navajajo od 12 do 21% obolevnost in od 1,5 do 8% umrljivost (Sanpavat, 2005; Badiee, 2007; Jackson, 1997). Čeprav so razlogi za višji delež komplikacij v navedenih raziskavah najverjetneje večplastni, je dejstvo, da se z znižanjem števila IT znižuje tudi izurjenost izvajalcev, pomemben dejavnik.
Zapleti IT so lahko kardiovaskularni, hematološki, gastrointestinalni, biokemični in infekcijski (Tabela 3).
147 Tabela 3: Možni zapleti pri IT (Watchko, 2000, cited. in Bratanič, 2002a).
Kardiovaskularni Aritmije Srčni zastoj
Volumska preobremenitev Zračna embolija, trombembolija Tromboza
Vazospazem Hematološki Trombocitopenija
Krvavitve
Reakcija presadka zoper gostitelja
Mehanične in termične poškodbe dajalčevih celic Gastrointestinalni Nekrotizantni enterokolitis
Perforacija črevesja Biokemični Hiperkaliemija
Hipernatremija Hipokalcemija Hipomagnezemija Acidoza
Hipoglikemija Okužbe Bakteriemija
Virusne okužbe (hepatitis, CMV)
Drugo Hipotermija
Perforacija popkovne vene Apneja
Poleg izurjenosti operaterja je za zniževanje pogostosti zapletov IT pomembno strogo upoštevanje strokovnih priporočil transfuzijske medicine za pripravo varnih krvnih pripravkov in upoštevanje navodil za izvedbo posega, ki jih mora imeti vsaka neonatalna enota, v kateri se izvaja IT.
ZAKLJUČEK
Čeprav je zlatenica novorojenčka zelo pogosto klinično stanje s katerim se soočamo neonatologi, pa je IT zaradi dobre perinatalne oskrbe matere in novorojenčka ter učinkovitega zdravljenja zlatenice s fototerapijo v sodobnem času redek poseg. Zaradi redkosti posega in možnih zapletov je potrebna pri izvedbi IT velika pazljivost in strogo upoštevanje internih navodil, ki jih mora imeti vsaka neonatalna enota, kjer se izvaja IT.
LITERATURA
Amato, M., Blumberg, A., & Hermann, U. Jr., 1998. Effectiveness of single versus double volume exchange transfusion in newborn infants with AB0 hemolytic disease. Helv Paediatr Acta, 43, pp.177-186.
148 American Academy of Pediatrics: Subcommittee on hyperbilirubinemia, 2004. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics, 11,: pp.
297-316.
Badiee, Z., 2007. Exchange transfusion in neonatal hyperbilirubinaemia: experience in Isfahan, Iran. Singapore Med J, 48(5), pp. 421-423.
Boctor, F.N., 2005. Blood cell exchange transfusion as an adjunct treatment for severe pediatric falciparum malaria, using automated or manual procedures. Pediatrics, 116(4), pp. e592-595.
Bratanič, B., 2002. Izmenjalna transfuzija krvi pri zlateničnih novorojenčkih. V: 5. podiplomski seminar; Zdravljenje s krvjo. Zdravljenje novorojenčkov in otrok. Portorož.
Bratanič, B., 2014. Izmenjalna transfuzija pri novorojenčku. Interni protokol. Ljubljana:
Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, UKC Ljubljana.
Bratanič, B., 2015. Poročilo o delu 2014. Ljubljana: Klinični oddelek za neonatologijo, Pediatrična klinika, UKC Ljubljana.
Forfar, J.O., Keay, AJ., Elliott, WD., et al, 1958. Exchange transfusion in neonatal hyperbilirubinaemia. Lancet, 2, pp. 1131-1137.
Hart, A.P., 1948. Exangination transfusion in a newborn infant in 1925. J Pediatr, 32, p. 760.
Ives, N.K., 2012. Neonatal jaundice. V: Rennie J. Rennie and Roberton's Textbook of neonatology. London: Churchill Livingstone Elsevier, p. 686.
Jackson, J.C., 1997. Adverse events associated with exchange transfusion in healthy and ill newborns. Pediatrics, 99(5), p. E7.
Murki, S., Kumar, P., 2011. Blood exchange transfusion for infants with severe neonatal hyperbilirubinemia. Semin Perinatol, 35(3), pp. 175-84.
Rennie, J., Burman-Roy, S., Murphy, M.S., et al, 2010. Neonatal jaundice: Summary of NICE guidance. BMJ, 340, p. 2409.
Roberts, I.A.G., 2012. Hematology. V: Rennie J. Rennie and Roberton's Textbook of neonatology. London: Churchill Livingstone Elsevier, pp. 784-785.
Sancak, R., Kucukoduk, S., Tasdemir, H.A., et al., 1999. Exchange transfusion treatment in a newborn with phenobarbital intoxication. Pediatr Emerg Care, 15, pp. 268-270.
Sanpavat, S., 2005. Exchange transfusion and its morbidity in ten-year period at King Chulalongkorn Hospital. J Med Assoc Thai, 88(5), pp. 588-592.
Scheidt, P.C., Bryla, D.A., Nelson, K.B., et al., 1990. Phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia: six-year follow-up of the National Institute of Child Health and Human Development clinical trial. Pediatrics, 85(4), pp. 455-463.
Thayyil, S., & Milligan, D.W., 2006. Single versus double volume exchange transfusion in jaundiced newborn infants. Cochrane Database Syst Rev, CD004592.
149 Transfusion guidelines for neonates and older children, 2006. British Journal of Haematology,124, pp. 433–453.
Watchko, J.F., 2000. Exchange transfusion in the management of neonatal hyperbilirubinemia.
V: Maisels, M.J., Watchko, J.F., ed. Neonatal jaundice. Amsterdam: Publishers Association, pp. 169-176.
Yoshino, M., Aoki, K., Akeda, H., Akeda, H., et al., 1999. Management of acute metabolic decompensation in maple syrup urine disease: a multi-center study. Pediatr Int; 4, pp. 132-137.
150