Duševno zdravje, je po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (World Health Organization - WHO), stanje dobrega počutja. Takrat se posameznik zaveda svojih zmožnosti in se uspešno spoprijema s stresom v življenju, dela produktivno in je sposoben prispevati k svoji skupnosti (Galderisi et al., 2015).
Duševno zdravje pacienta je torej odvisno od bolezni. Kadar se stanje bolezni poslabša, se hkrati poveča bolečina in ostali simptomi bolezni, takrat se psihično stanje pacienta lahko slabša in se s tem poveča možnost pojava duševnih motenj. Prav tako slabše duševno zdravje pacienta povezujejo z bolečino, utrujenostjo, fizično nezmogljivostjo, slabšo
kakovostjo življenja in visokimi stroški zdravljenja, ki nastanejo tekom bolezni (Hassan et al., 2019).
Še vedno se duševne motnje pri pacientih z RA pogosto spregledajo oziroma ne opazijo, saj pacienti o tem ne želijo govoriti s svojim zdravnikom. Mnogi od njih se bojijo stigmatizacije, katere so skoraj vedno deležni ljudje z duševnimi in drugimi motnjami (National Rheumatoid Arthritis Society - NRAS, 2020). Tako so Hassan in sodelavci (2019) v raziskavi potrdili, da se pacientom z RA priporoča, da opravijo psihološki pregled, pri katerem je posebno pozornost potrebno nameniti možnosti pojava depresije in anksioznosti. Ker duševno stanje pacientov vpliva na izid bolezni, bi psihološka ocena omogočila boljšo klinično oskrbo, preprečevanje telesnih sprememb in boljšo kakovost življenja pacientov.
Najbolj pogosti duševni motnji, ki nastaneta kot posledica RA sta depresija, ki ima kar trikrat večjo pojavnost pri pacientih z RA in anksioznost. Poleg teh dveh, so pri nekaterih pacientih opazili pojavljanje bipolarne motnje in shizofrenije (Lampner, 2020).
Velikokrat se pojavi vprašanje, kako RA vpliva na duševno zdravje pacientov, saj direktna povezava ni očitna. Odgovor na to je, da posledice RA, kot so kronični stres, vnetja in bolečina, na pacienta vplivajo zelo negativno. Zaradi hudih bolečin, ki jih doživlja pacient in zaradi izpostavljenosti stalnemu stresu, se pacient sooča z nenehnim premišljevanjem o bolezni, njenih posledicah in napredovanju. Tako se pacient vsakodnevno spopada z negativnimi mislimi, zaradi katerih lahko nastanejo različne duševne motnje (Barhum, 2021). Prav tako obstaja tudi povezava med vnetjem in citokini IL-1, IL-6 in TNF-a, ki prenašajo v možgane vnetne signale preko aferentnih nevronov. Ti signali motijo nevronsko integriteto in povzročajo vnetje v možganih. Tako kronično vnetje moti delovanje glutamatnih nevrotransmitorjev, kar povzroča nepravilno delovanje nevrološkega vezja v gliji. Pri pacientih z RA, ki so imeli potrjeno depresijo ali anksioznost, so bile ravni teh citokinov močno povečane (Lwin et al., 2020).
Van Dyke in sodelavci (2004) navajajo, da je anksioznost zelo pogosta in resna javnozdravstvena težava. Pri osebah z anksiozno motnjo se pojavljajo naslednji znaki:
- težave z obvladovanjem svojih skrbi, - nemir in razdražljivost,
- občutek živčnosti,
8
- nepojasnjene bolečine v želodcu, mišicah in glavi, - nenehna utrujenost ter
- povečano znojenje in zadihanost.
Za ljudi, ki jih motnja prizadene, je značilno tudi neuravnovešeno čustveno stanje, katastrofiranje povezano s prihodnostjo in pojav stisk, ki lahko vodijo v panične napade (National Institute of Health - NIH, 2016).
Po podatkih WHO, je depresija druga najpogostejša bolezen na svetu, ki prizadene tako majhne otroke in najstnike, kot tudi odrasle in starejše ljudi (Iyer, Khan, 2012). Tipični znaki depresije, ki jih lahko zaznamo so (NIH, 2021):
- občutek brezupnosti, - občutek nemira,
- občutek ničvrednosti, krivde,
- izguba zanimanja oziroma veselja do hobijev, - upad koncentracije,
- težave s spanjem, pomnjenjem, - izguba apetita,
- glavoboli, bolečine po telesu in - misli na smrt ali samomor.
Bipolarno motnjo delimo v dve kategoriji in sicer fazo manije in fazo depresije. Depresija na vsakega posameznika vpliva drugače, zato ne obstaja samo en način zdravljenja bolezni.
V fazi manije oseba lahko občuti (NIH, 2021):
- dolgotrajno srečo,
- ima občutek da ne potrebuje spanca,
- hitro govori, je nemirna, hitro postane raztresena in ima občutek velike samozavesti.
V fazi depresije ta ista oseba lahko kaže naslednje simptome (Barhum, 2021):
- kronične utrujenosti, - izgube apetita, - nenehnih skrbi,
- ima težave s koncentracijo,
- misli na smrt ali samomor, - se odmakne od družine in
- izgubi zanimanje za dejavnosti, ki so jo nekoč zanimale.
Tako kot RA vpliva na motnje duševnega zdravja, tudi duševno zdravje lahko vpliva na RA. Ziarko in sodelavci (2019) so v raziskavi ugotovili, da biološka zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje RA, lajšajo enega glavnih simptomov RA in sicer bolečino. Iz tega predvidevajo, da z zmanjšanjem bolečine preprečijo pojavnost depresije pri pacientih.
Dokazov, da bi tudi druga zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje RA, preprečevala nastanek duševnih motenj ni.
Ko zdravniki pacienta seznanijo z diagnozo RA, se ta sooči z različnimi obremenitvami, kot so: negotovost glede poteka bolezni, prilagoditev na zdravljenje, možnost poslabšanja simptomov bolezni, povečanje bolečine, itd. Vsi ti faktorji povzročajo pacientu stres, ki lahko poslabša njegovo fizično in psihično stanje. Tako so se skozi leta razvile različne strategije spoprijemanja z RA, ki pacientom omogočajo mirnejše življenje. Poznamo več strategij spoprijemanja, kot so: iskanje informacij o bolezni, iskanje duhovne podpore, izražanje čustev, reinterpretacija, odvračanje pozornosti in iskanje socialne podpore (Newman, 1993).
Kostova in sodelavci (2014) so v raziskavi ugotovili, da se morajo pacienti z RA naučiti živeti z boleznijo, kar za nekatere predstavlja velik izziv. Ugotovili so, da gredo pacienti skozi pet faz spoprijemanja z boleznijo, in sicer soočanje z diagnozo, spoznavanje bolezni, zanikanje bolezni, najhujše obdobje bolezni in sprejemanje bolezni. Skozi te faze se pacient nauči, da je njegova bolezen neozdravljiva in sprejme to, da se mu je življenje zelo spremenilo. Ker je to zelo težko sprejeti, v fazi zanikanja bolezni nastopi največje tveganje za pojav duševnih motenj, saj se tudi stanje bolezni poslabša. Takrat pacienti spoznajo, da je sprejemanje bolezni zelo pomembno in pričnejo razvijati osebne strategije spoprijemanja z boleznijo.
Največjo težavo pacientom z RA predstavlja bolečina, saj je le ta nepredvidljiva, kar pomeni, da se pacient nanjo ne more pripraviti. To negativno vpliva na njegovo razmišljanje in povečuje negativne misli. Ziarko in sodelavci (2019) navajajo, da sta Rosenstiel in Keefe predlagala klasifikacijo strategij spoprijemanja z RA. V tej klasifikaciji razlikujejo sedem strategij spoprijemanja, in sicer preusmerjanje pozornosti,
10
reinterpretacija bolečine, molitev, upanje, ignoriranje bolečine, povečanje ravni aktivnosti in katastrofiranja bolezni.
K spoprijemanju z boleznijo pripomorejo tudi nekatere tehnike sproščanja (relaksacije), ki lajšajo bolečino in s tem preprečujejo posreden vpliv bolečine na slabše duševno zdravje pacienta. Rezultatov sproščanja žal ne moremo pričakovati takoj, saj je za to potrebno redno izvajanje vaj enkrat dnevno. Same tehnike sproščanja pacienta ne smejo dolgočasiti oziroma zanj ne smejo biti biti neprijetne. Pomembno je, da pacient po izvajanju tehnike sproščanja čuti olajšanje in napredek. Prav tako je priporočljivo izvajanje tehnik sproščanja v mirnem in prijetnem okolju, brez motečih faktorjev, da se pacient popolnoma umiri in posveti svojemu telesu. Tehnike sproščanja, ki lajšajo pacientove težave so: dihalne vaje, progresivno sproščanje mišic po Jacobsonu, vizualizacija (s pomočjo domišljije spreminja naše vedenje, čustvovanje in notranje fiziološko stanje), odvračanje pozornosti od neprijetnih občutkov, meditacija, pogovor s samim seboj in masaže (Kos, Pavić Nikolić, 2017).
Pri spoprijemanju z RA je velikega pomena pacientovo socialno, kognitivno, vedenjsko in čustveno stanje. Če ima pacient socialno podporo, optimizem, je srečen, sprejema svoje zdravje, se aktivno spoprijema z boleznijo, rešuje težave ki nastanejo, pomeni, da ima manjšo možnost za nastanek duševnih motenj, saj se z boleznijo boljše spoprijema (Sturgeon et al., 2016). Prav tako ima velik vpliv na spoprijemanje z boleznijo ponos pacienta. Pacient, ki ni preponosen, da bi stopil korak nazaj in svojo energijo usmeril v iskanje zanj učinkovite strategije spoprijemanja, ki mu bo pomagala bolezen sprejeti, bo zagotovo bolj pozitivno prebrodil težke situacije bolezni. Hkrati pa bo izbral bolj učinkovito strategijo spoprijemanja, saj bo temu namenil veliko svojega časa (Ziarko et al., 2019).
Tudi telesna vadba je ena od oblik spoprijemanja z RA. Seveda jo je potrebno prilagoditi posamezniku skupaj s fizioterapevtom. Vsebovala naj bi vaje za prožnost, vaje za moč, vaje za vzdržljivost (Kos, Pavić Nikolić, 2017).
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je predstaviti značilnosti revmatoidnega artritisa, simptome, ki so zanj značilni in najbolj pogoste duševne motnje, ki spremljajo paciente z diagnosticiranim revmatoidnim artritisom.
Cilj diplomskega dela je:
- predstaviti katere značilnosti RA vplivajo na nastanek duševnih motenj,
- predstaviti najpogostejše duševne bolezni, ki se pojavljajo v povezavi z RA ter njihovo pogostost in
- predstaviti načine spoprijemanja z revmatoidnim artritisom, ki vpliva na preprečevanje pojavnosti duševnih motenj.
12
3 METODE DELA
Za nastanek diplomskega dela je bila uporabljena deskriptivna metoda dela s sistematičnim pregledom domače in tuje strokovno – znanstvene literature o vplivu revmatoidnega artritisa na duševno zdravje pacienta. Literatura je bila iskana preko spletnega portala digitalne knjižnice Univerze v Ljubljani (DiKUL), podatkovne baze PubMed, CINAHL, Medline in bibliografsko – kataložne baze podatkov COBIB.SI.
Literatura je bila iskana v obdobju od oktobra 2020 do julija 2021. Iskanje je potekalo s ključnimi besedami v slovenskem in angleškem jeziku. Uporabljene so bile naslednje ključne besede: revmatoidni artritis (rheumatoid arthritis), sprejemanje (accepting), spoprijemanje (coping), psihološko spoprijemanja (psychological accepting), anksioznost (anxiety) in depresija (depression), duševno zdravje (mental health).
V diplomskem delu so uporabljeni strokovni, izvirni znanstveni in pregledni znanstveni članki. Literatura je bila izbrana na podlagi dostopnosti in vsebinske ustreznosti, predstavljene v tabeli 2. Izbrana literatura je bila povzeta, primerjana, analizirana in kontrolirana.
Tabela 2: Vključitveni in izključitveni kriteriji
Merilo: Vključitveni kriteriji: Izključitveni kriteriji:
Jezik Slovenski in angleški jezik. Drugi jeziki.
Dostopnost literature Literatura prosto dostopna v celotnem obsegu.
Literatura, ki ni dosegljiva v celotnem obsegu.
Vsebina Literatura, katere vsebina se nanaša na revmatoidni
Starost literature Literatura od leta 1993 do leta 2021.
Literatura starejša od leta 1993.
Za namen diplomskega dela je bilo uporabljenih 36 enot literature. Od tega je bilo 5 enot literature v slovenskem jeziku in 31 v angleškem jeziku.
14
4 REZULTATI
Ni povsem jasno ali se depresija pri pacientih z RA pojavlja kot odziv na bolečino, ki jo bolezen povzroča, ali gre predvsem za posledico negativnega doživetja ob srečanju z boleznijo. Znano pa je, da poslabšanje simptomov bolezni povzroči poslabšanje depresije.
Kljub vsemu je depresija pri teh pacientih prepogosto neprepoznana in ne zdravljena (Dickens, Creed 2001).
Depresija se lahko izrazi v različnih oblikah. Nekatere izmed njih so: velika depresivna motnja, mala depresivna motnja in pojavnost depresije v kombinaciji z anksioznostjo (Matcham et al., 2013). Torej sta depresija in anksioznost medsebojno povezani in se pri pacientih z RA zelo pogosto pojavljata (Van Dyke et al., 2004). Tako so Covic in sodelavci (2012) uporabili dve presejalni lestvici za dokazovanje depresije in anksioznosti pri pacientih z RA. To sta lestvici HADS (hospital anxiety and depression scale) in DASS (depression anxiety stress scale), ki sta potrdili visoko stopnjo simptomov depresije in anksioznoti pri teh pacientih.
Prilagajanje na življenje s kronično boleznijo je zaradi vseh simptomov, ki vplivajo na fizično in duševno zdravje izjemno težko, saj prispevajo k negativnim čustvom in razmišljanju, zato se pacienti poslužujejo različnih metod spoprijemanja z boleznijo (Kuriya et al., 2020). Vandecreek in sodelavci (2004) so v raziskavi ugotovili, da obstajajo verske in neverske metode spoprijemanja z RA. Izkazalo se je, da verske metode temeljijo na čustvenem spoprijemanju z boleznijo, ki vključuje molitev in povezovanje z Bogom in meditacijo, medtem, ko neverske metode temeljijo na reševanju problemov v povezavi z boleznijo, spoznavanju bolezni, učenju o bolezni in zgodnjemu prepoznavanju njenega zagona.
Sturgeon in sodelavci (2016) v svojem članku opisujejo tri psihološke tehnike, ki pripomorejo k boljšemu duševnemu stanju pacientov z RA. V tabeli 3 smo našteli in opisali vrste tehnik spoprijemanja. Naštete tehnike so opisovali tudi Astin in sodelavci (2002) v svoji raziskavi.
Tabela 3: Tehnike spoprijemanja z revmatoidnim artritisom (Sturgeon et al., 2016) VRSTA TEHNIKE SPOPRIJEMANJA OPIS TEHNIKE SPOPRIJEMANJA
Kognitivno vedenjska tehnika
(Cognitive-behavioural therapy – CBT)
Vedenjske tehnike za obvladovanje stresa, postavljanje ciljev, pozitivna čustvena naravnanost, manj obremenjujočega razmišljanja.
Obvladovanje stresa na podlagi zavesti (Mindfulness-based stress reduction – MBSR)
Temelji na meditaciji, spodbuja sprejemanje telesa, osredotoča se na predihavanje bolečin.
Poznavanje bolezni in spoprijemanje z boleznijo
Izobraževanje o bolezni, usmerja se v učinkovitejše reševanje težav, ki nastanejo zaradi RA, postavljanje realnih ciljev.
Čeprav je RA trikrat manj pogosto prisoten pri moških, kot pri ženskah, je bila izvedena študija, kako se moška populacija najpogosteje spoprijema z boleznijo. Izdelali so vprašalnik, kjer so anketiranci lahko izbirali med več možnostmi spoprijemanja (na primer:
vključitev v podporne skupine, pogovor z medicinsko sestro, pogovor s terapevtom, učenje o bolezni in druge). Vprašalnik so razdelili tako med moške kot med ženske paciente, saj so rezultate želeli primerjati med seboj. Izkazalo se je, da se moški pacienti najraje poslužujejo pogovorov z medicinsko sestro, strokovnjaki na področju bolezni ali terapevtom. Zelo pomembno jim je tudi, da bolezen dobro poznajo, zato se o njej veliko učijo. Za razliko od moških, se ženske pacientke najraje pridružijo podpornim skupinam, kjer predelajo svoje občutke in misli (Flurey et al., 2018). Rezultate raziskave so potrdili leto dni kasneje tudi Janiszewska in sodelavci (2019). V tej raziskavi so ugotovili, da se ženske z RA najpogosteje poslužujejo naslednjih metod:
- socialna podpora,
- vključitev v podporne skupine, - humor,
- pozitivna čustvena naravnanost in
16 - poznavanje samega sebe ter poteka bolezni.
V raziskavi so ugotovili tudi, da bodo tisti, ki bolezen bolje poznajo in se o njej učijo, svoje zdravstveno stanje bolj pozitivno sprejemali in imeli manjše posledice na duševnem zdravju. Še vedno pa je zelo veliko pacientov z RA, ki svoje bolezni ne sprejmejo in se pretvarjajo, da so zdravi. Ti pacienti bolezen zanikajo, se je izogibajo in si ustvarjajo iluzije. V takšnih primerih je zelo pomembno, da se te paciente prepozna in se jim ponudi pomoč (Pavić Nikolić, 2015).
5 RAZPRAVA
Zdravje je eden najpomembnejših elementov za kakovostno življenje. Predstavlja kompleksen koncept, kjer se njegove fizične, psihične in socialne dimenzije prepletajo in vplivajo druga na drugo. Kronične nenalezljive bolezni, med katere spada tudi RA, predstavljajo velike izzive za zdravje in sodobno družbo, hkrati pa v veliki meri zmanjšujejo kakovost življenja posameznikov. Žal pacientom pogosto preproste vsakodnevne dejavnosti predstavljajo najtežje opravilo, ki ga morajo predhodno načrtovati.
Oteženo jim je lahko že umivanje zob ali prenašanje polne kozice (Pavič Nikolič, 2015).
Pavić Nikolić (2015) je v svojem magistrskem delu z anketo dokazala, da si pacienti z RA želijo izboljšanje na naslednjih področjih:
- razpoloženje (manj potrtosti), - psihična napetost,
- delo (zmanjšanj obseg dela), - bolečina v sklepih,
- podpora družine (pomoč pri težavah), - socialne aktivnosti (obisk prijateljev), - gospodinjska dela,
- samooskrba, - funkcija rok, - hoja in skakanje ter
- gibljivost (iti po opravkih).
Te ugotovitve nam povedo, da RA ne vpliva le na zdravstveno sliko pacienta, temveč tudi na njihovo vsakodnevno življenje in duševno zdravje. Pacienti s kronično boleznijo pogosto začutijo osamljenost in družbeno izolacijo, kar jim povzroča občutek, da so ljudem v breme. Zelo hitro se iz takšne situacije lahko razvije negativno razmišljanje, ki vodi v pojav depresije in anksioznosti. K temu pripomorejo tudi simptomi bolezni (Öhman et al., 2006). Zato je zelo pomembno, da se paciente spodbuja v pozitivno naravnanost do bolezni in uporabo različnih tehnik spoprijemanja, ki bodo pripomogle k boljšemu fizičnemu in psihičnemu počutju (Janiszewska et al., 2019).
Obstaja več strategij spoprijemanja, s katerimi si lahko pacienti, ki imajo RA pomagajo.
Strategije se nanašajo na različna področja, toda vse tehnike spoprijemanja z RA ne
18
delujejo pri vsakem pacientu. Astin in sodelavci (2002) so ugotovili, da se pacienti najpogosteje poslužujejo terapij sproščanja in kognitivno-vedenjskih terapij.
Najpomembnejša in zelo razširjena tehnika spoprijemanja z boleznijo je prepoznava vpliva bolezni na telo ter pravočasno zaznavanje poslabšanja bolezni. Tukaj je potrebno opozoriti tudi na ključni del spoprijemanja z boleznijo, in sicer poznavanje sebe in svoje bolezni. Če ne poznamo sebe in svojega telesa ter nihanja svojih hormonov, ne bomo prepoznali vpliva bolezni na telo. Enako velja za poznavanje bolezni in njenega poteka. Če tega ne poznamo, ne bomo prepoznali bolezenskih znakov in simptomov, ki bi nam sporočali, da se je v našem telesu bolezen zopet aktivirala. Tako v Sloveniji, kot tudi v tujini obstajajo društva, ki izdajajo priročnike in revije s področja RA, vendar menimo, da bi se pacienti lahko veliko več o svoji bolezni naučili v času različnih predavanj o RA za odrasle in na praktičnih delavnicah za otroke. Delavnice bi bile ustrezna rešitev za otroke in mladostnike, ki jih bolezen prizadene, saj bi se skozi igro lahko naučili osnovne stvari o svoji bolezni in opazovanju svojega telesa.
Ker bolečina predstavlja enega najpomembnejših razlogov za večjo možnost razvoja duševnih motenj pri pacientih z RA menimo, da bi bilo potrebno ob zdravljenju pacientov dati več poudarka na lajšanje bolečine, tako na farmakološkem, kot tudi nefarmakološkem področju. Že obisk fizioterapevta bi pacientu lahko olajšal bolečine, ki ga spremljajo, saj je pri bolezni pomembno, da pacient ne obremenjuje samo enega sklepa, ampak obremenitve razporedi po vseh sklepih (Ostrovršnik, Tomšič, 2014).
Szafraniec in sodelavci (2012) navajajo, da je spoprijemanje z boleznijo odvisno od pacientove osebnosti, kot na primer: pozitivna naravnanost, čustveno izražanje, temperament in druge. Bolj kot se je pacient zmožen prilagajati težkim situacijam, lažja je njegova pot do sprejetja bolezni. Pomembno vlogo pri spoprijemanju ima tudi podpora družine in prijateljev. Tako kot Szafraniec in sodelavci (2012), tudi Sturgeon in sodelavci (2016) opisujejo, da je spoprijemanje z RA odvisno od pacientovega značaja. Hkrati pa izpostavijo, da je zelo pomembno, da pacient sledi navodilom zdravnika glede jemanja terapije in se udeležuje rednih kontrolnih zdravniških pregledov. Tako bo bolezen pod stalnim nadzorom, vsak nov zagon bolezni pa se lahko odkrije predčasno in se zaustavi.
Prav tako svetujejo, da se pacient spoprijema z boleznijo z različnimi tehnikami.
Kot so pokazali rezultati (Janiszewska et al., 2019), so najpogostejše tehnike spoprijemanja z RA pozitivna čustvena naravnanost, vključevanje v podporne skupine, učenje o bolezni
in različne terapije, ki vplivajo na pacientovo razmišljanje o bolezni, kar nas je pozitivno presenetilo, saj smo pričakovali, da bo področje veliko manj raziskano, kot se je nato izkazalo. Kljub temu se v današnjem času še vedno, v času zdravljenja bolezni RA, veliko premalo poudarja pomembnost poznavanja bolezni ter njene vplive na telo pacienta.
Dejavniki, kot so čustva, podpora prijateljev in družine, stres iz okolice in drugi, močno vplivajo na potek bolezni. Glede spoprijemanja z boleznijo in njeno aktivnostjo bi bilo potrebno paciente ozaveščati že ob začetku zdravljenja bolezni. V zdravstvenem okolju se namreč premalokrat poudarja nefarmakološke dejavnike, ki vplivajo na bolezen. V Sloveniji v ta namen aktivno deluje Društvo revmatikov Slovenije že od leta 1983, ki združuje ljudi z vnetnimi revmatičnimi boleznimi (revmatoidni artritis, spondiloartritis, juvenilni idiopatski artritis, vaskulitis in druge). V društvo se lahko včlanijo vsi pacienti ali invalidi z diagnozo vnetnega revmatičnega obolenja. Glavni namen društva je doseči dolgoročno, kakovostno in neodvisno življenje obolelih in invalidnih, katerih invalidnost je posledica vnetnega revmatizma, del vsebin nekaterih programov pa je namenjen tudi družinskim članom pacientov. V društvu se trudijo, da bi dosegli njihovo polnopravno vključenost v družbo ter obolelim nudili ustrezno pomoč za njihove socialne in zdravstvene težave. V ta namen v društvu poteka naslednjih osem socialnih programov:
- rehabilitacija in ohranjanje psihofizičnega zdravja revmatikov,
- izobraževanje in usposabljanje za aktivno življenje in delo odraslih revmatikov in
- izobraževanje in usposabljanje za aktivno življenje in delo odraslih revmatikov in