Wilfox in sodelavci (2018) so v članku opredeli histamin kot mediator, ki se sprošča ob anafilaktični reakciji, ki neposredno vpliva na gladke mišice in povzroči njihovo krčenje.
Večkrat ponovljena huda anafilaksija lahko povzroči resne okvare koronarnih arterij in je v dolgoročnem roku lahko posledica začetka srčnega popuščanja, vendar je kljub temu zelo redka.
Glede na burnost in obsežnost prizadetosti jo razdelimo na štiri stopnje:
1. stopnja: pospešen utrip, občutek nemira, srbenje kože, alergijski rinitis, koprivnica;
2. stopnja: simptomi prve stopnje, angioedem, vrtoglavica, bruhanje, driska, krči v trebuhu;
12
3. stopnja: simptomi prve in druge stopnje, oteženo dihanje, piskanje, hripavost, pordela in topla koža, nižji krvni tlak;
4. stopnja: simptomi prve, druge in tretje stopnje, motnje zavesti, krči, znaki distribucijskega šoka.
Vsaka anafilaksija ima individualen potek, simptomi so lahko različni. Prva in druga stopnja nista življenjsko ogrožajoči, vendar lahko napredujeta. Tretja in četrta stopnja sta lahko v primeru nezdravljenja življenjsko ogrožajoči (Ploj, 2007).
Košnik in sodelavci (2015) so navedli, da se simptomi anafilaksije ponovijo od 4 do 12 ur po prvi epizodi oziroma stopnji, po navadi v lažji obliki. Druga stopnja nastane kot posledica kasne faze ali pa zaradi nadaljevanja absorpcije alergena.
Ker je koža eden izmed najpomembnejših organov, ki so prizadeti ob anafilaktični reakciji, ima le-ta vpliv na kožne teste, ki predstavljajo pomembno vlogo pri ugotavljanju preobčutljivosti na določen alergen. Po anafilaktični reakciji se koža obnavlja tudi do šest tednov, zato se od štiri do šest tednov po anafilaktični reakciji ne sme opravljati kožnega testa, sicer so lahko rezultati testa lažni (Wilfox et al., 2018).
Po anafilaktični reakciji je potrebno otroka sprejeti v bolnišnico in opazovati. Opazovanje je predvideno po prizadetosti dihal vsaj 6 do 8 ur, v primeru anafilaktičnega šoka pa vsaj 24 ur (Vesel, 2017).
1.4 Anafilaktični šok
Anafilaktični šok je življenjsko ogrožajoče stanje, ki se razvije iz anafilaktične reakcije v nekaj sekundah do nekaj minutah po stiku z alergenom. Zaradi sproščanja kemikalij ob reakciji pride do nenormalnega razširjenja žil, kar povzroči padec krvnega tlaka in zožitev dihalnih poti (Piazza, 2014).
Anafilaktični šok spada med distribucijske šoke. Distribucijski šok nastane kot posledica izgube sposobnosti majhnih arterijskih žil, da uravnavajo enakomerno porazdelitev krvi po telesu, kar posledično vodi do nezadostne perfuzije tkiv. Zaradi razširitev žil in izgube žilnega upora, ga imenujemo tudi »topel« šok (IFRC – Shock, 2020).
13
Wilfox in sodelavci (2018) so v študiji navedli pomembno posledico anafilaktičnega šoka na otrokovo duševno zdravje. Ogroženo je tudi njihovo socialno življenje. Pri približno 12 % ljudi, ki doživijo anafilaktični šok, se lahko razvijejo posttravmatske stresne motnje, ki imajo dolgoročne učinke, kot so strah, tesnoba, omejeno družbeno, družinsko in poklicno življenje.
1.5 Preventiva
Preventiva pred alergijsko reakcijo je izjemno pomembna. Vključuje izogibanje alergenom ter zdravstveno vzgojo otroka, staršev in učiteljev. Med drugimi priporočamo označevanje živil tako doma kot v šoli (IFRC – Allergic reaction and anaphylaxis, 2020).
Za preprečitev ponovne alergijske reakcije otroku in staršem priporočamo udeležbo šole o uporabi adrenalina, jih poučimo, kako se izogniti alergenu, če je to le mogoče, kdaj in kako uporabiti set zdravil za prvo pomoč, v kateri položaj namestimo otroka ob anafilaktični reakciji in o pomenu takojšnjega klica nujne medicinske pomoči na številko 112. Zaželeno je, da se otrok, klub temu ali je bila anafilaktična reakcija enkratna ali pa se je že večkrat ponovila pri otroku z znano alergijo, udeleži preventivnega pregleda pri alergologu (Košnik et al., 2015).
Alergolog bo skupaj z otrokom in starši določil oceno tveganja za eventualno ponovno reakcijo, izvedel diagnostično testiranje, dal natančna navodila za ukrepe za zmanjšanje tveganja stika z alergenom, poskrbel za individualen načrt ukrepanja ob anafilaksiji in predpisal samoinjektor adrenalina. V primeru znane alergije, otroku in staršem priporočamo obisk pediatričnega dietetika, s katerim, bodo načrtovali dieto za otroka, kot preventivo v izogib alergenom v hrani. V preventivo za anafilaksijo po pikih žuželk prištevamo pouk o ukrepih za izogibanje ponovnim pikom ter specifično imunoterapijo. Namen te je doseči desenzibilizacijo oziroma toleranco na strup. Postopek traja po navadi pet let, poteka pa v obliki aplikacije podkožnih injekcij strupa ose ali čebele. Če gre za potrjeno alergijo na določena zdravila se opredeli tudi, ali je otrok alergičen na strukturno podobna zdravila znotraj iste skupine. Tudi tu je možen desenzibilizacijski postopek (Vesel, 2017).
Otroci z znano hudo alergijo lahko pri pediatru alergologu pridobijo kartico, kjer so navedeni podatki o njegovih alergenih in verjetnosti pojava anafilaksije. Zaželeno je, da ima otrok kartico vedno pri sebi (Sicherer & Simons, 2017).
14 1.6 Zdravljenje
Adrenalin je zdravilo prvega izbora pri sumu na anafilaktično reakcijo. Prav tako ni nobene absolutne kontraindikacije za uporabo le-tega pri reakciji, medtem ko ob srbežu in urtikariji oziroma ob pojavu simptomov ali znakov kožne alergijske reakcije apliciramo antihistaminike (Košnik et al,. 2015).
1.6.1 Adrenalin
Adrenalin oziroma epinefrin je najpomembnejše zdravilo za zdravljenje anafilaktične reakcije, zato je pomembno, da ga otrok dobi čim prej po začetku reakcije. Aplicira se preko samoinjektorja v mišico. V primeru, da v petih minutah ni izboljšanja stanja, se aplikacija adrenalina ponovi (European and Slovenian Resuscitation Councils (ERC), 2021).
Njegovo delovanje prek alfa adrenergičnih receptorjev zveča periferni upor, izboljša prekrvavitev srca in zviša krvni tlak ter zmanjša angioedem. Prek beta-1 adrenergičnih receptorjev izboljša krčljivost srca in zveča srčno frekvenco. Prek beta-2 adrenergičnih receptorjev preprečuje sproščanje histamina iz mastocitov in bazofilcev ter širi dihalno pot.
Apliciramo ga ob simptomih in znakih, ki kažejo prizadetost dihal ali kardiovaskularnega sistema, kot so hripavost, lajajoč kašelj, težko požiranje in dihanje, stridor, piskanje, cianoza, hipotenzija, kolaps, huda bradikardija in/ali odpoved srca. Kadar je huda anafilaksija pri osebi že poznana, apliciramo adrenalin že ob pojavu blagih simptomov, s katerimi se je začela predhodna anafilaksija, zato je pomembno, da obolelega ali skrbnike povprašamo o že znanih alergijah in predhodnih anafilaktičnih reakcijah. Apliciramo ga v zunanji del zgornje stegenske mišice, ker je sistemska absorpcija na tem predelu veliko hitrejša kot drugje. Če je oboleli že znan alergik, ima lahko s sabo samoinjektor adrenalina. Maksimalni odmerek je od 0,5 mg, pri otrocih 0,3 mg, oziroma ga apliciramo 0,01 mg na kg telesne teže.
Aplikacija se lahko ponovi dvakrat oziroma se ponavlja na 5 do 10 minut. Adrenalina se ne aplicira pod kožo ali subkutano, ker se aplicira počasneje, slabše in nepredvidljivo (Košnik et al., 2015).
Glavni učinki adrenalina so krčenje žil, povečanje perifernega žilnega upora, zmanjšanje edemov sluznice, olajšanje dihalne stiske ter preprečitev hipotenzije in pojava šoka (Wilfox et al., 2018).
15
Zakasnela aplikacija adrenalina lahko poleg slabih izidov povzroči hipoksično-ishemično encefalopatijo in smrt. Prezgodnja aplikacija adrenalina je posledica manjše možnosti hospitalizacije in možnosti smrtnega izida. Pri pediatričnih bolnikih, približno od 6 do 19 %, poleg prve doze potrebujejo še drugo aplikacijo adrenalina. Redko je potreben tretji odmerek, ki je po navadi potreben pri otrocih s prekomerno telesno težo. Dodatni odmerki adrenalina so potrebni pri hudih in hitro napredujočih anafilaksijah, zapoznelih učinkih adrenalina zaradi pozne aplikacije, zaradi neustreznega odmerka ali aplikacije pod optimalno potjo. Prav tako ponovimo aplikacijo adrenalina, če se simptomi anafilaksije ponovijo po nekaj minutah/urah po prvi reakciji. Adrenalin je zaželeno aplicirati tudi kot preventivo pri na primer generalizirani akutni koprivnici, ki ni smrtno nevarna, ampak se pojavi v kontekstu izpostavljenosti znanemu alergenu, in je bila predhodno ob stiku že prisotna anafilaksija (Sicherer & Simons 2017).
Obstajata dve vrsti samoinjektorja: z vidno iglo na koncu ali skrito iglo, ki se sproži ob uporabi. Apliciramo ga v sredino zunanje strani stegenske mišice, lahko tudi čez oblačila, če ta niso predebela oziroma če je anafilaktična reakcija zelo huda. Ne uporabljamo samoinjektorja z adrenalinom takrat, ko je pretečen rok uporabe ali pa je adrenalin v njem nenavadnega videza in barve. Vedno sledimo navodilom pravilne uporabe, da se izognemo neprijetnim posledicam. V nujnih primerih sicer ne bo časa za branje navodil, zato je velik poudarek na praksi in vadbi uporabe testerja samoinjektorja. Stranski učinki, ki se lahko pojavijo, so pospešen in nereden srčni utrip, glavobol, vznemirjenje, tesnoba, strah, šibkost, tresavica, vrtoglavica, bledica, potenje, slabost in bruhanje. Nekateri stranski učinki so posledica anafilaktičnega šoka (IFRC – Allergic reaction and anaphylaxis, 2020).
Napake uporabe adrenalina pri prvi pomoči so: nepravilna prepoznava simptomov in diagnosticiranje anafilaksije ter posledično nepravilna uporaba adrenalina, hudo alergični otroci, ki s sabo ne nosijo samoinjektorja adrenalina, ko ni dostopa do adrenalina v javnih prostorih, kot so letališča, šole, športni stadioni, restavracije in podobno. V primeru, ko gre pri otroku samo za akutno urtikarijo brez vpletenosti drugega organskega sistema, otroku apliciramo samo antihistaminike. Ko pa je poleg akutne urtikarije vpleten še drug organski sistem, je prva izbira za zdravljenje adrenalin (Wilfox et al., 2018).
Pomembno je, da samoinjektor adrenalina shranjujemo v primernem prostoru (v notranjosti) in na primerni temperaturi (od 20 do 25 °C). V primeru potovanj naj ne bo izpostavljen
16
pretiranemu mrazu ali vročini na temperaturi od 15 do 30 °C. Prav tako moramo biti pozorni na rok uporabe (Sicherer & Simons, 2017).
Tanno in Demoly (2020) sta v članku navedla, da so samoinjektorji adrenalina komercialno dostopni le v 32 % sveta.