Marijana Kranjec, dipl. m. s., Nežka Levičnik, dipl. m. s.
Onkološki inštitut Ljubljana mkranjec@onko-i.si, nlevicnik@onko-i.si
IZVLEČEK
Citoreduktivna kirurgija v kombinaciji z medoperativno intraabdominalno hipertermično kemoterapijo izboljša izid zdravljenja in pomembno vpliva na kvaliteto življenja bolnikov s peritonealno karcinozo. V članku je predstavljen postopek take terapije na Onkološkem inštitutu v Ljubljani. Predstavljen je primer uspešno izvedene terapije pri porodnici, ki se je začel s carskim rezom, nadaljeval z odstranitvijo vseh makroskopsko vidnih metastaz v trebušni votlini in zaključil z intraoperativno kemoterapijo. Poudarek je na sodelovanju anestezijske medicinske sestre v multidisciplinarnem timu in pooperativni zdravstveni negi.
Ključne besede: karcinoza peritoneja, carski rez, intraabdominalna kemoterapija
UVOD
Zdravljenje z medoperativno kemoterapijo se je na Onkološkem inštitutu začelo že v 70. letih prejšnjega stoletja. V zadnjem desetletju pa je citoreduktivna kirurgija kombinirana z hipertermično intraoperativno perfuzijsko terapijo omogočila uspešnejše zdravljenje bolnikov s peritonealno karcinozo (Novak Supe, 2010).
Tako zdravljenje se izvaja pri napredovalih karcinomih rektuma, slepiča, jajčnikov ali želodca pri bolnikih brez zunajtrebušnih zasevkov. Metoda temelji na lokalni izpostavitvi preostalih tumorskih celic v trebušni votlini hipertermiji in visokim dozam citostatikov, s čimer se doseže odličen terapevtski učinek, hkrati pa se izogne toksičnim učinkom protitumorskih zdravil.
Stroga izbira meril ustreznosti bolnika in natančna odstranitev vseh makroskopsko vidnih tumorjev v trebušni votlini pomembno vplivata na izid zdravljenja, ki lahko omogoča dolgotrajnost preživetja z dobro kakovostjo življenja (Kajdi, et al., 2014; Raspe, et al., 2012).
Metode dela
Za raziskavo sva izbrali bolnico s carskim rezom, citoreduktivno kirurgijo in intraabdominalno kemoterapijo. Pregledali in preučili sva obstoječo strokovno literaturo, standarde zdravstvene nege Onkološkega Inštituta in zdravstveno dokumentacijo. V študiji primera sva se osredotočili na posebnosti zdravstvene nege, ki bodo uporabne za morebitne ponovne primere.
Teoretična izhodišča
Zaradi zahtevne operacije in kompleksne terapije je potreben skrben izbor bolnika na multidisciplinarnem konziliju ter dobra anestezijska priprava ter psihična in fizična priprava bolnika na operativni poseg. Bolniki s peritonealno karcinozo so pogosto slabše telesno pripravljeni in podhranjeni, zato potrebujejo obravnavo v Ambulanti za klinično prehrano. S
80 prehransko podporo se jim optimalno izboljša prehranski status in okrepi delovanje imunskega sistema (Novak Supe, 2010). Zaradi agresivnega zdravljenja in dolgotrajnega okrevanja jih je potrebno motivirati k izboljšanju fizične kondicije (Rothfield, et al.,2012).
Poseg se običajno izvede v kombinaciji splošne in epiduralne anestezije, kar omogoča kljub dolgotrajnemu posegu (8-10 ur) hitro zbujanje in kakovostnejše lajšanje pooperativne bolečine.
Operacija se začne s citoreduktivno kirurgijo vseh makroskopsko vidnih metastaz v trebušni votlini in nadaljuje z intraabdominalno kemoterapijo. Visoka koncentracija kemoterapevtikov v trebušni votlini (20-100 krat višja od sistemske kemoterapijie) omogoča največje možno uničenje malignih celic. Med postopkom citoredukcije je potrebno nadomeščanje tekočinske, beljakovinske in krvne izgube. Pozornost velja vzdrževanju normalne telesne temperature, saj le-ta vpliva na strjevanje krvi, provnetni sistem in presnovno ravnovesje. Med citoredukcijo je bolnik ogrožen zaradi hipotermije, med kemoterapijsko perfuzijo pa zaradi hipertermije.
Ohranjanje normovolemije, elektrolitskega ravnovesja in normotermije omogoča stabilnost srčno žilnega sistema, s čimer se prepreči okvaro ledvične funkcije do katere bi lahko prišlo zaradizaradi škodljivih vplivov sistemsko absorbiranih citostatikov (Kajdi, et al.,2014; Novak Supe, 2010; Rothifield, et al., 2012).
Študij primera
Pri 38-letni bolnici je bil v 16. tednu nosečnosti odkrit tumor jajčnikov. Po laparoskopski potrditvi razširjenosti karcinoma jajčnikov so se na ginekološko-onkološkem konziliju odločili za elektivni carski rez in operativni poseg z medoperativno abdominalno kemoterapijo. Po predhodni anesteziološki in kirurški pripravi je bil pri bolnici v 31. tednu nosečnosti izveden carski rez. Rodila je 1380 g težko deklico, ki je bila po oskrbi premeščena na Oddelek za intenzivno terapijo novorojenčkov v Univerzitetni klinični center Ljubljana (UKCL). Poseg se je nadaljeval s citoreduktivno kirurgijo in zaključil z intraabdominalno 24 urno kemoterapijo.
Po operativnem posegu je bila bolnica premeščena na Oddelek intenzivne terapije, enajsti dan po posegu pa v domačo oskrbo.
Predoperativna zdravstvena nega
Pred načrtovanim posegom je bila bolnica deležna prehranskega svetovanja in enteralnega dohranjevanja. Cilj je bil okrepiti njeno fizično in psihično kondicijo. Po premestitvi bolnice z Ginekološke klinike je bila izvedena fizična in psihična priprava na operativni poseg in edukacija respiratorne fizioterapije. Poudarek je bil tudi na zdravstveni vzgoji kirurškega bolnika s kemoterapijo. V lokalni anesteziji je bil vstavljen epiduralni kateter (EDK) in osrednji žolni kateter (OŽK) ter arterijska kanila. Rezervirane so bile krvne komponente. Kontrolirani so bili tudi plodovi srčni utripi. Medtem, ko je bila bolnica v operacijski sobi (OP), smo ustrezno pripravili posteljno enoto. Z grelnimi blazinami smo ogreli posteljo, poskrbeli, da bo bolnica sama v sobi, pripravili osebna zaščitna sredstva, ki jih potrebujemo pri rokovanju z bolnikom, ki je prejel intraabdominalno kemoterapijo. Označili smo vrata sobe z napisom Izolacija-kemoterapija, namestili zabojnike za odpadke in izločke kontaminirane s citostatikom.
Medoperativna zdravstvena nega
Z organizacijo in načrtom dela v razširjenem timu (anestezijski, kirurški, porodniški, neonatalni) smo omogočili nemoten potek in varno oskrbo bolnice in novorojenčka ter njegov prevoz na Oddelek za intenzivno terapijo novorojenčkov UKCL.
81 Poleg standardne priprave anestezijskega delovišča za velike abdominalne operacije (Kranjec, et al., 2007) smo po dogovoru z anesteziologom pripravili še hemodinamski in bispektralni monitoring globine anestezije (BIS) ter anestetike in zdravila za anestezijo pri carskem rezu (Brunček Gostičnik, et al., 2012).
Operacijske MS so preverile in pripravile vso potrebno opremo, aparate, sterilne instrumente, material in naročile po protokolu pripravljen citostatik. OP je bila ogreta na 24°C. Vrata OP smo označili z napisom Izolacija- kemoterapija. Pripravljena so bila priporočena osebna zaščitna sredstva in zabojnik za citostatske odpadke (Turna, et al., 2014).
Po sprejemu v operacijski blok, ki poteka po protokolu Predaja bolnika v operacijski blok, smo bolnico namestili na operacijsko mizo z antidekubitusno in grelno blazino. Odpeljali smo jo v operacijski prostor in jo namestili na levi bok za 15°, s čimer smo omogočili nemoten pritok krvi v desno srce ter uredili varen in udoben ginekološki položaj. Pozorni smo bili na zaščito kože, živcev in sklepov pred poškodbo zaradi dolgotrajnega pritiska.
Pripravo na anestezijo in operativni poseg smo izvedli po Protokolu za carski rez in Kontrolnem varnostnem seznamu. Vzpostavili smo osnovni nadzor življenjskih funkcij, invazivno merjenje krvnega pritiska, hemodinamski nadzor, BIS in urno diurezo. S setom za prekrivanje bolnika po dolgi operaciji je kirurška ekipa oskrbela predhodno razkuženo operativno polje. Šele zatem smo začeli z indukcijo v splošno anestezijo z endotrahealno intubacijo.V petih minutah po indukciji je bil izveden carski rez, rojena je bila 1380 g težka deklica. Babica in pediater sta jo oskrbela in ji sprva nudila podporo dihanja. Po stabilizaciji vitalnih funkcij sta jo v inkubatorju premestila na Oddelek za intenzivno terapijo novorojenčkov UKCL.
Z nenehnim nadzorom respiratornih parametrov in rednimi nadzori plinske analize krvi smo skrbeli za optimalno vzdrževanje umetne ventilacije bolnice. Izgubo krvi in tekočin smo nadomeščali s kristaloidi, koloidi in koncentriranimi eritrociti. Zaradi hemodinamske nestabilnosti je potrebovala vazoaktivno podporo. Kljub velikim izgubam krvi smo uspeli ohraniti tekočinsko, elektrolitsko in acidobazno ravnovesje, dobro ledvično funkcijo in normalno telesno temperaturo. Na zmanjšanje krvavitve smo vplivali z aplikacijo uterotonika takoj po carskem rezu in natančno kirurško hemostazo ter vzdrževanjem normotermije.
Morebitno bruhanje med indukcijo smo preprečili z zvišanjem zglavja in urgentno intubacijo.
Poperativno slabost in bruhanje, zaradi dolgotrajne anestezije in kemoterapije, smo preprečili s panolosetronom in apropritantom, meteorizem pa z zamenjavo dušikovega oksidula z zrakom.
Okužbo kirurške rane smo preprečili z zagotavljanjem in upoštevanjem asepse med izvedbo operativnega posega in aplikacijo terapije, z dvotirno antibiotično profilakso in z vzdrževanjem normotermije. Operativno rano smo oskrbeli z nepropustnimi obliži. Abdominalni dreni so ostali zaprti še 24 ur zaradi učinkovanja intraabdominalne kemoterapije. Med kemoterapijo smo se zaščitili s predpisanimi osebnimi zaščitnimi sredstvi, citostatske odpadke pa odložili v zabojnik za citostaske odpadke. Z upoštevanjem standarda varnega rokovanja s citostatiki, citostatskimi izločki in odpadki smo poskrbeli tako za lastno varnost kot varnost okolja. (Turna, et all., 2014). Bolnico smo po končanem operativnem posegu in zbujanju iz anestezije premestili v bolniško posteljo v operacijski sobi, s tem smo omogočili varnejšo premestitev na Oddelek intenzivne terapije.
82 Pooperativna zdravstvena nega
Operativni dan. Bolnico smo namestili v enoposteljno sobo v protektivno izolacijo, ker je bila zaradi agresivne kemoterapije bolj ogrožena za hospitalno okužbo. Ob sprejemu je bila bolnica ekstubirana, orientirana, a še zaspana in normotermična. Imela je laparatomijsko rano, dva abdominalna in en vaginalni dren. Drena sta po naročilu operaterja ostala zaprta 24 ur zaradi učinka abdominalne kemoterapije. Bolnica je potrebovala stalen nadzor vitalnih funkcij, invazivnih tlakov in hemodinamike, nadzor urne diureze, bolečine in operativne rane. Nadzor krvavitve smo vršili s serijskimi meritvami plinske analize arterijske krvi, hematokrita in elektrolitov. Bolnici smo aplicirali koncentrirane eritrocite, plazmaekspanderje, humane albumine in kristaloide, zaradi hemodinamske nestabilnosti je potrebovala vazoaktivno podporo in forsirano urno diurezo. Analgetični odmerek lokalnega anestetika je dobivala epiduralno prek protibolečinske črpalke. Za preventivo razjede zaradi pritiska smo ji na trtico nalepili hidrokoloidni obliž, zaradi bolečin v križu, ki so vztrajale kljub dodatku analgetika, smo jo namestili v razbremenilni položaj. Bolnica je dobila po protokolu antiemetično terapijo še tri dni po aplikaciji kemoterapije ter še dva odmerka antibiotične profilakse. Sprva smo ji le vlažili usta, po nekaj urah pa je že lahko pila vodo po malih požirkih. Zaradi terapevtskega mirovanja smo bolnico lahko le vzpodbujali k globokemu dihanju ter ji s pritiskom na trebuh zmanjšali bolečino ob izkašljevanju. Antitrombotično profilakso je prejela osem ur po koncu operacije. Zaradi dobro urejene analgezije bolnica s spanjem ni imela težav.
Prvi pooperativni dan je bolnica z malo bolečinami s težavo sodelovala pri jutranji negi. Še vedno je potrebovala vazoaktivno podporo, infuzijo, nadomeščanje elektrolitov, kontinuirano analgezijo po EDK, antiemetično profilakso in prehransko podporo. Pričakovano slabost/bruhanje smo uspešno preprečili z antiemetiki ter s pitjem vode in beljakovinskih napitkov v malih požirkih. Poučena je bila o stranskih učinkih kemoterapije in poostrenem izvajanju ustne nege z žajbljevim čajem. Ker s slabostjo ni imela težav, je lahko zaužila manjšo količino večerje brez celuloze. S fizioterapevtko sta izvajali dihalne vaje, učila jo je pravilnega izkašljevanja in posedanja. Popoldne pa je ob posedanju čutila utrujenost in vrtoglavico. Po 24 urah abdominalne kemoterapije smo odprli drena in izločke odložili v citostatski zabojnik.
Tretji pooperativni dan smo prekinili vazoaktivno podporo, saj je bila hemodinamsko stabilna. Epiduralno analgezijo je dobivala v šesturnih bolusih, vendar je nanjo popoldne odreagirala z manjšim padcem tlaka in se ob posedanju celo sesedla. Po odstranitvi EDK je analgezijo prejemala per os. Prvič je odvajala po odvajalu, kasneje z odvajanjem ni imela težav.
Zdravnica za klinično prehrano ji je predpisala visokobeljakovinsko prehrano, ki jo je uživala večkrat v manjših odmerkih (Torres Melero, 2014).
Naslednje dni je potrebovala vse manj infuzij, še vedno pa korekcije elektrolitov. Po navodilih operaterja smo preprečevali laktacijo s hlajenjem prsi z mrzlimi obkladki. Sedmi dan so bili odstranjeni dreni in urinski kateter. Bolnica je bila vsak dan manj odvisna od naše pomoči, vendar pa je potrebovala vse več psihične podpore in edukacije. Občasno hudo zaskrbljenost za otroka in lastno usodo smo ji lajšali z empatijo, vendar je občasno potrebovala še blaga pomirjevala. Na njeno željo in z dovoljenjem zdravnika smo jo popoldne vozili v porodnišnico na obisk k hčeri. Blago dehiscenco laparatomijske rane smo oskrbeli s samolepilnimi šivi in trebušnim pasom. Štirinajsti pooperativni dan je bila bolnica z navodili in edukaciji o protibolečinski terapiji, prehranski podpori in higienskem režimu odpuščena v domačo oskrbo.
83 ZAKLJUČEK
Kljub standardiziranemu in že desetletja utečenemu kirurškemu posegu z medoperativno kemoterapijo na Onkološkem inštitutu v Ljubljani, je bil tak poseg pri porodnici za multidisciplinarni tim velik izziv, saj na tem področju ni bilo izkušenj in ustrezne literature. Za izvedbo posega pri porodnici smo se oprli na naše standarde in dolgoletne izkušnje z intraabdominalno kemoterapijo. Z vključitvijo dodatnih članov v multidisciplinarni tim smo omogočili strokovno in varno oskrbo bolnice in novorojenčka in ustrezen prevoz novorojenčka na oddelek intenzivne terapije.
Terapija je bila uspešna tudi zaradi dobrega sodelovanja kirurške in anesteziološke ekipe, babice, pediatra in medicinskih sester na oddelku. Medicinske sestre smo bile v timih nepogrešljiv člen, naše delo se je prepletalo in dopolnjevalo s ciljem uspešnega zdravljenja in čim hitrejšega okrevanja bolnice. Poleg strokovne zdravstvene nege je bila bolnica deležna mnogo empatije. Ob čustveni labilnosti in zaskrbljenosti zaradi nedonošene hčerke in njene bolezni smo ji s preusmerjanjem pozornosti izboljšali razpoloženje in optimizem. Ob tem pa ne smemo pozabiti na bolnico, ki je naredila vse, da bi le bila čimprej skupaj s prezgodaj rojeno deklico.
LITERATURA
Brunček Gostičnik S., Zabavnik Z., Wagner Kovačec J. 2012. Standardni anesteziološki postopki. Anestezija za carski rez. pp.172-75.
Helm CW., 2007. Intraperitoneal Cancer Therapy for Ovarian Cancer. Edwards RP., Walker J., Techniuque and Complications. Helm CW., Edwards RP. Cytoreductive Surgery and Hyperthermic Intraperitoneal chemotherapy: World Experience. Totowa: Humana Press. pp.
55-69, 147-161.
Kajdi M E., Beck Schimmer B., Held U., Kofmehl R., Lechmann K., Ganter MT., 2014.
Anaesthesia in patients undergoing cytoreductive surgery with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy: retrospective analysis of a single centre three-year experience. Surgical Oncology (Suppl 12), pp. 136.
Kranjec M., Muha A., Vrhovnik V., Malič M., 2007. Zdravstvena nega pri anesteziji. Standard dejavnosti zdravstvene nege in oskrbe (interna uporaba). Ljubljana. Onkološki inštitut.
Novak Supe B., 2010. Zdravljenje bolnikov s karcinozo peritoneja s HIPEC- vloga anesteziologa. Onkologija (Suppl14), pp. 37-43.
Raspe C., Piso P., Wisenack C., Bucher M., 2012. Anesthetic management in patients undergoing hyperthermic chemotherapy. Curr Opin Anaesthesiol. (25 Suppl 3), pp. 348-355.
Rothfield KP, Crowley K., 2012. Anesthesia considerations during cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Surg Oncol Clin N Am. (21Suppl 4), pp. 533-541.
Torres Melero J., 2014. Functions and Integration of multidisciplinary nursing in the Surgical
84 Turna Z., Kranjec M., Zadel M., 2014. Varnostni ukrepi v operacijski sobi pri intraoperativni hipertermični kemoterapiji. Standard dejavnosti zdravstvene nege in oskrbe (interna uporaba) Ljubljana. Onkološki inštitut.
Varno rokovanje s citostatiki. 2014. Standard dejavnosti zdravstvene nege in oskrbe (interna uporaba) Ljubljana Onkološki inštitut.
85