Doktorska disertacija

(1)

Doktorska disertacija

Prim. Darinka Klančar

Ljubljana, 2021

(2)

Interdisciplinarni doktorski študijski program Biomedicina

Doktorska disertacija

Prim. Darinka Klančar

Ljubljana, 2021

(3)

II

ORGANIZACIJA PRIMARNEGA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA V DRŽAVAH, NASTALIH NA OBMOČJU

JUGOSLAVIJE

PRIMARY HEALTH CARE ORGANISATION IN THE COUNTRIES IN THE AREA OF

YUGOSLAVIA

Ljubljana, 2021

(4)

III Mentorica: prof. prim. dr. Danica Rotar Pavlič, dr. med.

Šifra raziskovalca: 18328 (Javno zdravstvo)

Predsednik komisije: prof.dr. Igor Švab Članica: prof. dr.Lijana Zaletel Kragelj Članica: prof dr. Majda Pahor

Članica: izr.prof. dr. Petra Došenovič Bonča

(5)

IV

IZVLEČEK

Izhodišča:

Leta 2009 je Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) na svoji 62. konferenci znova izpostavila usmeritve glede krepitve zdravstvenih sistemov v smeri primarnega zdravstvenega varstva (PZV). Republike nekdanje Jugoslavije so poznale posebno organizacijsko obliko, prek katere so v zdravstvenih sistemih razvijale načela PZV(zdravstveni dom). V literaturi ne zasledimo raziskave, ki bi sistematično proučila, kaj se je zgodilo z uveljavljanjem načel PZV po razpadu socialističnega sistema in posledično z organizacijskim preoblikovanjem zdravstvenih domov.

Namen in cilji:

Namen doktorske disertacije je ugotoviti, ali so bila v organiziranosti primarnega zdravstvenega varstva v novonastalih državah na ozemlju nekdanje Jugoslavije v obdobju 2000–2010 uveljavljena načela primarnega zdravstvenega varstva in kakšna je bila pri tem vloga zdravstvenega doma.Cilja dela sta: ugotoviti skupna načela primarnega zdravstvenega varstva in razlike med državami (kvalitativni del); potrditi in ovrednotiti ugotovitve kvalitativnega dela raziskave (kvantitativni del).

Hipoteze:

V nalogi bom preverila naslednje hipoteze:

1. Načela primarnega zdravstvenega varstva so v novonastalih državah na ozemlju nekdanje Jugoslavije prisotna na deklarativni ravni.

2. Ključni informatorji poročajo o velikih razlikah v uveljavljanju načel.

3. Države so razvile različne sisteme, katerih usmerjenost se je oddaljila od v skupnost usmerjenega primarnega zdravstvenega varstva ter vodila v organizacijsko preoblikovanje zdravstvenih domov in uveljavitev samostojnih pogodbenikov.

Metode:

Za oceno uveljavljanja načel PZV v novonastalih državah na ozemlju nekdanje Jugoslavije sem uporabila kombinacijo kvalitativne in kvantitativne raziskave.

Kvalitativni del je potekal v treh krogih. Stališča in mnenje ključnih informatorjev sem nato preverila v drugem, kvantitativnem delu raziskave.

Rezultati:

(6)

V Obe raziskavi sta potrdili hipotezo, da so načela PZV prisotna v glavnem na deklarativni ravni. Zdravstveni dom je v nekaterih novonastalih državah na ozemlju nekdanje Jugoslavije prevladujoča organizacijska oblika za zagotavljanje storitev v primarnem zdravstvu, v nekaterih pa počasi, vendar zanesljivo izgublja prevladujoči položaj v primerjavi z zasebnimi ambulantami, ki nastajajo kot posledica liberalizacije zdravstvenega sistema.

Med novonastalimi državami na ozemlju nekdanje Jugoslavije obstajajo velike razlike v uveljavljanju načel PZV, kar so potrdili že ključni informatorji, potrditve pa sem našla tudi v kvantitativni validaciji. Neuveljavljanje načel PZV ni povezano z razgradnjo zdravstvenih domov, ampak je primarno odvisno od politične in ekonomske stabilnosti v državi ter od stabilnosti financiranja sistema zdravstvenega varstva.

Zaključki:

Primerjalna raziskava med državami, nastalimi na ozemlju nekdanje Jugoslavije, je pokazala nekatere razlike v pogledu strukturnih in procesnih značilnosti nacionalnih sistemov PZV ter rezultatov, ki jih imajo slednji v konkretnih okoliščinah. Ugotovila sem, da so države z urejeno organizacijsko strukturo in več finančnimi sredstvi za zdravstvo učinkovitejše na področju uresničevanja načel PZV od držav, ki nimajo urejene organizacijske strukture in imajo nižje proračune za zdravstvo.

Ključne besede: primarno zdravstveno varstvo, zdravstveni dom, bivša Jugoslavija, Jugovzhodna Evropa, zdravstvena reforma

(7)

VI

ABSTRACT

Background:

In 2009 the World Health Organisation(WHO) reexposed orientations on strengthening health systems towards primary health care(PHC) at its 62 conference.

The republics of former Yugoslavia had the special organisational form through which the principles of the primary health care were developed (health centre). In literature there is no study to examine systematically what happened with the implementation of PHC principles after the desintegration of the socialist system and therefore the organisational transformation of health centres.

Purpose and goals:

The purpose of research is to determine whether the principles of primary health care were implemented in the organisation of primary health care in the territory of the former Yugoslavia during 2000-2010 and what was the role of the health centre.The goals are: to identify common principles of primary health care and the differences between countries(qualitative part); to confirm and evaluate the findings of the qualitative part of the research (quantitative part).

Hypotheses:

In disertation I will test the following hypotheses:

1.The principles of the primary health care are present at the declarative level in the countries created in the territory of the former Yugoslavia. 2. Key informants report significant differences in the enforcement of principles

3.Countries have developed various systems the orientation of which has deviated from community-oriented primary health care and that led to the organisational transforrmation of health centres and the enforcement of private entrepreneurs.

Methods:

To evaluate the implementation of the primary health care principles the combination of qualitative and quantitative approach was used. The qualitative part took place in three rounds. In the quantitative part of the the views and opinions of the key informants were checked.

Results:

In both studies the hypothesis that the principles of the primary health care are mainly present at the declared level was confirmed. In some countries of the former Yugoslavia the dominant organisational form is health centre and in other countries it

(8)

VII is slowly but surely loosing its dominant position compared to private clinics which are the results of the liberalisation of the health system. There are significant differences in application of the principals of the primary health care between the emerging countries of the former Yugoslavia which has been confirmed by the key informants and I have also found the confirmation in quantitative validation. The non- implementation of the principles of the primary health care is not linked to the decommissioning of health centres but primarily depends on political and economical stability of the country and on the stability of the financing of the health care system.

Conclusions:

The comparative study between emerging countries in the territory of the former Yugoslavia has shown some of the differences in structural and procedural characteristics of the national systems of the primary health care and the results which the systems have in concrete circumstances. I gathered that the countries with orderly organisational structure and more health funding are more effective in implementing the principles of the primary health care than countries that do not have a regulated organisational structure and have lower health budgets.

Keywords: Primary health care, Health centre, Ex Yugoslavia, Southeast Europe, Health reform

(9)

VIII

Kazalo:

IZVLEČEK ... IV

1 UVOD ... 13

1.1.ZDRAVSTVENA POLITIKA ... 13

1.2. ZDRAVSTVENI SISTEMI IN POLOŽAJ PRIMARNEGA ZDRAVSTVENEGA VARSTVA (PZV) ... 13

1.2.1. Definicija PZV, pozivi SZO ... 16

1.2.2. Primerjava načel PZV in vebine definicije družinske medicine ... 18

1.2.3. Smiselnost primerjalnega pristopa ... 19

1.3.KOMPLEKSNOST RAZISKOVANJA SISTEMOV ZDRAVSTVENEGA VARSTVA ... 22

1.4.ZDRAVSTVENI SISTEM V DRŽAVAH NEKDANJE JUGOSLAVIJE ... 24

1.4.1. Zgodovinski uvod ... 24

1.4.2. Prednosti in slabosti zdravstvenega sistema v nekdanji Jugoslaviji ... 26

1.4.3. Kritična ocena zdravstvenega sistema na območju republik nekdanje Jugoslavije... 27

1.4.4. Razpad sistema nekdanje Jugoslavije in razvoj novih zdravstvenih sistemov ... 29

1.5.ZNANSTVENORAZISKOVALNI IZZIVI NA PODROČJU PZV V DRŽAVAH NA OZEMLJU NEKDANJE JUGOSLAVIJE; IZHODIŠČA RAZISKAVE ... 31

2. NAMEN IN CILJI NALOGE ... 35

3. METODOLOGIJA ... 36

3.1.ZASNOVA RAZISKAVE ... 36

3.2.OBDOBJE RAZISKOVANJA ... 38

3.3.FAZE RAZISKAVE ... 38

3.3.1. Kvalitativni del raziskave ... 38

3.3.1.1. Priprava vprašalnika... 38

3.3.1.2. Izbor ključnih informatorjev ... 39

3.3.1.3. Zbiranje podatkov ... 40

3.3.2. Kvantitativni del raziskave ... 41

4. REZULTATI ... 43

4.1. KVALITATIVNI DEL – MNENJA INFORMATORJEV O ZNAČILNOSTI PZV V NOVONASTALIH DRŽAVAH NA OZEMLJU NEKDANJE JUGOSLAVIJE ... 44

4.1.1. Strukturne značilnosti PZV ... 44

4.1.1.1. Status PZV in uveljavljanje načel PZV v strateških dokumentih ... 45

4.1.1.2. Upravljanje sistema, organizacija, finan ciranje ... 45

4.1.1.3. Kadri v sistemu, strokovna združenja, akademski položaj družinske medicine ... 46

4.1.2 Procesne značilnosti PVZ ... 47

(10)

IX

4.1.2.1. Dostopnost ... 48

4.1.2.2. Vključevanje bolnikov, skupnosti ... 49

4.1.3. Rezultati v sistemu PVZ ... 49

4.1.3.1. Nadzor kakovosti, povratne informacije, pravičnost ... 50

4.1.4 Sinteza ugotovitev iz kvalitativnega dela raziskave ... 52

4.2. KVANTITATIVNI DEL – KAZALCI PO DIMENZIJAH PZV V NOVONASTALIH DRŽAVAH NA OZEMLJU NEKDANJE JUGOSLAVIJE ... 54

4.2.1.2. Upravljanje, organizacija, financiranje ... 65

4.2.2. Procesne značilnosti PZV ... 71

4.2.2.1. Dostopnost ... 71

5. RAZPRAVA ... 74

5.1.RAZPRAVA O METODOLOGIJI ... 74

5.2.RAZPRAVA O REZULTATIH... 75

5.2.1.2. Upravljanje, organizacija, financiranje ... 75

5.2.2. Procesne značilnosti PVZ: dostopnost in vključenost bolnikov, skupnosti ... 77

5.2.2.1. Dostopnost ... 77

5.3.DOSEGANJE NAMENA IN CILJEV RAZISKAVE ... 78

5.3.1. Namen in cilji naloge ... 78

5.3.2. Preverjanje hipotez ... 79

6. ZAKLJUČKI DOKTORSKE DISERTACIJE ... 81

(11)

X

Slike:

Slika 1. Primerjava deležev neaktivnega prebivalstva v letih 1960 in 2015 (Age dependancy ratio); vir: (33). ... 27 Slika 2. Stališča prebivalcev o problemih in kvaliteti zdravstvenega sistema; vir: (36).

... 28 Slika 3. Sistem primarnega zdravstvenega varstva; vir (8). ... 33 Slika 4. Proučevane dimenzije primarnega zdravstvenega varstva ... 36 Slika 5: Deleži skupnih izdatkov za zdravstvo kot odstotek BDP v državah na

ozemlju nekdanje Jugoslavije, 1995–2014; vir: (122, 123) ... 66

(12)

XI

Tabele:

Tabela 1. Članstvo v EU, BDP, stroški za zdravstvo, preskrbljenost z zdravniki v

republikah nekdanje Jugoslavije, 2009; vir (57). ... 30

Tabela 2: Značilnosti in funkcije dimenzij v sistemu primarnega zdravstvenega varstva; vir: (8). ... 34

Tabela 3. Kazalci z najvišjo težo za oceno in primerjavo sistemov PZV; vir (8). ... 42

Tabela 4. Kazalci prirejenega modela za ocenjevanje dimenzij PZV ... 43

Tabela 5. Stališča informatorjev o strukturnih značilnostih PZV ... 44

Tabela 6. Stališča informatorjev o procesnih značilnostih PZV ... 47

Tabela 7. Stališča informatorjev o rezultatih v PZV ... 49

Tabela 8. Kronološki pregled zakonskih sprememb in reform v zdravstvu v državah na ozemlju nekdanje Jugoslavije ... 55

Tabela 9. Strukturne značilnosti nacionalnih sistemov PZV v zakonodaji; viri: (50, 75, 79–121) ... 58

Tabela 10. Deleži skupnih izdatkov za zdravstvo, namenjenih za PZV ... 66

Tabela 11. Struktura izdatkov za zdravstvo po virih v obdobju 2000–2010; vir (122) ... 67

(13)

XII

Grafi:

Graf 1. Razmerje med zdravniki splošne/družinske medicine in drugimi specialisti (2005) ... 70 Graf 2. Razmerje med zdravniki splošne/družinske medicine in drugimi specialisti

(2010) ... 70 Graf 3. Preskrbljenost prebivalstva z zdravniki družinske medicine; vir (165) ... 72

(14)

13

1 Uvod

1.1. Zdravstvena politika

Zdravstvena politika je nabor političnih aktivnosti (odločitev, ukrepov, akcij itd.), usmerjenih v napredek in zaščito zdravja ter urejanja odnosov v sistemu zdravstvenega varstva. Sistem zdravstvene politike ni organizacijsko avtonomna entiteta, ampak je opredeljen z dejavniki, kot so: struktura političnega in pravnega sistema v državi, struktura zdravstvenega sistema, narava in vsebina zdravstvenih tveganj ter zbolevnosti populacije. Velika količina deležnikov, ki sodeluje pri oblikovanju zdravstvene politike, prispeva k izraziti kompleksnosti le-te.

Količina pravne, ekonomske, profesionalno-strokovne in družbeno-kulturne moči med deležniki ni enakomerno razporejena, zato med njimi prihaja do nasprotujočih si interesov in nasprotovanj. Latentna posledica tega procesa je, da že tako neučinkovit proces odločanja postaja še počasnejši in še bolj neučinkovit. Posledično rezultati niso v skladu s pričakovanji.

Zgodovinsko oblikovanje sistemov zdravstvenega varstva in njihovo stalno spreminjanje sta pogojena s številnimi dejavniki: ekonomski okvir, demografska gibanja, epidemiološki trendi, socialno-kulturne razlike, vloga države. Sodobne države skušajo slediti strokovnim usmeritvam, pri tem pa naletijo na ovire, pogojene s političnim stanjem in omejitvami v financiranju, kar vodi k slabšim rezultatom.

1.2. Zdravstveni sistemi in položaj primarnega zdravstvenega varstva (PZV)

Zdravstveno varstvo je organizirano na treh ravneh: primarni, sekundarni in terciarni.

Primarna raven obsega osnovno zdravstveno varstvo in lekarniško dejavnost, sekundarna raven dejavnost bolnišnic in specialističnih dejavnosti, terciarna pa zahtevnejšo zdravstveno obravnavo, raziskovalno ter izobraževalno dejavnost. Kljub izredno hitremu razvoju medicinske tehnologije in znanosti se večina zdravstvenih problemov še vedno reši na primarni ravni v okviru PZV. V preteklih desetletjih smo priča pozivom svetovne zdravstvene politike h krepitvi prav te ravni.

Idejni koncept sodobnega PZV temelji na celovitem pristopu k zdravju in bolezni posameznika ter skupnosti. Pomeni premik od pasivnega čakanja na bolne osebe k dejavni

(15)

14 skrbi za zdrave. PZV je prva raven zdravstvene oskrbe, kjer ljudje lahko zadovoljijo večino zdravstvenih potreb v kurativnem in preventivnem smislu (1).

Dobro organizirano PZV pomeni prvo stopnico na pragu zdravstvenega sistema. Usmerjeno je v življenje v skupnosti in zagotavlja kontinuiteto v smislu stalnega spremljanja zdravstvenih vprašanj, vključno s preprečevanjem bolezni, in napredovanjem v smeri novih rešitev ter napredka na področju nege in zdravljenja (2, 3).

PZV ima v številnih državah vlogo vratarja (gatekeeping), ki zagotavlja regulacijo obremenitve sekundarne in terciarne ravni. To ne pomeni, da zdravniki na primarni ravni z rigidnostjo zavirajo dostop do sekundarne ravni, ampak, da so odločilni koordinatorji: z racionalnimi napotitvami prispevajo k zmanjšanju nepotrebnih dragih postopkov na sekundarni ravni, obvladujejo pogoste obiskovalce ambulant, so posredniki v komunikaciji med bolniki in specialisti sekundarne in terciarne ravni, zlasti pa pravočasno zagotovijo potrebno napotitev na sekundarno raven (4).

PZV temelji na organizacijski strukturi in ravni zdravstvene oskrbe, katerih meje je težko nedvoumno identificirati. PZV je prožen sistem, ki vsebuje kombinacijo naslednjih značilnosti:

 skrb za vse člane družbe, ne glede na posameznikovo socialno-ekonomsko stanje;

 usmerjenost v posameznika in ne v bolezen ali določene organe;

 celostna in kakovostna oskrba, ki vključuje splošno skrb za vse pogoste bolezni ter zdravstvene probleme lokalne in širše skupnosti; to vključuje sodelovanje s specialisti v primerih, ko splošna zdravstvena oskrba ne zadošča;

 prevzemanje odgovornosti za zdravje ljudi v družbi, kar pomeni promotivno in preventivno delovanje; PZV usmerja pozornost k dejavnikom, ki pomenijo tveganje za nastanek bolezni, zato ves čas sodeluje z drugimi dimenzijami javnega zdravja in storitev na področju sociale;

 usmerjenost v soodločanje, pri katerem bolniki/uporabniki avtonomno soodločajo in so dejavni partnerji pri skrbi za svoje zdravje (2).

Temelj PZV je osnovno zdravstvo (primarycare) kot nosilec zdravstvene oskrbe v ožjem smislu. Temelji na vrednotah, ki so zajete v kazalnikih kakovosti, in sicer:

 razpoložljivost (availability),

 zadostnost (adequacy),

(16)

15

 dostopnost (accessibility),

 sprejemljivost (acceptability),

 primernost (appropriateness),

 ocenljivost (assessability),

 odgovornost poslovanja (accountability),

 popolnost (completeness),

 vseobsežnost (comprehensiveness) in

 kontinuiteta (continuity)

Te vrednote so pomembne za uresničevanje načel PZV:

 univerzalna dostopnost do zdravstvene oskrbe in pokritost na podlagi zdravstvenih potreb,

 enakost v zdravju kot del razvojne naravnanosti k socialni pravičnosti,

 soudeležba skupnosti pri opredeljevanju in izvajanju zdravstvenih programov,

 medsektorski interdisciplinarni pristop do zdravja,

 kakovost,

 varnost in učinkovitost.

Učinkovito PZV pa zahteva nenehno prizadevanje za ohranitev, obnavljanje in urejanje njegovih funkcij s ciljem zagotavljanja profesionalnosti in kakovostnih storitev. Gre za nenehni upravljavski proces, ki zahteva finančne vire, politično voljo in vključenost javnosti.

Že davno je bilo ugotovljeno, da je PZV odsev ekonomskega, političnega in kulturnega sistema družbe ter splošne strukture zdravstvenega sistema (5).

V 21. stoletju je imperativ politike in zdravstvenih delavcev izpopolniti sistem zdravstvenega varstva tako, da bo poleg trajnostne naravnanosti sposoben zagotovili zdravstvene storitve vsej populaciji, ne glede na starost posameznika in kraj bivanja. Skrb za zdravje prebivalcev je proces, ki je sestavljen iz več elementov, vključno s pravilnim diagnosticiranjem bolezni, posameznikovo skrbjo za svoje zdravje in z zagotavljanjem dolgotrajne nege za najbolj rizični del prebivalstva. Poleg dejavnikov, ki so neposredno povezani z zdravjem, so pomembne dodatne aktivnosti, kot so upravljanje sistema zdravstvenega varstva (načrtovanje, organizacija, nadzor), logistika in spoštovanje dorečenih postopkovnih načel (nabava, administracija), znanstveno raziskovanje (z vključevanjem stroke, ki zagotavlja napredne

(17)

16 ideje na področju diagnostike, terapije in rehabilitacije) in izobraževanje, ki se v prvi vrsti nanaša na nove generacije in stalno usposabljanje populacije danes aktivnih zdravstvenih delavcev (6, 7).

Vse te aktivnosti so imele cilj – zagotavljanje/ohranjanje zdravja vseh prebivalcev. Sistemi zdravstvenega varstva razvijajo orodja in politike prilagajanja novonastalim razmeram in potrebam ljudi. Vključevanje bolnikov v proces zdravljenja, prilagajanje demografskim trendom, informatizacija, uporaba inovativne medicinske tehnologije, spremljanje in izboljševanje kakovosti storitev itd. so le nekatere izmed ključnih smernic v razvoju sistema zdravstvenega varstva v posamezni državi (8, 9).

Izvajalci zdravstvenih storitev se v današnjem času srečujejo s številnimi izzivi, vključno z globalizacijo, nenehnim razvojem tehnologije, demografskimi spremembami, od nedavno pa še z globalno gospodarsko krizo (10).

1.2.1. Definicija PZV, pozivi SZO

Definicij PZV je veliko, tako opisnih kot normativnih. To je odvisno od ciljev, katerim so namenjene. Normativni pristop definiranja PZV je tesno vezan na SZO in deklaracijo o PZV, sprejeto leta 1978 v Alma-Ati (11).

Cilji omenjene deklaracije so med drugim solidarnost in splošna dostopnost do storitev iz okvira PZV; osveščanje in promocija zdravega življenjskega sloga (preventiva) in čim manj kurative; večja vključenost prebivalcev v skrb za svoje zdravje; in mednarodno sodelovanje v kontekstu čim učinkovitejšega reševanja zdravstvenih težav ljudi (12).

Leta 2008 je SZO z namenom uresničevanja načel PZV sprejela deklaracijo, ki poudarja pravičnost, dostopnost, vključevanje bolnikov/skupnosti, kakovost oskrbe, varnost in učinkovitost zdravstvene oskrbe. V deklaraciji Primary Health Care Now More Than Ever je SZO izpostavila štiri pomanjkljivosti v izvajanju zdravstvenega varstva:

 obratna poraba v smislu, da premožnejši prebivalci koristijo več zdravstvenih storitev kot tisti, ki nimajo finančnih sredstev, čeprav bolj potrebujejo zdravstveno oskrbo;

 drobljenje, ki se odraža v pretirani specializaciji in ozki usmerjenosti v posamezne programe na specialistični ravni; posledica je ogrožanje celostnega pristopa k bolniku in njegovi ožji skupnosti in ne zagotavljanje trajnostne oskrbe;

(18)

17

 varnost oskrbe (slabo sistemsko načrtovanje zdravstvene oskrbe, ki vodi k visoki stopnji hospitalizacije ter s tem povezanim bolnišničnim infekcijam in zdravstvenim napakam);

 pretirana usmerjenost v kurativo (13).

Leta 2009 je SZO na svoji 62. konferenci znova izpostavila nedvoumne usmeritve glede krepitve zdravstvenih sistemov v smeri PZV (14):

 zagotovitev politične podpore držav članic, da se bodo zavzele za vrednote in načela deklaracije iz Alma-Ate ter krepile zdravstvene sisteme, ki bodo temeljili na primarnem zdravstvenem varstvu;

 zagotovitev učinkovitih sistemov financiranja in pravičen dostop do primarnega zdravstvenega varstva s ciljem zagotoviti socialno varnost ter stabilnost zdravstvenih proračunov v razmerah svetovne krize;

 postavitev človeka v središče zdravstvene oskrbe z zagotavljanjem celovitega sistema zdravstvenega varstva na lokalni ravni, ki zagotavlja promocijo zdravja, preventivo, zdravljenje bolezni in paliativo,

 spodbuditev dejavne udeležbo populacije/skupnosti v zdravstveni oskrbi v smislu izvajanja politik za izboljševanje zdravja in zdravstvene oskrbe s ciljem vnovične oživitve primarnega zdravstvenega varstva;

 spodbuditev zdravstvenih kadrov za timsko delo (zdravniki, sestre, babice in drugi zdravstveni delavci) ter sodelovanje z neprofesionalnimi sodelavci iz skupnosti;

 spodbujanje vertikalnega povezovanja s ciljem obvladovanja posameznih bolezni v kontekstu primarnega zdravstvenega varstva;

 zagotovitev dostopnosti novih tehnologij in zdravil, potrebnih na primarni ravni;

 razvijanje in krepitev informacijskih sistemov in sistemov nadzora;

 usposobitev ministrstev za odgovorno vodenje zdravstvenega sistema in krepitev medsektorskega sodelovanja na primarni ravni.

Ideja SZO o financiranju nacionalnega sistema zdravstvenega varstva temelji na treh stebrih.

Prvi se nanaša na postavitev ciljev politike financiranja nacionalnega sistema zdravstvenega varstva, ki morajo biti uresničljivi ter skladni z vrednotami in priporočili SZO. Cilji politike financiranja morajo jasno opredeliti smer, v katero bi se moral gibati razvoj nacionalnega sistema zdravstvenega varstva, obenem pa so uporabni tudi kot kriterij, na podlagi katerega se

(19)

18 lahko izvede evalvacija (vrednotenje) uresničenih reform. Drugi steber pomeni konceptualni okvir za analizo organizacije sistema financiranja sistema zdravstvenega varstva. Uporaben je za opis funkcij in javnih politik, povezanih s sistemom zdravstvenega varstva, neodvisno od modela (hibrida), ki mu pripada. Aplikacija tako pripravljenega konceptualnega okvira je nujna za prilagoditev analize specifičnih reform. Tretji steber je sestavljen iz analize vplivov ključnih kontekstualnih dejavnikov, predvsem fiskalnih omejitev, ki naj bi ponudile odgovor, do katere meje je nacionalni sistema zdravstvenega varstva sposoben uresničiti cilje, zastavljene v strateških dokumentih. Tretji steber zagotavlja objektivno analizo tega, kar je mogoče implementirati oziroma doseči znotraj okvirov nacionalnega sistema zdravstvenega varstva (7).

1.2.2. Primerjava načel PZV in vebine definicije družinske medicine

Področje PZV se je v okviru medicine začelo razvijati brez posebne veje stroke. Šele v drugi polovici 20. stoletja je stroka splošno prakso oziroma družinsko medicino začela zaznavati kot posebno področje, umeščeno znotraj okvirov PZV, sčasoma pa je postalo tudi posebno specialistično področje.

Kombinacija različnih disciplin, ki oblikujejo primarno zdravstveno varstvo, se od države do države sicer lahko razlikuje, vendar je v evropskem kontekstu splošno sprejeto stališče, da je splošna (general) oziroma družinska (family) medicina temelj primarnega zdravstvenega varstva (8, 12, 15).

V Evropi je PZV nemogoče definirati brez družinske medicine, vendar ta dva pojma nista ekvivalentna. Koncept PZV zajema širše področje. Koliko širše, je spet odvisno od posamezne države. Tam, kjer je splošna praksa/družinska medicina dobro razvita, se funkcije in značilnosti v veliki meri prekrivajo. V nekaterih državah je PZV neposredno zagotovljena s strani specialistov, kot so pediatri, ginekologi, specialisti interne medicine ali kardiologi.

Iz definicij PZV in družinske medicine lahko sintetično povzamemo značilnosti, ki so skupne obema disciplinama. Gre za splošno skrb, kar pomeni, da se družinska medicina ukvarja z naborom različnih bolezni, ki so značilne za vse kategorije v neki populaciji, ne glede na geografsko lego in/ali starost. Gre za ponudbo osnovne pomoči, ki je dostopna vedno in povsod, na primer v zdravstveni ustanovi ali na domu bolnika. V proces zagotavljanja

(20)

19 zdravstvenih storitev je dejavno vključena lastna odgovornost posameznikov, ki so dolžni skrbeti za svoje zdravje, pri čemer je slednje pogosto odvisno od življenjskih okoliščin in socialnega omrežja, v katerem posameznik deluje. Družinska medicina in PZV sta stalna procesa, v katera se vanju vključeni vedno znova vračajo. Celovitost sistema se izraža s tem, da zagotavlja kurativo, rehabilitacijo in podporno nego kot tudi promocijo zdravja in preprečevanje bolezni na ravni celotne populacije. PZV in družinska medicina sta koordinirani dejavnosti, ki vključujeta celostno profesionalno obravnavo bolnikov, v kateri pogosto sodelujejo specialisti z drugih področij medicinske stroke (12).

1.2.3. Smiselnost primerjalnega pristopa

Mednarodno-primerjalno raziskovanje sistemov PZV je izziv, ki je pogosto izrazito kompleksen, predvsem zaradi pomanjkanja podatkovnih baz, iz katerih bi lahko dobili podatke o značilnostih različnih nacionalnih sistemov PZV. Po drugi strani primerjalni pristop pomeni potencial za učenje na podlagi dobrih praks iz tujine. Oblikovalci javnih politik tako dobijo ideje o dobro organiziranem sistemu PZV in tem, kakšni so potencialni scenariji za doseganje tega cilja.

Skeptiki so kritični do primerjave organizacijsko in finančno različno urejenih sistemov, ki so usmerjeni v zagotavljanje zdravstvenih storitev popolnoma različnim populacijam. Nacionalni sistemi zdravstvenega varstva imajo pogosto podobne cilje in se srečujejo s podobnimi izzivi, kot so demografske spremembe, omejeni viri in/ali naraščajoči izdatki za zdravstvo. Države v tem kontekstu pripravljajo različne strategije, s katerimi poskušajo premostiti omenjene ovire.

Mednarodna primerjava nacionalnih sistemov PZV omogoča, da se odločevalci spoznajo z organiziranostjo tovrstnih sistemov v tujini, ki so v tem kontekstu lahko prepoznani kot laboratorij za preskušanje različnih scenarijev. Primerjava sistemov PZV omogoča preskušanje novih možnosti ter pomeni potencial za učenje in celo za preslikavo določenih javnopolitičnih instrumentov v okvire nacionalne zdravstvene politike (16).

Raziskave na področju primerjav nacionalnih sistemov PZV se v zadnjih letih pojavljajo v nekoliko večjem obsegu (1–5, 8, 15–20).

Na takšen trend je lahko vplivalo več dejavnikov. Globalni družbeni razvoj je prispeval k temu, da so ljudje bolj povezani. Posledici tega sta hitrejši pretok informacij ter boljša informiranost tudi o učinkovitosti PZV in/ali kakovosti zdravstvenega sistema drugih držav.

Dobre prakse v posameznih državah vplivajo na nacionalne vlade, da izboljšajo sistem PZV v svoji državi (21).

(21)

20 To je neposredno povezano z vedno bolj informiranimi državljani, ki zahtevajo vedno več oziroma vedno boljše storitve iz okvira PZV (22).

Na evropski ravni je dodatni dejavnik, ki je vplival na povečano številno primerjalnih raziskav PZV, evropsko povezovanje oziroma integracija v EU kot sistem, v katerem bi prakse s področja zdravstva morale biti čim bolj poenotene (23).

Direktive Evropske unije (EU) na področju zdravstva imajo za cilj omogočanje čim boljše in čim lažje dostopnosti zdravstvenih storitev vsem državljanom EU. Iste direktive pri tem opozarjajo tudi na zagotavljanje visokih standardov, vezanih na kakovost storitev iz sistema PZV. Za zagotavljanje tega je več inaicitiv oz. projektov, na primer European Community Health Indicators Monitoring (ECHIM) in Santé Régionaux d’Europé (ISARE). Osrednji cilj obeh je zagotavljanje podatkov in razvoja sistemov zdravstvenega varstva v državah članicah EU.

Podatki, ki bi omogočali primerjavo nacionalnih sistemov PZV, so postali dostopnejši z razvojem informacijske tehnologije. Številne države so zato razvile nacionalne arhive podatkov o zdravstvenem stanju prebivalstva in podatke o uspešnosti programov, ki se implementirajo na področju zdravstva. Obstoj tovrstnih podatkovnih baz je omogočil identifikacijo mednarodnih meril, ki so pogosto uporabljena kot indikator za oblikovanje javnih politik, programov in nacionalni strategij razvoja PZV (16).

Posledično prihaja do prenosa dobrih praks, saj primerjalne ocene omogočajo učenje od najuspešnejših, kar je dodatni dejavnik, ki potrjuje smiselnost uporabe primerjalnega pristopa pri raziskovanju organiziranosti in drugih značilnosti sistemov PZV v različnih državah.

Svet je dandanes bolj povezan kot kdaj prej in spremembe se dogajajo hitreje kot v preteklosti. Prav zato se aktivnosti izvajalcev zdravstvenih storitev, predvsem javnih, ne bi smele osredotočati samo na ekonomske rezultate in plastično merjenje lastne učinkovitosti, ampak tudi na spremljanje in sprejemanje ekonomskih in družbenih praks, ki so lahko koristne tako za bolnike kot za zaposlene in družbo v celoti (7).

Ko govorimo o trajnostno usmerjenem sistemu zdravstvenega varstva (sustainable healthcare), je doseganje cilja mogoče opredeliti v okviru štirih temeljnih korakov:

 oblikovati strategijo delovanja in organizacijsko strukturo zdravstvenih ustanov kot osnovnih ponudnic zdravstvenih storitev,

 oblikovati informacijsko in analitično bazo za merjenje ter nadzor izvajanja strategije in politik trajnostnega razvoja,

 oblikovati operativni program za uresničevanje strategije in zastavljenih ciljev,

(22)

21

 razviti komunikacijski okvir, ki bo zagotovil sodelovanje vseh zainteresiranih deležnikov (24).

Vzpostavitev informacijske in analitične podlage za merjenje ter nadzor izvajanja strategije in politik trajnostnega razvoja je ključni korak v smeri doseganja trajnostno naravnanega sistema zdravstvenega varstva. Redno in dosledno merjenje pripomore k boljši organizaciji ter opredelitvi ciljev, pomaga pri snovanju projektov ter uspešnejši komunikaciji in usklajevanju med vpletenimi deležniki (7).

Mednarodne primerjave med sistemi zdravstvenega varstva v različnih državah lahko pripomorejo k boljšem razumevanju uresničevanja posameznih ukrepov oziroma k razumevanju sistema financiranja zdravstva (18, 25, 26, 27).

Čeprav so nacionalni sistemi zdravstvenega varstva lahko popolnoma različni (različni strukturni in kontekstualni dejavniki – socialni, ekonomski in politični), so izkušnje in primeri dobrih praks lahko koristni mehanizem učenja in odpravljanja napak v nacionalnem sistemu zdravstvena varstva neke države. Kompleksnost politike financiranja sistema zdravstvenega varstva izhaja iz dejstva, da ni dovolj najti dodatne vire financiranja, ampak je treba organizirati način zbiranja sredstev in način, po katerem se bo zagotovilo načrtno razdeljevanje zbranih virov. V današnjem času večina držav uporablja različne kombinacije virov, iz katerih se financira sistem zdravstvenega varstva.

Povečanje učinkovitosti sistema zdravstvenega varstva je mogoče doseči tudi prek racionalizacije postopka sprejemanja rešitev. Vrednotenje medicinske tehnologije in izvajanje na dokazih temelječe medicinske prakse (evidece-based) sta tehniki, ki lahko prispevata k višji učinkovitosti odločanja v kontekstu zagotavljanja storitev in/ali v kontekstu delovanja celotnega sistema zdravstvenega varstva. Širša uporaba informacijske tehnologije lahko prispeva k večji učinkovitosti (28).

Pomembna element trajnostno usmerjenega sistema zdravstvenega varstva sta promocija in zaščita zdravja. V vsaki državi – ne glede na njeno ureditev in model, po katerem deluje sistem zdravstvenega varstva – del prebivalcev nima zadostnih finančnih virov za zagotovitev ustreznega zdravstvenega zavarovanja. Za take primere je neposredno odgovorna država.

Najpogostejši vzroki za neučinkovitost sistema zdravstvenega varstva v državi so neustrezna raba virov, korupcija in potrošništvo v zdravstvu.

(23)

22 Z vsemi temi vsebinami so se soočale postkomunistične države ali nove demokracije, ki so v tretjem valu demokratizacije ob koncu 80. let 20. stoletja doživele politične in strukturne spremembe (29).

V obdobju tranzicije v postkomunistični Evropi, ki ponazarja zamenjavo politično- ekonomskega sistema držav, so se zgodile številne spremembe na področju zdravstvenega varstva. Prišlo je do premikov v smeri večje demokratičnosti in uvedbe konceptov tržnega gospodarstva, obenem pa tudi do težave, skupnih vsem državam Srednje in Vzhodne Evrope.

V procesu tranzicije ni bilo znanstvenih analiz, ki bi pokazale, kaj od dediščine prejšnjega režima bi bilo smiselno ohraniti in kaj spremeniti. Potreba po spremembah je bila nedvoumna, vendar so reformni ukrepi, katerih edini cilj je bil odmik od starega sistema, pogosto sprožali številne neželene posledice. Slednje so bile dodatno podkrepljene z negativnimi dejavniki tranzicije, v prvi vrsti ekonomske in socialne posledice družbeno-ekonomske transformacije novih držav.

Najpogostejše težave so se nanašale na ohranjanje PZV za vse državljane in na vprašanje finančnih virov za delovanje zdravstvenega sistema. Dodatno dimenzijo problema sta predstavljala procesa evropeizacije in vseprisotne globalizacije, kar je dodatno kazalo na neuspešnost začrtanih reform in na nedelovanje javnozdravstvenih programov (13, 17, 18, 25).

V evropskem okolju države nenehno poskušajo izboljšati nacionalni sistem primarnega zdravstvenega varstva, pri čemer se pogosto učijo druga od druge (peerlearning).

Rezultat procesa so nove raziskave in vse obsežnejše primerjalne baze podatkov, iz katerih je mogoče izvedeti veliko o nacionalnem sistemu zdravstvenega varstva v določeni državi, dobrih praksah in potencialnih napakah ter nevarnostih, ki se lahko pojavijo na istem področju (16–18, 25, 26).

1.3. Kompleksnost raziskovanja sistemov zdravstvenega varstva

Pri oblikovanju zdravstvene politike sodeluje veliko število deležnikov, kar je v preteklosti pogosto vplivalo na počasnejše in neučinkovitejše sprejemanje političnih odločitev v zdravstvenem sistemu.

Prvi dejavnik je ekonomski okvir. Nanaša se na ekonomske potenciale družbe in delež sredstev (bruto domači proizvod – BDP), ki jih država namenja za zdravstveno varstvo;

spremembe na področju dela in zaposlenosti ter način financiranja zdravstvenega sistema;

odnos med javnim in zasebnim zdravstvom v sistemu zdravstvenega varstva; razlike med

(24)

23 bogatimi in revnimi; vprašanje nadzora stroškov in racionalizacije; vpliv tehnološkega razvoja na povečanje stroškov zdravstvenega varstva.

Ekonomski okvir se v vseh razvitih državah kaže kot izjemno neugoden iz dveh razlogov.

Prvi je v tem, da je tehnološki razvoj ne glede na velik ekonomski potencial določenih držav vedno dražji, hkrati pa v veliki meri specializira določena področja zdravstvenega varstva, kar vpliva na neenakost dostopnosti do določenih zdravstvenih storitev vsem prebivalcem.

Tehnološki razvoj dodatno vpliva na to, da se pojavljajo nova področja medicinskih postopkov, ki človeka postavljajo pred nove etične dileme (24).

Drugi razlog je posledica globalizacije nacionalnih gospodarstev in sprememb v strukturi dela. Gre za procese, ki odpirajo vprašanje o možnosti plačevanja zdravstvenih storitev in vprašanje o načinu in obsegu dostopnosti do zdravstvene oskrbe. V teh okoliščinah se najbolj neposredno kaže povezanost med vedno večjo odvisnostjo prebivalcev od zdravstvenih storitev in vedno manjšim deležem aktivne (delovno sposobne) populacije. Socialni sistemi držav so v glavnem oblikovani na predpostavki o polni zaposlenosti – ne glede na to, ali se sistem zdravstvenega varstva financira iz proračuna ali s prispevki ljudi, vendar spremembe v strukturi trga dela nenehno vplivajo na stabilnost sistemov (old-age dependancy ratio je čedalje bolj neugoden); (30–32).

Drugi dejavnik so demografska gibanja: rodnost in umrljivost, staranje prebivalstva ter vedno večja pričakovanja od zdravstvenega varstva; spremembe v strukturi družine, predvsem vedno večja ekonomska aktivnost žensk, porast števila enostarševskih družin ter izumiranje socialnih funkcij razširjene in nuklearne družine.

Tretji dejavnik so epidemiološki trendi: drugačni vzroki bolezni in umrljivosti ter vprašanje odnosa med splošnim družbenim in zdravstvenim položajem posameznika, predvsem v luči stalnega povečevanja zdravstvene neenakosti v sodobnem svetu.

Četrti dejavnik so družbene okoliščine: vedno večje kulturne in socialne razlike med posameznimi državami in vedno večje socialne razlike med družbenimi skupinami.

Posamezne vrste bolezni se povezujejo z življenjskim slogom in dejavniki tveganja.

Peti dejavnik se nanaša na vlogo države: način, s katerim država posega na področje zdravstvenega varstva, na stopnjo administrativne vključenosti in administrativnega nadzora.

Ta dejavnik vključuje tudi interesne skupine ter merjenje njihove moči znotraj in zunaj zdravstvenega sistema; vpliva na način ter raven soodločanja državljanov v sistemu zdravstvenega varstva.

(25)

24 Znotraj evropske celine se povečujejo zdravstvene razlike med prebivalci razvitih postindustrijskih držav in prebivalci držav, nastalih na ruševinah komunistične Evrope.

Socialno-zdravstvene posledice propada komunističnega režima so najbolj vidne na primeru nekdanjih sovjetskih republik. Zdravstvene razlike se povečujejo tudi med prebivalci iste države, predvsem glede na njihov socialno-ekonomski položaj.

Sistemi zdravstvenega varstva so povsod tesno povezani z družbenimi razmerami. Povezanost družbenega konteksta in področja zdravstva se najpogosteje kaže na točki financiranja sistema zdravstvenega varstva. Družbene razprave, ki danes potekajo povsod po svetu, se v glavnem osredotočajo na vprašanja velikosti deleža BDP, ki ga države namenjajo za zdravstvo. Sledijo vprašanja o povečevanju stroškov in načinih racionalizacije porabe sredstev v zdravstvu. Pri tem je treba izpostaviti, da je vprašanje financiranja sistema zdravstvenega varstva praktično v vseh državah rezultat številnih družbenih dejavnikov ter da vsaka javna oziroma politična odločitev o tem, kako razrešiti aktualne probleme, nosi s seboj cel niz družbenih predpostavk in vplivov (30, 34, 35).

Vse to kaže na dodatno kompleksnost raziskovanja zdravstvene politike in sistemov zdravstvenega varstva – predvsem v primeru, ko okvir raziskave predvideva uporabo primerjalne metode.

1.4. Zdravstveni sistem v državah nekdanje Jugoslavije 1.4.1. Zgodovinski uvod

Državno poseganje v zdravstveni sistem sega v 19. stoletje, ko je bilo veliko današnjih samostojnih držav, v vmesnem obdobju republik nekdanje Jugoslavije, še del v Avstro- Ogrske monarhije. Državno poseganje lahko razdelimo na dva dela: uvedbo prvih oblik zavarovanja pred boleznimi ter poškodbami na delovnem mestu in regulacijo na strani ponudbe zdravstvenih storitev.

Pomembna sprememba na področju zdravstvenega zavarovanja se je zgodila leta 1887, ko je Avstrija začela udejanjati idejo Bismarckovih zakonov, ki so uveljavili načelo solidarnosti.

Pomembnost te dediščine se je leta 1918 pokazala po ustanavljanju Kraljevine Srbov, Hrvatov in Slovencev (SHS) oziroma t. i. prve Jugoslavije. Na temeljih monarhičnih zakonov je bil v Kraljevini SHS leta 1922 sprejet Zakon o socialnem zavarovanju delavcev, s katerim so bila pokrita praktično vsa tveganja, vključno s tveganjem za bolezni, poškodbe pri delu in nesreče

(26)

25 na delovnem mestu. Udejanjanje tega zakona se je začelo šele 1937 – in še to v okviru manjšega dela populacije v takratni državi.

Obdobje med dvema svetovnima vojnama (1918–1941) je prineslo napredek na področju zdravstvenega zavarovanja in dostopnosti prebivalcev do zdravstvenih storitev (13, 36, 20).

V istem obdobju je prišlo tudi do razvoja na področju preventivne medicine. Dr. Andrija Štampar, pozneje tudi eden od ustanoviteljev SZO, je bil leta 1919 imenovan za načelnika oddelka za javno in družbeno higieno na Ministrstvu za narodno zdravje vlade v Beogradu.

Štamparjeva prizadevanja o pomembnosti zdravstvenega dela na terenu in preventivne dejavnosti ter vztrajanje na družbenem oziroma javnem financiranju zdravstvene dejavnosti so pomenila velik korak v smeri uvedbe sistematičnega sistema zdravstvenega varstva v Kraljevini SHS. Ta prizadevanja so pomenila temelj za poznejšo vzpostavitev sistema zdravstvenega varstva v povojno oblikovani Jugoslaviji (37).

PZV je v jugoslovanskih republikah do poznih 70. let prejšnjega stoletja temeljilo na njegovem javnozdravstvenem programu t. i. higienskih zavodov in zdravstvenih domov, namenjenih ohranjanju zdravja ter preprečevanju bolezni, njihovemu zgodnjemu odkrivanju ter zdravljenju. Z množičnim pristopom so poskušali obravnavati vsakega posameznika in posredno celotno družbo. Večjo pozornost so posvečali zdravstveno bolj ogroženim skupinam (38–40).

Tak način organizacije PZV je kmalu pokazal številne prednosti. V zdravstveni politiki se je poglobila socialno medicinska zavest (41).

V skladu s Štamparjevimi idejami so se že na začetku 20. stoletja ustanavljali zdravstveni domovi, v katerih so zdravstveni delavci izvajali storitve osnovnega zdravstva, preventivo in storitve javnega zdravja. Omogočali so prost dostop za vse prebivalstvo, posebej za ranljive skupine, kot so otroci in nosečnice. Tako organizirano PZV se je prek zdravstvenih domov kot organizacijske oblike osnovnega zdravstva uspešno spoprijemalo z zdravstvenimi izzivi in bilo unikum v svetu (42).

Pokritost prebivalstva z zdravstvenimi storitvami je bila dobra, kar se je kazalo v predporodnem zdravstvenem varstvu, pregledih otrok v prvem letu, precepljenosti proti nalezljivim boleznim in z nizko smrtnostjo rizičnih skupin (novorojenci, porodnice) (43).

V organizaciji zdravstvenega varstva se je ta pristop izkazal kot zelo uspešen in zdravstvene razmere so se po drugi svetovni vojni v republikah nekdanje Jugoslavije bistveno izboljšale (44).

(27)

26 Prednost zdravstvenih domov je bila predvsem v populacijskem pristopu, ki je vključeval tudi reševanje zdravstvenih težav ogroženih skupin prebivalstva s pomočjo pospeševanja zdravja in preventive ter aktivno odkrivanje in zdravljenje nekaterih socialno in okoljsko pogojenih bolezni (20).

1.4.2. Prednosti in slabosti zdravstvenega sistema v nekdanji Jugoslaviji

Naraščanja splošne (gospodarske, politične, mednacionalne itd.) krize v nekdanji Jugoslaviji v drugi polovici 20. stoletja se je med drugim pokazalo tudi na področju zdravstva. Nove okoliščine, ki so se začele v 60. letih, se z manjšimi spremembami na področju financiranja in urejenosti sistema zdravstva niso spremenile vse do razpada nekdanje skupne države.

Financiranje zdravstvenega varstva se je začelo izvajati v okviru t. i. samoupravnih interesnih skupnosti (SIS); prišlo je do podrejanja vseh družbenopolitičnih sistemov – tudi zdravstva – interesom t. i. združenega dela, ki je bil novi naziv za družbeno lastnino nad podjetji (20, 45).

Sistem je postal v precejšnji meri decentraliziran, občine so bile ključna mesta, kjer so se sprejemale odločitve (13, 36, 45).

Pozitiven trend je pomenila uveljavitev načela solidarnosti, na podlagi katere so bile manjše občine deležne dodatnega financiranja zdravstvenega varstva s strani bogatejših občin. V sistemu, kot ga je poznala nekdanja Jugoslavija, se je načelo solidarnosti uveljavilo tudi med socialno-demografskimi skupinami (13).

Hkrati so med posameznimi republikami že začele postajati opazne razlike, saj so zdravstvo ponekod decentralizirali in uzakonili vzporedni sistem financiranja. Ustanavljali so tudi ambulante splošne medicine za omejeno populacijo zaposlenih v določeni delovni organizaciji (46, 47). Ob decentralizaciji so se začele pojavljati zdravstvene in socialne neenakosti med prebivalstvom znotraj republik nekdanje Jugoslavije (48).

Izvorno zasnovani zdravstveni domovi ter državno nadzorovani stroški za zdravstvo so po eni strani omogočali večjo pokritost prebivalstva, po drugi strani pa niso prisluhnili izbiri in pravicam posameznika, niso spodbujali tekmovalnosti, ki bi vodila v kakovost oskrbe in tehnološki razvoj (49).

Iz dostopnih podatkov je razvidno, da so se v nekdanji Jugoslaviji izdatki za zdravstveno varstvo do sredine prejšnjega stoletja nenehno povečevali (36). Njihova rast je bila hitrejša od rasti BDP, zato so se med republikami in dvema avtonomnima pokrajinama začele kazati vse večje razlike (36). Ker centralni nadzor nad izdatki za zdravstvo ni bil več mogoč, so se znova pojavile pobude politikov o nujni centralizaciji sistema (27).

(28)

27

1.4.3. Kritična ocena zdravstvenega sistema na območju republik nekdanje Jugoslavije

Projekcije, ki so bile izdelane v 80. letih 20. stoletja, so Jugoslavijo postavljale ob bok držav, ki naj bi do leta 2000 imele najbolj razvit sistem PZV na svetu. Čeprav sta gospodarska in politična kriza v tistem času dodobra začeli najedati socialno tkivo jugoslovanske družbe, so bile prioritete na področju zdravstva izrazito visoke ter skladne s standardi, ki jih je predpisovala SZO. Pri načrtovanju strategije dolgoročnega (trajnostnega) razvoja naj bi se v obdobju 1989–2000 posvetili demografskim spremembam; spremembam v zdravstvenem stanju prebivalcev; regionalnim posebnostim in razlikam v zdravstvenem, kulturnem in ekonomskem razvoju jugoslovanskih republik.Ne glede na pionirstvo Štamparjevih načel je – gledano z mednarodno primerjalne perspektive in na podlagi izsledkov svojih raziskav – nekdanja Jugoslavija po parametrih sistemskega razvoja zdravstvenega varstva v veliki meri zaostajala za drugimi, razvitejšimi državami (36, 50, 51). Razloge za njen posebni položaj gre iskati v zgodovinskih, ekonomskih in družbeno-kulturnih značilnostih tega prostora ter posebnostih sistema zdravstvene oskrbe v skupni državi. Zgodovinski pregled sprememb na področju zdravstvenega stanja narodov v Jugoslaviji ter državah Organizacije za gospodarsko sodelovanje in razvoj (OECD) kaže na to, da je Jugoslavija v 80. letih prejšnjega stoletja za 30–40 let zamujala pri razvoju zdravstva za razvitimi državami. Čeprav je bila stopnja razvoja zdravstvenega varstva v Jugoslaviji v obdobju 1930–1980 za 30–40 % višja kot v državah OECD – Jugoslavija je hitreje ”napredovala” –, je bil razkorak med njo in drugimi državami sredi 80. let še vedno izrazito velik (36). Primerjava pokazateljev razmer v zdravstvenem varstvu med nekdanjo Jugoslavijo in državami OECD kaže razmerje 1 : 10 ali celo več (BDP na prebivalca, dohodki zdravnikov, …); (50, 51).

Tudi v republikah nekdanje Jugoslavije je bil zabeležen izrazit trend naraščanja deleža

neaktivne populacije (33) in manjšanja deleža aktivne (delovno sposobne) populacije (33);

(slika 1).

Slika 1. Primerjava deležev neaktivnega prebivalstva v letih 1960 in 2015 (Age dependancy ratio); vir: (33).

(29)

28 Na podlagi teh izsledkov sicer ne moremo z gotovostjo trditi, da je bil sistem zdravstvenega varstva v nekdanji Jugoslaviji neučinkovit, nekakovosten ali nedostopen prebivalcem. Razlike med republikami (regijami) v nekdanji Jugoslaviji dodatno otežujejo kakršno koli ocenjevanje. Stanje zdravstvenega varstva v nekaterih republikah (Slovenija in Hrvaška) je bilo sodeč po številnih kazalcih podobno kot v razvitih državah OECD. Na drugi strani so bile nekatere republike (BiH in Makedonija) ter avtonomna pokrajina Kosovo v tem smislu podobnejše drugim socialističnim/komunističnim državam kakor pa razvitejšim republikam v skupni državi.

Izrazita notranja raznolikost dodatno otežuje opis zdravstvenega sistema Jugoslavije, kar je sicer značilno tudi za druge socialistične/komunistične države (52, 53).

Zaradi posebnosti jugoslovanske družbe in njenega razvoja v času 45-letnega obstoja zvezne države bi vsako uvrščanje v obstoječe modele spominjalo na poskus Prokrustove postelje. Gre torej za izrazito hibridnost sistema, ki ga je sestavljala mešanica paketov zdravstvenega zavarovanja, mreže primarnega zdravstvene varstva, kvazi-avtonomnih zdravstvenih organizacij ter elementov samoupravljanja. S takšno popotnico so se po razpadu Jugoslavije odprla številna vprašanja, na katera so novonastale države morale poiskati odgovore, nekatere pa jih iščejo še danes.

Raziskava stališč jugoslovanskih državljanov o uresničevanju pravic iz sistema zdravstvenega varstva, ki so jo izvedli leta 1983, je pokazala nekatere izrazito ostre kritike (slika 2).

Slika 2. Stališča prebivalcev o problemih in kvaliteti zdravstvenega sistema; vir: (36).

(30)

29 Največji delež negativnih stališč se je nanašal na organizacijo in kakovost dela izvajalcev.

Raziskava iz leta 1981, ki je bila izvedena med vodilnimi zdravniki v Jugoslaviji, je pokazala, da strokovnjaki dosežke jugoslovanskega zdravstva vidijo kot dobre in primerljive v svetovnem merilu (54).

1.4.4. Razpad sistema nekdanje Jugoslavije in razvoj novih zdravstvenih sistemov

S padcem komunističnega režima in po državljanski vojni se je dotlej enotni zdravstveni sistem znašel pred težkimi izzivi. Kljub centralistično vodenemu planskemu gospodarstvu so se v izdatkih za zdravstvo ob razpadu Jugoslavije pokazale velike razlike. Med nekdanjimi republikami so obstajale zlasti razlike v višini BDP, kar je vplivalo tudi na delež sredstev, namenjenih zdravstvu. Marsikje se je zdravstveno stanje prebivalstva začelo slabšati. Najbolj osiromašeno je bilo v zaradi vojnih spopadov najbolj opustošenih republikah. V Srbiji in Črni gori so menjave političnega režima povzročile zlom zdravstvenega sistema (55).

Povečala se je umrljivost odraslih, pričakovana življenjska doba pa se je skrajšala (56). V naslednjih letih je tako prišlo do velikih sprememb in razlik v gospodarskem in političnem položaju posameznih republik nekdanje skupne države, kar se je odrazilo tudi v zdravstvenem sistemu (57); (tabela 1).

(31)

30 Tabela 1. Članstvo v EU, BDP, stroški za zdravstvo, preskrbljenost z zdravniki v republikah

nekdanje Jugoslavije, 2009; vir (57).

Država Članstvo v

EU

Bruto domači proizvod na prebivalca (BDP)

Stroški za zdravstvo na prebivalca

Število zdravnikov na 1000 prebivalcev

Bosna in

Hercegovina

ne 8.880 934 1,64

Črna gora ne 12.870 1.215 2,10

Hrvaška predvidoma

leta 2013

19.260 1.556 2,60

Makedonija ne 11.040 763 2,63*

Srbija ne 10.890 1.162 2,11

Slovenija da 26.620 2.551 2,51

*podatki za leto 2008

V 90. Letih 20. stoletja je po vsem svetu nastopilo obdobje zdravstvenih reform, saj so si vse države začele v skladu s pozivi SZO prizadevati za razvoj modelov preventive, da bi zmanjšale breme grozečih kroničnih nenalezljivih bolezni, ki so velika grožnja za bankrot zdravstvenih sistemov (58).

S kolapsom političnega sistema in vojno med novonastalimi državami – nekdanjimi jugoslovanskimi republikami – je sovpadel tudi proces izumiranja ideje PZV. Padec socialistične ideologije in prehod na tržno gospodarstvo sta dodatno resno ogrozila obstoj zdravstvenih domov. Pojavljati so se začel pomisleki o smiselnosti zdravstvenih domov (59), ki so ponekod povsem izgubili razsežnost javnozdravstvene ustanove, zato so jih ukinili.

Nekatere novonastale države na ozemlju nekdanje Jugoslavije so se morale soočiti s posledicami vojne, ki so dodatno zarezale v predimenzionirane in slabo vodene zmogljivosti osnovnega zdravstva. Medicinska oprema je bila uničena, infrastruktura zrušena, prihajalo je do pomanjkanja zdravil in apatije zdravstvenih delavcev na primarni ravni (60).

Na drugi strani so – enako kot v svetovnem merilu – naraščali stroški zdravstvene oskrbe na račun krepitve specialistične in bolnišnične ravni. Jugoslovanski model, ki je dolgo veljal za

(32)

31 unikum, ki pravično krije zdravstvene potrebe vsega prebivalstva, je začel kazati pomanjkljivosti: zdravstvene storitve so več koristili premožnejši, nekatere socialne skupine so ostajale na robu (kmečki zavarovanci...), saj napori, da se vključi tudi te, niso bili dovolj intenzivni. Pojavilo se je odločilno vprašanje: je zdravstveni dom kot organizacijska oblika na področju osnovnega zdravstva sposoben oživiti in implementirati ideje iz Alma Ate in nove pozive svetovne zdravstvene organizacije iz leta 2008 (13).

1.5. Znanstvenoraziskovalni izzivi na področju PZV v državah na ozemlju nekdanje Jugoslavije; izhodišča raziskave

Uveljavljanje načel PZV je tema, ki je aktualna še dandanes, tri desetletja po osamosvojitvi in nastanku novih držav na ozemlju nekdanje Jugoslavije. Doslej še nihče ni odgovoril na vprašanje, koliko so bile te uspešne pri organizaciji in izvedbi načel zdravstvenega varstva na primarni ravni, po čemer se sistemi med sabo razlikujejo, in katere dobre prakse bi lahko bile vodilo pri zagotavljanju kakovostnejših storitev.

Skladno z načeli mednarodnih organizacij (SZO, OECD, EU) sta spremljanje in analiza podatkov na področju PZV sodobna nuja (13).

V znanstveni literaturi držav, nastalih na ozemlju nekdanje Jugoslavije, lahko zasledimo prispevke, ki obravnavajo razmere na primarnem zdravstveni ravni po zlomu socialističnega sistema (24, 30, 31, 32, 39, 44, 46). Vsaka raziskava se je omejila na svoje ožje področje, ni pa sistematičnega pristopa k analizi podatkov. Raziskava, ki bi preverila, ali so reforme pomenile oživitev in uveljavljanje vseh načel PZV, kot jih je na začetku 21. stoletja spodbudila SZO, doslej še ni bila izvedena. Prav tako ni raziskav, ki bi potrdile pomen zdravstvenega doma kot organizacijske oblike za uresničevanje načel PZV.

Ker PZV rešuje večino zdravstvenih težav prebivalcev, sta organiziranost le-tega in

uveljavljanje načel morda bistvena za učinkovitost zdravstvenega sistema posamezne države.

Znanstvenoraziskovalni izziv mora slediti naslednjim vprašanjem:

 Ali so reforme zdravstvenega sistema na primarni ravni v državah, nastalih na ozemlju nekdanje Jugoslavije, zagotovile uveljavitev temeljnih načel primarnega zdravstvenega varstva?

 Ali je bila dezintegracija zdravstvenih domov ustrezna odločitev?

 Kakšno vlogo ima današnji zdravstveni dom v uveljavljanju načel primarnega zdravstvenega varstva?

(33)

32 Slediti je treba temeljnim pogojem, ki morajo biti uresničeni, če želijo države slediti pozivom SZO iz leta 2009 (14):

 naklonjena zdravstvena politika, ki se na podlagi znanstvenih raziskav usmerja v krepitev PZV kot najbolj gospodarne veje zdravstva in krepitev družinske medicine, ki je po svoji definiciji najbližja vrednotam PZV,

 ustrezna organizacija in financiranje programov na primarni ravni,

 pravična dostopnost za vse prebivalce, ne glede na socialno-ekonomski položaj,

 vključevanje in odzivnost lokalne skupnosti,

 nadzor kakovosti,

 razvoj informacijskih sistemov,

 izobraževanje primernih kadrov in vlaganje v akademski razvoj na primarni ravni.

Različni modeli organizacije in izvedbe zdravstvenega varstva na primarni ravni, ki jih lahko najdemo v evropskih državah, govorijo o idealnem okolju, v katerem je mogoče izvesti različne empirične raziskave o značilnostih tega segmenta zdravstvenega varstva. Evropske države pomenijo ugoden raziskovalni laboratorij za primerjalno raziskovanje in prepoznavanje dobrih praks zaradi bogate raznolikosti regulacijskih mehanizmov, finančnih shem in modelov financiranja ter nefinančnih olajšav za ponudnike in uporabnike zdravstvenih storitev, kar potrjuje kar nekaj raziskav (8, 19, 16, 17).

Med raziskavami je posebne pozornosti vredna raziskava PC Monitor, ki je nastala pod okriljem projekta Evropske komisije (EC) – Primary Health Care Activity Monitor for Europe PHAMEU. Zajela je 31 evropskih držav. V okviru projekta je nastalo uporabno orodje za oceno učinkovitosti PZV (slika 1). Avtorji raziskavi so sistem PZV razčlenili na tri ravni in v to strukturo je umeščenih deset elementov PZV (slika 3). Oblikovali so tudi kazalce za oceno učinkovitosti PZV (tabela 2, slika 3); (8).

(34)

33 Slika 3. Sistem primarnega zdravstvenega varstva; vir (8).

(35)

34 Tabela 2: Značilnosti in funkcije dimenzij v sistemu primarnega zdravstvenega varstva; vir:

(8).

Element Značilnosti in funkcije

D i m e n zi ja St r u kt u r eupravljanje sistema 1. cilji zdravstvenega varstva; 2. politika enakopravnega dostopa in pravičnosti; 3.

decentralizacija v sistemu upravljanja in razvoja storitev; 4. kvalitetna upravljalska Upravljanje sistema

primarnega zdravstvenega varstva

Gospodarske razmere za delovanje sistema primarnega

zdravstvenega varstva

Razvoj kadrov v sistemu primarnega zdravstvenega

varstva

Dostopnost do sistema primarnega zdravstvenega varstva

Celovitost sistema primarnega zdravstvenega varstva

Stalnost sistema primarnega zdravstvenega varstva

Usklajenost sistema primarnega zdravstvenega varstva

Kakovost sistema primarnega zdravstvenega varstva

Učinkovitost sistema primarnega zdravstvenega

varstva

Pravičnost v sistemu primarnega zdravstvenega

varstva Dimenzije strukture primarnega zdravstvenega varstva

Dimenzije procesov v primarnem zdravstvenem varstvu

Dimenzije rezultatov v primarnem zdravstvenem varstvu

(36)

35

infrastruktura; 5. ustrezna tehnologija v sistemu; 6. zagovorništvo pacientov; 7. lastništvo primarne zdravstvene dejavnosti; 8. integracija primarnega zdravstvenega varstva v širši zdravstveni sistem.

gospodarske razmere

1. zdravstvena blagajna; 2. izdatki za primarno zdravstveno varstvo; 3. sistem financiranja zdravstvene dejavnosti; 4. status zaposlenih v primarnem zdravstvenem varstvu; 5. sistem prejemkov in nagrajevanja zaposlenih; 6. višina dohodkov zaposlenih v primarnem zdravstvenem varstvu.

kadri v sistemu

1. profil zaposlenih v primarnem zdravstvenem varstvu; 2. pristojnosti in odgovornost zaposlenih po različnih disciplinah v primarnem zdravstvenem varstvu; 3. izobraževanje in arzenal kadrov; 4. strokovna združenja zaposlenih; 5. akademski status različnih disciplin v primarnem zdravstvenem varstvu; 6. prihodnji razvoj kadrov v sistemu primarnega zdravstvenega varstva.

Dimenzija Procesov

dostopnost do sistema

1. razpoložljivost storitev primarnega zdravstvenega varstva; 2. geografska dostopnost storitev primarnega zdravstvenega varstva; 3. namestitvene kapacitete; 4. cenovna dostopnost storitev v sistemu v primarnega zdravstvenega varstva; 5. sprejemljivost primarnega zdravstvenega varstva; 6. izkoriščenost primarnega zdravstvenega varstva; 7.

enakopravnost v sistemu primarnega zdravstvenega varstva.

celovitost sistema

1. stalna dostopnost storitev primarnega zdravstvenega varstva skozi čas; 2. stalna informiranost v sistemu primarnega zdravstvenega varstva; 3. stalna kontinuiteta v dostopnosti storitev; 4. stalna organiziranost dostopnosti storitev v sistemu primarnega zdravstvenega varstva.

stalnost sistema

1. razpoložljivost medicinske opreme; 2. stalna odzivnost na najpogostejše zdravstvene težave populacije; 3. zdravljenje in spremljanje novih bolezni; 4. sistematski pregledi in stalno spremljanje zdravja populacije; 5. mati/otrok/reproduktivno zdravje; 6. promocija zdravja.

usklajenost sistema

1. preventivne dejavnosti v sistemu primarnega zdravstvenega varstva; 2. družinski zdravniki in timsko delo; 3. vsestranskost in razvoj dodatnih kompetenc pri družinskem zdravniku; 4. integracija v sistem sekundarnega zdravstvenega varstva; 5. integracija sistema primarnega zdravstvenega varstva in javnega zdravja.

Dimenzija rezultatov

kakovost sistema

1. delo in vedenje družinskih zdravnikov kot ponudnikov storitev v sistemu primarnega zdravstvena varstva; 2. kvaliteta postavljanja diagnoz in uspešnost zdravljenja; 3.

kvaliteta obvladovanja kroničnih bolezni pri pacientih; 4. kvaliteta mentalnega zdravja populacije; 5. kvaliteta materinstva in zdravja otrok; 6. kvaliteta promocije zdravja; 7.

kvaliteta preventivne oskrbe; 8. uspešnost; 9. varnost izvedbe storitev v sistemu primarnega zdravstvena varstva.

učinkovitost sistema

1. učinkovitost v primeru alokacije in pozitivnih rezultatov; 2. učinkovitost tehnike; 3.

učinkovitost pri izvedbi storitev s strani zaposlenih v sistemu primarnega zdravstvena varstva.

pravičnost v sistemu 1. pravičnost v sistemu primarnega zdravstvena varstva.

Deset elementov PZV je razvrščenih v tri poglavitne dimenzije v sistemu PZV: struktura, procesi in rezultati (slika 1). Vsak izmed desetih elementov je sestavljen iz ključnih značilnosti oziroma funkcij (features), ki predstavljajo objektivne in subjektivne indikatorje, na podlagi katerih lahko ocenimo organiziranost, učinkovitost, dostopnost, kakovost itd. PZV v državi. V dimenziji rezultatov so kakovost, učinkovitost in pravičnost, ki so v modelu namenoma predstavljene kot izključujoče kategorije (sistem primarnega zdravstvenega varstva je lahko učinkovit ne pa tudi kakovosten/pravičen in vice versa).

2. Namen in cilji naloge

Namen doktorske disertacije je ugotoviti, ali so bila v organiziranosti primarnega zdravstvenega varstva v novonastalih državah na ozemlju nekdanje Jugoslavije v obdobju

(37)

36 2000–2010 uveljavljena načela primarnega zdravstvenega varstva in kakšna je bila vloga zdravstvenega doma pri njihovem uveljavljanju.

Cilji dela so:

1. ugotoviti skupna načela primarnega zdravstvenega varstva in razlike med državami (kvalitativni del)

2. potrditi in ovrednotiti ugotovitve kvalitativnega dela raziskave (kvantitativni del).

V nalogi bom preverila naslednje hipoteze:

1. Načela primarnega zdravstvenega varstva so v novonastalih državah na ozemlju nekdanje Jugoslavije prisotna na deklarativni ravni.

2. Ključni informatorji poročajo o velikih razlikah v uveljavljanju načel.

3. Države so razvile različne sisteme, katerih usmerjenost se je oddaljila od v skupnost usmerjenega primarnega zdravstvenega varstva in vodila v organizacijsko razgradnjo zdravstvenih domov ter uveljavitev samostojnih pogodbenikov.

3. Metodologija

3.1. Zasnova raziskave

Uporabila sem model mešane raziskovalne metode, pri čemer sem izhajala iz predpostavke o komplementarnosti kvalitativnih in kvantitativnih metod (61–66). Vodilo raziskave je bilo orodje za oceno učinkovitosti PZV iz raziskave PHAMEU (8), v kateri sem proučevala značilnosti PZV po izbranih dimenzijah.

V raziskavi sem si prizadevala zajeti čim več dimenzij PZV. Ker bi zajetje vseh dimenzij preseglo namen mojega dela, sem model priredila in izbrala dimenzije, ki jih prikazuje slika 4.

Dodala sem entiteto zdravstveni dom.

Slika 4. Proučevane dimenzije primarnega zdravstvenega varstva