• Rezultati Niso Bili Najdeni

DIPLOMSKA NALOGA

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "DIPLOMSKA NALOGA "

Copied!
116
0
0

Celotno besedilo

(1)

UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA FARMACIJO

MARINKA GOMBAČ

DIPLOMSKA NALOGA

UNIVERZITETNI ŠTUDIJ FARMACIJE

Ljubljana, 2015

(2)

UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA FARMACIJO

MARINKA GOMBAČ

AMBULANTNO PREDPISOVANJE ZDRAVIL ZA OBSTRUKTIVNE PLJUČNE BOLEZNI V SLOVENIJI V LETU 2008

PRESCRIPTIONS AT THE AMBULATORY LEVEL FOR OBSTRUCTIVE LUNG DISEASES IN SLOVENIA IN 2008

DIPLOMSKA NALOGA

Ljubljana, 2015

(3)

Diplomsko nalogo sem opravljala na Katedri za socialno farmacijo Fakultete za farmacijo pod mentorstvom izr. prof. dr. Mitje Kosa, mag. farm.

Zahvala

Zahvaljujem se izr. prof. dr. Mitji Kosu, mag. farm., za mentorstvo, strokovnost, usmerjanje in nasvete in asist. Janji Jazbar, mag. farm., za pomoč pri raziskovalnem delu in nasvete.

Zahvaljujem se tudi svojim staršem in družini Koser, ki so mi stali ob strani pri nastajanju diplome in ves čas študija.

Izjava

Izjavljam, da sem diplomsko nalogo izdelala samostojno pod vodstvom mentorja izr. prof. dr.

Mitje Kosa, mag. farm.

Marinka Gombač

Ljubljana, 2015

Predsednik diplomske komisije: izr. prof. dr. Odon Planinšek, mag. farm.

Član diplomske komisije: asist. dr. Matjaž Ravnikar, mag. farm.

(4)

Diplomska naloga VSEBINA

VSEBINA

I. UVOD ... 1

1. OBSTRUKTIVNE PLJUČNE BOLEZNI ... 1

1.1. ASTMA ... 1

1.2. KRONIČNA OBSTRUKTIVNA PLJUČNA BOLEZEN ... 3

2. ZDRAVILNE UČINKOVINE ZA OBSTRUKTIVNE PLJUČNE BOLEZNI ... 4

2.1. PREPREČEVALCI IN OLAJŠEVALCI ... 6

3. SMERNICE ZDRAVLJENJA ASTME IN KOPB ... 7

4. NAČINI VREDNOTENJA PORABE ZDRAVIL ... 9

II. NAMEN DELA ... 11

III. METODE ... 12

1. ANALIZA RECEPTOV ... 12

1.1. ŠTEVILO RECEPTOV ... 12

1.2. ŠTEVILO DEFINIRANIH DNEVNIH ODMERKOV ... 13

1.3. DENARNA VREDNOST ... 14

2. ANALIZA BOLNIKOV ... 15

3. ANALIZA KOMBINACIJ ZDRAVILNIH UČINKOVIN V IZDAJI ... 15

4. PREPREČEVALCI IN OLAJŠEVALCI ... 16

5. KAZALNIKI PREDPISOVANJA ... 17

IV. REZULTATI ... 19

1. ANALIZA RECEPTOV ... 19

1.1. ŠTEVILO RECEPTOV ... 19

1.2. ŠTEVILO DEFINIRANIH DNEVNIH ODMERKOV ... 25

1.3. DENARNA VREDNOST ... 26

2. ANALIZA BOLNIKOV ... 30

3. ANALIZA KOMBINACIJ ZDRAVILNIH UČINKOVIN V IZDAJI ... 33

(5)

Diplomska naloga VSEBINA

4. PREPREČEVALCI IN OLAJŠEVALCI ... 35

5. KAZALNIKI PREDPISOVANJA ... 38

V. RAZPRAVA ... 43

1. ANALIZA RECEPTOV ... 43

1.1. ŠTEVILO RECEPTOV ... 43

1.2. ŠTEVILO DEFINIRANIH DNEVNIH ODMERKOV ... 49

1.3. DENARNA VREDNOST ... 50

2. ANALIZA BOLNIKOV ... 51

3. ANALIZA KOMBINACIJ ZDRAVILNIH UČINKOVIN V IZDAJI ... 53

4. PREPREČEVALCI IN OLAJŠEVALCI ... 54

5. KAZALNIKI PREDPISOVANJA ... 56

VI. SKLEP ... 58

VII. LITERATURA ... 61

(6)

Diplomska naloga SEZNAM PREGLEDNIC

SEZNAM PREGLEDNIC

Preglednica I: Pregled zdravil za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 glede na tretji nivo ATC klasifikacije zdravil (farmakološka podskupina), četrti nivo ATC klasifikacije zdravil (kemična podskupina) in peti nivo ATC klasifikacije zdravil (zdravilna učinkovina) ... 4 Preglednica II: Število in delež receptov z zdravili za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 glede na vrsto recepta ... 19 Preglednica III: Število receptov z zdravili za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 glede na tretji nivo ATC klasifikacije zdravil (farmakološka podskupina), četrti nivo ATC klasifikacije zdravil (kemična podskupina) in peti nivo ATC klasifikacije zdravil (zdravilna učinkovina) ... 21 Preglednica IV: Število definiranih dnevnih odmerkov zdravil za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 na 1.000 prebivalcev na dan glede na tretji nivo ATC klasifikacije zdravil (farmakološka podskupina), četrti nivo ATC klasifikacije zdravil (kemična podskupina) in peti nivo ATC klasifikacije zdravil (zdravilna učinkovina) ... 25 Preglednica V: Celokupna in povprečna denarna vrednost receptov ter celokupna in povprečna denarna vrednost v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja za zdravila za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 ... 26 Preglednica VI: Delež receptov po deležu kritja receptov iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanje glede na tretji nivo ATC klasifikacije zdravil (farmakološka podskupina) in četrti nivo ATC klasifikacije zdravil (kemična podskupina) z zdravili za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 ... 26 Preglednica VII: Število in delež izdaj glede na število hkrati predpisanih zdravilnih učinkovin za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 ... 33 Preglednica VIII: Število in delež izdaj zdravilnih učinkovin za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 v monoterapiji ... 33 Preglednica IX: Število in delež izdaj kombinacij dveh zdravilnih učinkovin za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03, ki so predstavljale več kot en odstotek izdaj kombinacij dveh zdravilnih učinkovin ... 34 Preglednica X: Število in delež receptov z le preprečevalci, z le olajševalci ter s preprečevalci in olajševalci v istem zdravilu ... 35 Preglednica XI: Število in delež izdaj z le preprečevalci, z le olajševalci ter s preprečevalci in olajševalci ... 38

(7)

Diplomska naloga SEZNAM PREGLEDNIC

Preglednica XII: Število in delež izdaj dolgodelujočih agonistov adrenergičnih receptorjev beta-2 bolnikom do vključno 5. leta starosti ... 38 Preglednica XIII: Število bolnikov do vključno 15. leta starosti, ki so jim bila v letu 2008 izdana zdravila za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03, ter število in delež bolnikov do vključno 15. leta starosti, ki so jim bila v letu 2008 izdana zdravila z dolgodelujočimi agonisti adrenergičnih receptorjev beta-2 in inhalacijskimi glukokortikoidi ... 40 Preglednica XIV: Število in delež izdaj dolgodelujočih agonistov adrenergičnih receptorjev beta-2 bolnikom do vključno 30. leta starosti ... 40 Preglednica XV: Število in delež izdaj dolgodelujočih agonistov adrenergičnih receptorjev beta-2 v izdajah brez inhalacijskih glukokortikoidov... 41 Preglednica XVI: Število in delež izdaj dolgodelujočih agonistov adrenergičnih receptorjev beta-2 v kombinaciji z inhalacijskimi glukokortikoidi bolnikom do vključno 30. leta starosti 42

(8)

Diplomska naloga SEZNAM SLIK

SEZNAM SLIK

Slika 1: Strukturna formula salbutamola ... 5

Slika 2: Strukturna formula salmeterola ... 5

Slika 3: Potek zdravljenja astme pri odraslem ... 7

Slika 4: Prikaz bolnikove uvrščenosti v stopnje po smernicah GOLD ... 9

Slika 5: Število receptov glede na starost bolnikov ... 20

Slika 6: Deleži receptov z zdravili za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 glede na tretji nivo ATC klasifikacije zdravil (farmakološka podskupina) ... 22

Slika 7: Deleži receptov z zdravili za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 glede na četrti nivo ATC klasifikacije zdravil (kemična podskupina) ... 22

Slika 8: Deleži receptov z zdravili za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 glede na peti nivo ATC klasifikacije zdravil (zdravilna učinkovina) ... 22

Slika 9: Deleži receptov z zdravili za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 glede na tretji nivo ATC klasifikacije zdravil (farmakološka podskupina) po starostnih skupinah bolnikov ... 23

Slika 10: Deleži receptov z zdravili za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 glede na četrti nivo ATC klasifikacije zdravil (kemična podskupina) po starostnih skupinah bolnikov ... 23

Slika 11: Deleži receptov z zdravili za obstruktivne pljučne bolezni glede na peti nivo ATC klasifikacije zdravil (zdravilna učinkovina) po starostnih skupinah bolnikov ... 24

Slika 12: Razporeditev števila receptov z zdravili za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 med letom ... 24

Slika 13: Vrednosti v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja za zdravila za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 glede na tretji nivo ATC klasifikacije zdravil (farmakološka podskupina) ... 27

Slika 14: Vrednosti v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja za zdravila za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 glede na četrti nivo ATC klasifikacije zdravil (kemična podskupina) ... 28

Slika 15: Vrednosti v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja za zdravila za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 glede na peti nivo ATC klasifikacije zdravil (zdravilna učinkovina) ... 28

(9)

Diplomska naloga SEZNAM SLIK

Slika 16: Vrednosti v breme OZZ za zdravila za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 glede na starost bolnikov ... 29 Slika 17: Povprečno število receptov z zdravili za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 na bolnika na leto glede na starost bolnika ... 30 Slika 18: Število bolnikov, ki so prejeli zdravila za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03, po starosti ... 31 Slika 19: Delež bolnikov, ki so prejeli zdravila za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03, po spolu glede na starostne skupine bolnikov ... 32 Slika 20: Število bolnikov, ki so prejeli zdravila za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03, na 1.000 prebivalcev po statističnih regijah ... 32 Slika 21: Število izdaj zdravilnih učinkovin za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 v monoterapiji ... 34 Slika 22: Kombinacije dveh zdravilnih učinkovin za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03, ki so predstavljale več kot odstotek izdaj kombinacij dveh zdravilnih učinkovin ... 35 Slika 23: Deleži receptov z le preprečevalci, z le olajševalci ter s preprečevalci in olajševalci v istem zdravilu ... 36 Slika 24: Deleži receptov po spolu bolnikov glede na preprečevalce in olajševalce ... 36 Slika 25: Delež receptov s preprečevalci in olajševalci iz ATC skupine R03 glede na spol bolnika ... 37 Slika 26: Število receptov z le preprečevalci, z le olajševalci ter s preprečevalci in olajševalci v istem zdravilu glede na starost bolnikov ... 37 Slika 27: Število izdaj z le preprečevalci, z le olajševalci ter s preprečevalci in olajševalci .. 38 Slika 28: Delež izdaj dolgodelujočih agonistov adrenergičnih receptorjev beta-2 otrokom do vključno 5. leta starosti ... 39 Slika 29: Delež izdaj dolgodelujočih agonistov adrenergičnih receptorjev beta-2 otrokom do vključno 5. leta starosti po statističnih regijah ... 39 Slika 30: Število izdaj dolgodelujočih agonistov adrenergičnih receptorjev beta-2 bolnikom do vključno 30. leta starosti ... 41 Slika 31: Število izdaj dolgodelujočih agonistov adrenergičnih receptorjev beta-2 v kombinaciji z inhalacijskimi glukokortikoidi bolnikom do vključno 30. leta starosti ... 42

(10)

Diplomska naloga SEZNAM OKRAJŠAV

SEZNAM OKRAJŠAV

ASA – acetilsalicilna kislina

ATC klasifikacija – anatomsko-terapevtsko-kemična klasifikacija zdravil cAMP – ciklični adenozin-3',5'-monofosfat

CBZ – Centralna baza zdravil

cGMP – ciklični gvanozin-3',5'-monofosfat COX-1 – ciklooksigenaza 1

COX-2 – ciklooksigenaza 2

CysLT1 – receptor za cisteinil levkotriene tipa 1

DDBA – dolgodelujoči agonisti adrenergičnih receptorjev beta-2 DDD – definirani dnevi odmerek

FEV1 – forsirani ekspiratorni volumen v prvi sekundi FVC – forsirana vitalna kapaciteta

GINA – Global Initiative for Asthma

GOLD – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease IgE – imunoglobulini E

IGK – inhalacijski glukokotrikoidi

IVZ – Inštitut za varovanje zdravja (po novem NIJZ – Nacionalni inštitut za javno zdravje) JZS – javna zdravstvena služba

KDBA – kratkodelujoči agonisti adrenergičnih receptorjev beta-2 KOPB – kronična obstruktivna pljučna bolezen

NF-κB – jedrni dejavnik kapa-B NSAID – nesteroidni antirevmatiki

(11)

Diplomska naloga SEZNAM OKRAJŠAV

OZZ – obvezno zdravstveno zavarovanje PGE2 – prostaglandini E2

SPSS – Statistical Package for the Social Sciences SZO – Svetovna zdravstvena organizacija

ZZZS – Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije

(12)

Diplomska naloga POVZETEK

POVZETEK

Najbolj razširjeni obstruktivni bolezni pljuč sta astma in kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB). Ocenjena prevalenca astme pri otrocih v Sloveniji je 5-10 %, pri odraslih v starostnem obdobju 18-65 let pa 16 %. KOPB ima že 10 % ljudi, starejših od 40 let, pri čemer s starostjo delež bolnikov narašča. Pomemben vzrok obstrukcije dihanja je zožitev dihalnih poti kot posledica vnetne reakcije. Poglavitna učinka zdravil za obstruktivne pljučne bolezni sta tako zaviranje vnetja v dihalih in bronhodilatatorno delovanje. Namen raziskave je bil analizirati in ovrednotiti predpisovanje teh zdravil v Sloveniji z željo boljšega obvladovanja bolezni. To smo storili na podlagi zbirke vseh ambulantno predpisanih receptov v letu 2008. Preučevali smo njihove količinske parametre, značilnosti bolnikov, sestavo izdaj in ustreznost predpisovanja.

Sintaktični postopki, ki smo jih razvili v programu SPSS in so zapisani v Prilogi, so prenosljivi na novejše zbirke podatkov.

V letu 2008 je bilo v Sloveniji izdanih 439.987 receptov z zdravili iz anatomsko-terapevtsko- kemične (ATC) skupine R03 (zdravila za obstruktivne pljučne bolezni), to je 217 receptov na 1.000 prebivalcev. S starostjo bolnikov je upadal delež receptov s salbutamolom, s flutikazonom in z montelukastom, naraščal pa je delež receptov z dolgodelujočimi beta-2 agonisti (DDBA), s kombinacijo fenoterola in ipratropijevega bromida, s kombinacijo DDBA in inhalacijskih glukokortikoidov (IGK), s tiotropijevim bromidom in s teofilinom. Največ receptov je bilo izdanih v zimskih in spomladanskih mesecih. Naredili smo primerjavo z nordijskimi državami; poraba zdravil, merjena v številu definiranih dnevnih odmerkov (DDD) na 1.000 prebivalcev na dan, je bila pri nas manjša, to pa predvsem zaradi manjše porabe inhalacijskih adrenergikov v primerih, ko so bili edine učinkovine v zdravilu. Stroški v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja (OZZ) so znašali 17.056.865,02 €, od tega največ za zdravila s kombinacijo DDBA in IGK (7.248.674,37 €). Iz sredstev OZZ so bila v celoti najpogosteje krita zdravila z IGK (v 39,9 %). Izdaje z le olajševalci s temeljnim bronhodilatatornim delovanjem so predstavljale 42,7 % izdaj, izdaje z le preprečevalci s temeljnim protivnetnim delovanjem 22,8 % izdaj, izdaje z olajševalci in preprečevalci hkrati 34,5 % izdaj. Najpogosteje izdana zdravilna učinkovina v monoterapiji je bil olajševalec salbutamol, kombinacija olajševalcev fenoterola in ipratropijevega bromida pa je bila najpogosteje izdana kombinacija dveh zdravilnih učinkovin. Zdravila je prejelo 122.571 bolnikov, med mlajšimi več dečkov in med starejšimi več žensk. Med bolnimi je bilo največ otrok, starih od enega do treh let. Največ bolnikov je bilo v Notranjsko-kraški in Pomurski statistični regiji. Otrokom, starim 5 let in manj, so bili DDBA izdani le 52-krat. Ocenjujemo, da je bilo tudi predpisovanje kombinacije DDBA in IGK otrokom, starim 15 let in manj, v sprejemljivih okvirih. Bolnikom, starim 30 let in manj, ki smo jih opredelili kot astmatično populacijo, so bili v 97 % izdaj DDBA ti izdani skupaj z IGK. Med izdajami DDBA in IGK je bilo 99,3 % izdaj takšnih, da do neustrezne monoterapije z DDBA ni moglo priti.

Ključne besede: astma, KOPB, poraba zdravil, vrednotenje predpisovanja, značilnosti bolnikov

(13)

Diplomska naloga ABSTRACT

ABSTRACT

The most common obstructive lung diseases are asthma and COPD. The estimated prevalence of asthma in Slovenia is 5-10 % in children and 16 % in adults aged 18-65 years. There are already 10 % of people older than 40 years with COPD, while the proportion of patients increases with age. An important cause of respiratory obstruction is airway constriction as a result of inflammatory reactions. Therefore the main effects of the active substances for obstructive lung diseases are inhibition of inflammation in the respiratory tract and bronchodilatory action. The aim of this study was to analyze and evaluate the prescribtion of these drugs in Slovenia for a better disease control. The collection of all the prescriptions at the ambulatory level in 2008 was used for this evaluation. Syntax procedures that have been developed in the program SPSS and are described in the Appendix are transferable to the newer database.

There were 439.987 prescription drugs from ATC group R03 issued in Slovenia in 2008, that is 217 prescriptions per 1.000 inhabitants. The part of recipes with salbutamol, fluticasone and montelucast desreased with age, while the part of recipes with LABA, combination of fenoterol and ipratropium bromide, combination of LABA and ICS, tiotropium bromide and theophylline increased. Most prescriptions were dispensed in the winter and spring months. We compared our results with the Nordic countries; consumption of drugs, measured in DDD number per 1.000 inhabitants per day was lower for us, mainly due to lower consumption of inhaled adrenergics as the sole active ingredient in the product. Costs charged to OZZ amounted to 17.056.865,02 €, from which most of the funds were used for drugs with a combination of LABA and ICS (7.248.674,37 €). From all the drugs OZZ most often fully covered drugs with ICS (in 39,9 %). Dispenses with healers with mainly bronchodilatation action alone represented 42.7 % of all dispenses, dispenses with controllers with mainly anti-inflammatory action alone represented 22.8 % of all dispenses and dispenses with both healers and controllers represented 34.5 % of all dispenses. The most common active substance in monotherapy was healer salbutamol and the most common dispense of two active substances was the combination of healers fenoterol and ipratropium bromide. 122.571 patients received drugs, of which there were more boys among the young and more women among the old. The most numerous group were 1-3 years old children. Most patients were from Notranjsko-kraška and Pomurska statistical region. LABA were issued only 52 times to children aged 5 years and below. We estimate that also the prescription of combination of LABA and ICS to children aged 15 and below was within acceptable limits. To patients aged 30 years and below and defined as the asthmatic population 97 % of LABA were issued together with ICS. Among the issues of LABA and ICS there were 99.3 % issues with no chance of inappropriate monotherapy with LABA.

Key words: asthma, COPD, medication use, evaluation of prescribing, patient characteristics

(14)

Diplomska naloga I. UVOD

1

I. UVOD

1. OBSTRUKTIVNE PLJUČNE BOLEZNI

Obstruktivne pljučne bolezni so opredeljene z zmanjšanim pretokom zraka med forsiranim izdihom (1). Zaradi tega dovolj hiter izdih zraka ni mogoč (2). Vzrok obstrukcije dihanja je povečan upor v dihalnih poteh in/ali povečana podajnost pljuč (1). Med najpogostejše obstruktivne pljučne bolezni sodita astma in kronična obstruktivna pljučna bolezen (KOPB) (3). Pri astmi se poveča upor v dihalnih poteh zaradi njihovih zožitev, pri KOPB pa se poveča tudi podajnost pljuč zaradi propada pljučnega parenhima (4, 5).

Temeljna preiskava za postavitev diagnoze je spirometrija (6). Z njo se ugotavlja, ali je obstrukcija dihanja prisotna in za kakšno vrsto obstrukcije gre. Pomembna diagnostična parametra sta forsirani ekspiratorni volumen v prvi sekundi (FEV1) in forsirana vitalna kapaciteta (FVC). Razmerje med njima (FEV1 / FVC) predstavlja Tiffenaujev indeks (2).

Obstrukcija dihanja je prisotna, če je le-ta za vsaj 12 % nižji od norme, ki je določena glede na spol in starost bolnika (7). Za diferencialno diagnozo se bolniku aplicira bronhodilatator. Pri KOPB po aplikaciji bronhodilatatorja pljučna funkcija ne more preiti na normalno raven delovanja (8).

1.1. ASTMA

Astma je kronična vnetna bolezen dihalnih poti, za katero je značilna reverzibilna bronhokonstrikcija. Do bronhokonstrikcije pride ob povečanju vnetne reakcije zaradi delovanja vnetnih mediatorjev na gladke mišične celice v bronhijih. Dodatno jo povzročijo nevrogeni mehanizmi, kot je vagalni refleks. Zlasti pri težjih oblikah astme k zoženju sapnic prispeva tudi otekanje sapnične sluznice in povečano izločanje sluzi v svetlino bronhijev (4, 9, 10).

Nastanku astme botrujejo genetski in okoljski dejavniki (11). Pri približno 90 % bolnikov se razvije zaradi takojšnje preobčutljivosti dihal na vdihane alergene, ki so v okolju običajno prisotni. Takšni astmi pravimo alergijska astma. K njenemu nastanku verjetno pripomorejo polimorfizmi v genih za beljakovine, ki so pomembne pri razvoju imunskega odziva v zgodnjih letih, ter pretirana higiena in antibiotično zdravljenje, ki zmanjšujeta raznolikost mikrobne flore v telesu (2, 4). Nastanek astme lahko sproži tudi virusna okužba dihal, saj lahko pri alergičnih ljudeh poveča preobčutljivost za antigen okolja. Virusna okužba dihal sicer pri astmatikih

(15)

Diplomska naloga I. UVOD

2

poveča sapnično hiperaktivnost in je najpomembnejši dejavnik akutnega poslabšanja bolezni (2, 10). Sapnična hiperaktivnost oziroma čezmerna vzdražljivost sapnic naj bi bila poleg tega, da je posledica vnetja, tudi genetsko pogojena (12).

Poleg okužbe z virusom lahko astmatični napad sprožijo tudi številni drugi dejavniki, kot so mrzel zrak, telesni napor, cigaretni dim, številni alergeni, med drugim pelodi trav in dreves, pršice, alergeni domačih živali in alergeni v hrani, psihološki dejavniki in nekatera zdravila (10, 13). Acetilsalicilne kisline (ASA) in nesteroidnih antirevmatikov (NSAID) ne prenese 2-23 % astmatikov, odvisno od resnosti bolezni. Najverjetnejši vzrok je posredovanje ASA in NSAID v metabolizem arahidonske kisline, ki jo fosfolipaza A2 sprošča iz membranskih fosfolipidov.

Arahidonsko kislino metabolizirata encima ciklooksigenaza in lipoksigenaza. Zaradi zaviranja ciklooksigenaze 1 (COX-1) z ASA in NSAID se metabolizem arahidonske kisline preusmeri v sintezo levkotrienov z encimom 5-lipoksigenazo. Poleg tega se zmanjša nastajanje prostanglandinov E2 (PGE2), ki sicer inhibirajo 5-lipoksigenazo. Po eni izmed hipotez naj bi ASA povzročila strukturne spremembe v cikooksigenazi 2 (COX-2), ki povzročijo nastanek produktov, ki sicer nastajajo po lipoksigenazni poti (14, 15).

Klinično se astma kaže s piskanjem v pljučih, s kašljanjem, dispnejo in tiščanjem v prsih (2).

Značilna so nočna dušenja, ki se običajno pojavijo med tretjo in četrto uro zjutraj (16).

Povezujejo jih s cirkadialnim nihanjem napetosti sapničnih mišic, ki je tem bolj intenzivno, čim hujše je vnetje bronhijev. Mehanizem v povezavi z osrednjim živčevjem je zapleten in ne povsem jasen (17). Dodatno k nočnim poslabšanjem prispeva zmanjšano nočno izločanje adrenalina in kortizola iz nadledvične žleze ter povečano nočno delovanje parasimpatičnega živčevja (10). Kljub stalno prisotni vnetni reakciji so za astmo neredko značilna obdobja, ki so lahko brez simptomov (18).

Astma je najpogostejše kronično obolenje pri otrocih v razvitem svetu (19) in z več kot 300 milijoni bolnikov tudi sicer ena najpogostejših kroničnih bolezni (2, 11). Ocenjena prevalenca astme pri otrocih v Sloveniji je 5-10 % (7), pri odraslih v starostnem obdobju 18-65 let pa 16 % (2). Astma, ki ni posledica alergije, se običajno pojavi po 45. letu starosti in je po navadi posledica okužbe (9, 10). Poznamo tudi poklicno astmo. Astma je perzistentna, ko bolnik za obvladovanje simptomov potrebuje bronhodilatator pogosteje kot dvakrat do trikrat na teden ali se zaradi bolezni zbudi pogosteje kot enkrat na teden. Za astmo, ki ostaja perzistentna, čeprav bolnik prejema največji dovoljeni odmerek inhalacijskega glukokortikoida, pravimo, da je težko vodljiva. Ima jo 5-10 % astmatikov (2).

(16)

Diplomska naloga I. UVOD

3

1.2. KRONIČNA OBSTRUKTIVNA PLJUČNA BOLEZEN

KOBP je napredujoča bolezen pljuč, ki je običajno posledica prekomerne vnetne reakcije na dražeče delovanje vdihanih delcev in plinov. Okvara pljučne funkcije je v veliki meri nepopravljiva. Poleg dihalnih poti prizadene še pljučni parenhim in pljučno žilje, ima pa tudi sistemske učinke, kot so propadanje skeletnih mišic in prizadetost kardiovaskularnega sistema (5, 20, 21).

KOPB je kombinacija kroničnega obstrukcijskega bronhitisa in emfizema. Kronični obstrukcijski bronhitis je kronični bronhitis s pridruženo obstrukcijo dihanja (22). Pri kroničnem bronhitisu pride do vnetja sapnic, pri emfizemu do vnetja pljučnih mešičkov. Zaradi vnetja se sapnice zožijo in pride do oviranega pretoka zraka, alveoli pa se poškodujejo in propadejo ter onemogočijo normalno izmenjavo plinov (9).

Glavni simptomi KOPB so napredujoča dispneja, kronični kašelj, izkašljevanje sluzi, prekomerna napihnjenost pljuč in zmanjšana toleranca za napor (5). Značilna so akutna poslabšanja, ki jih običajno sprožijo bakterijske in virusne okužbe dihal ali močneje onesnažen zrak (23). Glavni vzrok bolezni je dolgotrajno kajenje (21). Cigaretni dim lahko preko draženja vagalnih receptorjev v pljučih povzroči reverzibilno bronhokonstrikcijo. V pljučih dolgotrajnih kadilcev se zaradi neprestane izpostavljenosti škodljivim delcem in plinom ter nenehnega oksidativnega stresa lahko razvije vnetje, ki povzroči ireverzibilno zoženje dihalnih poti (5).

Čeprav je več kot 90 % obolelih dolgotrajnih kadilcev, za KOPB zboli le do 50 % kadilcev. V etiopatogenezo so vpleteni tudi genetski dejavniki, kot so variacije v genu za α1-antitripsin, ki povzročijo pomanjkanja tega encima (5); α1-antitripsin kot inhibitor proteaz zavira razgradnjo alveolov (22). Verjetno k nastanku bolezni prispevajo tudi drugi genetski dejavniki (5).

KOPB je pogostejša pri ljudeh, starejših od 40. let (9). Po 40. letu starosti je prisotna približno v 10 %, pri čemer s starostjo delež bolnikov narašča (24). Po SZO je tretji najpogostejši vzrok smrti (25).

(17)

Diplomska naloga I. UVOD

4

2. ZDRAVILNE UČINKOVINE ZA OBSTRUKTIVNE PLJUČNE BOLEZNI

Za zdravljenje obstruktivnih pljučnih bolezni so se leta 2008 iz ATC skupine R03 predpisovali bronhoselektivni agonisti adrenergičnih receptorjev beta-2, glukokortikoidi, antiholinergiki, ksantini in antagonisti levkotrienskih receptorjev. Razdelitev na učinkovine po ATC skupinah prikazuje preglednica I.

Preglednica I: Pregled zdravil za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 glede na tretji nivo ATC klasifikacije zdravil (farmakološka podskupina), četrti nivo ATC klasifikacije zdravil (kemična podskupina) in peti nivo ATC klasifikacije zdravil (zdravilna učinkovina)

Tretji nivo ATC klasifikacije je označen z zeleno barvo, četrti nivo ATC klasifikacije je označen s krepkim tiskom, peti nivo ATC klasifikacije pa z normalnim tiskom.

Bronhoselektivni agonisti adrenergičnih receptorjev beta-2 zmanjšujejo bronhospazem z agonističnim delovanjem na adrenergične receptorje na gladkih mišicah bronhijev. Poleg tega delujejo šibko protivnetno in z delovanjem na migetalke spodbujajo odstranjevanje sluzi. Glede na trajanje učinka ločimo kratkodelujoče agoniste adrenergičnih receptorjev beta-2 (KDBA) in

R03A INHALACIJSKI ADRENERGIKI R03AC BRONHOSELEKTIVNI AGONISTI ADRENERGIČNIH RECEPTORJEV BETA-2

R03AK ADRENERGIKI IN DRUGE UČINKOVINE

R03AC02 SALBUTAMOL R03AK03 FENOTEROL, IPRATROPIJEV

BROMID

R03AC04 FENOTEROL R03AK06 SALMETEROL, FLUTIKAZON

R03AC12 SALMETEROL R03AK07 BEKLOMETAZON,

FORMOTEROL;

BUDEZONID, FORMOTEROL R03AC13 FORMOTEROL

R03B DRUGA ZDRAVILA ZA INHALACIJO

R03BA GLUKOKORTIKOIDI R03BB ANTIHOLINERGIKI

R03BA02 BUDEZONID R03BB04 TIOTROPIJEV BROMID

R03BA05 FLUTIKAZON R03BA07 MOMETAZON R03BA08 CIKLEZONID

R03C ADRENERGIKI ZA SISTEMSKO ZDRAVLJENJE

R03CC BRONHOSELEKTIVNI AGONISTI ADRENERGIČNIH RECEPTORJEV BETA-2

R03CC02 SALBUTAMOL R03CC08 PROKATEROL

R03D DRUGA SISTEMSKA ZDRAVILA

R03DA KSANTINI R03DC ANTAGONISTI

LEVKOTRIENSKIH RECEPTORJEV

R03DA04 TEOFILIN R03DC01 ZAFIRLUKAST

R03DA05 AMINOFILIN R03DC03 MONTELUKAST

(18)

Diplomska naloga I. UVOD

5

dolgodelujoče agoniste adrenergičnih receptorjev beta-2 (DDBA). K različnemu času delovanja pripomorejo razlike v lipofilnosti molekul, ki so v primeru salbutamola in salmeterola z rdečo barvo prikazane na sliki 1 in sliki 2.

Salbutamol, ki je KDBA, in salmeterol, ki je DDBA, se po strukturi razlikujeta v tem, da je pri salbutamolu na aminsko skupino vezana terc-butilna skupina, pri salmeterolu pa N- fenilbutoksiheksilna skupina. Lipofilna N-fenilbutoksiheksilna skupina izkazuje veliko afiniteto do hidrofobnega področja receptorskega vezavnega mesta. Posledica tega je daljša zasedenost receptorja in daljši čas delovanja salmeterola.

Kratkodelujoče bronhodilatatorje se običajno aplicira po potrebi, dolgodelujoče pa redno, dvakrat na dan. Zaradi do 12-urnega delovanja sta salmeterol in formoterol primerna tudi za obvladovanje nočnih napadov astme (4, 7, 26).

Antiholinergika tiotropijev bromid in ipratopijev bromid z antagonističnim delovanjem na muskarinske receptorje v gladkih mišicah bronhijev zmanjšata z acetilholinom povzročeno bronhokonstrikcijo. Tiotropijev bromid je dolgodelujoči antiholinergik, ipratropijev bromid pa kratkodelujoči antiholinergik. Antiholinergiki se v glavnem uporabljajo za zdravljenje KOPB, neredko pa tudi za zdravljenje astme (26, 27).

Glukokortikoidi zavirajo vnetje pretežno preko spodbujanja transkripcije protivnetnih genov in zaviranja transkripcije provnetnih genov. Med drugim povečajo izražanje gena za lipokortin-1, ki zavira delovanje fosfolipaze A2 in COX-2, ter gena za adrenergične receptorje beta-2, zmanjšajo pa izražanje genov za COX-2, fosfolipazo A2 in številne provnetne citokine.

Poleg delovanja na regulatorne elemente DNK zavirajo izražanje provnetnih genov tudi preko inhibicije transkripcijskih faktorjev, kot je jedrni dejavnik kapa-B (NF-κB) (4,19).

Slika 1: Strukturna formula salbutamola Slika 2: Strukturna formula salmeterola

(19)

Diplomska naloga I. UVOD

6

Antagonisti levkotrienskih receptorjev so protivnetna zdravila za zdravljenje astme, ki imajo tudi zmeren bronhodilatatorni učinek. Montelukast in zafirlukast se vežeta na cisteinil levkotrienski receptor tipa 1 (CysLT1) in s tem zavirata učinke levkotrienov, posredovanih preko tega receptorja (7, 28).

Ksantinska zdravila delujejo bronhodilatatorno preko antagonističnega delovanja na adenozinske receptorje A2 in preko inhibicije encimov fosfodiesteraz, ki cepijo fosfodiestrsko vez v cikličnem adenozin-3',5'-monofosfatu (cAMP) in cikličnem gvanozin-3',5'-monofosfatu (cGMP). Z zaviranjem vezave adenozina na mastocite preprečujejo, da bi se iz njih sproščali histamin in levkotrieni. Preko inhibicije fosfodiesteraz pa zavirajo razgradnjo cAMP in cGMP, sekundarnih mediatorjev, ki posredujeta relaksacijo gladkih mišičnih celic. Povečanje njune koncentracije v celicah vnetišča ima za posledico tudi protivnetno delovanje (19, 26).

Leta 2007 se je v Sloveniji pričelo tudi zdravljenje astme z omalizumabom (29). Kot rekombinantno humanizirano monoklonsko protitelo proti imunoglobulinom E (IgE) je omalizumab indiciran za zdravljenje alergijske astme po presoji konzilija Klinike za pljučne bolezni in alergijo Golnik in Pediatrične klinike Ljubljana (30). Omalizumab zavira vnetno reakcijo na način, da se veže na IgE na mestu, s katerim se ti sicer vežejo na mastocite in bazofilce. IgE nastajajo v limfocitih B. Njihov nastanek spodbudijo citokini, ki jih začno izločati limfociti T po tem, ko jim je bil predstavljen alergen. Po ponovnem stiku z alergenom ta poveže med seboj IgE na mastocitih in bazofilcih in iz njih se začno sproščati vnetni mediatorji, kot so prostaglandini, levkotrieni in histamin. Omalizumab deluje nespecifično glede na IgE (11, 29).

2.1. PREPREČEVALCI IN OLAJŠEVALCI

Pri zdravljenju astme govorimo o olajševalcih in preprečevalcih. Olajševalci delujejo proti bronhokonstrikciji, preprečevalci pa v prvi vrsti zavirajo vnetno reakcijo. Olajševalci so tako indicirani za ublažitev astmatičnega napada, medtem ko se s preprečevalci poskuša preprečiti, da bi do napada prišlo. Najpomembnejši olajševalci so bronhoselektivni agonisti adrenergičnih receptorjev beta-2, najpomembnejši preprečevalci pa glukokortikoidi. Med olajševalce uvrščamo še antiholinergike in ksantine, med preprečevalce pa antagoniste levkotrienskih receptorjev in biološko zdravilo omalizumab (9, 26).

(20)

Diplomska naloga I. UVOD

7

3. SMERNICE ZDRAVLJENJA ASTME IN KOPB

1. Grafikon na sliki 3 prikazuje predpisovanje zdravilnih učinkovin za zdravljenje astme pri odraslem glede na stopnjo bolezni oziroma vztrajanje simptomov.

Do postavitve diagnoze se simptomi načeloma zdravijo le z olajševalci, kot sta fenoterol in salbutamol. Ob novoodkriti astmi se oceni stopnja težavnosti astme in se glede na to predpiše še preprečevalec, in sicer inhalacijski glukokortikoid (IGK) v ustreznem odmerku. V primeru,

1. korak

•KDBA po potrebi

2. korak

•IGK v odmerku 200 - 800 µg/dan, običajno 400 µg/dan

3. korak

•Uvedba DDBA

•V primeru dobrega, a nezadostnega odziva povečanje odmerka IGK na 800 µg/dan

•Brez odziva na DDBA prenehanje jemanja DDBA in povečanje odmerka IGK na 800 µg/dan

•Uvedba tretjega zdravila - antagonista levkotrienskih receptorjev ali teofilina

4. korak

•IGK 2000 µg/dan

•Uvedba četrtega zdravila, npr. antagonista levkotrienskih receptorjev, teofilina, sistemskih beta-2 agonistov

5. korak

•Sistemski glukokortikoidi

Slika 3: Potek zdravljenja astme pri odraslem; KDBA – kratkodelujoči agonisti adrenergičnih receptorjev bata-2, DDBA – dolgodelujoči agonisti adrenergičnh receptorjev beta-2, IGK – inhalacijski glukokortikoidi Odmerki IGK se nanašajo na beklometazondipropionat oziroma ekvivalentni odmerek drugega inhalacijskega glukokortikoida.

(21)

Diplomska naloga I. UVOD

8

da se astma uredi, odmerek IGK ostane enak oziroma se postopoma zmanjšuje do vzdrževalnega odmerka. V primeru neurejene astme in opaznega izboljšanja se zdravljenja ne spreminja. V primeru neurejene astme, pri kateri ni opaznega izboljšanja, se ob terapiji z IGK uvedejo še DDBA. V primeru, da astma še vedno ni zadovoljivo urejena, je pa vidno izboljšanje, se poveča odmerek IGK, ki se ga še naprej jemlje v kombinaciji z DDBA. Če ni izboljšanja ob uvedbi DDBA, se preneha izvajati terapija z DDBA in se poveča odmerek IGK.

Po potrebi se uvede še zdravljenje z antagonisti levkotrienskih receptorjev ali teofilinom. Če astma še vedno ni zadovoljivo urejena, se odmerke IGK še poveča in se uvede še četrto zdravilo.

Kot zadnjo možnost se uporabi sistemske glukokortikoide. Pri perzistentni obliki alergijske astme se kot dopolnilna terapija lahko uporablja omalizumab.

Pri otrocih se zdravljenje razlikuje v tem, da se uporabi manjše odmerke IGK oziroma da se po potrebi namesto IGK predpiše antagoniste levkotrienskih receptorjev. Po nezadostnem odzivu na največji dovoljeni odmerek IGK se preide na sistemske glukokortikoide. Otrokom do 5. leta starosti se sistemski beta-2 agonisti na predpisujejo. Prav tako se jim ne predpisujejo inhalacijski DDBA (7, 13, 31, 32, 33).

Astma je urejena, če ima bolnik čez dan simptome največ dvakrat na teden, če potrebuje olajševalno zdravilo največ dvakrat na teden, se zaradi astme ponoči ne prebuja, če so parametri pljučne funkcije normalni in ga bolezen ne ovira pri dnevnih aktivnostih (34).

2. Izbira ustreznega zdravila za KOPB po novih smernicah GOLD iz leta 2011 poleg rezultatov spirometrije sloni tudi na simptomih bolezni, kot je stopnja dispneje, in na številu poslabšanj na leto, zdravljenih ambulantno oziroma v bolnišnici. Bolnik je uvrščen v eno izmed štirih stopenj: A, B, C ali D. Skromno simptomatski bolniki so uvrščeni v stopnjo A ali stopnjo C, močno simptomatski v stopnjo B ali stopnjo D. V katero izmed teh dveh stopenj se uvrsti bolnika, je odvisno od vrednosti FEV1 in števila poslabšanj bolezni. V stopnjo C ali D se uvrsti bolnike z vrednostmi FEV1, manjšimi od 50 % norme ali/in z vsaj enim akutnim poslabšanjem letno, zdravljenim v bolnišnici oziroma z vsaj dvema akutnima poslabšanjema letno, zdravljenima ambulantno.

Za lažje razumevanje razvrstitve bolnikov v stopnje po smernicah GOLD je v pomoč shema na sliki 4.

(22)

Diplomska naloga I. UVOD

9

Pri stopnji A je začetna izbira zdravila KDBA ali kratkodelujoči antiholinergik. Pri vseh ostalih stopnjah je ena izmed možnih začetnih izbir dolgodelujoči antiholinergik. Ostale možne začetne izbire so še DDBA pri stopnji B in IGK v kombinaciji z DDBA pri stopnjah C in D. Pri stopnji D je kot možna začetna izbira še hkratno jemanje DDBA, IGK in dolgodelujočega antiholinergika. Alternativne izbire so večinoma hkratno jemanje ali različne kombinacije začetnih izbir zdravil posamezne stopnje. Pri stopnji A je alternativna možnost še dolgodelujoči antiholinergik ali DDBA. Pri vseh stopnjah se lahko predpiše tudi teofilin (35).

4. NAČINI VREDNOTENJA PORABE ZDRAVIL

S spremljanjem porabe zdravil lahko ugotovimo sledenje in uporabnost smernic v praksi.

Primerjamo lahko porabo posameznih zdravil po letih in med posameznimi državami oziroma regijami. Izračunamo lahko tudi stroške zdravil in ob upoštevanju dodatnih kriterijev presodimo smiselnost predpisovanja.

Porabo zdravil v Sloveniji od leta 1998 določamo po ATC/Rp metodologiji s številom receptov po ATC klasifikaciji zdravil, od leta 2006 pa tudi po ATC/DDD metodologiji, pri kateri porabo

C D A B

A K U T N A P O S L A B Š A N J A

SIMPTOMI F

E V 1

Slika 4: Prikaz bolnikove uvrščenosti v stopnje po smernicah GOLD; smer puščic pomeni ojačanje simptomov, večje število akutnih poslabšanj letno in večjo vrednost forsiranega ekspiratornega volumna v prvi sekundi (FEV1)

(23)

Diplomska naloga I. UVOD

10

zdravil določamo s številom definiranih dnevnih odmerkov (DDD), ki jih v primeru ambulantno predpisanih zdravil preračunamo na 1.000 prebivalcev na dan.

Po ATC/Rp metodologiji določamo število receptov glede na pet nivojev ATC klasifikacije.

Prvi nivo predstavlja anatomsko skupino, drugi nivo terapevtsko podskupino, tretji nivo farmakološko podskupino, četrti nivo kemično podskupino in peti nivo zdravilno učinkovino.

V primeru salbutamola v obliki zdravila za inhalacijsko zdravljenje je tako razvrstitev sledeča:

R Zdravila za bolezni dihal (anatomska skupina)

R03 Zdravila za obstruktivne pljučne bolezni (terapevtska podskupina) R03A Inhalacijski adrenergiki (farmakološka podskupina)

R03AC Bronhoselektivni agonisti adrenergičnih receptorjev beta-2 (kemična podskupina) R03AC02 Salbutamol (zdravilna učinkovina)

Medtem ko ima vsako zdravilo le eno ATC oznako, ima lahko ena zdravilna učinkovina tudi več ATC oznak. V skupini zdravil za obstruktivne pljučne bolezni ima tako salbutamol v obliki zdravila za inhalacijsko zdravljenje drugačno ATC oznako kot salbutamol v obliki zdravila za sistemsko zdravljenje. Prav tako se tudi razlikujejo ATC oznake za fenoterol, salmeterol, formoterol, flutikazon in budezonid kot edinih učinkovin v zdravilu od ATC oznak omenjenih učinkovin v kombinaciji z drugimi zdravilnimi učinkovinami (36, 37).

DDD je predvideni povprečni odmerek zdravila na dan, namenjen vzdrževalnemu zdravljenju odraslih bolnikov za glavno indikacijo zdravila (38). Prikaz porabe zdravil v DDD od leta 1996 priporoča SZO, ki želi ohraniti stabilno ATC/DDD oznako, da bi se lahko preučevali trendi porabe. Ta prikaz porabe zdravil se je najprej uveljavil v skandinavskih državah, in sicer se je sprva pojavil na Norveškem leta 1977. Pri računanju porabe zdravil v številu DDD se upošteva tako količina zdravilne učinkovine v določenem zdravilu kot tudi količina izdanih vsebnikov zdravila (37, 39).

Omeniti velja še, da poraba zdravil ne sovpada vedno s stroški zdravil. Pri obstruktivnih pljučnih boleznih je v preteklosti v Sloveniji naraščalo število predpisov zdravil s kombinacijo DDBA in IGK, zaradi česar je upadalo število predpisov zdravil z IGK in s KDBA, ki so na voljo le v ločenih zdravilih, ter število predpisov zdravil s kombinacijo fenoterola in ipratropijevega bromida. Celokupna poraba zdravil se je tako zmanjševala, medtem ko so stroški za zdravila naraščali (40).

(24)

Diplomska naloga II. NAMEN DELA

11

II. NAMEN DELA

Obstruktivne pljučne bolezni so zelo razširjene. Za uspešno spopadanje z njimi je ustrezno predpisovanje zdravil velikega pomena. Ker sta med njimi najbolj pogosti astma in KOPB, se bomo v naši raziskavi predpisovanja zdravil osredotočili nanju. Raziskavo bomo izvedli na zbirki vseh receptov z ambulantno predpisanimi zdravili za obstruktivne pljučne bolezni v Sloveniji v letu 2008. Ker v zbirki receptov nimamo podatka o indikaciji, se bomo pri delu poslužili predpostavk, s pomočjo katerih bomo lahko predpisovanje zdravil ocenjevali tudi ločeno po boleznih. Z ozirom na naravo astme in KOPB je glavni cilj raziskave preko analize in vrednotenja ugotoviti, ali je bilo predpisovanje zdravil ustrezno, torej v skladu s smernicami zdravljenja in ostalimi priporočili, z željo doprinesti k uspešnejšemu zdravljenju in s tem k bolj kvalitetnemu in daljšemu življenju kroničnih bolnikov.

Ker izsledki raziskav pri nas in po svetu kažejo, da so pri bolnikih z astmo najbolj problematični predpisi DDBA, se bomo nanje posebej osredotočili. Dela se bomo lotili tako, da bomo najprej poskušali poiskati kazalnike predpisovanja, ki bi jih lahko preverili v naši zbirki receptov in bi lahko služili za spremljanje, ocenjevanje in izboljševanje kakovosti predpisovanja teh zdravil.

Glede na to da se zdravila za astmo in v manjši meri tudi za KOPB predpisujejo z dvema glavnima namenoma, to sta ublažitev vnetne reakcije in s tem preprečitev poslabšanja bolezni ter razširitev bronhijev in s tem olajšanje dihanja, bomo preučili predpisovanje zdravil tudi glede na njihovo protivnetno in bronhodilatatorno delovanje. Ker se je v Sloveniji v preteklosti povečevalo število receptov s kombinacijo DDBA in IGK na račun receptov z IGK in KDBA ter receptov s kombinacijo fenoterola in ipratropijevega bromida, bomo primerjali porabo teh zdravil v DDD na 1.000 prebivalcev na dan z drugimi državami, saj nas zanima, ali izstopamo po njihovi porabi. Zanimalo nas bo tudi število receptov po različnih kriterijih, kot so npr.

starost bolnikov in letni intervali, povprečno število receptov na bolnika na leto v odvisnosti od starosti bolnika, število obolelih po spolu in starosti ter pogostost bolezni po statističnih regijah.

Nadalje nas bo zanimalo, katere zdravilne učinkovine so bile bolnikom izdane največkrat in kako so se pri izdajah med seboj kombinirale. Preučili bomo tudi denarno vrednost receptov, pri čemer se bomo posebej osredotočili na količino sredstev, ki je šla v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja. Dotakniti se nameravamo tudi stroškovne učinkovitosti v smislu racionalne uporabe zdravil.

(25)

Diplomska naloga III. METODE

12

III. METODE

Osnova našega dela je bila anonimna zbirka izdaj ambulantno predpisanih zdravil v letu 2008, ki jo vodi Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS). Podatke iz zbirke smo obdelali s statističnim programom SPSS in za to razvili primerne programske postopke, ki so zapisani v Prilogi. Napisani so po sintaktičnih pravilih ukaznega jezika SPSS. Z njihovo pomočjo se lahko obdelajo novejše zbirke podatkov, ko bodo le-te na voljo.

1. ANALIZA RECEPTOV

1.1. ŠTEVILO RECEPTOV

Recepte celotne zbirke smo najprej razporedili po naraščajočem vrstnem redu šifre osebe, pri posamezni osebi pa še po naraščajočem vrstnem redu »ATCaktual«. Spremenljivko

»ATCaktual« smo definirali kot »peti nivo ATC klasifikacije«. To je nivo, ki nam da informacijo o zdravilnih učinkovinah v zdravilu (Postopek 1). Nato smo oblikovali skupine zdravil glede na drugi nivo ATC klasifikacije (Postopek 2). To smo storili zato, da smo v naslednjem koraku (Postopek 3) izmed vseh receptov lahko izbrali recepte z zdravili iz ATC skupine R03. Ta zdravila so v Registru zdravil poimenovana kot Zdravila za obstruktivne pljučne bolezni (41).

Sledil je izračun števila receptov na 1.000 prebivalcev (Postopek 4):

Število receptov na 1.000 prebivalcev =število receptov iz ATC skupine R03 x 1.000 število prebivalcev

Število receptov iz ATC skupine R03 smo izračunali iz baze podatkov. Podatek o številu prebivalcev smo našli na spletni strani statističnega urada Republike Slovenije. Nanaša se na datum 1. 1. 2008 (42).

Nato smo določili število in delež receptov glede na vrsto recepta (Postopek 5). Ker pri osebnih receptih zdravnika ne poznamo prejemnika zdravila, smo jih izločili iz nadaljnje analize (Postopek 6). Starost bolnikov smo izračunali tako, da smo od leta 2008 odšteli leto rojstva bolnika. Leto rojstva bolnika je bilo v naši bazi označeno s spremenljivko »LETOoseba«

(Postopek 7). Nato smo izračunali število receptov glede na starost bolnikov (Postopek 8).

Sledilo je oblikovanje skupin zdravil glede na tretji nivo ATC klasifikacije (Postopek 9) in

(26)

Diplomska naloga III. METODE

13

glede na četrti nivo ATC klasifikacije (Postopek 10). Tako smo v naslednjem koraku (Postopek 11) lahko izračunali število in delež receptov glede na zdravilne učinkovine in tudi glede na kemične in farmakološke podskupine zdravil. Za bolj natančno interpretacijo rezultatov smo izračunali še število in delež receptov četrtega nivoja ATC klasifikacije zdravil glede na tretji nivo ATC klasifikacije (Postopek 12) in število in delež receptov petega nivoja ATC klasifikacije zdravil glede na četrti nivo ATC klasifikacije (Postopek 13). Ker nas je zanimalo, kako so se po starosti bolnikov razporejali recepti s posameznimi zdravili oziroma skupinami zdravil, smo za primernejšo obdelavo podatkov bolnike razdelili v štiri starostne skupine (Postopek 14). Starostna skupina 1 je vključevala bolnike do dopolnjenega 12. leta starosti, starostna skupina 2 bolnike od 12. do dopolnjenega 31. leta starosti, starostna skupina 3 bolnike od 31. do dopolnjenega 56. leta starosti, starostna skupina 4 pa bolnike od 56. leta starosti naprej. Nato smo izračunali število in delež receptov po posameznih skupinah zdravil in zdravilnih učinkovinah glede na starostne skupine (Postopek 15). Sledil je še izračun števila receptov med letom (Postopek 16).

1.2. ŠTEVILO DEFINIRANIH DNEVNIH ODMERKOV

Vsako zdravilo v bazi je bilo označeno z delovno šifro, ki poleg zdravilne učinkovine opredeli tudi farmacevtsko obliko in pakiranje zdravila. Izračuna števila definiranih dnevnih odmerkov na 1.000 prebivalcev na dan smo se lotili tako, da smo na spletni strani CBZ za vsako delovno šifro poiskali podatek o številu odmerkov na enoto zdravila oziroma število vpihov / tablet / ml na eno pakiranje zdravila. Dobljeno vrednost smo dopisali vsaki delovni šifri zdravil iz ATC skupine R03 v bazi (Postopek 17).

Na spletni strani ATC/DDD Index (43) smo nato poiskali definirane dnevne odmerke za posamezna zdravila. Kriterij za iskanje sta bila peti nivo ATC klasifikacije in farmacevtska oblika zdravila. V kakšni farmacevtski obliki je zdravilo, smo ugotovili na spletni strani CBZ s pomočjo delovne šifre zdravila. V primeru zdravil s po dvema zdravilnima učinkovinama smo na spletni strani ATC/DDD Index poiskali podatke o »definiranem številu doziranj zdravila«, ki so bili na voljo namesto definiranih dnevnih odmerkov (41). Da smo vrednosti poenotili, smo s pomočjo količine zdravilne učinkovine v vsebniku ostale vrednosti DDD preračunali na število odmerkov glede na definirane dnevne odmerke zdravil. Dobljena vrednost je tako pomenila število vpihov / tablet / ml, ki so ustrezali definiranemu dnevnemu odmerku za posamezno zdravilo. Poimenovali smo jo »dnevni odmerek zdravila« in jo pripisali vsakemu zdravilu v bazi (Postopek 18).

(27)

Diplomska naloga III. METODE

14

Število definiranih dnevnih odmerkov na 1.000 prebivalcev na dan na recept za posamezno zdravilo smo izračunali na naslednji način:

Število DDD na 1.000 prebivalcev na dan na recept =

=

število odmerkov na enoto zdravila x količina x 1.000 dnevni odmerek zdravila x število prebivalcev x število dni,

pri čemer se količina nanaša na število vsebnikov izdanega zdravila, število prebivalcev na število prebivalcev v Sloveniji 1. 1. 2008, število dni pa pomeni število dni v letu 2008.

Enačbo smo sestavili iz dveh enačb:

1. Število DDD na recept = število odmerkov na enoto zdravila x količina dnevni odmerek zdravila

2. Število DDD na 1.000 prebivalcev na dan na recept = število DDD na recept x 1.000 število prebivalcev x število dni

Enačbo pod številko 1 pa smo izpeljali na način:

Število DDD na recept =

=količina zdravilne učinkovine v vsebniku x količina definirani dnevni odmerek =

= količina zdravilne učinkovine v vsebniku

količina zdravilne učinkovine v enem odmerku zdravila x količina x količina zdravilne učinkovine v enem odmerku zdravila definirani dnevni odmerek zdravila =

= število odmerkov na enoto zdravila x količina dnevni odmerek zdravila

To smo naredili zato, ker je bil pri zdravilih s po dvema zdravilnima učinkovinama v bazi ATC/DDD Index namesto podatka o definiranem dnevnem odmerku podatek o »definiranem številu doziranj zdravila«.

Ker nas je zanimala vsota definiranih dnevnih odmerkov na 1.000 prebivalcev na dan, smo sešteli dobljene definirane dnevne odmerke glede na tretji, četrti in peti nivo ATC klasifikacije zdravil. Dobljene vrednosti so tako predstavljale število definiranih dnevnih odmerkov na 1.000 prebivalcev na dan glede na želene nivoje ATC klasifikacije. (Postopek 19).

1.3. DENARNA VREDNOST

Na podlagi podatkov o vrednosti recepta (VREDNOSTRp) in o vrednosti v breme OZZ (VREDNOSTOZZ) za posamezni recept v bazi smo izračunali celokupno in povprečno denarno vrednost receptov ter celokupno in povprečno denarno vrednost v breme OZZ (Postopek 20).

Delež kritja receptov iz sredstev OZZ smo izračunali tako, da smo vrednost, ki je šla v breme

(28)

Diplomska naloga III. METODE

15

OZZ in smo jo izračunali pri Postopku 21, delili z denarno vrednostjo recepta (Postopek 21).

V naslednjem koraku (Postopek 22) smo tako lahko izračunali število in delež receptov po deležu kritja recepta iz sredstev OZZ glede na drugi, tretji in četrti nivo ATC klasifikacije zdravil. Nadaljevali smo z izračunom vrednosti v breme OZZ glede na vse tri nivoje ATC klasifikacij zdravil (Postopek 23) in glede na starost bolnikov (Postopek 24).

2. ANALIZA BOLNIKOV

Število bolnikov na 1.000 prebivalcev smo izračunali na način:

Število bolnikov na 1.000 prebivalcev =število bolnikov x 1.000 število prebivalcev ,

pri čemer je število bolnikov pomenilo število bolnikov, ki so v letu 2008 prejeli vsaj eno zdravilo iz ATC skupine R03, število prebivalcev pa se je nanašalo na število prebivalcev Slovenije 1. 1. 2008 (42) (Postopek 25).

Nato smo prekodirali spol iz atributivnih spremenljivk v numerične, pri čemer smo moškim pripisali vrednost 0, ženskam pa vrednost 1. Novo spremenljivko smo označili z

»SPOLosebaN« (Postopek 26). Sledil je izračun števila in deleža bolnikov po spolu (Postopek 27), števila bolnih žensk na 1.000 žensk in števila bolnih moških na 1.000 moških (Postopek 28), povprečnega števila receptov na bolnika na leto glede na njegovo starost (Postopek 29), števila bolnikov glede na starost bolnika (Postopek 30), deleža bolnikov po spolu glede na starostne skupine, ki smo jih opredelili pri postopku 14 (Postopek 31), in števila bolnikov na 1.000 prebivalcev po statističnih regijah (Postopek 32). Podatke o številu moških in žensk ter o številu prebivalcev po statističnih regijah v letu 2008 smo našli na spletni strani Statističnega urada Republike Slovenije. Nanašajo se na datum 1. 1. 2008 (42).

3. ANALIZA KOMBINACIJ ZDRAVILNIH UČINKOVIN V IZDAJI

Da smo lahko analizirali izdaje zdravil, smo morali najprej prekodirati peti nivo ATC klasifikacije iz atributivnih spremenljivk v numerične. Novo spremenljivko smo poimenovali

»ATC5nova« (Postopek 33). Nato smo vsakemu petemu nivoju ATC klasifikacije dopisali število zdravilnih učinkovin v zdravilu. Novo spremenljivko smo poimenovali »stZU«

(Postopek 34). Podatek o številu zdravilnih učinkovin smo poiskali v Registru zdravil (41).

Nato smo izračunali število in delež izdaj hkrati predpisanih učinkovin. Pri tem smo predpostavili, da se učinkovine, ki so bile izdane bolnikom, niso ponavljale. To pomeni, da v

(29)

Diplomska naloga III. METODE

16

istem dnevu ista oseba ni prejela več istih zdravilnih učinkovin v zdravilih z različnimi petimi nivoji ATC klasifikacije (Postopek 35).

V nadaljevanju nas je zanimalo, kolikokrat je bila posamezna zdravilna učinkovina izdana v monoterapiji (Postopek 36) in kako so se zdravilne učinkovine izdajale v kombinaciji dveh zdravilnih učinkovin. Dela smo se lotili tako, da smo najprej izbrali izdaje dveh zdravilnih učinkovin (Postopek 37). Ker sta bili lahko zdravilni učinkovini izdani skupaj v enem zdravilu ali pa posebej vsaka v svojem zdravilu, smo ugotavljanje kombinacij dveh zdravilnih učinkovin razdelili na dva dela. V prvem delu smo sešteli število izdaj zdravil, ki vsebujejo dve zdravilni učinkovini v istem zdravilu (Postopek 38), v drugem pa število izdaj kombinacij dveh zdravil s po eno zdravilno učinkovino (Postopek 39). Skupno število in deleže izdaj posameznih kombinacij zdravilnih učinkovin smo s pomočjo dobljenih rezultatov izračunali ročno, pri čemer smo sešteli izdaje fiksnih kombinacij dveh zdravilnih učinkovin z izdajami dveh različnih zdravil z istima zdravilnima učinkovina.

4. PREPREČEVALCI IN OLAJŠEVALCI

Zdravila smo razvrstili glede na to, ali vsebujejo preprečevalce ali olajševalce ali preprečevalce in olajševalce v istem zdravilu. Zdravilom, ki vsebujejo le preprečevalce, smo dodelili vrednost 1, zdravilom z le olajševalci vrednost 2, zdravilom s preprečevalci in olajševalci pa vrednost 3 (Postopek 40). Nato smo izračunali število receptov z le preprečevalci, z le olajševalci ter s preprečevalci in olajševalci v istem zdravilu (Postopek 41), število in delež receptov po spolu bolnikov glede na to, ali so jim bili izdani recepti z le preprečevalci, z le olajševalci ter preprečevalci in olajševali v istem zdravilu (Postopek 42) in število receptov po starosti bolnikov glede na preprečevalce in olajševalce (Postopek 43).

Zanimalo nas je še, kako so se preprečevalci in olajševalci predpisovali skupaj, in sicer koliko je bilo izdaj z le preprečevalci, z le olajševalci ter kolikokrat so bili preprečevalci in olajševalci predpisani sočasno, bodisi v istem ali v različnih zdravilih. Da bi se izognili primerom, ko bi bolnik v isti izdaji lahko prejel isti olajševalec oziroma preprečevalec pod različnimi petimi nivoji ATC klasifikacije, smo se postopka lotili drugače kot pri ugotavljanju kombinacij dveh zdravilnih učinkovin. To smo lahko naredili, saj je šlo le za tri skupine zdravil. Zdravilom s preprečevalci smo dopisali vrednost 1, zdravilom z olajševalci vrednost 10, zdravilom, ki so vsebovala preprečevalce in olajševalce, pa vrednost 100. Nato smo izračunali število posameznih izdaj na način, da smo sešteli vrednosti pri posameznih izdajah brez njihovih

(30)

Diplomska naloga III. METODE

17

ponovitev (Postopek 44). Število izdaj pri vrednosti 1 je tako pomenilo število izdaj le preprečevalcev, število izdaj pri vrednosti 10 število izdaj le olajševalcev, število izdaj pri vrednostih 11, 100, 101, 110 in 111 pa število izdaj, kjer so bili preprečevalci in olajševalci izdani sočasno. Število izdaj pri vrednostih 11, 100, 101, 110 in 111 smo sešteli ročno.

5. KAZALNIKI PREDPISOVANJA

Kazalnike predpisovanja smo oblikovali na podlagi smernic predpisovanja in člankov v podatkovni bazi PubMed.

Izbrani kazalniki predpisovanja so bili naslednji:

1. Otroci do vključno 5. leta starosti niti pri hudih oblikah astme ne smejo jemati DDBA ne v monoterapiji ne v kombinaciji z IGK.

2. IGK – DDBA kombinacijo lahko jemljejo le otroci s perzistentno astmo, kar predstavlja približno 5 % otrok z astmo.

3. DDBA se mora pri astmi jemati v kombinaciji z IGK in ne v monoterapiji.

4. V primeru, da mora bolnik jemati DDBA in IGK, se priporoča, da ju jemlje v istem zdravilu, tako da mu je monoterapija z DDBA onemogočena.

Da bi zajeli predvsem bolnike z astmo, smo pri 3. in 4. kazalniku analizo izvedli le na receptih, ki so jih prejeli bolniki do vključno 30. leta starosti. Presodili smo namreč, da je to najbolj pogosto zastopana astmatična skupina zaradi kasnejšega pogostejšega sopojavljanja KOPB.

Da bi ugotovili, ali so otrokom, starim 5 let in manj, bila izdana zdravila z DDBA, smo najprej izmed vseh receptov izbrali recepte z zdravili, ki vsebujejo te zdravilne učinkovine. Poleg njih smo izbrali tudi recepte z zdravili, ki vsebujejo IGK, saj nas je zanimalo, ali so bile tudi izdaje DDBA brez IGK, kar je pri astmi netolerirano ne glede na leta. Nato smo zdravila razdelili v tri skupine, in sicer zdravila, ki so vsebovala le DDBA, zdravila, ki so vsebovala le IGK in zdravila, ki so vsebovala DDBA in IGK. To smo naredili tako, da smo zdravilom z le DDBA pripisali številko 1, zdravilom z le IGK številko 10, zdravilom z DDBA in IGK pa številko 100 (Postopek 45). Nato smo pri posameznih izdajah definirali, kako so bile sestavljene glede na DDBA in IGK, pri čemer smo sešteli številke, ki smo jih prej pripisali zdravilom, in to brez ponovitev (Postopek 46).

(31)

Diplomska naloga III. METODE

18 Posamezni seštevki so pomenili naslednje:

1 … izdaja zdravila z DDBA 10 … izdaja zdravila z IGK

11 = 10 + 1 … izdaja zdravila z DDBA in zdravila z IGK 100 … izdaja zdravila z DDBA in IGK

101 = 100 + 1 … izdaja zdravila z DDBA in IGK ter zdravila z DDBA 110 = 100 + 10 … izdaja zdravila z DDBA in IGK ter zdravila z IGK

111 = 100 + 10 + 1 … izdaja zdravila z DDBA in IGK, zdravila z IGK ter zdravila z DDBA Nato smo izbrali recepte z zdravili, ki so bili izdani otrokom, starim 5 let in manj. Izločili pa smo tudi izdaje, ki so vsebovale le IGK. Sešteli smo število posameznih izdaj, izračunali delež izdaj z DDBA glede na vse izdaje bolnikom te starosti ter izračunali še, kolikšna je bila porazdelitev izdaj po statističnih regijah (Postopek 47).

Da bi ugotovili, kolikšnemu odstotku otrok z astmo je bila izdana kombinacija DDBA in IGK, smo najprej izračunali število otrok, starih 15 let in manj, ki so jim bila izdana zdravila iz ATC skupine R03 (Postopek 48). Nato smo izračunali število otrok, starih 15 let in manj, ki so prejeli DDBA in IGK (Postopek 49). Na koncu smo izračunali še delež otrok, ki so jim bili izdani DDBA in IGK glede na vse otroke, stare 15 let in manj, ki so prejeli zdravila iz ATC skupine R03 (Postopek 50).

Zanimalo nas je še, kolikokrat so bila bolnikom, starim 30 let in manj, zdravila z DDBA izdana brez IGK, zato smo izračunali število in delež izdaj le DDBA ter DDBA in IGK tem bolnikom (Postopek 51). Osnovo za to so nam predstavljale izdaje, ki smo jih definirali pri Postopku 47.

Da bi ugotovili, koliko zdravil z DDBA je bilo predpisanih v monoterapiji in s čim so se predpisovali DDBA, ki niso bili predpisani skupaj z IGK, smo izračunali še število izdaj vseh zdravilnih učinkovin v monoterapiji iz ATC skupine R03 bolnikom, starim 30 let in manj ter število posameznih izdaj kombinacij dveh zdravilnih učinkovin (Postopek 52). Nato smo izmed bolnikov, starih 30 let in manj, izbrali še tiste z datumi izdaj treh zdravilnih učinkovin, pri čemer je ena izmed njih bil DDBA brez sočasne izdaje IGK (Postopek 53) in pri posamezniku odčitali, katera zdravila so mu tisti datum bila predpisana sočasno z DDBA (Postopek 54).

Iz rezultatov pri Postopku 52 smo ugotovili, pri katerih izdajah je bila monoterapija z DDBA onemogočena. To sta bili izdaji s številkama 100 in 110. Do monoterapije z DDBA pa bi lahko prišlo pri izdajah s številkami 1, 11, 101 in 111.

(32)

Diplomska naloga IV. REZULTATI

19

IV. REZULTATI

1. ANALIZA RECEPTOV

1.1. ŠTEVILO RECEPTOV

Leta 2008 je bilo v Sloveniji na 1.000 prebivalcev izdanih 217 receptov iz ATC skupine R03.

Celokupno število in delež teh receptov glede na vrsto recepta prikazuje preglednica II.

Preglednica II: Število in delež receptov z zdravili za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 glede na vrsto recepta

Število receptov se je s starostjo bolnikov gibalo v razponu med najnižjo vrednostjo 1 recept, ki je bil izdan bolniku, staremu 107 let, in najvišjo vrednostjo 9.474 receptov, ki so bili izdani bolnikom, starim 75 let. Razporeditev celokupnega števila receptov bolnikom vseh starosti prikazuje slika 5.

VRSTA RECEPTA ŠTEVILO RECEPTOV DELEŽ RECEPTOV [%]

ZZZS običajni zeleni recept 437.040 99,3

ZZZS osebni recept zdravnika (210. člen)

847 0,2

ZZZS običajni zeleni recept – zdravila, izdana iz depoja

1.101 0,3

IVZ-recept (beli recept) 999 0,2

Skupaj receptov 439.987 100,0

Število receptov za nadaljnjo analizo

439.140 99,8

(33)

Diplomska naloga IV. REZULTATI

20

Slika 5: Število receptov glede na starostbolnikov

(34)

Diplomska naloga IV. REZULTATI

21

V preglednici III je prikazano, kolikšno je bilo število receptov po različnih nivojih ATC klasifikacije zdravil, na slikah 6-8 pa so prikazni deleži teh receptov.

Preglednica III: Število receptov z zdravili za obstruktivne pljučne bolezni iz ATC skupine R03 glede na tretji nivo ATC klasifikacije zdravil (farmakološka podskupina), četrti nivo ATC klasifikacije zdravil (kemična podskupina) in peti nivo ATC klasifikacije zdravil (zdravilna učinkovina)

TRETJI NIVO ATC-

KLASIFIKACIJE ZDRAVIL

ŠTEVILO RECEPTOV

ČETRTI NIVO ATC-

KLASIFIKACIJE ZDRAVIL

ŠTEVILO RECEPTOV

PETI NIVO ATC-

KLASIFIKACIJE ZDRAVIL

ŠTEVILO RECEPTOV

R03A Inhalacijski adrenergiki

258.798 R03AC

Bronhoselektivni agonisti

adrenergičnih receptorjev beta-2

85.977 R03AC02

Salbutamol

75.243 R03AC04

Fenoterol

4.358 R03AC12

Salmeterol

3.813 R03AC13

Formoterol

2.385 R03AK

Adrenergiki v kombinaciji z drugimi učinkovinami

172.999 R03AK03

Fenoterol in ipratropijev bromid

92.860

R03AK06 Salmeterol in flutikazon

46.648

R03AK07 Beklometazon ali budezonid v kombinaciji s formoterolom

33.491

R03B

Druga zdravila za inhalacijo

109.619 R03BA Glukokortikoidi

81.958 R03BA02

Budezonid

9.815 R03BA05

Flutikazon

58.167 R03BA07

Mometazon

8.238 R03BA08

Ciklezonid

5.738 R03BB

Antiholinergiki

27.661 R03BB04

Tiotropijev bromid

27.661

R03C

Adrenergiki za sistemsko zdravljenje

7.255 R03CC

Bronhoselektivni agonisti

adrenergičnih receptorjev beta-2

72.55 R03CC02

Salbutamol

6.782 R03CC08

Prokaterol

473

R03D

Druga sistemska zdravila

63.468 R03DA Ksantini

19.876 R03DA04

Teofilin

18.562 R03DA05

Aminofilin

1.314 R03DC

Antagonisti levkotrienskih receptorjev

43.592 R03DC01

Zafirlukast

417 R03DC03

Montelukast

43.175 SKUPAJ RECEPTOV 439.140

Reference

POVEZANI DOKUMENTI

Skupno je bilo v letu 2018 – prikazano v definiranih dnevnih odmerkih (DDD) največ porabljenih zdravil za bolezni prebavil in presnove (ATC skupina A) z 5,3

Povprečna vrednost na en recept s predpisanimi zdravili z delovanjem na živčevje je znašala 21 EUR, na 1000 prebivalcev je bilo predpisanih 1577 receptov, največ iz skupine

Pomembno je poudariti, da smo za celostno sliko porabe zdravil v bolnišnicah pripravili pregled porabe vseh predpisanih zdravil po posameznih ATC skupinah in v vseh

V skupini zdravil za bolezni prebavil in presnove (ATC skupina A), kjer je bilo predpisanih preko 2,7 milijona receptov (Indeks 110) je bila najvišja poraba zdravil

Pomembno je poudariti, da smo za celostno sliko porabe zdravil v bolnišnicah pripravili pregled porabe zdravil po posameznih ATC skupinah in predpisanih po vseh

Tabela 1: Število diagnosticiranih primerov okužbe s HIV in število diagnosticiranih primerov okužbe s HIV na 100.000 prebivalcev glede na regijo bivanja ob diagnozi,

Ambulantno predpisovanje zdravil v Sloveniji v definiranih dnevnih odmerkih (DDD) na 1000 prebivalcev na dan, Slovenija, 2006 in 20071. Anatomsko- terapevtsko- kemi na

Število receptov, število omotov in vrednost ambulantno predpisanih zdravil po ATC klasifikaciji, Slovenija, 2007.. A Zdravila za bolezni prebavil