Mija Vahčič, dipl.m.s., Dragica Karadžić, dipl.m.s.
Univerzitetni klinični center Ljubljana
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok Oddelek za intenzivno terapijo
mija.vahcic@gmail.com, dragi.karadzic@gmail.com
IZVLEČEK
S postopkom endotrahealne intubacije se vzpostavi umetna dihalna pot, ki omogoča ustrezno predihavanje bolnika, zadostno oksigenacijo tkiv, toaleto dihalnih poti in zaščito pred aspiracijo želodčne vsebine. Eden pogostih neželenih dogodkov v enoti intenzivne medicine povezanih z endotrahealno intubacijo je nenačrtovana ekstubacija kritično bolnega bolnika, ki je lahko povod za resne komplikacije pri morebitni ponovni intubaciji in daljšo potrebo po mehanski ventilaciji. To lahko vpliva tudi na izid zdravljenja ter čas bivanja v enoti intenzivne medicine.
Nenačrtovana ekstubacija je opredeljena kot prezgodnja odstranitev tubusa s strani bolnika ali s strani zdravstvenega osebja med zdravstveno oskrbo in je lahko namerna ali pa naključna.
Nenačrtovane ekstubacije se na Oddelku intenzivne terapije redno spremljajo in analizirajo od leta 2013. Predstavljajo kazalnik kakovosti zdravstvene nege in kazalnik uspešnosti pri odvajanju bolnika od mehanske ventilacije. Pri analizi daljšega časovnega obdobja spremljanja tovrstnih zapletov je bilo ugotovljeno, da je na upad števila nenačrtovanih ekstubacij vplivalo redno ocenjevanje stopnje bolečine po vizualno-analogni lestvici ter Critical Care Pain Observation Tool lestvici in spremljanje globine sedacije/vznemirjenosti po Richmond's Agitatiton Sedation Scale lestvici pri vseh bolnikih.
Ključne besede: varnost, kakovostna zdravstvena nega, neželeni dogodki
UVOD
Na Oddelku intenzivne terapije se zdravijo odrasli bolniki, ki so zaradi odpovedi ali zmanjšanega delovanja enega ali več organov oziroma organskih sistemov življenjsko ogroženi. Večina bolnikov potrebuje invazivno mehansko podporo dihanju, ki jo zagotavljamo s pomočjo umetne dihalne poti in mehanskega ventilatorja. S postopkom endotrahealne intubacije se vzpostavi umetna dihalna pot, ki omogoča ustrezno predihavanje pacienta, zadostno oksigenacijo tkiv, toaleto dihalnih poti in zaščito pred aspiracijo želodčne vsebine.
Izvajanje mehanskega predihavanja naj bi trajalo le toliko časa, kolikor je potrebno, da se bolnikovo stanje izboljša in ta ponovno prične s spontanim dihanjem. Postopek prevajanja na spontano dihanje naj bi se končal z ekstubacijo (Markova & Cerović, 2015).
Nenačrtovana ekstubacija kritično bolnega lahko vodi v resne zaplete pri morebitni ponovni intubaciji in daljšo potrebo po mehanski ventilaciji. Lahko vpliva tudi na izid zdravljenja ter čas bivanja v enoti intenzivne medicine.
182 Nenačrtovane ekstubacije
Nenačrtovane ekstubacije predstavljajo kazalnik kakovosti zdravstvene nege in kazalnik uspešnosti pri odvajanju bolnika od mehanske ventilacije (Peńuelas, et al., 2011).
Nenačrtovana ekstubacija je opredeljena kot prezgodnja odstranitev tubusa s strani bolnika ali s strani zdravstvenega osebja med zdravstveno oskrbo in je lahko namerna ali pa naključna.
Potreba po ponovni intubaciji (reintubaciji) je povezana s povečano incidenco aspiracije in aspiracijske pljučnice, možne so tudi poškodbe strukture grla (Markova & Cerović, 2015).
Dejavniki tveganja za nenačrtovano ekstubacijo se delijo na dejavnike povezane z bolnikom in dejavnike povezane z zdravstvenim osebjem. Dva bistvena dejavnika tveganja povezana z bolnikom sta stopnja zavesti in globina sedacije bolnika (Moons, et al., 2004). Dejavnike tveganja s strani zdravstvenega osebja je omilila prepoznava potrebe po zadostnem številu zaposlenih in standardizacija postopkov v zdravstveni negi. Pričvrstitev endotrahealnega tubusa in fizično oviranje bolnika se je izkazalo za zelo uporabno pri zmanjševanju števila nenačrtovanih ekstubacij (Peńuelas, et al., 2011).
Analiza nenačrtovanih ekstubacij na oddelku intenzivne terapije za leti 2013 in 2014 Incidenca nenačrtovanih ekstubacij se izraža s številom teh dogodkov na 100 dni mehanskega predihavanja (Moons, et al., 2004). Tuja literatura navaja 0,85 povprečno incidenco (Lucas da Silva, et al., 2012).
Na Oddelku za intenzivno terapijo je bilo v letih 2013 in 2014 skupno število vseh nenačrtovanih ekstubacij 53. V letu 2013 je bilo zabeleženih 33 nenačrtovanih ekstubacij, reintubacija je bila potrebna pri 19 bolnikih. Incidenca nenačrtovanih ekstubacij izražena na 100 dni mehanskega predihavanja je bila 0,99. V letu 2014 je bilo zabeleženih 20 nenačrtovanih ekstubacij, reintubacija je bila potrebna v 8 primerih. Incidenca nenačrtovanih ekstubacij izražena na 100 dni mehanskega predihavanja pa je bila 0,55 (Markova & Cerović, 2015).
Slika 1: Število nenačrtovanih ekstuacij in ponovnih intubacij v letu 2013 in 2014 (Vir:
Markova & Cerović, 2015) 0
5 10 15 20 25 30 35
leto 2013 leto 2014
število nenačrtovanih ekstubacij
reintubacija brez reintubacije
183 Čas od ekstubacije do ponovne intubacije je bil različen, in sicer od nekaj minut do 45 ur. 13 bolnikov je bilo potrebno reintubirati takoj, 4 so bili intubirani v dveh urah, 7 bolnikov v 24 urah in 3 bolnike po več kot 24 urah od ekstubacije. Od skupnega števila bolnikov jih je 50 imelo eno od oblik dihalne mehanske podpore, 3 bolniki pa so dihali spontano – preko T člena in so bili predvideni za ekstubacijo (Markova & Cerović, 2015).
Slika 2: Oblike predihavanja v času nenačrtovanih ekstubacij (Vir: Markova & Cerović, 2015) RASS (Richmond's Agitatiton Sedation Scale) je lestvica, uporabljena pri zdravljenju v enotah intenzivne medicine in je uporabna za titriranje sedativov ter ocenjevanje nemirnega vedenja.
Ocena po RASS lestvici opisuje 10 nivojev stanja bolnika glede na »borbenost« (ocena + 4) in
»odzivnost« (ocena -5) (Sesler, 2002).
Stanje zavesti in globina sedacije sta dva izmed bistvenih rizičnih dejavnikov za nenačrtovano ekstubacijo (De Groot, et al., 2011).
Stanje bolnikove zavesti v času nenačrtovane ekstubacije ali do štiri ure pred neželenim dogodkom je bilo opredeljeno kot: zbujen v 40 primerih (RASS 0 do -2), 12 bolnikov je bilo možno zbuditi (RASS -3 do -4), 1 bolnik je bil ocenjen kot neodziven v času nenačrtovane ekstubacije (RASS -5) (Markova & Cerović, 2015).
DISKUSIJA
Zanimivo je dejstvo, da se na Oddelku za intenzivno terapijo največ nenačrtovanih ekstubacij (43%) zgodi v dopoldanskem času. Takrat v bolniški sobi potekajo številne aktivnosti, prisoten je hrup, dnevna luč, slišni so zvoki različnih aparatur, alarmov, prisotno je večje število zdravstvenega osebja. Vsi ti dejavniki lahko vplivajo na bolnika, saj motijo njegov mir, kar lahko privede do nenačrtovane ekstubacije. Najnižja incidenca ekstubacij je zabeležena tekom noči (26%), ko bolnik praviloma dobi dodatno sedacijo za zagotavljanje spanca.
Izjemnega pomena pri preprečevanju nenačrtovane ekstubacije je fiksacija endotrahealnega tubusa. Ta mora zagotavljati položaj endotrahealnega tubusa na predpisani globini ter preprečevati morebiten izpad. Na Oddelku za intenzivno terapijo se sledi sodobnim trendom in preizkuša različne pripomočke za fiksacijo tubusa, tako smo preizkusili tudi t.i. »Endotracheal tube holder.«
0 5 10 15 20 25 30 35
CMV SIMV BiPAP CPAP T člen Ni podatka
NENAČRTOVANE EKSTUBACIJE REINTUBIRANI
BREZ REINTUBACIJE
184 Ugotavljamo, da se je število ekstubacij bistveno zmanjšalo z doslednim izvajanjem ocene stanja zavesti in bolečine, v rednih časovnih intervalih in uporabo pripomočkov kot so različne lestvice. Za oceno stopnje zavesti je v uporabi AVPU lestvica (A-ALERT-budnost, V-VERBAL-reagira na zvočne dražljaje, P-PAIN-reagira na bolečinske dražljaje, U-UNRESPONSIVE-se ne odziva na noben dražljaj). RASS lestvica je uporabna za titriranje sedativov ter ocenjevanje nemirnega vedenja, vznemirjenosti bolnika. Seveda se ne sme zanemariti prisotnosti bolečine pri bolnikih. Za oceno stopnje bolečine se uporablja VAS lestvico in CPOT.
V letu 2015 se v redno prakso uvaja ocenjevanje prisotnosti delirija kritično bolnega s CAM-ICU metodo, s posrednim ciljem preprečevanja samoekstubacije v stanju hipo ali hiperaktivnega delirija. Na Oddelku za intenzivno terapijo se po naročilu zdravnika izvaja tako medikamentozno kot tudi fizično oviranje bolnika po protokolu. Pogosteje se poslužujemo medikamentoznega oviranja.
Z namenom zgodnje prepoznave dejavnikov tveganja, analiziranja ter določanja ukrepov za zniževanje incidence nenačrtovanih ekstubacij se je v letu 2015 v prakso vpeljalo tudi redno izpolnjevanje obrazca »List neplanirane ekstubacije pacienta v enoti intenzivne terapije.«
Nadzorna medicinska sestra ob nenačrtovani ekstubaciji izpolni omenjeni obrazec, kjer zabeleži ključne podatke o bolniku (stanje bolnika ob ekstubaciji, ocena RASS, VAS/CPOT, predpisana analgezija/sedacija ter oviranje bolnika ob neželenem dogodku), podatke o tubusu (velikost tubusa, način fiksacije, uporaba medzobnega tampona), podatke o ekstubaciji (oblika predihavanja s parametri ventilacije pred neželenim dogodkom, vrednosti zadnje plinske analize arterijske krvi ter okoliščine neželenega dogodka) in izid neželenega dogodka ter komplikacije.
Nobene aparature in lestvice pa ne morejo nadomestiti medicinske sestre, ki skrbi, opazuje, nadzoruje in s terapevtskim pogovorom pomirja kritično bolnega v enoti intenzivne medicine.
S terapevtskim pogovorom medicinska sestra spodbuja bolnikovo osveščenost, orientacijo in spomin. Pri izvajanju terapevtskih in negovalnih postopkov medicinska sestra bolniku vedno razloži namen, izvedbo ter čas trajanja postopkov, s čimer bolnika pomiri. Izreden poudarek je na neverbalni komunikaciji med medicinsko sestro in bolnikom. Očesni stik, dotik in stisk roke lahko občutno vplivajo na občutek varnosti in zaupanja pri bolniku. Prav tako je ključnega pomena, da se v enotah intenzivne medicine zagotovi zadostno število usposobljenega kadra v zdravstveni negi.
ZAKLJUČEK
Analiziranje varnostnih zapletov, razumevanje in zgodnja prepoznava dejavnikov tveganja, ki vodijo v namerno ali naključno nenačrtovano ekstubacijo pri kritično bolnih ter seznanitev vseh zaposlenih z rezultati je izrednega pomena pri zagotavljanju varne in kakovostne zdravstvene nege v enoti intenzivne medicine.
185 LITERATURA
De Groot, R.I., Dekkers, O.M., Herold, I.H.F., De Jonge, E., Arbous, M.S., 2011. Risk factors and outcomes after unplanned extubations on the ICU: a case-control study. Critical Care, 15(19), pp. 4-9.
Lucas da Silva, P.S., 2012. Unplanned Endotracheal Extubations in the Intensive Care Unit:
Systematic Review, Critical Appraisal, and Evidence-Based Recommendations. Society of Critical Care Anesthesiologists, 114(5), pp. 1003-1014.
Markova, L. & Cerović, O., 2015. Neplanirane ekstubacije v enoti za intenzivno terapijo. In:
Jurekovič, V., Parežnik, R. 21. Tradicionalno srečanje slovenskih in hrvaških intenzivistov:
Zbornik predavanj, Kranjska Gora 16. in 17. januar. 2015. Slovensko združenje za intenzivno medicino: Splošna bolnišnica Jesenice, pp. 19-24.
Moons, P., Sels, K., De Becker, W., De Geest, S., Ferdinande, P., 2004. Development of a risk assessment tool for deliberate selfextubation in intensive care patient. Intensive Care Med, 30, pp. 1348-1355.
Peńuelas, O., et al., 2011. Unplanned extubation in the ICU: a marker of quality assurance of mechanical ventilation. Critical Care, 15, pp. 128.
Sesler, C.N., Mark, S., et al., 2002. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med, 166(10), pp. 1338-1344.
186