Vpogled v Dokumentacija transfuzijske enote na Onkološkem inštitutu

(1)

Janez Str a j n ar, višji med. tehnik Onkološki inštitut, Ljubljana

Dokumentacija transfuzijske enote na onkološkem inštitutu

POVZETEK. Trans/uzijski dokumenta- ciji na bolniških oddelkih posvečamo da- nes še premalo pozornosti, zavedati pa se moramo, da le dobro urejena in stalno kvalitativno spremljana daje ustrezne po- datke. članek prikazuje trans/uzijski kar- ton operativne, kadrovske in druge evi- dence, ki jih vodi trans/uzijska enota; v zaključku .1'0 navede ne tudi nekatel'e prak- tične možnosti za uporabo zbranih podat- kov, pri čemer se avtor zavzema za vo- denje dokumentacije, ki bi lahko služila tudi raziskovalnemu delu.

FILES OF TRE TRANSFUSION UNIT AT TRE INSTITUTE OF ONCO- LOGY. The author considers that a grea- tel' attention ought to be devoted to an appropriate keeping o/ the trans/usion ji- les at the hospital wards. An accurate and reliable reference cannot be ensured wit- hout a properly arranged trans/usion do- cumentatioll. Next, a trans/usion /orm is presented, as well as surgical, and stal/

documents available at the Trans/usion Unit. The paper closes with some hints

/01' application o/ the collected data in practice. The author advocates such do- cumentation that would prove use/ul in the research work as well.

DokumentaCija daje podatke a delu organizacijske enate in zavzema posebno mesto. Padatke zbiramo, urejama in vrednotimo. Zbiramo jih predvsem za pa~

trebe obračuna, načrtovanja in kantrole, uporabimo pa jih tudi v statistične in druge namene.

Izhajamo iz »posnetkav stanja«, da bi ugotovi1i dejansko stanje.

Zberemo:

- naloge, odgovornosti in pravice transfuzijske enate,

- odnose in kamunikacije transfuzijske enote z drugimi enatami in njihove medsebojne povezave,

- obliko in vsebina dokumentacije,

- sistemizacijo in dejansko zasedbo delovnih mest.

Tako dobimo mikroorganizacijski model transfuzijske enote, analiza stanja pa nam daje napQitke, kaj je treba dopoluiti, spremeniti ali opustiti (shema št. 1 in shema št. 2).*

Model transfuzijske dokumentacije na onkološkem inštitutu je že iz leta 1963 in dapolnili smOlga z manjšimi spremembami. Trausfuzijska enota na onkološkem inštitutu oskrbuje s krvjo in njenimi derivati osem bolniških oddelkov, ambuIanto, kirurško in ginekološko operacijsko dvorano.

*

Iz sheme šL 2 je razvidno, da je osrednjí nosilec nalog - od sprejema naročila do aplikacije transfuzije krvi in oznake storitve - medicinska sestra transfuzijske enote. O svo- jem delu beleži tudi največ podatkov.

(2)

Celotno njeno dokumentacijo lahko razdelimo na 4 skupine:

1. Operativne evidence.

2. Transfuzijski karton.

3. Kadrovske evidence.

4. Druge evidence.

Shema št.l

NALOGE

TRANSFUZIJSKA ENOTA

ONKOLOŠKEGA INŠTITUTA

1. OPERA TlVNE EVIDENCE

ORGANIZACIJA

KADRI

DOKU]\jENTACIJA

ANALIZA

1. Sprejemna knjiga transfuzijskih naročil

Namenjena je evidentiranju vseh transfuzijskih naročil, ki jih sestre transfuzijske enote sprejemajo po telefonu, osebno pa na oddelku in v anestezijski enoti.

Zapisujemo jih po posameznih dnevih. Vsebina posameznih rubrik je naslednja:

- oddelek in številka sobe, kjer bolnik trenutno leži, - priimek in ime bolnika,

- datum rojstva (dan, mesec, leto)

- priimek in ime zdravnika, ki naroča kri, - naročena količma,

- opombe.

V opombah označimokrvno skupino, Rh faktor na osnovi originalnega izvida skup;ine, če je ta že določena. Vpišemo vrsto derivata, aplikacije po posamez-

(3)

nih dnevih, oznacrmo morebitne prejšnje reakcije - komplikacije ín vpišemo vrsto premedikacije.

Naročanje krvi [n derivatov imamo urejeno z dvema naročilnicama:

Faze dela - nosUci nalog - vpis podatkov na transfuzijski enoti (TE) in zavodu za transfuzijo krvi (ZTl{)

Shema št. 2

NOSIL<;I NALOG

FAZE DELA

SPREJEl'l NAROČILA

ODVZEt4 KRVI

NAROČlu~JE

TRANSPOR'l'

DOLOČITEV SKUPINE

NAVZKRI2NI POIZKUS

IZDAJA KRVI

SPREJt,1 KRVI

KONTROLA PODATKOV

VPIS PODATKOV

APLIKACIJA

OZNAKA STORITVE

:4 E-<

'"

:4 fil

",6

UlE-< E-<

~~

:4H Hé~ H

)lJ}Z

~~ ^Cl

HIt-,J fil

HE-<

3~

^~o ^P<

OUl zl'Q ^Ul:4

~~ ^OE-<^p:jUl ^pO«:t'l...:l ^:4E-<filN

VPIS PODATKOV

.0

ZTK

• .0

.0 .0

• O

.0

• .0

•

(4)

2. Obrazec »Zavodu za transfl1zijo krvi«

Pošiljamo ga zunanjemu laboratoriju in zajema:

- priimek in ime bolnika, - datum rojstva,

- naslov stanovanja, - diagnoza,

- navedemo morebitne predhodne komplikacije in preiskave, ki jih želima.

Primer: Krvna skupina Rh faktor, navzkrižni poizkus za 2X385 ml krvi, - datum odvzema krvi za navzkrižni poizkus,

- podpis zdravnika oll.iroma medicinske sestre.

V spadnjem delu je dadan izvid, ki ga izpalnimo s priimkom in imenom bolnika ter datumom rojstva. Na tem izvidu bomo dobili navzkrižne pO:izkuse

za vse steklenice, ki srno jih naračili. .

3. »Naročilnica«

Z nja naračimo in pa opravljenih labaratorijskih preiskavah prevzamemo kťi na Zavodu za transfuzija krvi.

Na njej označima:

- količina krvi oziroma derivatav,

- vpišemo krvno skupina, Rh faktor; če je še nimamo, pustimo rubriko prazno in napišemo ^»PO daločitvi«,

- priimek in ime bolnika, datum rojstva, - diagnozo,

- ustanova, kí je skupino dolačila,

- podpis zdravnika aziroma medicinske sestre (shema šL 3).

Shema št.3

Shematični prikaz sprejemne knjige transfuzijskih naročil

Odde1ek

I

Priimek in ime

I

^Datum

I

Naroča

I

^Količina ^, ^Opombe

soba bolnika rojstva zdravnik

4. Glavni transfuzijski protokol

Namenjen je sistematični evidenci vseh naročenih in apliciranih transfuzij za vse bolniške oddelke v stavbah A, B, C in ambulante. Zajema sledeče podatke:

- zaporedna števi1ko, - datum in kaličino naročila, - addelek, številka sobe, - priimek in ime balnika, - datum rajstva,

- krvna skupina, Rh faktar,

(5)

- številko steklenice,

datum in količino aplicirane krvi oziroma derivatov, števi1ko izvida in datum navzkrižnega poizkusa, rubrika skrajšanih laborratorijskih preískav,

- priimek in ime zdravni:ka, ki je naročil kri ali derivat, - prňmek medicinske sestre, ki je apIicirala kri,

- v opombah označimo vrsto derivatov, vpišemo pa tudi reakcije - komplikacije med transfuzijo in po njej, vpišemo terapijo in premedikacije.

5. Transfuzijski protokol stavba A

- stavba B - stavba C

Vsebina rubrik je enaka glavnemu transfuzijskemu protokolu, gre le za ločitev po posameznih stavbah. (shema šl. 4)

6. Ambulantne transfuzije

Za ambulantne transfuzije vodimo ločeno evidenco z rubrikami:

številka glavnega transfuzijskega protokol a, priimek in ime bolrlika,

datum rojstva,

krvna skupina, Rh faktor, datum aplikacije,

količina,

številka bolnikovega »popisa bolezni«, opombe. (shema št.5)

Shema šl. 5

Ambulantne trans{uzijc

~~ _Krvna

~o Priimek in Datum skupina Datum številka

:>--A

apli- Količina popis a Opombe

o:l o ime bolnika rojstva Rh

t1l8 kacije bolemi

...J~ faktor

}[fJ

7. Transfuzijski protokol za kirurško in ginekološko operacijsko dvorano Z njím zajemamo pripravo krvi in derivatov za kirurško in ginekološko operacijsko dvorano. Vsebina je naslednja:

datum naročila,

naročena količina, ločeno za kirurško in ginekološko operacijsko dvorano, prumek in ime bolnika,

(6)

- krvna skupina, Rh faktor,

- navedemo vse številke steklenic, količino, številko izvida navzkrižnega poizkusa;

- v rubriko »Nujno« pa vpišemo števílko izvida navzkrižnega poizkusa za stekleniee, ki so bíle naročene izven programa in urgentne transfuzije. Eviden-

tiranje teh je pomembno za potrebe obračuna;

- zdravnik, ki naroča transfuzijo;

opomba: vpišemo vrsto derivatov, laboratorijska opozorila itd. (shema št. 6)

8. Evidenca podatkov o bolniku

Vodimo jo po abeeednem redu 3 leta skupaj, vsebuje pa sledeče podatke:

- stanovanje, - diagnozo,

- številko popisa bolezni,

9. Evidenca krvnih skupin in Rb faktorjev - Vodena je po abeeednem redu in zajema:

- datum odposlane krvi,

- priimek in ime sestre, ki je odvzela kri, - datum in številko izvida,

- krvno skupino in Rh faktor, - opombe laboratorija (shema št. 7).

10. Podatki o reakcijah in komplikacijah

Podatke o reakcijah in komplikacijah med transfuzijo in po nJeJ vplsemo na predpisane kartone in jih vračamo Zavodu za transfuzijo krvi. Vpisani so tudl v glavnem transfuzijskem protokolu in na transfuzijskem kartonu.

Karton vsebuje podatke o dajalcu krvi, krvno skupino, Rh faktor, številko stekleniee, stabilizator; podatke o izdaji in transportu; podatke o prejemniku.

Označimo in opišemo reakcijo oziroma kompIikaeijo, vpišemo terapijo in priimek in ime zdravnika, ki je terapijo odredil.

II. TRANSFUZIJSKI KARTON

Je trajni dokument z originalnim izvidom krvne skupine in Rh faktorja.

Hrani se v bolnikovem popisu bolezni, med dajanjem transfuzije pa je na tem- peratumi tablici. Vsebuje še:

- stanovanje,

- številko popisa bolezni, Karton je razdeljen v dve rubriki:

(7)

-

^e

=

,.';Iii

-

e^e

^•..

_~

CJ)

=

~U

.~ I

..

_N

..El=_<ll

fa I .t=<

=

CJ) ••

~~

= ~

;>-"CS

="CS

'E'ne

~

.•

.• = =,S

'=-

^~<Il~

.•

;>-

<ll

~=

e

,.';Iii

'e .•

~

₌

)I:J

~

"""

5

..,;

.=

>00 00

ro ...t::~

V1

'll

-S

o OA

:;::

>r/J

O ^I-<:>

:~

....

^N

....

::l

'"

1::1

-

«l >u

I-<

E-< ^O_I-<

Z«l

«l

'2 •••• «l^{• N}

I

>N

....

]cnN ::l

I

;>-"1 ~8

g.~ _OE

I-<

-"I A

O «l

.!::: ...::9

I

><Jl ><Jl;>

.~

.~«l • .!.. cd

-1::1

I

.-N 1::1«l ~;o

::lI-<

...•.

"'u

-

I

1::1'-

~ 8

«l-1-<0..

E-<<<l OB .~'ll .••• 'll.l::

><Jl- -"I

2'"

~.s..<:: ~

c;

^A~ ^..t;

::.::::l~

....

«l

8«l

.•.. '"::l~_«l'~

08

.s~

-"11::1

'll-

82

.- 'll

~.§

-ci

^«l

'O ..o

O o ^O

1::1 '"

>u'll

OI-<

«l ~~

Z ^1::1«l

O

]

...•

I

>CIl

,.';Iiie

>fil

-

e

~~

=

'Sil

.• =

,.';Iiie

)[Il

•..

=

~

•..

=

!'ol

'O

=

e

,.';Iii

_.•..

^e

= ₌

_;.,

e e

•..

~

~"CS

=

e

~Il,.';lii

~.~

r,n'.

•••••• I:J

..• =

N •••

= "

'liJ~

=

^e

•.. = .•..

~I:

i

_<ll

~

:

N

'e~

\O_..,;

.. ₌

>tI'.l ;~

ro

.•..

s e =

Cl) ~

...t::

V1 00

..o'll

§

A

O

«l~

>u 1::1 O :>

I-< «l

«l I-<

Z"O_N

O l::

I

~~

'5'

1::1

.,9:; ^«l

I

."0

O U

.•... -

....

;-I-< -"I«l'lls::I-<'ll >'".\::l:>

-"I ._ A

I

"" 00 _•..!. c:j

.S ^-s::0._

lU -"I>u

~-"I O

1

ol 1::1

.•.. '5'

'll «l 1::1

'ii) ol";';

I-< ~ tJ) ol

I

p., )00:=I-<^::lU«l >'"

...

."0

-

:>

.= ~

_::'::0.. ^.\::l

O

.~

~

I

-1::10._

-"I>u

'll

. '2U .••• 'll )rJ.)~

.•..'ll

'"

ol«l I-<

1::1.5..<:: O

c;

^{§'~ ~}

::'::-"1 ••.•

'"

8 «l

.•.. '"::l~_ol'~

08

'll

.5

1::1ol

._~

-"I-=:

'll O

:§

,.c

I-<

p.,

«l ol d _l=i.

I

1::11:

es

^O

>8~u 0'-

~]

^oll·^1-<0..

I

::'::0

~ 8

I

OB

(8)

-- v prvi je prostor za nalepko s steklenice krvi, ki jo damo bolniku, datum in podpis sestre oeziroma zdravnika, ki je apliciral kri;

- druga rubrika pa je namenjena opisu reakcij in komplikacij med transfuzijo in po njej. Navadno jo vpiše zdravnik in odredi ustrezno terapijo. Označimo še vrsto derivata, morebitno premedikacijo in šifro storitve za potrebe obračuna.

Shema šL 7

A) Evidenca podatkov o bolniku

Priimek in ime Datum Številka

bolnika rojstva Stanovanje Diagnoza popis a

bolezni

I

B) Evidenca krvnih skullin in Rb faktorjev

ll) •...

Priimek in ime S "" S~^o Priimek sestre Sro "" ""E ^Opombe

bolnika

=""

""0-'<:

laboratorija

:lZ; B &.- ^0'"0 ^.- ^'"O ^0'- ^""

- Cf)

~'>

^>.- ;;. 0, •.•.•

ro ''-' ro'"O C; ^ll) ^;;. ^•..•^0..0

Cl8 CI 0-'<: Cl.~ ^)rJ)._^.•..•^N ~~~

--

III. KADROVSKA EVJDENCA

Vsebuje:

1. Mesečni razpored dela

vseh delavcev transfuzijske enote: tumusi, dežurstva, prosti dnevi, dodatno delo.

2. Osebni karton za evidenco nadumega dcla.

3. Prijava odsotnosti.

IV. DRUGE EVIDENCE

1. Mesečna in letna poročila o delu Zajemajo:

- podatke za bolniške oddelke: število steklenic, količino v ccm za kon- servirano kri, svežo kri, koncentrirane eritrocite, koncentrirane trombocite, koncentrirane levkocite, hurnane albumine, sušeno plazmo, sušeno antihemofilno plazmo;

(9)

pO'datke O' ambulantni porabi krvi in njenih deťivatav;

pO'datke^a porabi kirurške in ginekološke operacijske dvorane;

podatki ^a številu navzkrižnih poizkusav, o številu nujnih navzkrižnih poizkusav 'in številu nO'vih krvnih skupin;

zbrane sa vse reakcije - komplikacije in vrsta terapije;

- mesečna in letna paraba transfuzijskih sistemav,

- aspiracijskih katetrov, urinskih katetrov, črevesnih cevk, želodčnih sand, sterilnih PVC rokavic, venskih in perfuzijskih sistemav.

2. Registracija temperatur v hladilnikih

Vsi hladilniki imajO' termografe, ki stalna beležijo temperaturo. Ustrezne liste menjamo vsakih 7 dni in jih hran'ima v posebni mapi kat dO'kumente.

3. Evidenca nahave transfuzijskih sistemov in drugega materiala- po mesecih

4. Naročilnice lekarni 5. Zahtevki za popravila

Zaključek

Prikazani model dokumentacije transfuzijske enote na ankaloškem inštitutu omogoča številne uporabne možnosti, ki jih izvajamO' iz obsežnega števila in vse- bine padatkov. NavajamO' samo nekatere:

daje pO'trebne padatke za nO'rmalna in nujno delo transfuzijske enote, možnost stalne spremljave dela,

mažnast točnih mesečnih in letnih poročil a delu,

daje vse padatke za patrebe O'bračuna in plačila storitev, izhodišče za organizacijo dela in izrabo delovnega časa, izhodišče za določanje potrebnega števila kadra,

načrtovanje dodatnega izobraževanja in strokavnega izpopolnjevanja, omogoča podrO'bna načrtovanje naših potreb pa kanservirani krvi in derivatih,

- načrtavanje patreb pa uslugah laboratorijev za navadne in nujne preiskave; vse to pasredna vpliva tudi na njihovo organizacija,

- načrtovanje potreb pa transfuzijskih sistemih in drugem materialu, - daje podatke za izdelavo miikroorganizacijskega model a, ki je osnova za sistemizacijo delovnih mest, spremembe dakumentacije in izdajo organizacijskih predpisov,

- število mO'žnasti uparabe padatkav za znanstveno-raziskavalno delo.

Literatura:

1. Hočevar Miran: Transfuzijska služba v bolniški enoti, Zdravstveni obzornik šl.

2-1972, Ljubljana.

2. Ivanko Štefan: Sodobne metode v analizi in projektiranju organizacije, Maribor, 1974.