Kronična obstruktivna pljučna bolezen
ZDRAVLJENJE STABILNE KOPB
Farmakološko in nefarmakološko zdravljenje je odvisno od težavnosti bolezni in ima za cilj zmanjšanje simptomov, upočasnjevanje naravnega poteka bolezni,
I.Rozman: Diferencialna diagnoza KOPB in zdravljenje
izboljšanja kvalitete življenja in telesne zmogljivosti, zmanjšanje pogostnosti poslabšanj bolezni ter zmanjšanje umrljivosti zaradi KOPB.
V tabeli 1 je prikazana razdelitev bolnikov s KOPB glede na težavnost bolezni v skupine A, B, C in D na osnovi % FEV1, št. poslabšanj / leto, stopnjo dispneje ocenjeno po MRC in vrednostjo testa CAT, ki ga uporabljamo za oceno simptomov KOPB. Na osnovi razdelitve bolnikov v skupine glede na težavnost bolezni, je priporočeno tudi farmakološko zdravljenje po posameznih skupinah.
Tabela 1: Ocena težavnosti KOPB (Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD: 2016)
Skupina A bolnikov: malo simptomov in nizko tveganje za poslabšanja KOPB.
Skupina B bolnikov: več simptomov, vendar nizko tveganje za poslabšanje KOPB.
Skupina C bolnikov: malo simptomov, vendar veliko tveganje za poslabšanje KOPB.
Skupina D bolnikov: veliko simptomov in veliko tveganje za poslabšanja KOPB.
MRC (1 – stopnja dispneje.
CAT2 - test za oceno simptomov KOPB Farmakološko zdravljenje KOPB
Bronhodilatatorji vplivajo na tonus gladkih mišic v dihalnih poteh in povzročijo izboljšanje FEV1, zmanjšanje hiperinflacije, izboljšajo toleranco za napor.
o antiholinergiki – blokada acetiholinskega učinka na muskarinskih receptorjih
krakodelujoči
dolgodelujoči (DD) čas delovanja 12 – 24 ur
glikopironij (Seebri Breezhaler®),
tiotropij (Spiriva®),
aclidinij (Bretaris Genuair®)
stranski učinki; suha usta, moteno izločanje sluzi iz pljuč.
o kombinacija kratkodelujočih beta2 agonistov in antiholinergkov;
fenoterol + ipratropijevbromid – čas delovanja 4-6- ur (Berodual®)
o kombinacija dolgodelujočih beta agonistov in antiholinergkov
formoterol / aclidinij (Brimica Genuair ®)
indacaterol / glikopironij (Ultibro Breezhaler®)
olodaterol / tioptropij (Spiolto®)
vilanterol / umeklidinij (Anoro Ellipta®)
o teofilin (Teotard®), neselektiven fosfodiesterazni inhibitor, ki ima blage bronhodilatatorne in ne-bronhodilatatorne učinke.
Problem je ozko terapevtsko okno. Stranski učinki; motnje srčnega ritma, epileptični napad, glavobol, nespečnost, slabost, zgaga.
Kortikosteroidi
o inhalacijski (IGK); izboljšajo simptome, pljučno funkcijo, kvaliteto življenja in zmanjšajo pogostnost eksacerbacij pri bolnikih z FEV1<60%.
budezonid (Budiair®, Budelin Novolizer®, Pulmicort®)
flutikazon (Flixotide®)
stranski učinki; oralna kandidiaza, hripavost, večje tveganje za pljučnico.
vilanterol / flutikazon furoat (Relvar Ellipta®)
o oralni kortikosteroidi - ne v redni terapiji. Uporabljajo se le pri akutnih poslabšanjih KOPB.
Fosodiesteraza 4 inhibitorji (PDE4) – roflumilast (Daxas®);
zmanjšujejo vnetje, nimajo neposrednega bronhodilatatornega učinka, vendar kljub temu izboljšajo FEV1, zmanjšujejo število poslabšanj za 15-20% pri bolnikih s kroničnim bronhitisom z zmerno do hudo KOPB. Vedno se jih predpisuje v kombinaciji z vsaj enim DD bronhodilatatorjem. Stranski učinki; navzea, inapetenca, glavobol, motnje spanja, bolečina v trebuhu, diareja.
Antibiotiki – le izjemoma pri bolnikih z pogostimi poslabšanji;
azitromicin (Sumamed®, Azibiot®)
I.Rozman: Diferencialna diagnoza KOPB in zdravljenje
Mukolitiki in antioksidanti; N-acetilcistein (Fluimukan®); zmanjša število poslabšanj, predvsem pri bolnikih z viskoznim izmečkom.
Tabela 2: Farmakološko zdravljenje stabilne KOPB (Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD: 2016).
GOLD
skupina Prva izbira zdravila Druga izbira zdravila Druga možna zdravila zdravilo izbora DD bronhodilatator. Pri bolj dispnoičnih bolnikih lahko kombiniramo dva DD bronhodilatatorja.
Za bolnike skupine C z malo simptomi, vendar velikim tveganjem za poslabšanje je prvo priporočeno zdravljenje DD antiholinergik ali fiksna kombinacija IGK + DD beta2 agonist ali kombinacija dveh DD bronhodilatatorjev.
Za bolnike skupine D z veliko simptomi in velikim tveganjem za poslabšanje je prvo priporočeno zdravljenje fiksna kombinacija IGK+ DD beta2 agonist ali kombinacija IGK + DD beta2 agonist + DD antiholinergik. Pri bolnikih s simptomatiko obilnega produktivnega kašlja lahko dodamo zaviralec PDE4.
Glede na nizko učinkovitost in veliko stranskih učinkov zdravljenje s teofilinom ni priporočljivo razen, če zdravljenje s kratko ali dolgodelujočimi bronhodilatatorji ni dostopno.
Nefarmakološko zdravljenje
Prenehanje kajenja – ima največji vpliv na potek KOPB. Prenehanje kajenja upočasni upad pljučne funkcije. Nadaljevanje s kajenjem pospešuje progres bolezni ne glede na aktualno stopnjo bolezni.
Pomembno je preverjanje kadilskega statusa in spodbujanje h prenehanju kajenja ob vsakem srečanju (že kratkotrajno 3-min.
svetovanje vodi do prenehanje kajenja v 10-15%). Uporaba nikotinskih nadomestkov v obliki obližev, žvečilnih gumijev poleg svetovanja, skupinske podpore in dodatne farmakološke podpore vareniclin (Champix®), bupropion (Zyban®) doseže uspeh prenehanja kajenja do 35% v 1 letu (Lee, Fry, 2010, Anthoniesen in sod., 2005).
Cepljenje proti pnevmokoku in gripi.
Rehabilitacija – cilj je zmanjšanje simptomov, izboljšanje kvalitete življenja in povečanje telesne zmogljivosti. Poteka lahko hospitalno ali ambulantno in traja vsaj 6 tednov.
Prehranski dodatki pri podhranjenih izboljša mišično moč dihalnih mišic, 6-min test hoje in kvaliteto življenja tako samostojno kot v kombinaciji z rehabilitacijo.
Druge oblike zdravljenja
Trajno zdravljenje s kisikom na domu (TZKD) pri bolnikih s kronično respiratorno insuficienco podaljša preživetje. Indicirano je pri bolnikih v stabilnem stanju s pO2 < 7.3 kPa ali pri bolnikih s pO2 med 7.3 in 8.0 kPa in pljučno hipertenzijo (Stoller in sod., 2007).
Neinvazivna ventilacija (NIV) pri izbranih bolnikih s stabilno odstranijo del pljuč z namenom zmanjšanja hiperinflacije, izboljšanja učinkovitosti dihalnih mišic, kar vodi do izboljšanja FEV1 in zmanjšanja pogostnosti poslabšanj. Najbolj učinkovit je pri bolnikih s prevladujočim emfizemom v zgornjih pljučnih režnjih, pri katerih pride do izboljšanja preživetja primerjalno z medikamentoznim zdravljenjem (54% vs. 39.7%) (Naunheim in sod., 2006).
o Endoscopic Lung Volume Reduction (ELVR) pri bolnikih z FEV1 15-45% norme, heterogenim emfizemom na CT pljuč in hiperinflacijo. Pri selekcioniranih bolnikih vodi v zmerno izboljšanje pljučne funkcije, telesne zmogljivosti in zmanjšanja
I.Rozman: Diferencialna diagnoza KOPB in zdravljenje
simptomov na račun pogostejših poslabšanj KOPB, pljučnic in hemoptiz po implantaciji valvul, coilov.
o Transplantacija pljuč za selekcionirane bolnike.
o Bulektomija – kirurška odstranitev večje bule.