Alenka Škerjanec Hodak, dipl. m. s., Damir Majanović, dipl. zn.
Univerzitetni klinični center Ljubljana
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok Oddelek za intenzivno terapijo
alenka.skerjanechodak@kclj.si. damir.majanovic.ukc@gmail.com
IZVLEČEK
V procesu zdravstvene nege medicinska sestra individualno, sistematično in kontinuirano obravnava pacienta. Celostna ocena vključuje poznavanje pacienta in njegovega zdravstvenega stanja, spremljanje vitalnih funkcij in telesni pregled. Pri spremljanju vitalnih funkcij je potrebno prepoznati življenjsko nevarne znake ali zgodnje opozorilne simptome. V intenzivni zdravstveni negi se uporablja več pristopov ocenjevanja: pregled od »glave do pete«, pregled po organskih sistemih (srčno-žilni, dihalni, živčni itn.) in pregled potreb po vsakodnevnih življenjskih aktivnostih (dihanje, prehranjevanje, gibanje, vzdrževanje telesne temperature itn.).
V procesu prepoznave (in reševanja) zdravstvenih problemov si medicinska sestra pomaga z uporabo različnih orodij, algoritmov ter metod. Na Oddelku intenzivne terapije so v dnevni uporabi lestvice za oceno zavesti, globine uspavanja /vznemirjenosti, metoda za oceno delirija, bolečine, ogroženosti za nastanek razjede zaradi pritiska in ocena ustrezne prehranjenosti.
Ocenjevanje stanja je potrebno izvajati večkrat na dan in ob spremembah stanja. Profesionalen pristop članov tima, sposobnost kritičnega presojanja in posvetovanja v multidisciplinarnem timu, razpoložljiva, brezhibna in sodobna medicinska oprema vplivajo na kakovost celostne ocene kritično bolnega pacienta.
Ključne besede: medicinska sestra, proces zdravstvene nege, kakovost
UVOD
Delovno mesto medicinske sestre na Oddelku intenzivne terapije (OIT) je ob postelji kritično bolnega pacienta. Ena izmed osnovnih nalog medicinske sestre je izvajanje stalnega nadzora.
Njena pristojnost in odgovornost je neposredno opazovanje zdravstvenega stanja kritično bolnega pacienta, prepoznavanje sprememb in zgodnjih kliničnih poslabšanj, predvidevanje ter preprečevanje neželenih dogodkov. Kritično bolni pacienti običajno ne zmorejo izraziti svojih potreb in problemov. Medicinska sestra jih zato mora biti sposobna prepoznati (Malcolm &
Coventry 2012).
Ocenjevanje je dinamičen trajen proces, ki se začne ob prvem stiku s pacientom in se nadaljuje skozi vse faze procesa zdravstvene nege (Hajdinjak & Meglič, 2006). Za to potrebuje znanja za delo v timu in lastnosti kot so buden nadzor situacije, prilagodljivost okolju in spremembam, sposobnosti vodenja, komunikacije, razpravljanja (diskusije), odločnost in analiziranje situacij.
Sistematičen in urejen pristop omogoča medicinski sestri zbrati vse potrebne informacije, kar zajema zbiranje, strukturiranje in grupiranje podatkov, identificiranje splošnih in specifičnih problemov ter oblikovanje in preizkus diagnostičnih hipotez in se zaključi z oblikovanjem točnih negovalnih diagnoz (Hajdinjak & Meglič, 2006). Sistematično ugotavljanje potreb in problemov pacienta in dnevno postavljanje ciljev zdravstvene nege je pomembno za ugotavljanja odgovornosti v zdravstvenem timu, preprečevanje podvajanja dela, jasno komunikacijo in delovno moralo (Arora & Johnson, 2006). Dodatni pristopi, ki se uporabljajo
173 so uporaba kontrolnih list (checklists), struktura predaje, proaktivni ukrepi za preprečevanje napak, objavljanje napak preden pride do resnih posledic in razvijanje strategij za upravljanje z napakami (Arora & Johnson, 2006).
Medicinska sestra tudi z uporabo medicinske tehnologije izvaja neprekinjen monitoring kritično bolnega pacienta. Zdravstveno stanje kritično bolnega pacienta je običajno nestabilno zaradi odpovedi enega ali več organov ali organskih sistemov in obstaja tudi velika verjetnost za nastanek življenjsko nevarnih zapletov. Zato mora medicinska sestra prepoznati življenjsko nevarne znake ali zgodnje opozorilne simptome in s sistematičnim ocenjevanjem stanja pacienta predvidevati možne zaplete.
Namen članka je opisati metode, ki jih pri ocenjevanju stanja v procesu ugotavljanja potreb in problemov kritično bolnega pacienta, uporabljamo na Oddelku za intenzivno terapijo (OIT).
Ocenjevanju nujnih stanj
Za nadzor hemodinamskega stanja pacienta se uporabljajo vitalni znaki: temperatura, krvni pritisk, pulz, pulzna oksimetrija in urna diureza. Vrednosti se vsako uro vpisujejo v temperaturni list pacienta, grafično in numerično. Cirkulatorna stabilnost pacienta oziroma nestabilnost pacientove cirkulacije je jasno izražena v grafu, ki ga izrisuje medicinska sestra.
Takojšnje ugotavljanje in sporočanje sprememb v omenjenih vitalnih znakih je bistvenega pomena, kajti odlašanje lahko škodljivo vpliva na pacientov izid zdravljenja.
Uporaba zgodnje opozorilne skale na OIT se v literaturi navaja kot orodje, ki medicinski sestri pomaga pri objektivni presoji vitalnih simptomov in identificiranju poslabšanja zdravstvenega stanja pacienta (Siegele, 2009). Zgodnja opozorilna skala je znana kot »sledilni-sprožilni sistem« z označevalci fizioloških odstopanj v pulzu, krvnem tlaku, frekvenci dihanja, temperaturi, urni diurezi, nivoju zavesti in dodanemu kisiku.
Pristopi za dnevno oceno stanja kritično bolnega
Ocenjevanje stanja se začne s sprejemom pacienta na OIT. Medicinska sestra podatke, ki jih vpiše v Sprejemni dokument zdravstvene nege, pridobi od reanimacijske ekipe, zdravnika, medicinske dokumentacije in svojcev. Dokumentira vzrok sprejema, zabeleži kontaktne podatke svojcev, demografske podatke, oceni komunikacijske zmožnosti, funkcijski status, ugotovitve telesnega pregleda in druge posebnosti pri pacientu.
Strukturirana predaja
Tim zdravstvene nege se s podatki o pacientu seznani s strukturirano predajo pacienta. Struktura predaje običajno sledi štirim točkam: demografski podatki pacienta in zdravstvena zgodovina pacienta, ocena trenutnega stanja, opravljeno zdravljenje in zdravstvena nega, načrtovane aktivnosti. Strategije standardizirane ustne predaje vključuje možnost interaktivne komunikacije ob pregledu pacienta, zdravstveno negovalne dokumentacije in izvidov. Podprta je lahko z izmenjavo mnenj zdravstvenih strokovnjakov. Tak način je v literaturi predstavljen kot najboljša praksa predaje pacienta (Arora & Johnson, 2006).
Splošno opazovanje, ki se običajno izvede v času predaje, je hitra orientacijska seznanitev o stanju in počutju pacienta (Hajdinjak & Meglič, 2006). Pogosto se uporablja pregled pacienta
»od glave do pete«, hiter pregled ali je bolnik zbujen, stanje kože, kako diha, ali je hemodinamsko stabilen. Že v prvem stiku s pacientom opazi nekatera odstopanja od normalnega ali želenega, »vse kar pade v oči«, drža telesa, barva kože, izraz obraza (Hajdinjak
& Meglič, 2006). Splošnemu opazovanju ob poslušanju predaje običajno sledi bolj specifično.
174 Pregled »od glave do pete«
Medicinska sestra se tudi pri specifični oceni stanja, običajno poslužuje pregleda pacienta od
»glave do pete«. Na glavi ocenjuje stanje zavesti, psihično, čustveno stanje, vid, sluh, ustno votlino govor. S pogledom se spusti na telo kjer ocenjuje dihanje, cirkulacijo, telesno temperaturo, kožo, prehranjenost, izločanje, ocenjuje ekstremitete z vidika gibanja in občutenja ter še veliko več stvari, vendar je pri tem pomembno hitro pridobivanje podatkov potrebnih za nujno oskrbo.
Na OIT si medicinska sestra pri oceni stanja pomaga s shemo na Listu zdravstvene nege v intenzivni terapiji. V shemi so kot opomnik navedeni možni diagnostično terapevtski pristopi (umetna dihalna pot, ICP elektroda, žilni pristopi, dreni, stome, želodčna cevka, urinski kateter, zunanji fiksatorji kosti ipd.), medicinsko tehničnimi pripomočki (opornice, antitrombotične nogavice, trebušni pas ipd.) ter kirurške rane. Ocenjuje uporabnost in funkcionalnost diagnostično terapevtskih pristopov/ pripomočkov in ugotavlja dejavnike tveganja, ki bi bili lahko povod za zaplete pri kritično bolnem pacientu.
Specifično opazovanje je namenjeno tudi medicinski tehnologiji in pripomočkom, ki jih uporabljamo za vzdrževanje vitalnih funkcij pacienta (mehanski respirator, črpalke, perfuzorji, monitoring, aspirator). Okolje intenzivnega zdravljenja, z opremo in pripomočki v posteljni enoti, se v procesu zdravstvene nege vsakodnevno preverjajo in ocenjuje ustreznost uporabe. V ta namen imamo na OIT izdelan kontrolni list.
Pregled po organskih sistemih
Posebno pozornost medicinska sestra običajno nameni enemu ali več organskih sistemov kjer se pri pacientu ugotavlja zdravstveni problem (respiratorni, kardiovaskularni, nevrološki itn).
Na OIT za neprekinjeno opazovanje organskih sistemov uporabljamo invazivni in neinvazivni monitoring. Podatke monitoringa mora medicinska sestra znati povezovati z opažanji simptomov na pacientu (poznavanje anatomije in fiziologije organskih sistemov).
Uporaba različnih pripomočkov
V procesu prepoznave (in reševanja) zdravstvenih problemov ter osnovnih življenjskih potreb si medicinska sestra pomaga z uporabo različnih validiranih orodij, lestvic, metod ipd.
Zavesti je pokazatelj možganske funkcije, spremembe ugotavljamo z oceno kvantitativnih in kvalitativnih motenj zavesti. Z lestvico Awake Verbal Pain Unresponsive (AVPU) se izvaja hitra ocena nevrološkega stanja, ki se opisuje z A-»awake«, priseben orientiran, V-»verbal«
odziven na glas, P-»pain« odziven na bolečino in U-»unresponsive« neodziven. V praksi redko uporabljamo oceno stanja zavesti po Glasgow coma scale (GSC), kljub temu opisujemo možnost spoznavanja, možnost sporazumevanja in motorike pacienta. Za oceno globine uspavanja ali vznemirjenosti pacienta uporabljamo Richmond agitation sedation scale (RASS) skalo. V literaturi opisujejo težave pri ocenjevanju mentalnega stanja intubiranih bolnikov, ki se pogosto spregleda ali napačno diagnosticira (Porter, McClure, 2013). Ameriško združenje za intenzivno medicino (SCCM) priporoča, da se pri vsakem bolniku, ki se zdravi v intenzivni enoti, rutinsko opravi pregled glede prisotnosti delirija. Pojavnost delirija je v enotah intenzivne medicine (EIM) visoka in se giblje med 60 % in 80 %, podaljša zdravljenje v EIM ter veča umrljivost pacientov. V ta namen je razvit ocenjevalni pripomoček: Confusion assessment method for the ICU (CAM-ICU), ki ga uporabljamo tudi v OIT. Metoda CAM-ICU poteka v dveh korakih. Najprej se oceni stanje zavesti z RASS in če ugotavljamo, da je pacient pri zavesti (dovolj je, da se premakne na glas, vendar ne pogleda) nadaljujemo z CAM-ICU oceno prisotnost posameznih dejavnikov diagnoze delirija – nagli pojav spremembe mentalnega
175 stanja, pojav nepazljivosti, prisotnost dezorganiziranega mišljenja ali spremembo zavesti. Če ugotavljamo prisotnost vsaj treh dejavnikov od štirih lahko ocenimo pacienta kot delirantnega.
Bolečino je pri kritično bolnih pogosto težko oceniti, ker jo bolnik zaradi hudega zdravstvenega stanja in pristopov zdravljenja (invazivno mehansko predihavanje, terapevtsko mirovanje) ne zmore izraziti. Čeprav sodi ocenjevanje bolečine med naloge medicinske sestre, jo zaradi njene subjektivne narave lahko natančno oceni le pacient (Ščavničar, 2004). Če je pacient sposoben se za oceno bolečine na OIT uporablja številčne ocenjevalne lestvice (NRL; od 0 do 10), obrazne lestvice bolečine in vizualno analogne lestvice (VAL). Številčna lestvica obsega razpon števil od 0 (stanje brez bolečin) do 10 (neznosna bolečina). Pacient pokaže, potrdi ali napiše številko, ki najbolj ustreza intenziteti njegove bolečine. Pri pacientih s katerimi ne moremo komunicirati, ker niso budni zaradi vpliva sedativov, hudega zdravstvenega stanja, umirajoči spremljamo vedenjske in fiziološke kazalnike bolečine, ki jih povezujemo z razlogi nastanka bolečine (medicinska diagnoza, invazivni pristopi, zdravstveno negovalni postopki in intervencije). To sicer ne more nadomestiti osebne ocene pacienta, je pa možna pot za pridobitev ocene bolečine. Vedenjske kazalnike ocenjujemo z Critical care pain observation tool (CPOT) lestvico, ki vključuje štiri kazalnike bolečine: izraz obraza, premiki telesa, napetost mišic in skladnost z respiratorjem za intubirane paciente ali vokalizacijo za ekstubirane paciente. Vsak kazalnik se ocenjuje z ocenami od 0 (sproščen, se ne premika, prenaša ventilator in premikanje) do 2 (grimase, nemiren, »tepe se z ventilatorjem«) (Gelinas, 2004). Število bolečinskih vedenj, ki jih je mogoče prepoznati pri uporabi CPOT ima razpon od 0 (ni bolečine) do 8 (največjo bolečino).
Ocena kože ob sprejemu pacienta v bolnišnico je potrebna zaradi visoke ogroženosti kritično bolnih za nastanek poškodb kože zaradi pritiska. S shemo Waterlow se ocenjuje deset parametrov. Večje kot je število doseženih točk, večja je nevarnost za nastanek razjede zaradi pritiska (RZP). Ocena 10 točk pomeni ogroženega bolnika, 15 točk bolj ogroženega, 20 točk in več imajo najbolj ogroženi bolniki. Običajna ocena pri vseh pacientih sprejetih na OIT je 20 točk in več. Zato smo nedavno začeli uporabljati tudi lestvico COMHON, ki v oceni zajema kriterije, ki predstavljajo dejavnik tveganja za nastanek RZP pri kritično bolnih. Ocenjuje se zavest, mobilnost, hemodinamsko stanje, potreba po kisiku in prehranjenost. Vsak parameter se točkuje od 1 do 4 in s seštevkom dobimo oceno nizke, zmerne in visoke ogroženosti pri najbolj ogroženih bolnikih. Ocena je izhodišče za načrtovanje preventive RZP, kamor sodi tudi ustrezna prehranska podpora kritično bolnih in preprečevanje njihove podhranjenosti. European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) priporoča za odrasle posameznike v bolnišnici oceno Nutrition Risk Screening 2002 (NRS), ki upošteva izgubo telesne teže v zadnjih treh mesecih, vnos hrane v zadnjem tednu, indeks telesne mase, starost in težavnost osnovne bolezni. Vrednost 3 ali več pomeni prehransko tveganje.
Pregled po temeljnih življenjskih aktivnostih
Vlogo medicinske sestre je opredelila Verginia Henderson, kot neodvisno na področju, na katerem pomaga bolniku zadovoljevati osnovne življenjske potrebe, za katere mu manjka moči, volje in znanja (Hajdinjak & Meglič, 2006). V zdravstveni negi kritično bolnega je ocena po temeljnih življenjskih aktivnostih (TŽA) celoviti način za iskanje ustrezne podpore in pomoči bolniku pri dihanju, prehranjevanju in pitju, izločanju, gibanju, spanju in počitku, vzdrževanja telesne čistoče in urejenosti, oblačenju in slačenju, vzdrževanju telesne temperature, izogibanju nevarnostim, komuniciranju, verovanju, koristnemu delu, rekreaciji in učenju. Pri holistični oceni pacienta po temeljnih življenjskih aktivnostih vsakemu parametru določimo stopnjo problema. To nam pomaga pri določitvi prioritet po obravnavi med posameznimi skupinami življenjskih aktivnosti pri pacientu in prioriteto obravnave med ostalimi pacienti na osnovi ocenjene stopnje problema posamezne življenjske aktivnosti ter tudi za celostno oceno
176 (Šušteršič et al., 2009). Uporablja se tudi kot osnova za določanje prioritet obravnave negovalnih diagnoz (Potter in Griffin Perry, 2007).
ZAKLJUČEK
Ocenjevanje stanja je potrebno izvajati večkrat na dan in ob spremembah stanja. Pri ocenjevanju je potrebno upoštevati individualni in celostni pristop do pacienta.
Profesionalen pristop članov tima, sposobnost kritičnega presojanja in posvetovanja v inter- ali multidisciplinarnam timu, razpoložljiva brezhibna in sodobna medicinska oprema vplivajo na kakovost celostne ocene kritično bolnega pacienta. Poudariti je potrebno tudi dokumentiranje, ki je za prenos informacij širšemu zdravstvenemu timu nujno.
LITERATURA
Arora, V., Johnson, J., 2006. A Model for building a standardized hand-off protocol. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 32(11), pp. 646-655.
Gelinas, C., et al., 2004. Pain assessment and management in critically ill intubated patients: a retrospective study. American journal of critical care, 13(2), pp. 126-136.
Hajdinjak G., 2006. Sodobna zdravstvena nega. V: Meglič R. Ljubljana: Visoka šola za zdravstvo, pp. 88-206.
Malcolm, E., Coventry, A., 2012. The eight vital signs of patient monitoring. British Journal of Nursing, 21(10), pp. 621-625.
Porter, R., McClure J., 2013. Sedation and delirium in the intensive care unit. Anaesthesia and Intensive Care Medicine, 14(1), pp. 22-26.
Potter, P., Griffin Perry, A. 2007. Basic Nursing: Essentials for practice (6.izd.). St. Louis:
Mosby Elsevier.
Siegele, P., 2009. Enhancing Outcomes in a Surgical Intensive Care Unit by Implementing Daily Goals Tools. Crit Care Nurse, 29(6), pp. 58-69.
Ščavničar, E., 2004. Celostna obravnava pojava bolečine v zdravstveni negi. Obzornik zdravstvene nege, 38(1), pp. 101-111.
Šušteršič, O., Rajkovič, U., Dinevski, D., Jereb, E. in Rajkovič, V. 2009. Evaluating Patient's Health Using a Hierarchical Multi-Attribute Decision Model. The journal of internacional medical research, 37, pp. 1646-1654.
177