UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA
Sanja Marjanović
UPORABA GLEDALIŠKE LUTKE V PEDIATRIČNI ZDRAVSTVENI NEGI
diplomsko delo
THE USE OF PUPPETS IN PEDIATRIC NURSING CARE
diploma work
Mentorica: doc. dr. Barbara Domajnko Recenzentka: pred. Martina Bizjak
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Iskrena hvala mentorici doc. dr. Barbari Domajnko za vso pomoč, hitro odzivnost in strokovno vodenje pri izdelavi diplomskega dela.
Zahvalo izrekam tudi pred. Martini Bizjak za recenzijo diplomskega dela.
Predvsem pa izrekam zahvalo staršem, ki mi vedno stojijo ob strani in nudijo brezpogojno ljubezen.
Nanika in Paka, hvala za spodbudne besede.
Marjana, hvala za dolgoletno prijateljstvo in vse skupaj preživete trenutke.
Hvala tudi vsem mojim prijateljicam za vso podporo.
IZVLEČEK
Uvod: Za otroke je sprejem v bolnišnico stresna izkušnja, saj izgubijo vsakodnevno rutino, hospitalizacija jim predstavlja neznan dogodek, kjer so podvrženi diagnostično terapevtskim posegom, ki lahko povzročijo fizično in psihično slabo počutje.
Hospitalizacije lahko povzročijo tesnobnost, ki se pri otrocih kaže tako, da ne želijo sodelovati, zato so zdravstveni strokovnjaki primorani uporabiti svojo kreativnost, da povečajo otrokovo zanimanje in sodelovanje. Eden izmed teh načinov je igra z lutko, saj pomaga otrokom pri spopadanju z negativnimi čustvi, ki jih občutijo ob hospitalizaciji, zdravstvenim strokovnjakom pa ponuja možnost boljše komunikacije in s tem tesnejšega odnosa z otroki. Namen: Želeli smo proučiti uporabo gledaliških lutk in z njo povezanih dejavnosti, kot je na primer lutkovna predstava v pediatrični zdravstveni negi, ter vlogo medicinske sestre pri tem. Metode dela: Uporabljena je bila deskriptivna metoda, in sicer s pregledom izbrane strokovne in znanstvene literature s področja uporabe gledališke lutke v pediatrični zdravstveni negi. Časovni okvir za vključitev so bili članki od leta 2010 do 2020. Na temelju vključitvenih in izključitvenih meril je bilo v analizo vključenih 25 enot literature. Rezultati: Avtorji so ugotovili pozitivne učinke uporabe lutk in lutkovnih predstav pri obravnavi otrok, saj so bili otroci manj tesnobni in prestrašeni pred, med in po diagnostično terapevtskih posegih. Ob lutkah so se počutili varno in lažje so spregovorili o svojih občutkih, saj jim ni bilo treba vzpostaviti neposrednega očesnega stika z drugo osebo, ampak so komunicirali preko lutke, zato so odličen pripomoček za večje zaupanje in boljšo komunikacijo med bolnim otrokom in medicinsko sestro. Gledališke lutke so se izkazale kot koristno orodje za prikaz diagnostično terapevtskih posegov, kar otrokom ponuja možnost, da tudi sami izvedejo diagnostično terapevtski poseg in ga vidijo z drugega zornega kota. Prav tako pa so lutke odličen pripomoček za distrakcijo med neprijetnimi diagnostično terapevtski posegi. Razprava in zaključek: Uporaba lutk kot del komunikacijske strategije pomaga otrokom bolje razumeti njihovo zdravstveno stanje, zdravstvenim strokovnjakom pa ponuja možnost bolje razumeti otroška čustva ter s tem ponuja možnost tesnejšega odnosa. Po pregledu literature smo ugotovili, da se gledališka lutka v pediatrični zdravstveni negi uporablja najpogosteje istočasno s terapevtsko in terapevtsko dramsko igro. Zaznali smo pomanjkanje raziskav s tega področja. Menimo, da bi nadaljnje raziskave lahko predstavile odgovore na vprašanja, kako različne igralne intervencije z gledališko lutko čim bolje prenesti v delovno okolje in pri tem čim bolje vključiti medicinske sestre.
Ključne besede: gledališka lutka, medicinska sestra v pediatriji, terapevtska igra z gledališko lutko v pediatriji
ABSTRACT
Introduction: Hospital admission is a stressful experience for children because it interrupts their daily routines. Hospitalization brings about unknown circumstances in which children are subject to diagnostic and therapeutic procedures that may induce physical and mental malaise. Hospitalizations are known to trigger anxiety, which manifests itself in children's unwillingness to cooperate, forcing healthcare professionals to be resourceful in promoting children’s interest in cooperation. One of the methods involves the use of puppets, which help children overcome negative emotions experienced during hospitalization, while at the same time allowing healthcare professionals to improve their communication and form close relationships with the children. Purpose: We wanted to study the use of puppets and puppet-related activities, such as puppet play in pediatric healthcare and the role of nurses in this activity. Methods: We used a descriptive method by conducting a review of professional and scientific literature on using puppets in pediatric healthcare. Included in the review were articles published between 2010 and 2020. Based on the inclusion and exclusion criteria, the final analysis comprised a total of 25 literature units. Results: The authors have identified positive effects of using puppets in puppet plays while treating children, since children were less anxious and afraid before, during and after diagnostic and therapeutic procedures. Puppets made them feel safe and facilitated their expression of emotions – children did not have to maintain a direct eye contact with another person; instead, they communicated with puppets. This makes puppets an excellent tool for establishing great trust and providing a more efficient communication between hospitalized children and nurses. Puppet play is thus a valuable tool for presenting diagnostic and therapeutic procedures, providing children with the opportunity to carry out a diagnostic and therapeutic procedure themselves and experience it from a different perspective. What is more, puppets are also a valuable tool for distracting children during unpleasant diagnostic and therapeutic procedures. Discussion and conclusion: Using puppets as part of the communication strategy helps children better understand their health condition, while at the same time providing healthcare professionals with an opportunity to better understand children's emotions and, consequently, establish closer relationships with them. In our literature review, we have found that in pediatric healthcare, puppet play is most frequently used in combination with therapeutic play and dramatherapy. We have identified a lack of research on the subject.
We believe that further research might provide answers to the question of how different puppet play interventions can be implemented in the work environment by involving nurses to the greatest extent possible.
Keywords: puppet, pediatric nurse, therapeutic puppet play in pediatrics
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Gledališka lutka ... 2
1.2 Otroška igra v bolnišnici... 3
1.3 Igralna distrakcija pri pediatrični obravnavi ... 5
1.4 Terapevtska in terapevtsko dramska igra v pediatriji ... 6
2 NAMEN ... 9
3 METODE DELA... 10
4 REZULTATI ... 11
4.1 Pozitivni učinki uporabe gledališke lutke v zdravstveni negi ... 11
4.2 Uporabljene lutke in načini uporabe ... 12
4.3 Področja uporabe v zdravstveni negi ... 14
4.3.1 Onkologija ... 14
4.3.2 Sladkorna bolezen ... 17
4.3.3 Astma ... 19
4.3.4 Venepunkcija ... 21
4.3.5 Pred in po operativnem posegu ... 22
4.3.6 Posebne potrebe ... 23
4.3.7 Promocija zdravja in preventiva ... 24
4.4 Vloga medicinske sestre ... 26
5 RAZPRAVA ... 30
6 ZAKLJUČEK ... 35
7 LITERATURA ... 37
8 PRILOGA
KAZALO TABEL
Tabela 1: Število člankov po podatkovnih bazah ... 10 Tabela 3: Uporabljene lutke in načini uporabe ... 13 Tabela 2: Pregled literature – značilnosti vključenih raziskav ... 47
SEZNAM UPORABLJENIH KRTIC IN OKRAJŠAV
EUROPA RCMAS TAPE EVA KOB WBFPRS STAIC VAS
Early Unbiased Risk-Assessment of Paediatric Asthma study Revised Children's Manifest Anxiety Scale
Texas Awareness Puppet Experience Ethylene-vinyl acetate
Kids on the Block
Wong Baker Faces Pain Rating Scale State-Trait Anxiety Inventory for Children Vizualno analogna skala
1
1 UVOD
Sprejem v bolnišnico je za otroke stresna izkušnja, saj se znajdejo v tujem okolju (Campos et al., 2010) in s tem, ko zapustijo svoj dom, starše, sorojence ter izgubijo vsakodnevno rutino (Delvecchio et al., 2019), jim hospitalizacija predstavlja neznan dogodek, kjer so podvrženi diagnostično terapevtskim posegom, ki lahko povzročijo bolečino, prav tako pa fizično in psihično slabo počutje (Silva et al., 2017a).
Strah pred ločitvijo, izgubo nadzora in bolečino so najpogostejša negativna čustva, ki jih otroci občutijo ob hospitalizaciji (Paladino et al., 2014), zato so zdravstveni strokovnjaki primorani uporabiti svojo kreativnost in domišljijo, da povečajo otrokovo zanimanje in sodelovanje, prav tako pa otroku dati aktivno vlogo pri načrtovanju zdravstvene nege in mu prepusti odločanje, kjerkoli je to mogoče (Sprogar, 2016).
Poleg tega, da hospitalizacije privedejo do stresnega odziva (Dalei, Nayak, 2019), pri otrocih povzročajo občutek tesnobnosti in medicinske sestre imajo pomembno vlogo pri zmanjševanju le-te (Pakseresht et al., 2019). Tesnobnost je individualni odziv na neugodne situacije, ki jih doživljamo v vsakdanjem življenju (Yati et al., 2017). Otroci tesnobnost najpogosteje kažejo tako, da ne želijo jesti, težko zaspijo, jokajo, se odmaknejo od drugih ter ne želijo sodelovati z zdravstvenimi strokovnjaki (Nurwulansari et al., 2019).
Igra ima pomembno terapevtsko vrednost, saj otrokom pomaga pri spopadanju z negativnimi čustvi, ki jih lahko občutijo pri hospitalizaciji (Francischinelli et al., 2012).
Tako igra v bolnišnici vključuje tudi terapevtsko igro, ki jo vodijo zdravstveni strokovnjaki z namenom zagotoviti dobro psihično in fizično počutje otroka (Dantas et al., 2016). Prav tako igra prispeva k boljši komunikaciji med zdravstvenimi strokovnjaki s starši, kar izboljšuje kakovost oskrbe hospitaliziranih otrok (Silva et al., 2019), saj je poznano, da starševska tesnobnost dodatno negativno vpliva na otroka (Goldschmidt, Woolley, 2017).
Lutka pomaga otrokom izraziti svoja čustva in občutke, ki bi drugače ostali skriti. Služi kot sredstvo, skozi katero lahko otroci izrazijo svoja čustva brez strahu in občutka krivde (Tzuriel, Remer, 2018). Uporaba lutk, igrač in igralnih prostorov znotraj bolnišnice pomaga zdravstvenim strokovnjakom razumeti otroška čustva in pridobiti tesnejši odnos (Silva et al., 2019).
2
1.1 Gledališka lutka
Beseda lutka izhaja iz latinske besede »pupa«, kar med drugim pomeni majhno bitje, miniatura (Alchrona, 2012). V knjigi avtorja Zupanić Benić (2009) lahko preberemo, da je pojem lutka večpomenski in označuje figure, namenjene otroški igri, lutko kot igračo, modno lutko, porcelansko ali plastično lutko, scensko lutko itd. V lutkarstvu se pojem lutka veže na scensko lutko, namenjeno lutkarski predstavi na odru. V lutkovnem gledališču je lutka medij, skozi katerega igralec nagovarja gledalce (Korošec, 2013).
Kröger in Nupponen (2019) zapišeta, da je lutka koristen pedagoški pripomoček, ki oživi v rokah animatorja in ki mu animator lahko posodi glas ter skozi gibanje prenaša sporočila in čustva.
Lutkarstvo je ena najstarejših uprizoritvenih umetnosti in ga najdemo v skoraj vseh kulturah in zgodovinskih obdobjih po vsem svetu (Lidstone, 2006). Arheološka izkopavanja v Egiptu so pokazala, da so bile lutke narejene pred več kot tri tisoč leti (Blois et al., 1967, cit. po Sparapani et al., 2012). Lutke že leta veljajo kot pomemben pripomoček za prenos znanja, saj je prek njih možno komunicirati s sogovorcem ne glede na starost, kulturo ali jezik, ki ga sogovornik govori (Remer, Tzuriel, 2015), tudi zgodovinsko gledano se je komunikacija z lutko uporabljala za različne namene in na različnih področjih, kot so gledališče, izobraževanje, politika ter v terapevtske namene (Blumenthal, 2005, cit. po Alchrona, 2012). Za lažjo komunikacijo z otroki v različnih situacijah pa se lutke uporabljajo že od leta 1950 (Blois et al., 1967, cit. po Sparapani et al., 2012; Epstein et al., 2008, cit. po Sposito et al., 2016).
Moč lutkovne tehnike izhaja iz možnosti pogovora in razprav o težavah na brezosebni podlagi (Karakut, 2012). Ker se lutka premika in pogovarja tako kot človek, se z njo lažje poistovetimo (Remer, Tzuriel, 2015). Lutka izpostavi ponotranjene občutke in konflikte, s katerimi se srečujejo otroci (White, Epston, 1990, cit. po Karakut, 2012). Igra z lutko ponuja otrokom vsestransko priložnost, da izpostavijo svoje neprijetne občutke, fantazije, najpogostejše strahove (Athanassiadou et al., 2012), saj skozi lutko lažje izrazijo svoja čustva in občutke (Silva et al., 2019), zato so lutke odličen medij pri vsakdanji komunikaciji otrok in odraslih (Alchrona, 2012).
3
Lutke lahko vsakdanji prvi vtis naredijo prijetnejši ter pomagajo pri vzpostavitvi kontakta (Korošec, 2012, cit. po Kröger, Nupponen, 2019), saj se otroci počutijo bolj prijetno, ko se pogovarjajo z lutko (Çağanağa, Kalmiş, 2015).
Znana lutkovna edukatorka Carol Sterling (O’Hare, 2004, cit. po Korošec, 2013) meni, da lutke otrokom: spodbujajo samozavest, kreativno izražanje, spodbujajo in povečujejo domišljijo, spodbujajo spontano besedno izražanje, medsebojno sodelovanje in razvijanje orientacije v času in kraju ter razvijanje fine motorike, pomagajo pri izgovarjavi, slušnih vajah, vajah pisanja in branja, pomagajo pri sprostitvi strahu, agresije in frustracij.
Preproste marote iz kuhalnic so najpogostejše lutke med najmlajšimi (Majaron, 2017). V terapevtske namene se uporabljajo preproste lutke kot tudi ročne, prstne lutke in marionete (Bernier, 1983, cit. po Malhota, 2019). Priporoča se uporaba lutk, ki so mehke, enostavne za uporabo in pralne (Hartwig, 2014).
Ročne lutke imajo odprtino, skozi katero jih lahko premikamo neposredno s svojo roko, medtem ko marionete premikamo z vrvicami, lutke na palici pa s paličicami (Kröger, Nupponen, 2019). Prednost ročnih lutk je, da so enostavne za uporabo in primerne za otroke, ki se še učijo rokovati z igračami (Ullan, Belver, 2019), poleg tega, da ponujajo udobnost, se prilagodijo roki in gibanju, z uporabo lutk na obeh rokah pa lahko z lahkoto prevzamejo več socialnih vlog (Patrick, 2006).
1.2 Otroška igra v bolnišnici
Bolniška postelja oziroma resna ali kronična bolezen ne smeta odvzeti otroku osnovne pravice, pravice do igre, ki je ključna za otrokov razvoj in dobro počutje (Anes, Obi, 2014). Tudi v bolnišnici je otrokov svet – svet igranja, zato je omogočanje igre hospitaliziranim otrokom postala ena izmed nalog zdravstvene nege (Orhan, Yildiz, 2017).
Za otroke je sinonim zdravja igra in biti dobrega počutja pomeni biti zmožnost igre, igranja (Robinson, 1987, cit. po Ullan, Belver, 2019). Igra pomaga obvladovati otrokov stres, strah ter spodbuja samopodobo, zato je lahko uporabljena za prikaz diagnostično terapevtskih posegov ali pa kot podporni mehanizem med diagnostično terapevtski posegi (Gold et al., 2014).
4
Skozi igro se otroci naučijo, da je svet lahko varen, dosleden in predvidljiv, s tem pa razvijejo večjo sposobnost sprejemanja pozitivnih in negativnih čustev (Lerwick, 2013).
Poleg tega, da spodbuja občutek domačega okolja v bolnišnici, pomaga otrokom obvladovati stresorje, povzročene s hospitalizacijo; omogoča jim, da izrazijo svojo zaskrbljenost in strah na obvladljiv način (Burns-Nader, Hernandez-Reif, 2016), saj se skozi igro naučijo veščin spopadanja z življenjskimi dogodki, ki so bistvene kasneje v odrasli dobi (Lynch et al., 2016).
Hospitalizirani otroci potrebujejo dve vrsti igre; terapevtsko igro, ki je prilagojena njihovemu zdravstvenemu stanju, ter igro, na katero zdravstveno stanje nima vpliva (Kihara, Yamamoto, 2018). Poleg terapevtske igre lahko medicinske sestre z uporabo normativne in medicinske igre vplivajo na zmanjševanje stresa pri hospitaliziranih otrocih ter spodbujajo njihov razvoj (Schleisman, Mahon, 2018).
V normativno igro spadajo vse tiste dejavnosti, s katerimi se otroci običajno ukvarjajo zunaj bolnišnice, najpogosteje so to družabne igre, videoigre, sestavljanke, ustvarjalne igre in igra vlog. V medicinski igri imajo otroci priložnost igrati se in raziskovati medicinske pripomočke, ki jih srečajo med hospitalizacijo. Namen je, da bodo otroci s tem, ko so seznanjeni z medicinskimi pripomočki, manj tesnobni ob njihovi uporabi. Tako lahko otroci svoja čustva ali strah pred diagnostično terapevtskim posegom s pomočjo medicinskih pripomočkov izkažejo na lutki (na primer ji dajo injekcijo na grob način). V obeh primerih igra spodbuja vzpostavitev dobrega odnosa med zdravstvenim strokovnjakom in otrokom, saj lahko otroka skozi njegovo najljubšo igro spoznajo bolje (Burns-Nader, Hernandez-Reif, 2016).
V člankih avtorjev Li in sodelavci (2016) ter Guimareaes in sodelavci (2001, cit. po Campos et al., 2010) lahko preberemo, da je že Florence Nightingale, ustanoviteljica sodobne zdravstvene nege, poudarjala pomembnost igre za hospitalizirane otroke, saj imajo otroci drugačne potrebe kot odrasli, kot je na primer potreba do igre, ki je zelo bistvena pri njihovi ozdravitvi. Od konca 19. stoletja so humanitarne organizacije razvile programe, ki so vključevali igro, zgodbe, pravljice in podobne aktivnosti za podporo hospitaliziranim otrokom (Whitaker et al., 2014, cit. po Ullan, Belver, 2019).
Florence Erickson je bila ena prvih medicinskih sester, ki je izvedla raziskavo, kako igra vpliva na hospitalizirane otroke. Ugotovila je, da otroci skozi igro z medicinskimi
5
pripomočki lažje izrazijo svoja čustva, ki jih podoživljajo ob hospitalizaciji, poleg tega je dokazala prednost uporabe igrač in lutk kot del priprave otrok pred invazivnimi diagnostično terapevtskimi posegi (Erickson 1958, cit. po Li et al., 2016).
Koukourikos in sodelavci (2015) zapišejo, da igra v bolnišnici:
• zagotavlja povezavo z domačim, prijaznim okoljem;
• pomaga ustvariti kontinuiteto vsakdanjega življenja;
• zmanjšuje stisko in tesnobo, povezano s hospitalizacijo;
• otrokom pomaga ohranjati samozavest ter s tem občutek, da nadzirajo celotno situacijo;
• prispeva k razvoju novih kreativnih rešitev pri opaženih težavah;
• skozi igro, na zabaven način otroci spoznavajo diagnostično terapevtske posege ter premagujejo negativne občutke, ki jih občutijo ob njih (npr. venepunkcija, kateterizacija);
• spodbuja sodelovanje staršev in zdravstvenih strokovnjakov;
• olajša komunikacijo zdravstvenih strokovnjakov z otroki.
Moore in sodelavci (2015) zapišejo, da otroški specialisti igro kot primarno orodje uporabljajo:
• z namenom vzpostaviti terapevtskega, podpornega odnosa z otrokom in njegovo družino;
• zagotoviti dosledno igro z namenom normalizacije okolja;
• zagotoviti izobraževanje o bolnišničnem okolju z uporabo ustreznih pripomočkov.
1.3 Igralna distrakcija pri pediatrični obravnavi
Bolni otroci so velikokrat izpostavljeni posegom, ki lahko povzročijo bolečino in tesnobo (Koller, Goldman, 2012). Poleg farmakološkega zdravljenja, katerega nosilec je zdravnik, se moramo pri otroku, za katerega vemo, da bo izpostavljen bolečini in stresu, uporabljati nefarmakološke tehnike za zmanjševanje bolečine (Sprogar, 2016).
6
Distrakcija temelji na tem, da preusmerimo otrokovo osredotočenost in strah pred bolečino na nekaj bolj privlačnega, lepega (Drape, Greenshields, 2020) in je bolj varna in ekonomična v nasprotju z uporabo zdravil (Singh, 2012).
Mlajši otroci so bolj občutljivi na bolečino med posegi kot njihovi starejši vrstniki (Matziou et al., 2013). Pomembno je, da smo kreativni in da otroku ponudimo distrakcijo, primerno njegovi starosti in stopnji razvoja (Jones, 2018, cit. po Drape, Greenshields, 2020). Poznamo dve vrsti igralne distrakcije: aktivno, ki otroka spodbuja in vabi k sodelovanju pri igri in dogajanju, ter pasivno, ki je tiha in mirna, otrok samo opazuje in posluša dogajanje okoli sebe (Koller, Goldman, 2012).
Vključitev staršev v igralno distrakcijo ponuja priložnost boljšega sodelovanja staršev pri negi njihovega otroka (Al-Yateem et al., 2016). Še vedno pa se moramo zavedati, da je prisotnost staršev pri posegu za otroka bolj pomembna in učinkovita kot pa sama igralna distrakcija z igračo (Matziou et al., 2013).
1.4 Terapevtska in terapevtsko dramska igra v pediatriji
Igra se v različnih oblikah terapije uporablja že dolgo kot sredstvo za odpravo primanjkljajev ali bodisi kot pomoč pri doseganju ciljev (Munambah et al., 2020).
Terapevtsko igro najpogosteje izvajajo medicinske sestre, kadar se otrok znajde v konfliktni situaciji oziroma kot čustveno pripravo pred diagnostično terapevtskim posegom (Ribeiro et al., 2009, cit. po Pontes et al., 2015) in je ena od najučinkovitejših orodij za obvladovanje otrokovega stresa, ko je ta hospitaliziran (Hajaratul et al., 2020).
Na tem mestu bi želeli poudariti, da smo v iskani literaturi zasledili izraze terapevtska igra in terapevtsko dramska igra v neposredni povezavi z medicinsko sestro, njenimi kompetencami in zdravstveno nego, zato jih tudi uporabljamo na tem mestu.
Terapevtska igra je oblika strukturirane igre s ciljem omogočiti otrokom sprostitev napetosti in jih s pomočjo dramatizacije pripraviti na izvedbo diagnostično terapevtskih posegov (Santos et al., 2019), s tem pa zmanjšati negativna čustva, povezana s hospitalizacijo (Lynn et al., 2018).
7
Strukturirana terapevtska igra v zdravstveni negi pomaga hospitaliziranim otrokom sprejeti bolnišnično okolje na bolj miren, prijeten način (Caleffi et al., 2016), prav tako pa olajša razumevanje neprijetnih, bolečih in netipičnih izkušenj za njihovo starost (Fonseca et al., 2015). Tako je njen namen med hospitalizacijo spodbujati dobro psihično in fizično počutje ter razbremeniti čustva zaradi stresa, povzročenega s hospitalizacijo in samo boleznijo (Silva et al., 2017a). Priporočen optimalen čas trajanja terapevtske igre je 30 do 45 minut (Lerwick, 2013).
Terapevtska igra z lutko je psihično in fizično varna tehnika, ki omogoča otroku, da skozi vlogo nekoga drugega izrazi svoja negativna čustva do sebe in zunanjih konfliktov brez strahu pred maščevanjem. Tako otrok postane manj tesnoben ter bolj dostopen za učenje strategij reševanja problemov (Ward-Miller et al., 2019). Skozi lutkovno predstavo lahko otroci izrazijo svoja čustva, ki jih občutijo ob hospitalizaciji, to pa zdravstvenim strokovnjakom ponuja možnost, da te vzorce v igri prepoznajo ter s tem otroška čustva, kar jim pomaga pri načrtovanju diagnostično terapevtskega posega (Burns-Nader, Hernandez- Reif, 2016).
Ena izmed vrst terapevtske igre je tudi dramska terapevtska igra, ki omogoča otroku, da izrazi občutke, fantazije, želje in izkušnje kot tudi ponotranjene odnose in družbene vloge s pomočjo dramatiziranih situacij v igri (Ribeiro et al., 2012, cit. po Santos et al., 2019).
Terapevtska igra se uporablja za pripravo otroka na hospitalizacijo in diagnostično terapevtske posege, medtem ko dramska terapevtska igra otrokom omogoča, da izrazijo svoja čustva in podoživijo neprijetne situacije v poskus njihovega obvladovanja (Aranha et al., 2020).
Dramska terapija je terapevtsko sredstvo, kjer z uporabo zgodb, improvizacije, igre vlog, mimike, glasbe in gibanja, mask, lutkovnega gledališča in scenarijske dramske igre dosežemo sproščanje, večjo samozavest ter večjo odgovornost na fizični, čustveni, socialni ravni (Crimmens, 2006, cit. po Folostina et al., 2015).
Začetek dramske terapije sega v drugo polovico 18. stoletja z uvedbo gledališča v evropskih psihiatričnih bolnišnicah z namenom izboljšanja duševnega zdravja hospitaliziranih. Na začetku 20. stoletja sta Freud in Jung razvila teorijo dela v psihologiji, ki je postala eden izmed temeljev dramske terapije (Folostina et al., 2015).
8
Eden izmed načinov dramske terapevtske igre je pripovedovanje zgodb, ki pomaga pri boljšem otrokovem izražanju čustev, pri tem pa velikokrat uporabljajo lutke, ki pripomorejo k boljši komunikaciji (Brondani, Pedro 2019). Pripovedovanje zgodb velja za eno najstarejših uveljavljenih oblik zabave v vseh kulturah (Lugmayr et al., 2017). Je eden izmed uspešnih načinov preprečevanja otrokovih težav in reševanja le-teh (Nikmanesh, Kazemi, 2010), saj je pripovedovanje zgodb ena od notranjih potreb človeka in osnoven način komunikacije (Khamsuk, Whanchit, 2021).
9
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je proučiti uporabo gledaliških lutk ter z njo povezanih dejavnosti, kot je lutkovna predstava, v pediatrični zdravstveni negi. Cilji so predstaviti gledališko lutko, izpostaviti možnost uporabe le-te v pediatrični zdravstveni negi ter opisati vlogo medicinske sestre pri tem. V uvodnih teoretičnih poglavjih smo že predstavili ključne koncepte gledališke lutke, v nadaljevanju pa smo se osredotočili na aplikacijo v pediatrični zdravstveni negi.
Zastavili smo si raziskovalna vprašanja:
• Kakšni so učinki terapevtske igre z gledališko lutko v zdravstveni negi?
• Katere načine uporabe gledališke lutke najpogosteje zasledimo v zdravstveni negi?
Na katerih področjih pediatrične zdravstvene nege so prisotni?
• Kako medicinske sestre vidijo svojo vlogo pri uporabi gledališke lutke in kje prepoznavajo ovire?
10
3 METODE DELA
Za izdelavo diplomskega dela je bila uporabljena deskriptivna metoda dela s sistematičnim pregledom strokovne in znanstvene literature po Hartu (1998). Literatura je bila iskana s pomočjo Digitalne knjižnice v Ljubljani (DiKul) v podatkovnih bazah: PubMed, CINAHL, Medline in Science Direct.
Uporabili smo ključne besede v slovenščini: lutka in medicinska sestra, lutka in otrok, lutke in igra, lutkovna igra, terapevtska igra, igralna terapija; ter v angleščini: nurse and puppet theatre, nursing and puppet theatre, pediatric nursing and puppets, pediatric nurse and puppets, nurse and puppetry, nurse and pediatric puppet play therapy, nurse and pediatric puppet drama therapy, nurse and therapeutic puppet.
V Tabeli 1 smo navedli število identificiranih člankov za posamezne podatkovne baze brez vključitvenih kriterijev.
Tabela 1: Število člankov po podatkovnih bazah
Podatkovne baze PubMed CINAHL Medline Science Direct
Število člankov ob upoštevanju ključnih besed in pred uporabo specifičnih izključitvenih kriterijev
500 140 263 1107
Z uporabo navedenih ključnih besed smo z vzporednim iskanjem po podatkovnih bazah na podlagi naslova in izvlečka vključno s podvojenimi enotami literature dobili 2.010 rezultatov, ki smo jih pregledali in potem izločali glede na omenjene kriterije.
Kriteriji za vključitev so bili članki, objavljeni od leta 2010 do 2020, dostopni v obliki celotnega besedila v slovenskem ali angleškem jeziku, ki so neposredno povezani z uporabo gledališke lutke s strani medicinskih sester v pediatrični zdravstveni negi.
Izključitveni kriteriji so bili vsebinsko neustrezni članki: tematika, ki ne zadeva pediatrične zdravstvene nege, ter tematika, ki zadeva izključno lutkovno gledališče ter izključno gledališko lutkovno predstavo brez povezave s pediatrično zdravstveno nego.
Tako smo dobili 25 ustreznih bibliografskih virov.
11
4 REZULTATI
V diplomsko delo je bilo po pregledu literature in omejitvi virov zajetih 25 raziskav, ki so ustrezale vključitvenim kriterijem. Ugotovitve danih raziskav smo razvrstili glede na postavljena raziskovalna vprašanja. Vse izbrane študije so v angleškem jeziku. Seznam analiziranih člankov z bistvenimi značilnostmi je v Prilogi (Tabela 2).
4.1 Pozitivni učinki uporabe gledališke lutke v zdravstveni negi
Izpostavili smo ugotovitve najpogostejših pozitivnih učinkov uporabe gledališke lutke in dobrih praks v pediatrični zdravstveni negi. Eden izmed najpogostejših učinkov uporabe gledališke lutke pri otrocih je, da jim ta pomaga, da prek nje varno komunicirajo, se odprejo in jim zato ni treba vzpostaviti neposrednega očesnega stika z zdravstvenimi strokovnjaki, medtem ko zdravstvenim strokovnjakom lutka ponuja možnost boljšega razumevanja otrokovega čustvenega zaznavanja bolnišničnega okolja in dogajanja v njem.
• Zdravstvenim strokovnjakom ponuja možnost, da bolje razumejo otroška čustva in njihove reakcije na dogodke, s tem pa ponuja tudi možnost tesnejšega medsebojnega odnosa (Dehghan et al., 2017; Sposito et al., 2015; Sposito et al., 2013).
• Otrokom pomaga vzpostaviti zaupanje z zdravstvenimi strokovnjaki, kar pripomore k boljši komunikaciji (Ilievova et al., 2015; Sposito et al. 2016).
• Otroci se počutijo bolj varne in sproščene, saj jim ni treba komunicirati in ustvariti očesnega stika neposredno z zdravstvenimi strokovnjaki (Tilbrook et al., 2017;
Sposito et al., 2015).
• Otrokom pomaga bolje razumeti njihovo zdravstveno stanje (Leite et al., 2019).
• Otroke spodbuja k pridobivanju znanja o sami bolezni (Tilbrook et al., 2017;
Pennafort et al., 2018).
• Otroke spodbuja, da se učijo skozi igro (Dehghan et al., 2017).
• Otrokom prijazno, primerno orodje za učenje (Reid-Searl et al., 2017).
• Otrokom pomaga lažje sprejeti bolezen, operacijski poseg ali hospitalizacijo (Dehghan et al., 2017; Sposito et al., 2015).
• Uporaba lutk z otroki, sorojenci in starši pomaga narediti bolnišnično okolje bolj prijetno (Reid-Searl et al., 2017).
12
• Otrokom pomaga pri izražanju verbalnih in neverbalnih čustev (Leite et al., 2019;
Padding et al., 2019).
• Otroke spodbuja, da izrazijo svoja čustva in misli ob dogodkih, ki jih doživljajo vsakodnevno (Sparapani et al., 2014).
• Preprečujejo otrokom, da skrivajo svoje občutke v zanje stresnih situacijah (Silva et al., 2016).
• Otrokom ponuja možnost svobodnega izražanja in s tem boljšo komunikacijo s sogovorcem (Sposito et al., 2015).
• Zmanjšuje stres, saj otroci jasno izrazijo svoja čustva (Tilbrook et al., 2017).
• Počutijo se manj osamljene, medtem ko čakajo na pregled (Tilbrook et al., 2017).
• Njihova uporaba je zabavna, a še vedno spoštljiva do otrokove avtonomije (Sposito et al., 2015).
• Učinkovit pripomoček za distrakcijo med neprijetnimi posegi (Reid-Searl et al., 2017; Behera et al., 2020).
• Otroku daje občutek, da ima on nadzor nad posegom (Reid-Searl et al., 2017).
• Pripomoček, na katerem lahko pokažemo izvedbo diagnostično terapevtskega posega (Dehghan et al., 2017; Pennafort et al., 2018).
• Lutkovna predstava z lutko učinkovito zmanjšuje otrokovo tesnobnost in strah pred diagnostično terapevtskim posegom (Suzan et al., 2020; Topan, Sahin, 2019; Kostak et al., 2020).
• Lutka ponuja možnost, da na njej otroci izvedejo diagnostično terapevtski poseg in ga tako vidijo z drugega zornega kota (Reid-Searl et al., 2017).
4.2 Uporabljene lutke in načini uporabe
V Tabelo 3 smo umestili načine uporabe in vrste lutk v izbranih raziskavah. Najpogosteje smo zaznali uporabo ročne lutke ter intervjuja z lutko, kjer je otrokom priročna lutka pomagala spregovoriti o njihovih občutkih do bolezni in/ali terapevtsko diagnostičnega posega.
13
Tabela 3: Uporabljene lutke in načini uporabe
Avtorji Vrsta lutke Način uporabe
Aminimanesh et al., 2019 Ročna lutka. Glasbena lutkovna predstava.
Behera et al., 2020 Ročne lutke, lutke na palčkah, naprstne lutke.
Igra in intervju z lutko.
Dehghan et al., 2017 Rdeča kapica (ena izmed popularnih lutk v Iranu).
Lutka je otroka spremljala pred in po posegu, pospremila je otroka v operacijsko dvorano.
Dunst, 2012 Ročne lutke Kids on the Block. Lutkovna predstava.
Gibson et al., 2010 Mehke igrače, uporabljene kot lutke. Intervju z lutko.
Glorioso et al., 2018 Ni podatka. Video posnetek lutkovne predstave.
Henry, 2019 Lutka v liku volka iz zgodbe Trije pujski. Lutkovna predstava.
Ilievova et al., 2015 Ni podatka. Igra z lutko.
Khodabakhshi-Kooalee et al., 2018 Lutka v podobi dečka, vrane in babice. Lutkovna igralna terapija.
Kostak et al., 2020 Naprstne lutke. 10 podob živali, 10 podob zdravstvenih poklicev.
Intervju z lutko.
Leite et al., 2019 Ročne lutke. V likih žirafe, slona, krokodila, punčke in fantka.
Intervju z lutko.
Padding et al., 2019 Ni podatka. Intervju z lutko.
Pennafort et al., 2018 Lutke iz blaga, v podobi otroka, določeni deli lutke so iz kopolimer etilena in vinilacetata materiala, ki je primeren za zbadanje z iglami.
Prikaz merjenja krvnega sladkorja, aplikacije inzulina, skrb za zdravstveno stanje. Semi-strukturiran intervju.
Reid-Searl et al., 2017 Ročne lutke. Medicinska sestra uporablja značaj lutke
pri svojem delu.
Sharkey et al., 2016 Ni podatka. Lutkovna predstava.
Silva et al., 2016 Lutka in igrača v liku Janko in Metka. Pripovedovanje zgodb z lutko.
Sparapani et al., 2012 Otroci so izdelali svoje lutke in scenarij. Intervju z lutko.
Sparapani et al., 2014 Ročne lutke. Izdelava scene, izdelava lutk, intervju z
lutko.
Sparapani et al., 2017 Ni podatka. Intervju z lutko.
14
Tabela 3: Uporabljene lutke in načini uporabe (nadaljevanje)
Avtorji Vrsta lutke Način uporabe
Sposito et al., 2013 V izbranih štirih raziskavah je bil izbran intervju s plišastimi živalcami.
Intervju z lutko.
Sposito et al., 2015 Lutke, ki so jih izdelali otroci in raziskovalci.
Intervju z lutko.
Sposito et al., 2016 Naprstne lutke. Izdelava lutk, intervju z lutko.
Suzan et al., 2020 Ročne lutke. Lutkovna predstava.
Tilbrook et al., 2016 V izbranih raziskavah je bila izbrana igra in intervju z lutko.
Igra z lutko. Intervju z lutko.
Topan et al., 2019 Lutke v liku medicinske sestre, zdravnika in pacienta.
Lutkovna predstava.
4.3 Področja uporabe v zdravstveni negi
V vseh raziskavah je posredno ali neposredno obravnavana zdravstvena tematika. V nadaljevanju smo jih razdelili po področjih.
4.3.1 Onkologija
Behera in sodelavci (2020) so ugotovili, da je lutkovna terapija kot nefarmakološki ukrep inovativna metoda za premagovanje tesnobnosti pri otrocih z levkemijo, prav tako pa jim pomaga spoprijeti se z danim položajem, saj otrokovo pozornost preusmerimo in mu ponudimo različne aktivnosti, v katerih lahko sodelujejo.
Sposito in sodelavci (2016) so predstavili izkušnje z izdelavo in uporabo naprstnih lutk kot del strategije izboljšanja komunikacije s hospitaliziranimi pediatričnimi onkološkimi bolniki in zdravstvenimi strokovnjaki. Med intervjuji je raziskovalec nosil posebej temu prirejen predpasnik z motivi bolnišnice, reševalnega vozila in dveh hiš, ki lahko glede na otrokovo domišljijo predstavljajo domači dom, šolo ali cerkev. Otroci so si pred intervjujem iz danih materialov izdelali poljubne naprstne lutke. Avtorji so opazili, da so otroci v večini izdelali sebi podobne lutke. Pogovarjali so se o njihovih izkušnjah v bolnišnici med hospitalizacijo. Ugotovili so, da so lutke igrivo kreativen način, ki otrokom
15
daje možnost svobodnega izražanja, ki minimizira hierarhijo med otrokom in odraslo osebo, pri tem pa je primeren za uporabo v bolnišničnem okolju. Prav tako pa opogumlja otroke, da se pogovarjajo o svojih čustvih, ki jih čutijo do bolezni, diagnostično terapevtskih posegov ali zdravstvenih strokovnjakov. Izpostavili pa so, da v določenih primerih igra z lutko otroke motivira, da raje pripovedujejo zgodbe o drugih situacijah in temah v namen, da bi se izognili pogovoru o kemoterapiji, strahu pred boleznijo ter ne zmožnosti obvladovanja le-te.
Ilievova in sodelavci (2015) so ugotavljali učinke terapevtske igre z lutko pri predšolskih otrocih z limfoblastno levkemijo tako, da so se z otroki individualno igrali 10 do 22 iger z lutko, kjer so prikazali vstavitev intravenozne kanile, venske valvule (port), aplikacijo subkutane terapije in lumbalne punkcije, ki so pogosti posegi pri onkoloških bolnikih.
Ugotovili so, da psihološka priprava z uporabo terapevtske igre z lutko zmanjša strah in tesnobnost pri pediatričnih onkoloških bolnikih. Poleg tega, da pediatrične onkološke bolnike seznani z medicinskimi pripomočki, pripomore pri razumevanju informacij o zdravljenju ter postopkih diagnostično terapevtskih posegov, jim ponudi aktivno vlogo v procesu zdravljenja, s tem pa izgubijo pogost občutek mišljenja, da so za zdravstvene strokovnjake samo objekt. Pomaga jim tudi približati vsakdanjik njihovih sovrstnikov, saj imajo pediatrični onkološki pacienti pogosto občutek socialne izolacije.
Sposito in sodelavci so leta 2015 opravili raziskavo, kjer so s pomočjo semi- strukturiranega intervjuja ob spremljavi lutk, ki je trajal 51 do 71 minut, želeli ugotoviti, kako se otroci soočajo s kemoterapijo med hospitalizacijo. Lutke so pomagale, da otrokom ni bilo treba neposredno vzpostaviti očesnega stika in komunicirati z raziskovalcem, tako so lažje izrazili svoja čustva in vzpostavili boljši odnos z raziskovalcem. Igrive in zabavne dejavnosti so ena izmed možnih strategij, ki pomagajo otrokom pri soočenju z bolečino in stranskimi učinki kemoterapije. Otroci so izpostavili, da so zabavne ter igrive dejavnosti najboljši način kratkočasenja med kemoterapijo, ko so za več ur priklopljeni na infuzijsko črpalko, in da je ta čas kemoterapije, ki ga preživijo z igrivo dejavnostjo, najboljši del.
Tako kot otroci so Gibson in sodelavci (2010) v raziskavi izpostavili, da si želijo, da bi zdravstveni strokovnjaki med obravnavo več neposredno komunicirali z njimi kot pa z njihovimi starši.
V pregledu literature (Sposito et al., 2013), kjer so izpostavili 15 raziskav, so 4 raziskave vključevale intervju z uporabo lutke. Te so pomagale raziskovalcu razumeti otroški svet (ki
16
je pogosto prepleten z risanjem, plišastimi živalmi ter pravljicami), vzpostavile boljši odnos med otrokom in raziskovalcem ter pomagale otrokom pri komunikaciji in izražanju čustev, saj jim ni bilo treba držati očesnega stika in govoriti neposredno z raziskovalcem.
Gibson in sodelavci (2010) so v svojo raziskavo, kjer so želeli ugotoviti, kako otroci doživljajo onkološko zdravljenje, vključili 38 otrok z onkološko boleznijo, starih od 4 do 19 let, na različnih stopnjah zdravljenja (zdravljenje v teku, blizu konca zdravljenja, do 18 mesecev po zdravljenju). Uporabili so dejavnosti, pri katerih lahko otroci sodelujejo, in sicer: igra in lutka, metoda risanja in pisanja, intervjuju in dan dejavnosti. Ker so mnoga vprašanja za majhne otroke nerazumljiva, od raziskovalca zahtevajo, da ta vstopi v svet, ki ga otrok pozna, in sicer svet zgodb, lutk in risanja, to poudari tudi Sposito s sodelavci (2013). Med intervjujem o otrokovih izkušnjah v bolnišnici so kot lutke uporabili mehke plišaste igrače. Ugotovili so, da so starejši otroci večinoma nezadovoljni, ker zdravstveno osebje v ospredje postavi starše in raje komunicira z njimi kot pa z otroki. Eden izmed načinov, da so se mlajši otroci v bolnišnici počutili kot doma, je ta, da so s seboj prinesli svoje igrače, medtem ko so starejši prinesli s seboj fotografije hišnih ljubljenčkov, svoje vzglavnike in pokrivala.
Otroci si želijo, da bi bolnišnice bile bolj pisane, barvne, udobne in ne tako strogo profesionalne, kar lahko zasledimo tudi v raziskavi Leite s sodelavci (2019), kjer poleg tega poudarijo, da si otroci želijo v bolnišnici več igrač ter aktivnosti z igro. Tako kot v raziskavi Ilievova in sodelavci (2015), so tudi tu otroci poudarili, da zdravljenje in onkološka bolezen omejujeta njihovo življenje in druženje s sovrstniki. To so izpostavili tudi otroci s kronično boleznijo v raziskavi Leite s sodelavci (2019). Otroci so z veseljem poudarili pozitivne zgodbe o igranju in izvajanju aktivnosti z oddelčnimi zdravstvenimi strokovnjaki, prav tako pa so navedli, da se zgodi, da so »cel dan« zaprti v sobi zaradi zdravljenja in da so nato igralnice zaprte, zdravstveni strokovnjaki za igro pa odidejo domov. Starejši otroci so poudarili, da je večina igrač namenjenih majhnim otrokom.
Igranje z igračami vsak dan lahko otrokom z diagnozo raka pomaga, da imajo občutek nadzora, poleg tega pa je tudi njihov izhod v stiski (Gariepy, Howe, 2003, cit. po Gibson et al., 2010).
17
4.3.2 Sladkorna bolezen
Po pregledu literature Pennafort z avtorji (2018) meni, da se za komunikacijo z otroki, ki imajo sladkorno bolezen tipa 1, največ uporabljajo lutke, marionete, vodiči in igre. Čeprav se otroci zavedajo, da je merjenje krvnega sladkorja in apliciranje inzulina pomembno za njihovo bolezen, je to zanje neprijetna aktivnost v otroštvu in včasih boleča. Poudarili so, da jih največ motijo modrice, rane in krvavitve, ki nastanejo zaradi inzulinske črpalke.
Za namen raziskave so otrokom pripravili delavnice, kjer so z medicinskimi pripomočki simulirali merjenje krvnega sladkorja ter aplikacijo inzulina na lutkah iz ethylene-vinyl acetate (kopolimer etilena in vinilacetata) materiala, primernega za zbadanje. Otroci so s pomočjo uporabljenih lutk izrazili svoje dvome in skrbi o zdravljenju z inzulinom ter merjenjem glukoze. O uporabi lutke pa so povedali naslednje:
• »Na lutki se učim, saj je lažje narediti na lutki kakor na sebi. Na začetku sem se tresel, saj se bojim igel, a sedaj sem se nekoliko prenehal.« (11 let)
• »Rad imam lutko in vesel sem, da ste mi jo dali. Da bom lahko vadil, bom na njej vbadal injekcije.« (11 let)
• »Danes je bilo lepo, všeč so mi bile lutke, ker so imele luknje od vbodov igel z inzulinom, tako so bile videti bolj resnične.« (9 let)
• »Bilo je zabavno se učiti z lutkami. Bilo mi je bolje, kakor če bi dobil list papirja z navodili, saj bi hitreje pozabil. Tako bom lutko vzel domov in se spominjal razloženega.« (11 let)
• »Želim si, da bi vsakič bilo tako zabavno, saj včasih, ko pridemo, mineva čas počasi. Najbolj mi je bila všeč igra z lutko in ostalimi otroki z diabetesom.« (11 let) Uporaba lutk prispeva k boljši komunikaciji med otrokom s sladkorno boleznijo in sogovorcem (Sparapani et al., 2012), zato so lutke učinkovita strategija, ki pomaga otrokom, da izrazijo svoja čustva in občutke. Pri otrocih s sladkorno boleznijo jih lahko uporabimo tudi z namenom prikazati potek bolezni v vsakdanjem življenju, zaigramo lahko različne življenjske dogodke, kot sta na primer hiperglikemija ali hipoglikemija, otroci pa lažje razumejo, zakaj oni ne smejo uživati določenih živil kot njihovi sovrstniki (Sparapani et al., 2014).
18
Igralna terapija je koristna in zanimiva strategija za sočasno poučevanje otrok in njihovih staršev o sladkorni bolezni. Tako so otroci skozi igro z lutko pokazali svoje sposobnosti samostojnega apliciranja inzulina (Kalra et al., 2014, cit. po Tilbrook et al., 2017). V poletnem kampu s terapevtsko edukativnim programom za sladkorne bolezni so bile lutke predstavljene kot medij, skozi katerega so lahko otroci s sladkorno boleznijo izražali svoja čustva, občutenja in znanja. Ugotovili so, da so otroci z uporabo lutk pridobili veščine za rokovanje s svojo boleznijo in razvili sposobnost sprejemanja odločitev o samooskrbi pri svoji bolezni. Tako so vzpostavili sposobnost obvladovanja sladkorne bolezni ter uporabili lutke za odmik od njim težkih in bolečih situacij (Pelicand et al., 2006, cit. po Tilbrook et al., 2017).
Z zgodnjo edukacijo o zdravi telesni teži ter njenem vplivu na razvoj sladkorne bolezni lahko že v otroštvu vplivamo na nadaljnje odraščanje in življenjski slog. Eden zmed načinov uporabe lutk je tudi vnaprej posneta lutkovna predstava. Prednost te je, da je relativno cenejša za reprodukcijo, prav tako pa jo je možno prikazati večjemu številu otrok v različnih situacijah (Nicklas et al., 2017, cit. po Glorioso et al., 2018). Suzan s sodelavci (2020) predlaga, da usposobljeni zdravstveni strokovnjaki posnamejo lutkovno predstavo, ki bi medicinskim sestram, ki niso usposobljene za terapevtsko igro ali pa nimajo dovolj znanja s tega področja, omogočala uporabo te terapevtske tehnike pri svojem delu. Avtorji so ugotovili, da je posneta lutkovna predstava odličen medij za prenos informacij o zdravem življenjskem slogu, pomenu gibanja in zdrave prehrane ter zgodne prevencije diabetesa v otroštvu, saj lahko posneta lutkovna predstava doseže večje število otrok doma, v šoli ali na mestih, kjer se otroci in najstniki zadržujejo, na primer na igriščih ali nakupovalnih središčih (Glorioso et al., 2018).
Sparapani in sodelavci (2017) so raziskovali samostojnost in samovodenje otrok s sladkorno boleznijo tipa 1 v šolskem okolju. Poudarili so tri področja: pomanjkanje znanja o sladkorni bolezni tipa 1, samostojnost otrok s sladkorno boleznijo tipa 1 v šoli ter podporo ostalih otrok, sošolcev. V raziskavo so vključili 19 otrok, starih od 7 do 12 let.
Uporabili so scenarij, ki je predstavljal šolsko okolje med intervjujem, z otroki so izdelovali lutke ter na koncu opravili individualen intervju. Raziskovalec se je z lutko predstavil, otrok si je izbral poljubno lutko, ki bo predstavljala njega, učitelje, sošolce, starše in ostale zaposlene v šoli. Raziskovalec z lutko se je obnašal kot obiskovalec v šoli, medtem ko je otrok govoril o šoli, dnevnih aktivnostih ter izkušnjah pri vodenju diabetesa.
19
Intervju je trajal v povprečju 40 minut. Po koncu intervjuja so otroci obdržali lutke.
Ugotovili so, da je bila uporaba lutke v sceniranem šolskem okolju uspešna strategija za komunikacijo o otrokovih izkušnjah. Ugotovili so pomanjkanje znanja o sladkorni bolezni s strani šolskega osebja ter sošolcev, kar lahko negativno vpliva na vodenje bolezni. S tem se strinjajo tudi Sparapani in sodelavci (2012), ki so v svoji raziskavi poudarili, da otroci verjamejo, da pozitiven odnos prijateljev vpliva na samovodenje bolezni ter na občutek sprejetosti v družbi. Avtorji tudi poudarijo, da imajo predsodki in neznanje o pravilni prehrani velik vpliv na otroke s sladkorno boleznijo tipa 1 v šolskem okolju.
V obeh raziskavah Sparapani in sodelavci 2012 in 2017 poudarijo, da otrokom učitelji in sošolci velikokrat ponudijo sladkarije, kot so bomboni, lizike, ki jih ne smejo zaužiti.
Samovodenje v šolskem okolju je oteženo zaradi šolske rutine in šolskih pravil. Otroci so izpostavili težave pri merjenju krvnega sladkorja, aplikaciji inzulina in sledenja prehranskih navad. Podpora, ki so jo dobili s strani šolskega osebja in sošolcev, je bila za otroke bistvenega pomena, podpora zdravstvenih strokovnjakov pa ključna za uspešno samovodenje. V šolah, kjer imajo šolsko medicinsko sestro, učitelji otroke opomnijo pred obrokom, da jo obiščejo, kjer jim ta aplicira inzulin, otrok pa je tako hkrati tudi opazoval pravilno pripravo in aplikacijo inzulina (Sparapani et al., 2017).
V raziskavi Leite s sodelavci (2019), lahko preberemo, da si otroci s kronično boleznijo v šoli izberejo določene sošolce, prijatelje, ki jim zaupajo ter njim povedo o njihovem zdravstvenem stanju. Prav tako zasledimo, da morajo velikokrat zaradi narave bolezni in pregledov spremeniti svojo rutino in zapusti pouk predčasno, zato ob tem občutijo žalost, saj so prikrajšani za igro s prijatelji in sošolci. Pošalijo pa se, da so tudi malo veseli, saj se jim takrat ni treba učiti pri pouku. Po raziskavi Gibson s sodelavci (2010) je sledenje šolskim nalogam v bolnišničnem okolju bolj pomembno starejšim kot pa mlajšim otrokom, vsi pa so se strinjali, da delo v bolnišnični šoli ni enako kot delo v šoli. Šolsko snov so v bolnišnice pogosto pošiljali učitelji ter otrokov najboljši prijatelj iz razreda, ki mu je želel pomagati.
4.3.3 Astma
Padding in sodelavci (2018) so uporabili lutke pri intervjuju z otroki, ki imajo astmo, pred in po posegih – spirometrija, nazofaringealni bris ter venepunkcija. Ugotovili so, da
20
čustvena priprava pred in po diagnostično terapevtskem posegu pomaga otrokom bolje razumeti dogajanje in ublaži njihov strah.
Reid-Searl s sodelavci (2017) zapiše, da je lutka v primeru, ko se otrok boji, odličen pripomoček, preko katerega lahko medicinska sestra diagnostično terapevtski poseg prijazno razloži. Tako je v dani raziskavi na lutkah medicinska sestra prikazala pravilno uporabo inhalatorja. Najprej je na lutki, ki jo je tudi poimenovala, otroku prikazala, kako se pravilno uporablja inhalator, nato pa je prosila otroka, če lahko ponovi in ji pokaže tudi sam.
Henry (2019) meni, da se lahko otroci, družina in skupnost prek igre učijo o astmi in delijo svoje izkušnje v povezavi z njo. V namen raziskave je priredila lutkovno predstavo vsem dobro poznane zgodbe Trije prašički. V njeni zgodbi velik zloben volk ni mogel odpihniti hiške, ker je imel astmo, tako so otroci morali zbrati inhalator in na lutki pokazati, kako bi ga uporabili. Ugotovila je, da je pripovedovanje zgodb pozitivno vplivalo na otrokovo zanimanje o astmi in samo znanje o njej. Ko se je čez pol leta vrnila v šolo in otrokom postavila vprašanja, so se ti takoj spomnili na zgodbo in kako je inhalator pomiril pljuča volku. Zosh in sodelavci (2017, cit. po Henry, 2019) so ugotovili, da mora biti zagotovljenih pet korakov za učinkovito učenje skozi igro:
• Veselje: aktivnosti v povezavi z astmo bi otrokom morale prinašati veselje.
• Smiselnost: otroci so vedeli, da v zgodbi volk lahko odpihne slamnato hišo, vendar so prepoznali, da kašlja in da je zato ne more. V povezavi s tem so se naučili, da uporaba inhalatorja sprosti prehod zraka, s tem prekine kašelj in volk lahko odpihne hiško. Ta dogodek so lahko tudi povezali z njim znanim dogodkom.
• Privlačnost: v naprej določenih spletnih straneh so na kreativen način zbirali informacije o sprožilcih astme, nato so kapetanu, liku v zgodbi, predstavili pridobljene informacije o njegovi »piskajoči pošasti« (piskanje v pljučih pri astmi).
• Povezovalnost: izdelali so svoj stetoskop iz močnega lepilnega traka, kartona ali plastičnega tulca z lijakom na koncu ter balona, ki je služil kot diafragma na stetoskopu. Poskušali so več načinov izdelave stetoskopa ter z njim eden drugemu poslušali bitje srca in dihanje. Nato so naredili nekaj poskokov in videli, kaj se zgodi z dihanjem in bitjem srca. Vprašali so jih, kaj slišijo, če oseba diha bolj ozko, slišane zvoke so primerjali z žvižgom. Tako so lahko povezali svoje dihanje v določenih situacijah z astmo in njenimi simptomi.
21
• Družabnost: druženje v skupnosti, ki sodeluje in spodbuja otroke, pripomore k njihovemu boljšemu razumevanju bolezni.
4.3.4 Venepunkcija
Padding in sodelavci (2019) so poudarili, da je venepunkcija poseg, ki se ga otroci najbolj bojijo. Medicinska sestra je v raziskavi Reid-Searl s sodelavci (2017) opisala, da pred vstavljanjem venske kanile otroku vzame lutko (poimenovala jo je Tommy), ki ji je predhodno vstavila vensko kanilo. Tako se lutka začne pogovarjati z medicinsko sestro in otrokom in jima prišepne, kako je potekal poseg, kaj pomaga proti bolečini in kako hitro bo minilo. Medicinska sestra je uporabila lutko za distrakcijo, hkrati pa otroku razložila poseg in ga izobrazila.
Uporaba lutk, igel in brizg pomaga otrokom nadzorovati svoja čustva in razumeti ter sprejeti poseg, ki bo izveden. Ker predšolski otroci skozi igro izražajo svoja čustva, občutke ter komunicirajo, je terapevtska igra za bolnega otroka pomembna v štirih vidikih;
skoznjo sprostijo svojo jezo, prikažejo bolečo izkušnjo z namenom, da bi jo razumeli in povezali z namenom izvedenega posega ter vzpostavili povezavo med domom in bolnišnico. Prav tako terapevtska igra pomaga pri boljšem odnosu med otrokom (pacientom) in osebo, ki se z njo igra (odrasla oseba). V dani raziskavi je medicinska sestra z lutko, ki jo je poimenovala Hansel, povedala zgodbo, in sicer da je lutka zbolela in da bo hospitalizirana, ker potrebuje zdravilo. Mama je lutko odpeljala v bolnišnico, kjer je tudi ostala z njo. Z uporabo lutke je medicinska sestra prikazala medicinski poseg, ki ga je lutka potrebovala in uporabila medicinske pripomočke. Prikazala je venepunkcijo. Na koncu je razložila, da lutka več ne potrebuje zdravila, da bo igla »prišla ven« in bo lutka lahko odšla domov. Glede na starost otroka so lutkam pri terapevtski igri dodali še knjige, glasbo, plastelin, križanke ter barvice, flomastre. Ugotovili so, da so otroci veliko bolje sodelovali pri posegu, radi so sodelovali pri igrah in četudi so bili na začetku prestrašeni, tihi in zadržani, so po terapevtski igri pokazali zanimanje za zdravstvene strokovnjake in komunicirali z njimi (Silva et al., 2016).
22
4.3.5 Pred in po operativnem posegu
Uporaba lutk spodbuja otroke, da delijo svoje občutke in čustva ter prav tako strah in tesnobnosti tako, da ta čustva prenesejo na lutko in jih s tem nekako odstranijo, odtujijo od sebe (Dehghan et al., 2017). Lutke se uporabljajo tudi za pripravo otrok na operativni poseg, katetrizacijo srca in odvzem kostnega mozga. Otroci so se dan pred načrtovanim posegom igrali z lutkami s psihologi. Igra z lutkami je otroke uspešno pripravila na poseg (Athanassiadou et al., 2009, cit. po Tilbrook et al., 2017). Terapevtska lutka je primeren in učinkovit pripomoček za pripravo otrok na operativni poseg (Li, Lopez, 2008, cit. po Tilbrook et al., 2017). DeRowe in sodelavci (2003, cit. po Tilbrook et al., 2017) so poudarili, da so deklici pred posegom traheotomije na njenem najljubšem plišastem medvedku pokazali poseg. Tako je tudi medvedek imel traheostomo in je deklica lahko skrbela za njegovo rano. Avtorji poročajo, da so vidno opazili zmanjšanje tesnobnosti in strahu pri deklici.
Terapevtske aktivnosti v predoperativnem času zmanjšujejo tesnobnost pri otrocih in krepijo odnos med otrokom, staršem in medicinsko sestro. V eksperimentalni skupini je bila igra z naprstnimi lutkami izvedena eno uro pred operativnim posegom, do posega so se otroci igrali s starši. Igra z naprstnimi lutkami je učinkovito zmanjšala strah in tesnobnost pri otrocih, ki so čakali in vstopali v operacijske prostore v postoperativnem času. Otroci eksperimentalne skupine so ob vstopu v operacijsko dvorano čutili manj strahu kot otroci kontrolne skupine ob vstopu v dvorano, kar so potrdili tudi starši in medicinske sestre. Prav tako je bila prisotnost strahu v postoperativnem času manj prisotna pri otrocih iz eksperimentalne skupine. Pri vseh otrocih pa je bil strah bolj prisoten pred operativnim posegom kot pa po njem (Kostak et al., 2020).
Dehghan in sodelavci (2017) so želeli ugotoviti učinkovitost terapevtske igre in dramsko terapevtske igre pri otrocih, ki so potrebovali operativni poseg zaradi apendicitisa.
Razdeljeni so bili v kontrolno skupino, terapevtsko igro in dramsko terapevtsko igro.
Ocenjevali so z lestvico Revised Children's Manifest Anxiety Scale, ki vsebuje 37 vprašanj in s katero so merili znake tesnobnosti. Otroci skupine, ki je izvajala dramsko igro z lutko Rdeče kapice, ki je ena od najbolj popularnih v Iranu, so na dan operativnega posega spoznali lutko, ta se jim je predstavila in opisala poseg. Lutka je bila prisotna pri pripravi na operativni poseg, prav tako je otroka pospremila v operacijsko dvorano in ostala v otrokovi postelji v predprostoru. Ugotovili so, da terapevtska igra in igra z lutkami pomaga
23
pri zmanjševanju strahu in tesnobnosti pred operativnim posegom. Vrednost merjene tesnobnosti je bila nižja v skupini, ki je imela dramsko terapevtsko igro z lutko kakor v drugih dveh. V obeh skupinah je bila vrednost tesnobnosti nižja kakor v kontrolni skupini.
Raziskava je pokazala, da ni velikega odstopanja med terapevtsko igro in dramsko terapevtsko lutko, čeprav je bila v skupini z dramsko terapevtsko igro vrednost zanemarljivo večja, vendar statistično neznačilna.
Suzan in sodelavci (2020) so merili vrednost tesnobnosti in strahu pri otrocih med operativnim posegom cirkumcizije tako, da so otrokom eksperimentalne skupine izvedli lutkovno predstavo pred posegom. Uporabili so lestvico Wong Baker Faces Pain Rating Scale (naša vidna analogna lestvica), ki je bila oštevilčena od 1 (najmanjša vrednost) do 5 (najvišja vrednost) in je imela obraze, ki so odražali moč bolečine; nasmejan obraz je pomenil, da ni bolečine, obraz, ki joka pa, da je bolečina zelo huda. Uporabili so tudi lestvico State-Trait Anxiety Inventory for Children za merjenje tesnobnosti, kjer je številka 3 pomenila najvišjo vrednost (zelo veliko) ter številka 1 najnižjo (ni prisotna). Moč bolečine med in po operativnem posegu je bila nižja v eksperimentalni skupini kot v kontrolni. Ugotovili so, da je lutkovna predstava učinkovito delovala pri zmanjševanju bolečine pred in po operativnem posegu pod lokalno anestezijo.
4.3.6 Posebne potrebe
Dunst (2012) je v osnovni šoli opravil dve raziskavi, eno z lutkovno predstavo, kjer je uporabil ročno lutko Kids on the Block z namenom, da otroci prepoznajo cerebralno paralizo, Downov sindrom, slepoto, slabovidnost, naglušnost in gluhoto in imajo pozitiven odnos do tega. Lutka je otrokom predstavila napačne predstave, ki so pogosto prisotne o teh zdravstvenih stanjih, predstavila razlike in podobnosti med njimi in ostalimi otroki, njihove zmožnosti in interese ter njihov socialni odnos do drugih. Po lutkovni predstavi so izpolnjevali vprašalnik z 20 vprašanji. Otroci so en teden pred lutkovno predstavo in 6 mesecev kasneje izpolnjevali vprašalnik z resničnimi in neresničnimi trditvami. Ugotovili so, da so otroci pozitivno naravnani do otrok, ki so drugačni od njih. Lutkovna predstava je pozitivno delovala na njihovo znanje in vrednote.
Aminimanesh in sodelavci (2019) so primerjali vpliv pripovedovanja zgodb in lutkovne predstave med predšolskimi otroki, ki imajo težave v vedenju. Z ročno lutko MiMi in ZiZi
24
so uprizorili sedem glasbenih lutkovnih predstav z zgodbami o lažeh, agresiji, hitrem temperamentu, disciplini in socialnem vedenju. Ugotovili so, da so pri otrocih v eksperimentalnih skupinah, ki so imele lutkovno predstavo ali pripovedovanje zgodb, le-te pozitivno vplivale na zmanjševanje stopnje agresivnosti, umika ter tesnobnosti kot v kontrolni skupini. Medtem ko na nepazljivost in otroško vedenje, ki je značilno za otroke s težavami v vedenju (hiter temperament, tekmovanje med sorojenci, čustveni izpadi), lutkovna predstava in branje zgodb nista imela vpliva. Ugotovili so, da so rezultati skupine, ki je imela lutkovno predstavo, bistveno boljši kot pri skupini, ki je poslušala pripovedovanje zgodb. Razlog je verjetno ta, ker so se otroci lažje poistovetili z lutkami v predstavi, saj so jih doživeli kot žive like in z vprašanji ter odgovori vzpostavili komunikacijo. Pripovedovanje zgodb in lutkovna predstava sta pritegnila otrokovo pozornost.
Khodabakhshi-Kooalee in sodelavci (2018) so raziskovali vpliv lutkovne terapije na obnašanje in socialne veščine pri fantkih z nižjo intelektualno sposobnostjo. Uporabili so lutko fantka (predstavlja simbol resnice), lutko vrane (simbol napake) in lutko babice.
Skozi igro so predstavili različna čustva, kot sta žalost in veselje, verbalne in ne verbalne stike, kot so razločen govor, poslušanje, postavljanje vprašanj, izražanje čustev socialnih komplimentov in pozdravov. Predstavili so človekove pravice in spoštovanje pravic drugih, prepoznavo denarja ter njegovega štetja kakor tudi pravilnega nakupovanja v trgovinah z njim. Prikazali so tudi načine komunikacije prek telefona in uporabo javnega prevoza. Ugotovili so, da otroci z nižjo intelektualno sposobnostjo oponašajo obnašanje lutke skozi lutkovno terapevtsko igro in da ima to pozitiven vpliv na njihovo učenje in stereotipno obnašanje. Vendar lutkovna predstava ni imela vpliva na njihovo neprimerno socialno obnašanje, ustvarjanje nekontroliranih zvokov, hiperaktivnosti in umikajoče obnašanje. To lahko pripišemo naravi bolezni. Avtorji so prav tako poudarili, da bi potrebovali več časa za pripravo kot pa en mesec, ki so si ga namenili. Vseeno pa so menili, da je posredna uporaba igre lahko učinkovita, saj lutka otrokom omogoča, da komunicirajo z drugimi in spoznajo s socialne vloge ter zaželeno vedenje.
4.3.7 Promocija zdravja in preventiva
Sharkey in sodelavci (2016) so v programu Texas Awareness Puppet Experience uporabljali lutkovno predstavo za predstavitev simptomov in znakov možganske kapi ter
25
prve pomoči ob tem. Učencem so demonstrirali znake možganske kapi ter kako poklicati prvo pomoč z različnih mobilnih telefonov. Raziskavo so izvedli v osnovni šoli, udeleženci so za sodelovanje dobili simbolično nagrado, magnetke ter kartico z napisanimi znaki možganske kapi ter ukrepi ob njej. Pred lutkovno predstavo in 3 ter 6 mesecev po njej so otroci izpolnjevali vprašalnik s tremi vprašanji. Na vprašanje: »Kje v telesu nastane možganska kap?«, so po odgledani lutkovni ugotovili velik porast (88,6 %) pravilnih odgovorov kot pred njo. Pravilnih odgovorov 3 in 6 mesecev pozneje je bilo 65–70 %, kar je še vedno zadovoljivo in več kot pred lutkovno predstavo. Prav tako so zaznali velik porast (93,5 %) pravilnih odgovorov na vprašanje: »Kakšne znake ima oseba ob možganski kapi?« po lutkovni predstavi, za razliko od merjenja pred po predstavi (59,9 %).
Pravilnih odgovorov 3 mesece kasneje je bilo 95,1 %, pol leta kasneje pa je število padlo na 67,1 %. Na vprašanje, kaj naredijo, ko vidijo osebo, ki je doživela možgansko kap, je 97,5 % otrok že pred lutkovno predstavo odgovorilo, da pokličejo prvo pomoč, zato je rezultat 99,6 % takoj po lutkovni predstavi ter 3 in 6 mesecev statistično neznačilen.
Avtorji so zapisali, da je lutkovna predstava bistveno izboljšala otrokovo predhodno osnovno znanje o možganski kapi.
V prvi fazi raziskave Topan, Sahin (2019) je bilo 68,6 % udeležencev hospitaliziranih zaradi različnih razlogov v bolnišnici. Od tega jih je 71,4 % občutilo strah pred hospitalizacijo zaradi strahu pred injekcijo, bolečino, bolnišničnega okolja in zaradi oddaljenosti od doma. Avtorja sta uporabila lutke z likom zdravnika, medicinske sestre ter pacienta. V zgodbi predstave sta izpostavila najpogostejše dejavnike otroškega strahu pred bolnišnico in posegi ter predstavili zdravstvene inštitucije, razložila posege in uporabljene pripomočke. Ugotovila sta, da je lutkovna predstava učinkovito zmanjšala strah, ki je prisoten pri otrocih zaradi njihove starosti, preteklih izkušenj hospitalizacije in strahu pred boleznijo, poškodbo in jemanjem zdravil.
Leite in sodelavci (2019) so raziskovali otroško zadovoljstvo z ambulantno obravnavo. V raziskavo so vključili 16 otrok, starih med 7 in 12 let, s kronično boleznijo. Raziskovalci so postavljali vprašanja v smislu: »Mi poveš, zakaj si prišel v bolnišnico. Ali rad prihajaš sem? Kaj počneš med tem, ko čakaš na pregled? Kaj bi rad počel med čakanjem na pregled? ...« Intervju in igra z lutko sta potekala v čakalnici pediatrične klinike, in sicer od 7 do največ 32 minut. Uporabili so ročne lutke različnih velikosti, primerne za starost otroka in njegovo roko, lutkam v likih žirafe, slona, krokodila ter dečka in deklice so lahko
26
premikali usta. Lutke so si otroci lahko poljubno izbrali ter jih poimenovali. Lutke, uporabljene med intervjujem, so pomagale pri boljši komunikaciji in interakciji med otrokom in raziskovalcem. Raziskovalci so med igro zaznali otroška čustva; veselje, žalost, navdušenje, presenečenje z otrokovo spremembo tona glasu ob igri. Tako kot v raziskavi Sposito s sodelavci (2015) bi otroci drugim obolelim otrokom svetovali, da ostanejo pogumni in obdržijo upanje med zdravljenjem. Otroci si od zdrravstvenih delavcev želijo, da so ti prijazni, zabavni, prijateljski in vešči komunikacije z otroki. Izpostavili so, da je zaupanje med otokom in zdravstvenim strokovnjakom pomembno med samim zdravljenjem. Otroci si želijo bolj barvnih sten v čakalnici, tišjega prostora in bolj udobnih stolov, eden izmed otrok si je želel v čakalnici tudi televizijo, da bi med čakanjem na pregled lahko gledal risanke. Na koncu intervjuja so otroci izpostavili, da se jim je uporaba lutk zdela zanimiva in privlačna.
• »Želel bi si ostati tu v čakalnici in se igrati z lutkami.« (Flash)
• »Všeč mi je biti tu in se igrati z lutkami, je nekaj novega.« (Nick)
4.4 Vloga medicinske sestre
Dandanes zdravniki, psihiatri, psihologi, pediatri in medicinske sestre uporabljajo lutkovno terapijo za čustveno podporo otroku v času diagnostično terapevtskih posegov in preiskav (Behera et al., 2020). Ne glede na to, ali lutko upravlja otrok, terapevt ali medicinska sestra, interakcija med zdravstvenimi strokovnjaki in otroci pomaga prepoznati otrokove potrebe ter izboljša komunikacijo (Tilbrook et al., 2017).
Uporaba lutke ter terapevtske igre z njo pomaga zdravstvenim strokovnjakom pridobiti otrokovo zaupanje ter učinkovitejšo komunikacijo (Ilievova et al., 2015). Suzan et al.
(2020) svetuje uporabo lutkovne predstave in lutk pred izvajanjem invazivnih posegov pri pediatrični populaciji.
Medicinske sestre in ostali zdravstveni strokovnjaki lahko uporabijo terapevtsko igro in lutke kot del strategije zmanjševanja tesnobnosti pri hospitaliziranih otrocih (Dehghan et al., 2017), prav tako pa lahko medicinske sestre s terapevtskimi intervencijami pred vstopom v operacijske prostore ali med indukcijo anestezije nadzorujejo in preprečujejo oziroma zmanjšujejo otroški strah (Kostak et al., 2020).
