UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA
Branko Ribić
SPREMLJANJE BOLNIKA MED MEHANSKIM PREDIHAVANJEM
diplomsko delo
PATIENT MONITORING DURING MECHANICAL VENTILATION
diploma work
Mentorica: pred. Bernarda Djekić
Somentorica: strok. sod. Goranka Beguš Recenzent: viš. pred. Robert Sotler
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Zahvaljujem se svoji mentorici pred. Bernardi Djekić za sprejem mentorstva ter za vso pomoč, nasvete in razumevanje pri vodenju, pisanju in oblikovanju diplomskega dela.
Zahvaljujem se tudi somentorici Goranki Beguš, dipl. m. s., za usmerjanje pri izbiri naslova in pregledu diplomskega dela ter za spodbudo k pisanju dela v času pandemije bolezni COVID-19.
Prav tako se zahvaljujem recenzentu viš. pred. Robertu Sotlerju za hitro recenzijo mojega diplomskega dela.
Posebna zahvala velja mojim staršem, ki so mi finančno pomagali, me spodbujali in niso nikoli obupali nad mojim študijem, ki je trajal kar nekaj časa. Na tem mestu se zahvaljujem tudi hčerki Lani za spodbudo in navdih med študijem, ki nama bo olajšal življenje.
IZVLEČEK
Uvod: Odpoved dihanja, ki je razlog za sprejem bolnika v enoto intenzivnega zdravljenja, je sindrom, pri katerem pljuča niso zmožna opravljati izmenjave plinov med vdihanim zrakom, krvjo v pljučnem obtoku in izdihanim zrakom. V tistem trenutku, ko je odpoved dokončna, nastopi potreba po mehanskem predihavanju, ki omogoča oksigenacijo vseh tkiv in zadostno minutno ventilacijo. Dokler zdravstveno stanje bolnika dopušča, se izvaja neinvazivno, ko je ta možnost izčrpana, bolnik potrebuje invazivno mehansko predihavanje.
Potrebna sta neprekinjeno spremljanje in nadzor hitro spreminjajočega se zdravstvenega stanja bolnika, da se ugotovijo zgodnji znaki kliničnega poslabšanja in zmanjšajo tveganja za iatrogeno škodo. Namen: Želeli smo predstaviti pomen neprekinjenega spremljanja poteka mehanskega predihavanja pri kritično bolnem v enoti intenzivnega zdravljenja, s poudarkom na pomembni vlogi medicinske sestre pri pravočasnem prepoznavanju sprememb. Cilj diplomskega dela je predstaviti pomen parametrov, ki sodijo k spremljanju mehanskega predihavanja, in opozoriti na vrednosti plinske analize arterijske krvi. Metode dela: Uporabili smo deskriptivno raziskovalno metodo dela s pregledom strokovne in znanstvene literature s področja invazivnega in neinvazivnega mehanskega predihavanja.
Časovni okvir za vključitev so bili članki, izdani med letoma 2009 in 2021. Za dosego postavljenih ciljev je narejena vsebinska analiza 41 člankov.Rezultati: Medicinska sestra je neprekinjeno ob bolniku, zato je njena vloga pri prepoznavanju nevarnih sprememb zdravstvenega stanja bolnika izjemno pomembna. Za spremljanje in vzdrževanje učinkovitega predihavanja se uporabljata pulzna oksimetrija in kapnografija. Treba je poznati tudi vhodne parametre ventilatorja, kot sta dihalni volumen in frekvenca dihanja. Ko so vsi ti parametri v mejah normale in se bolnik učinkovito mehansko predihava, se po določenem času opravi plinska analiza arterijske krvi, da se oceni stanje kislinsko-bazičnega ravnovesja. Razprava in zaključek:Medicinska sestra mora biti seznanjena s funkcijami ventilatorja, načini ventilacije ter vzroki za dihalno stisko in neskladnost z ventilatorjem, saj je prva oseba ob bolniku z ventilatorjem, ki te spremembe prepozna. Medicinska sestra na podlagi znanja in izkušenj lahko pomembno prispeva k varni in kakovostni ter na bolnika osredotočeni oskrbi. Zaradi hitrega razvoja v zdravstveni negi, medicini in tehnologiji je potrebno neprekinjeno spremljanje novosti, s poudarkom na strokovnem izpopolnjevanju in izobraževanju vseh zdravstvenih delavcev, ki so vključeni v zdravstveno obravnavo te ogrožene skupine kritično bolnih.
Ključne besede: opazovanje dihanja, mehansko predihavanje, plinska analiza arterijske krvi, zdravstvena nega
ABSTRACT
Introduction: Respiratory failure, being the reason for admitting a patient to an intensive care unit, is a syndrome in which the lungs are unable to exchange gases between inhaled air, blood in the pulmonary circulation and exhaled air. At the moment when the failure is final, there is a need for mechanical ventilation, which allows oxygenation of all tissues and sufficient minute ventilation. As long as the patient's medical condition allows, it is performed non-invasively, but when this option is exhausted, the patient needs invasive mechanical ventilation. Continuous monitoring and surveillance of a rapidly changing patient's health is needed to identify early signs of clinical deterioration and reduce the risk of iatrogenic damage. Purpose: We wanted to show the importance of continuous monitoring of the course of mechanical ventilation in a critically ill patient in the intensive care unit with an emphasis on the important role of the nurse in the timely recognition of changes. The aim of this thesis is to present the importance of parameters related to the monitoring of mechanical ventilation, and to draw attention to the values of gas analysis of arterial blood. Working methods: We used a descriptive research method of work with a review of professional and scientific literature in the field of invasive and non-invasive mechanical ventilation. The time frame for inclusion were the articles, published between 2009 and 2021. In order to achieve the set goals, a content analysis of 41 articles was made.
Results: The nurse is constantly present with the patient, so her role in identifying dangerous changes in the patient's health is extremely important. Pulse oximetry and capnography are used to monitor and maintain effective ventilation. It is also necessary to be familiar with the input parameters of the fan, such as tidal volume and respiratory rate. When all these parameters are within normal limits and the patient breathes effectively mechanically, a gas analysis of arterial blood is performed after a certain time, to assess the state of acid-base balance. Discussion and conclusion: The nurse must be familiar with the functions of the ventilator, the methods of ventilation, and the causes of respiratory distress and non- compliance with the ventilator, as the first person next to the patient with a ventilator who recognizes these changes. Based on knowledge and experience, a nurse can make an important contribution to safe and quality patient-centered care. Due to the rapid development in nursing, medicine and technology, it is necessary to continuously monitor innovations with an emphasis on professional development and education of all health professionals involved in the medical treatment of this vulnerable group of critically ill patients.
Key words: observation of breathing, mechanical ventilation, arterial blood gas analysis, nursing
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Teoretična izhodišča ... 1
1.1.1 Mehansko predihavanje ... 4
1.1.1.1 Načini mehanskega predihavanja in tip vdiha... 6
2 NAMEN ... 9
3 METODE DELA ... 10
4 REZULTATI ... 12
4.1 Monitoring bolnika med mehanskim predihavanjem ... 12
4.1.1 Oksimetrija ... 13
4.1.2 Kapnografija ... 14
4.1.3 Dihalni volumen ... 15
4.1.4 Frekvenca dihanja ... 16
4.2 Plinska analiza arterijske krvi ... 18
5 RAZPRAVA ... 21
6 ZAKLJUČEK ... 23
7 LITERATURA ... 24
KAZALO TABEL
Tabela 1: Prikaz zadetkov pri iskanju literature v podatkovnih bazah ... 11 Tabela 2: Članki, ki se nanašajo na monitoring bolnika med mehanskim predihavanjem . 12 Tabela 3: Referenčne vrednosti plinske analize arterijske krvi ... 19
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
KOPB kronična obstruktivna pljučna bolezen ARI akutna respiratorna insuficienca EIZ enota intenzivnega zdravljenja
MP mehansko predihavanje
PaO2 parcialni tlak kisika
PaCO2 parcialni tlak ogljikovega dioksida
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome ‒ sindrom akutne dihalne stiske VAP Ventilator Associated Pneumonia ‒ pljučnica, povezana z
ventilatorjem
VILI Ventilator Induced Lung Injury ‒ poškodba pljuč zaradi ventilacije PVA Patient Ventilator Asynchrony ‒ nesinhronost bolnika z ventilatorjem
FD frekvenca dihanja
etCO2 izdihani ogljikov dioksid
Vt dihalni volumen
PAAK plinska analiza arterijske krvi
1
1 UVOD
Dihanje je ena izmed temeljnih življenjskih aktivnosti, ki se vzpostavi ob rojstvu in poteka skozi vse življenje. Glavna funkcija pljuč je vzdrževanje stalne izmenjave plinov med vdihanim zrakom, krvjo v pljučnem obtoku in izdihanim zrakom. Pri spontanem dihanju inspiratorno mišičje ustvarja potreben negativni tlak v prsnem košu in subatmosferski tlak v alveolih (Turel, 2013).
Zaradi različnih zdravstvenih stanj, kot so pljučnica, poslabšanje kronične obstruktivne pljučne bolezni (KOPB), astma, akutna respiratorna insuficienca (ARI) in nenadni srčni zastoj, pride do odpovedi dihanja oziroma respiratorne odpovedi. Odpoved dihanja je sindrom, pri katerem pljuča niso zmožna opravljati svoje običajne funkcije izmenjave plinov v dihalih (Bhandary, Randles, 2012).
Odpoved dihanja je razlog za sprejem bolnika v enoto intenzivnega zdravljenja (EIZ).
Mehansko predihavanje (MP) je indicirano pri razviti ali grozeči dihalni odpovedi. Glede na to, ali ima bolnik vstavljeno umetno dihalno pot, ločimo invazivno in neinvazivno MP.
Osnovna naloga MP je zagotoviti oksigenacijo vseh tkiv in zadostno minutno ventilacijo.
Skrb za bolnika v EIZ prevzema medicinska sestra. Od sprejema naprej bolnika celostno opazuje in ugotavlja njegove potrebe. Bolnik, ki je MP, je popolnoma odvisen, zahteva neprekinjen nadzor in popolno pomoč pri izvajanju potrebnih aktivnosti. Prav tako medicinska sestra izvaja respiratorni in hemodinamski nadzor. V primeru zapletov pravilno in hitro ukrepa ter o odstopanjih obvešča zdravnika. Medicinska sestra za svoje delo potrebuje znanje in veščine, potrebna izobraževanja in strokovna izpopolnjevanja (Guilhermino et al., 2018).
1.1 Teoretična izhodišča
Dihamo ne glede na vse. Dihalni gibi se epizodno začnejo že v maternici, neprekinjeno ob rojstvu in razen najkrajših premorov se nadaljujejo brez predaha do konca življenja (del Negro et al., 2018). Dihanje je proces, pri katerem poteka izmenjava dihalnih plinov, kisika in ogljikovega dioksida med okoljem in organizmom. Osnovna naloga pljuč je oksigenacija krvi (Haddad, Sharma, 2021). V procesu oskrbe celic s kisikom poleg pljuč sodelujeta tudi srce in krvožilni sistem.
2
Odpoved dihanja je eden glavnih vzrokov umrljivosti in obolevnosti po vsem svetu (Wei et al., 2016). Poznamo dva tipa odpovedi in oba sta lahko akutna ali kronična (Bhandary, Randles, 2012; Shebl, Burns, 2021):
tip 1: hipoksemična oblika respiratorne odpovedi: vrednost delnega tlaka kisika (angl. partial pressure of oxygen – PaO2) je < 60 mm Hg oziroma 8 kPa, z normalno ali mejno vrednostjo delnega tlaka ogljikovega dioksida (angl. partial pressure of carbon dioxide – PaCO2),
tip 2: hiperkapnična respiratorna odpoved: vrednost PaCO2 je > 50 mmHg oziroma 6,7 kPa ob PaO2 < 60 mmHg oziroma 8 kPa.
Pri dihalni odpovedi tipa 1 prevladuje motena oksigenacija. Kadar je v ospredju moteno izločanje ogljikovega dioksida s sočasno moteno oksigenacijo ali brez nje, govorimo o dihalni odpovedi tipa 2.
Obe dihalni odpovedi, odvisno od vzroka, se lahko razvijeta hitro ali postopoma (Grosek, Sukič, 2013). Patologija katerega koli dela dihalnega sistema (od zgornjih dihalnih poti do mišično-skeletnega sistema) lahko vodi v dihalno odpoved. Sem spadajo (Bhandary, Randles, 2012):
obstrukcija dihalnih poti (tujek, tumor, bronhospazem, kronični bronhitis),
pljučni parenhim (pljučnica, sindrom akutne respiratorne stiske (angl. acute respiratory distres sindrom – ARDS), alveolarni edem, kontuzija pljuč ali krvavitev, atelektaza, intersticijska pljučna bolezen, emfizem),
plevralna patologija (pnevmotoraks, plevralni izliv, hematotoraks),
vaskularna oziroma žilna (pljučna) embolija,
centralni živčni sistem (sedativi, opijati, bolezen motoričnega nevrona),
periferni živčni sistem (Guillain-Barrejev sindrom, močna lezija hrbtenice, poliomielitis),
mišični sistem (miastenija gravis, mišična distrofija, rezidualna nevromuskularna
blokada, povzročena z anestezijo, dvignjena diafragma/trebušna prepona),
skeletni sistem (zlom rebrnega loka, kifoskolioza).
Zdravljenje hipoksemije poteka z dodajanjem kisika vdihanemu zraku, ki je nedvomno potrebno takrat, ko sama stopnja hipoksemije ogroža življenje – ko je delni tlak kisika pod 8 kPa oziroma nasičenost hemoglobina s kisikom pod 90 %. Za zadostno dostavo kisika
3
tkivom sta potrebna ustrezen minutni volumen srca in količina hemoglobina. Vprašljivo je dodajanje kisika v stanjih, ko tkivna hipoksija ni posledica hipoksemije (anemija, hudo srčno popuščanje idr.) (Šifrer, 2011).
Kisik je eno najbolj razširjenih in uporabljenih terapevtskih sredstev na svetu (Thomson, Paton, 2014). Pri predpisovanju kisika moramo pretehtati njegove koristne učinke pred škodljivimi. Bojimo se kisikove toksičnosti in narkoze z ogljikovim dioksidom. Pozornost velja pri bolnikih z znano KOPB. Dodajanje kisika povzroča hiperkapnijo (Kane et al., 2013). Zato je pri teh bolnikih treba kisik titrirati (Abdo, Heunks, 2012). Tudi v urgentnih situacijah ne smemo aplicirati kisika po tako imenovani Ohio maski (četudi le za nekaj minut), saj je mehanizem delovanja dihalnega centra drugačen – z aplikacijo skoraj 100 % kisika povzročimo supresijo dihanja z odvzemom hipoksičnega stimulusa dihalnemu centru (Becker et al., 2014). Kisik nadomeščamo po Venturijevi maski s takšnim pretokom, da bo vrednost zasičenosti krvi s kisikom 88–92 % (Hammett, 2019).
Pri pljučnici in srčnem popuščanju je etiološko pravilneje popravljati hipoksemijo in dispnejo z dihanjem, ki vključuje stalni pozitivni tlak v dihalnih poteh. Če je vzrok hipoksemije hiperkapnija, je hipoksemijo treba odpravljati z izboljšanjem ventilacije (Saguil, Fargo, 2012) in zdravili (npr. z bronhodilatatorji pri obstruktivnih boleznih pljuč) (Artigas et al., 2017).
Za zdravljenje hiperkapnije pri KOPB je potrebno dodajanje kisika vdihanemu zraku, da bo zasičenost hemoglobina s kisikom 88–92 %. Za ta cilj bo zadoščala že nizka inspiratorna koncentracija kisika (24–40-odstotni kisik), kar dosežemo z uporabo Venturi mask. Tovrstno zdravljenje s kisikom je treba nadzorovati z analizami dihalnih plinov ali vsaj s pulzno oksimetrijo (Singh et al., 2011).
V primeru, če je hiperkapnija posledica obstruktivne motnje, je indicirana aplikacija bronhodilatatorja. Titriramo do klinične učinkovitosti, najvišjega odmerka ni. Pri hudi dihalni stiski bodo inhalacije bronhodilatatorjev učinkovitejše kot vdihi (Levart, 2017).
Konvencionalno zdravljenje hude akutne respiratorne odpovedi je mehanska ventilacija. V takšnih primerih ustrezno izmenjavo plinov lahko nudi tudi sistem za zunajtelesno membransko izmenjavo. V skrajnih primerih, ko z dihalnim aparatom ne moremo več zagotavljati varnega predihavanja, pride pri določenih bolnikih v poštev zunajtelesno
4
membransko odstranjevanje CO2 (angl. extracorporeal CO2 removal) in popolna izventelesna membranska oksigenacija (Jurca, 2011).
1.1.1 Mehansko predihavanje
Spontano dihanje je opredeljeno kot izmenjava plinov, ki za svoje delovanje uporablja negativni tlak v pljučnem prostoru, do katerega pride z delovanjem respiratornih mišic. Ko je takšno stanje moteno zaradi različnih zdravstvenih stanj, kot so srčni zastoj, respiratorna insuficienca, poslabšanje astme, je potrebna podpora dihanju z ventilatorjem. MP poteka s pomočjo pozitivnih tlakov in je odvisno od podajnosti in upora v dihalnih poteh, kar vpliva na to, koliko pritiska mora ustvari ventilator, da doseže dihalni volumen (American Thoracic Society, 2017).
MP je najpogosteje uporabljena tehnika kratkoročne življenjske podpore po vsem svetu.
Dnevno se uporablja pri različnih indikacijah, od načrtovanih kirurških posegov do akutne odpovedi organov (Pham et al., 2017).
Indikacija za MP je dihalna stiska bolnika, ki jo lahko ugotovimo s pomočjo parametrov, kot so (Pham et al., 2017):
motnje v dinamiki dihanja (zapora dihalne poti, ki je posledica travme ali okužbe),
motnja v oksigenaciji (hipoksemija),
motnja v odstranjevanju CO2 (hiperkapnija).
Znani sta dve obliki MP, in sicer invazivno ter neinvazivno predihavanje. Pri neinvazivnem načinu predihavanja bolnik umetne dihalne poti ne potrebuje, ker ga predihavamo s pomočjo maske ali čelade (Ziherl, 2017). S tem se izognemo nekaterim zapletom, ki so neposredno povezani z invazivnim predihavanjem, kot je potreba po sedaciji, tveganjem hemodinamske nestabilnosti in posledičnim tveganjem za delirij, bolnišnično okužbo. V nekaterih primerih velja za prvo izbiro MP (Popat, Jones, 2016).
Ko so možnosti za neinvazivno MP izčrpane, sta potrebna endotrahealna intubacija in invazivni način predihavanja bolnika. To se v EIZ izvaja načrtovano ali urgentno. Invazivno MP pomaga stabilizirati bolnike s hipoksemično in hiperkapnično dihalno odpovedjo tako, da zmanjša delo dihalnih mišic in prerazporedi kri iz mišic v druga tkiva (Walter et al., 2018).
Za številne bolnike, ki imajo akutno dihalno stisko, je to lahko življenjskega pomena
5
(Smischney et al. 2016). Z endotrahealno intubacijo so omogočene oskrba dihalne poti, ustrezna oksigenacija in ventilacija. V EIZ endotrahealna intubacija predstavlja visoko rizičen poseg (Lapinsky, 2015). Osnovni namen invazivnega MP je bolniku zagotoviti optimalno izmenjavo plinov in zadostni minutni volumen.
Marini (2013) navaja, da je MP ključnega pomena pri reševanju in vzdrževanju življenja bolnika z okvarjeno kardiorespiratorno funkcijo. Potreba po MP je ena najpogostejših indikacij za sprejem v EIZ in se tudi vedno pogosteje izvaja (Fuller et al., 2015) ter se običajno začne znotraj 24 ur (Kirton, 2011).
Pri kritično bolnih se MP pljuč kot terapevtskemu ukrepu ni mogoče izogniti. Ko ventilator prevzame dihalno delo, vedno obstaja možnost zapletov in nesreč. Zaplete z MP razdelimo na (Drašković, Rakić, 2011):
zaplete, povezane z dihalno potjo,
zaplete pri odzivu bolnikov na MP.
Med zaplete, povezane z dihalno potjo, spadajo poškodbe zgornjih in spodnjih dihalnih poti, edemi idr. Pod ostale zaplete MP štejemo zaplete, kot so pljučnica, povezana z ventilatorjem (angl. ventilator associated pneumonia – VAP), poškodba pljuč zaradi ventilacije (angl.
ventilator induced lung injury – VILI), disfunkcija diafragme, ki jo povzroča predihavanje, in nesinhronost bolnika z ventilatorjem (angl. patient ventilator asynchrony – PVA) (Bulleri et al., 2018).
Uporabo predihavanja s tujo pomočjo je možno zaslediti že v biblijskih časih. MP z obliko negativne tlačne ventilacije se je pojavilo v zgodnjem 18. stoletju. Mehanski ventilator, ki ga v današnjem času uporabljamo v EIZ, so začeli razvijati v 40. letih 20. stoletja. Od prvotnih ventilatorjev do danes obstajajo štiri različne generacije ventilatorjev (Kacmarek, 2011).
V poznih letih 19. stoletja so bili razviti ventilatorji, ki so temeljili predvsem na takrat sprejetih fizioloških načelih. Predihavanje se je izvajalo s subatmosferskim tlakom, ki je bil doveden okoli telesa bolnika. Leta 1864 je Alfred Jones izumil napravo, v katero so zaprli človeško telo. Škatla je vsebovala bat, ki je bil namenjen zmanjševanju tlaka v škatli, s čimer je bil povzročen vdih, v nasprotno smer pa izdih. To napravo so uporabljali za zdravljenje paralize, nevralgije, astme in bronhitisa. Leta 1876 je Alfred Woillez zgradil prva delujoča, tako imenovana železna pljuča, ki jih je poimenoval "spirophore". Prva železna pljuča, ki so
6
bila uporabljena za zdravstvene namene, so ustvarili Drinker-Shaw in Emerson okoli leta 1930. Tega leta so v Bostonu s pomočjo železnih pljuč zdravili bolnike z otroško paralizo (Marini, 2013).
Z razmahom otroške paralize se je zgodil prelom v MP. Pojavila se je pozitivna tlačna ventilacija. Leta 1951 je bila v Kopenhagnu mednarodna konferenca o otroški paralizi, katere se je udeležila večina svetovnih strokovnjakov. Leto kasneje je prišlo do grozne epidemije, kar pripisujejo posledici udeležbe virusa na kongresu otroške paralize v Kopenhagnu. Anesteziolog Bjorn Ibsen je v laboratoriju spoznal, da je smrt povzročila odpoved dihanja. Za zdravljenje je priporočal traheotomijo in predihavanje s pozitivnim tlakom. Oskrba teh bolnikov je bila velik logistični problem, saj ventilatorjev s pozitivnim tlakom ni bilo dovolj. Eden od pristopov je bila oskrba vseh teh bolnikov na enem mestu.
To je privedlo do prvih EIZ, kot jih poznamo danes (Slutsky, 2015).
1.1.1.1 Načini mehanskega predihavanja in tip vdiha
Način MP pove, kdo prevzame dihalno delo (ali preprosto, kdo diha) – ventilator, bolnik ali oba. Način je lahko kontroliran (vse delo prevzame ventilator, vdihi so mandatorni), asistiran (bolnik zgolj sproži vdih, preostalo opravi ventilator), spontan (bolnik sproži, opravi in zaključi vdih) ali mešan (izmenjujejo se kontrolirani, asistirani in spontani vdihi) (Kurnik, Knafelj, 2018).
Tip vdiha definira, kako ventilator bolniku dovede vdih. Glede na tip ločimo tlačno ali volumsko nadzorovan vdih. Pri tlačnem tipu (spontanem ali mandatornem) ventilator dovede nastavljen tlak. Pretok in dosežen volumen vdiha sta spremenljiva in se med posameznimi vdihi pri bolniku spreminjata. Doseženi volumen je odvisen od podajnosti pljuč in upornosti dihalnega sistema. Pri volumskem tipu vdiha ventilator bolniku dovede nastavljen volumen, ob tem tlak v dihalih narašča in doseže tlak platoja (Pplato) glede na podajnost in upornost dihalnega sistema (pljuč, prsnega koša in dihalnih cevi). Pri volumskem tipu vdiha je treba nastaviti hitrost pretoka dihalnih plinov in obliko pretoka (Kurnik, Knafelj, 2018).
V Sloveniji so načine MP združili v tri skupine glede na skupen vzorec predihavanja. V prvo skupino spadajo načini predihavanja, kjer je možen samo en tip vdiha, in to je mandatorni.
Sem spadata kontinuirana mandatorna ventilacija (angl. Continuous Mandatory Ventilation
7
– CMV) in asistirana kontrolirana ventilacija (angl. Asist-Control Ventilation – A/CV) (Kurnik, Knafelj, 2018)
CMV je oblika predihavanja, kjer bolnik diha z določenim številom prednastavljenih vpihov na minuto in sam ni mogel sprožiti aparata. Bolnik je v tem primeru popolnoma odvisen od mehanskega ventilatorja (Kodila, 2008).
A/CV je pogosto uporabljen način predihavanja v EIZ. Ključni koncept v načinu A/CV je, da je dihalni volumen vsakega oddanega diha enak, ne glede na to, ali ga je sprožil bolnik ali ventilator. Začetek cikla se začne, ko ventilator zazna bolnikov poskus vdihavanja z zaznavanjem negativnega tlaka v dihalnih poteh (Singer, Corbridge, 2009).
V drugo skupino spadajo načini predihavanja, pri katerih nastavimo tip vdiha in minimalno število vdihov, ki jih ventilator mora zagotoviti v eni minuti. Med njimi je omogočeno spontano dihanje. Bolnikove spontane vdihe lahko tudi podpremo in tako omogočimo različne tipe vdihov. Sem spadata intermitentna mandatorna ventilacija (angl. Intermittent Mandatory Ventilation – IMV) in sinhronizirana intermitentna mandatorna ventilacija (angl.
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation – SIMV) (Kurnik, Knafelj, 2018).
IMV je kombinacija spontanega in nadzorovanega predihavanja (Walter et al., 2018). Je oblika MP, ki dovaja predpisan dihalni volumen, hkrati pa zagotavlja neprekinjen pretok plinov za spontano dihanje.
SIMV je še eden izmed najpogosteje uporabljenih načinov MP (Singer, Corbridge, 2009).
Spada med volumske kontrolirane ventilacije. V tem načinu bo ventilator izvedel nastavljeno število mandatornih vdihov z nastavljivim volumnom, hkrati pa bo omogočil spontane vdihe.
Spontani vdihi se sprožijo, ko tlak v dihalnih poteh pade pod tlak na koncu izdiha. Ventilator poskuša sinhronizirati dostavo mandatornih vdihov s spontanimi napori bolnika. Za razliko od A/CV bo SIMV dostavila spontani vdih v 100 % bolnikovega truda. Za povečanje količine spontanega vdiha se lahko doda tlačna podpora (Lazoff, Bird, 2020)
V tretjo skupino spadajo načini predihavanja, kjer bolniki dihajo spontano. Tu so združeni vsi načini, pri katerih je možno neomejeno neprekinjeno dihanje nad vrednostjo prednastavljenega minimalnega tlaka (angl. positive end expiratory pressue – PEEP). Sem spadata kontinuirana spontana ventilacija (angl. Continuous Spontaneous Ventilation –
8
CSV) in predihavanje s kontinuiranim pozitivnim zračnim tlakom (angl. Continuous Positive Airway Pressure – CPAP) (Kurnik, Knafelj, 2018).
CSV je oblika ventilacije, kjer bolnik spontano diha. Vsak vdih, ki ga bolnik sproži, je lahko volumsko ali tlačno podprt (Cabodevila et al., 2009).
CPAP je vrsta pozitivnega tlaka v dihalnih poteh, ki se uporablja za zagotavljanje nastavljenega tlaka v dihalne poti, ki se vzdržuje skozi celotni dihalni cikel, tako med vdihom kot izdihom. Uporaba CPAP ohranja PEEP, lahko zmanjša atelektazo, poveča površino alveole in s tem izboljša oksigenacijo (Pinto, Sharma, 2021).
9
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je predstaviti pomen kontinuiranega spremljanja poteka mehanskega predihavanja pri kritično bolnem v EIZ, s poudarkom na pomembni vlogi medicinske sestre pri pravočasnem prepoznavanju sprememb.
Cilja diplomskega dela sta:
raziskati ocenjevalne parametre, ki spadajo k spremljanju mehanskega predihavanja,
predstaviti spremljanje vrednosti plinske analize arterijske krvi pri bolniku z mehanskim predihavanjem.
10
3 METODE DELA
V diplomskem delu je bila uporabljena deskriptivna raziskovalna metoda dela s pregledom strokovne in znanstvene literature s področja zdravstvene nege in medicine. Iskanje literature je potekalo s pomočjo iskalnika PubMed, bibliografske baze ScienceDirect in z oddaljenim dostopom do Digitalne knjižnice Univerze v Ljubljani (DiKUL). Obdobje iskanja literature je potekalo od oktobra 2020 do maja 2021.
Pregled člankov je potekal v več korakih. Prvi korak je bila identifikacija člankov na podlagi ključnih besed. Pri iskanju smo si pomagali z naslednjimi ključnimi besedami: opazovanje dihanja, mehansko predihavanje in plinska analiza arterijske krvi ter z angleškimi besedami:
observation of breathing, mechanical ventilation and arterial blood gas analysis. Ključne besede so bile za iskalne izraze med seboj tudi kombinirane; uporabljeni so bili operatorji IN oziroma AND. Zaradi izjemno velikega števila zadetkov, kar je prikazano v tabeli 1, je bila dodana ključna beseda zdravstvena nega/nursing. Ta kombinacija ključnih besed je pomembno zmanjšala število zadetkov. Kriteriji iskanja so bili članki ter revije v slovenskem in angleškem jeziku, prosto dostopni s celotno vsebino, objavljeni med letoma 2009 in 2021.
Zaradi visokega števila rezultatov v bibliografski bazi ScienceDirect in Digitalni knjižnici Univerze v Ljubljani je bila uporabljena celostna vsebina člankov, ki so objavljeni med letoma 2018 in 2021. V drugem koraku je potekalo preverjanje relevantnosti člankov glede na temo diplomskega dela in njihove proste dostopnosti do celotnega besedila. V tretjem koraku je bila preverjena ustreznost celotnih besedil na podlagi vključitvenih in izključitvenih kriterijev. Vključitveni kriteriji so vsebinska ustreznost in starost člankov ter bolnišnično okolje. Izključeni so članki, ki niso strokovni, znanstveni, in članki, ki se nanašajo na zunajbolnišnično okolje. Za dosego postavljenih ciljev je bila narejena vsebinska analiza 41 člankov.
11
Tabela 1: Prikaz zadetkov pri iskanju literature v podatkovnih bazah Podatkovne baze Iskalni nizi
Število zadetkov z vključenimi
kriteriji
Število zadetkov po dodani ključni besedi
nursing
PUBMED observation of breathing AND mechanical ventilation, arterial blood gas analysis AND mechanical ventilation
1.923 94
DiKUL observation of breathing AND mechanical ventilation, arterial blood gas analysis AND mechanical ventilation
4.952 1.992
ScienceDirect observation of breathing AND mechanical ventilation, arterial blood gas analysis AND mechanical ventilation
5.146 952
12
4 REZULTATI
V nadaljevanju smo rezultate vsebinske analize razvrstili po poglavjih, ki se nanašajo na cilje raziskave diplomskega dela.
4.1 Monitoring bolnika med mehanskim predihavanjem
Tabela 2: Članki, ki se nanašajo na monitoring bolnika med mehanskim predihavanjem
MP je nepogrešljiva oblika življenjske podpore bolnikom, ki so anestezirani ali imajo dihalno odpoved v času kritične bolezni. Ti bolniki so izpostavljeni številnim zapletom, povezanim z njihovim osnovnim stanjem bolezni in samim MP. Potreben je intenzivni nadzor, da se ugotovijo zgodnji znaki kliničnega poslabšanja in zmanjšajo tveganja za iatrogeno škodo. Za zagotovitev in vzdrževanje ustrezne oksigenacije in predihavanja se uporabljata pulzna oksimetrija in kapnometrija (Rackley, 2020).
Po uvedbi MP je treba spremljati tudi nekatere parametre, da bi lahko pazili na bolnikovo stanje. Treba je spremljati bolnikove vitalne znake, kajti če pride do sprememb, to najverjetneje pomeni, da se je spremenilo tudi bolnikovo stanje. Pomembno je spremljati bolnikov srčni utrip, hitrost dihanja, nasičenost s kisikom, krvni tlak in temperaturo (Respiratory Therapy Zone, 2021).
TEMA AVTOR/JI ČLANKA
NASLOV ČLANKA Ocenjevalni parameter
Monitoring bolnika med
mehanskim predihavanjem
Rackley, 2020 Monitoring during mechanical ventilation
Pulzna oksimetrija Kapnometrija Respiratory
Therapy Zone, 2021
Monitoring patients on the mechanical ventilator
Vitalne funkcije
Silva, Rocco, 2018
The basics of respiratory mechanics:
ventilator-derived parameters
Vhodni parametri Izhodni parametri de Haro et al.,
2019
Patient-ventilator asynchronies during mechanical ventilation:
current knowledge and research priorities
Asinhronost Spremljanje krivulj
13
Prednost in škoda MP nista odvisni samo od nastavitve ventilatorja (vhodni parametri), ampak tudi od njegove interpretacije parametrov (izhodni parametri), pridobljenih iz ventilatorja, ki naj vodijo njegovo delovanje. Tako parametri, ki jih prilagodi zdravnik (dihalni volumen, frekvenca dihanja, PEEP, vdihan zrak), kot tudi parametri, pridobljeni iz ventilatorja (intrizični PEEP, najvišji tlak na koncu vdiha (angl. pressure peak), tlak platoja (angl. pressure plato), gonilni tlak, transpulmonalni tlak, mehanska energija, mehanska moč in intenzivnost) morajo biti strogo nadzorovani ob postelji, da se razvije pristop do MP za vsak primer posebej (Silva, Rocco, 2018).
De Haro in sodelavci (2019) so v članku opisovali, kako lahko asinhronost bolnik/ventilator povzroči zaplete, kot je VILI, in pusti dolgotrajne posledice. Za učinkovito zdravljenje je ključnega pomena prepoznavanje vrste asinhronije in njenih vzrokov. Zato je treba spremljati krivulje, ki se izrišejo na ekranu ventilatorja, in jih pravilno interpretirati (de Haro et al., 2019).
4.1.1 Oksimetrija
Pulzna oksimetrija je hitra neinvazivna metoda za ocenjevanje oksigenacije. Ker je njeno merjenje neprekinjeno, omogoča zaznavanje nenadnih sprememb v bolnikovem zdravstvenem stanju. Pogosto se jo šteje kot peto vitalno funkcijo. Nasičenost kisika v krvi meri s sevanjem svetlobe na določenih valovnih dolžinah skozi tkivo (najpogosteje nohtna postelja). Deoksigenirani in oksigenirani hemoglobin absorbirata svetlobo pri različnih valovnih dolžinah (660 nm oziroma 940 nm) (Jubran, 2015), absorbirana svetloba pa se obdela z lastniškim algoritmom v pulznem oksimetru, da prikaže nasičenost (Torp et al., 2021).
Poznamo dva tipa merjenje oksimetrije. Svetilo je lahko nastavljeno tako, da je na nasprotni strani tipala in je obrnjeno proti njemu. Ti senzorji so primerni za uporabo na prstu, nogi ali ušesnem mešičku (Jubran, 2015). V zadnjem času so bile razvite pulzne oksimetrske sonde, ki uporabljajo odbojno tehnologijo. Namestitev je možna na čelo (Seifi et al., 2018).
Prednost senzorja pred sondo je v tem, da ga prisotnost svetlobe ne moti.
Pulzna oksimetrija je sestavljena iz optičnega spektrometra in pletizmografa. Naloga spektrometra je odkrivanje hipoksemije. S pomočjo pletizmografa obstaja možnost, da na preprost in neinvaziven način označimo stanje žilnega sistema oziroma polnjenost žilja.
14
Zmogljivosti pulzne oksimetrije so torej izjemno koristne za oceno stanja dihal in krvnega obtoka ter za spremljanje MP pacientov (Tusman et al., 2017).
Pulzni oksimeter je standardni monitoring za vse primere anestezije v večini razvitih držav (Checketts et al., 2016), uporablja pa se v EIZ in na bolnišničnih oddelkih ter v reševalnih vozilih za oceno oksigenacije krvi pri bolnikih z dihalnimi težavami ali za spremljanje depresivnih učinkov zdravil na bolečino pri dihanju (Merchant et al., 2012).
Povprečna saturacija, merjena z oksimetrom v arterijski krvi, je 94–97 % (Pretto et al., 2014).
Od njegove široke uporabe v bolnišnicah se je pogostost neprepoznanih desaturacij znatno zmanjšala (Taenzer et al., 2010).
Pedersen in sodelavci (2014) so raziskovali uporabo perioperativnega spremljanja s pulzno oksimetrijo, da bi jasno opredelili škodljive izide, ki bi jih lahko z njegovo uporabo preprečili ali izboljšali. Ugotovili so, da pulzna oksimetrija lahko zazna hipoksemijo in z njo povezane dogodke, ni pa bilo dokazov, da bi vplivala na izid anestezije. Prav tako kontinuirano spremljanje PO ni zmanjšalo števila poslabšanja zdravstvenega stanja in smrtnosti bolnikov po kardiotorakalni operaciji.
Študija, ki so jo opravili Colak in sodelavci (2015), je pokazala, da je spremljanje kognitivnih sposobnosti pri pooperativnih bolnikih, katerim so oksigenacijo spremljali s sistemom INVOS (angl. In Vivo Optical Spectroscopy), ki meri regionalno nasičenost s kisikom, prikazalo bistveno boljši kognitivni izid kot pri bolnikih brez tega nadzora.
Er in sodelavci (2020) so v svoji študiji ugotovili, da je spremljanje perfuzije prek pulzne oksimetrije lahko pomemben napovednik 7-dnevne umrljivosti pri MP bolnikih.
4.1.2 Kapnografija
Kapnografija oziroma kontinuirano merjenje ogljikovega dioksida na koncu izdiha (etCO2) je neinvazivna metoda za stalno ocenjevanje ravni CO2. CO2 nastaja med celičnim metabolizmom, se prenaša v srce in izloči skozi pljuča. Kontinuirano spremljanje CO2 ob koncu izdiha nam zagotovi podatke o ustreznosti predihavanja, presnove in cirkulacije.
Uporablja se v EIZ odraslih in otrok ter v operacijski dvorani (Rabi et al., 2017).
15
Kapnografijaje zlati standard pri intubaciji (Abhishek et al., 2017) in spremljanju sediranih pacientov, ki so MP.
Kapnografija prikazuje meritev v grafični in številčni obliki. Je najpogostejša metoda za spremljanje izdihanega CO2 (etCO2). Senzorji kapnografije so razporejeni posredno ali neposredno v napravi, ki je oddaljena od pacienta. Izdihani CO2 se iz dihalne poti prek celice preusmeri v napravo po vzorčni cevi dolžine 1,8 metra. V primeru neposrednega merjenja pa sta celica in senzor integrirana v majhno napravo, ki se neposredno poveže v dihalno pot, med dihalnim krogom in endotrahealno cevko. Posredno postavljeni senzorji merijo izdihani CO2 tako pri neintubiranih kot intubiranih bolnikih, medtem ko so neposredni senzorji omejeni na intubirane bolnike. Spremljanje bolnikovega predihavanja s pomočjo kapnografije je merjeno v realnem času (Richardson et al., 2016).
Običajna vrednost etCO2 je med 35 mmHg (4,6 kPa) in 45 mmHg (6,0 kPa) za vse vrste bolnikov brez prisotnosti KOPB. Pri bolnikih s prisotnostjo KOPB je ta vrednost nekoliko višja. Vrednost nad 45 mmHg predstavlja hipoventilacijo (D’Arcy, 2013). Zdravstveni delavci s poznavanjem vrednosti prepoznajo morebitne zaplete pri dihanju (kot so obstrukcija dihalnih poti, hiperventilacija, hipoventilacija ali apneja) in se ustrezno odzovejo s spremembo (Richardson et al., 2016).
Prospektivna študija, ki so jo opravili Hunter in sodelavci (2013), je pokazala, da spremljanje kapnografije pri septičnih bolnikih, ki so MP, napove izid zdravljenja oziroma smrt.
Kugelman in sodelavci (2016) so z multicentrično randomizirano študijo, ki so jo opravljali pri MP nedonošenčkih, potrdili pomen kontinuiranega spremljanja kapnografije. Ugotovili so, da je stalno spremljanje etCO2 izboljšalo vzdrževanje ravni CO2 v varnem območju.
4.1.3 Dihalni volumen
Dihalni volumen (angl. tidal volume – Vt) je količina zraka, ki se z vsakim dihalnim ciklusom premika v ali iz pljuč. Pri povprečnem zdravem odraslem moškem meri približno 500 ml in pri zdravi ženski približno 400 ml. To je ključni klinični parameter, ki omogoča pravilno predihavanje (Hallett et al., 2021).
16
Vt je bistvenega pomena pri nastavitvi ventilatorja, s katerim zdravimo kritično bolne. Cilj je zagotoviti volumen, ki bo dovolj velik za vzdrževanje ustreznega predihavanja, vendar zadovoljiv, da prepreči travme pljuč. Začetki MP so vključevali volumne 10 ml/kg idealne telesne teže ali več. Utemeljitev je bila zmanjšanje hipoksemije, preprečevanje zapiranja dihalnih poti in povečanje funkcionalne preostale kapacitete (Hallett et al., 2021).
Metaanaliza, ki so jo opravili Neto in sodelavci (2015), je pokazala, da je predihavanje z manjšimi Vt povezano z manjšim tveganjem za nastanek pljučnih zapletov pri bolnikih brez akutnega sindroma dihalne stiske.
Ventilator, ki predihava bolnika z Vt nad 10 ml/kg idealne telesne teže, lahko povzroči odpoved organov in podaljša čas hospitalizacije v EIZ (Lellouche et al., 2012). Priporočena nastavitev Vt je 6–8 ml/kg idealne telesne teže. To velja za odrasle in otroke. Po podatkih iz literature je pri takem predihavanju manjša možnost poškodbe pljučnega tkiva. Izjema je akutni sindrom dihalne stiske (ARDS), kjer se priporoča uporabo Vt, ki ne presega 6 ml/kg idealne telesne teže (4–6 ml), saj se z uporabo večjih volumnov poslabša možnost preživetja (Davies et al., 2016).
Limit Vt je običajno nastavljen za 150–200 ml manj od nastavljene vrednosti (kontroliran volumen (angl. volume control – VC), prilagodljiv tlak (angl. pressure control – PC), prilagodljiva tlačna podpora (angl. pressure support – PS) ali prvotno dovedene dihalne prostornine (PC, PS). Alarm za nizek Vt najpogosteje povzroča visok tlak v dihalnih poteh.
V tem primeru se bolnik predihava minimalno ali sploh ne. Če se je sprožil alarm za visok tlak v dihalnih poteh in nizek Vt, obstaja verjetnost, da je bolnik zakašljal. Če tega ni povzročil kašelj, je nemudoma treba iskati vzrok (zapora tubusa zaradi sekreta, prelom tubusa, bronhospazem). Drugi vzrok za nizke Vt je veliko puščanje plinov v krogu ventilatorja (Kreit, 2017).
4.1.4 Frekvenca dihanja
Dihanje je ena izmed pomembnih fizioloških nalog za življenje organizma. Normalna frekvenca dihanja (FD) pri odraslem je 12–20 vdihov/min, pri otrocih pa 20–30 vdihov/min.
Nižja FD se imenuje bradipneja, hitrejša pa tahipneja (Zachariah et al., 2019). FD je življenjsko pomemben znak za spremljanje napredovanja bolezni in tudi pomemben pokazatelj, da je bolezen resna (Al-Khalidi et al., 2011). Rolfe (2019) navaja, da je FD
17
zgodnji, izredno dober pokazatelj fizioloških stanj, kot so hipoksija, hiperkapnija, presnovna in respiratorna acidoza.
Jonsson in sodelavci (2011) so predlagali, da bi lahko zgodnje odkrivanje in dokumentiranje sprememb vitalnih funkcij, zlasti FD, pripomoglo k zaznavanju respiratorne odpovedi, ki je najpogostejši vzrok za sprejem v EIZ. S FD merimo predihanost pljuč, medtem ko z oksimetrijo merimo nasičenost s kisikom.
Pri MP bolnikih je FD ena ključnih spremenljivk, ki jo je treba nastaviti. Pri mandatornem MP frekvenco nastavi zdravnik, pri asistiranem jo določi bolnik, lahko pa je tudi asistirano kontrolirana. Ker si vedno bolj prizadevamo, da bi se bolnik optimalno predihaval, je treba razširiti razumevanje potencialno škodljivih učinkov z neprimerno FD in ne samo volumna in pritiskov. Te škodljive učinke lahko razdelimo v kategorijo, kot sta FD in neobčutljivost za dihanje (Akoumianaki et al., 2019).
Nova dognanja kažejo, da med predihavanjem z neustreznimi nastavitvami FD pride do poškodbe pljuč in prepone, zato moramo pri nastavitvah ventilatorja in spremljanju bolnika med ventilacijo biti še posebej pozorni (Beitler et al., 2016).
Pri previsokih frekvencah (hitrem dihanju) pride namreč do prenapihnjenosti pljuč, respiratorne alkaloze in posledično neustreznega proženja ventilatorja. Če tega ne prepoznamo, pride do podaljšanja časa predihavanja in oteženega odvajanja od ventilatorja (Akoumianaki et al., 2019).
Večji izziv predstavljajo bolniki, ki dihajo na ventilatorju spontano (CPAP/PS). Pri njih ne nastavimo FD, ampak nastavimo stopnjo tlačne podpore. Če je tlačna podpora previsoka, pride do hiperventilacije, prenapihnjenosti pljuč, respiracijske alkaloze in posledično do zmanjšanja dražljaja za dihanje (kemične povratne zanke v možganih) (Akoumianaki et al., 2019). Bolnik minimalno ali sploh ne proži ventilatorja, proženje je zgolj občasno (periodično) ali celo neučinkovito, kar privede do poškodbe prepone zaradi atrofije. Torej visoka dihalna podpora vodi v zmanjšanje inspiratornega dražljaja.
18
4.2 Plinska analiza arterijske krvi
Plinska analiza arterijske krvi (PAAK) je analiza plinov v krvi, ki je odvzeta iz arterije.
Ocenjujeta se PaO2 in PaCO2. PaO2 ponuja informacije o stanju oksigenacije, PaCO2 pa o stanju predihavanja (akutna ali kronična odpoved dihanja). Na PaCO2 vplivajo hiperventilacija (hitro ali globoko dihanje), hipoventilacija (počasno in plitvo dihanje) in kislinsko-bazični status. Čeprav je možno oksigenacijo in predihavanje neinvazivno oceniti s pulzno oksimetrijo oziroma kapnometrijo na koncu izdiha, je PAAK postala standard za ocenjevanje dihalnega in splošnega zdravstvenega stanja kritično bolnih (Castro et al., 2021).
V EIZ je PAAK nepogrešljiv pripomoček za spremljanje bolnika na MP. Je bistveni del diagnoze in uravnavanja oksigenacije in kislinsko-bazičnega ravnovesja. Uporabnost tega diagnostičnega orodja je odvisna od zmožnosti pravilne interpretacije rezultatov. Motnje kislinsko-bazičnega ravnovesja lahko povzročijo zaplete pri številnih bolezenskih stanjih, občasno pa so nepravilnosti tako hude, da postanejo življenjsko nevaren dejavnik tveganja (Sood et al., 2010).
PAAK vključuje merjenje koncentracije naslednjih parametrov (Herrmann, 2019):
PaO2,
PaCO2,
kislost (pH),
nasičenost z oksihemoglobinom,
bikarbonat.
Poleg ocenjevanja pH, PaO2, PaCO2 in HCO3 se PAAK uporablja tudi pri odkrivanju in določanju nenormalnih vrednosti hemoglobinov (npr. karboksihemoglobina in methemoglobina).
Zato je nujno, da si medicinske sestre v EIZ znajo razložiti rezultate teh preiskav. S tem bo omogočeno, da bo zdravnik hitro opozorjen na morebitne težave in bo oskrba prilagojena individualnim potrebam bolnika (Lynch, 2009).
19
Tabela 3: Referenčne vrednosti plinske analize arterijske krvi (Levart, 2017)
Parameter Referenčne vrednosti Enote
pH 7,36–7,42
pCO2 4,0–6,0 kPa
pO2 8,0–13,3 kPa
HCO3 22–26 mmol/L
SaO2 96–100 %
Medicinska sestra v EIZ mora poznati referenčne vrednosti PAAK (tabela 3), kar pripomore k učinkovitemu spremljanju bolnika na MP. Pri interpretaciji plinov v arterijski krvi je najbolje sistematično pristopati. Tolmačenje vodi do razumevanja stopnje ali resnosti nepravilnosti, ne glede na to, ali so nepravilnosti akutne ali kronične in ali je primarna motnja presnovna ali dihalna (Castro et al., 2021).
Kadar pri bolniku pride do motenj v kislinsko-bazičnem ravnovesju zaradi stanja bolezni, so značilne spremembe v parametrih PAAK. V osnovi delimo motnje na štiri tipe in pa tudi kombinacije. Te so:
respiratorna acidoza,
metabolna acidoza,
respiratorna alkaloza,
metabolna alkaloza.
Respiratorna acidoza je definirana kot PaCO2 nad 6,1 kPa zaradi hipoventilacije in pH pod 7,35. Vzroki so okužba dihal, huda ovira pretoka zraka (KOPB, astma) in nevromuskularne motnje (multipla skleroza, pnevmotoraks, poškodba prsnega koša idr.). Respiratorna alkaloza je definirana zaradi hiperventilacije kot PaCO2 pod 4,3 kPa in pH nad 7,45. Vzroki so bolečina, tesnoba, zgodnji stadij pljučnice ali pljučne embolije, hipoksija, pretirano MP idr. Metabolna acidoza je opredeljena kot pH pod 7,35 in HCO3 manj kot 22 mmol/L. Vzroki so lahko ledvična odpoved, diabetična ketoacidoza, laktacidoza, sepsa, driska idr. Metabolna alkaloza je opredeljena kot pH nad 7,45 in HCO3 nad 26 mmol/L. Vzroki vključujejo diuretike, kortikosteroide, prekomerno bruhanje, odpoved jeter, hipokaliemijo (Jin Xiong, 2010).
20
Z razumevanjem delovanja MP in načinom uporabe informacij o PAAK lahko zdravniki spremenijo strategijo MP tako, da bo ustrezala potrebam bolnika (Jin Xiong, 2013). V primeru hipoksemije (PaO2 < 10 kPa) moramo popraviti oksigenacijo. Oksigenacijo zagotovimo z dodajanjem kisika in višanjem vrednosti PEEP. V Primeru hiperkapnije (PaCO2 > 5,5 kPa) moramo popraviti ventilacijo (Bigatello, Pesenti, 2019).
21
5 RAZPRAVA
Medicinske sestre morajo biti seznanjene s funkcijami in načini ventilacije, vzroki za dihalno stisko in asinhronizacijo z ventilatorjem, saj le tako lahko zagotovijo varno in kakovostno oskrbo, ki je osredotočena na paciente. Takojšno prepoznavanje težav in ukrepanje medic8inskih sester reši bolnika pred zapleti z MP, saj je običajno medicinska sestra prva oseba ob bolniku z ventilatorjem. Posledično je bistvenega pomena, da medicinske sestre razumejo osnovne podpore ventilacije, načine ventilacije, parametre in alarme (Grossbach et al., 2011).
Parametri ventilatorja se razlikujejo od proizvajalca do proizvajalca, vendar so osnovni parametri prisotni pri vseh ventilatorjih. Ti parametri so odstotek kisika, dihalni volumen in/ali minutna ventilacija, frekvenca dihanja ter čas vdiha/izdiha. Temeljito razumevanje parametrov MP bo medicinski sestri pomagalo pri nadzoru umetno predihavanega bolnika (Grossbach et al., 2011).
Z vsebinsko analizo pridobljenih virov je bilo ugotovljeno, da je v ospredju spremljanje oksimetrije, kapnografije, frekvence dihanja, dihalnega volumna in ujemanja bolnika z ventilatorjem.
Med pregledom literature smo pogosto zasledili mnenje, da pulzna oksimetrija omogoča preprost, hiter in neboleč način ugotavljanja oksigenacije pri bolniku. Je transkutana meritev zasičenosti hemoglobina s kisikom. Sahni (2012) navaja, da je razvoj pulzne oksimetrije nedvomno najpomembnejši klinični napredek za spremljanje oksimetrije v zadnjih treh desetletjih. S pomočjo fotopletizmografije in z dvema različnima svetlobnima dolžinama izračuna nasičenost krvi s kisikom. Van den Boom in sodelavci (2020) opisujejo, da čeprav se nasičenost z nizkim kisikom na splošno šteje za škodljivo, so nedavne študije pri bolnikih v EIZ pokazale, da tudi visoka nasičenost kisika povečuje smrtnost. Zato so z retrospektivno analizo prišli do zaključka, da je pri kritično bolnih v EIZ optimalna vrednost SpO2 94–98
%. Seveda je treba spremljati krivuljo na monitorju, saj včasih signal ni najboljši.
Kapnografija se v EIZ vedno pogosteje uporablja, saj z njo bistveno izboljšamo varnost bolnikov in kakovost oskrbe. Smernice Evrope in Združenega kraljestva priporočajo, da se kapnografija neprekinjeno spremlja pri bolnikih, ki se zdravijo v EIZ in imajo vzpostavljeno umetno dihalno pot. Poleg tega pa nam kapnografija pomaga pri ocenjevanju položaja
22
endotrahealnega tubusa in spremljanju MP, s katerim prepoznamo hipokapnijo zaradi hiperventilacije ali hiperkapnijo zaradi hipoventilacije (Kerslake, Kelly, 2017).
Poleg oksimetrije in kapnometrije je pomembno tudi spremljanje Vt in FD, ki sta ena izmed parametrov, vidna na monitorju ventilatorja. Pinheiro in sodelavci (2010) v delu svojega članka opisujejo MP z višjimi Vt (>8 ml/kg idealne telesne teže) in opozarjajo na možnost poškodbe pljuč zaradi visokih Vt. Priporočljivo je začeti s predihavanjem med 6 in 8 ml/kg idealne telesne teže (Royal College of Physicians, 2017). Najpogosteje smo v člankih zasledili vrednost Vt 6 ml/kg idealne telesne teže, ki zadovoljuje potrebe ventilacije, ne da bi poškodovali že tako bolna pljuča.
Frekvenca dihanja je eden izmed temeljnih vitalnih znakov in je občutljiva na razna patološka stanja, kot so neželeni srčni dogodki in pljučnice, zato ga v EIZ spremljamo vsako uro (Nicolò et al., 2020). Običajna hitrost dihanja pri odraslih je 12–20 vdihov na minuto (Royal College of Physicians, 2017). Ko je bolnik uspavan, mu FD odredi zdravnik glede na to, kakšno minutno ventilacijo potrebuje. Če je dihalna podpora ventilatorja med spontanim dihanjem prenizka (prenizek PS), vodi to do povečanega dražljaja za dihanje, nesinhronosti z ventilatorjem in "vlečenja" plinov iz ventilatorja, kar spet vodi do poškodb prepone, tokrat zaradi prekomernega dela.
Poleg neinvazivnih oblik spremljanja MP se uporablja tudi invazivna oblika s plinsko analizo krvi. Poznamo vensko in arterijsko plinsko analizo. PAAK je ena izmed pogostih preiskav na oddelkih za nujne primere in v EIZ, s katero spremljamo bolnike z odpovedjo dihal. Z njo ocenjujemo izmenjavo plinov pri bolniku, nadziramo bolnikovo predihavanje in oceno kislinsko-bazičnega ravnovesja (Gattinoni et al., 2018). Glede na dobljene rezultate se nato zdravnik odloči za spremembe, ki so potrebne za kakovostno in učinkovito MP.
Glavni viri napak v rezultatih PAAK so pridobivanje vzorca in ravnanje z njim ter njegova obdelava. Če je prisotna ena od teh napak, so rezultati PAAK lahko napačni. Medicinska sestra zato za celostno spremljanje bolnika, ki je na MP, potrebuje dovolj obsežno znanje in izkušnje, da odreagira skladno z individualnimi potrebami bolnika.
23
6 ZAKLJUČEK
Reševanje dihalne stiske spada med prioritetne naloge vseh zdravstvenih delavcev. Oskrba dihalne poti, MP in nadzor bolnika zahtevajo znanje in veščine vseh zaposlenih v EIZ. Cilj diplomskega dela je bil raziskati ocenjevalne parametre, ki spadajo k spremljanju mehanskega predihavanja, in predstaviti spremljanje vrednosti in interpretacijo PAAK pri bolniku, ki se MP. S pregledom literature je bilo ugotovljeno, da je zelo malo literature, ki bi specifično prikazala vlogo medicinske sestre, čeprav je ta ob bolniku neprekinjeno 24 ur, zato sta potrebna interdisciplinarna obravnava in iskanje informacij v medicinskih virih.
MP je eden od najpomembnejših načinov zdravljenja, ki vzdržuje bolnika pri življenju. Iz leta v leto se ventilatorji posodabljajo, dodajajo se jim nove funkcije. V današnjem času številni moderni ventilatorji prikazujejo grafe in številke, kar omogoča spremljanje MP.
Informacije, ki jih pridobimo z monitorjev, so prve informacije, ki so potrebne za optimizirano predihavanje bolnika in dokumentiranje razvoja bolezni med hospitalizacijo.
Razumevanje parametrov, ki jih ponuja ventilator, in njihova pravilna interpretacija vodita v pravilno delovanje MP.
Medicinske sestre v EIZ za varno delo z bolnikom potrebujejo ustrezno teoretično in praktično znanje ter izkušnje. Znanje pridobivajo in nadgrajujejo z aktivno in pasivno udeležbo na strokovnih srečanjih doma in v tujini ter z načrtovanim strokovnim usposabljanjem in izobraževanjem.
Pri pisanju diplomskega dela smo ugotovili, da je v slovenskem jeziku zelo malo ustrezne literature. Medicinske sestre je treba spodbujati, da se poleg pridobivanja novih znanj osredotočijo tudi na raziskovanje in pisanje strokovnih vsebin, ki bi omogočale, da bi bilo delo medicinskih sester poenoteno in vidno.
24
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI
Abdo WF, Heunks LM (2012). Oxygen-induced hypercapnia in COPD: myths and facts.
Crit Care 16(5): 1–4. doi: 10.1186/cc11475.
Abhishek C, Munta K, Rao SM, Chandrasekhar CN (2017). End-tidal capnography and upper airway ultrasonography in the rapid confirmation of endotracheal tube placement in patients requiring intubation for general anaesthesia. Indian J Anaesth 61(6): 486–9. doi:
10.4103%2Fija.IJA_544_16.
Akoumianaki E, Vaporidi K, Georgopoulos D (2019). The injurious effects of elevated or nonelevated respiratory rate during mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 199(2): 149–57. doi: 10.1164/rccm.201804-0726ci.
Al-Khalidi FQ, Saatchi R, Burke D, Elphick H, Tan S (2011). Respiration rate monitoring methods: a review. Pediatr Pulmonol 46(6): 523–9. doi: 10.1002/ppul.21416.
American Thoracic Society (2017). Mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 196: 3–4.
Dostopno na: http://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/mechanical- ventilation.pdf <12. 7. 2021>.
Artigas A, Camprubí-Rimblas M, Tantinyà N, Bringué J, Guillamat-Prats R, Matthay MA (2017). Inhalation therapies in acute respiratory distress syndrome. Ann Transl Med 5(14):
1–10. doi: 10.21037/atm.2017.07.21.
Becker DE, Rosenberg MB, Phero JC (2014). Essentials of airway management,
oxygenation, and ventilation: part 1: basic equipment and devices. Anesth Prog 61(2): 78–
83. doi: 10.2344%2F0003-3006-61.2.78.
Beitler JR, Sands SA, Loring SH et al. (2016). Quantifying unintended exposure to high tidal volumes from breath stacking dyssynchrony in ARDS: the BREATHE criteria.
Intensiv Care Med 42(9): 1427–36. doi: 10.1007/s00134-016-4423-3.
Bhandary R, Randles D (2012). Respiratory failure. Surgery (Oxf) 30(10): 518–24. doi:
10.1016/j.mpsur.2012.07.009.
25
Bigatello L, Pesenti A (2019). Respiratory Physiology for the Anesthesiologist.
Anesthesiology 130(6): 1064−77. doi: 10.1097/aln.0000000000002666.
Bulleri E, Fusi C, Bambi S, Pisani L (2018). Patient-ventilator asynchronies: types, outcomes and nursing detection skills. Acta Biomed 89(7): 6−8. doi:
10.23750%2Fabm.v89i7-S.7737.
Cabodevila EM, Diaz GE, Heresi GA, Chatburn RL (2009). Alternative modes of mechanical ventilation: a for the hospitalist. Cleve Clin J Med 76(7): 417−30. doi:
10.3949/ccjm.76a.08043.
Castro D, Patil SM, Keenaghan M (2021). Arterial Blood Gas. Treasure Island: StatPearls StatPearls Publishing.
Dostopno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536919/ <31. 5. 2021>.
Checketts MR, Alladi R, Ferguson K et al. (2016). Recommendations for standards of monitoring during anaesthesia and recovery: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Anaesthesia 71(1): 85–93. doi: 10.1111/anae.13316.
Colak Z, Borojevic M, Bogovic A, Ivancan V, Biocina B, Majeric-Kogler V (2015).
Influence of intraoperative cerebral oximetry monitoring on neurocognitive function after coronary artery bypass surgery: a randomized, prospective study. Eur J Cardiothorac Surg 47(3): 447–54. doi: 10.1093/ejcts/ezu193.
D'arcy Y (2013). Turning the tide on respiratory depression. Nursing 43(9): 38–45. doi:
10.1097/01.nurse.0000432909.39184.e1.
Davies JD, Senussi MH, Cabodevila EM (2016). Should a tidal volume of 6 mL/kg be used in all patients? Respir Care 61(6): 774–90. doi: 10.4187/respcare.04651.
de Haro C, Ochagavia A, López-Aguilar J et al. (2019). Patient-ventilator asynchronies during mechanical ventilation: current knowledge and research priorities. Intensive Care Med Exp 7(1): 1–14. doi: 10.1186/s40635-019-0234-5.
del Negro CA, Funk GD, Feldman JL (2018). Breathing matters. Nat Rev Neurosci 19:
351–67. doi: 10.1038/s41583-018-0003-6.
26
Drašković B, Rakić G (2011). Komplikacije mehaničke ventilacije pluća. Srpski arhiv za celokupno lekarstvo 139(9−10): 685−92. doi: 10.2298/SARH1110685D.
Er MC, Kaya C, Ustun YB, Sahinoglu AH (2020). Predictive value of perfusion index for mortality in mechanically ventilated patients. Aging Male 23(5): 1251–58. doi:
10.1080/13685538.2020.1760816.
Fuller BM, Mohr NM, Miller CN et al. (2015). Mechanical Ventilation and ARDS in the ED: A multicenter, observational, prospective, cross-sectional study. Chest 148(2):
365−74. doi: 10.1378%2Fchest.14-2476.
Gattinoni L, Pesenti A, Matthay M (2018). Understanding blood gas analysis. Intensiv Care Med 44: 91–3. doi: 10.1007/s00134-017-4824-y.
Grosek Š, Sukič K (2013). Akutna dihalna stiska in odpoved pri otrocih. In: Gradišek P, Grosek Š, Podbregar M, eds. Šola intenzivne medicine 1. letnik, učbenik. Ljubljana:
Slovensko združenje za intenzivno medicino: Medicinska fakulteta, Katedra za anesteziologijo in reanimatologijo, 22−6.
Dostopno na: http://www.szim.si/wp-content/uploads/2016/11/Zbornik-2013.pdf
<27. 12. 2020>.
Grossbach I, Chlan L, Tracy MF (2011). Overview of mechanical ventilatory support and management of patient- and ventilator-related responses. Crit Care Nurse 31(3): 30–44.
doi: https://doi.org/10.4037/ccn2011595.
Guilhermino MC, Inder KJ, Sundin D (2018). Education on invasive mechanical ventilation involving intensive care nurses: a systematic review. Nurs Crit Care 23(5):
245−55. doi: 10.1111/nicc.12346.
Haddad M, Sharma S (2021). Physiology, lung. Treasure Island: StatPearls StatPearls Publishing.
Dostopno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK545177/#_NBK545177_pubdet_
<2. 1. 2021>.
27
Hallett S, Toro F, Ashurst JV (2021). Physiology, tidal volume. Treasure Island: StatPearls StatPearls Publishing.
Dostopno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482502/ <5. 5. 2021>.
Hammett E (2019). The emergency administration of oxygen. BDJ Team 6: 14–6. doi:
10.1038/s41407-019-0016-7.
Herrmann DA (2019). Arterial blood gas interpretation demystified. Physician Assist Clin 4(3): 551–60. doi: 10.1016/j.cpha.2019.02.008.
Hunter CL, Silvestri S, Dean M, Falk JL, Papa L (2013). End-tidal carbon dioxide is associated with mortality and lactate in patients with suspected sepsis. Am J Emerg Med 31(1): 64–71. doi: 10.1016/j.ajem.2012.05.034.
Jin Xiong L (2010). Interpreting and using the arterial blood gas analysis. Crit Care 5(3):
26–36. doi: 10.1097/01.CCN.0000372212.89520.18.
Jin Xiong L (2013). Using ABGs to optimize mechanical ventilation. Nursing 43(6): 46–
52. doi: 10.1097/01.nurse.0000423964.08400.95.
Jonsson T, Jonsdottir H, Möller AD, Baldursdottir L (2011). Nursing documentation prior to emergency admissions to the intensive care unit. Nurs Crit Care 16(4): 164–9. doi:
10.1111/j.1478-5153.2011.00427.x.
Jubran A (2015). Pulse oximetry. Crit Care 19(1): 272. doi: 10.1186/cc341.
Jurca T (2011). Nadzor dihalnih spremenljivk pri mehansko predihavanem bolniku. In:
Mehanska ventilacija: zbornik prispevkov z recenzijo, Ljubljana, 24. november 2011.
Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in tehnikov v anesteziologiji, intenzivni terapiji in transfuziologiji, 7.
Kacmarek RM (2011). The mechanical ventilator: past, present, and future. Respir Care 56(8): 1170−80. doi: 10.4187/respcare.01420.
28
Kane B, Decalmer S, O'Driscoll BR (2013). Emergency oxygen therapy: from guideline to implementation. Breathe 9(4): 246–53. doi: 10.1183/20734735.025212.
Kerslake I, Kelly F (2017). Uses of capnography in the critical care unit. BJA Educ 17(5):
178–83. doi: 10.1093/bjaed/mkw062.
Kirton O (2011). Mechanical ventilation in the intensive care unit. Chicago: American association for the surgery of trauma.
Dostopno na: http://www.aast.org/GeneralInformation/mechanicalventilation.aspx <18. 1.
2021>.
Kodila V (2008). Osnovni vodnik po kirurški enoti intenzivnega zdravljenja: priročnik za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Ljubljana: Univerzitetni klinični center, Kirurška klinika, Klinični oddelek za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok.
Dostopno na: http://jenniemtower.me/download/gXBaQwAACAAJ-osnovni-vodnik-po- kirurski-enoti-intenzivnega-zdravljenja <29. 1. 2021>.
Kreit JW (2017). Ventilator alarms - causes and evaluation. In: Kreit JW. Mechanical ventilation: physiology and practice. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 1–10.
Dostopno na:
http://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780190670085.001.0001/med- 9780190670085-chapter-6# <14. 6. 21>.
Kugelman A, Golan A, Riskin A et al. (2016). Impact of Continuous Capnography in Ventilated Neonates: A Randomized, Multicenter Study. J Pediatr 168: 56–61. doi:
10.1016/j.jpeds.2015.09.051.
Kurnik G, Knafelj R (2018). Načini, tipi, skupine nadzorovanega predihavanja. In: Knafelj R, ed. Nadzorovano predihavanje. Ljubljana: Društvo Iatros društvo za napredek v
medicini, 45−9.
Lapinsky SE (2015). Endotracheal intubation in the ICU. Critic care 19: 1–3. doi:
10.1186/s13054-015-0964-z.
29
Lazoff SA, Bird K (2020). Synchronized intermittent mandatory ventilation. Treasure Island: StatPearls StatPearls Publishing.
Dostopno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549846/ <19. 1. 2021>.
Lellouche F, Dionne S, Simard S, Bussières J, Dagenais F (2012). High tidal volumes in mechanically ventilated patients increase organ dysfunction after cardiac surgery.
Anesthesiol 116(5): 1072–82. doi: 10.1097/aln.0b013e3182522df5.
Levart S (2017). Akutna respiratorna odpoved. In: Druga spomladanska šola družinske medicine v Mariboru: pljučne bolezni. Maribor: Zdravstveni dom dr. Adolfa Drolca Maribor, 17–22.
Dostopno na: http://www.zd-
mb.si/Portals/0/Docs/Zborniki/II_%20Spomladanska%20sola%20druzinske%20medicine
%20v%20Mariboru%202017%20Pljucne%20bolezni.pdf <23. 12. 2020>.
Lynch F (2009). Arterial blood gas analysis: implications for nursing. Paediatr Nurs 21(1):
41–4. doi: 10.7748/paed.21.1.41.s29.
Marini, JJ (2013). Mechanical ventilation: past lessons and the near future. Crit Care 17(1):
1−10. doi: 10.1186/cc11499.
Merchant R, Chartrand D, Dain S et al. (2012). Guidelines to the practice of anesthesia revised edition. J Can Anesth 59: 63–102. doi: 10.1007/s12630-011-9609-0.
Neto AS, Simonis FD, Barbas CS et al. (2015). Protective ventilation network
investigators. Lung-protective ventilation with low tidal volumes and the occurrence of pulmonary complications in patients without acute respiratory distress syndrome: a systematic review and individual patient data analysis. Crit Care Med 43(10): 2155–63.
doi: 10.1097/ccm.0000000000001189.
Nicolò A, Massaroni C, Schena E, Sacchetti M (2020). the importance of respiratory rate monitoring: from healthcare to sport and exercise. Sensors (Basel) 20(21): 1−46. doi:
10.3390/s20216396.
30
Pedersen T, Nicholson A, Hovhannisyan K, Møller AM, Smith AF, Lewis SR (2014).
Pulse oximetry for perioperative monitoring. Cochrane Database Syst Rev 2014(3): 1−33 doi: 10.1002/14651858.cd002013.pub3.
Pham T, Brochard LJ, Slutsky AS (2017). Mechanical ventilation: state of the art. Mayo Clin Proc 92(9): 1382−400. doi: 10.1016/j.mayocp.2017.05.004.
Pinheiro de Oliveira R, Hetzel MP, dos Anjos SM, Dallergave D, Friedman G (2010).
Mechanical ventilation with high tidal volume induces inflammation in patients without lung disease. Crit Care 14: R39. doi: 10.1186/cc8919.
Pinto VL, Sharma S (2021). Continuous Positive Airway Pressure. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 1−9.
Dostopno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482178/ <28. 12. 2020>
Popat B, Jones AT (2016). Invasive and non-invasive mechanical ventilation. Medicine (Abingdon) 44(6): 346−50. doi: 10.1016%2Fj.mpmed.2016.03.008.
Pretto JJ, Roebuck T, Beckert L, Hamilton G (2014). Clinical use of pulse oximetry:
official guidelines from the thoracic society of Australia and New Zealand. Respirol 19(1):
38–46. doi: 10.1111/resp.12204.
Rabi Y, Kowal D, Ambalavanan N (2017). Blood gases: technical aspects and interpretation. In: Goldsmith JP, Karotkin E, Suresh G, Keszler M, eds. Assisted Ventilation of the Neonate. 6th ed. Elsevier, 80–96. doi: 10.1016/B978-0-323-39006- 4.00010-7.
Rackley CR (2020). Monitoring during mechanical ventilation. Respir Care 65(6): 832–46.
doi: 10.4187/respcare.07812.
Respiratory therapy zone (2021). Monitoring patients during mechanical ventilation in critical care.
Dostopno na: http://www.respiratorytherapyzone.com/monitoring-ventilator-patients/ <6.
6. 2021>
31
Richardson M, Moulton K, Rabb D et al. (2016). Capnography for monitoring end-tidal CO2 in hospital and pre-hospital settings: a health technology assessment. Ottawa:
Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health.
Dostopno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK362374/ <15. 3. 2021>.
Rolfe S (2019). The importance of respiratory rate monitoring. Br J Nurs 28(8): 504–8.
doi: 10.12968/bjon.2019.28.8.504.
Royal College of Physicians (2017). National early warning score (NEWS).
Dostopno na: http://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score- news-2 <1. 6. 2021>.
Saguil A, Fargo M (2012). Acute respiratory distress syndrome: diagnosis and management. Am Fam Physician 85(4): 352−8.
Sahni R (2012). Noninvasive monitoring by photoplethysmography. Clin Perinatol 39(3):
573–83. doi: 10.1016/j.clp.2012.06.012.
Seifi S, Khatony A, Moradi G, Abdi A, Najafi F (2018). Accuracy of pulse oximetry in detection of oxygen saturation in patients admitted to the intensive care unit of heart surgery: comparison of finger, toe, forehead and earlobe probes. BMC Nurs 17(15): 1–7.
doi: 10.1186/s12912-018-0283-1.
Shebl E, Burns B (2021). Respiratory Failure. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing: 1−6.
Dostopno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526127/ <27. 12. 2020>.
Silva PL, Rocco PRM (2018). The basics of respiratory mechanics: ventilator-derived parameters. Ann Transl Med 6(19): 1−11. doi: 10.21037/atm.2018.06.06.
Singer BD, Corbridge TC (2009). Basic invasive mechanical ventilation. South Med J 102(12): 1238−45. doi: 10.1097/smj.0b013e3181bfac4f.
Singh V, Gupta P, Khatana S, Bhagol A (2011). Supplemental oxygen therapy: Important considerations in oral and maxillofacial surgery. Natl J Maxillofac Surg 2(1): 10–14. doi:
10.4103%2F0975-5950.85846.
