BOLNIŠNICA GOLNIK – KLINIČNI ODDELEK ZA PLJUČNE BOLEZNI IN ALERGIJO GOLNIK
Golnik, februar 2009
Letno poročilo
Bolnišnice Golnik – Kliničnega oddelka za pljučne bolezni in
alergijo Golnik
za leto 2008
} BOLNIŠNICA GOLNIK – KLINIČNI ODDELEK ZA PLJUČNE BOLEZNI IN ALERGIJO GOLNIK
Letno poročilo Bolnišnice Golnik – KOPA za leto 2008 so pripravili:
Mitja Košnik, Vasja Rebec, Saša Kadivec, Romana Martinčič, Lea Ulčnik, Danica Šprajcar, Saška Terseglav, Viktorija Tomič, Anja Blažun, Tatjana Kosten, Mojca Novak, Roman Potočnik, Boštjan Zakrajšek, Ana Kozina, Marta Maček Pelc, Stanislav Šuškovič
Golnik, februar 2009
KAZALO
POVZETEK ...3
SPREMNA BESEDA ...4
PREDSTAVITEV BOLNIŠNICE...5
STRATEŠKO NAČRTOVANJE...6
STRATEŠKI CILJI 2006-2010 ...7
STRATEŠKI PROJEKTI 2006-2010...8
TO SMO DOSEGLI V LETU 2008 ...9
DIAGNOSTIČNI IN TERAPEVTSKI NADZOR V LETU 2008 ...13
SISTEM VODENJA KAKOVOSTI ...22
OPRAVLJENO DELO...25
ZDRAVSTVENA NEGA IN OSKRBA...33
OBVLADOVANJE BOLNIŠNIČNIH OKUŽB ...39
RAVNANJE Z OKOLJEM...41
DELOVNO OKOLJE...44
RAZISKOVALNA DEJAVNOST...48
KADROVANJE ...56
KOPA KOMUNIKACIJE ...65
OBJAVILI SMO...67
NALOŽBENA DEJAVNOST...72
JAVNA NAROČILA ...75
RAČUNOVODSKO POROČILO...77
PRILOGE ...103
POVZETEK
2008 2007 I 08/07 plan 2008 I r/p
Število postelj 208 203 102 203 102
Število bolnikov sprejetih na zdravljenje v
bolnišnico 7.481 7.535 99 7.160 104
Povprečna ležalna doba 7,1 7,3 97 7,6 93
Število bolnikov v ambulantni obravnavi 37.810 38.970 97 38.100 99
Število vseh zaposlenih 455 455 100 445 102
Zdravniki 35 39 90 42 83
Medicinske sestre 52 48 108 56 93
Zdravstveni tehniki 139 142 98 135 103
Laboratoriji 63 62 102 57 111
Ostali 166 164 101 155 107
Sredstva namenjena izobraževanju (v EUR) 334.608 306.685 109 322.600 104
Prihodki (v EUR) 24.217.481 19.747.323 123 19.809.400 122
Odhodki (v EUR) 22.952.216 19.063.083 120 19.689.400 117
Presežek prihodkov nad odhodki pred
obdavčitvijo (v EUR) 1.562.438 684.240 228 120.000 1.302
Presežek prihodkov nad odhodki (v EUR) 1.265.265 684.240 185 120.000 1.054 Pomembnejše naložbe
Obnova Vurnikove stavbe z OP blokom 2.823.648,00 EUR
Obnova RTG Oddelka 788.490,00 EUR
SPREMNA BESEDA
BOLNIŠNICA GOLNIK – KLINIČNI ODDELEK ZA PLJUČNE BOLEZNI IN ALERGIJO GOLNIK (V NADALJEVANJU BOLNIŠNICA GOLNIK – KOPA) JE TERCIARNA USTANOVA ZA DIAGNOSTIKO IN ZDRAVLJENJE BOLNIKOV S PLJUČNIMI BOLEZNIMI IN ALERGIJO.
VSI ZAPOSLENI V BOLNIŠNICI SMO ZAVEZANI K IZVAJANJU VISOKO KAKOVOSTNIH IN STROŠKOVNO UČINKOVITIH ZDRAVSTVENIH STORITEV. SKLADNO S POSLANSTVOM TERCIARNE USTANOVE – KLINIKE – SKRBIMO TUDI ZA RAZVOJ PULMOLOŠKE IN ALERGOLOŠKE DEJAVNOSTI V SLOVENIJI, Z IZVAJANJEM PEDAGOŠKE DEJAVNOSTI PA ZA PRENOS ZNANJA V DODIPLOMSKEM IN PODIPLOMSKEM IZOBRAŽEVANJU.
LETO 2008 STA ZAZNAMOVALA ZAČETEK DELA TORAKALNEGA KIRURGA DR.
BITENCA V NOVI OPERACIJSKI DVORANI IN PRENOVA VURNIKOVE STAVBE, S ČIMER SMO POSTAVILI POGOJE ZA URESNIČITEV KLJUČNIH ZAVEZ IZ STRATEŠKEGA POSLOVNEGA NAČRTA 2006–2010.
IZVEDLI SMO DIGITALIZACIJO RENTGENA TER VZPOSTAVILI SISTEM ZA GLASOVNO PREPOZNAVO.
NA MEDNARODNEM PODROČJU SMO UČVRSTILI SODELOVANJE Z BOLNIŠNICAMI V TUZLI, TEŠNJU IN SREMSKI KAMENICI.
DOSEŽENI CILJI ZA VSE ZAPOSLENE V BOLNIŠNICI GOLNIK – KOPA PREDSTAVLJAJO RAZLOG ZA PONOS IN ZAVEZO NADALJEVATI ZAČRTANO POT. SKRBELI BOMO, DA BOMO ŠE NAPREJ OSTAJALI CENTER ODLIČNE ZDRAVSTVENE OSKRBE ZA VSE, KI NAŠE STORITVE POTREBUJEJO.
MITJA KOŠNIK, DIREKTOR
PREDSTAVITEV BOLNIŠNICE
BOLNIŠNICA GOLNIK JE BILA USTANOVLJENA LETA 1921. PRVOTNO JE BILA NAMENJENA BOLNIKOM S PLJUČNO TUBERKULOZO. TAKRATNI INSTITUT ZA PLJUČNE BOLEZNI IN TUBERKULOZO JE BIL V NEKDANJI JUGOSLAVIJI VODILNA IN VRHUNSKA USTANOVA ZA BOLEZNI PLJUČ. MED DRUGO SVETOVNO VOJNO SE JE ZAČASNO PREOBLIKOVAL V SPLOŠNO BOLNIŠNICO. DO LETA 1973 SO V BOLNIŠNICI GOLNIK OPRAVILI TUDI VSE PLJUČNE OPERACIJE.
KOT SAMOSTOJNI JAVNI ZDRAVSTVENI ZAVOD BOLNIŠNICA GOLNIK – KOPA DELUJE OD LETA 1998 PO IZLOČITVI IZ KLINIČNEGA CENTRA. JE KLINIČNA, RAZISKOVALNA IN PEDAGOŠKA USTANOVA, KAR PA JE TUDI EDEN OD POGOJEV ZA PRIDOBITEV IN OHRANITEV NAZIVA KLINIKA OZ. KLINIČNI ODDELEK.
NA PODROČJU PULMOLOGIJE IN ALERGOLOGIJE UVAJA NOVA TEMELJNA IN KLINIČNA SPOZNANJA. JE UČNA BAZA ZA ŠTUDENTE MEDICINE MEDICINSKE FAKULTETE UNIVERZE V LJUBLJANI, ZA PODIPLOMSKO IZOBRAŽEVANJE ZA ZDRAVNIKE, PREDVSEM INTERNE MEDICINE, PA TUDI ZDRAVNIKE RAZLIČNIH DRUGIH SPECIALIZACIJ, ŠE ZLASTI SPLOŠNE MEDICINE, ANESTEZIOLOGIJE IN KIRURGIJE. BOLNIŠNICA GOLNIK JE TUDI UČNA USTANOVA ZA FARMACEVTE, MEDICINSKE SESTRE, ZDRAVSTVENE TEHNIKE IN LABORATORIJSKE DELAVCE.
STRATEŠKE OPREDELITVE BOLNIŠNICE GOLNIK – KOPA SO OPREDELJENE NA RAVNI USTANOVE KOT CELOTE IN NA RAVNI POSAMEZNIH ODDELKOV. SPLOŠNO STRATEGIJO BOLNIŠNICE GRADIJO NA ŠESTIH PODROČJIH, KI SO TEMELJNEGA POMENA ZA USPEŠNO POSLOVANJE ZAVODA. TA PODROČJA SO:
- RAZVIJANJE VODILNE, POZNANE, CENJENE IN ZAŽELENE USTANOVE,
- UVELJAVLJANJE KAKOVOSTI IN CELOVITOSTI STORITEV TER POSLOVNE ODLIČNOSTI,
- STALEN RAZVOJ ČLOVEŠKIH VIROV, - USKLAJENO TIMSKO DELO,
- RAZUMEVANJE IN UPORABA EKONOMIKE IN
- UVAJANJE NOVIH STORITEV IN TRŽENJE STORITEV.
STRATEŠKO NAČRTOVANJE
V LETU 2006 SMO SPREJELI STRATEŠKI POSLOVNI NAČRT BOLNIŠNICE GOLNIK – KOPA 2006–2010 (V NADALJEVANJU SPN). MENIMO, DA JE SPN DOKUMENT, KJER STA POT NASTANKA, KI VKLJUČUJE ŠIROKO RAZPRAVO IN IZMENJAVO MNENJ, TER KONČNI KONSENZ PRAV TAKO POMEMBNA KOT IZDELEK SAM. ZATO JE OBLIKOVANJE SLEDNJEGA POTEKALO Z VKLJUČEVANJEM VELIKEGA ŠTEVILA ZAPOSLENIH, KI TAK DOKUMENT SPREJEMAJO KOT AKTIVNI SOUSTVARJALCI.
VELIKO POZORNOSTI SMO IN BOMO ŠE V PRIHODNOSTI NAMENILI PROMOCIJI, RAZŠIRJANJU IN UPORABI SPN-JA. STRATEŠKI POSLOVNI NAČRT JE NAŠA VIZIJA, JE NAŠA SKUPNA POT, SO NAŠE SKUPNE VREDNOTE IN SO NAŠI CILJI. JE TEMELJ NAŠEGA LETNEGA IN OSEBNEGA NAČRTOVANJA. DOSTOPNOST TEGA DOKUMENTA SMO ZAGOTOVILI VSAKEMU ZAPOSLENEMU – PREKO INTERNETA, INTRANETA TER POSEBNE PRILOGE INTERNEGA GLASILA PLJUČNIK. UPORABO DOKUMENTA SMO ZAGOTOVILI KOT ORODJE LETNEGA NAČRTOVANJA, KJER SMO VSESKOZI POUDARJALI DOPRINOS AKTIVNOSTI K STRATEŠKIM CILJEM. DOKUMENT SMO PREDSTAVILI NA STRATEŠKI KONFERENCI NA BRDU, NA REDNEM SESTANKU VODIJ, NA ZBORU DELAVCEV TER V SKLOPU OSTALIH REDNIH IN IZREDNIH SESTANKOV.
STRATEŠKI CILJI 2006-2010
Vidik bolnika
- Prenova hospitalnih kapacitet z obnovo objekta Infekcije.
- Celovita torakalna ter imunološka obravnava bolnika na enem mestu.
- Uvedba telemedicine.
Finančni vidik
- Pozitivno poslovanje.
- Najmanj 8 % vseh prihodkov v 2006–2010 nameniti investicijam.
- Odstotek tržnih prihodkov (do leta 2010): 10 %.
Procesni vidik
- Razvoj novih storitev.
- Razvoj partnerskega sodelovanja z domačimi in tujimi ustanovami in podjetji.
- Informatizacija notranjih in zunanjih procesov.
- Doseganje visoke poslovne odličnosti.
Vidik zaposlenih (rasti)
- Povečanje zadovoljstva zaposlenih.
- Zmanjšanje absentizma in povečanje produktivnosti dela.
- Gibanje števila zaposlenih: ohranitev skupnega števila zaposlenih.
- Struktura zaposlenih: izboljšati razmerje v prid neposredno zaposlenih v zdravstveni dejavnosti in zmanjšanje v podpornih dejavnostih.
Uspešnost doseganja strateških ciljev
Ocenjujemo, da je na dobri polovici strateškega obdobja večina ciljev že dosežena.
STRATEŠKI PROJEKTI 2006-2010
Tabela 1: Strateški projekti 2006 - 2010
Projekt Ocena realizacije
Certifikacija po ISO standardu 100 %
Posodobitev informacijskega sistema (računalnik ob postelji) 10 %
Prenova Vurnikove zgradbe (delna ali celovita) 100 %
Dokončanje načrtov za posodobitev infekcijske stavbe 100 %
Torakalna kirurgija 100 %
Pridobiti program kemoterapije nedrobnoceličnega raka 100 %
Nov koncept nadzora nad kontakti in kemoprofilakso kontaktov s TB 100 %
Razvoj in uporaba negovalnih diagnoz 30 %
Transmuralna zdravstvena nega (TB, KOPB) 50 %
Kategorizacija bolnikov v ambulantni dejavnosti 0 %
Izračun realne cene storitev 70 %
Izdelava koncepta trženja storitev 70 %
Vzpostavitev samoplačniške ambulante 100 %
Vzpostavitev pogojev za sistematičen pritok bolnikov iz drugih držav 30 % Projekt obnove strateškega poslovnega načrta 2006–2010 oz. SPN 2011–2015 10 %
TO SMO DOSEGLI V LETU 2008
Nacionalni projekti
- Sodelovali smo v razširjenih strokovnih kolegijih za interno medicino, medicino dela, prometa in športa, zdravstveno nego, paliativno medicino in za laboratorijsko diagnostiko.
- Sodelovali smo v Zdravstvenem svetu.
- Sodelovali smo pri pripravi zdravstvene zakonodaje.
- Sodelovali smo v Nacionalni komisiji za obvladovanje bolnišničnih okužb pri Ministrstvu za zdravje.
- Sodelovali smo pri nacionalnem programu za raka.
- Sodelovali smo pri nacionalnem programu paliativne oskrbe.
Nove diagnostične/terapevtske metode in postopki
- Uvedba zdravljenja alergijskih bolezni s podjezično imunoterapijo. Izdelali smo nacionalno klinično pot za tovrstno terapijo.
- Uvedli smo torakalno kirurgijo.
- Uvedba tekočega kisika kot metode trajnega zdravljenja s kisikom na domu.
- Dokončna uvedba vseh metod kemoterapije raka pljuč.
- Uvedba fizioterapevtske dejavnosti prilagojene za intenzivni oddelek.
- Uvedba transplantacijskega postopka pri pljučnih bolnikih.
- Uvedba enotnega postopka predpisovanja zdravil za pljučno hipertenzijo v sklopu ustrezne komisije.
- Standardizacija postopka obravnave bolnikov s cistično fibrozo.
Posodobitev opreme in prostorov
- Prenovili smo dobro tretjino Vurnikove stavbe in vgradili operacijski blok.
- Zaključili smo digitalizacijo RTG-oddelka.
- Zaključili smo prenovo Negovalnega oddelka in enote za rehabilitacijo.
- Nabavili smo aparat za ultrazvoka srca.
- Posodobili smo kadrovski informacijski sistem.
- Zgradili smo kemoterapevtsko enoto.
- Zgradili smo alergološko enoto.
- Prenovili smo Oddelek za tuberkulozo in izboljšali možnosti za aerogeno izolacijo bolnikov.
Organizacija dela
- Sodelujemo z Atletsko zvezo Slovenije (projekt medicinsko koordinacijski center).
- Zdravstveni svet je soglašal z uvedbo trajne ventilacije na domu (skrbnik sistema je Bolnišnica Golnik) in z reorganizacijo rehabilitacije pljučnih bolnikov (skrbnik sistema je Bolnišnica Golnik).
- Uvedli smo Klinične poti za zagotavljanje varnosti pri invazivnih preiskavah:
• slepa igelna biopsija parietalne plevre,
• torakoskopija,
• pljučna punkcija,
• interventni endobronhialni poseg.
- Uvedli smo vizite kliničnih farmacevtov.
- Uvedli smo koordinatorja odpusta.
- Razvili smo profil medicinske sestre za tuberkulozo.
- Izdelali smo standarde zdravstvene obravnave:
• uvajanje nazogastrične sonde (NGS),
• hranjenje bolnika po NGS,
• odstranjevanje NGS,
• dajanje zdravil po NGS,
• aspiracija dihalnih poti skozi tubus ali kanilo,
• aspiracija dihalnih poti skozi usta in nos,
• uvajanje urinskega katetra in menjava urinske vrečke,
• vstavitev igle, heparinizacija, odvzem krvi in aplikacija intravenozne terapije preko implantiranega centralnega venskega katetra s podkožnim prekatom (CVK PP),
• Uvajanje periferne i.v. kanile in namestitev ali menjava brezigelnega konekta.
- Ohranili smo certifikat o skladnosti poslovanja z zahtevami standarda ISO 9001:2000.
- Ohranili smo certifikat Vlagatelji v ljudi.
- Ohranili smo certifikat Družini prijazno podjetje.
Pedagoško delo in kongresna dejavnost
- Aktivno smo vključeni v proces izobraževanja iz klinične farmacije na Fakulteti za farmacijo.
- Organizirali smo šolo bronhoskopije.
- Organizirali smo izobraževanje iz tuberkuloze.
- Aktivno smo sodelovali na številnih strokovnih srečanjih doma in v tujini.
- Organizirali smo astma šolo za medicinske sestre.
- Kot gostujoči učitelji smo sodelovali v podiplomskih izobraževanjih s področja pulmologije in alergologije na Medicinskih fakultetah na Hrvaškem.
Raziskovalno delo
- 58 registriranih raziskovalcev.
- 4 mladi raziskovalci.
- 3 projekti ARRS.
- 5 projektov EU.
- 14 zaključenih farmacevtskih študij.
- Približno 110 internih raziskav.
- 281 objav, od tega 12 v revijah s faktorjem vpliva (IF).
Zaposleni
- Nadaljevali smo z izvajanjem letnih osebnih pogovorov.
- Nadaljevali smo z izvajanjem pregledov na okužbo z bacilom tuberkuloze za zaposlene.
- Sodelovali smo v projektu merjenja zadovoljstva zaposlenih SiOK 2007.
Sprejeli smo
Tabela 2: Sprejeti organizacijski predpisi v letu 2008
Oznaka Naziv
PK 801-003 Poslovnik o delu upravnih kolegijev
Poslovnik kolegija službe zdravstvene nege in oskrbe SOP 801-031 Pravilnik o nagrajevanju redne delovne uspešnosti SOP 801-009 Navodilo za naročanje novih artiklov lekarni
PK 999-003 Organigram KOPA
SOP 501-002 Ob stiku z bolnikom s tuberkulozo SOP 501-003 Kaj morate vedeti o pregledu kontaktov SOP 501-004 Kaj morate vedeti o okužbi z bacili TB SOP 111-011 Poslovnik kolegija SZNO
SOP 111-017 Navodilo za izpolnjevanje lista zn
SOP 111-023 Navodila za ravnanje z neuporabljeno krvjo za transfuzijo SOP 203-002 Razpored dela zdravnikov v ambulanti poliklinike
SOP 204-001 Smernice za delo dežurnega zdravnika v urgentni ambulanti SOP 204-007 Navodilo za naročanje reševalnih prevozov
SOP 103-009 Diagnostični protokol za betalaktaminske antibiotike SOP 103-022 Navodila za pripravo raztopin antibiotikov za kožne teste
KOPA komunikacije
- Interne komunikacije so potekale po običajnih komunikacijskih poteh (sestanki, e- pošta, oglasne deske, intranet, internet).
- Organizirali smo dogodke za zaposlene (svetovni dan zdravja itd.).
- Že deveto leto izdajamo interno glasilo Pljučnik.
- Projekt Elektronske konzultacije in e-naročanje smo razširili na področje kardiološke ambulante in ga aktivno oglaševali.
Za bolnike
Tudi v letu 2008 smo izvajali zdravstveno vzgojo v obliki učnih delavnic, skupinskega in individualnega pouka za bolnike, kjer jih učimo živeti z astmo, kisikom na domu, pljučnim rakom, kroničnim bronhitisom, tuberkulozo in sladkorno boleznijo ter delavnice za odvajanje od kajenja. Udeležilo se jih je prek 2500 bolnikov.
Tabela 3: Število udeležencev učnih delavnic v letih 2003-2007 Število udeležencev po letih
2003 1.706
2004 1.984
2005 2.036
2006 1.997
2007 2.516
2008 2.473
DIAGNOSTIČNI IN TERAPEVTSKI NADZOR V LETU 2008
1. Redni interni strokovni nasvet
1.1. Analiza predpisovanja antibiotikov pri hospitaliziranih bolnikih v oktobru 2008
Metoda
Pregledanih je bilo 105 naključno izbranih odpustnic.
Izidi
Pri 26 bolnikih je bil v času zdravljenja predpisan eden ali več antibiotikov (25 %). Antibiotik ni bil indiciran v 4 primerih (15 %), pri 6 bolnikih (23 %) pa bi bilo možno uporabiti enostavnejši antibiotik.
Korektivni ukrepi
Z antibiotiki zdravimo pomemben segment naših bolnikov. Smotrnejši predpis antibiotikov bi bil medicinsko in ekonomsko pomemben. Predlagano, da vodje oddelkov spodbujajo in nadzorujejo predpis pravilne antibiotične terapije.
1.2. Preučitev ustreznosti zdravljenja s kisikom
Direktor Bolnišnice Golnik – KOPA je odredil, da se za vse bolnike, ki prejemajo kisik na dan 3. 4. 2008, v dopoldanskem času izvede RISN. Vodje oddelkov so bili naprošeni, da za tovrstne bolnike izpolnijo pripravljeni vprašalnik, ki ga nato posredujejo Komisiji za kakovost.
Prejeli smo podatke za 36 bolnikov, zdravljenih s kisikom, ugotovitve so bile take:
1. Skladnost predpisa kisika z dejanskim stanjem. Večina bolnikov (33/36) je prejemalo kisik tako, kot je bilo to naročeno na terapevtski listi.
2. Pulzna oksimetrija. Meritve so se gibale v razponu 80–100 % s srednjo vrednostjo 92 in SD 3,6 %.
3. Hemoglobin v krvi. Meritve so bile v razponu 82–178 g/L s srednjo vrednostjo 129 in SD 20 g/L.
4. Koncentracija (vsebnost) O2 v arterijski krvi je bila v razponu 100–219 ml/L s srednjo vrednostjo 161 in SD 26 ml/L.
Zaključka
Pomemben delež bolnikov je imel – že samo po meritvah pulzne oksimetrije – neustrezno predpisan kisik.
Po stopnji pulzne oksimetrije ne moremo sklepati o koncentraciji kisika v arterijski krvi. Možno je, da ima bolnik z ustrezno saturacijo hemoglobina vseeno premajhno vsebnost kisika v arterijski krvi.
Korektivni ukrepi
- Zdravljenja s kisikom ne smemo urejati le na podlagi pulzne oksimetrije ampak tudi ob upoštevanju koncentracije hemoglobina ter ocene minutnega volumna.
- Vsebnost O2 v arterijske krvi, ki jo prikaže izvid PAAK, je delno neustrezna, ker ne upošteva venske koncentracije hemoglobina.
1.3. Preučitev ustreznosti zdravljenja s kisikom – ponovitev
Direktor Bolnišnice Golnik – KOPA je na podlagi sklepa Strokovnega kolegija KOPA odredil, da se za vse bolnike, ki prejemajo kisik na dan 19. 5. 2008, v dopoldanskem času ponovno izvede RISN. Vodje oddelkov so bili naprošeni, da za tovrstne bolnike izpolnijo standardni vprašalnik, ki ga nato posredujejo Komisiji za kakovost.
Prejeli smo podatke za 35 bolnikov, zdravljenih s kisikom, ugotovitve so bile sledeče:
1. Skladnost predpisa kisika z dejanskim stanjem. Vsi bolniki so prejemali kisik tako, kot je bilo to naročeno na terapevtski listi.
2. Pulzna oksimetrija. Meritve so se gibale v razponu 78–98 % s srednjo vrednostjo 91
% in SD 3,6 %.
3. Hemoglobin v krvi. Meritve so bile v razponu 78–190 g/L s srednjo vrednostjo 134 in SD 25 g/L.
4. Koncentracija (vsebnost) O2 v arterijski krvi je bila v razponu 94–236 ml/L s srednjo vrednostjo 164 in SD 31 ml/L.
5. Pomemben delež bolnikov je imel – že samo po meritvah pulzne oksimetrije – neustrezno predpisan kisika.
6. Po stopnji pulzne oksimetrije se ni dalo sklepati o koncentraciji kisika v arterijski krvi.
Možno je bilo, da je imel posamezen bolnik kljub ustrezni saturaciji hemoglobina še vedno premajhno vsebnost kisika v arterijski krvi.
Zaključki
V primerjavi z RISN1 je opaziti napredek v skladnosti zahtevanega in dejanskega predpisa kisika (100 %).
Ponovno ugotavljamo številne bolnike s premajhno saturacijo hemoglobina s kisikom v arterijski krvi.
Izračun vsebnosti (koncentracije) kisika v arterijski krvi je ponovno prikazal, da se samo po saturaraciji hemoglobina in brez sočasnega upoštevanja koncentracije hemoglobina ne da predvideti vsebnosti kisika v arterijski krvi.
2. Po diagnozah sodeč imajo nekateri bolniki kisik le kot paliacijo, pri čemer sploh ne dosegajo primerne saturacije ali vsebnosti kisika v arterijski krvi. Tak predpis kisika ni smiseln, ker ne izboljša oksigenacije tkiv, obremenjuje pa medicinsko osebje in je nenazadnje tudi neekonomičen.
3. Nedvomno bi bilo potrebno pri nekaterih bolnikih (npr. s srčnim popuščanjem) tudi oceniti srčni minutni volumen.
1.4. Naročanje preiskav biopsije kostnega mozga
V enem letu je bilo naročenih 16 preiskav biopsije kostnega mozga. Večkrat se je pripetilo, da se je hkrati s punkcijo kostnega mozga naročila tudi biopsijo kostnega mozga, in sicer za vsak primer, če bi bila punkcija nediagnostična. Poseg se namreč izvaja v UKC Ljubljana, za kar je bolnika potrebno na preiskavo transportirati. Na strokovnem svetu smo se dogovorili, da se biopsija naroči šele v primeru suhe ali nediagnostične punkcije.
1.5 Kazalnikih kakovosti za alergologijo
Število zapletov imunoterapije spremljamo sproti in ga primerjamo z dostopnimi podatki iz tujih centrov, ob čemer ugotavljamo, da je pogostnost zapletov primerljiva s tujimi centri.
Izidi zdravljenja s sublingvalno imunoterapijo
Minilo je prvo leto uvedbe tega zdravljenja v Sloveniji. Delež izboljšanih bolnikov je merjen z vsoto simptomov ter velikostjo izboljšanja glede na subjektivno oceno bolnikov. Prikazan je tudi delež bolnikov, ki so med imunoterapijo čutili neugodne učinke.
Tabela 4: zdravljenje s sublingvalno imunoterapijo
% izboljšanj Skupaj Breza Trave HDM
Odrasli 57 63 58 44
Otroci 27 40 25 24
Tabela 5: zdravljenje s sublingvalno imunoterapijo
Subjektivna ocena Št. bolnikov %
0–25 % 19 30
30–50 % 17 27
> 50 % 27 43
Ni podatkov 13
Tabela 6: zdravljenje s sublingvalno imunoterapijo Stranski učinki Št. bolnikov
Nič 50
Lokalni 13
Sistemski 6 (1 je izpadel)
1.6 Tuberkuloza
Tabela 7: Število bolnikov s tuberkulozo v Sloveniji
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
TB inc 18,6 17,5 14,8 13,8 14,1 10,7 10.8
Cases 372 345 297 263 278 215 218
Regist.for screen
1.071 2.124 2.042 2.079 2.215 1.882 1.937 Screened 904 1.646 1.518 1.753 1.406 1.585 1.061
Posit. Test 227 424 472 391 425 454 273
LTBI th 131 202 228 237 211 288 127
Tabela 8: Število bolnikov z rezistentno tuberkulozo
No (%) 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Untreat 7 5 10 7 14 10 5 7 5 2
Treat 4 2 3 4 4 6 2 2 1 1
MDR 3 1 2 0 3 1 1 0 1 1
Tabela 9: Izidi zdravljenja tuberkuloze v Sloveniji
Tabela 10: Tuberkuloza v državah v sosedstvu
Tabela 11: Delež diagnostične potrditve in uspešnega zdravljenja tuberkuloze
0 10 20 30 40 50 60 70
2002 2003 2004 2005 2006
Year
Case rate
Austria Italy Slovenia Slovakia Croatia BiH Serbia
1.7 Izidi zdravljenja bolnikov s težko astmo z Omalizumabom
Tabela 12: Seznam bolnikov na omalizumabu 28. oktobra 2008 Seznam bolnikov na omalizumabu, 28. oktober 2008
pat.No./c urrent month of therapy
čas sledenja (meseci) FEV1
assesme nt
med.
therapy*
No.
Exacerbat ions
No.
hospital days
days missed at work/sch ool
No.1/baseline 1780 (62%)uncontrolledMedrol 16 mgin 12 months before treatment- 5in 12 months before treatment- 14in 12 months before treatment- 40 No.1/12 months 122000 (70%)partly controlledMedrol 4 mgsince start of treatment-1since start of treatment-0since start of treatment-0
No.2/baseline 2780(97%) uncontrolledMedrol 16 in 12 months before treatment-8in 12 months before treatment- 40in 12 months before treatment- 50 No.2./12 months 122000 (71%)partly controlledMedrol 4 since start of treatment- 0since start of treatment- 0since start of treatment- 0 No.3/baseline 2700 (71%)uncontrolledMedrol 8 in 12 months before treatment-12in 12 months before treatment-0in 12 months before treatment-NA No. 3./12 months 122680 (69%)partly controlledMedrol 0 since start of treatment - 0since start of treatment - 0since start of treatment - NA No.4/baseline 2450(43%) uncontrolledMedrol 8 mgin 12 months before treatment -2in 12 months before treatment -0in 12 months before treatment -0 No. 4./11 months 113350 (60%)partly controlledMedrol 8 mgsince start of treatment-0since start of treatment-0since start of treatment-0
No.5/baseline 1200 (41%)uncontrolledMedrol 8 mgin 12 months before treatment-2in 12 months before treatment-9in 12 months before treatment-NA No. 5./16 weeks 42600 (45%)partly controlledMedrol 16 mgsince start of treatment-1since start of treatment-1since start of treatment-0
No.6/baseline 3440 (81%)partly controlledMedrol 8 mg rescue/4X per yearin 12 months before treatment-3in 12 months before treatment-0in 12 months before treatment-5 No.6./8 months 83250 (76%)partly controlledused once in 16 weekssince start of treatment-0since start of treatment-0since start of treatment-0
No.7/baseline 1540 (40%)uncontrolledMedrol 4 mgin 12 months before treatment-12in 12 months before treatment-20in 12 months before treatment-120 No.7/16 weeks 42670 (71%)partly controlledMedrol 4 mgsince start of treatment-0since start of treatment-0since start of treatment-0
*Vsi bolniki so imeli poleg sistemskega glukokortikoida tudi inhalacijsko terapijo z dolgodelujoičim bronhodilatatorjem, inhalacijskim glukokortikoidom v visokem odmerku, montelukast in kratkodelujoči bronhodilatator po potrebi. Zaradi preglednosti, ti podatki niso vpisano v tabeli.
V zdravljenje so vključeni še 3 bolniki, ki pa zdravila še ne prejemajo 16 tednov in zato ocena uspešnosti terapije ni vpisana.
Poslabšanj Dni hospitalizac ij
Dni odsotnosti z dela
Skupaj pred terapijo z anti IgE 44 83 215
Skupaj med terapijo z anti IgE 2 1 0
1.8 Izdelava protokola za optimalno vrednotenje serumske koncentracije metildigoksina
Optimisation of Methyldigoxin Therapy at the University Clinic Golnik Oblak E1, Morgan T1, Lainščak M1, Košnik M1, Mrhar A2
1University Clinic of Respiratory and Allergic Diseases, Golnik, Slovenia
2
The main goal of our research was the evaluation of Md therapy and determination of most useful sampling time for Md TDM in our institution.
Materials and Methods. Patients hospitalized between September 1, 2006 and December 31, 2006 being diagnosed CAF or/and HF were included in retrospective study. Md serum concentrations (SMd), indications for Md TDM and appropriateness of blood sampling time were assessed from patients’ medical files. Appropriateness criteria were: blood sampling at least 6 hours after last Md administration and at least 6 days after first initiation of Md (3). In the one-month prospective study inpatients with Md therapy were included. SMd was determined 1 hour, 6 hours (Css6h) and 24 hours (Css24h) after the daily dose of Md. Paired samples T test for variables Css6h and Css24h was made.
Results. In retrospective part 145 patients with CAF and/or HF were included. Sixty-four of them were receiving Md and all further data are related to this group of patients. Thirty were diagnosed CAF, 33 CAF with HF and one patient HF only. Patients, in whom Md was initiated in hospital, had inappropriate TDM of Md in 68%. In 2006, 739 SMd were determined in 465 patients. Twenty-five SMd (in 22 patients) were above 2,6 nmol/L. In prospective study 20 patients were included, 65% of them were female and 35% male with similar median age of 76 years. Median SMd after 1, 6, 24 hours were 1.629, 1.107, 1.070, respectively. Patients were divided in two subgroups: group A was receiving 0,1mg of Md and group B 0,05mg of Md once daily. Differences between Css6h and Css24h were statistically insignificant for both groups (N(A) = 14; p < 0.05, N(B) = 4; p < 0.05).
Conclusions. TDM of Md was not adequately performed. New hospital guidelines for Md TDM were made as a result of our research.
References
1. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (update 2005) 2. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation 3. Mara RM, Stephan K, Raymond GS: Appropriateness of digoxin level monitoring. Swiss
Med Wkly 2002; 132:506-12.
1.9 Obravnava pljučnic: vzorec iz leta 2007 in decembra 2008
Tabela 13
Moških RTG HK ATB IV TRAJANJE ATB
TRAJANJE HOSP
Klinična pot izpolnjena
Smrtnost
2007 16 %
65 % 100
%
74 % AMC 27 32,9
%
5,1 DAN 8,7 DNI 10 DNI
AVELOX 12 14,7 LENDACIN 13 15,8 %
%
50 % KOMB 12 14,7
0 17 20,7 % KLIMICIN 1 1,2 %
% 2008
težka 80
%
100
% 90 % AMC 90 % 5,3 8,8 9,333333 70 % 10 %
pen 10 % 2. Izredni strokovni nadzor
Predmet nadzora
- Ali v KOPA obstaja standard nadzora nad hranjenjem narkotikov.
- Učinkovito onemogočanje nepooblaščene uporabe in odtujitve narkotikov.
- Upoštevanje standardov v urgentni ambulanti.
Ugotovitve
1. Obstaja možnost napake pri izdaji narkotikov v lekarni.
2. Obstaja možnost odpisa narkotikov zaradi pretečenega roka uporabe.
3. V primeru, da ni bilo napake pri izdaji, je o sumu za krajo potrebno obvestiti policijo.
4. Postopek ravnanja z narkotiki po izdaji iz lekarne ni pisno opredeljen.
Na bolniških oddelkih se izvaja samo primerjava stanja v evidencah narkotikov (zvezki) z dejansko zalogo narkotikov. Preverjanje dejanskega predpisovanja porabljenih narkotikov v terapevtske liste se ne izvaja.
Korektivni ukrepi – predlogi
1. Preveriti možnost, da se za hrambo narkotikov uvedejo omarice z elektronsko ključavnico, ki omogočajo registriran dostop samo pooblaščenim uporabnikom (potrebno je določiti pooblaščene uporabnike za optimalen dostop do narkotikov – potrebna povezava z registrirano prisotnostjo na delu).
2. Izdelati interni predpis (SOP) za učinkovito in varno hrambo narkotikov in predlogo (OBR) za evidentiranje izdaje narkotikov iz omaric za priročne zaloge.
3. Preveriti ustreznost nadzora nad porabo narkotikov na bolniških oddelkih (Sledljivost porabe od naloga za izdajo prepovedanih drog – OBR 404-012) do dejanske porabe, zabeležene na terapevtskem listu pacienta.
Preventivni ukrep
1. Priročne zaloge narkotikov naj bodo samo na Negovalnem oddelku, na Oddelku za intenzivno terapijo in nego, na Bolniškem oddelku 200 in v urgentni ambulanti.
Preveriti možnost (upoštevati, da je enota za izdajo narkotikov na bolniške oddelke
večkrat razpravljala ter sprejela pobude o korektivnih ukrepih ali pa je te ukrepe predlagala sama.
Tabela 14: Pregled pobud ali ugotovitev in korektivnih ukrepov
POBUDA ALI UGOTOVITEV KOREKTIVNI UKREP
Problem vrednotenja dinamike telesne mase pri
bolnikih s srčnim popuščanjem. Nujno je opraviti meritev telesne mase zjutraj na tešče.
Neskladnosti pri predpisu diabetične diete. Nujno je natančno opredeliti vse parametre določene diete.
Nejasnosti pri datumih ukinitve zdravila.
Ko se zdravilo ukine, se ta ukinitev zabeleži pred datumom naslednjega dne, kar pomeni, da mora bolnik na dan še predpisane terapije to tudi dobiti.
Nepravilno odmerjanje sočasno predpisanih kratko- in dolgodelujočih bronhodilatatorjev.
Ob rednem predpisu dolgodelujočega
bronhodilatatorja se kratkodelujoči bronhodilatator predpiše le po potrebi in ne tudi na redne razmake.
Predpis zdravil v tabletah.
Zaradi velikega števila parale je nujno opremiti predpis zdravila v tableti tudi z vsebnostjo zdravila v
miligramih.
Farmacevtske vizite. So izjemno koristne. Njihova dobrobit se bo zvečal z obvezno udeležbo medicinskih sester.
Neustrezno reševanje diabetičnih list.
Diabetične liste naj se rešujejo le v sestrski sobi. So v fasciklu, od koder se vzamejo le ob odhodu ali premestitvi bolnika.
Opaženo stalno povečevanje psihično motenih
bolnikov. Konzilijarni psihiater?
Neobveščanje medicinskih sester o predpisu novega
zdravila na terapevtsko listo. Opozorilo zdravnikom.
Osip razkuževanja rok ob vstopu in odhodu iz bolniške
sobe. Opozorilo vsem medicinskim delavcem.
Odmerjanje kombiniranih zdravil.
Zaradi velikega števila enakih ali podobnih pripravkov je treba v terapevtsko listo natančno vpisati odmerke vseh zdravil.
Postopek predpisa opoldanskega inzulina.
Ob prejemu izvida KS mora medicinska sestra poiskati odgovornega zdravnika, ki mora predpisati odmerek inzulina.
Zaradi stalne menjave zdravnikov specialistov na oddelku (odsotnosti zaradi nadomeščanja ostalih specialistov v ambulantah, bolniške odsotnosti zaradi majhnih otrok, izobraževanja, ki je bilo predvideno že vnaprej) se opaža, da določeni problemi pri
posameznih bolnikih niso razčiščeni oz. jih vsak od specialistov vidi v svoji luči. Menimo, da tukaj sicer ne gre za vpliv na strokovno vodenje kot tako, verjetno pa fluktuacija kadra celo podaljšuje ležalno dobo bolnikov.
Samo opozorilo, ni ponujenih rešitev.
Nekaj vikendov zapored se je pojavil problem nepopolno urejene terapije preko vikenda (manjkajoči parafi, nedorečen npr. Marivarin, nepredpisana analgetična terapija, nizkomolekularni heparin).
Posebej opozorimo vse specialiste in specializante na oddelku o nujnosti preverjanja korektnosti terapije sleherni dan v tednu, vključno s petkom.
Neustrezno zaključevanje popisov umrlih v času dežurne službe.
Dežurni, posebno zunanji, naj zaključijo umrle v dežurstvu takoj. Kasneje je težko ustrezno zaključiti dokumentacijo za bolnike, ki jih oddelčni zdravnik ni niti videl niti zdravil v njihovih zadnjih urah življenja.
SISTEM VODENJA KAKOVOSTI
Izboljšave in dopolnitve sistema
Tabela 15: Izboljšave in dopolnitve sistema
Proces
Področje poslovnika vodenja
Izboljšava/dopolnitev
Diagnostika in zdravljenje 8.2 8.5
Izboljšanje skrbi za varnost pacientov pri izvajanju invazivnih preiskav.
7.5.1 7.2.2
Klinične poti: Slepa igelna biopsija parietalne plevre, Torakoskopija, Pljučna punkcija, Interventni endobronhialni poseg.
Nova izdaja klinične poti za izvajanje kemoterapije.
7.5.1 7.2.2
Učinkovitejša obravnava pacientov na onkološkem konziliju z uvedbo klinične poti Konzilij za obravnavo tumorjev prsnega koša.
7.5.1 Vzpostavljene aktivnosti za sistemizacijo postopkov diagnostike in zdravljenja na področju alergologije in imunologije.
Zdravstvena nega
5.5.3 7.2.1 7.2.2
Izboljšana povezava s procesom diagnostike in zdravljenja, izboljšanje prenosa informacij med bolniškimi oddelki in diagnostičnimi enotami, kar izboljšuje prenos pomembnih informacij o pacientu, izboljšuje pripravo pacienta na preiskavo in zagotavlja optimalno skrb za pacienta po posegu: skupne klinične poti za Slepo igelno biopsijo parietalne plevre, Torakoskopijo, Pljučno punkcijo, Interventni endobronhialni poseg.
7.2.3 7.5.4 4.2
Izboljšanje pisnega informiranja pacientov:
• pregled in posodobitev pisnih navodil za paciente,
• vzpostavitev sistema naročanja informacij za paciente v knjižnici zagotavlja uporabo zadnje verzije dokumentacije,
• dosledno pridobivanje pisnega pristanka pacientov za preiskave.
Diagnostika in zdravljenje Zdravstvena nega ter finance in računovodstvo
7.2.2 8.2.3
Začetek vzpostavljanja sistema za pravilnost in učinkovitost obračun storitev pacientov na kemoterapiji.
Tehnična dejavnost 7.6 Izboljšanje obvladovanja kontrolne, merilne in preizkusne opreme: EKG-aparati, defibrilatorji.
6.3 6.4 7.4.2
Pridobivanje potreb uporabnikov pred prenovo prostorov zagotavlja večjo učinkovitost prenove in boljšo uporabnost obnovljenih prostorov po meri pacientov in zdravstvenega osebja (primer: Negovalni oddelek, Bolniški oddelek 100, Bolniški oddelek 200, prostori za zdravnike – specialiste).
6.2 Nova sistemizacija delovnih mest.
4.2.3
Izboljševanje obvladovanja dokumentov:
• s pomočjo programa Biportala,
• z izvedenim pregledom dokumentacije, ki jo uporablja zdravstvena nega na bolniških oddelkih.
6.2 Začetek vzpostavljanja modela kompetenc.
Funkcionalna diagnostika 4.2.3 7.2.3
Kardiološka funkcijska diagnostika: posodobitev in ureditev dokumentacije.
Nabava 7.4 Izboljšan sistem definiranja zahtev uporabnikov za laboratorijski in medicinski potrošni material.
Klinična farmacija 8.2.4 Vzpostavljanje sistema varne hrambe narkotikov na bolniških oddelkih.
Izvedeni zunanji nadzori sistema vodenja
- Redna presoja sistema vodenja kakovosti po standardu ISO 9001:2000 (SIQ).
- Obnovitvena presoja sistema Vlagatelji v ljudi (International Quality Centre).
- Pregled izpolnjevanja zahtev za sistem Družini prijazno podjetje (Ministrstvo za delo, družino in socialne zadeve).
Redni interni strokovni nadzor
Izvedeni so bili notranji nadzori, ki jih prikazuje tabela 16.
Tabela 16: Izvedeni notranji nadzori
Področje notranjega nadzora Dokumenti Odgovorni nosilec Sistem vodenja kakovosti PK 999-001
OBR 999-001 Koordinator poslovanja
Notranji nadzor javnih financ Vodja finančno računovodskega
oddelka Medicinski laboratoriji SOP 300-002
OBR 300-001 Vodje medicinskih laboratorijev Zdravstvena administracija SOP 704-002
OBR 704-001 Vodja zdravstvene administracije
Zdravstvena nega SOP 111-003
OBR 111-001 Pom. dir. za področje ZNO
Služba oskrbe – čistilni servis SOP 507-013
OBR 507-016 Vodja službe oskrbe
Služba oskrbe – kurirska služba SOP 509-004
OBR 509-002 Vodja službe oskrbe
Dietetika
OBR 518-005 OBR 518-011 OBR 518-009 OBR 518-004
Dietetik
Klinična farmacija SOP 404-026 Vodja lekarne
Diagnostika in zdravljenje SOP 000-004 Vodja internega strokovnega nadzora
Kazalniki kakovosti
Tabela 17: Kazalniki kakovosti
LETO 2007 LETO 2008 Kazalnik 1: Število padcev s postelje na 1000 oskrbnih dni
- Število padcev 11 8
- Število oskrbnih dni 40.165 55.652
Kazalnik 2: Število razjed zaradi pritiska na 1000 hospitalizacij
- Skupaj število razjed 498 641
- Od tega število razjed, pridobljenih v bolnišnici 42 23
- Od tega število razjed, ugotovljenih ob sprejemu 456 618
- Število vseh hospitaliziranih bolnikov 9.131 8.615
Kazalnik 3: Čakalna doba za CT*
- Povprečna čakalna doba 12,1 dan 38 dni
- Razpon čakalne dobe 12–25 dni 0–90 dni
- Odstotek urgentnih preiskav 3,7 % 3,9 %
- Odstotek neustreznih indikacij Kazalnik 4: Čakanje na odpust**
- Število bolnikov, ki so podaljšali hospitalizacijo zaradi čakanja --- ---
- Število dni čakanja na odpust --- ---
- Razpon števila čakalnih dni --- ---
Kazalnik 5: Število ponovnih sprejemov
- Število ponovnih sprejemov 289 197
- Število vseh odpuščenih bolnikov 7.595 7.525
Kazalnik 6: Bolnišnične okužbe
- Ali je vpeljan reden odvzem nadzornih kužnin za odkrivanje MRSA DA DA
- Število vseh hospitaliziranih bolnikov 7.590 7.535
- Število bolnikov, pri katerih so bile odvzete nadzorne kužnine 1.693 1.495
- Število vseh bolnikov, koloniziranih z MRSA 41 30
- Delež MRSA med vsemi izolati bakterije S. aureus 10,5 % 6 %
* Podatki za leto 2007 so za hospitalne bolnike, za leto 2008 pa za paciente v SAD.
** Paciente, ki so končali zdravljenje v akutni bolnišnici in potrebujejo samo zdravstveno nego, premestimo na Negovalni oddelek.
Kazalniki kliničnih poti
Tabela 18
ODDELEK KLINIČNA POT Interna oznaka
OPRAVLJENO DELO
Financiranje bolnišnic je tudi v letu 2008 v skladu s Splošnim dogovorom in Področnim dogovorom za bolnišnice potekalo na osnovi planiranega števila obravnav po skupinah primerljivih primerov (SPP) ter t. i. obteženih primerih za akutno bolnišnično obravnavo, po bolnišnično oskrbnih dnevih (BOD) za neakutno bolnišnično obravnavo in po specialistično ambulantnih točkah v ambulantni dejavnosti in funkcionalni diagnostiki. Enako kot v preteklih letih so se plačevale drage laboratorijske storitve in ločeno zaračunljiv material.
Pogodba z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) je bila podpisana šele 18.
novembra 2008, kar je štiri mesece kasneje kot v letu 2007. Z določili Splošnega dogovora za leto 2008 se nam je število primerov v akutni bolnišnični obravnavi povečalo za 270 SPP. Z določili Področnega dogovora za bolnišnice za pogodbeno leto 2008 pa smo iz naslova skrajševanja čakalnih dob in nujnih širitev programov dobili odobrena sredstva za kardiologijo in ultrazvok. Ker v okviru ultrazvočne dejavnosti izvajamo le UZ trebuha, tega pa nismo imeli namena povečevati, smo prosili za prestrukturiranje odobrenih sredstev. Tako ZZZS kot Ministrstvo za zdravje sta nam odobrila prenos točk, tako da smo povečali obseg točk v dejavnostih kardiologiji in pulmologiji.
Kot ločeno zaračunljiv material smo obračunavali zdravilo za zdravljenje alergijske astme z antagonistom protiteles razreda IgE Omalizumabom, in sicer v specialistično ambulantni dejavnosti pulmologije.
V okviru dragih laboratorijskih preiskav pa smo zaračunavali storitvi 26610 – Hep2 protitelesa proti znotrajceličnim antigenom ter 29037 – Prikaz encimske aktivnosti oksidoreduktaz.
Načrtovanje in realizacijo opravljenega dela smo obravnavali na rednih mesečnih pregledih opravljenih storitev po oddelkih. V vseh dejavnostih smo realizirali oz. presegli obseg storitev, določen v pogodbi z ZZZS.
Tako smo na področju akutne obravnave presegli število planiranih SPP za 1 %, število planiranih obteženih primerov pa za 6 %. Realizirana povprečna utež je za leto 2008 znašala 1,49.
V neakutni bolnišnični obravnavi smo program za ZZZS presegli za 7,6 %, v specialistično ambulantni dejavnosti pa kar za 17 %, največje preseganje je bilo v dejavnostih diabetologije, gastroenterologije in RTG.
Za leto 2008 smo tako dobili plačan celotni, s pogodbo določeni program.
Pri primerjavi podatkov z letom 2007 za vse opravljene storitve smo v letu 2008 v akutni bolnišnični obravnavi imeli 0,7 % primerov manj kot v letu 2007, v neakutni bolnišnični obravnavi pa 33 % BOD več kot v letu 2007.
Specialistično ambulantnih točk smo v letu 2008 naredili 2,2 % več kot v preteklem letu. V ambulantah je bilo opravljenih 1,7 % točk več kot v prejšnjem letu, prav tako za ZZZS, za druge plačnike pa se je število točk povečalo za 2,5 %.V diagnostičnih enotah in laboratorijih
pa je bilo doseženih 2,5 % več točk kot v preteklem letu, za ZZZS je bilo narejenih 5,1 % več, za druge plačnike pa 0,4 % manj točk kot v letu prej.
1. Bolnišnična dejavnost
1.1 Akutna bolnišnična obravnava
Bolnišnica Golnik – KOPA je imela v letu 2008 skupaj 208 postelj, od tega 183 za akutno in 25 za neakutno obravnavo. Zdravilo se je 7.481 bolnikov, kar je 54 bolnikov oz. 0,7 % manj kot v letu 2007 in 1 % več, kot jih je določala pogodba z ZZZS. Ležalna doba je v povprečju znašala 7,1 dneva in se je v primerjavi z letom 2007 znižala za 0,2 dneva ali za 2,7 %.
Povprečna zasedenost bolniških postelj po programu do ZZZS se je z 80,8 % v letu 2007 zmanjšala na 78,9 % v letu 2008.
Večino storitev je bilo narejenih za zavarovance ZZZS. Število primerov za druge plačnike je bilo 33, kar je 16 več kot leta 2007. Za 7 bolnikov je bilo plačnik Ministrstvo za zdravje, 7 je bilo samoplačnikov, 19 pa jih je imelo konvencijo kategorije tujih zavarovanih oseb po zakonodaji EU in meddržavni pogodbi.
Tabela 19: Število primerov in ležalna doba v letih 2008 in 2007
Doseženo
Vsi ZZZS Ostali Delež
ZZZS
Pogodba
ZZZS Indeks
2008 1 2 3 4 = 2/1 5 6 = 2/5
Število primerov 7.481 7.448 33 99,6 7.368 101,1
Število obteženih primerov 11.167 11.110 56,7 99,5 10.463 106,2
Ležalna doba 7,1 7,1 6,9 10,1 70,3
2007
Število primerov 7.535 7.518 17 99,8 7.098 105,9
Število obteženih primerov 11.632 11.604 28,3 99,8 10.079 115,1
Ležalna doba 7,3 7,3 6,8 10,1 72,3
Indeks 2008/2007
Število primerov 99,3 99,1 194,1 103,8
Število obteženih primerov 96,0 95,7 200,1 103,8
Ležalna doba 97,3 97,3 101,5 100,0
Tabela 20: Realizacija primerov, ležalne dobe in zasedenosti po oddelkih v letu 2008 za akutno bolnišnično obravnavo (za ZZZS)
Oddelek Št.
postelj
Plan št.
pacientov
Real. št.
pacientov
I r / p pacienti
Plan ležalna
doba
Real.
ležalna doba
% zased.
Obrat Real. št.
pacientov iz bivanj
1 2 3 4=3/2 5 6 7 8=3/1/št.mes. 9
Bol. odd. 100 31 1.450 1.476 101,8 6,9 7,2 94,0 3,97 1.642
Bol. odd. 200 31 1.500 1.515 101,0 7,5 6,1 81,7 4,07 2.210
Bol. odd. 300 31 1.340 1.425 106,3 7,1 6,4 80,1 3,83 1.912
Bol. odd. 600 34 1.515 1.308 86,3 7,5 7,7 81,0 3,21 1.569
Bol. odd. 700 31 630 720 114,3 19,0 11,4 72,6 1,94 912
Odd. za int. nego in terapijo
14 172 177 102,9 24,0 14,5 50,3 1,05 454
Lab. za motnje spanja 3 286 313 109,4 1,5 2,2 62,6 8,69 375
IPP – internist. prva pomoč
2 155 133 85,8 1,0 0,5 7,0 5,54 451
NS 200 in 300 6 320 381 119,1 5,9 5,2 90,0 5,29 381
SKUPAJ 183 7.368 7.448 101,1 7,6 7,1 78,9 3,39 9.906
Opombe:
NS: nadstandardne sobe.
Pacienti iz bivanj: če je en pacient v okviru ene hospitalizacije bival na več oddelkih, je tolikokrat tudi evidentiran.
Dosežena ležalna doba na bolnišničnih oddelkih je v letu 2008 znašala 7,1 dneva, kar je za 6,9 % manj, kot smo planirali, in za 2,7 % nižja kot realizirana v letu 2007, ki je znašala 7,3 dni.
Graf 1: Ležalna doba in število primerov v letih 2005–2008 (za ZZZS)
Ležalna doba v dnevih
7,6 7,8 7,3
7,1
7,0 7,2 7,4 7,6 7,8 8,0
2005 2006 2007 2008
Leto
Dnevi
Število prim erov - SPP
7.448 7.518 7.163
7.051
6.600 6.800 7.000 7.200 7.400 7.600 2005
2006 2007 2008
Leto
Število primerov
1.2 Neakutna bolnišnična obravnava
Neakutna bolnišnična obravnava predstavlja nadaljevanje akutne diagnostične in terapevtske bolnišnične obravnave v tistih primerih, ko pacienti še potrebujejo zdravstveno nego in paliativno oskrbo. V primeru, da se v eni hospitalizaciji izvaja samo neakutna obravnava, se obračuna dejansko število bolnišnično oskrbnih dni (BOD). Če pa se v isti hospitalizaciji
izmenjavajo epizode akutne in neakutne obravnave, se BOD-i posameznih neakutnih epizod v trajanju manj kot 6 dni ZZZS-ju ne obračunajo, pač pa le evidentirajo.
Število planiranih BOD se nam je z določili Aneksa št. 2 k Področnemu dogovoru za bolnišnice za pogodbeno leto 2007 povečalo za 250 BOD, z določili Področnega dogovora za bolnišnice za pogodbeno leto 2008 pa za 850 BOD. Tako je plan za leto 2008 znašal 5.166 BOD, ki smo ga presegli za 393 BOD oziroma za 7,6 %.
V letu 2008 se je na Oddelku za neakutno bolnišnično zdravljenje, t.i. Negovalnem oddelku, zdravilo 244 bolnikov, kar je 16 % manj kot v preteklem letu. Število BOD smo v primerjavi z letom 2007 presegli za 1.386 BOD oz. 33 %. Dosežena povprečna ležalna doba je v primerjavi z letom 2007 višja za 8,4 dni.
Tabela 21: Realizacija primerov, ležalne dobe in zasedenosti Oddelka za neakutno bolnišnično obravnavo v letih 2008 in 2007 (za ZZZS)
Št.
postelj
Plan št.
BOD
Real. št.
BOD
I r / p BOD
Plan ležalna
doba
Real.
ležalna doba
% zased.
Obrat Real. št.
pacientov
1 2 3 4 = 3/2 5 6 7 8 = 3/1/št.
mes.
9
2008 25 5.166 5.559 107,6 13,3 22,8 60,9 0,81 244
2007 18 4.066 4.173 102,6 13,3 14,3 63,5 1,35 291
Indeks 2008/2007
138,9 127,1 133,2 104,8 100,0 158,9 95,9 60,4 83,8
1.3 Specialistična ambulantna dejavnost
Storitve v ambulantah, diagnostičnih enotah in v laboratorijih so bile obračunane kot točke specialistično ambulantne dejavnosti.
Skupno število doseženih točk je bilo v primerjavi z letom 2007 večje za 3,4 % za ZZZS in manjše za 0,3 % za druge plačnike. Skupno se je obseg storitev povečal za 2,2 %. Število doseženih točk za ZZZS je bilo večje od planiranega programa za ZZZS za 16,9 % oz. za 110.698 točk.
Tabela 22: Število specialistično ambulantnih (SA) točk v letih 2008 in 2007
Doseženo Pogodba
ZZZS
Indeks
Tabela 23: Število specialistično ambulantnih točk po dejavnostih v letih 2008 in 2007
Dejavnost Št. točk
2008
Št. točk 2007
Pogodba ZZZS
Indeks
1 2 3 4 = 1/3
201025 Internistika 38.303 33.991 31.937 119,9
201026 Pulmologija 374.890 372.145 362.295 103,5
201044 RTG 22.103 22.542 16.023 137,9
201045 UZ 13.088 12.802 12.343 106,0
201052 Diabetologija 81.295 76.270 54.416 149,4
201096 Gastroenterologija 44.317 40.403 31.048 142,7
201097 Kardiologija 86.262 81.354 86.049 100,2
201100 Računalniška tomografija ct 73.823 67.827 71.454 103,3 201102 Internistika – urg. amb. 30.682 32.539 29.686 103,4 SKUPAJ SPEC. AMB. STORITVE 764.763 739.873 695.251 110,0
Program za ZZZS po dejavnostih je bil v številu točk po vseh dejavnostih presežen, skupno za 10 %, najbolj pa v dejavnostih diabetologija (za 49 %), gastroenterologija (za 42,7 %) in RTG (za 37,9 %). Program s strani ZZZS je bi tako plačan do pogodbene višine točk po vseh dejavnostih.
Število vseh obračunanih specialistično ambulantnih (SA) točk je bilo v letu 2008 za 2,2 % večje kot v letu 2007. Povečanje števila točk je bilo v ambulantah za 1,7 %, v diagnostičnih enotah in laboratorijih pa se je število točk povečalo za 2,5 %.
Tabela 24: Realizacija obračunanega števila SA točk v letih 2008 in 2007
Skupaj ZZZS Ostali trg
2008 2007 Indeks 2008 2007 Indeks 2008 2007 Indeks
Ambulante 391.045 384.549 101,7 384.306 377.972 101,7 6.739 6.577 102,5 Diag. enote in laboratoriji 701.031 683.785 102,5 380.457 361.901 105,1 320.574 321.884 99,6 SKUPAJ 1.092.076 1.068.334 102,2 764.763 739.873 103,4 327.313 328.461 99,7
Tabela 25: Realizacija števila SA točk (ZZZS in trg) po ambulantah v letih 2008–2004
Ambulanta 2008 2007 2006 2005 2004 I 08/ 07
Pulm. alergološka amb. Lj. 112.251 116.905 116.513 128.229 129.901 96,0 Internistična ambulanta Kranj 21.743 21.327 24.512 29.384 26.304 102,0 Pulm. alergološka amb. Golnik 96.308 96.725 101.993 109.170 112.634 99,6 Sprejemna amb. Golnik 31.835 32.894 35.852 18.721 11.301 96,8 Diabetološka amb. Kranj 81.437 76.379 56.548 65.801 63.988 106,6 Internistična ambulanta Golnik 6.476 7.583 3.024 - - 85,4
Pulmološka ambulanta Jesenice 3.534 3.230 499 - - 109,4
Oddelčne ambulante - skupaj 37.461 29.506 17.329 - - 127,0
SKUPAJ 391.045 384.549 356.270 351.305 344.128 101,7
* Internistična ambulanta Golnik – od julija 2006 dalje, oddelčne ambulante – od junija 2006 dalje,
V laboratorijih in diagnostičnih enotah se je obseg storitev v letu 2008 v primerjavi s preteklim letom povečal za 2,5 %.
Tabela 26: Realizacija obračunanega števila SA točk (ZZZS in trg) v diagnostičnih enotah in laboratorijih v letih 2008–2004
Diagnostična enota oz.
laboratorij
2008 2007 2006 2005 2004 I 08/07
Odd. za respir. funkcijsko
diagnostiko 150.427 137.322 97.894 103.048 93.088 109,5
Odd. za kardiovask. funkcij.
diagnostiko 85.782 88.313 89.849 83.763 74.433 97,1
Lab. za mikobakterije 173.635 157.459 151.400 125.367 84.634 110,3 Lab. za respiratorno mikrobiologijo 6.845 6.635 9.514 7.942 4.714 103,2 Lab. za klin. biokemijo in
hematologijo 13.763 35.316 32.082 20.126 22.768 39,0
Lab. za citologijo in patologijo 34.420 40.515 41.949 36.054 31.093 85,0 Lab. za kl. imunologijo in molek.
genetiko 58.922 56.305 51.290 41.118 22.074 104,6
Odd. za radiologijo 122.988 114.666 107.332 87.200 86.362 107,3 Odd. za endoskopijo dihal 3.528 3.396 16.277 14.643 12.802 103,9 Odd. za endoskopijo prebavil 45.051 40.592 38.427 40.280 39.269 111,0 Odd. za fizioterap. in resp.
rehabilitacijo 5.670 3.266 687 529 358 173,6
SKUPAJ 701.031 683.785 636.701 560.070 471.595 102,5
Tabela 27: Realizacija opravljenega števila SA točk v letih 2008 in 2007
2008 2007 Indeks
Ambulante 391.404 385.012 101,7
Diagnostične enote 716.507 909.804 78,8 Laboratoriji 1.464.009 1.456.369 100,5
SKUPAJ 2.571.920 2.751.185 93,5
* V prikazu so zajete tako obračunane storitve kot tudi storitve, ki se opravijo za hospitalno obravnavo.
2. Realizacija pogodbe z ZZZS
Po Pogodbi o izvajanju programa zdravstvenih storitev, sklenjeni z ZZZS, so se naše
Končni obračun se je opravil na podlagi Pogodbe o izvajanju programa zdravstvenih storitev ter Meril za obračun zdravstvenih storitev. Iz obračuna je razvidno, da je bilo v letu 2008 pogodbeno število primerov preseženo za 80 primerov oziroma 1,1 %, pogodbeno število obteženih primerov je bilo preseženo za 647 uteži oziroma 6,2 %. To pomeni, da je bil plačan celotni, s pogodbo določeni program akutne bolnišnične obravnave.
Število specialistično ambulantnih točk smo presegli za 16,9 % in dobili plačan celotni, s pogodbo določen program specialistične ambulantne dejavnosti. ZZZS je v okviru razpoložljivih sredstev pokril še del presežka programa CT. Ker smo bili med izvajalci, ki so program CT presegli, smo iz tega naslova dobili dodatno plačanih 1.959 točk.
Število bolnišnično oskrbnih dni smo presegli za 393 BOD oziroma za 7,6 %, kar pomeni, da smo dobili plačan celotni pogodbeno določen program neakutne obravnave. Ker pa vsi izvajalci niso realizirali plana, smo iz naslova prelivanja programa med izvajalci, ki so plan presegli in izvajalci, ki ga niso dosegli, dobili dodatno plačanih še 393 BOD.
Bolnišnica Golnik – KOPA je terciarna ustanova in je zanjo pomemben tudi podatek o sprejemu bolnikov iz drugih regij. V letu 2008 je bilo glede na preteklo leto sprejetih za 2,2 odstotne točke manj bolnikov iz OE Kranj, ter za 0,7 odstotne točke več bolnikov iz OE Ljubljana, za 0,6 odstotne točke več bolnikov iz OE Koper, za 0,2 odstotne točke več bolnikov iz OE Nova Gorica in za 0,7 odstotne točke več bolnikov iz drugih območij, zlasti iz OE Murska Sobota, Maribor in Novo mesto.
Graf 2: Realizacija števila primerov po območnih enotah ZZZS za leto 2008 v deležih
OE NOVA GORICA
3,9% DRUGE OE 10,8%
OE KOPER OE LJUBLJANA 5,0%
42,1%
OE KRANJ 38,1%
Povprečno število primerov na mesec je znašalo 62 primerov, kar je 5 manj kot v letu 2007.
Graf 3: Število primerov po mesecih v obdobju 200–2005 ter glede na plan 2007 (za ZZZS)
400 450 500 550 600 650 700 750 800
real.2008 606 597 601 691 603 601 604 558 594 684 583 726
real.2007 655 643 747 678 662 670 600 540 521 634 617 551
real.2006 612 611 663 536 599 606 546 478 522 589 679 722
real.2005 593 527 646 612 642 656 584 502 547 591 566 585
plan 2008 597 597 597 620 620 620 620 620 620 620 620 620
jan feb mar apr maj jun jul avg sept okt nov dec
ZDRAVSTVENA NEGA IN OSKRBA
Izboljševanje kakovosti
V Bolnišnici Golnik – KOPA smo skupaj s SB Jesenice in SB Novo mesto oblikovali nov računalniški program spremljanja kazalnikov kakovosti (razjede zaradi pritiska, padci) v računalniškem informacijskem sistemu Birpis. Strokovni nadzor smo v letu 2008 izvajali na vseh petih nivojih, tudi v času dežurstva. Ugotovitve strokovnih nadzorov smo izkoristili za uvajanje preventivnih in korektivnih ukrepov. Izvedli smo en izredni strokovni nadzor.
V letu 2008 smo revidirali stare in oblikovali nove standarde zdravstvene oskrbe.
Tabela 28: Novo sprejeti in /ali revidirani standardi zdravstvene oskrbe v 2008
STANDARDI ZDRAVSTVENE OSKRBE, KI SO V OBRAVNAVI NA SKUPINI ZA STANDARDE 1. Uvajanje nasogastrične sonde (NGS)
2. Hranjenje bolnika po NGS 3. Odstranjevanje NGS 4. Dajanje zdravil po NGS
6. Aspiracija dihalnih poti skozi tubus ali kanilo 7. Aspiracija dihalnih poti skozi usta in nos
8. Inhalacijska terapija – čakamo mnenje strokovnega sveta, 9. Inhalacijska terapija – stenski kisik
10. Uvajanje urinskega katetra in menjava urinske vrečke – čakamo na mnenje strokovnega sveta 11. Vstavitev igle, heparinizacija, odvzem krvi in aplikacija intravenozne terapije preko implantiranega
centralnega venskega katetra s podkožnim prekatom (CVK PP) – čakamo na mnenje strokovnega sveta 12. Uvajanje periferne i.v. kanile in namestitev ali menjava brezigelnega konekta 2008
13. Snemanje elektrokardiograma (EKG) – čakamo na mnenje strokovnega sveta
Varnost bolnikov
Na področju varnosti bolnikov nadaljujemo z evidentiranjem dogodkov, kot sta pojavnost preležanin in padcev in izvajanjem korektivnih ukrepov za zmanjševanje pojavnosti preležanin in padcev. Izvedene so bile delavnice iz področja preprečevanja preležanin in padcev za medicinske sestre in delavnica uporabe Segufigx pasov za zdravnike.
Bolniki
Kategorizacija obravnavanih bolnikov se viša, predvsem delež bolnikov v drugi in tretji kategoriji. Vsako leto je hospitaliziranih več bolnikov s preležaninami.
Tabela 29: Bolniki po kategorijah v letih 2000-2007
KOPA I.kategorija II.kategorija III.kategorija IV.kategorija ostale
kateg(V;B) zasedenost
2000 52,32% 25,64% 13,67% 2,05% 89,12
2001 45,50% 23,38% 11,18% 2,13% 84,70
2002 39,71% 22,22% 12,70% 3,07% 78,28
2003 28,60% 23,08% 14,08% 2,80% 0,00
2004 30,19% 21,25% 12,59% 2,69% 4,90 75,18
2005 32,01% 28,86% 23,59% 3,20% 3,20 79,58
2006 24,76% 20,30% 16,44% 1,84% 4,80 84,60
2007 27,86% 25,53% 24,48% 4,51% 5,20 84,97
2008 31,54 30,69 29,16 2,07 5,13 77,1
Tabela 30: Pojavnost preležanin v Bolnišnici Golnik – KOPA Golnik v 2000 – 2007
Leto Št. vseh preležanin Nastale v KOPA
Št. preležanin, nastalih v KOPA na
1000 bolnikov
2000 159 30 4,3
2001 131 39 5,5
2002 180 51 7,1
2003 218 50 6,9
2004 169 21 2,9
2005 282 53 7,4
2006 339 38 5,0
2007 498 42 4,7
2008 641 23 2,3
Tabela 31: Učne delavnice za bolnike
Tudi v letu 2008 smo izvajali učne delavnice za bolnike, kjer jih učimo živeti z astmo, kisikom na domu, pljučnim rakom, kroničnim bronhitisom, tuberkulozo in sladkorno boleznijo.
EVIDENCA ZDRAVSTVENOVZGOJNEGA DELA ZA LETO 2008
Program Vsebina vnosa
Ciljna
populacija Oblike dela
št. ur za posamezno
skupino
Izvajalci
Št.
Udele- žencev
1,5 viš.med.ses.
odrasli individualna oblika 1 viš.med.ses. 1.251 4 DIABETES -
Kranj diabetes
odrasli skupinska oblika
dela 1 viš.med. ses. 270
5 KOPB drugo odrasli skupinska oblika
dela
2 1
dipl.m.s.
dietetik 78
6 ASTMA ŠOLA drugo odrasli individualna oblika učna delavnica
1,5 1,5 0,5
viš.med. ses.
dipl.m.s.
fizioterapevt
122
7 ODVAJANJE OD
KAJENJA kajenje tobaka odrasli individualna oblika
učna delavnica 1 dipl.m.s. 0
8 TZKD drugo odrasli učna delavnica
1,5 1,5 1,5
viš.med. ses.
dipl.m.s.
fizioterapevt
174
9 Zdrava prehrana zdrava prehrana odrasli
individualna oblika skupinska oblika dela
1,5 dietetik ni
podatkov
skupaj: 2.473
Tabela 32
Starostne skupine:
ženske moški
do 19 let 8 6
20 - 29 let 8 37
30 - 39 let 79 154
40 - 49 let 166 240
50 - 59 let 319 263
60 - 69 let 250 286
nad 70 let 337 320
Skupaj 1167 1306
Oblika dela:
št. obravnav %
individualna oblika 201 53,7%
skupinska oblika 53 14,2%
učna delavnica 120 32,1%
Skupaj 374 100,0%
Tabela 33
Izvajalci: Število obravnav %
dipl.med.ses. 222 35,2%
višja med.ses. 152 24,1%
Fizioterapevt 81 12,8%
Dietetik 157 24,9%
socialna delavka 19 3,0%
Psiholog 10 1,6%
Skupaj 631 100%
Statistika:
Število udeležencev po letih
leto 2003 1.706
leto 2004 1.984
leto 2005 2.036
leto 2006 1.997
leto 2007 2.516
leto 2008 2.473
Negovalni kadri
V letu 2008 je bilo 19 odhodov in prihodov med medicinskimi sestrami, zato je precej aktivnosti usmerjeno v pridobivanje in usposabljanje novozaposlenih. Za diplomirane medicinske sestre, ki so opravile bolonjski program, in po končanem šolanju ne bodo več opravljale pripravništva, smo pripravili nov program za usposabljanje.
Izobraževanje
Marca smo za medicinske sestre iz bolnišnic, zdravstvenih domov, domov za starostnike izvedli Šolo za obstruktivne bolezni pljuč, septembra smo uspešno izpeljali 4. slovenski pnevmološki in alergološki kongres za medicinske sestre, kjer smo imeli 110 udeležencev.
Za namen izobraževanja smo usposobili kabinet, ki ga sicer uporabljamo za študente Visoke šole za zdravstveno nego Jesenice. Izvedli smo učne delavnice iz področij: reanimacija, notranji nadzor, kompresijsko povijanje nog, pomoč pri opuščanju kajenja, rokovanje s podkožno vensko valvulo, inhalacijska terapija, preprečevanje razjede zaradi pritiska, elektronsko vodenje kazalnikov kakovosti.
Organizirali smo team building za srednji management v zdravstveni negi.
Ker želimo v prihodnje spremeniti kadrovsko strukturo v korist diplomiranih medicinskih sester precej vlagamo v izobraževanje ob delu. Na Visoki šoli za zdravstvo trenutno študira ob delu 12 srednjih medicinskih sester, dve dipl. m.s. in vodja čistilnega servisa delajo strokovni magisterij.
Obiskali smo bolniške oddelke v drugih bolnišnicah: SB Jesenice, SB Maribor, Klinika za nevrokirurgijo Ljubljana
Aktivno smo vključeni v izvajanje programa na Visoki šoli za zdravstveno nego Jesenice kot predavatelji ali izvajalci kliničnih vaj. Leta 2008 je okrog 130 študentov Visoke šole za
