Zlatko Grubešić , dipl. zn., Jože Šimenko, dipl. zn., uni. dipl. org.
Univerzitetni klinični center Ljubljana
Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok zlatkogrubesic@gmail.com, jozesimenko@gmail.com
IZVLEČEK
Varnost pacienta predstavlja temelj visoko kakovostne zdravstvene nege pacienta. Medicinske sestre pri anesteziji imajo pri prepoznavanju problemov in kritičnih dejavnikov ključno vlogo, ker nosijo veliko mero odgovornosti pri nadziranju in koordinaciji ukrepov, ki zmanjšujejo tveganje za pojav zapletov. Rešitev napak ne leži v pripisovanju krivde posameznikom, temveč v svetovanju in dodatnem usposabljanju zdravstvenega osebja, ki lahko zmanjša človeške napake. Napake je potrebno javno izpostaviti znotraj timov, kajti le tako se zagotovi izboljšave v sistemu in obenem zmanjša možnost za ponovitev. Namen članka je izvajalce v stroki spodbuditi k razmišljanju o vsakodnevnih napakah pri njihovem delu. Avtorja opišeta definicije odklonov in zdravstvenih napak, ter predstavita najpogostejše napake in pasti pri vsakdanjem delu. Izpostavita tudi problem neprijavljanja odklonov in napak ter neprepoznavanje le teh.
Predstavljeni so tudi lastna praksa prijavljanja odklonov ter iskanja rešitev in več primerov iz prakse.
Ključne besede: varnost, pacient, obvladovanje odklonov, napake, rešitve
UVOD
Obvladovanje odklonov je sestavni del zagotavljanja kakovosti. Kakovost in varnost pacientov v bolnišnicah sta neločljivo povezana (Marušič, 2006).
Osredotočenost na pacienta in ne na izpolnjevanje le lastnih potreb posameznika ali posamezne poklicne skupine je eno izmed razpoznanih načel kakovosti. Tako kakovost in varnost zdravstvene obravnave nista domena samo vodstva zdravstvenih ustanov, posameznika, ene poklicne skupine ali vsake poklicne skupine posebej, ampak zahtevata timski pristop, sicer se poslabšajo uspešnost, varnost, učinkovitost, enakost in pravočasnost zdravstvene obravnave (Ministrstvo za zdravje, 2015).
Odkloni
Odkloni v operacijski dvorani so pomemben kazalec kakovosti opravljenega dela, predvsem v tistem delu, ki se nanaša na zagotavljanje varnosti pacientov v času njihovega zdravljenja v bolnišnici.
Vsakodnevno se dogajajo odkloni in napake pri našem delu, kar je pričakovano glede na dinamiko dela in prisotnost človeškega faktorja. Pri vseh odklonih gre za neželen dogodek, ki ne pripelje vedno do škodljivosti za pacienta, vendar ga je vselej potrebno raziskati zaradi ugotavljanja morebitne odgovornosti udeležencev dogodkov in pomanjkljivosti v delovnem procesu. Pogosto je vzrok botruje zdravstveni napaki prav neustrezen delovni proces.
178 Med zdravstvene napake sodijo izvedba napačnega ukrepa, opustitev pričakovanega ukrepa, izvedba zdravstvenega ukrepa pri napačnem pacientu ali na napačnem delu telesa, ter zamude ali prehitevanja pri izvedbi ukrepa, ki ima za posledico neželen izid (Ministrstvo za zdravje, 2015).
Vzroki
Največkrat napake niso napake posameznika, temveč so skupni rezultat pomanjkanja sodelovanja in komunikacije zdravstvenega osebja med seboj.
Novosti
Novosti in spremembe so zagotovilo za napredek. Pri vpeljevanju novosti mora vsak član delovnega procesa biti seznanjen s tem, zaželjeno je testno izvajanje le tega. Nevarne so spremembe zaradi univerzalnih predpisov, ki morajo biti prilagojeni specifiki dela, ker če niso, si jih delavci/izvajalci sami priredijo. A varnost mora biti primarnega pomena. In smiselnost pravil je pogosto vprašljiva, če so le ta kršena, se ne upoštevajo v celoti ali če niso prilagojena procesu dela.
Primer 1: Pri vpeljevanju novosti, skladne z DNV standardom, je bila realizirana varnost zdravil pred nepooblaščenimi osebami (zaklepanje prostorov, omar in vozičkov, kjer se nahajajo zdravila). Ob pojavu novega pravila in novega ključa se je pri zaposlenih pojavil problem v dežurni službi, ko se v urgentni situaciji med množico ključev ni našlo pravega za odklep vozička z zdravili. Vzrok: sistemska napaka. Rešitev: bolj poenoten in poenostavljen sistem zaklepanja, testno uvajanje sprememb.
Rutina
Rutina pomeni izurjenost in izkušenost pridobljeno z delom. In pri našem delu, rutinsko delo pomeni strokovno delo ali opravilo, ki poteka po že znanem in ustaljenem načinu, kjer nam vse pogosteje tehnologija jemlje del vsakdanje rutine. A vsakodnevno delo, dogodki, opažanja in ugotovitve nas učijo, kako zelo nevarna je lahko rutina s katero se lotimo dela. To nevarnost preprečujemo z različnimi kontrolami, preverjanji in ostalimi varnostnimi instrumenti.
Primer 2: Po nekaj operacijah ta dan se je kirurški tim v sproščenem vzdušju rutinsko lotil priprave naslednjega pacienta za operacijo roke (britje, sterilno umivanje in pokrivanje). Vse rentgenske slike in izvidi so bili pregledani, tudi pacient je ob sprejemu povedal katera roka je za operirati, a kljub temu je bila pripravljena napačna okončina. Napaka je bila ugotovljena v 1. fazi kontrolnega kirurškega varnostnega seznama, torej še pred rezom. Posledic ni bilo, postopek se je nadaljeval na ustrezni okončini. Vzrok: človeški faktor, rutina. Rešitev:
večplastno preverjanje pacientove identitete in anamneze, ustrezni kontrolni in varnostni instrumenti.
Vpliv 3. osebe
Naše delo temelji na zaupanju med člani tima, saj je timsko delo medsebojno sodelovanje dveh ali več strokovnjakov v zdravstvu, ki delajo v medsebojni odvisnosti pri izvajanju zdravstvene oskrbe. To pomeni, da so člani tima vzajemno odvisni drug od drugega, vidijo sami sebe kot sodelujoče člane pri oskrbi pacienta, koristijo drug drugemu pri oskrbi pacienta, in izmenjujejo informacije, ki lahko vodijo do skupnih odločitev (Poulton, 2003).
Z izjemo naravnih procesov, so redke stvari, dogodki, procesi, kjer ni prisoten človeški faktor.
Z razvojem tehnike in strojev je pogosto vloga človeška faktorja le še posredna. V panogi, kot
179 je medicina, je človeški faktor ključen. Človeško je motiti se, zato se tudi dogaja, da se pri strokovnem delu pojavljajo napake. Težave nastanejo, če jih odkrijemo prepozno. Vzrok teh težav je lahko 3. oseba, ki določeno zdravilo, aparat, inštrument (ipd). pripravi vnaprej, oziroma sistem dela, ki to narekuje ali dovoljuje.
Primer 3: Med oskrbo življenjsko ogroženega pacienta oseba A naroči osebama B in C pripravo vazoaktivnega zdravila, ki ga pripravi v tistem trenutku manj obremenjena oseba C. Oseba B nastavi pripravljeno zdravilo na perfuzor, čez nekaj minut pa opazi drugačen napis zdravila na brizgi od naročenega. Oseba C je pravilno označila brizgo, a pripravila napačno zdravilo.
Vzrok: človeški faktor. Rešitev: dvojna kontrola pri pripravi in aplikaciji zdravila z visokim tveganjem. (SOP UKCL 036, 2013)
Primer 4: Ob menjavi izmene, oseba A preda osebi B delovišče. Oseba B zaupa svojemu zanesljivemu kolegu, zato ne gre ponono preverjati delovišča. Pozneje se ob urgentni intubaciji pojavijo težave z ventilacijo zaradi napačno sestavljenega in netestiranega dihalnega aparata.
Vzrok: človeški faktor. Rešitev: izmensko dosledno kontroliranje dihalnega aparata.
Analiza dogodka
Odkloni so prisotni v vseh delovnih okoljih, rešuje se jih sistemsko. Namen analize ni iskanje krivca, temveč iskanje ukrepov kako izboljšati delovni proces za preprečitev ponovnih odklonov. Pri analizi odklonov se izhaja iz dejstva, da gre za nepravilnost v sistemu in ne pri posamezniku, zato je ocena celostna (upošteva se organizacija dela, nepravilnosti pri izvajanju dela, zadostna usposobljenost zaposlenih, ocena ustreznosti prostorov in kadrovska zasedba).
Na podlagi dobljenih analiz se izvaja ukrepe, ki so zaščitno naravnani in zmanjšujejo tveganje za neželene dogodke (Robida, 2006).
Rešitve, evidentiranje
Pri preprečevanju odklonov so učinkoviti ukrepi manjše zanašanje na človeški spomin, večja uporaba in dostopnost do informacij, standardizacija delovnih postopkov, izobraževanje zaposlenih, odkrivanje napak. Potrebno je vzgajati organizacijsko kulturo, ki bo omogočala varnostno usmerjeno delo, kakor tudi širiti zavest med zaposlenimi za izvajanje vsakodnevnega dela po strokovnih standardih in smernicah.
Prvi korak pri obvladovanju in preprečevanju je prepoznavanje in zaznavanje odklonov. Pri tem so opora različne smernice, standardi in drugi protokoli. Obvladovanje odklonov mora biti vnaprejšnje, kar pomeni, da je potrebno že v naprej prepoznati nevarnosti, ustrezno oceniti tveganje in takoj pričeti izvajati ukrepe za zmanjšanje. Za dosego tega cilja, je potrebno pripraviti tako delovno okolje, ki to omogoča. Uspelo bo s širjenjem zavesti in odgovornosti na posameznika in z delom v projektni timih. Samo prepoznavanje in zaznavanje odklonov ni dovolj, morajo se tudi zapisati. Za javljanje in poročanje je potrebno ustvariti kulturo, kjer je javljanje odklonov spodbujeno in zaposleni ne čutijo pritiska zaradi strahu pred ukrepi. (Robida, 2006).
Evidentiranje mora biti enostavno in dostopno. Pri pripravi dokumentov se izhaja iz dejstva, da dokumenti niso preveč zapleteni in dolgi, ker že to lahko odvrne zaposlene od tega, da bi poročali oz. javljali šibke točke ali odklone. V našem delovnem okolju se evidentira na posebne obrazce ali se jih prek spletnega obrazca anonimno odda.
Dosledno dokumentiranje in analiza odklonov pa sta temeljna pogoja za kakovostno oblikovanje ukrepov za zmanjševanje ter strokovno ukrepanje ob neželenem dogodku. Pri tem ima še dodatno težo priporočilo Luksemburške deklaracije oblastem posameznih držav, naj
180 zgradi kulturo, ki je osredotočena na učenju iz možnih odklonov in ne na »krivdi in sramotenju«
ter posledičnem kaznovanju (Ministrstvo za zdravje, 2015).
Odgovornost
Sistemsko je potrebno opredeliti odgovornost vsakega posameznika za izvajanje vsakodnevnega dela po znanih strokovnih smernicah, standardih, protokolu, kliničnih poteh (Yazbek & Robida, 2004).
Odgovornost je lastnost, značilnost človeka, ki si prizadeva zadovoljevati norme, izpolnjevati zahteve in dolžnosti, a mu hkrati nalaga naloge in obveznosti ter tako daje dolžnost sprejeti sankcije. Prehitro opredeljevanje o stopnji odgovornosti udeležencev določenega dogodka, je prehitro in lahko je škodljivo za pacienta. V resnici pa lahko o tej odgovornosti in o stopnji krivde odloči šele raziskava dogodka, ki jo izvede zdravstvena ustanova, v primeru suma na kaznivo dejanje pa sodišče (Ministrstvo za zdravje, 2015).
ZAKLJUČEK
Odkloni, ki nastanejo v času zdravljenja, lahko vodijo do resnih posledic zdravstvene oskrbe pacientov. Odkloni so tudi priložnost za izboljšanje poteka dela in s tem povečanjevarnosti za pacienta. Varnost pacientov mora biti eden izmed strateških ciljev zdravstvene ustanove.
Prav zato je potrebno v zahtevnem delovnem okolju, ki vključuje skrb za pacienta v predoperativni, medoperativni in pooperativni fazi, imeti kader, ki je strokovno usposobljen z jasnimi strokovnimi kompetencami, ki se zaveda svoje odgovornosti, ki zna prepoznati odklone, pozna postopek beleženja in odpravljanja ter se zaveda pomena timskega dela, ki dela za istega pacienta.
LITERATURA
Lekarna UKCL. Standardni operativni protokol 036, 2013.
Marušič, D. Preglednost, učinkovitost, kakovost za varno mobilnost - reformne usmeritve.
Posvet Vladne reforme in javni sektor. Fakulteta za upravo Univerze v Ljubljani, 2006..
Poulton, B. Teamwork and team development in health care social care. In: Watkins D., eds.
Community Health Nursing: Frameworks for practice, 2003.
Robida, A. Nacionalne usmeritve za razvoj kakovosti v zdravstvu. Ljubljana: Ministrstvo za zdravje, 2006.
Yazbeck, A., Robida, A. Vpliv organizacijske kulture na kakovost zdravstvene oskrbe - uporaba klinične poti in SPP-jev, Kakovost - različni pristopi, skupen cilj, zbornik referatov, Slovensko združenje za kakovost, Portorož, 2004.
http://www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/kakovost_in_varnost/porocanje_o_zapletih/navodi la_o_porocanju_in_notranji_preiskavi/ , 10.03.2015
http://www.mz.gov.si/si/delovna_podrocja/zdravstveno_varstvo/kakovost_in_varnost_sistema _zdravstvenega_varstva/varnost/zdravstvene_napake/ , 10.03.2015
http://temena.famnit.upr.si/files/files/Luksemburska%20deklaracija.pdf , 11.03.2015
181