UNIVERZA V LJUBLJANI FILOZOFSKA FAKULTETA ODDELEK ZA PSIHOLOGIJO
Irena Hostnikar
Učinkovitost celostnega zdravljenja na psihiatričnem odprtem oddelku
Magistrsko delo
Mentor: red. prof. dr. Gregor Žvelc Somentor: doc. dr. Emil Benedik
Ljubljana, 2021
2
3
Zahvala
Zahvaljujem se somentorju, doc. dr. Emilu Benediku, in mentorju, prof. dr. Gregorju Žvelcu, za vse nasvete, strokovno podporo in priložnosti za učenje.
Iz srca se zahvaljujem najboljši družini in najboljšim prijateljem, ki si jih človek lahko zaželi.
Brez vas mi ne bi uspelo.
4
5
Izvleček
Skupinska psihoedukacija je fleksibilen terapevtski pristop, ki se pogosto izvaja v okviru rehabilitacije oseb z duševnimi motnjami tudi na psihiatričnih oddelkih. Njen glavni namen je informiranje bolnikov o bolezni in možnih načinih zdravljenja ter jih podpreti pri spoprijemanju s stanjem. Za napredek posameznikov v skupini so zaslužni terapevtski dejavniki, ki se pojavljajo v vseh psihoterapevtskih skupinah. S prepoznavanjem njihove koristi se lahko terapevt usmeri na spodbujanje tistih dejavnikov v skupini, ki so bolj učinkoviti za spremembo v skupini. Z raziskavo smo želeli preveriti, v kolikšni meri se učinki celostnega zdravljenja na odprtem psihiatričnem oddelku odražajo v psihičnem stanju pacientk ob odpustu z bolnišničnega zdravljenja in kateri so pomembni terapevtski dejavniki v takšni skupini. V raziskavo je bilo vključenih 63 pacientk, hospitaliziranih na odprtem psihiatričnem oddelku.
Udeleženke smo primerjali glede na to, ali so se manjkrat ali večkrat vključile v psihoedukacijsko skupino. Ugotavljamo, da je celostno zdravljenje na oddelku učinkovito ob odpustu pri obeh skupinah, ampak ne moremo presoditi, koliko je k temu prispevala psihoedukacijska podporna skupina. Večina udeleženk prepoznava korist skupine za svoje cilje zdravljenja lahko bi govorili o pojavu terapevtskih dejavnikov altruizma, kohezivnosti, socialnega in medosebnega učenja, katarze, vzbujanja upanja in eksistencialnih dejavnikov. Za bodoče raziskovanje bi bilo dobro prilagoditi Vprašalnik o učinkovitosti skupinske psihoterapevtske obravnave, preveriti, koliko skupinska obravnava prispeva k zdravljenju in kako se psihično stanje pacientk spreminja po odpustu z bolnišničnega zdravljenja.
Ključne besede: psihoedukacija, skupinska psihoterapija, terapevtski dejavniki, učinkovitost zdravljenja
6
Effectiveness of Holistic Treatment in an Open Psychiatric Ward
Abstract
Group psychoeducation is a flexible therapeutic approach which is often carried out as part of rehabilitation for people with mental disorders. This includes treatment in open psychiatric wards. Its main purpose is to inform patients of their disease and possible treatments, as well as to provide support in coping with their condition. Within such group, an individual can achieve progress due to therapeutic factors that occur in all psychotherapeutic groups. By recognising their benefits, the therapist can focus on promoting those factors within the group which are more effective in achieving change of its members. In the survey, we wanted to examine to what extent the effects of holistic treatment in an open psychiatric ward are reflected in the mental state of patients at the time of their discharge from hospital treatment, as well as what were the important therapeutic factors in such group. We included 63 patients hospitalized in an open psychiatric ward. We compared their mental states based on whether they attended the group two or three times of at least four times. We found that holistic treatment in an open psychiatric seems effective upon discharge for both groups, although we could not assess how much the actual psychoeducational support group contributed to this. Most female participants recognised the benefit of the group for achieving their treatment goals. As a result, we could talk about the emergence of therapeutic factors of altruism, cohesiveness, social and interpersonal learning, catharsis, offering hope and other existential factors. For future research, it would be good to adjust the questionnaire as regards the effectiveness of group psychotherapeutic treatment, to check how much group treatment contributes to the treatment of an individual and how the mental state of patients changes after they have been discharged from hospital treatment.
Keywords: psychoeducation, group psychotherapy, therapeutic factors, treatment effectiveness
7
8 KAZALO VSEBINE
Uvod ... 10
Psihoedukacija ... 10
Učinkovitost psihoedukacije ... 12
Shizofrenija ... 12
Bipolarna motnja ... 12
Depresija ... 13
Anksioznost ... 15
Skupine z različnimi diagnozami ... 15
Skupinska psihoterapija na psihiatričnih oddelkih ... 16
Terapevtski dejavniki ... 17
Psihoterapevtski dejavniki v psihoedukaciji ... 18
Namen in hipoteze ... 19
Metoda ... 20
Udeleženke ... 20
Pripomočki ... 21
Postopek ... 21
Rezultati ... 22
Rezultati preverjanja H1 ... 23
Rezultati preverjanja H2 ... 25
Terapevtski dejavniki obravnave ... 29
Doseganje ciljev zdravljenja ... 29
Spoznanja, koristna za zdravljenje... 30
Poročanje terapevta ... 31
Razprava ... 32
Učinkovitost zdravljenja ... 32
Dejavniki terapije ... 33
Omejitve in implikacije za nadaljnje delo ... 34
Zaključki ... 36
Reference... 37
Priloge ... 41
Priloga A: Vprašalnik o učinkovitosti skupinske psihoterapevtske obravnave ... 41
Priloga B ... 43
Opisne statistike ... 43
9
Osnovne psihometrične značilnosti glede na analizo postavk ... 44
Analiza zanesljivosti ... 44
Struktura merjenega konstrukta ... 45
Normalnost porazdelitve ... 48
Zanesljivost ... 49
Izjava o avtorstvu dela, tehnični brezhibnosti magistrskega dela, etični ustreznosti izvedene magistrske raziskave in konfliktu interesov ... 50
10
Uvod
Duševne motnje spadajo med deset glavnih vzrokov oviranosti v vsakdanjem življenju, s hudimi družbenimi in gospodarskimi posledicami za posameznike, družine in skupnosti (NIJZ, 2015). Opredeljene so kot začasne ali trajne motnje v delovanju možganov, ki se kažejo kot kombinacija spremenjenega mišljenja, čustvovanja, zaznavanja, vedenja, dojemanja sebe ter okolja (Zakon o duševnem zdravju, 2008) in negativno vplivajo na vse vidike posameznikovega življenja (Yudofsky idr., 2020).
Duševno zdravje je opredeljeno kot stanje dobrega počutja, v katerem posameznik uresničuje svoj potencial, se uspešno spoprijema z vsakdanjim stresom in učinkovito prispeva k skupnosti (World Health Organization, 2004). Duševno zdravje, kot zdravje aktivne populacije, pomeni bogastvo celotne družbe, zato je skrb za njegovo ohranitev in krepitev ključnega pomena za preprečevanje negativnih posledic družbe. V Sloveniji je varstvo duševnega zdravja relativno odvisno od bolnišnične oskrbe, kar se kaže v povprečno daljšem trajanju hospitalizacij zaradi duševnih motenj glede na povprečje EU in v razmeroma nizkem številu ambulantnih obiskov (Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 18−28, 2017).
Za učinkovito obravnavo duševnih motenj je farmakološko zdravljenje nepogrešljivo, vendar se velik del pacientov zgolj na medikamentozno terapijo ne odziva zadovoljivo (Batista idr., 2011; Tursi idr., 2013; Colom, 2011). Na voljo je namreč veliko različnih zdravil, katerih mehanizmov ne razumemo dovolj natančno, da bi takoj izbrali pravo terapijo za določenega pacienta. Poleg tega imajo izbrana zdravila številne stranske učinke, ki lahko povzročijo dolgotrajne ali trajne posledice, hkrati pa ni nujno, da pripomorejo k blaženju simptomov (Stern idr., 2018). Večina uspešnih pristopov zdravljenja duševnih motenj zato zajema kombinacijo medikamentozne terapije in različnih psihosocialnih intervencij (Yudofsky idr., 2020; Batista idr., 2011; Colom, 2011; Tursi idr., 2013), pri čemer je, razen široke podpore s strani zdravstvene službe in bližnje okolice posameznikov (Valič in Bensa, 2015), pomembna tudi njihova pripravljenost na vključevanje v proces zdravljenja. Hospitalizacija oseb z duševnimi motnjami bolnikom predstavlja predvidljivo, strukturirano in zanesljivo okolje, v katerem se počutijo varne pred neobvladljivimi stresorji, s katerimi se soočajo v vsakdanjem življenju (Eldal idr., 2019). V času hospitalizacije so bolniki vključeni v različne obravnave, pogosto tudi skupinske oblike. Skupinska psihoterapija, ki je vsaj tako učinkovita kot individualna, se je od svojih začetkov, da bi se prilagajala novim kliničnim sindromom in teoretičnim pristopom, precej spreminjala (Yalom in Leszcz, 2005; Emond in Rasmussen, 2012). Psihoedukacija, ki pogosto poteka v skupinah, je preprosta in manj kompleksna oblika terapije (Colom, 2011), skozi katero se posamezniki informirajo o svoji motnji oz. bolezni (Valič in Bensa, 2015), ampak take skupine po navadi ne izkoristijo celostnega potenciala skupinske terapije, katere temeljna predpostavka je ta, da je medosebna interakcija tukaj in zdaj ključnega pomena za učinkovito terapevtsko spremembo (Yalom in Leszcz, 2005).
Psihoedukacija
Psihoedukacija je kot eden izmed terapevtskih pristopov del rehabilitacije oseb z duševnimi motnjami. Njen namen je bolnikom sistematično podati strukturirane informacije o bolezni oz. duševni motnji ter o poteku zdravljenja. Didaktično-psihoterapevtske intervencije naj bi osebam pomagale pri učinkovitem spoprijemanju in odgovornem
11
obvladovanju trenutnega stanja (Bäuml idr., 2006). Psihiatri so že v začetku prejšnjega stoletja prepoznavali korist v poučevanju pacientov o njihovi bolezni (Yalom in Leszcz, 2005), od 80.
let naprej pa se psihoedukacija, kot samostojna intervencija, pojavlja v različnih oblikah. Skoraj vse duševne motnje, tudi somatske in psihosomatske bolezni, spremljajo psihoedukacijski koncepti (Bäuml idr., 2006; Lincoln idr., 2007). Psihoedukacija se izvaja se individualno ali skupinsko, velikokrat je namenjena tudi svojcem obolelih (Valič in Bensa, 2015).
Anderson idr. (1980) so na podlagi sinteze kliničnih izkušenj in interdisciplinarnih raziskav razvili model strukturirane podporne psihoedukacijske intervencije, namenjene pacientom s shizofrenijo in njihovim družinam. Avtorji so predvidevali, da bi skozi podrobno informiranje pacientov in njihovih svojcev o duševni motnji, s treningi reševanja problemov, komunikacije in asertivnosti, izboljšali kakovost družinskega okolja, v katerem pacient živi, s čimer bi zmanjšali možnost relapsov. Cilj omenjene družinske intervencije je torej izboljšati poznavanje duševne motnje članov, izboljšati oz. razvijati veščine spoprijemanja s stresom in tudi razširiti socialno mrežo vpletenih, da bi se izboljšal klinični potek bolezni. Psihoedukacija je zaradi preproste implementacije (Colom, 2011) od takrat postala priljubljena intervencija, ki se pogosto uporablja predvsem pri hospitaliziranih pacientih, vendar njena učinkovitost ni popolnoma jasna, saj obstaja veliko različnih načinov njenega izvajanja (Lincoln idr., 2007).
Tudi mehanizem delovanja psihoedukacije ostaja nejasen (Batista idr., 2011; Tursi idr., 2014;
Dolan idr., 2021). Batista idr. (2011) in Tursi idr. (2013) predvidevajo, da poučevanje o pomembnosti dnevne rutine preprečuje sprožitev depresivnih epizod, zgodnje prepoznavanje prvih maničnih simptomov pa ima ključno vlogo pri preprečevanju maničnih epizod. Največjo korist psihoedukacije naj bi imeli moški pacienti, ki so dobili diagnozo bipolarne razpoloženjske motnje zelo zgodaj, ampak je vlogo spola pri tem zaradi majhnega vzorca v raziskavi še potrebno dodatno raziskati (Reinares idr., 2020). Shah idr. (2014) sklepajo, da psihoedukacija s predajanjem znanja o duševni motnji opolnomoči udeležence, kar lahko zmanjša občutja zmedenosti in stresa. Pomaga pri razumevanju dogajanja in vzbudi upanje glede obvladovanja motnje.
Glavni cilj psihoedukacije je pri udeležencih razviti osnovno informiranost o motnji in jih podpreti pri spoprijemanju s stanjem (Bäuml idr., 2006). S tem namenom različni strokovnjaki oblikujejo programe psihoedukacije, ki niso izključno usmerjeni v izboljšanje znanja glede bolezni, ampak vključujejo tudi druge elemente, kot so trening komunikacije, socialnih veščin, reševanja problemov ipd. (npr. Anderson idr., 1980; de Barros idr., 2012). Gre za intervencijo, ki jo nekateri strokovnjaki uporabljajo kot samostojno terapevtsko metodo ali kot kombinacijo terapevtskih elementov znotraj bolj kompleksne psihosocialne intervencije (Bäuml idr., 2006), zato pri presojanju njene učinkovitosti težko določimo, kateri del je v kolikšni meri doprinesel k spremembi (Merinder, 2000).
Colom (2011) razlikuje med kompleksnimi in preprostimi terapijami, ki so učinkovite pri obravnavi razpoloženjskih motenj. Kompleksne terapije, npr. vedenjsko-kognitivna, interpersonalna terapija ipd., imajo trdno teoretično podlago za razlago motnje in za pristope pri njeni obravnavi. Izvajalci kompleksnih terapij morajo biti visoko kvalificirani terapevti, ki so za to opravili poglobljeno usposabljanje. Psihoedukacija ima sicer korenine v vedenjsko- kognitivni terapiji in vključuje elemente na klienta usmerjene terapije, ampak ni enakovredna kontinuirani obliki kompleksne psihoterapije (Bäuml idr., 2006; Sarkhel idr., 2020; Lincoln idr., 2007), zato jo Colom (2011) uvršča med preproste terapije. Donker idr. (2009) dalje psihoedukacijo delijo na pasivno in aktivno. Pasivna psihoedukacija so vsi načini informiranja o duševni motnji, katerih edini cilj je podajanje informacij o naravi duševne motnje in možnih načinih zdravljenja, brez eksplicitnih napotkov glede integracije znanja v vsakdanjik.
12
Informacije so podane s pomočjo informativnih letakov, posterjev, spletnih portalov in predavanj. Aktivna psihoedukacija vsebuje tudi dodatne element, npr. trening komunikacije, učenje tehnik sproščanja itd.
Učinkovitost psihoedukacije
Psihoedukacija se večinoma izvaja s skupinami posameznikov, ki imajo podobne duševne motnje, in sicer da se udeleženci ne bi zmedli zaradi velike količine informacij o različnih boleznih (Bäuml idr., 2006). Tako je zastavljena tudi večina raziskav, ki preverja učinkovitost intervencije. Podatki glede učinkovitosti psihoedukacije so v glavnem pridobljeni na skupinah posameznikov s shizofrenijo (npr. Bäuml idr., 2006; Lincon idr., 2007), bipolarno motnjo (npr.
Batista idr., 2011; de Barros idr., 2012), depresijo (npr. Tursi idr., 2013; Aagaard idr., 2017) in anksioznostjo (npr. Dolan idr., 2021, Wong idr., 2016). Nekaj raziskav preverja njeno učinkovitost neodvisno od diagnoze (npr. Rabovsky, 2012; Melin, 2018).
Shizofrenija
Lincoln idr. (2007) skozi metaanalizo randomiziranih kontroliranih poskusov ugotavljajo majhen, a pomemben učinek psihoedukacije na znanje udeležencev. Glede na izsledke vključenih študij ne morejo podpreti boljše učinkovitosti psihoedukacije v primerjavi s standardno obravnavo pacientov. Ne ugotavljajo učinka niti pri zmanjšanju izraženosti simptomov niti pri izboljšanju splošnega funkcioniranja udeležencev ali njihove zavezanosti zdravljenju. Intervencije, ki so vključevale družinske člane, so se izkazale kot učinkovite pri zmanjšanju simptomov takoj po izvedeni intervenciji in pri preprečevanju relapsov od 7 do 12 mesecev kasneje. Po drugi strani Xia idr. (2011) po analizi randomiziranih kontroliranih raziskav glede psihoedukacije za posameznike s shizofrenijo in podobnimi duševnimi motnjami ugotavljajo, da se z intervencijo ne zmanjša samo pogostost relapsov in potreba po ponovnih hospitalizacijah, ampak tudi njihovo trajanje in upoštevanje medikamentoznega zdravljenja.
Za posameznike, ki imajo izrazite formalne motnje mišljenja, je prisotno manično razpoloženje, imperativne slušne halucinacije in so akutno samomorilni, psihoedukacija ni priporočljiva (Bäuml idr., 2006). Pri delu s pacienti, ki imajo shizofrenijo ali podobne duševne motnje, bi moral biti pomemben cilj spodbujanje uvida (Phahladira idr., 2019). Možno je, da udeleženci pri sebi ne prepoznavajo opisanih simptomov, ker so ti za psihotične motnje zelo različni, njihovi opisi pa so posplošeni. Še en razlog za neučinkovitost psihoedukacije je lahko direktivni način podajanja informacij, ki jih udeleženci zaradi značilnega pomanjkanja koncentracije in zmanjšanih spominskih zmožnosti ne usvojijo. Ni dovolj, da pacienti razumejo in si zapomnijo informacije. Pridobljeno znanje morajo znati integrirati v vsakdanjem življenju, pri čemer imajo pomembno vlogo ravno dobro informirani svojci, ki nudijo podporo pri spremljanju simptomov. Razumevanje obolelih pomaga tudi svojcem pri učinkovitejšemu odzivanju na njihove simptome, kar je lahko, kljub enaki izraženosti simptomatike, razlog za zmanjšano pogostost relapsov (Lincoln idr., 2007).
Bipolarna motnja
Osebe z bipolarno motnjo razpoloženja, tudi v fazi evtimije, pogosto ne sodelujejo pri zdravljenju, zato je psihoedukacija zanje usmerjena predvsem v spodbujanje večje zavezanosti
13
zdravljenju (Batista idr., 2011). Posamezniki z bipolarno motnjo razpoloženja so pogosto stigmatizirani, zaznani kot nevarni ali nekompetentni. Skladno s tem pogosto ponotranjijo stigmatizirajoča mnenja (Çuhadar in Çam, 2014). Zaradi zmotnih prepričanj glede motnje so lahko pacienti ob podani diagnozi v zanikanju (Batista idr., 2011). Fokus uspešnih psihoedukacijskih programov je zato predvsem spodbujanje zavedanja duševne motnje (Çuhadar in Çam, 2014). Glavni poudarki pri psihoedukaciji za osebe z bipolarno motnjo so na zgodnjem prepoznavanju znakov relapsa in na razvoju strategij soočanja ter spoprijemanja s simptomi (Colom, 2011).
Psihoedukacija pripomore pri vzdrževanju stabilnega razpoloženja in prispeva k bolj kvalitetnemu življenju pacientov (Dernovšek, 2010). Batista idr. (2011) skozi primerjavo randomiziranih kontroliranih poskusov ugotavljajo, da psihoedukacija pripomore predvsem pri izboljšanju sodelovanja pri zdravljenju in s tem tudi pri dolgoročnem obvladovanju duševne motnje. Pri posameznikih, vključenih v psihoedukacijske programe, preteče med posameznimi epizodami več časa kot pri posameznikih, ki so vključeni v nestrukturirana srečanja, katerih namen je preprečevanje relapsov. Prav tako so v primeru relapsov hospitalizirani krajši čas.
Destigmatizacija in razumevanje zanikanja skozi spoznavanje bioloških vzrokov bolezni so predvsem pomembni v prvih seansah psihoedukacije. Barros idr. (2012) so izvedli psihoedukacijski program, sestavljen iz 16 seans, ki so potekale dvakrat tedensko po 90 minut.
Psihoedukacija je sicer prispevala k boljšemu uvidu udeležencev, ampak v primerjavi s tistimi, ki so enako pogosto obiskovali skupino brez psihoedukacijskih elementov, avtorji niso ugotovili razlik v izboljšanju simptomatike ali kvalitete življenja. Najslabši učinek psihoedukacije se je kazal pri pacientih z bolj naprednimi fazami bolezni in s slabšo socialno prilagojenostjo. V drugi raziskavi Reinares idr. (2020) ugotavljajo, da je nestabilni temperament udeležencev povezan s slabšo odzivnostjo na intervencijo. Splošno funkcioniranje, sociabilnost, socialna prilagojenost in splošni klinični vtis bi lahko bili neposredno povezani s sodelovanjem v psihoedukacijskih skupinah in pri preprečevanju relapsa (de Barros idr., 2012).
Učinkovitost psihoedukacije se v glavnem preverja pri pacientih, ki so v fazi evtimije, zato njena učinkovitost v drugih fazah motnje ni znana. Camardese idr. (2018) so pri preverjanju učinkovitosti mešanega programa psihoedukacije in psiholoških intervencij v raziskavo, poleg pacientov v evtimni fazi, vključili tudi tiste z blago ali zmerno depresivno epizodo. Na vzorcu 32 pacientov psihiatrične dnevne bolnice so preverili učinkovitost psihoedukacije, sestavljene iz 30 seans in dveh kontrolnih srečanj. Pred začetkom skupine so imeli udeleženci z raziskovalci 3 uvodna srečanja, namenjena spoznavanju, ocenjevanju motivacije in psihodiagnostiki.
Sledilo je 13 seans psihoedukacije, ki so trajale dve uri, pri čemer je bila vsaka namenjena določeni temi (npr. pojasnjevanje vzrokov bolezni). Po vsaki seansi so bili udeleženci deležni še enako dolge psihološke intervencije z različnimi cilji (npr. sprejemanje bolezni). Intervencije so vključevale tehnike vedenjsko-kognitivne terapije (npr. igre vlog) ali medosebne terapije socialnega ritma (npr. analize odnosov in komunikacije). Avtorji poročajo o statistično pomembnem izboljšanju rezilientnosti in uvida pri udeležencih po vključitvi v skupino. Pri pacientih z višje izraženo depresivno simptomatiko je prišlo do statistično pomembnega izboljšanja, pri evtimnih udeležencih je simptomatika ostala stabilna.
Depresija
Tursi idr. (2013) skozi sistematičen pregled raziskav glede učinkovitosti psihoedukacije pri pacientih z globoko depresijo ugotavljajo, da večina študij ni bila dobro načrtovana.
14
Primerjavo dodatno otežuje nenatančen opis uporabljenih terapevtskih intervencij, ki so si med seboj zelo različne. Kljub temu presodijo, da izbrani članki nakazujejo na učinkovitost psihoedukacije pri izboljšanju kliničnega poteka, upoštevanje zavezanost zdravljenju in psihosocialno delovanje depresivnih pacientov. Psihoedukacija za depresivne posameznike v glavnem naslavlja za njih specifično problematiko, tj. nelagodje in anksioznost v socialnih situacijah, neracionalne in negativne misli, pomanjkanje socialnih veščin in nizko stopnjo vključevanja v prijetne aktivnosti (Clarke in Levinsohn, 1984).
Swan idr. (2004) ter Dalgard (2006) so preverjali učinkovitost prilagojenih različic psihoedukacijskega programa »Spoprijemanje z depresijo« (Coping with depression, Clarke in Levinsohn, 1984). Na začetnih srečanjih se udeleženci seznanijo s potekom programa in depresijo kot boleznijo, s katero se je možno učinkovito spoprijeti. V osrednjem delu poteka učenje specifičnih veščin: tehnik sproščanja, trening socialnih veščin, soočanje z negativnimi ali neracionalnimi mislimi, vključevanje v prijetne aktivnosti. Zaključna srečanja so namenjena integraciji predhodnih seans in prevenciji relapsov (Clarke in Levinsohn, 1984). Swan idr.
(2004) so v svoji raziskavi izvedli psihoedukacijo iz 12 dvournih seans, v obdobju 10 tednov, in preverjali spremembe v kakovosti življenja in izraženosti depresivne simptomatike po 10 in 26 tednih. V vzorec so vključili tiste posameznike, ki se niso učinkovito odzvali na predhodne oblike zdravljenja. Niso imeli kontrolne skupine. Program je zaključilo 31 udeležencev, pri katerih so ugotovili statistično pomembno izboljšanje v izraženosti depresivne simptomatike.
Dalgard (2006) se je visoki stopnji osipa izognil tako, da je v raziskavo vključil tiste posameznike, ki so se sami odzvali na poziv, s kratkim opisom programa, v časopisu. Primerni posamezniki so bili razdeljeni v kontrolno (n = 74) in intervencijsko (n = 81) skupino. Njegova različica psihoedukacije je potekala 8 tednov, z dve in polurnimi seansami ter 3 naknadnimi srečanji, namenjenimi obnovitvi predelanih vsebin. Ne glede na to, ali so bili udeleženci vključeni v psihoedukacijo ali ne, so nadaljevali z dotedanjim načinom zdravljenja. Udeleženci, ki so sodelovali v programu, so takoj po zaključku kazali statistično pomembno izboljšanje v simptomatiki v primerjavi s kontrolno skupino. Podobno ugotavljajo Morokuma idr. (2013). V njihovem vzorcu je prišlo do pomembnega izboljšanja pri skupini, vključeni v psihoedukacijo, kot pri skupini, ki je nadaljevala z dotedanjim načinom zdravljenja. Tudi Araya idr. (2003), ki so preverjali učinkovitost psihoedukacije, namenjene depresivnim ženskam z nizkim socialno- ekonomskim statusom, prihajajo do enakih ugotovitev. Psihoedukacija je bila nekoliko krajša (sedem 75-minutnih seans in dve srečanji, namenjeni ponovitvi) in se vsebinsko ne razlikuje od programa »Spoprijemanje z depresijo«. Vzorec 240 žensk so zbrali na klinikah, namenjenih primarni zdravstveni dejavnosti v Čilu, in so primerjali izboljšanje v simptomatiki med udeleženkami psihoedukacije in udeleženkami standardne obravnave. Aagaard idr. (2017) ugotavljajo, da dve leti po prvem ocenjevanju med skupino, vključeno v psihoedukacijo in skupino, ki se vanjo ni vključila, ni razlik v izraženosti simptomatike in potrebe po hospitalizaciji. Psihoedukacijski program je vsebinsko podoben drugim, vendar vključuje domače naloge; sestavljen je iz 8 seans, ki potekaj po 2 uri tedensko. V raziskavi opažajo, da sta se obe skupini izboljšali v določenem časovnem okviru, ampak se v napredku med seboj nista razlikovali. Lara idr. (2003a) ugotavljajo, da skupinska psihoedukacija iz 6 dvournih srečanj ni bolj učinkovita pri vključevanju v zdravljenje kot preprosta 20-minutna razlaga depresije in predaja edukacijskih materialov. Obe intervenciji sta povezani s pomembnim upadom simptomov depresije. Njihove udeleženke so se razlikovale samo v evalvaciji intervencij. Udeleženke psihoedukacijske skupine so bolj pozitivno vrednotile intervencijo.
Poročale so namreč, da jim je ta pomagala pri soočanju s težavami, izboljšanju razpoloženja,
15
spremembi razmišljanja o življenjskih stvareh, pri poznavanju in sprejemanju samih sebe (Lara idr., 2003b).
Tanaka idr. (2015) niso ugotovili razlik v pogostosti ponovne hospitalizacije, izboljšanju razpoloženja, zmanjšanju izčrpanosti, občutku okrevanja ali občutjih dolgčasa med hospitaliziranimi pacienti, ki so bili in ki niso bili vključeni v psihoedukacijo. Pacienti so se sami po predstavitvi programa odločili za sodelovanje v psihoedukacijski skupini. Obe skupini sta bili deležni standardnega zdravljenja, ki je vključevalo kognitivno-vedenjsko psihoterapijo, farmakoterapijo in elektro-konvulzivno terapijo. V kontrolni skupini so že na prvem ocenjevanju prevladovali pacienti s težjo obliko depresije. Psihoedukacija je potekala enkrat tedensko, predvidene so bile 3 seanse, ki so pokrivale biologijo depresije, delovanje antidepresivov in vedenjsko-kognitivne tehnike obvladovanja depresije, obravnavali so tudi teme, o katerih so pacienti sami želeli govoriti, npr. o komunikacijskih veščinah. Udeleženci so se lahko udeležili seans, kolikokrat so hoteli. Avtorji sklepajo, da razlik ob odpustu med skupinama niso ugotovili, ker pri analizi niso upoštevali učinka elektrokonvulzivne terapije. Pri udeležencih psihoedukacijske skupine se je od sprejema v bolnico do odpusta izboljšala depresivna simptomatika, imeli so boljši občutek okrevanja in bili bolj zavezani zdravljenju.
Avtorji sklepajo, da je imel program psihoterapevtski učinek pri pacientih in tako spodbudil sodelovanje z delovnimi terapevti in drugimi specialisti.
Anksioznost
Glede na raziskavo Rummel-Kluge idr. (2009) psihoedukacija vpliva na potek anksiozne motnje. Skozi učenje vedenjsko-kognitivnih tehnik strategij spoprijemanja z anksioznostjo se zmanjša izraženost simptomatike, izboljša kvaliteta življenja in odzivnost na obravnavo. Teme, ki jih zajemajo psihoedukacije za anksiozne motnje, so komunikacijske veščine, strategije spoprijemanja, simptomi, vzroki in potek bolezni ter psihoterapevtske možnosti zdravljenja.
Teme, ki se med pacienti pojavljajo v diskusiji, so večinoma izolacija, občutja krivde in sramote ter stigmatizacija.
Dolan idr. (2021) v metaanalizi ugotavljajo majhen do srednji učinek psihoedukacije na temo obvladovanja stresa pri posameznikih z depresijo, nevrotskimi in stresnimi motnjami.
Program psihoedukacije temelji na predpostavki, da so izvor motnje neučinkovite strategije spoprijemanja s stresom. Zastavljen je kot 6 dvournih seans, v katerih vodje poučujejo o veščinah spoprijemanja z depresijo in anksioznostjo. V primerjavi z aktivnimi kontrolnimi skupinami, ki vključujejo drugačno obliko pomoči, npr. na čuječnosti temelječa psihoterapija, Wong idr. (2016) ne ugotavljajo pomembnih razlik v spremembi simptomatike udeležencev.
Skupine z različnimi diagnozami
Vprašanje, kateri pacienti imajo večjo korist od psihoedukacije, ki je specifično prilagojena njihovi motnji, ostaja neraziskano. Rabovsky idr. (2012) so v raziskavo vključili posameznike s shizofrenijo, shizoafektivno motnjo, depresijo, bipolarno motnjo, osebnostnimi ali anksioznimi motnjami. Posebej so imeli tudi psihoedukacijo za njihove svojce, kar bi lahko vplivalo tudi na rezultate. Psihoedukacijo so izvedli v 10 seansah (trajajočih 45−60 minut), ki so potekale dvakrat tedensko. V vsaki skupini je bilo do 10 udeležencev. Obdelali so pogoste psihoedukacijske teme, kot so psihiatrični simptomi, farmakološko zdravljenje in druge terapevtske možnosti. Poudarek je bil na razvijanju veščin integracije znanja v vsakdanjik, npr.
strategije spoprijemanja. Primerjava s kontrolno skupino je pokazala, da ima tudi taka oblika
16
psihoedukacije še po enem letu ugoden učinek na stopnjo ponovne hospitalizacije. Udeleženci intervencije so bili po psihoedukaciji manj pogosto in za krajši čas hospitalizirani. V enakem času se je izboljšala njihova kvaliteta življenja, celostni klinični vtis in zavezanost zdravljenju.
Melin idr. (2018) so preverjali izvedljivost 26-urne psihoedukacije, namenjene izboljšanju emocionalnega zavedanja, s skupino udeležencev z depresijo, anksioznostjo ali fibromialgijo.
Vsako seanso so namenili treningu identifikacije in diferenciacije čustev ter opisovanju občutij.
Udeležence so spodbujali k pripovedovanju avtobiografskih zgodb, kar je pomembno tudi v psihoterapiji. Skupinski kontekst omogoča izboljšanje razumevanja drugih skozi poslušanje njihovih zgodb in opazovanje čustvenih izrazov. Avtorji ugotavljajo, da sta se po intervenciji v skupini zmanjšala izraženost simptomov in pogostost pritožb glede medicinsko nepojasnjenih simptomov, niso pa imeli kontrolne skupine, s katero bi lahko rezultate primerjali.
Skupinska psihoterapija na psihiatričnih oddelkih
Skupinska terapija je učinkovita, pogosto uporabljena oblika psihoterapije in del standardne prakse na psihiatričnih oddelkih (Kösters idr., 2006). Cilji izvajanja skupinske psihoterapije na oddelkih so bili primarno kurativni zaradi predpostavke, da duševne bolezni nastanejo kot posledica okvarjenega ega. Trenutne medicinske raziskave podpirajo biološko podlago duševnih bolezni, zato so skupinske psihoterapije v času hospitalizacije, skupaj z medikamentozno terapijo, usmerjene v stabilizacijo stanja pacienta in ne v ozdravitev (Emond in Rasmussen, 2012). Yalom in Leszcz (2005) zagovarjata stališče, da bi terapevtski cilji morali biti drugačni od splošnih ciljev hospitalizacije. Namesto v zmanjševanje simptomov bi morala biti skupinska psihoterapija usmerjena v vključevanje pacienta v terapevtski proces, demonstracijo koristi pogovora, identifikacijo težav, k zmanjševanju anksioznosti zaradi hospitalizacije, preprečevanju izolacije in pomoči drugim članom, z namenom, da bi bil ta motiviran za udeležbo v psihoterapiji tudi v bolj poglobljeni obliki, kot je možna v času bolnišničnega zdravljenja.
Terapevtske skupine, ki potekajo v času hospitalizacije, so vpletene v širši kontekst psihiatričnega oddelka. Značilna je visoka fluktuacija pacientov, čas hospitalizacije lahko traja od enega dneva do nekaj mesecev (Hajek, 2007). Člani terapevtskih skupin se pogosto spreminjajo, zato je razvoj kohezivnosti terapevtske skupine praviloma nemogoč. Poleg tega so udeleženci v stiku drug z drugim tudi izven skupine, zaupnost vsebin seans pa ni gotova (Yalom in Leszcz, 2005). Po drugi strani te skupine za paciente lahko predstavljajo vir stabilnosti, konsistentnosti in strukture (Emond in Rasmussen, 2012; Hajek, 2007).
Za paciente, vključene v skupinsko terapijo na psihiatričnih oddelkih, so značilni heterogenost psihopatologije, različna stališča do psihoterapije, različne zmožnosti za sodelovanje v psihoterapiji, veliko posameznikov je nemotiviranih, prisilno hospitaliziranih in se ne strinjajo s tem, da potrebujejo pomoč. Pacienti so lahko pod močnim vplivom medikamentozne terapije. Njihov primarni cilj je pogosto lajšanje stiske in ne osebnostna rast (Yalom in Leszcz, 2005; Hajek, 2007). Hkrati imajo ravno v tem kontekstu priložnost pomoči, do katere v drugačnem kontekstu ne bi prišli. Skupinske terapije predstavljajo dobro priložnost za naslavljanje okoliščin, ki so prispevale k hospitalizaciji in nudijo socialno podporo, učenje strategij spoprijemanja in identifikacijo nezdravih relacijskih in vedenjskih vzorcev (Emond in Rasmussen, 2012).
17
Terapevtski dejavniki
Skupinski kontekst, v katerem se združujejo individualna dinamika, medosebna dinamika in dinamika skupine kot celote, je sredstvo, s pomočjo katerega se dosegajo spremembe (Bernard idr., 2008). Iz skupinske dinamike izvirajo psihoterapevtski dejavniki (García-Cabeza idr., 2011), tj. terapevtski mehanizmi, ki skozi zapleteno interakcijo posameznikovih izkušenj omogočajo spremembo v njem (Gonzales de Chavez idr., 2000; Landi idr., 2020). Gre za kritične vidike kompleksnega procesa, katerih identifikacija psihoterapevtu omogoča izbor ustreznejših in učinkovitejših strategij vodenja skupine, s čimer se približa ciljem udeležencev skupine. Yalom in Leszcz (2005) govorita o 11 dejavnikih skupinske terapije, ki so neodvisni od psihoterapevtskih šol: vzbujanje upanja, univerzalnost, posredovanje informacij, altruizem, korektivno povzemanje izkušnje primarne družinske skupine, razvoj socializacijskih tehnik, imitativno vedenje, medosebno učenje, kohezivnost skupine, katarza in eksistencialni dejavniki. Koncept terapevtskih dejavnikov je bil zasnovan, da bi dobili vpogled v zaznavanje učinkovitosti skupinske psihoterapije s strani njenih udeležencev.
Terapevtski dejavniki niso samostojne entitete, ampak so v zapletenem soodvisnem odnosu in delujejo kot deli dinamičnega procesa. Vzbujanje upanja pri posamezniku je ključnega pomena v vsaki psihoterapiji. Skozi prepoznavanje uspeha drugih članov oseba optimistično gleda tudi na svojo prihodnost. Ob vključitvi v psihoterapijo je večina oseb prepričana, da so njihove težave edinstvene, ampak skozi spoznavanje podobnih občutij, misli in problemov drugih se pri njih vzbudi občutek univerzalnosti. Poleg ostalih članov, ki lahko prispevajo z nasveti pri spoprijemanju, tudi terapevt sodeluje pri posredovanju informacij skozi edukacijo o težavah. Skupinska terapija, za razliko od drugih oblik psihoterapije, daje udeležencem izjemno možnost občutja koristnosti skozi nudenje pomoči drugim članom (altruizem), kar prispeva zvišanju samopodobe. Terapevtska skupina je v nekaterih vidikih podobna strukturi primarne družine – starševska avtoriteta terapevta, člani skupine kot sorojenci ali vrstniki, samorazkrivanje, visoka stopnja intimnosti, občutja sovražnosti in tekmovalnosti. V takem okolju lahko udeleženci, ki imajo pogosto nezadovoljujoče izkušnje v primarni družini, doživijo korektivno družinsko dinamiko. Socialno učenje je v terapevtskih skupinah lahko bolj ali manj direktivno. V kontekstu skupinske terapije se spodbuja adaptivna in učinkovita komunikacija. Imitativno vedenje igra pomembnejšo vlogo v zgodnjih fazah skupine. Čeprav je lahko kratkotrajno, lahko prispeva k temu, da posameznik eksperimentira z novim vedenjem. Medosebno učenje je širok in kompleksen terapevtski dejavnik, ki predstavlja pridobivanje uvida v psihološko motivacijo posameznikovega vedenja in njegove čustvene odzive. Kot je medosebno učenje analogno uvidu, korektivni čustveni izkušnji in transferu v individualni terapiji, je kohezivnost analogna terapevtskemu odnosu. Predstavlja občutek zaupanja, pripadnosti ter skupnosti in omogoča delovanje ostalih dejavnikov.
Eksistencialni dejavniki predstavljajo vse dejavnike, povezane z obstojem, npr. soočanje s smrtnostjo, prevzemanje odgovornosti za življenjske odločitve. Skupinsko okolje omogoča izražanje močnih čustev glede preteklih in trenutnih izkušenj, s čimer dosegajo katarzo (Yalom in Leszcz, 2005).
Yalomovi terapevtski dejavniki so splošno sprejeti predstavniki osnovnih mehanizmov terapevtske spremembe v skupinski terapiji in predstavljajo temeljno dinamiko skupin (Gonzales de Chavez idr., 2000). Pomembnost terapevtskih dejavnikov je odvisna od tipa skupinske terapije. Skupine se razlikujejo glede na klinično populacijo, terapevtske cilje in kontekst zdravljenja. Drugačni klastri terapevtskih dejavnikov prevladujejo v različnih
18
skupinah, pa tudi v določenih fazah razvoja skupine (Behenck idr., 2016). Prav tako znotraj iste skupine različnim udeležencem koristijo različni dejavniki, kar je lahko odvisno od posameznikovih potreb, socialnih veščin in značaja. Vzbujanje upanja lahko služi predvsem temu, da posameznik vztraja v skupini, preden nastopijo drugi, bolj učinkoviti mehanizmi spremembe. Kohezivnost je lahko pomemben dejavnik spremembe zaradi izkušnje sprejetosti člana skupine za nekatere, za druge pa je lahko pomemben z vidika, da ustvari pogoje varnega in podpornega okolja, v katerem lahko posamezniki izražajo čustva, prosijo za povratne informacije in eksperimentirajo z drugačnim vedenjem (Yalom in Leszcz, 2005). Različne raziskave glede terapevtskih dejavnikov v skupinah na psihiatričnih oddelkih poročajo o njihovih različnih razvrstitvah. Pacienti psihiatričnih oddelkov višje vrednotijo vzbujanje upanja in altruizem (Maxmen, 1973), nehospitalizirani posamezniki s psihozo pa zaznavajo večjo pomembnost eksistencialnih dejavnikov, vzbujanje upanja in kohezivnosti (Restek- Petrović idr., 2014). Kihç idr. (1996) glede na izsledke svoje raziskave sklepajo, da je zaznana pomembnost različnih terapevtskih dejavnikov povezana z diagnozami. Eksistencialni dejavniki in katarza sta faktorja, ki sta visoko razvrščena ne glede na skupino udeležencev.
Leszcz (1986) po drugi strani predpostavlja, da pacienti potrebujejo različne terapevtske pristope glede na individualne cilje, ker so vsi v vzorcu opredelili drugačen seznam pomembnosti dejavnikov. A. Sayin idr. (2008) opozarjajo, da se na vzorcih zahodnih kultur pojavljajo drugačni terapevtski dejavniki v skupinah psihiatričnih oddelkov kot na njihovem vzorcu, ki je bolj skladen z dejavniki, ki so značilnejši za pripadnike vzhodnih kultur. Pri slednjih se namreč bolj pogosto pojavljajo eksistencialni dejavniki, samorazumevanje (medosebno učenje) in vzbujanje upanja, medtem ko so za pripadnike zahodnih kultur značilnejši dejavniki altruizma, univerzalnosti, vzbujanje upanja in kohezivnosti.
Raziskovalci terapevtske dejavnike preučujejo na različne načine, vključno s samoporočanjem subjektivnih izkušenj. Prvotno so jih preučevali skozi dogodke, ki so jih člani skupine izpostavili kot najbolj pomembne v skupinski seansi. Raziskovalci so udeležence intervjuvali po tem, ko so razvrstili predpostavljene terapevtske dejavnike s Q-metodo (Yalom in Leszcz, 2005). Bledin idr. (2016) so poskusili identificirati terapevtske dejavnike skozi identifikacijo in kvalitativno analizo najbolj pomembnih dogodkov pri hospitaliziranih pacientih s težkimi in vztrajnimi težavami v duševnem zdravju. Ugotavljali so kompatibilnost identificiranih kategorij pomembnih dogodkov s terapevtskimi faktorji. Lara idr. (2004) so skozi analizo zvočnih posnetkov ugotavljali, katere dejavnike lahko identificirajo skozi izjave udeleženk skupine.
Psihoterapevtski dejavniki v psihoedukaciji
Yalom in Leszcz (2005) predvidevata, da bi bile skupine, ki slonijo zgolj na psihoedukacijskih ali kognitivno-vedenjskih principih, bolj učinkovite, če bi upoštevale tudi medosebne procese. Psihoedukacija je usmerjena in omejena oblika intervencije z elementi kognitivno-vedenjske in na klienta usmerjene terapije (Colom, 2011), zato lahko v psihoedukacijskih skupinah prepoznamo značilnosti skupinskih terapij. Z identifikacijo medosebnih dejavnikov v psihoedukacijskih skupinah bi bolje razumeli njihovo vlogo v uspešnosti intervencije in jih v prihodnosti bolje izkoristili pri izvajanju skupinske psihoedukacije (Lara idr., 2004).
Bäuml idr. (2006) v psihoedukaciji prepoznavajo učinkovite psihoterapevtske komponente. Za učinkovito izpeljavo psihoedukacije izpostavljajo pomembnost terapevtske alianse, klarifikacije in razvijanje kompetenc spoprijemanja. Terapevtsko alianso opredeljujejo
19
v vlogi nespecifičnega dejavnika, ki pripomore k ustvarjanju podpornega okolja. Skozi fazo klasifikacije je pomembno posredovanje osnovnih informacij o vzrokih bolezni in njenih učinkih. S pomočjo posredovanj informacij o načinih zdravljenja bolezni se spodbuja razvoj kompetenc spoprijemanja, kar omogoča posamezniku občutek kontrole nad svojim življenjem.
Tanaka idr. (2015) sklepajo, da so udeleženci njihove oblike psihoedukacije čutili kot uteho v skupini, saj jim je bilo omogočeno deliti svoje občutke z drugimi. Psihoedukacija, izvedena v skupini, pri pacientih s pomočjo občutkov, da niso s svojim problemom osamljeni, zbudi upanje. Občutek, da niso edini s težavami in opazovanje napredka drugih paciente jih prepriča, da vztrajajo z zdravljenjem (Yalom in Leszcz, 2005).
Udeleženke psihoedukacije, ki so jo izvedli Lara idr. (2003b), so poročale o tem, da je intervencija imela pozitivni učinek na njihovo soočanje s težavami, na izboljšanje razpoloženja, pogled na svet in sprejemanje sebe, čeprav v primerjavi s kontrolno skupino ni bilo razlik v zmanjšanju simptomatike (Lara idr. 2003a). Avtorice so skozi kvalitativno analizo zvočnih posnetkov psihoedukacijskih skupin identificirale pojav nekaterih dejavnikov terapije – vzbujanje upanja, posredovanje informacij, katarzo in univerzalnost (Yalom in Leszcz, 2005).
Namen in hipoteze
Namen raziskave je ugotoviti, ali in v kakšni meri se učinki celostnega zdravljenja na odprtem psihiatričnem oddelku odražajo v psihičnem stanju pacientk ob odpustu z bolnišničnega zdravljenja. Za psihiatrične oddelke je značilen velik pretok pacientov in vključenost v različne obravnave ali intervencije hkrati (Emond in Rasmussen, 2012).
Preverjanje učinkovitosti standardnega psihoedukacijskega programa, organiziranega sistematično po tematskih sklopih, na skupini pacientov z enakimi diagnozami, vedno v enaki zasedbi, je praktično nemogoče. Da bi se izognili takemu problemu izpeljevanja standardnega programa psihoedukacije, so Tanaka idr. (2015) oblikovali psihoedukacijsko intervencijo v treh tematskih sklopih, katerih so se udeleženci lahko udeležili, kolikokrat so hoteli. Ker je psihoedukacija intervencija, katere glavni namen je informiranje udeležencev o njihovi duševni motnji oz. bolezni, načinih njenega zdravljenja in nuditi podporo v procesu spoprijemanja s stanjem (Bäuml idr., 2006; Colom, 2011), se elemente psihoedukacije vnaša v podporno terapevtsko skupino. V skladu z raziskavami o učinkovitosti različnih oblik psihoedukacije glede izboljšanja kliničnega poteka bolezni in simptomatike, zavezanosti k zdravljenju ter splošnega psihosocialnega delovanja posameznikov takoj po zaključku intervencije (npr. Bäuml idr., 2006; Batista idr., 2011; Tursi idr., 2013; Dolan idr., 2021) postavljamo naslednjo hipotezo:
H1: Pri udeleženkah, vključenih v psihoedukacijsko skupino, bo prišlo do pomembnega zmanjšanja psihološkega distresa, simptomov, rizičnega vedenja in izboljšanja funkcioniranja ter subjektivnega blagostanja.
Raziskovalci, ki so ugotavljali učinkovitost psihoedukacijskih skupin v primerjavi z različnimi aktivnostmi, npr. nadaljevanje predvidenega zdravljenja (Tanaka idr., 2016), kratka predstavitev bolezni in posredovanje literature na to temo (Lara idr., 2003a; Lara idr., 2003b), obiskovanje skupine brez psihoedukacijskih elementov (Barro idr., 2012), niso ugotovili razlik v izboljšanju simptomatike med izbranimi skupinami. Ker je do izboljšanja v splošnem delovanju in kvaliteti življenja prišlo ne glede na to, v kakšno skupino so bili udeleženci
20
vključeni, predvidevamo, da tudi pogostost obiskovanja skupine ne bo učinkovala na psihično stanje pacientk. V skladu s tem postavljamo naslednjo hipotezo:
H2: Med udeleženkami, ki so se manjkrat (dva- ali trikrat) in večkrat (štiri- ali večkrat) udeležile psihoedukacijske skupine, ne prihaja do razlik v zmanjšanju psihološkega distresa, simptomov, rizičnega vedenja in v izboljšanju funkcioniranja ter subjektivnega blagostanja.
V kontekstu psihiatričnega oddelka s pacientkami, ki so različno dolgo hospitalizirane, ni smiselno pripravljati programa psihoedukacije, ki bi bil sestavljen iz številnih seans, ampak je bolj smotrno izvajati psihoedukacijo na bolj fleksibilni način, npr. v kontekstu skupinske terapije, namenjene podpori pacientk. Psihoedukacija na ta način lahko bolje izkoristi terapevtske dejavnike, ker se ne osredotoča izključno na predajanje informacij. V sklopu tega postavljamo raziskovalno vprašanje, katere terapevtske dejavnike udeleženke zaznavajo kot bolj pomembne v podporni psihoedukacijski skupini.
Metoda
Udeleženke
V raziskavo je bilo vključenih 63 pacientk, hospitaliziranih na odprtem oddelku psihiatrične bolnišnice Begunje, povprečno starih 48,2 leti (SD = 11,9), s povprečnim časom hospitalizacije 7,2 tedna (SD = 4,8). Intervencijsko skupino so v tem času obiskale 4,5-krat (SD
= 2,9).
Med udeleženkami so prevladovale diagnoze različnih razpoloženjskih motenj (46,0 %).
Med njimi je imelo največ udeleženk postavljeno ponavljajočo se depresivno motnjo z zmerno ali hudo depresivno epizodo (23,8 %). Udeleženk z diagnozo bipolarne motnje je bilo manj (4,8 %). Pojavljaje so se tudi diagnoze nevrotskih, stresnih ali somatoformnih motenj (33,0 %), med katerimi so prevladovale mešana anksiozna in depresivna motnja (17,5 %) ter prilagoditvena motnja (9,5 %). Pri 10 % udeleženk so se pojavljale diagnoze shizotipske, shizoafektivne ali psihotične motnje. Ostalih, 4,8 % udeleženk, je imelo postavljeno drugačno diagnozo (motnje hranjenja, odvisnost od alkohola ali mešana osebnostna motnja). Vse udeleženke so prejemale medikamentozno terapijo. Prejemale so različne kombinacije zdravil;
92,1 % jih je jemalo antidepresive, 27,0 % anksiolitike, 30,2 % antipsihotike ali druga nepsihiatrična zdravila (27,0 %).
Udeleženke so poleg psihoedukacijske skupine imele tudi enkrat tedensko individualne obravnave pri psihiatru. Enkrat tedensko so se lahko udeleževale likovne terapije (82,5 %), enkrat ali dvakrat tedensko kognitivne aktivacije (95,2 %), delovne terapije (93,7 %) pa tudi vsak dan. V času hospitalizacije so imele možnost biti deležne socialne intervencije (27,0 %), v okviru katere so urejale zadeve glede financ, službe ali otrok. Druge intervencije so vključevale npr. tehnike sproščanja (9,5 %) ali psihiatrični pregled (4,3 %).
Najvišja dokončana izobrazba večine udeleženk je bila srednješolska (46 %). Najmanj udeleženk (9,5 %) je imelo dokončano samo osnovno šolo; 14,3 % poklicno; 6,3 % višjo; 23,8 % pa visoko stopnjo izobrazbe.
21
Pripomočki
V raziskavi sta bila uporabljena 2 vprašalnika. Samoocenjevalni Vprašalnik za merjenje izidov terapije (CORE-OM, Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure; Evans, idr., 2002; slovenska priredba: Frelih idr., 2015) je namenjen evalvaciji posameznikovega psihičnega zdravja pred in po psihoterapiji. Vključuje 34 postavk, ki zajemajo 4 področja:
subjektivno blagostanje (4 postavke), simptomi (12 postavk), vsakodnevno funkcioniranje (12 postavk) in tvegano vedenje. Končni rezultati so povprečni rezultati vseh postavk. Izračunamo lahko tudi povprečje vrednosti vseh 34 postavk, pri čemer višje vrednosti nakazujejo na višji distres osebe. Udeleženci na postavkah ocenjujejo pogostost pojavljanja določenega počutja v preteklem tednu na 5-stopenjski lestvici (0 – nikoli, 1 – samo občasno, 2 – včasih, 3 – pogosto, 4 – večino časa ali ves čas). Vprašalnik je bil preveden v slovenski jezik. Psihometrične značilnosti so se izkazale kot ustrezne v neklinični študentski populaciji. Notranja skladnost celotnega vprašalnika je zadovoljiva (α = ,95), kakor tudi skladnost posameznih podlestvic.
Izjema je podlestvica tveganega vedenja, ki se je izkazala kot manj zanesljiva, verjetno zaradi zbiranja podatkov na neklinični populaciji. Avtorji so podprli štiri faktorsko strukturo vprašalnika (Frelih idr., 2015).
Vprašalnik o učinkovitosti skupinske psihoterapevtske obravnave (Benedik, 2019) je samoocenjevalni vprašalnik, v katerem udeleženci ocenijo, v kolikšni meri jim je skupina koristila pri zdravljenju. Udeleženke najprej ocenijo, v kolikšni meri so dosegle cilje zdravljenja v bolnišnici in v kolikšni meri jim je pri tem pomagala skupinska obravnava (1 – sploh nič, 2 − v glavnem nič, 3 – deloma, 4 – skoraj povsem, 5 − povsem). Na 22 postavkah nato ocenjujejo, v kolikšni meri so jim koristila spoznanja v skupini pri zdravljenju (1 – sploh ne drži, 2 – v glavnem ne drži, 3 – srednje drži, 4 – večinoma drži, popolnoma drži – 5). Višje povprečje odgovorov na postavko nakazuje na večjo zaznano korist skupine s strani udeleženk. Na koncu ocenijo tudi, koliko jih je skupina ovirala pri zdravljenju (zelo, deloma ali nič) ter zapišejo, kaj jih je oviralo in zakaj – terapevt, člani skupine, značilnosti dela skupine ali drugo.
Psihometrične značilnosti vprašalnika še niso bile preverjene. V Prilogi B navajamo analizo postavk in klastrsko analizo.
Postopek
Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko je ocenila, da je raziskava etično sprejemljiva in s tem podala soglasje za njeno izvedbo (v prilogah).
Udeleženke so bile v času hospitalizacije vključene v skupinsko obravnavo. Pred vključitvijo v skupino so opravile razgovor z izvajalcem, ki jim je pojasnil namen skupine. Na tem individualnem srečanju so izpolnile vprašalnik CORE-OM, prvič. Po zaključeni obravnavi oz. pred odpustom iz bolnišničnega zdravljenja so udeleženke ponovno izpolnile vprašalnik CORE-OM in Vprašalnik o učinkovitosti skupinske psihoterapevtske obravnave.
Namen skupin je bil izpostaviti psihične ovire in načine, s katerimi lahko same pripomorejo k zdravljenju. Skupine so bile usmerjene v podporo in psihoedukacijo pacientk. Potekale so enkrat tedensko, po eno uro. Na začetku se je vsaka nova udeleženka predstavila, opisala svoj problem in pričakovanja glede zdravljenja. V skupini je bilo istočasno prisotnih največ 8 pacientk.
Glede na to, da se hospitalizirani pacienti zelo razlikujejo glede motivacije za vključevanje v skupine in druge intervencije v okviru psihiatričnega oddelka (Emond in Rasmussen, 2012;
Yalom in Leszcz, 2005; Hajek, 2007), nismo mogli zagotoviti referenčne skupine udeleženk, ki
22
se skupine ne udeležujejo in bi bile motivirane za izpolnjevanje vprašalnikov. Odločili smo se razdeliti udeleženke glede na število obiskov terapevtske skupine. Postavili smo arbitraren kriterij in primerjali skupini udeleženk, ki so se skupinske psihoedukacije udeležile največ dva- ali trikrat in najmanj štirikrat.
V tabeli 1 je prikazano, kolikokrat so se udeleženke vključile v psihoedukacijsko skupino.
Pri preverjanju učinkov psihoedukacijske skupine na psihično stanje pacientk smo v analizi zaradi manjkajočih vrednosti na vprašalniku CORE-OM izločili 11 udeleženk, kar je skladno s priporočili analize vprašalnika. Rezultati celotnega vprašalnika in posameznih lestvic so pomnoženi z 10 (Frelih idr., 2015).
Tabela 1
Število udeleženk glede na to, kolikokrat so se udeležile skupine Število obiskov
skupine Na Nb
2 10 8
3 20 16
4 18 15
5 3 3
6 1 1
7 2 2
8 2 2
9 0 0
10 3 2
11 1 1
12 1 1
13 1 1
14 1 0
Opombe. Na = vse udeleženke, ki so izpolnjevale vprašalnike; Na = 63. Nb = udeleženke, ki niso imele manjkajočih vrednosti na vprašalniku CORE-OM pred in po obravnavi; Nb = 52.
Vprašalnik o učinkovitosti skupinske psihoterapevtske obravnave je bil apliciran samo pred odpustom iz bolnišničnega zdravljenja. Manjkajoče vrednosti so bile zamenjane s povprečjem odgovorov na ostale postavke. Iz analize je bila izločena ena udeleženka, ki je pri posameznih postavkah obkrožila več odgovorov. Vse vrednosti so bile zaradi boljše preglednosti rezultatov pomnožene z 10.
Rezultati
23
Rezultati so bili analizirani s statističnim paketom IBM SPSS (verzija 22) in Microsoft Excel (verzija 2016). V prvem delu rezultatov je podana analiza uspešnosti zdravljenja, v drugem pa analiza dejavnikov učinkovitosti obravnave.
Rezultati preverjanja H1
H1: Pri udeleženkah, vključenih v psihoedukacijsko skupino, bo prišlo do pomembnega zmanjšanja psihološkega distresa, simptomov, rizičnega vedenja in izboljšanja funkcioniranja ter subjektivnega blagostanja.
Tabela 2
Opisne statistike
M Mdn SD Q3–Q2 As SE(As) Spl SE(Spl)
Psihični distres1 13,09 12,35 7,38 11,47 0,05 0,33 –1,08 0,65 Psihični distres2 7,36 6,47 5,52 8,31 0,66 0,33 –0,44 0,65 Subjektivno
blagostanje1 16,73 17,50 10,10 15,00 –0,10 0,33 –1,14 0,65 Subjektivno
blagostanje2 9,52 7,50 7,95 12,5 0,50 0,33 –0,79 0,65 Funkcioniranje1 12,07 12,92 7,59 12,92 –0,03 0,33 –1,30 0,65 Funkcioniranje2 7,71 5,42 5,95 8,96 0,78 0,33 –0,14 0,65 Simptomi1 18,45 17,50 10,37 18,13 0,06 0,33 –0,95 0,65 Simptomi2 9,47 7,92 7,33 11,25 0,61 0,33 –0,76 0,65 Tvegano vedenje1 2,02 0,00 3,84 2,92 2,32 0,33 5,23 0,65 Tvegano vedenje2 0,99 0,00 2,73 0,00 3,40 0,33 11,89 0,65
Opombe. Oznaka 1 = rezultat pred obravnavo. Oznaka 2 = rezultat po obravnavi.
24 Tabela 3
Kolmogorov-Smirnov in Shapiro-Wilkov test normalnosti distribucije
K-S df p S-W df p
Psihični distres1 0,09 52 0,20* 0,96 52 0,06
Psihični distres2 0,16 52 0,00 0,93 52 0,00
Subjektivno blagostanje1 0,11 52 0,19 0,95 52 0,02
Subjektivno blagostanje2 0,16 52 0,00 0,92 52 0,00
Funkcioniranje1 0,09 52 0,20* 0,94 52 0,01
Funkcioniranje2 0,18 52 0,00 0,91 52 0,00
Simptomi1 0,10 52 0,20* 0,96 52 0,08
Simptomi2 0,13 52 0,02 0,92 52 0,00
Tvegano vedenje1 0,35 52 0,00 0,60 52 0,00
Tvegano vedenje2 0,45 52 0,00 0,43 52 0,00
Opombe. K-S = Kolmogorov-Smirnov. S-W = Shapiro-Wilk. Oznaka1 = rezultat pred obravnavo. Oznaka2 = rezultat po obravnavi.
Za preverjanje normalnosti porazdelitve sta bila uporabljena Kolmogorov-Smirnov in Shapiro-Wilkov test za preverjanje normalnosti porazdelitve. Skupni rezultati prvič apliciranega vprašalnika, ki nakazujejo izraženost psihičnega distresa , statistično pomembno ne odstopajo od normalne distribucije. Odstopanja od normalne distribucije ne nakazujejo niti histogram niti Q–Q razsevni diagram. Rezultati vprašalnika, apliciranega pred odpustom, odstopajo od normalne porazdelitve. Enako lahko rečemo po pregledu histograma in Q–Q razsevnega diagrama.
Le za nekaj spremenljivk s podlestvic ne moremo trditi, da se statistično pomembno razlikujejo od normalne porazdelitve, ostale pa od nje odstopajo tudi po pregledu histogramov in Q–Q razsevnih diagramov. Analizo razlik pred in po obravnavi zato nadaljujemo z Wilcoxonovim testom predznačenih rangov.
Glede na to, da predpostavki o normalni porazdelitvi rezultatov za izvedbo parametričnega t-testa ni zadoščeno, smo za preverjanje razlik med rezultati pred in po obravnavi uporabili Wilcoxonov test predznačenih rangov. Udeleženke so po zaključku obravnave dosegale pomembno nižji rezultat na vprašalniku CORE-OM (Z = –4,65; p <, 05).
Udeleženke so po intervenciji zaznavale manjši psihični distres kot pred njo.
S testom ugotavljamo statistično pomembne razlike med udeleženkami pred in po obravnavi na vseh podlestvicah. Rezultati nakazujejo na izboljšanje subjektivnega blagostanja (Z = –4,66; p < , 05), funkcioniranja (Z = –3,45; p < , 05), zmanjšanja izraženosti simptomov (Z
= –4,87; p < , 05) in tveganega vedenja (Z = –2,15; p < , 05) po udeležbi v psihoedukacijsko skupini.
Glede na rezultate lahko podpremo prvo hipotezo. Pri udeleženkah po obravnavi pride do statistično pomembnega zmanjšanja psihološkega distresa, simptomov, rizičnega vedenja in izboljšanja funkcioniranja ter subjektivnega blagostanja.
25
Rezultati preverjanja H2
H2: Med udeleženkami, ki so se manjkrat (dva- ali trikrat) in večkrat (štiri- ali večkrat) udeležile psihoedukacijske skupine, ne prihaja do razlik v zmanjšanju psihološkega distresa, simptomov, rizičnega vedenja in v izboljšanju funkcioniranja ter subjektivnega blagostanja.
Rezultate udeleženk, ki so prišle na skupino štiri- ali večkrat (Skupina 2; N = 28), smo primerjali z rezultati udeleženk, ki so se skupinske obravnave udeležile dva- ali trikrat (Skupina 1; N = 24). V tabeli 1 je prikazano, kolikokrat so se udeleženke vključile v skupino. V nadaljevanju so predstavljene opisne statistike rezultatov glede psihičnega distresa, subjektivnega blagostanja, funkcioniranja, simptomov in tveganega vedenja za obe skupini posebej.
Tabela 4
Opisne statistike za Skupino 1 pred in po obravnavi
M Mdn SD Q3–Q1 As SE(As) Spl SE(Spl)
Psihični distres1 14,29 15,59 7,14 9,56 –0,41 0,47 –0,85 0,92 Psihični distres2 7,59 7,80 5,54 8,68 0,44 0,47 –0,48 0,92 Subjektivno
blagostanje1 17,40 20,00 9,45 15,00 –0,44 0,47 –1,06 0,92 Subjektivno
blagostanje2 9,58 10,00 7,25 12,50 0,23 0,47 –0,58 0,92 Funkcioniranje1 14,17 15,83 7,49 12,92 –0,47 0,47 –0,87 0,92 Funkcioniranje2 8,75 8,34 6,35 10,42 0,47 0,47 –0,49 0,92 Simptomi1 19,51 18,75 10,04 14,79 –0,30 0,47 –0,81 0,92
Simptomi2 9,13 8,75 7,25 12,08 0,38 0,47 –0,98 0,92
Tvegano vedenje1 2,01 0,00 3,61 2,92 1,89 0,47 3,10 0,92 Tvegano vedenje2 0,83 0,00 2,78 0,00 4,32 0,47 19,68 0,92
Opombe. N = 24. Oznaka 1 = rezultat pred obravnavo. Oznaka 2 = rezultat po obravnavi.
26 Tabela 5
Opisne statistike za Skupino 2 pred in po obravnavi
M Mdn SD Q3–Q1 As SE(As) Spl SE(Spl)
Psihični distres1 12,07 11,32 7,55 12,20 0,44 0,44 –0,82 0,86 Psihični distres2 7,16 4,12 5,59 9,26 0,88 0,44 –0,17 0,86 Subjektivno
blagostanje1 16,16 15,00 10,77 18,13 0,13 0,44 –1,14 0,86 Subjektivno
blagostanje2 9,46 5,00 8,64 14,38 0,66 0,44 –0,9 0,86
Funkcioniranje1 10,27 8,75 7,32 13,96 0,32 0,44 –1,19 0,86 Funkcioniranje2 6,82 4,59 5,54 8,55 1,12 0,44 0,78 0,86 Simptomi1 17,53 15,83 10,74 19,37 0,34 0,44 –0,81 0,86
Simptomi2 9,76 7,09 7,51 12,51 0,82 0,44 –0,61 0,86
Tvegano
vedenje1 2,02 0,00 4,09 2,92 2,66 0,44 7,07 0,86
Tvegano
vedenje2 1,13 0,00 2,72 0,00 2,81 0,44 8,19 0,86
Opombe. N = 28. Oznaka1 = rezultat pred obravnavo. Oznaka2 = rezultat po obravnavi.
Kot je razvidno iz tabele 6, za večino spremenljivk v skupini udeleženk, ki so se manjkrat udeležile psihoedukacijske skupine, ne moremo trditi, da se statistično pomembno razlikujejo od normalne porazdelitve. Ker večina spremenljivk vseeno ne ustreza normalni porazdelitvi, nadaljujemo analizo razlik med skupinami z neparametričnimi testi.
Tabela 6
Normalnost porazdelitve rezultatov skupin
1. Skupina 2. Skupina
K-S p S-W p K-S p S-W p
PD1 0,17 0,08 0,95 0,21 0,15 0,12 0,94 0,09
PD2 0,12 0,20* 0,94 0,13 0,24 0,00 0,88 0,00
SB1 0,16 0,09 0,92 0,06 0,13 0,20* 0,94 0,13
SB2 0,13 0,20* 0,93 0,10 0,23 0,00 0,88 0,00
F1 0,13 0,20* 0,93 0,10 0,12 0,20* 0,93 0,05
F2 0,11 0,20* 0,94 0,20 0,24 0,00 0,87 0,00
S1 0,12 0,20* 0,95 0,24 0,11 0,20* 0,96 0,27
S2 0,12 0,20* 0,93 0,09 0,17 0,03 0,86 0,00
TV1 0,38 0,00 0,63 0,00 0,33 0,00 0,57 0,00
TV2 0,45 0,00 0,34 0,00 0,45 0,00 0,49 0,00
Opombe. K-S = Kolmogorov-Smirnov. S-W = Shapiro-Wilk. df(1.sk) = 24. df(2.sk.) = 28.
Oznaka1 = rezultat pred obravnavo. Oznaka2 = rezultat po obravnavi. PD = psihični distres. SB
= subjektivno blagostanje. F = funkcioniranje. S = simptomi. TV = tvegano vedenje.
Preverili smo, ali med skupinami prihaja do statistično pomembnih razlik pri skupnem rezultatu in rezultatih na posameznih podlestvicah, preden so se udeleženke vključile v psihoedukacijsko skupino. Za spremenljivki funkcioniranja in simptomov obeh skupin ne moremo trditi, da se razlikujejo od normalne porazdelitve. Tudi predpostavka o homogenosti varianc je izpolnjena glede na Levenov test enakosti varianc (F(1,50)funkcioniranje1 = ,41; p > ,05.
27
F(1,50)simptomi1 = 1,85; p > ,05), ampak smo vseeno tudi zanje izračunali razlike z neparametričnim Mann-Whitneyevim testom, da je enoten izračun pri vseh spremenljivkah.
Razlike v rezultatih udeleženk na vprašalniku CORE-OM pred vključitvijo v psihoedukacijsko skupino niso statistično pomembno različne.
Tabela 7
Razlike v rezultatih na vprašalniku CORE-OM pred vključitvijo v psihoedukacijsko skupino Mann-
Whitney U Z p
Psihični distres1 256,50 –1,46 0,14 Subjektivno
blagostanje1 270,00 –1,22 0,22
Funkcioniranje1 244,00 –1,69 0,09
Simptomi1 255,50 –1,48 0,14
Tvegano vedenje1 292,50 –0,94 0,35
V nadaljevanju smo preverili tudi, če med udeleženkami prve in druge skupine prihaja do statistično pomembnih razlik glede na nekatere druge lastnosti – starost, trajanje hospitalizacije in diagnozo. Skupini udeleženk se statistično pomembno razlikujeta glede na trajanje hospitalizacije in podane diagnoze. Vrednosti spremenljivke starost (K-S = ,46; p > ,05;
W-S = ,19; p > ,05) in trajanje hospitalizacije (K-S = ,48; p > ,05; W-S = ,14; p > ,05) ne izpolnjujeta predpostavke o normalni porazdelitvi, zato smo razlike med njima preverjali z Mann-Whitneyevim testom. Udeleženke Skupine 1, ki so se manjkrat udeležile psihoedukacijske intervencije, so bile tudi manj časa hospitalizirane. Med njimi so prevladovale nevrotske, stresne in somatoformne motnje. Med udeleženkami, ki so se večkrat udeležile psihoedukacijske skupine, je bilo največ posameznic z diagnozo razpoloženjskih motenj. Hi-kvadrat preizkus je narejen samo za udeleženke z nevrotskimi, stresnimi in somatoformnimi motnjami ter razpoloženjskimi motnjami. Pri preizkusu smo izločili udeleženke s shizofrenijo, shizotipskimi in blodnjavimi motnjami ter drugimi diagnozami. Z vključitvijo namreč ne zadostimo pogoju, da imajo celice vsaj 5 pričakovanih vrednosti. Poleg tega je delež posameznikov s shizofrenijo, shizotipskimi in blodnjavimi marnjami in drugimi motnjami približno enak.
28 Tabela 8
Razlike med skupinama udeleženk
Sk1 (N =24) Sk 2 (N = 28) M-W U Z p
Starost 45,33 (12,87) 47,11 (11,06) 326,50 –0,18 ,86
Trajanje
hospitalizacije 5,38 (2,78) 9,11 (5,58) 148,00 –3,49 ,00*
Diagnoza F2 12,5 (3) 17,9 (5)
F3 37,5 (9) 60,71 (17) ,05*
F4 41,67 (10) 17,86 (5)
Drugo 8,33 (2) 3,57 (1)
Opombe. M-W U = Mann-Whitney U. F2 = shizofrenija, shizotipske in blodnjave motnje.
F3 = Razpoloženjske motnje. F4 = Nevrotske, stresne in somatoformne motnje. Drugo = druge diagnoze. Χ2 je izračunan samo v odnosu med F3 in F4.
Da bi izvedli analizo kovariance, moramo preveriti, ali naši podatki zadostujejo njenim predpostavkam. S pregledom grafov škatel z brki vidimo, da pri nobeni od spremenljivk ni osamelcev. Rezultati na odvisni spremenljivki ne ne porazdeljujejo normalno glede na vsak nivo neodvisne spremenljivke, kar je že ugotovljeno pri pregledu opisnih statistik in normalnosti porazdelitve spremenljivk znotraj posamezne skupine. Linearnost odnosa med kovariatom (rezultatom na vprašalniku, apliciranem pred obravnavo) in odvisno spremenljivko (rezultati vprašalnika pred odpustom) glede na neodvisno, nominalno spremenljivko (udeleženke, ki so se udeležile skupine manjkrat ali večkrat). Na obeh nivojih neodvisne spremenljivke so bili pregledani matrični razsevni diagrami posameznega para spremenljivk.
Eliptična oblika porazdeljenih točk ni ugotovljena pri vseh parih spremenljivk. Pri lestvici subjektivnega blagostanja je elipsasta oblika najbolj očitna, pri lestvici simptomov in subjektivnega blagostanja je vidna v 2. skupini. V 1. skupini ima razsevni diagram elipsasto obliko pri lestvici funkcioniranje. Predpostavki homogenosti regresijskih naklonov je zadoščeno na vseh spremenljivkah, predpostavki o homogenosti variance pa na nobeni.
Oljenik in Algina (1985) primerjata rezultate parametrične analize kovariance z njenimi neparametričnimi alternativami in ugotavljata, da obe vrsti analiz dajeta enake rezultate in izbira neparametričnih testov ni potrebna. V tabeli 9 so navedeni rezultati analize kovariance med izbranima skupinama udeleženk.
