Letno poročiLo 2016
Letno poroči Lo 2 016
www.kclj.si
LETNO POROČILO 2016
Univerzitetni klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana Odgovorna oseba: mag. Andraž Kopač, generalni direktor UKC Ljubljana Poročilo je pripravil uredniški odbor v sestavi:
mag. Simona Potočnik, pomočnica generalnega direktorja za ekonomsko-finančne zadeve Jože Dobnik, vodja službe za planiranje, kontroling in poslovno informiranje
Špela Jančigaj, služba za planiranje, kontroling in poslovno informiranje Maja Mazej, vodja Tehnično-vzdrževalnega sektorja
mag. Bojan Uran, pomočnik generalnega direktorja za nabavno dejavnost mag. Danica Girandon, kadrovska služba
asist. Dominika Oroszy, dr. med., pomočnica strokovne direktorice za kakovost Nevenka Brolih, pomočnica generalnega direktorja za zdravstveno nego Tehnični urednici: mag. Lucija Mak Uhan, Blanka Šetinc
Lektura: Nina Krajnc
Oblikovanje in prelom: Ana Vedlin
Fotografije: Tina Roš, Jolanda Kofol, Aleš Beno, Matjaž Žnidaršič, Robert Ribič, Domen Vodopivec, Shutterstock, Depositphoto, 123 RF, Istock, , Bigstock, Fotolia, Gettyimages, Dollarphotoclub
Letno poročiLo
2016
KAZALO
UVOD 6
preDStAViteV ZAVoDA 12
Osebna izkaznica zavoda 13
poDroBneJŠA orGAniZACiJA ZAVoDA 14
Temeljna zdravstvena dejavnost 15 Dejavnosti skupnega pomena 15 Strateško upravljanje in poslovno-administrativne storitve 15
orGAni UprAVLJAnJA in VoDStVo ZAVoDA 18
Svet UKC Ljubljana 19
Strokovni svet 19
ožje vodstvo zavoda 20
posvetovalni organi in delovna telesa UKC Ljubljana 20
Vodenje klinik in kliničnih inštitutov 20
poSLoVno poročiLo ZA Leto 2016 21
1. ZAKonSKe in DrUGe prAVne poDLAGe, Ki poJASnJUJeJo DeLoVno poDročJe ZAVoDA 23
2. DoLGoročni CiLJi ZAVoDA 25
3. Letni CiLJi ZAVoDA, Ki iZHAJAJo iZ StrAteŠKiH CiLJeV 27
4. oCenA USpeHA pri DoSeGAnJU ZAStAVLJeniH CiLJeV 29
4.1 reALiZACiJA LetniH CiLJeV 30
4.1.1 Vidik pacientov in drugih odjemalcev 31
4.1.2 Finančni vidik 38
4.1.3 Vidik poslovnih procesov 42
4.1.4 Vidik učenja in rasti 43
4.2 reALiZACiJA DeLoVneGA proGrAmA 45
4.2.1 Glavne značilnosti pogodbe z ZZZS 45
4.2.2 Uresničevanje planiranega fizičnega obsega dela v letu 2016 do ZZZS in ostalih plačnikov 46
4.2.2.1 Bolnišnična dejavnost 46
4.2.2.2 Specialistično-ambulantna dejavnost 53
4.2.2.3 ostale dejavnosti 54
4.2.3 poročanje o terciarni dejavnosti 57
4.2.4 poročanje o izvajanju mednarodnih projektov 59
4.2.5 poročanje o vključevanju storitev eZdravje 63
4.3 poSLoVni iZiD 65
4.3.1 prihodki 66
4.3.2 odhodki 70
4.3.2.1 Stroški materiala 71
4.3.2.2 Stroški storitev 75
4.3.2.3 Stroški dela 78
4.3.2.4 Finančni odhodki 80
4.3.3 rezultat poslovanja 80
4.3.3.1 rezultat poslovanja po nižjih organizacijskih enotah 81
7. iZVAJAnJe SLUŽBe nUJne meDiCinSKe pomoči 92
8. oCenA USpeHA pri DoSeGAnJU ZAStAVLJeniH CiLJeV 94
8.1 UčinKi UKrepoV nA poDLAGi enotniH USmeriteV UKC LJUBLJAnA 95
8.2 SAnACiJSKi UKrepi ZA StABiLiZACiJo poSLoVAnJA 95
8.2.1 Ukrepi na prihodkovni ravni 95
8.2.2 Ukrepi na odhodkovni strani 97
9. oCenA GoSpoDArnoSti in UčinKoVitoSti poSLoVAnJA 98
9.1 KAZALniKi poSLoVneUčinKoVitoSti 99
9.2 FinAnčni KAZALniKipoSLoVAnJA 99
10. oCenA StroKoVne UčinKoVitoSti – KAKoVoSti in VArnoSti 100
10.1 proGrAm in Letni CiLJi ZA ZAGotoViteV in neneHno
iZBoLJŠeVAnJe KAKoVoSti in VArnoSti pACientoV 101
10.2 poVrAtne inFormACiJe UporABniKoV ZA Leto 2016 102 10.2.1 Zadovoljstvo uporabnikov 102
10.2.2 pritožbe in pohvale pacientov 103
10.2.3 Zadovoljstvo študentov s klinično prakso 104
10.3 preSoJe, AKtiVnoSti ZA priDoBiteV AKreDitACiJSKe LiStine 104
10.4 poročiLo o SiStemU UprAVLJAnJA Z oDKLoni 106
10.5 AKtiVne KLinične poti V UKC LJUBLJAnA 108
11. oCenA notrAnJeGA nADZorA JAVniH FinAnC 110
11.1 notrAnJe reViZiJe 111
11.2 iZVAJAnJe SVetoVALne FUnKCiJe 112
11.3 SoDeLoVAnJe Z ZUnAnJimi inŠtitUCiJAmi 113
11.4 reGiSter tVeGAnJ 113 12. poJASniLA nA poDročJiH, KJer ZAStAVLJeni CiLJi niSo DoSeŽeni 114
13. oCenA UčinKoV poSLoVAnJA nA DrUGA poDročJA 116
14. DrUGA poJASniLA, Ki VSeBUJeJo AnALiZo KADroVAnJA
in KADroVSKe poLitiKe in poročiLo o inVeStiCiJSKiH VLAGAnJiH 118 14.1 preDStAViteV ZApoSLeniH po poKLiCiH in poDročJiH DeLA 119
14.1.1 Analiza kadrovanja in kadrovske politike 119
14.1.2 ostale oblike dela 128
14.1.3 izobraževanje, specializacijein pripravništva 128
14.1.4 Dejavnosti, oddane zunanjim izvajalcem 136
14.2 poročiLo o inVeStiCiJSKiH VLAGAnJiH V LetU 2016 138
14.2.1 nabava medicinske in nemedicinske opreme 138
14.2.2 investicije v letu 2016 142
14.2.3 investicije v okviru projekta centrov nujne medicinske pomoči 148
14.3 poročiLo o oprAVLJeniH VZDrŽeVALniH DeLiH V LetU 2016 149
14.3.1 investicijsko vzdrževanje 149
14.3.2 tekoče vzdrževanje 152
15. DrUGA poročiLA 154
16. priLoGe K poSLoVnemU poročiLU 159
priLoGe: rAčUnoVoDSKi iZKAZi 213
UVOD
prof. dr. Marija Pfeifer, dr. med.
strokovna direktorica UKC Ljubljana mag. Andraž Kopač
generalni direktor UKC Ljubljana
Nevenka Brolih, viš. med. sestra, dipl. ekon.
glavna medicinska sestra UKC Ljubljana
Ljubljana. Mednarodna komisija je prepoznala napredek in izrazila zaupanje v procese zdravstvenih obravnav v UKC Ljubljana. Že v letu 2017 pa se soočamo z novima izzivoma, ponovno kandi- daturo za nagrado Republike Slovenije za poslovno odličnost ter ohranitvijo priznanja Evropske fundacije za management kakovosti
»EFQM – Recognised for Excelence«.
V letu 2017 so potrebne spremembe domala na vseh ključnih po- dročjih našega delovanja, v skladu z dobrimi praksami opravlja- nja zdravstvenih storitev, ob hkratnem upoštevanju naših ključnih vrednot. Delovali bomo transparentno na področju poslovanja in zdravstvene obravnave pacientov ter tudi tako izboljševali ugled našega javnega zavoda. Boljši pretok informacij tako znotraj kot zunaj UKC Ljubljana pa bo pomemben dejavnik pri utrjevanju po- zitivnih odnosov med nami in vsemi drugimi partnerji.
V UKC Ljubljana izvajamo politiko transparentnosti poslovanja in ničelne tolerance do korupcije. Vodstvo podpira ideje o izmenjavi informacij med bolnišnicami in drugimi zdravstvenimi ustanova- mi glede doseženih cen pri dobaviteljih. Smo tudi prva slovenska zdravstvena ustanova, ki že od leta 2014 na spletni strani javno in redno objavlja cene vseh nabavljenih artiklov. V zadnjih letih je bilo na področju zniževanja stroškov pri javnih naročilih storjenih že nekaj pomembnih korakov. Zaradi obsega nabav pa je to kom- pleksen in trajen projekt, ki bo tudi v prihodnje bistveno prispeval k zniževanju stroškov nabav v UKC Ljubljana.
V sredini leta 2016 smo sprejeli posodobljen Pravilnik o javnem naročanju, katerega cilj je izboljšati konkurenčnost dobaviteljev in posledično znižati stroške poslovanja zavoda. V letu 2016 smo uspeli znižati cene alkoholnih krpic, računalniških tonerjev in far- macevtskih ovojnin za sterilne raztopine, stroške pranja ter ceno zdravila Infliksimab, kar predstavlja prihranek več kot tri milijone evrov na letni ravni. V skladu s posodobljenim Pravilnikom in od- ločitvami vodstva UKC Ljubljana raste število kratkoročnih (letnih) javnih naročil predvsem za dražje artikle. To nam omogoča pritisk na cene dobaviteljev. Dolgoročnejše pogodbe pa vsebujejo kla- vzule, ki nam omogočajo zniževanje cen dobavljenih artiklov tudi v obdobju trajanja posameznih pogodb.
Za leto 2017 imamo velika pričakovanja na vseh področjih naše- ga delovanja. Želimo si priznanje, da Univerzitetni klinični center Ljubljana oskrbi vse paciente, ki potrebujejo pomoč. Želimo si, da bi za delo, ki ga opravimo, bili tudi ustrezno nagrajeni. Tudi v letu 2017 se bomo trudili, da bodo naši pacienti kakovostno, varno in hitro oskrbljeni. Krepili bomo vrednote solidarnosti in pravičnosti ter vztrajali na poti poslovne odličnosti.
Univerzitetni klinični center Ljubljana je tudi v letu 2016 stopal po poti svojega poslanstva in odličnosti. Kakovostno smo izvajali zdravstvene programe ter dosegali nekatere zelo odmevne znan- stveno-strokovne dosežke, o katerih se je slišalo tako doma kot tudi v tujini. Prenovili smo nekatere oddelke UKC Ljubljana, uvedli e-napotnico in pričeli z uvajanjem e-naročanja. Začeli smo s po- stopki notranje reorganizacije, vse z namenom zagotavljanja čim bolj racionalnega in transparentnega poslovanja.
Obravnavali smo več bolnikov, kot jih je bil Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije sposoben plačati. Na ta način smo ohranjali dostopnost zdravstvenih storitev na ravni prejšnjih let in prepre- čevali nenadzorovano podaljševanje čakalnih dob, kljub slabše- mu izidu poslovanja. V letu 2016 smo se odzvali tudi na pobudo Ministrstva za zdravje RS ter se prijavili za dodelitev enkratnega dodatnega programa (EDP) skrajševanja čakalnih dob. Z dodatni- mi storitvami smo prispevali k skrajšanju čakalnih vrst. Tudi v letu 2017 se bomo potegovali za izvajanje EDP.
Univerzitetni klinični center Ljubljana je največja zdravstvena ustanova v Sloveniji in ena največjih bolnišnic v širši regiji. Leta 2016 smo na bolnišničnih oddelkih zdravili 117.088 pacientov, kar je 3,7 odstotka več, kot smo načrtovali. Opravili smo tudi 771.242 specialistično-ambulantnih obiskov. Realizacija je bila za 3,1 odstotka večja od letnega plana. Te številke uvrščajo UKC Ljubljana med največje bolnišnice v Srednji Evropi.
Leta 2016 smo ustvarili prihodke v višini 467.984.920 evrov, ki so za 0,3 odstotka večji od načrtovanih, to je za 1,330 mio evrov.
V primerjavi z letom 2015 so bili prihodki večji za 3,2 odstotka oziroma za 14,308 mio evrov.
V UKC Ljubljana poleg zdravljenja najbolj zahtevnih pacientov v Sloveniji skrbimo za razvoj medicine, zdravstvene in babiške nege, medicinske rehabilitacije, visoko specializirane laboratorij- ske dejavnosti in ostalih ved v slovenskem prostoru, saj v so- delovanju z izobraževalnimi ustanovami izobražujemo kadre vseh zdravstvenih poklicev. Po svoji visoki strokovnosti in usmerjenosti v terciar se v UKC Ljubljana bistveno razlikujemo od ostalih bolni- šnic v Sloveniji, kar nas postavlja ob bok podobnim univerzitetnim bolnišnicam v razvitem svetu.
UKC Ljubljana je zdravstvena ustanova, ki se lahko pohvali s ši- rokim naborom priznanj s področja kakovosti tako pri izvajanju zdravstvenih storitev kot poslovodenju. V letu 2016 smo uspešno opravili periodično presojo mednarodnega bolnišničnega stan- darda DIAS in presojo ISO standarda 9001:2008 za celoten UKC
prof. dr. Marija Pfeifer, dr. med.
strokovna direktorica UKC Ljubljana mag. Andraž Kopač
generalni direktor UKC Ljubljana Nevenka Brolih, viš. med. sestra, dipl. ekon.
glavna medicinska sestra UKC Ljubljana
preDStAViteV ZAVoDA
Na dan 31. decembra 2016 je Univerzitetni klinični center Lju- bljana (v nadaljevanju UKC Ljubljana) zaposloval 8.121 ljudi, od tega 1.245 (15 %) zdravnikov in zobozdravnikov ter 3.987 (49 %) medicinskih sester. Bolnišnica je imela decembra 2016 skupaj 2.160 bolniških postelj; v bolnišnični obravnavi se je leta 2016 zdravilo 117.088 pacientov, ležalna doba je bila 5,63 dneva. Opravljenih je bilo 771.242 specialistično- -ambulantnih obiskov. Te številke uvrščajo UKC Ljubljana med največje bolnišnice v Srednji Evropi.
Zavod poleg zdravljenja najtežjih pacientov v Sloveniji skrbi za razvoj medicine, zdravstvene in babiške nege, medicinske re- habilitacije, visoko specializirane laboratorijske dejavnosti ter ostalih ved v slovenskem prostoru, saj v sodelovanju z izo- braževalnimi ustanovami izobražuje kadre vseh zdravstvenih poklicev. Po svoji visoki strokovnosti in usmerjenosti v terciar se UKC Ljubljana bistveno razlikuje od ostalih bolnišnic v Slo- veniji, kar ga postavlja ob bok podobnim univerzitetnim bolni- šnicam v razviti Evropi in ZDA.
LOGOTIP
IME Univerzitetni klinični center Ljubljana
OKRAJŠAVA UKC Ljubljana
NAZIV ZA POSLOVANJE S TUJINO Univerzitetni klinični center Ljubljana – University Medical Centre Ljubljana
SEDEŽ Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
MATIČNA ŠTEVILKA 5057272
IDENTIFIKACIJSKA ŠTEVILKA ZA DDV SI52111776 ŠIFRA PRORAČUNSKEGA UPORABNIKA 27782
ŠT. TRANSAKCIJSKEGA RAČUNA SI56 01100 603 0277 894
TELEFON (UPRAVA) 01 522 22 90
TELEFAKS (UPRAVA) 01 522 24 82
SPLETNA STRAN www.kclj.si
USTANOVITELJ Republika Slovenija
DATUM USTANOVITVE Leta 1786 (ustanovljena Civilna bolnica Ljubljana) TEMELJNA DEJAVNOST
• Zdravstvena dejavnost na sekundarni in terciarni ravni,
• izobraževalna dejavnost,
• raziskovalna dejavnost.
ORGANI UPRAVLJANJA IN VODENJE
• Svet UKC Ljubljana,
• Strokovni svet UKC Ljubljana,
• generalni direktor UKC Ljubljana,
• strokovni direktor UKC Ljubljana.
VODSTVO ZAVODA • generalni direktor: mag. Andraž Kopač
• strokovna direktorica: prof. dr. Marija Pfeifer, dr. med.
• glavna medicinska sestra: Nevenka Brolih, viš. med. sestra, dipl. ekon.
Osebna izkaznica zavoda
Splošni podatki
Poslanstvo
Poslanstvo UKC Ljubljana kot terciarne bolnišnice je biti in ostati vodilna strokovna, pedagoška in znanstvena ustanova slovenske- ga zdravstva. To vključuje tudi skrb za mednarodno primerljiv in na znanstvenih dokazih temelječ razvoj vseh bolnišničnih speci- alnosti, ki jih Slovenija potrebuje, uvajanje in izvajanje najzahtev- nejših oblik zdravljenja ter posredovanje znanja drugim zdravstve- nim ustanovam in posameznikom. Poslanstvo UKC Ljubljana kot sekundarne bolnišnice je, da prebivalcem svoje regije zagotavlja vse sekundarne bolnišnične storitve z enako dostopnostjo, kot jo uživajo prebivalci drugih regij. Za prebivalce Slovenije sta ti po-
slanstvi izraženi z izvajanjem visoko strokovne, dostopne, kakovo- stne, varne, prijazne in učinkovite zdravstvene oskrbe.
Vizija
Vizija UKC Ljubljana je ostati najkakovostnejša in najvarnejša bol- nišnica, želeno mesto zdravljenja za paciente, motivirano delovno okolje za zaposlene, privlačno mesto izobraževanja zdravstvenih strokovnjakov in središče sodobnih raziskav, ki bo pritegnilo in zadržalo najboljše raziskovalce.
poDroBneJŠA orGAniZACiJA ZAVoDA
V UKC LjUbLjana so organizirane:
1. temeljna zdravstvena dejavnost, 2. dejavnosti skupnega pomena,
3. strateško upravljanje in poslovno-administrativne storitve.
Temeljna zdravstvena dejavnost
Skladno z Odlokom o preoblikovanju javnega zdravstvenega za- voda Klinični center v javni zdravstveni zavod Univerzitetni kli- nični center Ljubljana, Statutom Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana ter Pravilnikom o organizaciji, pristojnostih, pooblastilih in odgovornostih v UKC Ljubljana je delo na področju temeljne zdravstvene dejavnosti organizirano na klinikah, kliničnih inštitu- tih, kliničnih oddelkih, centrih in službah ter centrih odličnosti.
Centri in službe se oblikujejo za posamezna strokovna področja znotraj klinik, kliničnih inštitutov in oddelkov. Centri odličnosti se ustanovijo za vrhunska, mednarodno uveljavljena področja dela.
UKC Ljubljana je ustanova, sestavljena iz 133 organizacijskih enot: klinike, klinični inštituti in klinični oddelki, centri, službe in sektorji. Na vseh teh ravneh potekajo tudi vse ključne odločitve, povezane tako z oskrbo pacientov kot tudi z razvojnim in razisko- valnim delom. Te odločitve so usklajene s cilji in usmeritvami na ravni UKC Ljubljana. Vsaka enota ima svojega vodjo, ki jo zastopa in je odgovoren za organizacijo dela, izpolnjevanje načrtovanega dela, strokovni razvoj, uravnoteženost delovanja enote s finančni- mi viri, vzdušje in odnose med zaposlenimi v enoti.
Klinike, ki imajo v sestavi več notranjih organizacijskih enot (kli- ničnih oddelkov), so: Interna klinika, Kirurška klinika, Nevrološka klinika, Ginekološka klinika, Pediatrična klinika in Stomatološka klinika. Vodijo jih strokovni direktor, poslovni direktor in glavna medicinska sestra; klinične oddelke vodijo predstojniki in glavne medicinske sestre.
Samostojne klinike in klinični inštituti so: Dermatovenerološka klinika, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Očesna klinika, Ortopedska klinika, Klinika za otorinolaringologijo in cer- vikofacialno kirurgijo, Klinični inštitut za medicino dela prometa in športa ter Inštitut za medicinsko rehabilitacijo. Te enote imajo skupno poslovno upravljanje, posamezne enote pa vodijo pred- stojniki in glavne medicinske sestre.
Samostojne diagnostične enote so: Klinika za nuklearno medi- cino, Klinični inštitut za radiologijo, Klinični inštitut za klinično kemijo in biokemijo ter Klinični inštitut za medicinsko genetiko.
Tudi diagnostične enote imajo skupno poslovno upravljanje, po- samezne enote pa vodijo predstojniki.
Za posamezna strokovna področja so znotraj klinik, kliničnih in- štitutov in kliničnih oddelkov oblikovani centri in službe, ki jih vodijo vodje.
Dejavnosti skupnega pomena
Dejavnosti skupnega pomena so potrebne za izvajanje temeljne zdravstvene dejavnosti. V okviru dejavnosti so za posamezna po- dročja oblikovane službe, oddelki in enote. Med te dejavnosti so- dijo: Negovalni oddelek, Lekarna, Reševalna postaja, Oskrbovalne službe, Služba bolniške prehrane in dietoterapije ter Tehnično- -vzdrževalni sektor.
Strateško upravljanje in poslovno-administrativne storitve
Strateške službe nudijo strokovno podporo vodstvu UKC Ljubljana pri izvajanju nalog njegovega strateškega vodenja. Vse službe v okviru strateškega upravljanja se organizacijsko vežejo v upravo zavoda in ji tudi neposredno odgovarjajo.
Za opravljanje dejavnosti strateškega upravljanja in poslovno-ad- ministrativnih storitev so organizirani sektorji, službe, oddelki in enote v treh sklopih:
• področje za kadrovsko, pravno in splošno dejavnost, področje za informatiko, področje za ekonomsko in finančno dejavnost, področje za nabavno dejavnost;
• strateške službe (Služba za notranjo revizijo, Služba za odnose z javnostmi, Služba za raziskave in razvoj, Služba za kakovost, Služba za investicije);
• službe skupnega pomena (Služba za preprečevanje bolnišnič- nih okužb, Center za transplantacijsko dejavnost, Svetovalno- -socialna služba, Svetovalna služba zdravstvene nege, Medi- cinski simulacijski center).
sTroKoVni sVeT sVeT UKCL
TeMeLjna zDraVsTVena DejaVnosT
inTerna KLiniKa saMosTojne KLiniKe in
KLINIČNI INŠTITUTI
DIAGNOSTOČNE ENOTE
KO za hipertenzijo KO za žilne bolezni
KO za intenzivno interno medicino KO za kardiologijo
KO za pljučne bolezni in alergijo KO za gastroenterologijo
KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni KO za nefrologijo
KO za revmatologijo KO za hematologijo Center za geriatično medicino
Center za klinično toksikologijo in farmakologijo Internistična prva pomoč
DERMATOVENEROLOŠKA KLINIKA KLiniKa za inFeKCijsKe boLezni IN VROČINSKA STANJA
OČESNA KLINIKA orToPeDsKa KLiniKa
KLiniKa za oTorinoLaringoLogijo in CerViKoFaCiaLno KirUrgijo
KLINIČNI INŠTITUT zA MEDIcINO DELA, pROMETA IN ŠpORTA
INŠTITUT zA MEDIcINSKO REhAbILITAcIJO
KIRURŠKA KLINIKA KO za kirurške okužbe KO za kirurgijo srca in ožilja KO za torakalno kirurgijo
KO za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline KO za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo
KO za maksilofacialno in oralno kirurgijo KO za travmatologijo
KO za nevrokirurgijo KO za urologijo KO za abdominalno kirurgijo
KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok Urgentni kirurški blok
Operacijski blok
NEVROLOŠKA KLINIKA Klinični inštitut za klinično nevrofiziologijo KO za bolezni živčevja
KO za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo Služba za nevrorehabilitacijo
Služba za urgentno nevrologijo
KO za ginekologijo KO za perinatologijo KO za reprodukcijo
Služba za medicinske dejavnosti skupnega pomena
GINEKOLOŠKA KLINIKA
Sprejemno triažni oddelek Služba za kardiologijo Služba za pljučne bolezni
KO za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni KO za nefrologijo
Služba za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo KO za otroško hematologijo in onkologijo
KO za neonatologijo
KO za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo
pEDIATRIČNA KLINIKA
KLiniKa za nUKLearno MeDiCino KLINIČNI INŠTITUT zA RADIOLOGIJO KLINIČNI INŠTITUT zA KLINIČNO KEMIJO in bioKeMijo
KLINIČNI INŠTITUT zA MeDiCinsKo geneTiKo
DejaVnosTi sKUPnega PoMena
REŠEVALNA pOSTAJA
TEhNIČNO-VzDRŽEVALNI SEKTOR LeKarna
OSKRbOVALNE SLUŽbE
SLUŽbA bOLNIŠKE pREhRANE in DieToTeraPije negoVaLni oDDeLeK
STRATEŠKO UpRAVLJANJE IN pOSLOVNO aDMinisTraTiVne sToriTVe
pODROČJE zA
STRATEŠKE SLUŽbE
SLUŽbE sKUPnega PoMena
KADROVSKO, pRAVNO IN SpLOŠNO DEJAVNOST inForMaTiKo
EKONOMSKO IN fINANČNO DEJAVNOST nabaVno DejaVnosT
SLUŽbA zA NOTRANJO REVIzIJO SLUŽbA zA ODNOSE z JAVNOSTMI SLUŽbA zA RAzISKAVE IN RAzVOJ SLUŽbA zA KAKOVOST
SLUŽbA zA INVESTIcIJE
SLUŽbA zA pREpREČEVANJE bOLNIŠNIČNIh OKUŽb CenTer za TransPLanTaCijsKo DejaVnosT SVETOVALNA SOcIALNA SLUŽbA
SVETOVALNA SLUŽbA zDRAVSTVENE NEGE MeDiCinsKi siMULaCijsKi CenTer
generaLni DireKTor, sTroKoVna DireKToriCa, gLaVna MeDiCinsKa sesTra
orGAni UprAVLJAnJA in VoDStVo ZAVoDA
Upravljanje in vodenje zavoda poteka v skladu s statutom in pravil- nikom o organizaciji, pristojnostih, pooblastilih in odgovornostih.
Svet UKC Ljubljana
Svet UKC Ljubljana je organ upravljanja, ki ima enajst članov, od katerih je šest predstavnikov ustanovitelja, trije so predstavniki zaposlenih, en je predstavnik Mestne občine Ljubljana in en pred- stavnik uporabnikov oziroma zavarovancev. Svet odloča o ime- novanju generalnega in strokovnega direktorja zavoda in glavne medicinske sestre UKC Ljubljana ter sprejema statut, programe dela, razvoja in nabav ter investicij in naložb, spremlja njihovo izvrševanje, sprejema finančni načrt in odloča o razporejanju presežkov prihodkov nad odhodki ter o drugih stvareh skladno s statutom zavoda. Člani Sveta zavoda v letu 2016:
PreDsTaVniK
USTANOVITELJA
Predsednik: Tomaž Glažar Brigita Čokl
Zvezdana Snoj Simona Hribar Mojca Grabar Milena Kramar Zupan ZAPOSLENIH
Podpredsednik: prim. Branko Cvjetićanin, dr. med.
doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med.
Aleksander Bucik MESTNE OBČINE LJUBLJANA dr. Miro Gorenšek
UPORABNIKOV mag. Suzana Jarc
• prof. dr. Marija Pfeifer, dr. med., strokovna direktorica zavoda, predsedujoča Strokovnemu svetu UKC Ljubljana,
• doc. dr. Zlatko Fras, dr. med., strokovni direktor Interne klinike,
• prof. dr. Matjaž Veselko, dr. med., strokovni direktor Kirurške klinike,
• prof. dr. David B. Vodušek, dr. med., višji svetnik, strokovni direktor Nevrološke klinike,
• prof. dr. Adolf Lukanovič, dr. med., svetnik, strokovni direktor Ginekološke klinike,
• prof. dr. Rajko Kenda, dr. med., višji svetnik, strokovni direktor Pediatrične klinike,
• prof. dr. Martina Drevenšek, dr. stom., strokovna direktorica Stomatološke klinike,
• doc. dr. Katja Zaletel, dr. med., predstavnica Samostojnih klinik in kliničnih inštitutov za diagnostiko,
• doc. dr. Tatjana Lejko Zupanc, dr. med., predstavnica Samostojnih klinik in kliničnih inštitutov,
• Nevenka Brolih, viš. med. sestra, dipl. ekon., glavna medicinska sestra.
Strokovni svet
Strokovni svet je kolegijski strokovni organ, ki načrtuje, obrav- nava in usmerja strokovno dejavnost UKC Ljubljana, upošteva- je strokovno samostojnost klinik, kliničnih inštitutov in kliničnih oddelkov v okviru njihovih strokovnih pooblastil. Strokovni svet sestavljajo: strokovni direktor UKC Ljubljana, strokovni direktorji klinik, dva predstavnika samostojnih klinik in kliničnih inštitutov ter glavna medicinska sestra UKC Ljubljana. Vodi ga strokovni di- rektor UKC Ljubljana. Člani Strokovnega sveta v letu 2016 so bili:
ožje vodstvo zavoda
Ožje vodstvo zavoda sestavljajo generalni direktor, strokovna direktorica in glavna medicinska sestra. Kolegij generalnega di- rektorja se sestaja vsak ponedeljek v tednu; sestavljajo ga gene- ralni in strokovni direktor s pomočniki, glavna medicinska sestra zavoda, vodja službe za notranjo revizijo in predstavnik službe za odnose z javnostmi.
generalni direktor predstavlja in zastopa UKC Ljubljana ter or- ganizira in vodi poslovanje zavoda. Za poslovni uspeh, uravnote- ženje poslovnih in strokovnih interesov ter zakonitost poslovanja odgovarja ustanovitelju ter predlaga temelje poslovne politike in načrte razvoja zavoda. Imenuje in razrešuje ga Svet zavoda s so- glasjem Vlade Republike Slovenije za dobo štirih let. V obdobju od 10. decembra 2015 do 9. maja 2016 je zavod kot v. d. gene- ralne direktorice vodila Brigita Čokl, univ. dipl. ekon. Z 10. majem 2016 je bil na mesto generalnega direktorja za štiriletno man- datno obdobje imenovan mag. Andraž Kopač. Generalni direktor ima pomočnike za naslednja področja: za kadrovsko, pravno in splošno dejavnost, za ekonomsko in finančno dejavnost, za na- bavno dejavnost ter za informatiko. Med pomočnike generalnega direktorja sodi tudi glavna medicinska sestra zavoda.
strokovna direktorica vodi, usklajuje in odgovarja za strokovno dejavnost UKC Ljubljana ter je odgovoren za uresničevanje stro- kovnega razvoja in povezovanja z ostalimi zdravstvenimi zavodi.
Imenuje in razrešuje ga Svet zavoda za dobo štirih let. Od 9. de- cembra 2015 je za štiriletno mandatno obdobje imenovana prof.
dr. Marija Pfeifer, dr. med. Strokovna direktorica ima pomočnike za naslednja področja: kakovost, izobraževanje in znanstveno-raz- iskovalno dejavnost.
glavna medicinska sestra načrtuje, organizira, vodi in nadzira dejavnost zdravstvene in babiške nege ter oskrbe pacientov in od- govarja za učinkovito in kakovostno delovanje zdravstvene nege v skladu s sprejetimi cilji zavoda. Po določbah statuta glavna medi- cinska sestra ni umeščena med organe upravljanja zavoda. Od 23.
oktobra 2015 je na mesto glavne medicinske sestre za štiriletno mandatno obdobje imenovana Nevenka Brolih, viš. med. ses., dipl. ekon. Glavna sestra ima pomočnike za naslednja področja:
izobraževanje, higiensko-epidemiološko področje, področje vo- denja kakovosti ter razvoja v zdravstveni in babiški negi.
Posvetovalni organi in delovna telesa UKC Ljubljana
odbori in sveti:
• Poslovni odbor
• Odbor za kakovost
• Svet za izobraževanje
• Raziskovalni svet
• Svet za informatiko
• Strokovni svet zdravstvene in babiške nege
• Svet pacientov
Koordinacijska in delovna telesa:
• Kolegij generalnega direktorja
• Kolegij poslovnih direktorjev
• Komisija za zagotavljanje kakovosti in interni strokovni nadzor
• Odbor za varnost
• Komisija za opremo
• Komisija za kadrovske zadeve
• Odbor za izrabo virov
• Komisija za strokovno-etična vprašanja
• Komisija za zdravila
• Komisija za preprečevanje bolnišničnih okužb
• Komisija za antibiotike
• Komisija za klinične raziskave
• Komisija za uvajanje novih medicinskih materialov in pripomočkov
• Odbor UKC Ljubljana za varno in racionalno rabo krvi, sestavin krvi in zdravil iz krvi
• Komisija za enteralno in parenteralno prehrano
• Projektna skupina za varno rabo zdravil
• Strokovni kolegij za intenzivne terapije
• Komisija za koordinacijo na področju kirurške dejavnosti
• Komisija za koordinacijo na področju radiološke dejavnosti
• Komisija za koordinacijo na področju rehabilitacije
• Komisija za koordinacijo na področju urgentne dejavnosti
• Komisija za koordinacijo na področju laboratorijske dejavnosti
• Komisija za koordinacijo na področju zdravstvene dokumentacije
• Komisija za izločanje in odbiranje dokumentarnega gradiva
Vodenje klinik in kliničnih inštitutov
Za vodenje klinik in kliničnih inštitutov odgovarjajo predstoj- niki klinik, kliničnih inštitutov oziroma kliničnih oddelkov. Za več klinik, kliničnih inštitutov oziroma kliničnih oddelkov, ki jih vodijo
poSLoVno poročiLo ZA Leto
2016
poslovno poročilo vsebuje naslednja pojasnila:
Poročilo o doseženih ciljih in rezultatih predpisuje Navodilo o pri- pravi zaključnega računa državnega in občinskega proračuna ter metodologije za pripravo poročila o doseženih ciljih in rezultatih neposrednih in posrednih uporabnikov proračuna – Uradni list RS, št. 12/01, 10/06, 8/07, 102/10:
1. Zakonske in druge pravne podlage, ki pojasnjujejo delovno področje posrednega uporabnika;
2. Dolgoročne cilje posrednega uporabnika kot izhaja iz večle- tnega programa dela in razvoja posrednega uporabnika oziro- ma področnih strategij in nacionalnih programov;
3. Letne cilje posrednega uporabnika, zastavljene v obrazložitvi finančnega načrta posrednega uporabnika ali v njegovem le- tnem programu dela;
4. Oceno uspeha pri doseganju zastavljenih ciljev, upoštevaje fizične, finančne in opisne kazalce (indikatorje), določene v obrazložitvi finančnega načrta posrednega uporabnika ali v njegovem letnem programu dela po posameznih področjih dejavnosti;
5. Nastanek morebitnih nedopustnih ali nepričakovanih posledic pri izvajanju programa dela;
6. Oceno uspeha pri doseganju zastavljenih ciljev v primerjavi z doseženimi cilji iz poročila preteklega leta ali več preteklih let;
7. Oceno gospodarnosti in učinkovitosti poslovanja glede na opredeljene standarde in merila, kot so jih predpisali pristojno ministrstvo oziroma župan, ter ukrepe za izboljšanje učinkovi- tosti in kakovosti poslovanja posrednega uporabnika;
8. Oceno notranjega nadzora javnih financ;
9. Pojasnila na področjih, kjer zastavljeni cilji niso bili doseženi, ter opredelitev, zakaj cilji niso bili doseženi. Pojasnila mora- jo vsebovati seznam ukrepov in terminski načrt za doseganje zastavljenih ciljev ter predloge novih ciljev ali ukrepov, če za- stavljeni cilji niso izvedljivi;
10. Oceno učinkov poslovanja posrednega uporabnika na druga področja, predvsem na gospodarstvo, socialo, varstvo okolja, regionalni razvoj in urejanje prostora;
11. Druga pojasnila, ki vsebujejo analizo kadrovanja in kadrovske politike ter poročilo o investicijskih vlaganjih.
1. ZAKonSKe in DrUGe
prAVne poDLAGe, Ki poJASnJUJeJo
DeLoVno poDročJe ZAVoDA
a) zakonske podlage za izvajanje dejavnosti zavodov:
• Zakon o zavodih (Uradni list RS, št. 12/91, 8/96, 36/00 – ZPD- ZC, 127/06 – ZJZP),
• Zakon o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05- UPB2, 15/08-ZPacP, 23/08, 58/08-ZZdrS-E, 77/08-ZDZdr, 40/12-ZUJF, 14/13),
• Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarova- nju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedi- lo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11, 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 91/13, 99/13 – ZUPJS-C, 99/13 – ZSVarPre-C, 111/13 – ZMEPIZ-1, 95/14 – ZUJF-C in 47/15 – ZZSDT),
• Zakon o zdravniški službi (Uradni list RS, št. 72/06-UPB3, 15/08-ZPacP, 58/08, 107/10-ZPPKZ, 40/12-ZUJF),
• Določila Splošnega dogovora za leto 2016 z aneksi,
• Pogodbe o izvajanju programa zdravstvenih storitev za pogod- beno leto 2016 z ZZZS.
b) zakonske in druge pravne podlage za pripravo letnega poročila:
• Zakon o javnih financah (Uradni list RS, št. 11/11-UPB4, 14/13-popr. in 101/13, 55/15 – ZFisP in 96/15 – ZIPRS1617),
• Zakon o izvrševanju proračunov Republike Slovenije za leti 2016 in 2017 (Uradni list RS, št. 96/15, 46/16 in 80/16 – ZIPRS1718),
• Zakon o računovodstvu (Uradni list RS, št. 23/99, 30/02 – ZJF-C in 114/06 – ZUE),
• Zakon o preglednosti finančnih odnosov in ločenem evidenti- ranju različnih dejavnosti (Uradni list RS, št. 33/11),
• Navodilo o pripravi zaključnega računa državnega in občinske- ga proračuna ter metodologije za pripravo poročila o doseženih ciljih in rezultatih neposrednih in posrednih uporabnikov prora- čuna (Uradni list RS, št. 12/01, 10/06, 8/07, 102/10),
• Pravilnik o sestavljanju letnih poročil za proračun, proračun- ske uporabnike in druge osebe javnega prava (Uradni list RS, št. 115/02, 21/03, 134/03, 126/04, 120/07, 124/08, 58/10, 104/10, 104/11 in 86/16),
• Pravilnik o enotnem kontnem načrtu za proračunske uporabni- ke in druge osebe javnega prava (Uradni list RS, št. 112/09, 58/10, 104/10, 104/11, 97/12, 108/13, 94/14 in 100/15),
• Pravilnik o razčlenjevanju in merjenju prihodkov in odhodkov pravnih oseb javnega prava (Uradni list RS, št. 134/03, 34/04, 13/05, 138/06, 120/07, 112/09, 58/10, 97/12 in 100/15),
• Pravilnik o načinu in stopnjah odpisa neopredmetenih sredstev in opredmetenih osnovnih sredstev (Uradni list RS, št. 45/05, 138/06, 120/07, 48/09, 112/09, 58/10, 108/13 in 100/15),
• Pravilnik o določitvi neposrednih in posrednih uporabnikov dr-
• Uredba o načinu priprave kadrovskih načrtov posrednih upo- rabnikov proračuna in metodologiji spremljanja njihovega iz- vajanja za leti 2016 in 2017 (Uradni list RS, št. 103/15),
• Uredba o delovni uspešnosti iz naslova prodaje blaga in stori- tev na trgu (Uradni list RS, št. 97/09, 41/12),
• Pravilnik o določitvi obsega sredstev za delovno uspešnost iz naslova prodaje blaga in storitev na trgu v javnih zavodih iz pri- stojnosti Ministrstva za zdravje (Uradni list RS, št. 7/10, 3/13),
• Navodilo v zvezi z razmejitvijo dejavnosti javnih zdravstve- nih zavodov na javno službo in tržno dejavnost Ministrstva za zdravje (št. dokumenta 012-11/2011-20 z dne 15. 12. 2010).
c) interni akti zavoda
Interni akti zavoda UKC Ljubljana so navedeni v Prilogi 1.
2. DoLGoročni CiLJi
ZAVODA
strateški cilji UKC Ljubljana so:
• Referenčna evropska bolnišnica: krepitev terciarne de- javnosti in referenčnosti ustanove ter postopno ločevanje terciarne in sekundarne dejavnosti; krepitev razvojno-razisk- ovalnega dela; razvoj v vrhunski interdisciplinarni učni cent- er; ohranjanje in krepitev ugleda UKC Ljubljana; izpolnjevanje mednarodnih standardov odličnosti in varnosti za pridobitev mednarodnega certifikata EFQM »Prepoznani v odličnosti«, mednarodne akreditacije in certifikata ISO 9001;
• pacient v središču pozornosti: izboljšanje kakovosti in var- nosti zdravstvene oskrbe; izboljšanje zadovoljstva pacientov in drugih odjemalcev storitev UKC Ljubljana; izvajanje dogo- vorjenih programov, širitev programov na dejavnosti z dolgimi čakalnimi dobami – obvladovanje čakalnih dob; zagotavljanje enake dostopnosti do zdravstvene oskrbe in enakopravne obravnave vsem pacientom; nadgrajevanje partnerskega odnosa z uporabniki zdravstvenih storitev – vključevanje pa- cientov v soodločanje;
• Učinkovita organizacija in upravljanje: vzpostavitev sodo- bne, učinkovite in fleksibilne organiziranosti ter izboljševanje učinkovitosti upravljanja; zagotovitev ustrezne prostorske ure- ditve in opremljenosti; prenova, razvoj in oblikovanje sodobnih ter učinkovitih organizacijskih enot v skladu z razpoložljivimi viri;
obvladovanje storilnosti dela in stroškov poslovanja; doseganje finančne trdnosti in s tem dolgoročne stabilnosti poslovanja UKC Ljubljana; zagotavljanje ustrezne transparentnosti poslo- vanja (interna realizacija – zaračunavanje storitev med organi- zacijskimi enotami znotraj UKC Ljubljana, beleženje stroškov po pacientih in zdravnikih, urejanje razmerij z javnimi in zasebnimi zavodi glede dela zaposlenih UKC Ljubljana pri drugih delodajal- cih …); vzpostavitev in vzdrževanje sistema celovite kakovosti in varnosti; uvajanje kliničnih poti; izvajanje investicij za zago- tovitev ustreznih prostorskih pogojev za opravljanje dejavnosti in izboljšanje tehnološke opremljenosti UKC Ljubljana; razvoj sodobne informacijske tehnologije (integracija informacijskih sistemov, uskladitev informacijskih storitev z zdravstvenimi procesi, zagotavljanje neprekinjenega poslovanja, aktivno vključevanje v nacionalne in evropske projekte s področja e- zdravja); doseganje ravnotežja med zdravstvenimi potrebami okolja in razpoložljivimi viri; izboljšanje tehnične infrastrukture;
boljši pretok informacij, boljše interno komuniciranje in gra- ditev pozitivnih odnosov z javnostmi;
• Motivirani in usposobljeni zaposleni: zagotavljanje us- trezne kadrovske strukture ter stalnega strokovnega izobraževanja in usposabljanja; zagotavljanje kompetentnosti zaposlenih in zunanjih odjemalcev izobraževalnih storitev; vz- postavitev učinkovitega upravljanja s človeškimi viri; spodbu- janje strokovnega razvoja zaposlenih; usposabljanje zaposlenih za učinkovito vodenje in upravljanje UKC Ljubljana, zagotavl- janje pogojev za raziskovalno-razvojno delo, spodbujanje inova- tivnosti zaposlenih;
• odgovornost do okolja: krepitev povezav in sodelovanja z zdravstvenimi, izobraževalnimi in drugimi organizacijami na nacionalni ravni ter v mednarodnem okolju; ohranjanje naravo- varstvene odgovornosti do okolja, požarne varnosti in varstva pred sevanji (skrbno ravnanje z nevarnimi snovmi, odpadki).
3. Letni CiLJi ZAVoDA,
Ki iZHAJAJo iZ StrAteŠKiH CiLJeV
V UKC Ljubljana z namenom izboljšanja korporativnega upravlja- nja (uspešnosti in učinkovitosti dela) uvajamo evropski poslovni model odličnosti EFQM1 ter uravnoteženi sistem kazalnikov uspe- šnosti (v nadaljevanju BSC2) po sledečih vidikih:
• Vidik pacientov in drugih odjemalcev: izpolnjevanje dogo- vorjenega delovnega programa, varna in uspešna obravnava pacientov, enakopravna obravnava pacientov, izpolnjevanje potreb in pričakovanj pacientov in drugih odjemalcev storitev, zadovoljni pacienti;
• finančni vidik: UKC Ljubljana je neprofitni zavod in si prizade- va poslovati uravnoteženo (odhodki ne presegajo prihodkov), kar je povezano z učinkovitim obvladovanjem odhodkov (racion- alna raba virov, obvladovanje cen materialov in storitev) ter prihodkov (ustrezno financiranje programov, primeren obseg programov v skladu s potrebami prebivalstva, ustrezna vred- nost programov in cene storitev UKC Ljubljana);
• Vidik poslovnih procesov: izboljšanje korporativnega upravl- janja in organizacije dela, notranje učinkovitosti ter uspešnosti procesov, razvoj in uvajanje sodobnih načinov zdravljenja, izde- lava in uvajanje protokolov oz. kliničnih poti, večanje deleža dnevne hospitalizacije ter drugih oblik specialističnega in subspecialističnega ambulantnega zdravljenja, učinkovita in celovita informacijska podpora, dograjevanje sistema notranjih kontrol;
• Vidik učenja in rasti: izboljšanje usposobljenosti in motivi- ranosti zaposlenih, razvoj strateških znanj, spodbujanje ino- vativnosti, sistematično znanstveno-raziskovalno delo, hiter prenos znanj v prakso.
V ta namen smo v skladu z usmeritvami BSC postavili 10 ključnih letnih ciljev:
• Uspešna zdravstvena obravnava pacientov UKC Ljubljana – doseganje želenih izidov zdravljenja;
• Varna in kakovostna obravnava pacientov UKC Ljubljana;
• Obvladovanje čakalnih dob UKC Ljubljana in enakopravna obrav- nava pacientov;
• Zadovoljni pacienti in drugi odjemalci storitev UKC Ljubljana;
• Uravnoteženo finančno poslovanje UKC Ljubljana;
• Obvladovanje prihodkov;
• Obvladovanje odhodkov (stroškov materiala, storitev in dela);
• Učinkovita zdravstvena obravnava pacientov UKC Ljubljana;
• Motiviran in usposobljen kader UKC Ljubljana;
• Razvoj in uvajanje novega znanja in novih metod zdravljenja v prakso.
Za vse cilje smo opredelili kazalnike uspešnosti, za katere smo v Finančnem načrtu in programu dela UKC Ljubljana postavili mer- ljive ciljne vrednosti.
UKC Ljubljana je redno spremljal uresničevanje posameznih ci- ljev, o rezultatih poslovanja tekoče informiral Svet zavoda, Mini- strstvo za zdravje (v nadaljevanju MZ) in druge organizacije ter sproti ukrepal v primerih odstopanj. UKC Ljubljana je uspešno prestal več notranjih in zunanjih presoj poslovanja.
Kazalnike uspešnosti dopolnjujemo in jih spremljamo tako na nivoju UKC Ljubljana kot na nivoju klinik, kliničnih oddelkov ter drugih organizacijskih enot.
4. oCenA USpeHA pri DoSeGAnJU
ZAStAVLJeniH CiLJeV
4.1 Realizacija letnih ciljev
V skladu s strateškimi usmeritvami UKC Ljubljana smo vzpostavili 10 ključnih letnih ciljev, ki so povezani v uravnotežen sistem ka- zalnikov »BSC«, s katerim spremljamo uspešnost uresničevanja letnih ciljev. Za posamezne kazalnike imamo določene ciljne vre- dnosti za leto 2017 in so razgrajeni po posameznih organizacijskih ravneh (UKCL–klinike–klinični oddelki …). Kazalnike analiziramo mesečno in sprejemamo ustrezne ukrepe za uresničevanje letnih ciljev. Redno izvajamo primerjave »benchmarking« med posa- meznimi organizacijskimi enotami UKCL kot tudi s primerljivimi zdravstvenimi ustanovami v Sloveniji in v mednarodnem prostoru.
Uravnotežen sistem kazalnikov ima štiri vidike, znotraj katerih so razvrščeni posamezni strateški cilji UKCL.
Na uspešnost uresničevanja nekaterih ciljev (npr. obvladovanje čakalnih dob) ima UKC Ljubljana le delen vpliv, saj je uspešnost njihove realizacije odvisna od usklajenosti potreb prebivalstva po zdravstvenih storitvah in razpoložljivih finančnih virih financerja. Iz Tabele 1 in Tabele 2 (Uspešna zdravstvena obravnava pacientov) sta razvidni mednarodno primerljiva poslovna uspešnost in učin- kovitost UKC Ljubljana z odlično najbližjo evropsko univerzitetno bolnišnico AKH Dunaj. UKC Ljubljana z bistveno manjšimi viri (finančnimi in drugimi) zagotavlja izvedbo podobnega obsega programa zdravstvenih storitev.
Tabela 1: Primerjava ključnih kazalnikov UKC Ljubljana s primerljivim evropskim univerzitetnim kliničnim centrom.
UKC Ljubljana Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien
2015 2016 2015
Število postelj 2.166 2.160 2.098
EDH, DH (BOD) 25.244 27.311 42.593
BOD 556.847 553.729 631.706
Število hospitalnih bolnikov 99.053 98.268 106.869
Celoten prihodek 453.677.303 467.984.920 1.033.785.090
Sprostitev rezerv 18.657.688
Poslovni rezultat -6.295.075 -25.484.582 455.465
Presežek odhodkov kumulativno 61.774.279 99.849.012 63.432.875
Povpr. št. zaposlenih (iz stanj kon. mes.) 7.846 8.022 8.838
- zdravniki 1.195 1.226 1.578
- negovalni kader 3.829 3.937 3.061
- ostalo 2.822 2.859 4.199
Prih. / zaposlenega 57.823 58.337 116.970
Prih. / hospitalnega bolnika 4.580 4.762 9.673
Zasedenost postelj * 70,43 % 70,23 % 82,49 %
Ležalna doba (št. dni) 5,6 5,6 5,9
Število H bolnikov / zdravnika 82,9 80,1 67,7
*Zasedenost postelj- izračun iz vseh BOD
4.1.1 Vidik pacientov in drugih odjemalcev
CiLj 1: Uspešna zdravstvena obravnava pacientov – doseganje želenih izidov zdravljenja
Ključni cilji UKC Ljubljana so:
• uspešna zdravstvena obravnava pacientov,
• stalno izboljševanje uspešnosti zdravstvene obravnave paci- entov,
• doseganje izidov zdravljenja, primerljivih s tujimi odličnimi kliničnimi centri, ob upoštevanju razpoložljivih virov UKC Lju- bljana.
Za proces stalnega izboljševanja in razvoja novih metod zdravljenja je pomembna primerljivost uspešnosti in kakovosti zdravstvenih storitev UKCL v širšem okolju, predvsem s tujimi odličnimi uni- verzitetnimi kličnimi centri. UKCL spremlja število in uspešnost izi- dov zdravljenja po metodologiji mednarodnega združenja bolnišnic
»Initiative Qualitatsmedizin« – »IQM«, ki iz rutinskih podatkov sis- tema SPP (kodiranje diagnoz in kliničnih postopkov) primerja delež umrljivosti za pogosta bolezenska stanja in operacije.
Združenje IQM bolnišnic se zavzema za:
• transparente podatke o izidih zdravljenja z javno objavo,
• stalno izboljševanje kakovosti s pomočjo zunanjih presoj – celostna analiza procesov zdravstvene obravnave ter iskanje priložnosti za izboljšanje kakovosti in varnosti,
• prenos dobrih praks med bolnišnicami.
Merjenje kakovosti zdravstvene obravnave na osnovi rutinskih podatkov iz obračunskega sistema (skupine primerljivih prime- rov – SPP) omogoča objektivnost ocenjevanja uspešnosti izidov zdravljenja. Na ravni celotnega zavoda spremljamo bolnišnično umrljivost za pogosta bolezenska stanja in operativne posege, na katere lahko vplivamo s strokovnim in kakovostnim delovanjem.
Izbrani kazalniki omogočajo ciljano analizo kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave sledečih bolezenskih stanj: akutni mio- kardni infarkt, srčna odpoved, možganska kap in pljučnica, kot tudi pogostih in kompleksnih operacij (operacije žolčnika, velike abdominalne operacije, ortopedske operacije, travmatološke ope- racije, urološke operacije).
Na področju intenzivne medicine UKCL spremlja zahtevne zdra- vstvene obravnave z umetnim predihavanjem in sepso.
Transparenten prikaz števila obravnav in uspešnosti izida zdravlje- nja za pomembna bolezenska stanja, operacije in diagnostične postopke omogoča primerjavo z bolnišnicami na mednarodni ravni ter predstavlja izhodišče za ukrepe in projekte stalnega iz- boljševanja uspešnosti in varnosti obravnav pacientov.
Kazalnik bolnišnične umrljivosti IQM spremljamo zgolj na rav- ni UKCL, ker zajema integrirano obravnavo pacientov in odraža uspešnost ter učinkovitost sodelovanja posameznih organizacij- skih enot.
Z analizo rezultatov in rednimi strokovnimi nadzori učinkovi- to odkrivamo pomanjkljive strukture, procese in kompetentnost zdravstvenega osebja. Spremljanje rezultatov in primerjave pred- stavljajo osnovno orodje za stalno izboljševanje kakovosti bolni- šnične obravnave in izidov zdravljenja.
UKC Ljubljana pri 63 % kazalnikov umrljivosti dosega primerljive rezultate z bolnišnicami v mednarodnem združenju IQM. Pri kazal- nikih umrljivosti po srčnem infarktu, kompleksnih operacijah na trebušni slinavki, operacijah zaradi zloma vratu stegnenice, vsta- vitvi kolčne proteze, načrtovanih operacijah anevrizme abdomi- nalne aorte in radikalni prostatektomiji pa dosegamo celo boljše rezultate od mednarodnega združenja bolnišnic IQM.
Pri zdravstveni obravnavi pacientov z možgansko kapjo, sepso in zdravstvenih stanj, ki zahtevajo umetno predihavanje > 24 h smo zaznali priložnosti za izboljšanje. Pripravili smo celovito analizo podatkov in procesov zdravstvene obravnave. V letu 2017 bodo potekali strateški projekti za izboljšanje zdravstvene obravnave pacientov z možgansko kapjo in septičnimi stanji. Posamezne delovne skupine bodo pripravile načrt aktivnosti za optimizacijo zdravstvene obravnave ter spremljale realizacijo in učinkovitost sistemskih ukrepov.
V UKC Ljubljana na ravni klinik in kliničnih oddelkov spremljamo kazalnike uspešnosti zdravstvene obravnave, prav tako poročamo obvezne nacionalne kazalnike kakovosti in varnosti Ministrstva za zdravje, ki so dostopni na naši spletni strani.
CiLj 2: Varna in kakovostna obravnava pacientov Med ključne cilje UKCL sodijo:
• zagotavljanje varne in kakovostne obravnave pacientov (ob- vladovanje varnostnih zapletov pri pacientih pri diagnostičnih postopkih, zdravljenju, zdravstveni negi in rehabilitaciji paci- entov) v skladu z internimi (UKCL, klinike – protokoli, SOP …) nacionalnimi in mednarodnimi (DNV DIAS) standardi;
• stalno izboljševanje varne in kakovostne obravnave pacientov;
• doseganje nivoja varnosti in kakovosti, primerljivega s tujimi odličnimi kliničnimi centri, ob upoštevanju razpoložljivih virov.
Sistem za obvladovanje varnostnih zapletov in odklonov je na- menjen prepoznavanju, ugotavljanju in analiziranju teh dogodkov ter na osnovi tako pridobljenih spoznanj poučevanju zdravstvenih delavcev in predlaganju izboljšav, da se podobni zapleti ne bi po- navljali. Večina varnostnih zapletov je posledica okoliščin, ki jih omogoča sistem dela. Poudariti je treba, da obravnava varnostnih zapletov ni naravnana na vpletene osebe, pač pa na dogodke. Po vsem svetu je v sistemih zdravstvenega varstva vprašanje varnosti pacientov primarno in skrb za varno zdravstveno oskrbo vse po- membnejša.
Tabela 2: Uspešna zdravstvena obravnava pacientov UKC Ljubljana – prikaz izbranih kazalnikov ter primerjava z odličnimi evropskimi bolnišnicami (IQM).
KAZALNIK Bolnišnična umrljivost IQM
bolnišnice Bolnišnična umrljivost
2015 cilj 2016 2016
1.1. Uspešna zdravstvena obravnava pacientov – doseganje želenih izidov zdravljenja - delež umrlih v bolnišnici
Število % % Število %
umrlih obravnav umr. umrljivosti umrlih obravnav umr.
srčni infarkt -
glavna diagnoza srčni infarkt
starost nad 19 let 49 1.254 3,91 8,20 23 1.240 1,85
starost 20 d0 44 let 2 54 3,70 3,30 0 48 0,00
starost 45 do 64 let 2 503 0,40 4,50 3 491 0,61
starost 65 do 84 let 25 579 4,32 8,60 12 580 2,07
starost nad 84 let 20 118 16,95 17,80 8 121 6,61
srčna odpoved -
glavna diagnoza srčna odpoved
starost nad 19 let 104 1.307 7,96 7,20 106 1.270 8,35
starost 20 d0 44 let 0 23 0,00 2,10 0 20 0,00
starost 45 do 64 let 5 205 2,44 3.0 6 208 2,88
starost 65 do 84 let 48 733 6,55 6,00 38 685 5,55
starost nad 84 let 51 346 14,74 12,00 62 357 17,37
možganska kap -
glavna diagnoza možganska kap
starost nad 19 let 176 1.133 15,53 8,90 210 1.164 18,04
starost 20 d0 44 let 3 37 8,11 3,90 4 53 7,55
starost 45 do 64 let 15 221 6,79 4,50 21 252 8,33
starost 65 do 84 let 92 662 13,90 8,60 114 619 18,42
starost nad 84 let 66 213 30,99 16,50 71 240 29,58
pljučnica -
glavna diagnoza pljučnica
vse starosti 215 2.149 10,00 8,10 203 1.914 10,61
starost pod 15 let 0 605 0,00 0,16 0 458 0,00
starost 15 do 44 let 2 118 1,69 1,10 1 105 0,95
starost 45 do 64 let 20 236 8,47 5,00 4 200 2,00
starost 65 do 84 let 84 774 10,85 10,20 98 700 14,00
starost nad 84 let 109 416 26,20 16,20 100 451 22,17
mehanična ventilacija >24 ur delež umrlih brez
novorojenčkov 477 1.242 38,41 31,90 483 1.310 36,87
sepsa (glavna diagnoza) delež umrlih 218 778 28,02 16,40 203 737 27,54
sepsa (glavna ali dodatna diagnoza) delež umrlih 324 1.314 24,66 32,80 360 1.443 24,95
holecistektomija zaradi žolčnih kamnov delež umrlih 9 939 0,96 0,47 9 903 1,00
resekcije pankreasa delež umrlih 14 206 6,80 8,80 8 225 3,56
kompleksni posegi na požiralniku delež umrlih 1 20 5,00 6,90 4 30 13,33
operacija anevrizme abdominalne aorte
(nerupturirana) delež operacij
anevrizme 0 28 0,00 6,60 0 25 0,00
zlom vratu stegnenice
delež umrlih 52 1.133 4,59 5,30 40 1.134 3,53
starost pod 60 let 1 166 0,60 0,60 0 163 0,00
starost 60 do 69 let 1 132 0,76 1,80 1 117 0,85
starost 70 do 79 let 10 241 4,15 2,90 6 236 2,54
starost 80 do 84 let 13 238 5,46 5,40 7 228 3,07
starost 85 do 89 let 16 230 6,96 7,20 15 222 6,76
V okviru sistema zagotavljamo:
• poročanje o varnostnih zapletih, spremljanje obravnav varno- stnih zapletov, ugotavljanje vzrokov in posledic,
• spremljanje odpravljanja vzrokov in okoliščin, ki dopuščajo varnostni zaplet, ter odpravljanje osnovnih vzrokov in spre- mljajočih dejavnikov.
• Cilj sistema je vzpostavitev večje varnosti pacientov in zapo- slenih. V ta namen na podlagi Strategije kakovosti in varnosti uvajamo:
• bazo podatkov o vseh oblikah in številu varnostnih zapletov na enem mestu;
• uvedbo metodologij in ukrepov za izboljševanje varnostne kul- ture;
• izobraževanje zaposlenih ter seznanjanje pacientov in njihovih bližnjih o pomenu varnostne kulture;
• vključevanje vseh zaposlenih in uporabnikov v izboljševanje varne zdravstvene obravnave;
• izboljševanje organizacijske in medosebne kulture v bolnišnici;
• pomembno znižanje stroškov.
V obdobju januar–december 2016 smo skupno prejeli 5022 ob- vestil o varnostnih zapletih. Od teh smo 40 varnostnih zapletov opredelili kot opozorilni nevarni dogodek (OND) in 8 skorajšnjih opozorilnih nevarnih dogodkov. V 752 primerih je bil opravljen varnostni pogovor, v 14 primerih smo sprožili postopek vzročno- -posledične analize (VPA) oz. analize osnovnih vzrokov, od tega jih je nekaj v teku. Zaključili smo še dve VPA iz l. 2015. Navede- ni podatki se nanašajo na postopke, ki so evidentirani v Sistemu upravljanja z odkloni. Podatki o prepoznanih tveganjih, številu in obliki varnostnih zapletov ter ugotovitve analiz varnostnih zapletov so pomembne informacije, na podlagi katerih bodo zbrani primeri najboljših kliničnih praks in smernic za odstranjevanje vzrokov, ki privedejo do varnostnega zapleta, ali omilitev posledic varno- stnega zapleta, če se je ta že zgodil. Število sporočil o varnostnih zapletih se povečuje, kar je odraz rastočega zavedanja o pomenu varnostne kulture ter zavedanja o koristi obravnav varnostnih za- pletov za paciente in za zaposlene. Iz preteklega obdobja se na- daljuje kontinuirano izobraževanje zaposlenih o izboljševanju var- nostne kulture. Aktivno so nadaljevale z delom naslednje skupine za izboljševanje delovnih procesov: Projektna skupina za varno ravnanje z zdravili, Delovna skupina za padce, Delovna skupina za preprečevanje razjed zaradi pritiska, Delovna skupina za pogreša- ne paciente, Projektna skupina za pripravo protokolov o oviranju pacientov v njihovo korist in druge.
Pri vseh analizah OND so opredeljeni preventivni in korektivni ukrepi za preprečevanje ponavljanja zapletov z natančno oprede- ljenimi roki izvedbe in odgovornimi nosilci. V skladu z organiza- cijskimi predpisi v danih rokih pričakujemo odzivno poročilo o izvedenih ukrepih ter obdobna poročila o učinkovitosti izvedenih ukrepov.
V letu 2015 smo objavili 4 organizacijske predpise, in sicer:
Sistem upravljanja z odkloni, Obravnava varnostnih zapletov pri zdravstveni obravnavi pacienta, Poročanje o opozorilnih nevarnih dogodkih in Komuniciranje v primeru izrednega dogodka, ki smo jih v letu 2016 še dopolnili.
V preteklem letu in pol smo usklajevali programsko in tehnično zelo zahtevno zasnovo za implementacijo posodobljenega infor- macijskega sistema za upravljanje z odkloni; izveden je bil javni razpis. V skladu z pogodbo smo v drugi polovici leta 2016 vzpo- stavili testno okolje. Z januarjem 2017 je informacijski sistem za sporočanje zapletov in tveganj v zaključni prvi fazi z možnostjo nadgradnje v roku 3 let.
Odbor za varnost je odgovoren za izdelavo centralnega registra tveganj, oceno tveganj in izdelavo predlogov ter nadzorom izved- be preventivnih in korektivnih ukrepov ter varnostnih politik v UKC Ljubljana. Cilji odbora so:
1. Zagotoviti sistem upravljanja s tveganji, ki lahko vplivajo na paciente, osebje ali ostale obiskovalce bolnišnice.
2. Izvajanje sistema upravljanja s tveganji – poročila o učinkovi- tosti omenjenega sistema, ki služi kot osnova za izboljšave.
3. Ocena tveganja je definirana ob upoštevanju obsega, narave in časovnih dejavnikov tveganja ter tega, da je proaktivna.
4. Poznati zahteve glede sredstev in zagotoviti ustrezna sredstva za upravljanje tveganj, vključno z dodeljevanjem usposoblje- nega osebja za vodenje, izvedbo del ter preverjanje, vključno z notranjo presojo.
Izdelali smo strategijo obvladovanja tveganj v UKCL, OP Obvla- dovanje tveganj, Poslovnik Odbora za varnost, vzpostavljamo centralni register tveganj. Tveganja na posameznih področjih so v skladu z metodologijo že ocenjena. Cilj odbora je, da izdelamo oceno tveganj na ravni UKCL in na nivoju posameznih OE.
V okviru sistema je bil v letu 2016 dopolnjen Načrt integritete ter na novo vzpostavljena Centralni register korupcijskih tveganj in Etični kodeks za zaposlene. Dokumenti so zaposlenim dostopni na intranetni strani UKCL.
Vzpostavili smo tudi delovanje Mediacijskega centra; v okviru službe sta se izobrazili dve zaposleni za Mediatorja v zdravstvu.
Posodobljen in objavljen v EDS in na intranetni strani je Pravilnik o mediaciji s pripadajočimi obrazci. Za mediacijski postopek smo prejeli 6 pobud; od tega so štirje mediacijski postopki uspešno izpeljani.
Pohvale in pritožbe pacientov obravnavamo v skladu z ZPACP preko imenovane pristojne osebe v Uradu za pohvale in pritožbe.
V istem obdobju smo izvajali kontinuirano izobraževanje zapo- slenih o izboljševanju varnostne kulture (podrobneje v poročilu Službe za izobraževanje). Za medicinske sestre, ki so se udeležile predavanj, smo pri pristojni zbornici pridobili licenčne točke.
Podatki o številu in obliki varnostnih zapletov so pomembna infor- macija, na podlagi katere bodo preko vzročno-posledičnih analiz zbrani primeri najboljših kliničnih praks in smernic za odstranje- vanje vzrokov, ki privedejo do varnostnega zapleta ali omilitev po- sledic varnostnega zapleta, če se je ta že zgodil. Število sporočil o varnostnih zapletih se povečuje (v letu 2016 za 22,5 %), kar je odraz rastočega zavedanja o pomenu varnostne kulture in zaveda- nja o koristi obravnav varnostnih zapletov ter uvajanja preventivnih in korektivnih ukrepov, posledično pa tudi izboljševanja varnosti in kakovosti zdravstvenih obravnav.
Posamezni varnostni zapleti se praviloma obravnavajo v okolju, kjer se zgodijo. Tam se izvedejo tudi ukrepi, da se podobni do- godki ne bi ponovili. Želja je, da bi služili kot učni primer, na podlagi katerega bi preprečevali varnostne zaplete tudi v drugih organizacijskih enotah, čemer je prvenstveno namenjena uvedba sistemskega obvladovanja varnostnih zapletov. Zato je pomemb- no, da sta pooblaščenki sproti obveščeni o predlaganih ukrepih in jih glede na njihovo vsebino uvajata v prakso celotne ustanove.
Pridobivanje dodatnih znanj o varnostni kulturi zagotavlja kako- vostnejšo in varnejšo obravnavo pacientov, boljše medsebojne odnose med zaposlenimi, manj varnostnih zapletov pa pomeni tudi bistveno cenejšo zdravstveno obravnavo pacientov.
Paciente, obiskovalce in druge obveščamo o vzpostavljanju var- nostne kulture v UKCL in možnostih sodelovanja z obdobnimi po- ročanji na sejah Sveta pacientov.
Tabela 3: Kakovostna in varna obravnava pacientov UKC Ljubljana.
KAZALNIK Realizacija Cilj Realizacija
2015 2016 2016
število vseh padcev hospitaliziranih pacientov na 1.000 oskrbnih dni 1,98 <2,2 1,88
razjede zaradi pritiska - pacienti, ki so pridobili RZP v bolnišnici na 100 pacientov 1,47 <1,1 1,38 število vseh hospitaliziranih pacientov koloniziranih z MRSA na 1.000 pacientov 5,1 <5,1 5,86
Padci pacientov so najbolj pogosto prijavljeni neželeni dogodki oziroma varnostni zapleti. V UKC Ljubljana spremljamo prijave padcev od leta 2001. V letu 2016 je bilo nekoliko manj prija- vljenih padcev (992 vseh padcev) kot v letu 2015 (1096 vseh padcev) – pojavnost vseh padcev hospitaliziranih pacientov na 1000 bolniško-oskrbnih dni je bila v letu 2016 1,88 (v 2015 pa 1,98). Pojavnost padcev s postelje hospitaliziranih pacientov na 1000 bolniško-oskrbnih dni je bila 0,96 (v 2015 pa 0,99). Delež pacientov, ki so utrpeli posledice, je 36,3 % (v 2015 35,9 %), od tega je bilo težjih posledic 3,3 %. Podatki kažejo, da se večina padcev zgodi v prvih štirih dneh hospitalizacije; največkrat padejo pacienti, starejši od 60 let, predvsem v nočni izmeni; več kot po- lovica vseh padcev se zgodi med 21. in 7. uro (51,1 %), izdelanih je bilo 194 (19,5 % glede na vse padce) varnostnih pogovorov.
Delovna skupina medicinskih sester je pripravila podlage za oce- no ogroženosti, ki mora biti opravljena v prvih 24 urah po spre- jemu pacienta (Morsejina lestvica). Zgodnja ocena ogroženosti pacientov v večji meri omogoča pravočasne ukrepe za prepreče- vanje padcev. Ocenjujemo, da je k zmanjšanju padcev pripomo- gla uvedba protokola za oviranje pacientov. V skladu s sklepom Komisije za kakovost v letošnjem letu ciljno pristopamo k projektu preprečevanja padcev.
Ministrstvo za zdravje je v začetku leta 2013 spremenilo metodo- logijo spremljanja kazalnika kakovosti – razjeda zaradi pritiska (RZP), zato primerjava s podatki preteklih let ni verodostojna. Po novi metodologiji je kazalnik definiran kot število pacientov, ki so pridobili RZP (vključene so vse razjede od I. do IV. stopnje po razvrstitvi EPUAP) v bolnišnici na 100 hospitaliziranih pacientov.
Pri številu hospitaliziranih pacientov so upoštevani izključitveni kriteriji, ki so: pacienti mlajši od 18 let; porodnice po normalnem (vaginalnem) porodu; spremljevalci, doječe matere; pacienti v dnevni in enodnevni obravnavi; pacienti, ki se zdravijo na oddel- kih okulistike. V letu 2016 smo v UKC Ljubljana zabeležili 1451 (v 2015: 1310) pacientov z RZP in med temi je bilo 783 (54 %;
v 2015 pa 844, torej 64,4 %) pacientov, ki so RZP pridobili v bolnišnici. Ob upoštevanju izključitvenih kriterijev je incidenca RZP v UKC Ljubljana v letu 2015 1,38 RZP na 100 sprejetih pa- cientov, kar je nekoliko manj glede na preteklo leto (1,48 na 100 pacientov).
