Klinični pristop k bolnikom s Huntingtonovo boleznijo v
UKC Ljubljana
Doc. dr. Jan Kobal, Nevrološka klinika, UKC Ljubljana
Huntingtonova bolezen (HB) je dominantno dedna degenerativna bolezen. Povzroči jo povečanje
števila CAG ponovitev v IT-15 genu na krajšem kraku 4.
kromosoma.
CAG je koda za glutamin,
mutirani huntingtin ima tako
preveč glutaminov - razširjen je poliglutaminski trakt. Za
patološko velja povečanje števila
tripletov na >35
Dedovanje je avtosomno
dominantno; vsak neposredni potomec obolelega ima ne glede
na spol 50 % verjetnost
dedovanja obolelega gena. Moški in ženske so z boleznijo enako
ogroženi
V času Jugoslavije in v zgodnjem obdobju po osamosvojitvi slovenije obravnava bolnikov ni bila
sistematska.
V knjigah sprejetih na nevrološki kliniki v 80 letih prejšnjega stoletja najdemo povprečno 2 -3 paciente z diagnozo HB letno.
Bolniki so bili vodeni namesto pod diagnozo HB pod drugimi diagnozami npr. alergija na
glasbo, paroksizmalna nervoza,
organski psihosindrom, netipična
psihoza....
Prvi začetki sistematične obravnave leta 1994, približno leto dni po
iznajdbi genetskega testa. Genetske teste izvaja institut za medicinsko
genetiko (IMG)
Sistematična obravnava vseh novih bolnikov klinično in z genetskim
testom na nevrološki kliniki poteka od leta 1996.
V prvem letu (1996-1997) smo
registrirali preko 20 novih bolnikov.
V naslednjih letih je število nihalo med 10 in 20 bolniki.
V podatkovni bazi so bili konec leta 2006 podatki 281 bolnikov, nosilcev gena oziroma ogroženih krvnih
sorodnikov.
V praksi izvajamo genetski test običajno pri 2 kategorijah oseb:
1. Potrditveno testiranje pri pacientih s simptomi sumljivimi za HB z ali brez pozitivne družinske anamneze.
2. Napovedno testiranje pri morebitnih
klinično asimptomatskih nosilcih gena HB to je osebah s pozitivno družinsko
anamnezo.
Pri simptomatskih osebah uporabimo genetski test kot vsak drug diagnostični pripomoček (npr. CT, EKG, krvne
preiskave…).
Asimptomatske osebe obvezno napotimo h genetskemu svetovalcu (ambulanta
IMG, IV nastropje porodnišnice) kjer jih obravnavajo po priporočilih WFN/IHA združenja za HB.
Število testiranih simptomatskih oziroma presimptomatskih oseb v obdobju 1997-2006.
Razmerje pozitivnih in negativnih izidov gentskega testiranja v letih 1997-2006 v
Sloveniji.
Test 40 CAG ali več
36-39 CAG 27-35 CAG <27 CAG SKUPAJ
Diagnostični 112 4 4 88 208
Napovedni 25 4 5 34 68
Prenatalni 1 0 0 4 5
Skupaj 138 8 9 126 281
Povzetek rezultazov genetskega testiranja zaradi HB v Sloveniji 1997-2006.
Distribucija expandiranih CAG tripletov pri
simptomatskih HB pacientih v Sloveniji 1997-2006.
Bolnike obravnava delovna skupina za HB:
genetik, nevrolog, psiholog,
psihiater, biolog, delovni terapevt, fizioterapevt.
Pomemben del obravnave je tudi društvo bolnikov s HB in njihovih svojcev.
Obravnava bolnikov s strani nevrologa:
Subspecialna ambulanta na polikliniki UKC, hodnik D, 1
nadstropje za sedaj 1 x mesečno.
Obravnava od strani genetika:
Ambulanta IMG, Porodnišnica
Ljubljana, 4. Nadstropje (tel. 00386 1 522 6171)
Asimptomatske osebe iz družin s HB, ki želijo genetski posvet lahko napotimo Neposredno v ambulanto IMG.
Klinične značilnosti HB
Statistično je najverjetnejše obdobje pričetka bolezni med 38 in 43 letom.
Pri 10 % pacientov se bolezenski znaki pokažejo pred 20 letom (juvenilna ali mladostniška oblika HB).
pri 10 % se bolezen prične šele po 60 letu
Vodilni simptom je horea in načelno velja da nastop horee pomeni klinični začetek bolezni.
Zdravila, ki umirjajo horeo
razred zdravilo Začetna doza Maksimalna
dnevna doza
Stranski učinki
Nevroleptiki haloperidol (Haldol)
0.5-1 mg 6-8mg sedacija, akatizija parkinsonizem, distonija,hipotenzi ja, opstipacija
olanzapin (Zyprexa...)
2,5-5 mg 20 mg Povečanje
telesne teže
sulpirid (Eglonyl, Solian)
150-300 mg 1200 mg Agitacija, sedacija, distonija,
parkinsonizem
risperidon (Risperdal...)
0,5-1 mg 6 mg Podoben
haloperidolu, manj parkinsonizma
quetiapin (Seroquel....)
25-75 mg 750 mg Sedacija, manj parkinsonizma, več distonije
Zdravila, ki umirjajo horeo
razred zdravilo začetna doza
max dnevna doza
stranski učinki
Benzodiaze pini
diazepam (Apaurin)
2 mg 20 mg Sedacija,
ataksija, abst.
težave klonazepam
(Rivotril)
0.5 mg 4 mg enake
Dopaminski depletorji
tetrabenazin (Xenazine)
25 mg 100 mg hipotenzija,
sedacija, depresija
Medikamentozno zdravljenje depresije
razred zdravilo zač. doza max. dnev.
doza
stranski učinki
SSRI fluoksetin
(Prozac...)
10-20 mg 60-80 mg Insomnija, diareja, nemir, izg. teže
sertralin (Zoloft...)
25-50 mg 200 mg podobni
paroxetin (Paroxat...)
10-20 mg 40-60 mg Podobni, več sedacije
escitalopram (Cipralex...)
5-10 mg 20 mg Podobni a
blažji citalopram
(Cipramil...)
10-20 mg 40 mg Podobni a
blažji
Medikamentozno zdravljenje depresije
razred zdravilo Zač doza Max dnevna doza
Stranski učinki
SNRI Venlafasin (Effectin…
)
25-37.5 300 mg Hipertenzija, navzea, glavobol, opstipacija
triciklični amytriptilin, nortriptilin (Amyzol)
10-25 mg 150-200 mg Suha usta, opstipacija, tahikardija, hipotenzija, moten vid
Nekatera zdravila, uporabna pri zdravljenju psihotičnih epizod HB
zdravilo Zač. doza Max doza Str. učinki
haloperidol 0.5-2.5 mg 20-30 mg Sedacija, distonija,
parkinsonizem, akatizija, hipotenzija, opstipacija
risperidon 0.5-1 mg 4-6 mg Podobni, manj
parkinsonizma, manj distonije
olanzapin 2.5-5 mg 15-20 mg Manj parkinsonizma, distonije, povečanje telesne teže
Quetiapin 25-50 mg 500-750 mg Sedacija, manj
parkinsonizma, manj distonije
Psihostabilizatorji uporabni pri bolnikih s HB
Zdravilo Zač. doza Max. doza Stranski učinki Na valproat
(Apilepsin...)
250 mg 500-2000 mg Sedacija, tremor, trombocitopenija, toksičnost za jetra
karbamazepin (Tegretol)
100- 200 mg 1200-1600 mg Sedacija, supresija KM, ataksija,
omotica, SIADH
Zdravjenje horee
• Obstaja samo eno registrirano zdravilo za
zdravljenje horee: tetrabenazin. FDA je pred
kratkim registrirala analog deutetrabenazin, ki ga v Sloveniji še ni.
• Horeo uspešno zdravimo še z nevroleptiki in benzodiazepini (klonazepam). V začetni fazi pomagajo tudi SSRI antidepresivi. Skušamo se izogibati nizkodoznim nevroleptikom. Slabo preizkušen je še atipični nevroleptik aripiprazol
Poudarki:
Zelo pomembno: bistveno se razlikuje obravnava simptomatskih bolnikov od
presimptomatskih oseb, ki so nosilci gena HB.
Simptomatski bolniki opravijo genetski test v okviru diagnostičnega postopka. Test je
visoko zanesljiv (blizu 100%).
Klinično asimptomatske osebe iz prizadetih družin napotimo h genetskemu svetovalcu.
Presimptomatske osebe (nosilce gena
HB) usmerimo na genetsko svetovanje v ambulanto IMG.
Postopek je predpisam od strani delovne skupine WFN/IHA in zajema 3 posvete.
1. informativni posvet 2. odvzem krvi
3. razkritje rezultatov
Genetsko testiranje:
Ugotavljamo število ponovitev tripletov
citozin-adenin-gvanin (CAG) v IT15 genu 4 kromosoma.
Možni izidi testiranja:
1. negativen izid (do 26)
2. izid v območju premutacije (27-35)
3. izid v območju nižje penetrance (36-39)
4. izid v območju 100% penetrance (40 in več)
Klinična ocena:
Klinično oceno bolnikov izvajamo s pomočjo slovenskega prevoda united Huntington’s disease rating scale
(UHDRS) lestvice.
Pozitiven rezultat pomeni 5 ali več točk po motoričnem delu UHDRS lestvice.
Lestvica in navodila so dostopna na spletni strani UKC.
Lestvica omogoča standardizirano:
Zajemanje anamnestičnih podatkov Oceno motorike
Oceno kognitivih funkcij Psihiatrično oceno
Oceno dnevnih aktivnosti
Oceno podatkov pridobljenih posmrtno
Poleg rutinske obravnave poteka v okviru delovne skupine več
raziskav, nekatere na osnovi domačih, druge v okviru
večnacionalnih projektov.
Pri tem sodelujemo z društvom bolnikov HB Slovenije
• Društvo je včlanjeno v združenje za redke bolezni pri ministrstvu za zdravje.
• Je včlanjeno tudi v evropsko zvezo društev HB.
Podatki o sodelavcih:
• Prof. dr.Borut Peterlin dr sci, dr med borut.peterlin@guest.arnes.si
• Doc. Luca Lovrečič dr sci, dr med, dipl biol lucalovrecic@gmail.com
Sanja Šešok, dipl psihol, dr sci
• sanja.sesok@kclj.si
• Doc. dr. Jan Kobal, nevrolog
• jan.kobal@kclj.si; jan.kobal@gmail.com
