42
POMEN PRAVOČASNIH UKREPOV PRI PREPREČEVANJU IN OBVLADOVANJU
43
Slika 1: Rota in norovirusne driske po starostnih skupinah, Slovenija, 2012 (IVZ, 2012)
Slika 2: Prijavljeni primeri ostalih črevesnih okužb, Slovenija, 2008-2012; porast Cl. difficile (IVZ, 2012)
Zdravi ljudje praviloma črevesne okužbe dokaj hitro premagajo, nevarne so za starejše bolnike, bolnike s kroničnimi boleznimi, za bolnike s slabim imunskim odzivom. Vir okužbe je lahko bolnik, v času, ko so te okužbe pogoste v domačem okolju, zelo pogosto tudi obiskovalci, celo zaposleni v zdravstvenih ustanovah. K nemotenemu širjenju med bolniki in tudi zaposlenimi doprinesejo še nizka infekcijska doza, ki je potrebna za zagon okužbe, stabilnost virusov v okolju in kratkotrajna imunost po preboleli okužbi (zelo značilno npr. za norovirus) (Morter, Bennet, Fish, 2011). Prav zaradi tega so pogoste epidemije na celotnem bolniškem oddelku oziroma niso redki prenosi epidemij iz enega oddelka na drugega. S tega naslova je bistveno, da te okužbe čimprej zajezimo.
44 Način širjenja ČNB in predvideni ukrepi
Povzročitelji ČNB se v največji meri izločajo v blatu in se običajno prenašajo fekalno-oralno, lahko tudi preko kontaminiranih predmetov ter z aerosoli, ki nastajajo ob bruhanju. Zaradi navedenega predvidevamo ob obravnavi takega bolnika kontaktno izolacijo s smiselnim vključevanjem dodatnih ukrepov kapljične izolacije (npr. zaščitna maska ob stiku z izbruhanino). Ko posumimo, da se nam obeta epidemija ČNB, je bistvenega pomena pravočasno ukrepanje. Ustrezne ukrepe izvedemo še pred dokazom povzročitelja in jih po pridobljeni informaciji pooblaščenega laboratorija ovržemo ali po potrebi nadgradimo – odvisno od povzročitelja in razširjenosti težav med bolniki in / ali tudi zaposlenimi. Ameriški center za nadzor bolezni – Centres for disease control and prevention (CDC) oziroma njihov Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) beleži obširna priporočila o ravnanju v primeru pojava ČNB v zdravstvenih ustanovah. CDC-jeva navodila o preprečevanju in obvladovanju norovirusnih izbruhov so zelo pregledna in so osredotočena na tri vrste različnih priporočil, vezanih na različne faze izbruha (MacCannell, Umscheid, Agarwal, 2011). Zaradi kompleksnosti jih je možno navezati tudi na obvladovanje ostalih izbruhov ČNB. Iz slike 3 je razvidno, v kateri stopnji se priporoča izvajanje posameznih ukrepov (Q1 najmanj strogi, Q3 najbolj strogi in omejujoči). Za vsako zdravstveno ustanovo je priporočljivo, da si navodila glede na svoje potrebe izdela sama in jih ob vsaki indikaciji (pojavu ČNB) smiselno izvaja in v dogovoru s pristojnimi službami (Komisija za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb) dopolnjuje ter prilagaja danim situcijam.
Slika 3: Analitični okvir za določanje ukrepov v primeru norovirusnih okužb (MacCannell, Umscheid, Agarwal, 2011)
Pojavljanje ČNB v Univerzitetni kliniki za pljučne bolezni in alergijo Golnik; algoritem ukrepanja V Univerzitetni kliniki za pljučne bolezni in alergijo Golnik (Kliniki Golnik) se ČNB najpogosteje pojavljajo sezonsko, v zgodnje spomladanskem ali pozno jesenskem času, vzporedno s povečanim pojavom v splošni populaciji. Opazna izjema se je zgodila v letu 2013, ko se je pojavnost ČNB v populaciji povečala v poletnem času, kar je vodilo do povečanega števila primerov, zaznanih med hospitaliziranimi bolniki v precej neobičajnem času, to je v mesecu juliju in avgustu. Zaradi
45
neobičajnega časa pojava, povečanega števila obolelih tudi med splošno populacijo, obiskovalci in svojci (otroci) zaposlenih, zaradi letnih dopustov zaposlenih, se je stanje v kliniki dokaj hitro poslabšalo v smislu večjega števila bolnikov, obolelih s ČNB, kot običajno. Z ustreznimi ukrepi, zajetimi v standardnem operativnem postopku (SOP) »Ukrepi za preprečevanje črevesnih nalezljivih bolezni«, se je stanje sicer normaliziralo, vendar ne tako hitro kot v primeru manjšega števila obolelih v dotedaj zaznanih izbruhih v spomladanskem in jesenskem času, ko je bila sicer zasedenost klinike vedno na višku, vendar je bila temu primerna in ustrezna tudi kadrovska zasedba. Ob analizi in sistemskem pregledu stanja se je ugotovila sistemska pomanjkljivost v prvi fazi ukrepanja. V primeru, da smo prvi primer obolelega zaznali v petek, se je z oddajanjem ustreznih vzorcev za analizo v pristojni območni laboratorij in določitev povzročitelja in posledično z ukrepi čakalo do začetka novega tedna. Čakalo se je na rezultate dokončnega izvida, tudi če je bil vzorec oddan v petek. Kot korektivni ukrep je bilo uvedeno takojšnje obveščanje odgovorne osebe, s katero se uskladi aktivnosti in ukrepe, ki začnejo v primeru pojava prvih znakov v petek veljati takoj (z uvedbo se ne čaka na začetek novega tedna).
Odgovorna oseba odredi odvzem ustreznih vzorcev, poskrbi za izredni prevoz in opozori na označevanje vzorcev (kot nujno) ter o dostavi obvesti območni zavod oziroma laboratorij in se z znjimi dogovori tudi za telefonske informacije oziroma preliminarni izvid že naslednji dan (tudi če je sobota).
Na osnovi tega je bil SOP »Ukrepi za preprečevanje črevesnih nalezljivih bolezni« obnovljen oziroma dopolnjen z algoritmom ukrepanja v primeru pojava prvih znakov ČNB izven rednega delovnega časa (še posebno to velja za čas med vikendom in prazniki). Določena je odgovorna oseba in njene zamenjave v primeru odsotnosti ter informacije, katere mora oseba, ki kliče, predati zaradi lažje določitve ukrepov. Algoritem aktivnosti je prikazan na sliki 4.
46
Slika 4: Algoritem obveščanja med vikendom in prazniki (Klinika Golnik, 2013)
Po uvedbi zgoraj omenjenega algoritma in kontrolnega lista za izvajalce na bolniških oddelkih je bil izbruh v mesecu avgustu znatno lažje obvladljiv in posledično krajši kot tisti v juliju. Izkazalo se je, da so vsi ostali ukrepi, določeni v prvotnem SOP-u, izredno učinkoviti, še posebno v kombinaciji z zgodnjim poročanjem in določitvijo tistih prvih, odločilnih aktivnosti.
47 Povzetek ukrepov ob pojavu ČNB v Kliniki Golnik:
- obveščanje članov Komisije za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb (KOBO) in skupno določanje ukrepov; določitev poteka obveščanja ter obvestitev vodstva klinike,
- ustrezna namestitev bolnikov,
- določitev okrožja bolniškega oddelka, ki je v primeru večjega števila bolnikov s ČNB obravnavan ločeno (kohortna izolacija) – ločitev predelov s tablami, ki opozarjajo na razkuževanje rok,
- namestitev napisov z opozorili za obiskovalce,
- ločevanje osebja, ki oskrbuje in skrbi za bolnike na »čistem« in »nečistem« delu bolniškega oddelka (velja za negovalni kader in osebje za čiščenje),
- pošiljanje ustreznih vzorcev na preiskavo (opozorilo na ustrezno označitev: npr. nujno ter definicija preiskave: na patogene bakterije, na viruse, na toksine Cl. difficile,…),
- izvajanje ustrezne higiene rok (razkuževanje!) pri zaposlenih, bolnikih in obiskovalcih,
- zamenjava razkužila za roke v primeru virusnega povzročitelja – z razkužilom na osnovi etanola (MacCannell, Umscheid, Agarwal, 2011),
- kombiniranje umivanja in razkuževanja rok v primeru potrditve Cl. Difficile, - ustrezna uporaba osebnih zaščitnih sredstev,
- čiščenje in razkuževanje bolnikove okolice in ostalih površin; povečanje frekvence, - zamenjava razkužila za površine v primeru potrditve Cl. Difficile,
- razkuževanje prostorov s posebnim aparatom po potrebi, - določitev ravnanja s perilom in odpadki,
- poročanje ustreznih podatkov pristojni inštituciji (obrazci »Line listing A – bolniki«, »Line listing A – zaposleni«, »Splošna črevesna anketa«; poročilo o izvedenih ukrepih) – študija primerov preko
»line listing« sistema z epidemiološkimi, kliničnimi in demografskimi podatki omogoča učinkovito sledenje tako izpostavljenim bolnikom in zaposlenim, kot tistim s simptomi (MacCannell, Umscheid, Agarwal, 2011),
- določitev trajanja ukrepov (48 ur po prenehanju znakov pri zadnjem bolniku).
Za zaprtje celotnega bolniškega oddelka se odločamo le redko, boljša je določitev predela na oddelku, ki je zaprt in za katerega je za oskrbo bolnikov in za čiščenje določeno posebno osebje. Da zaprtje celotnega bolniškega oddelka v primeru vsakega pojava ČNB ni nujno, navajajo tudi Illingworth, Taborn in Fielding (2011), seveda, če so ukrepi ustrezno podprti s paketom veljavnih postopkov preprečevanja in obvladovanja okužb. O zaprtju celotnega oddelka se izjemoma odloči KOBO skupaj z vodstvom klinike. Z ukrepi se praviloma, seveda zopet po predhodnem dogovoru, konča 48 ur po prenehanju znakov pri zadnjem bolniku (MacCannell, Umscheid, Agarwal, 2011). Sicer lahko okuženi bolniki viruse izločajo več tednov, vendar pa je možnost njihovega prenosa v okolje in na druge osebe, ko je blato formirano, majhna (Poljšak – Prijatelj, Steyer, Kolenc, 2013).
48 ZAKLJUČEK
Preprečevanje in obvladovanje okužb ČNB narekuje uporabo najrazličnejših ukrepov, ki po eni strani pripomorejo k povrnitvi stanja v prvotno, po drugi strani pa vplivajo na izvajanje postopkov dela pri bolniku, obremenijo zdravstvene delavce in sodelavce in povečajo stroške zdravstvene obravnave bolnika. Učinkovito, predvsem pa takojšnje ukrepanje zmanjša trajanje izbruha ČNB in s tem pozitivno vpliva tako na bolnike, kot na delovno obremenitev ter stroške, povezane s pojavom kakršnegakoli obolenja, ne samo ČNB. Povzročitelji ČNB so zelo različni, zato je priporočljivo, da poleg takojšnjega ukrepanja pristojne službe (KOBO) splošna navodila preprečevanja in obvladovanja vsakič znova uskladijo in prilagodijo ter o tem ustrezno obvestijo vpletene zdravstvene delavce in sodelavce, ki pa so dolžni ta navodila striktno upoštevati.
LITERATURA
1. Illingworth E, Taborn E, Fielding D, et al. Is closure of entire wards necessary to control norovirus outbreaks in hospital? Comparing the effectiveness of two infection control strategies. Journal of Hospital Infection 2011; 79: 32-37.
2. IVZ: Epidemiološko spremljanje nalezljivih bolezni v Sloveniji v letu 2012. Dostopno na:
http://www.ivz.si/gradiva_nalezljive_bolezni?pi=5&_5_Filename=attName.png&_5_MediaId=7727
&_5_AutoResize=false&pl=105-5.3
3. MacCannell T, Umscheid C, Agarwal RK, et al. Guideline for the prevention and control of norovirus gastroenteritis outbreaks in healthcare settings. Infect Control Hosp Epidemiol 2011;
32(10): 939-969.
4. Poljšak – Prijatelj M, Steyer A, Kolenc M, et al. Virusne okužbe prebavil, povezane z zdravstvom.
Med Razgl. 2013; 52 Suppl 6: 281-85.
5. Morter S, Bennet G, Fish J, et al. Norovirus in the hospital setting: virus introduction and spread within the hospital environment. Journal of Hospital Infection 2011; 77: 106-112.
49