Vpogled v Skupinska psihoterapija kot način zdravljenja duševnih bolnikov

(1)

SKUPINSKA PSIHOTERAPIJA KOT NAČIN ZDRA VLJENJA DUŠEVNIH BOLNIKOV

Marinka Pahole

UDKlUDC 616.8-085.851

DESKRIPTORJI: psihoterapija skupinska IZVLEČEK - Skupinska psihoterapija je le eden od načinov psihiatričnega zdravljenja. Za uspešno delo skupine sta pomembna izbor bolnikov in metoda skupinskega zdravljenja. Eden od ključnih dejavnikov je terapevt, ki moPa skupinsko delo obvladati kot strokovnjak in kot osebnost. lzdelati bi morali kriterije tudi za terapevte, ker neuspeh zdravljenja ni odvisen samo od bolnikov, ampak tudi od terapevta. Zato bi veljalo razmisliti o več- jem poudarjanju pomena in vzgoje terapevtove osebnosti.

Uvod

GROUP PSYCHOTHERAPY AS A METHOD OF TREATMENT OF PSYCHIATRIC PA- TlENTS

DESCRIPTORS: psychotherapy group

ABSTRACT - Group psychotherapy is only one ol the lorms ol psychiatrie treatment. Successlul group work depends on proper patient selection and the method ol group therapy. Dne ol the key lactors is the therapist who has to be a competent group leader on prolessional as well as personal level. Therelore, criteria lor the selection ol therapiusts should be lormed as well, as the results ol the treatment do not depend on ly upon patients, but on therapist as well. The importance ol therap- ists personality and his her education should be lurther stressed.

Izhajajoč iz spoznanja, da je človek socialno bitje in da je ena od njegovih primarnih potreb potreba po pripadnosti, ki se razvija s komunikacijo, duševna bolezen pa je lahko simptom motenih medsebojnih odnosov, je lahko skupinska psihoterapija eden od zelo ustreznih načinov zdravljenja teh bolezni. Človeka težko naučimo, da bo ustrezneje komuniciral in živel, če ga izoliramo od drugih.

Skupinska terapija, eden največjih dosežkov socialne psihiatrije, je način zdravljenja s pomočjo medsebojnih odnosov med bolniki ter bolniki in terapevti v skr:bno sestavljeni skupini s pomočjo izkušenih terapevtov. Njen namen je razkrivanje in spreminjanje slabo prilagojenega vedenja posameznika.

Sam izraz skupinska terapija nam ne pove vsega, kajti sleherna vrsta skupinske psihoterapije ima svojo teoretično osnovo, svojo metodo in tehniko dela ter določene cilje.

Prvi, ki je začel obravnavati bolnike v skupini, je bil internist Pratt leta 1905.

Organiziral je skupino tuberkuloznih bolnikov in se z njimi pogovarjal o bolezni, načinu zdravljenja in o prognozi. Veliko spoznanje je v razvoju skupinske terapije pomenilo odkritje, da je naše telesno bistvo na številnih ravneh povez ano z našo duševnost jo.

Marsh paje to metodo in spoznanje leta 1919 prenesel na področje psihiatrije in velja za pionirja terapevtske skupnosti.

Marinka Pahole, prof. ped., Center za mentalno zdravje, Poljanski nasip 58, 61000 Ljubljana.

(2)

258 Zdrav Obzor 1989; 23

Vse vrste skupinske psihoterapije so^V začetku tega stoletja izšle iz direktivno vodene skupine, katere cilj je bil, da bolnike pritegne k sodelovanju pri zdrav- ljenju.

Te skupine so biJe predvsem poučne in z njihovo pomočjo so hoteli bolnike naučiti, da bi znali uporabiti zdrave zmožnosti za boj proti lastni bolezni. Te elemente še danes uporablja vedenjska terapija.

Za psihoanalitike pomeni skupina Je vsoto posameznikov. Zanimajo jih le posamezniki, vsako vedenje v skupini razlagajo kot izraz zunajrazumskih procesov.

Bolnike po njihovem mnenju druži v skupini le proces identifikacije.

Kurt Lewin je naredil korak naprej. Dogajanje v skupini je razlagal za odraz interakcijskih in medosebnih procesov. Vedenje posameznika v skupini je odvisno od vzdušja in dogajanja v skupini. Vsak se sicer bojuje za svoj življenjski prostor v skupini, vendar so potrebe posameznika omejene s potrebami skupine kot celote.

Zato za Lewina skupina ni več samo vsota posameznikov, temveč predstavlja novo kvaliteto. Več poudarka je dal dinamiki skupine. To bi bili glavni poudarki razvoja skupinske psihoterapije.

Dogajanje v skupini

Battegay loči dve osi: horizontalno, interakcijsko ali sociološko ter vertikalno ali motivacijsko-psihološko os.

Interakcijska, sociološka ali horizontalna smer pomeni možnost posameznika, da se vključi v nastajajočo mrežo odnosov v skupini. To pomeni sposobnost sprejemanja socialnih norm, s pomočjo katerih bolniki spoznavajo svoja mnenja, preizkušajo vedenjske vzorce in se na ta način potrjujejo v odnosih z drugimi bolniki. Skupinska pravila vedenja predstavljajo most med posameznikom in družbo.

V interakcijsko mrežo v skupini sodijo tudi vloge, ki pomenijo pričakovanja, dolžnosti, želje skupine do posameznega nosilca vloge. V skupini so vloge različne, na primer vodja, kritik, pmirjevalec, grešni kozel idr. Bolniki s šibkim egom ostajajo ponavadi zunaj te mreže.

Pomemben dejavnik v tej mreži je tudi vodja skupine. Biti bi moral prvi med enakimi. Če je vodja preveč gospodovalen, dominanten, se hierarhija vlog skrči le na dve ravni: nadrejeni vodja, podrejeni člani.

Motivacijsko-psihološka aH vertikalna smer pomeni posameznikovo izkušnjo.

Skupina ni nekakšno ločeno bistvo posameznika, ampak pomeni razširitev pred- stave o sebi, občutenje sebe samega. Vsak proces v skupini preide pet razvojnih stopenj:

Začetna komunikacija

Družabni ljudje navezujejo veliko stikov, boječi pa jih omejujejo. Začetni stik poteka v skupini na prvotni narcistični stopnji. Ljudje, ki pridejo skupaj, da bi oblikovali skupino, niso pripravljeni komunicirati drug z drugim, so anksiozni.

Začetna komunikacija ni odvisna samo od značaja bolnika, temveč tudi od narave in stanja bolezni, sestave skupine itn.

Shizofrene bolnike bi bilo napačno siliti v takojšnjo komunikacijo, saj v začetku potrebujejo psihično in socialno distanco, ki jim dopušča meje lastnega ega in se bojuje za nespremenjenost lastne osebnosti.

(3)

Zato bi moral vsak skupinski terapevt na sebi preskusiti nastajanje skupine, da bi billažje kos tej fazi, ko skupina še ne začne komunicirati na običajen način.

Regres

Bolnik se mora biti pripravljen odpovedati delu svoje neodvisnosti zato, da je lahko član skupine. Dopustiti mora skupini, da spozna njegove želje in potrebe;

toda skupina ne zaznava samo sedanjih potreb, temveč spodbuja tudi regresivne želje, ki se nanašajo na skupine iz otroštva, na primer na družino. Nekateri govorijo celo o družinskem vzdušju v skupini. V tej fazi kažejo bolniki željo, da bi jih terapevt »hranil«, pričakujejo na primer, da bo predlagal terno, da bo iskal rešitev problemov itn. Tako usmerijo narcistični libido na terapevta. Globlji regres opažamo, če vodja skupine ali kateri od članov postane preveč gospodovalen, takrat postanejo vloge v skupini toge, ker vsi želijo ugajati vodji in se samo prilagajajo raZIl)eram. Taka prvotna skupina obstaja kot skrita možnost v vsaki skupíni. Terapevtsko taka skupina ní zaželena, ker vodí v narcizem, posledica pa so občutki krivde.

Katarza - očiščenje

Preden dobi bolnik občutek, da so njegove regresivne težnje sprejete, lahko opazimo veliko agresijo do terapevta ali kogarkoli v skupini, ki teh teženj ne sprejema. V tej fazi se bolniki nehote sprašujejo, zakaj je terapevt v skupini, če nič ne reče. Takrat razlage dogajanja s stran i terapevta niso dobrodošle, ker bolniki ne pokažejo več svojega občutja neposredno. Naučiti se morajo vide ti sebe, svoj odnos do terapevta. Če skupina beži od sebe, jo preusmerimo ponovno k sebi.

Če imajo možnost sproščanja teh občutkov dovolj dolgo, bodo bolniki bolj pripravljeni na soočenje s sebooj. Zelo pozorni moramo biti na nebesedna sporo- čila.

Uvid

Ko bolniki začutijo, da so konflikti in občutja oQ njih rezultat realnosti okolja

»tukaj in sedaj«, so na dobri poti do spoznanja, da resničnost in njihova podzavestna izkrivljanja nista povezani. V takem stanju so bolj sprejemljivi za povratno informacijo o sebi s strani ostalih članov skupine. Spoznajo, da se ne vedejo ustreZno glede na dogajanje v skupini, ampak tako kot na primer v družini.

Faza socialnega učenja

Bolniki s pomočjo uvida v lastno vedenje začutijo potrebo po učenju novih vedenjskih vzorcev. Uvid se tako spremeni v vedenjski vzorec, ki ga skupina podpira in s tem podkrepi.

Za vse skupine velja, da skupinska psihoterapija spodbuja uvid s povratno informacijo, mnogovrstno komunikacijo v realnosti skupine in tudi v procesu socialnega učenja. Ker je proces nastajanja skupine in sam terapevtski učinek nanj lahko preveč ogrožujoč in zahteven, moramo bolnika na obravnavo v skupini pripraviti. Priprava naj obsega razlago proces a v skupini, ki mu bo bolnik izpostavljen, seznaniti ga moramo s potrebo, da bo do drugih odprt, soočiti ga moramo z realnostjo skupine, ker mu vsi člani nemara ne bodo pri srcu. Predvsem pa je pomemben cilj, in sicer boljše poznavanje samega sebe, svojega vedenja, občutkov

(4)

itn. Iz izkušenj lahko rečemo, da so imeli tisti bolniki, ki so bili na skupino pripravljeni, bolj pozitiven odnos do skupine in tudi osip je bil manjši kot pri tistih,

_i

so bili vključeni brez priprave.

Izredno pomemben je izbor bol nikov za vključitev v skupino in skrbna organizacija le-te. Zavedati se moramo, da skupinska psihoterapija ne more biti edini način obravnave pri vseh vrstah duševnih motenj. Za izbor je potrebno dobro poznavanje bolnika, do katerega pridemo v pogovorih z bol nikom in s pomočjo njegove zdravstvene dokumentacije.

Pri izboru bolnikov za skupino upoštevamo naslednje dinamične dejavnike:

• Bojazen pred avtoriteto. Bolnik se je lažje znebi v skupini kot pa v pogovoru v dvoje. Bolnik v skupin i čuti oporo s strani drugih članov skupine.

• Obrambni mehanizmi. - Ti človeku omogočajo, da lažje prenaša zunanje in notranje strese. Tudi glede prevladujočih obrambnih mehanizmov je bolje, da je sestava te-teh raznolika. Na primer: če v skupini prevladuje mehanizem projekcije, prihaja do hudih napetosti, bolnik z nadkompenzacijo lahko zelo konstruktivno vpliva na dimnamiko skupine.

• Bojazen pred vrstniki se lahko kaže v destruktivnem odnosu ali v shizoidni odmaknjenosti. Preveč takih bolnikov na dogajanje v skupini ne učinkuje dobro.

• Transferna reakcija pomeni zavestne in podzavestne, besedne in nebesedne reakcije bolnika do terapevta in je podobna odnosu do pomembnih likov, oseb iz bolnikove preteklosti. Prednost bolnikov, ki so vključeni v skupino, je v tem, da zlasti pri negativni reakciji do terapevta lahko opazujejo odnos drugih bolnikov do terapevta. Zato je zaželena raznolika sestava skupine.

• Diagnoza kot dejavnik izbora velja za zelo pomemben element pri izbiri.

Prav diagnoza pogojuje različnost obrambnih mel)anizmov, vzrokov motenj, cilje, ki jih želimo doseči.

Zelo pomembna je organizacija skupine. Skupina ne sme biti premajhna, ker je premalo komunikacij in je za člane tudi preveč ogrožujoča, pa tudi ne prevelika, ker je tok komunikacij težko nadzorovati. Različne vrste psihoterapije imajo glede velikosti skupine svoje zahteve.

Seanse skupine naj potekajo enkrat tedensko eno ali dve mi brez odmora. Zelo pomembno pri organizaciji skupine je, da terapevt pozna dinamiko bolnikov, ker tako lahko skupino organizira bolj učlinkovito. Večina avtorjev priporoča razno- liko sestavo skupine, tako glede diagnoze, vedenjskih vzorcev in drugih, že prej omenjenih dejavnikov. Bolnik, ki se na primer vedno vsemu podredi, lahko v skupini komunicira s tistim, ki ima v skupini vodilno vlogo, najprej prek manj pomembnih stvari, nato pa bo verjetno lažje komuniciral tudi glede pomembnih.

V skupini naj bodo moški in ženske, to vnaša v skupino več dinamike, hkrati pa pomaga bolnikom graditi ustreznejšo spolno vlogo, če imajo pri tem težave. Tudi glede socioekonomskih in etničnih faktorjev priporočajo mešane skupine. Bolniki se naučijo lažje spoznati svojo vlogo, kar jim pomaga tudi sicer, ko se srečujejo z ljudmi različnih statusov in narodnosti.

Glede starosti velja pri skupini odraslih razpon med 20 in 65 let. Če so v skupin i prisotni bolniki tako različnih starosti, lahko skupina pomaga razreševati odnos starši-otroci, bratje- sestre. Vendar pa v skupini naj ne bi bil samo en bolnik, ki bi bil veliko mlajši ali starejši od drugih, zarad i prevelikih napetosti, v katerih se ti

(5)

bolniki lahko znajdejo. Otroci in mladostniki pa najlažje komunicirajo v skupini vrstnikov.

Zelo pomemben je tudi prostor. Če je skupina majhna, naj se ne bi sestajala v prevelikem prostoru, kjer bi se člani počutili izgubljene, izpostavljene. Prav tako lahko velika skupina v majhnem prostoru vzbuja občutja stiske, strahu, bojazni pred preveliko bližino.

Na vse te dejavnike moramo biti pozorni, da ustvarimo zunanje pogoje, v katerih lahko skupina začne nastajati, da se razvije dinamika v skupini, ki pomeni vsoto vseh komunikacij med člani skupine, vključujoč tudi strukturo skupine, ki se nadgradi.

V skupinski psihoterapiji se srečujeta bolnik in terapevt, vendar le-ta poleg znanja psihiatrije, psihopatologije in spoznanj o delovanju skupine ter prakse potrebuje še nekaj drugega. V skupini se skupinski terapevt ne srečuje z bolnikom samo kot strokovnjak določenega profila, temveč tudi kot človek. Vsak terapevt da vsaki tehniki svojo osebno noto. Če se njegove osebnostne poteze skladajo z osnovnimi postavkami doktrine, ki jo zastopa, lahko ta doktrina v rokah tega terapevta zaživi in narobe.

Ker je skupinska psihoterapija predvsem terapija, ki gradi na odnosih med ljudmi, je pomembna poleg znanja tudi terapevtova osebnost. Osnovnega pomena sta empatija in veselje do dela z duševnim bolnikom.

Terapevt je v skupini izpostavljen številnim stresom. Večkrat lahko postane žrtev občutkov o lastni nesposobnosti in neizkušenosti. Če ga taki občutki zme- dejo, izgubi samozaupanje in tako potrdi domneve skupine. Skupina se za terapevta ne meni, ne meni se za njegove intervencije, ali ga sili v ravnanje, ki mu niso po volji, vendar se mu vseeno ukloni. V takšnih primerih terapevt s svojo anksioznostjo spodbuja skupino k napadu in se znajde v začaranem krogu. Skupina lahko na to reagira agresivno ali regresivno; takšne so tudi reakcije terapevta do bolnikov. Odpor skupine do terapevta je v skupini stalno prisoten, ker je terapevt objekt identifikacije. Le-ta je del terapevtskega procesa; Goodman pravi, da v primeru, kadar terapevt prepoznava v skupini odpor, pa ga ne more niti zmanjšati niti analizirati, je njegova besedna, nebesedna, zavestna in podzavestna komunikacija z bolniki, se pravi kontratransfer, največja ovira, da bi se položaj v skupini razrešil.

Vsak terapevt ve, da so komunikacije v skupini zelo pomembne, vendar ga to zavedanje ne obvaruje pred tem, da bi s svojimi reakcijami usmerjal komunikacijo, ki za skupino ni najboljša in bolj ustreza njemu samemu kot pa skupini.

Kontratransfer terapevta se kaže v tem, da terapevt izbere vrsto komunikacije, ki se mu zdi najpomembnejša, najustreznejša. Terapevt, ki ni gotov vase, najbolj podpira komunikacijo, ki nikakor ne zadene v živo, in se tako tudi sam zavaruje pred napadom. Vase zagledanemu terapevtu ustreza, da se komunikacija osredinja okrog njega, da je v središču dogajanja.

Terapevt, ki težko prenaša tišino in pasivnost v skupini, zaradi razvijajočih se občutkov krivde stimulira prazne pogovore in ne upošteva nebesedne komunikacije.

Razvoj dogajanja v skupini sproža številne čustvene reakcije terapevta, od zadovoljstva s samim seboj, strahu, jeze, krivde. Zato razlaga dogajanja v skupini - interpretacija zahteva poleg znanja tu di sposobnost kontratransfera terapevta.

(6)

Kontratransfer terapevta se lahko kaže v nemotiviranosti za skupinsko delo, v nerazpoloženosti pred in utrujenosti po skupini, kaže se v izboru bolnikov za skupino, v tem, da hoče terapevt ohraniti vzvišenost nad skupino, podporo daje samo nekaterim bol nikom (mladim, starim), veliko pove o kontratrasfernih potre- bah terapevta. Nekaterih bolnikov ne sprejema zaradi svoje odnosa do takih osebnosti. Kontratransfer odkrivajo tudi nebesedne reakcije (prostor, kjer sedi, drža, mimika, smeh, način govora, molk). Kontratransfer se kaže v agresivnih reakcijah proti tekmecu v skupini, pohvale s strani bolnika. Terapevta uspavajo, včasih doživlja skupino kot lastne otroke - naj naredi karkoli, skupina ve, da jih ima rad.

Y skupini na terapevta preži veliko pasti, ki jih mora razrešiti kot strokovnjak in kot osebnost. Zato bi moral biti terapevt emocionalno zrel, realen, intuitiven, imeti bi moral veliko toleranco za frustracije in strese, biti bi moral kreativen in stabilen, da se lahko znajde v skupini. Zavedati bi se moral, da je skupina prostor, ki ga mora pomagati oblikovati, namenjen za reševanje problemov bolnikov, ne pa za reševanje njegovih lastnih problemov.

Tega ni lahko doseči. Zato strokovnjaki trdijo, da se usposabljanje za skupinsko delo začne po študiju, in to postopoma. Najrepj bi moral terapevt dobro spoznati psihiatrične bolnike, se nato vključiti v individualno psihoterapijo, da bi dosegel uvid in znanje o lastni psihodinamiki, nato pa se vključiti v skupino, da bi sam na sebi preskušal procese v skupini, šele nato se vključiti v skupino bolnikov kot terapevt, potem prevzeti lastno skupino s pomočjo supervizije in se ob tem nenehno izobraževati na tem področju. Namen vsega tega je spoznati lastno osebnost, svoje reakcije in jih znati nadzirati.

Terapevtu je lahko v veliko pomoč supervizor, ki ga opozarja predvsem na kontratransferne pojave.

Skupinski terapevt se ne bi nikoli smel zapreti v krog lastne zadostnosti. Poleg strokovnosti naj ne bi poza bil na lastno osebnostno rast. Marsikaj se lahko naučimo zase tudi od bolnikov. Ker je skupinsko delo obremenjujoče in hkrati prinaša zadovoljstvo, če ga dobro opravljamo, bi morali dati terapevtu več svobode pri odločanju, ali bo delal v skupini ali ne, kajti vsak tega ne zmore.

Literatura

1. Berger I. Treéi roditelj: novi pravci grupne psihiatrije. Beograd: Nolit, 1980.

2. Heap K. Group therapy for social workers. Oxford: Pergamon Press, 1977.

3. Hartford ME. Groups in social work: application of small group therapy and research to social work practice. New york, London: columbia University Press, 1972

,.ČLOVEK SAMEGA SEBE NAJBOU ZAČUTl TAKRAT, KO JE Z DRUGIMI.«

Husserl