Denis Omeragić

UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA

Denis Omeragić

ZAGOTAVLJANJE VARNOSTI PACIENTA Z AKUTNO PSIHOZO

diplomsko delo

ENSURING THE SAFETY OF A PATIENT WITH ACUTE PSYCHOSIS

diploma work

Mentor: pred. Aljoša Lapanja

Recenzent: viš. pred. Robert Sotler

Ljubljana, 2021

ZAHVALA

Za podporo in pomoč pri izdelavi diplomskega dela se iskreno zahvaljujem mentorju pred.

Aljoši Lapanja in recenzentu viš. pred. Robertu Sotlerju. Hvala za usmeritve in komentarje, ki so pripomogli k boljši izdelavi in končni podobi mojega diplomskega dela.

Zahvala gre tudi moji družini, ki me je podpirala in razumela v času mojega študija.

IZVLEČEK

Uvod: Akutna psihoza je duševna motnja, ki zahteva takojšnjo zdravstveno obravnavo oziroma hospitalizacijo. Kadar je pacient agitiran, avto- ali heteroagresiven, je potrebno takojšnje ukrepanje. Namen: Namen diplomskega dela je preučiti področje zagotavljanja varnosti pacienta z akutno psihozo z vidika aktivnosti zdravstvene nege. Izpostaviti smo želeli pomembnost vloge medicinske sestre pri zdravljenju in zagotavljanju varnosti pacienta z akutno psihozo na oddelku pod posebnim nadzorom. Metoda dela: V diplomskem delu bo uporabljena deskriptivna metoda s pregledom domače in tuje znanstvene ter strokovne literature o akutni psihozi in obravnavi pacienta z akutno psihozo in varovalnimi ukrepi, objavljene od leta 2010 dalje. Pregled strokovne in znanstvene literature v angleškem jeziku je bil opravljen v podatkovnih bazah Science Direct, CINAHL, Medline ter iskalnikom Pubmed in na spletnih portalih Google učenjak in DiKul. V bazah je bila literatura iskana v slovenščini in angleščini s pomočjo ključnih besed: psychosis, acute psychosis, mental illness, safety measures, AND security measures, agression, acute psychosis AND agression, agitation, acute psychosis AND agitation, psychiatry AND security measures, treatment of the patient AND acute psychosis, therapeutic conversation psihoza, akutna psihoza, duševne bolezni, varnostni ukrepi, akutna psihoza IN varnostni ukrepi, agresija, akutna psihoza IN agresija, vznemirjenost, akutna psihoza IN vznemirjenost, psihiatrija IN varnostni ukrepi, zdravljenje pacienta IN akutna psihoza, terapevtski pogovor. Rezultati: Izvajalci zdravstvene nege imajo pomembno vlogo pri zagotavljanju varnega okolja ter dobrega počutja pacienta, ki ima duševno motnjo, kot je akutna psihoza. Dobro terapevtsko okolje in komunikacija pripomorejo k boljšemu izidu zdravljenja. Uporaba deeskalacijskih tehnik, nadzor in izvajanje posebnih varovalnih ukrepov so del zdravljenja, ki so pomembni za varnost pacienta. Razprava in sklep: Zagotavljanje varnosti pacienta, pri katerem gre za samopoškodovanje ali poškodovanje drugega je primarna naloga izvajalcev zdravstvene nege. Medsebojna komunikacija je temelj dobrega odnosa, da pacient pridobi zaupanje.

Varnost ter uporaba različnih metod varovanja so naloge, ki se jih da priučiti samo s stalnim izobraževanjem. Akutna duševna motnja zahteva kompleksno obravnavo v psihiatrični zdravstveni negi in naj bi temeljila na dobri izkušnji za pacienta in njegov najboljši izid zdravljenja.

Ključne besede: duševno zdravje, duševna motnja, aktivnosti zdravstvene nege, varnost zdravstvene obravnave

ABSTRACT

Introduction: Acute psychosis is a mental disorder that requires immediate medical treatment or hospitalization. When a patient is agitated, auto, or heteroaggressive, immediate action is required. Purpose: The purpose of this thesis is to examine the field of ensuring the safety of patients with acute psychosis in terms of nursing activities. We wanted to highlight the importance of the role of a nurse in the treatment and safety of a patient with acute psychosis in a ward under special supervision. Methods: In the diploma thesis we will use a descriptive method with a review of domestic and foreign scientific and professional literature on acute psychosis and treatment of patients with acute psychosis and protective measures, published from 2010 onwards. The review of professional and scientific literature in English was performed in the databases Science Direct, CINAHL, Medline and the Pubmed search engine, as well as on the web portals Google Scholar and DiKul. In the databases, the literature was searched in Slovene and English with the help of key words: psychosis, acute psychosis, mental illness, safety measures, AND security measures, aggression, acute psychosis AND aggression, agitation, acute psychosis AND agitation, psychiatry AND security measures, treatment of the patient AND acute psychosis, therapeutic conversation psychosis, akutna psihoza, duševne bolezni, varnostni ukrepi, akutna psihoza AND varnostni ukrepi, agresija, akutna psihoza AND agresija, vznemirjenost, akutna psihoza AND vznemirjenost, psihiatrija AND varnostni ukrepi, zdravljenje pacienta AND akutna psihoza, terapevtski pogovor. Results:

Nursing providers play an important role in ensuring a safe environment and well-being of a patient with a mental disorder such as acute psychosis. A good therapeutic environment and communication contribute to a better treatment outcome. The use of de-escalation techniques, control and implementation of special protective measures are part of the treatment that are important for patient safety. Discussion and conclusion: Ensuring the safety of the patient, which is a harm to self or others is the primary task of nursing.

Communicating with each other, so the patient gains trust, is the foundation of a good relationship. Security and the use of different security methods are tasks that can only be learned through continuing education. Acute mental disorder requires complex treatment in psychiatric nursing and should be based on good experience for the patient and his or her best treatment outcome.

Keywords: mental health, mental disorder, nursing activities, safety of medical treatment

KAZALO VSEBINE

1 UVOD ... 1

1.1 Duševno zdravje ... 2

1.2 Psihotična motnja ... 4

1.3 Zagotavljanje varnosti ... 6

2 NAMEN ... 8

3 METODE DELA... 9

4 REZULTATI ... 11

4.1 Dejavniki tveganja ... 11

4.2 Zagotavljanje varnosti in posebni varovalni ukrepi ... 13

4.3 Aktivnosti zdravstvene nege ... 18

4.4 Vloga izvajalcev zdravstvene nege... 21

5 RAZPRAVA ... 23

6 ZAKLJUČEK ... 25

7 LITERATURA ... 27

KAZALO TABEL

Tabela 1: Rezultati pregleda literature ... 10

Tabela 2: Vključena dela avtorjev glede na temo dejavnikov tveganja pri zagotavljanju varnosti ... 11

Tabela 3: Vključena dela avtorjev za zagotavljanje varnosti na oddelku s posebnim nadzorom ... 14

Tabela 4: Opis posameznih vedenj ... 17

Tabela 5: Rezultati BVC ... 17

Tabela 6: Preventivni ukrepi oz. intervencije glede na oceno BVC ... 18

Tabela 7: Vključena dela avtorjev o aktivnostih zdravstvene nege za zagotavljanje varnosti ... 19

Tabela 8: Vključena dela avtorjev o vlogi izvajalcev zdravstvene nege ... 21

SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV

BVC Brøset Violence Checklist NMP Nujna medicinska pomoč OAS Overt Aggression Scale PVU Posebni varovalni ukrepi

SZO Svetovna zdravstvena organizacija

1

1 UVOD

Pacient z akutno psihozo lahko občuti prisluhe ali privide (halucinacije) ali nenormalne misli (blodnje), zaradi katerih je lahko prestrašen, se počuti utesnjenega, ogroženega in vznemirjenega. Tovrstna psihična stanja lahko privedejo do hetero- ali avtoagresivnega vedenja pacienta, ki za strokovnjake s področja duševnega zdravja predstavlja urgentno stanje, velik izziv in tudi etično dilemo v povezavi z zagotavljanjem varnosti v procesu zdravstvene obravnave (Ostinelli et al., 2018). Zdravstvena obravnava pacientov z akutno psihozo poteka na oddelku pod posebnim nadzorom, saj so nujna stanja lahko življenjsko nevarna in zahtevajo takojšnje zdravljenje. Osnovni cilj pri zdravljenju v akutni fazi je sposobnost oblikovanja zaupanega terapevtskega odnosa med pacientom in zdravstvenim delavcem (Mavrogiorgou, Juckel, 2015).

Nasilje s strani pacientov na področju institucionalne psihiatrične obravnave predstavlja varnostno tveganje in velik problem, saj so zdravstveni delavci najpogostejša tarča fizičnega in/ali verbalnega nasilja. Nasilje in njegove posledice lahko močno porušijo bolnišnično okolje in poslabšajo delovanje tako zdravstvenih delavcev kot pacientov (Kelly et al., 2015).

Na intenzivnih psihiatričnih oddelkih pod posebnim nadzorom se izvajalci zdravstvene nege pogosto srečujejo z obravnavo agitiranih pacientov z akutno psihozo.

Nepredvidljivost njihovega vedenja predstavlja visoko varnostno tveganje za vse deležnike v sistemu, zato je učinkovito, strokovno in pravočasno delovanje v teh pogojih ključnega pomena pri zagotavljanju varnosti zdravstvene obravnave (Mortaza et al., 2018).

Agitacija je občutek razdražljivosti in hudega nemira. Gre za agresivno vedenje zaradi primarnih psihiatričnih motenj, kar predstavlja izziv za izvajalce zdravstvene nege v nujnih stanjih psihiatrične službe in nujne medicinske pomoči (NMP). Ob takem stanju se lahko poškoduje tako pacient kot zdravstveno osebje, zato je potrebno hitro, strokovno in učinkovito ukrepanje (Montoya et al., 2011).

Terapevtska komunikacija in empatija sta temelja uspešne komunikacije med pacientom in medicinsko sestro. Če posegamo v avtonomijo pacienta, le-ta nima zaupanja v medicinsko sestro, kar pa je temeljno načelo v zdravstveni negi (Čuk, 2010). Burke (2019) piše, da terapevtska komunikacija vključuje osredotočenje, tišino, aktivno poslušanje in odprta vprašanja ter razjasnitve.

2

Vršnik, Bregar (2020) navajata, da je pomembna aktivnost zdravstvene nege terapevtska komunikacija med medicinsko sestro in pacientom, v katero sta vključena tudi sočutje in skrb. S tem se splete pristen odnos med obema udeležencema pogovora. Čelofiga in Koprivšek (2020) opisujeta deeskalacijske tehnike kot nabor metod in pristopov, kjer gre za obvladovanje jeze, agitacije in preprečevanja agresivnega vedenja pri pacientu. To je sklop intervencij, ki podpirajo pacienta pri njegovi avtonomiji, ob tem pa se mu postavi meje in pravila. Deeskalacija je vzpostavitev odnosa s pacientom ob prvem stiku in zajema komunikacijo – način, kako se pogovarjamo s pacientom in kaj mu povemo. Ob tem je izjemnega pomena naše vedenje. Lapanja in Bole (2017) trdita, da se z uporabo deeskalacijske tehnike zmanjša napetost pri verbalni in neverbalni komunikaciji. Zmanjša se vznemirjenost ter jeza pri pacientu z agresivnim vedenjem.

1.1 Duševno zdravje

Svetovna zdravstvena organizacija (SZO) duševno zdravje opredeljuje kot »stanje dobrega počutja, v katerem posameznik razvija svoje sposobnosti, se spoprijema s stresom v vsakdanjem življenju, učinkovito in plodno dela, ter prispeva v svojo skupnost«. Duševno zdravje je tudi sestavni del javnega zdravja, kar pomeni, da naj bi se ukvarjali z duševnim zdravjem celotnega prebivalstva in ne samo s posameznikovim duševnim zdravjem (Turk, Albreht, 2010).

Agresija je vrsta vedenja ali dejanja, pri katerem oseba škoduje sebi ali drugemu, ne glede na to, ali je vedenjska (fizična) ali verbalna (besedna). Lahko je prisotna v različnih okoliščinah, kot so urgentna stanja v času hospitalizacije ali v domačem okolju ali pa pri bivanju v skupnosti. Brez primernega in takojšnjega zdravljenja se lahko hitro poveča tveganje za pacienta, zdravstvene delavce ali družinske člane. Incidenca agresije je pogostejša pri nujnih primerih (25 %), psihiatrično zdravljenje (32,4 %). Nakazuje se, kar je ugotovljeno z raziskavami, da so posamezniki z duševno motnjo verjetno bolj nasilni kot ostala populacija (Du et al., 2017).

Pacienti z akutno psihozo so pogosto hospitalizirani na intenzivni psihiatrični oddelek.

Obvladovanje akutne vznemirjenosti in psihoze je velik izziv za zdravstveno osebje.

Pomembna je pacientova hitra stabilizacija, ustrezna ocena in diagnoza. Verbalna

3

deeskalacija in druge psihosocialne intervencije so koristne pri ustvarjanju varnega in terapevtskega okolja. Medicinske sestre, zaposlene na psihiatričnih oddelkih, morajo poznati tehnike zdravljenja pacientov z akutno psihozo in ustrezne pristope (Jensen, Clough, 2016).

Kadar je pacient v akutnem stanju psihoze, potrebuje zunanji občutek varnosti in razumevanje. Intenzivni psihiatrični oddelki predstavljajo določeno stopnjo tveganja za sprejete paciente z različnimi duševnimi motnjami. Še večja stiska pacientov se lahko pojavi pri »kraji« osebne lastnine in avtonomije. Pomemben je pozitiven odnos do pacienta pri sprejemu v bolnišnico in v nadaljevanju obravnave. Prijazen in zaupanja vreden sprejem bi lahko bil ustrezna terapevtska strategija za povečanje občutka varnosti in samozavesti pri pacientu v akutni fazi duševne motnje (Jones et al., 2010).

Na področju zdravstvene nege v psihiatriji je medicinska sestra nosilka postopkov in je članica multidisciplinarnega tima. Odgovorna je za načrtovanje, spremljanje in izvajanje načrta zdravstvene nege (Švab, 2013).

V vsakdanjem življenju duševne motnje spadajo med deset poglavitnih vzrokov oviranosti s hudimi gospodarskimi in družbenimi posledicami za posameznike, skupnosti in družine.

Dokazana je povezava med revščino in duševnim zdravjem: revščina poveča tveganje za nastanek duševne motnje. Družbeno in gospodarsko breme je zelo veliko pri duševnih motnjah posameznika. Posledice duševnih bolezni močno obremenjujejo družbene in gospodarske vire, kot so izobraževalni, socialni, kazenski, zdravstveni in sodni sistemi držav. Slabo duševno zdravje prebivalstva se kaže kot izguba 3-4 odstotke bruto domačega proizvoda, po nekaterih ocenah lahko še več. Svetovna zdravstvena organizacija, Evropska unija in posamezne države namenjajo promociji in varovanju duševnega zdravja vedno več pozornosti in sredstev (NIJZNacionalni inštitut za javno zdravje, 2015).

Sodoben pristop zdravljenja pacienta z duševno motnjo zajema celosten pristop, ki zajema različne stroke medicine, zdravstvene nege, delovne terapije, socialne službe in sodelovanje z družino. Zdravstvena nega je v sklopu celostne obravnave pacienta z duševno motnjo ena izmed nosilnih vlog (Pišljar, 2011).

4

Specifične naloge medicinske sestre v zdravstveni negi na področju psihiatrije so (Habat, 2015, cit. po Bizilj, Jerič, 2019):

 učenje pacienta in njegovih svojcev pravilnih interakcij, ustrezne komunikacije in ustreznih medsebojnih odnosov,

 dajanje informacij in svetovanje pacientu ob njegovih notranjih konfliktih, bojaznih in stiskah,

 vodenje vsakodnevnega življenja na oddelku s spodbujanjem pacienta in učenjem fizičnih, socialnih ter družbenih aktivnosti,

 pomoč in spodbuda pacientu pri zadovoljevanju telesnih potreb in izvajanje medicinsko-tehničnih posegov,

 zagotavljanje pacientove varnosti,

 učenje pacienta, da izraža čustva, in spodbujanje k izražanju čustev,

 skrb za terapevtsko vzdušje na bolniških oddelkih in povsod, kjer se zdravi paciente z duševnimi motnjami,

 zdravstveno-vzgojno delovanje tako v stiku s pacientom in njegovimi svojci kot tudi v širši skupnosti,

 vodenje zdravstvene nege in oskrbe na psihiatričnih oddelkih in v drugih zdravstvenih ustanovah,

 medicinska sestra je samostojna izvajalka ali sodelavec pri različnih oblikah individualnega ali skupinskega dela s pacienti; je pacientov sogovornik, svetovalec in njegov nadomestni bližnji, če je to potrebno.

Nujne intervencije, ki se lahko izvajajo pri pacientu v akutni fazi duševne motnje, so posebni varovalni ukrepi (PVU). Pri obravnavi v akutnem stanju pri avto- ali heteroagresivnih vedenjih je ta ukrep nujen za zagotovitev varnosti (Raboch et al, 2010).

1.2 Psihotična motnja

Psihoza je pogosto funkcionalno moteč simptom pri psihiatričnih, nevrorazvojnih in nevroloških zdravstvenih stanjih, kjer gre lahko za primarno ali sekundarno psihozo.

Psihoza je opredeljena kot ena od več razsežnosti nevropsihiatričnih motenj, druge pa vključujejo nenormalno psihomotorično vedenje, negativne simptome, čustvene in kognitivne motnje (Arciniegas, 2015).

5

Psihoza je tako stanje, ki zajema simptome, povezane s spremembami dojemanja resničnosti. Sama psihoza ne pomeni, da je prisotna primarna psihiatrična motnja. V mnogih primerih je diferenciranje izvora psihoze težavno. Psihotične motnje se »opredelijo kot nepravilnost pri enem ali več naslednjih področjih: blodnje, halucinacije, neorganizirano mišljenje (govor), grobo neorganizirano ali nenormalno motorično vedenje in negativno simptomatiko« (Schrimpf et al., 2018).

Zgodnje intervencije vključujejo različne pristope, kot je antipsihotična terapija, kognitivna terapija, družinska terapija in oskrba. Težko je dostopati do ljudi s psihozo, ki zavračajo oziroma ne želijo zdravljenja (Sebergsen et al., 2014).

Spretnost aktivnega poslušanja je pomembna za paciente, ki se zdravijo na psihiatričnem oddelku. Izkušenejše medicinske sestre lahko veščine in znanje prenesejo na svoje mlajše kolegice. Opazovanje in spremljanje znakov pacienta, ki je samomorilno ogrožen, lahko pravočasno prepozna medicinska sestra in ustrezno ukrepa. Preusmeriti pozornost pacienta, ki je konflikten, agresiven, samomorilen ali pa si želi pobegniti, zlorabiti droge ali alkohol, je pristop izkušene medicinske sestre. Eden glavnih razlogov za hospitalizacijo pacienta na psihiatrični oddelek je biti nevarnost sebi ali drugim (Vahidi et al., 2018).

Terapevtski odnosi že dolgo veljajo za bistvo zdravstvene nege duševnega zdravja, ki jih je omenjala že Hildegard Peplau. Pomanjkljivo sodelovanje ima lahko negativne klinične izide za paciente, kot sta nasilje in agresija. Medicinska sestra, ki si vzame čas za pacienta in se z njim temeljito pogovori, sicer porabi več časa, a je pri svojem delu bolj uspešna in si pridobi zaupanje pacienta. S terapevtskim sodelovanjem, z uporabo besed lahko medicinska sestra izboljša počutje pacienta in okrepi odnos med njima. To je tudi priložnost, da se pacient temeljito pogovori o svojem zdravju in drugih stvareh, ki ga lahko težijo in obremenjujejo. Natančneje, komunikacija in odnosi so del nujnih spretnosti, ki naj bi jih imela medicinska sestra na področju psihiatrije (McAllister, McCrae, 2017).

V akutnem stanju psihoze, kadar gre za vznemirjenost, agresijo in nasilno vedenje, je pogosto potrebno farmakološko zdravljenje za pomiritev in v urgentnih primerih tudi ustrezna hitra sedacija (Khokhar, Rathbone, 2016). Kadar ne pomaga tehnika deeskalacije, se zdravnik lahko odloči za pomiritev s pomočjo farmakoloških ukrepov. Pri tem pride pri pacientu do hitre pomiritve (Ostinelli et al., 2019).

6

Kot navajata Solli in Rolvsjord (2015), se je za učinkovito metodo pomiritve psihiatričnih pacientov izkazala nefarmakološka tehnika s poslušanjem glasbe. Med poslušanjem glasbe je prišlo do funkcionalnega izboljšanja in odprave simptomov psihoze, zato se glasba lahko uporablja kot sestavni del zdravljenja, saj ob terapiji z glasbo pacient čuti ugodje in se ob tem sprosti.

1.3 Zagotavljanje varnosti

V akutnih situacijah bolezni pacient dojame, da je obvezno zdravljenje zanj dobro, če se mu zagotovi varno okolje, in da se mu pomaga razumeti njegovo dogajanje. Počutil naj bi se spoštovan, če je ohranjena njegova avtonomija in lahko pri zdravljenju sodeluje (Andreasson, Skärsäter, 2011).

Gabrovec in Lobnikar (2014) menita, da je na področju psihiatrije v zdravstveni negi zagotavljanje varnosti pacientov z duševno motnjo in kakovost njihovega zdravljenja izrednega pomena. Ob pacientu z agresivnim vedenjem so najbolj izpostavljeni prav izvajalci zdravstvene nege. Avtorja predlagata model izobraževanja naslednjih modulov:

 ocena stanja in prepoznavanje dejavnikov, ki preprečujejo tveganje za agresivno vedenje,

 uporaba vedenjsko kognitivnih in deeslakacijskih tehnik,

 uporaba posebnega varnostnega ukrepa,

 uporabo prilagojenih tehnik telesnega zadrževanja za obvladovanje agresije,

 ukrepi po agresivnem izbruhu,

 izobraževanje s pomočjo funkcionalnih modelov usposabljanja.

Varnostnih pravil, ki jih uporabljajo medicinske sestre, se naučijo od starejših sodelavcev ali pa se glede na situacijo odločajo individualno. Ravnanje je odvisno od osebnosti medicinske sestre, njene izobrazbe in stanja pacienta ter pacientove diagnoze. Protokoli glede intervencijskih veščin vplivajo na zagotavljanje varnosti pacienta in na učinkovitost zdravstvene nege (Koukia et al., 2010).

Izvajalci zdravstvene nege imajo pomembne psihološke učinke na pacienta, ki je v vedenju agresiven in napadalen. V bolnišnicah in zdravstvenih organizacijah je pomembno, da je prednostna naloga uporaba pravil in protokolov za varnost in zaščito. Varnostne funkcije

7

za zaščito tako pacientov kot izvajalcev v zdravstveni negi so: rdeči alarm, urgentna ekipa v primeru krize, video nadzor in domofonski sistem. Navedena oprema je standard najboljše prakse za storitve duševnega zdravja in je vezan na proaktiven in preventivni pristop k obvladovanju nasilja (Marhoon, Al-Shagag, Cowman, 2019).

Skrb za varnost pacientov z akutno duševno motnjo se začne že s sprejemom na oddelek pod posebnim nadzorom, na katerem je z zakonom omejeno gibanje tako, da so vhodna vrata zaklenjena. To je eden od učinkovitih ukrepov pred samovoljno zapustitvijo oddelka in predstavlja zunanji, tehnični vidik varnosti (Nijman et al., 2011).

»PVU je definiran v 29. členu Zakona o duševnem zdravju (ZDZdr, 2008) kot »nujen ukrep, ki se ga uporabi zaradi omogočanja zdravljenja osebe ali zaradi odprave oziroma obvladovanja nevarnega vedenja osebe, kadar je ogroženo njeno življenje ali življenje drugih, huje ogroženo njeno zdravje ali zdravje drugih ali z njim povzroča hudo premoženjsko škodo sebi ali drugim in ogrožanja ni mogoče preprečiti z drugim, blažjim ukrepom« (Bregar et al., 2019).

8

2 NAMEN

Namen diplomskega dela je preučiti področje zagotavljanja varnosti pacienta z akutno psihozo z vidika aktivnosti zdravstvene nege.

Cilj diplomskega dela je:

 opredeliti dejavnike tveganja pri zagotavljanju varnosti pacienta z akutno psihozo,

 analizirati področje zagotavljanja varnosti na oddelku pod posebnim nadzorom psihiatrične bolnišnice,

 izpostaviti aktivnosti zdravstvene nege, ki prispevajo k zagotavljanju varnosti pacienta z akutno psihozo,

 poudariti vlogo izvajalcev zdravstvene nege pri zagotavljanju varnosti pacienta z akutno psihozo.

9

3 METODE DELA

V diplomskem delu smo uporabili deskriptivno metodo s pregledom domače in tuje znanstvene in strokovne literature o akutni psihozi in obravnavi pacienta z akutno psihozo in varovalnimi ukrepi, objavljene od leta 2010 dalje. Pregled strokovne in znanstvene literature v angleškem jeziku je bil opravljen v podatkovnih bazah CINAHL, Medline ter iskalnikom Pubmed in na spletnih portalih Google učenjak in DiKul. V bazah je bila literatura iskana v slovenščini in angleščini s pomočjo ključnih besed: phychosis, acute psychosis, mental illness, safety measures, AND security measures, agression, acute psychosis AND agression, agitation, acute psychosis AND agitation, psychiatry AND security measures, treatment of the patient AND acute psychosis, therapeutic conversation, psihoza, akutna psihoza, duševne bolezni, varnostni ukrepi, akutna psihoza IN varnostni ukrepi, agresija, akutna psihoza IN agresija, vznemirjenost, akutna psihoza IN vznemirjenost, psihiatrija IN varnostni ukrepi, zdravljenje pacienta IN akutna psihoza, terapevtski pogovor.

Kriteriji za uporabo literature v diplomskem delu so bili: v celoti prosto dostopna vsebina na spletu za člane knjižnice Univerze v Ljubljani, v literaturi uporabljen angleški, srbohrvaški ali slovenski jezik. V raziskavi bo uporabljena literatura, ki je bila objavljena od leta 2010 dalje. Izključitveni kriteriji so bili: vsebinsko neskladje literature z obravnavano temo in dvojniki. Obdelava podatkov bo potekala s pregledom znanstvene literature. Izbrana literatura bo analizirana, povzeta, komentirana in primerjana.

Zastavljena bodo vprašanja na to temo, ki še ostajajo na tem področju.

10

Tabela 1: Rezultati pregleda literature Podatkovne

baze

Iskalni nizi Število zadetkov brez vključitvenih

kriterijev

Število zadetkov z vključitvenimi

kriteriji CINAHL Psychiatri AND acute

psyhosis

121 67

MEDLINE Psychiatri AND acute psyhosis

1 302 554 558 885

PUBMED Psychiatri AND acute psyhosis

3 583 730

Google učenjak

Psychiatri AND acute psyhosis

505 000 21 700

DiKul Psychiatri AND acute psyhosis

7 4

SKUPAJ 1 807 685 583 581.386

11

4 REZULTATI

Rezultate pregledane literature smo glede na cilje diplomskega dela vpisali v tabele po abecednem vrstnem redu avtorjev. Navedli smo naslove člankov, ki se nanašajo na obravnavano temo.

4.1 Dejavniki tveganja

V Tabeli 2 so predstavljeni dejavniki tveganja pri zagotavljanju varnosti pacienta z akutno psihozo.

Tabela 2: Vključena dela avtorjev glede na temo dejavnikov tveganja pri zagotavljanju varnosti

TEMA AVTOR/JI ČLANKA NASLOV ČLANKA Dejavniki

tveganja

Pelto-Piri et al., 2019 Feeling safe or unsafe in psychiatric inpatient care, a hospital-based qualitative interview study with inpatients in Sweden

Schwappach, Niederhauser, 2019

Speaking up about patient safety in psychiatric hospitals – a cross‐sectional survey study among healthcare staff

Kelly et al., 2017 Well-Being and Safety among Inpatient Psychiatric Staff: The Impact of Conflict, Assault, and Stress Reactivity

Slemon et al., 2017 Safety in psychiatric inpatient care: The impact of risk management culture on mental health nursing practice

Vieta et al., 2017 Protocol for the management of psychiatric patients with psychomotor agitation

Bowers, 2014 Safewards: a new model of conflict and containment on psychiatric wards

Pelto-Piri in sodelavci (2019) navajajo, da so glavni izzivi psihiatrične bolnišnične oskrbe ustvariti okolje, ki spodbuja okrevanje pacientov, in dobro delovno okolje za izvajalce.

Varno okolje je del preventive, kjer naj bi se pacient počutil dobro in varno. Dobra

12

socialna klima na oddelku in boljša komunikacija med osebjem in pacienti vodi v dobro počutje pacientov in izvajalcev zdravstvene nege. Paciente je treba seznaniti tudi o varnostnih razmerah na oddelku, katerega cilj je izboljšati organizacijske vrednote, ki prispevajo k varnemu okolju tako izvajalcev kot pacientov.

Neželeni dogodki oziroma incidenti so del zdravljenja, kjer je pomembna varnost pacienta.

Slabosti se lahko pokažejo ob pomanjkanju kadra in nezadostnih zmogljivostih zdravljenja pri izvajanju posebnih varovalnih ukrepov, napake se lahko pojavijo pri samomorilno ogroženih ter samopoškodovalnih pacientih. Najpogosteje zabeleženi neželeni dogodki so padci, sledijo neželeni dogodki pri dajanju zdravil, verbalni in fizični napadi ter prisotnost nevarnih in neprimernih predmetov. Komunikacija je tako bistven predpogoj za varno zdravstveno oskrbo, ki jo običajno zagotavljajo timi izvajalcev v zdravstveni negi in ne posameznik. Nesodelovanje je eden glavnih vzrokov za neželene dogodke v zdravstveni negi na področju psihiatrije. Komunikacijska napaka je zadrževanje pomislekov, vprašanj ali informacij, kadar gre za ogroženost pacienta. »Govor« je mogoče opredeliti kot odločno sporočanje skrbi za varnost pacienta z informacijami, vprašanji in izjavami v kritičnih situacijah, ki zahtevajo takojšnje ukrepanje za preprečevanje napak ali izogibanja, ki vodi v škodo za pacienta (Schwappach, Niederhauser, 2019).

Zagotovitev in ustvarjanje terapevtskega okolja je pomemben cilj psihiatričnega zdravljenja. Medsebojni antagonizem v obliki nesoglasij, sovražnosti, agresije in napad so pogosti dejavniki, ki se pojavljajo v psihiatričnih bolnišnicah. Pri tem se zmanjša dobro počutje osebja in pacientov. Izvajalci zdravstvene nege se pogosto srečujejo z nasiljem na delovnem mestu, kot je fizično nasilje, verbalna agresija, pogosto pa imajo težave tudi z obiskovalci (Kelly et al., 2017).

Varnostni diskurz je del zdravstvene nege na področju psihiatrije. Omejevanje izhaja iz varnosti, a je del tega tudi stigma, ki jo nosijo pacienti z akutno ali kronično duševno motnjo. Varnost kot vrednota je temelj zdravstvene nege. Tehnike zagotavljanja varnosti so predvidevanje, opazovanje, uporaba posebnih varovalnih ukrepov in obravnava na oddelku pod posebnim nadzorom z omejitvijo gibanja. Pri obravnavi je pomembna individualnost, prilagojena oskrba, ki je del varnostnih ukrepov, in prilagajanje ukrepov glede na posameznika (Slemon et al., 2017).

13

Izvajanje ukrepov za zaščito pacienta in osebja, ki je lahko nasilen do sebe ali drugih, in prepoznavanje takšnega pacienta, je ključen trenutek. Če ob verbalni deeslakalcijski tehniki ni uspeha in se pacienta ne pomiri, je potrebna uporaba farmakološke terapije.

Posebna varovalna ukrepa telesnega oviranja s pasovi in omejenost znotraj enega prostora sta ukrepa zadnjega izbora za zagotovitev varnosti. Obnovitev terapevtske vezi med pacientom in izvajalcem zdravstvene nege je pomembna, saj tako lahko pacient prepozna sprožilce in zgodnje znake nove akutne epizode. Specialne skupine za agitacijo in njihova izobraženost lahko pomagajo pacientu pri vodenju ob akutnih dogodkih ob uporabi nefarmakoloških načinov ali z uporabo alternative. S tem se lahko zmanjša uporaba prisilnih sredstev in okrepi vez med pacientom in zdravstvenim osebjem (Vieta et al., 2017).

Bowers (2014) trdi, da konflikt (agresija, samopoškodovanje, samomor, pobeg in zloraba nedovoljenih substanc) in hospitalizacija (za potrebe zdravljenja, osamitev, oviranje, opazovanje) pri pacientu predstavljata resno tveganje tako zanj kot za zdravstveno osebje.

Osebje naj bi taka dejanja pacientov preprečilo in se tako izognilo nadaljnjim zapletom. Ob tem je pomembno, da se spodbuja oblikovanje strategij za varnost pacienta in zaposlenih.

4.2 Zagotavljanje varnosti in posebni varovalni ukrepi

V Tabeli 3 so predstavljena dela avtorjev v povezavi z zagotavljanjem varnosti na oddelku s posebnim nadzorom.

14

Tabela 3: Vključena dela avtorjev za zagotavljanje varnosti na oddelku s posebnim nadzorom

TEMA AVTOR/JI

ČLANKA

NASLOV ČLANKA

Zagotavljanje varnosti

Barrera et al., 2020

Introducing artificial intelligence in acute psychiatric inpatient care: qualitative study of its use to conduct nursing observations

Insua-

Summerhays et al., 2018

Staff and patient perspectives on therapeutic engagement during one-to-one observation Novak Grubič et

al., 2018

Priporočila in smernice za uporabo posebnih varovalnih ukrepov v psihiatriji

Barnicot et al., 2017

Staff and patient experiences of decision-making about continuous observation in psychiatric hospitals

Chu, 2016 Special Observations in the Care of Psychiatric Inpatients: A Review of the Literature and Developments in Practice

Lapanja, 2012 Uporabnost ocenjevalnih lestvic za agresivno vedenje

Bolnišnična oskrba pri pacientu v akutni fazi duševne motnje je ključna stvar sodobnega duševnega zdravja. Pozorno opazovanje pacienta je ključnega pomena, saj pacient lahko predstavlja znatno tveganje zase ali za druge paciente ali zdravstveno osebje. Da se lahko spremljajo tveganja in da se zagotovi terapevtsko sodelovanje, morajo biti vsi pacienti v akutni fazi pozorno opazovani. Poznamo tri stopnje opazovanja. Splošno (diskretno) opazovanje se izvaja na eno uro, občasno opazovanje (diskretni nadzor), ki se vrši vsaj enkrat na 15-30 minut in stalno opazovanje, kar pomeni, da ima zdravstveno osebje pacienta ves čas pod nadzorom. Takšno opazovanje poteka 24 ur na dan ter 7 dni v tednu.

Ob nenehnem opazovanju se pojavljajo težave predvsem ponoči, kjer pride do jatrogenih motenj spanja, saj medicinske sestre vstopajo v spalne prostore ter prižgejo luč, da bi preverile stanje pacienta. Takšno bujenje vsako noč na 15 min lahko privede do paradoksalnega učinka nespečnosti, kar ima lahko za posledico nespečnost, poslabšanje

15

duševnega zdravja, posledično pa privede tudi do napadov na medicinsko sestro (Barrera et al., 2020).

Neprekinjeno opazovanje pacienta, ki ga izvaja zdravstveno osebje, je varovanje pacienta, pri katerem so ocenili, da pacient lahko škoduje sebi ali drugim. Pomemben je oseben pristop pri pacientu, ki kaže takšno tveganje. Takšne vrste terapevtsko sodelovanje lahko izboljša potek zdravljenja, kjer gre za sodelovanje pacienta in zdravstvenega osebja.

Nadzor in opazovanje je del odnosa, dinamike, ki lahko izboljša pacientovo počutje. Ob tem je vzpostavljena empatija, zaupanje in sočutje, ki privede do normalizacije in se s pacientom lahko vzpostavi pogovor o vsakdanjih stvareh. Takšen pristop je pomagal pacientom, da so se počutili varne in so se pogovarjali o svojih stiskah, kar je pomagalo osebju, da jim je lažje pomagalo pri zdravljenja (Insua - Summerhays et al., 2018).

Smernice za uporabo PVU so potrebne za zagotavljanje ustrezne obravnave pri nekaterih nujnih stanjih pacientov z duševno motnjo. Pomembna je varnost vseh, ki sodelujejo v procesu zdravljenja, tako pacienta kot izvajalcev zdravstvene nege. Izvajalci zdravstvene nege niso ne po etičnih merilih in ne po izobrazbi ter usposobljenosti primorani obvladovati hujše nasilje. Ob tem so potrebne tudi notranje in zunanje varnostne službe.

Potrebne so smernice za zaščito in spoštovanje integritete in pravice pacienta. Smernice določajo merila, kdaj se sme in mora uporabljati PVU, način izvajanja ter dokumentiranje.

Ob tem smernice dajejo poudarek tudi na strokovnosti in izobraževanju izvajalcev zdravstvene nege. Uporaba PVU naj bo samo takrat, kadar je s plati strokovnosti to upravičeno in so vse druge možnosti, ki so manj omejujoče za pacienta, že bile uporabljene. Pri obravnavi pacienta z duševno motnjo narekujejo določene okoliščine neizogibno porabo PVU (Novak Grubič et al., 2018).

Nenehno opazovanje pacienta z duševno motnjo v akutni fazi je temeljna preventiva oz.

zaščita pacienta pred tem, da poškoduje sebe ali nekoga drugega. Stalno opazovanje je kompleksna odločitev o varovanju pacienta in varovanju njegove zasebnosti. Kako uravnotežiti varovanje in zasebnost pacienta, da se ne krši tudi njegovo dostojanstvo, je temelj številnih razprav. Pogosto so takšni pacienti prikrajšani za del zasebnosti, vendar kljub temu cenijo občutek varnosti, ki jim ga prisotnost in opazovanje zdravstvenega osebja nudi (Barnicot et al., 2017).

16

Chu (2016) opisuje poseben nadzor pacientov kot del zdravstvene nege duševnega zdravja.

Poseben nadzor je praksa vzdrževanja večje ravni opazovanja nad določenim pacientom, ki je v akutni fazi (in je lahko izpostavljen povečanemu tveganju za samopoškodovanje sebe ali drugih) z namenom ohranjanja varnosti in zmanjšanja tveganja različnih incidentov.

Glavni namen posebnega nadzora se lahko razlikuje med posamezniki: v forenzični psihiatrični obravnavi pacienta je poudarek na zmanjšanju tveganj samopoškodovanja ali poškodovanju drugih, v psihiatrični obravnavi starejših pa je lahko namen opazovanja za zmanjšanje tveganja pri padcih. Poseben nadzor je tako namenjen pacientom, ki so ogroženi.

Lapanja (2012) piše, da v Psihiatrični kliniki Ljubljana uporabljajo dve ocenjevalni lestvici za agresivno vedenje. Prva lestvica je OAS (Overt Aggression Scale) in druga BVC (Brøset Violence Checklist). Lestvica OAS se uporablja za opazovanje/zaznavanje agresivnih vedenjskih vzorcev. Lestvica se deli na dva dela. Prvi del je sestavljen iz štirih kategorij agresivnega vedenja: besedna agresija, heteroagresija, avtoagresija in agresija do predmetov. Vsaka kategorija se razdeli v opis štirih agresivnih vedenj, ki se povečujejo glede na resnost (pri besedni agresiji se nadaljuje v jezno vpitje pa do resnih groženj s smrtjo). Drugi del se nanaša na opis intervencij, ki se jih poslužijo zdravstveni delavci za preprečevanje ali obvladovanje agresivnega vedenja pri posameznem pacientu. Del lestvice je tudi merjenje časa, kdaj se je agresivnost pojavila, in trajanje agresije. Če se agresija ponovi znotraj 30 minut od prve agresije, se šteje dejanje v isto epizodo. BVC lestvica je prav tako namenjena ocenjevanju agresivnega pacienta. Razlaga in uporaba BVC lestvice po Almiviku in Woodsu je:

 Pacienta ocenimo po opisanih vedenjih ob dogovorjenem času in oceno dokumentiramo. Prisotnost posameznega opisnega vedenja pomeni 1 točko.

Odsotnost posameznega opisnega vedenja pomeni 0 točk. Končna ocena predstavlja vsoto posameznih vedenj. Najvišja vsota je 6 točk.

 Če je za pacienta, ki ga osebje dobro pozna (kronificiran potek, daljša hospitalizacija), določeno vedenje »normalno«, je pri tem vedenju ocena 0 (npr.

pacient ima glasen način govorjenja ali je zmeden že daljši čas).

V Tabeli 4 so opisana posamezna vedenja BVC lestvice, kjer je predstavljena razlaga posameznega vedenja.

17

Tabela 4: Opis posameznih vedenj

1. Zmedenost , nemir Pacient kaže očitne znake zmedenosti, je časovno in/ali krajevno dezorientiran.

2. Napetost, razdražljivost, konfliktnost

Pacient je vidno napet, se hitro razjezi, prihaja v konflikte in težko prenaša bližino sopacientov ali osebja.

3. Glasnost, zahtevnost Pacient je v vedenju in izražanju glasen. Glasno govori, tudi zavpije, loputa z vrati in izraža veliko zahtev.

4. Verbalne grožnje Pri pacientu pride do verbalnega izbruha/napada, v katerem drugi osebi grozi in/ali jo ustrahuje.

5. Fizične grožnje Pri pacientu je izražena neposredna fizična grožnja drugi osebi (agresivna drža telesa, dvignjena roka/noga , stisnjena pest, puljenje za obleko…).

6. Nasilnost do predmetov Pacient je nasilen do predmetov (predmet vrže po tleh, ga brca, udarja s pestjo po predmetu, uničuje inventar ali močno loputa z vrati).

Glede na posameznikovo obnašanje so v Tabeli 5 opisani rezultati tveganja za agresivno vedenje.

Tabela 5: Rezultati BVC Vsota 0 Tveganje za agresivno vedenje je majhno.

Vsota 1 ali 2 Tveganje za agresivno vedenje je povečano (srednje). Potrebni so preventivni ukrepi.

Vsota ≥ 3 Tveganje za agresivno vedenje je zelo visoko. Potrebni so preventivni ukrepi in individualen načrt za obvladovanje potencialnega agresivnega vedenja.

V Tabeli 6 so opisani ukrepi za obvladovanje pacienta in kaj lahko zdravstveno osebje stori, da se preprečijo zapleti.

18

Tabela 6: Preventivni ukrepi oz. intervencije glede na oceno BVC Ocena BVC Preventivni ukrepi/intervencije zdravstvene nege

1 do 2 Opazovanje psihofizičnega stanja pacienta Terapevtski, individualni pogovor

Uporaba deeskalacijskih tehnik Diskreten nadzor pacienta 3 do 6 Uporaba deeskalacijskih tehnik

Usmerjanje v ustrezno vedenje in konstruktivno izražanje jeze Medikamentozni ukrepi

Diskreten ali stalen nadzor pacienta Posebni varovalni ukrepi

Strokovno ukrepanje v smeri preprečitve poškodb sopacientov in osebja

4.3 Aktivnosti zdravstvene nege

V Tabeli 7 so predstavljena dela posameznih avtorjev o aktivnostih zdravstvene nege.

19

Tabela 7: Vključena dela avtorjev o aktivnostih zdravstvene nege za zagotavljanje varnosti

TEMA AVTOR/JI

ČLANKA

NASLOV ČLANKA

Aktivnosti zdravstvene nege

Švab, 2020 Skupnostna psihiatrija Vršnik, Bregar,

2020

Zdravstvena nega pacienta, ki je samomorilno ogrožen: pregled literature

Gosak, Lapanja, 2019

Nacionalni protokol aktivnosti zdravstvene in babiške nege, Posebni varovalni ukrepi – omejitev gibanja znotraj enega prostora na področju psihiatrije

Zemljič, Lešnik, 2017

Posebni varovalni ukrepi - fizično oviranje s pasovi

Doberšek Mlakar, 2016

Izkušnje in model skupnostne psihiatrične obravnave na primarni ravni

Bregar, 2012 Obravnava samomorilno ogroženega pacienta Kovač, 2012 Fizično oviranje pacientov v klinični praksi Čuk, 2010 Uvodnik: zdravstvena nega in duševno zdravje Švab (2020) navaja, da je najbolj uspešna preventivna dejavnost na področju duševnega zdravja zgodnje zdravljenje in pomoč ljudem v stiski. Zgodnja pomoč pri duševnih motnjah prepreči posledice in invalidnost, omogoča manj intenzivno zdravljenje in omejitve človekovih pravic in pravic njegovih svojcev. Zgodnje ukrepanje tako omili dolgotrajno trpljenje in invalidnost. Pacienti bi morali takoj poiskati pomoč, a se poraja vprašanje o dostopnosti psihiatričnih služb in ob tem premagovanje stigme.

Pri obravnavi pacientov z duševno motnjo je ključna vloga medicinske sestre pri izvajanju aktivnosti zdravstvene nege. Pomembno je prepoznavanje ogroženega pacienta.

Medicinska sestra je tista, ki največ časa preživi s pacientom in lahko prva prepozna nenavadno oz. ogrožajoče vedenje pacienta. Kakovosten medosebni terapevtski odnos in zaupanje sta dve komponenti, ki lahko pomagata medicinski sestri prepoznati ogroženega pacienta. Za učinkovito zdravstveno nego se poudarja, da morajo biti medicinske sestre ustrezno usposobljene in izobražene na področju zdravstvene nege pacienta z duševno motnjo (Vršnik, Bregar, 2020).

20

PVU z omejitvijo gibanja odredi zdravnik, v urgentnih primerih, kadar zdravnik ni prisoten, se lahko ukrep izvede v prisotnosti zdravstvenega ali strokovnega delavca. O tem takoj obvesti zdravnika, ki lahko ukrep potrdi ali prekine. Ob izvedenem ukrepu se oceni tveganje za pacienta in osebje (Gosak, Lapanja, 2019).

Kadar se pri pacientu izvajajo različne vrste intervencij, se z njim ves čas pogovarja medicinska sestra. Pri deeskalacijskih tehnikah komunikacije se ga skuša pomiriti in mu dati občutek varnosti. Pogosto je pri pacientih z duševno motnjo potreben stalen nadzor.

Ob tem medicinska sestra uporablja razbremenilni oz. terapevtski pogovor. Pomembno je, da se pacientu zagotavlja njegove osnovne življenjske potrebe (Zemljič, Lešnik, 2017).

Člani tima zdravstvene nege na področju psihiatrije se v obravnavo pacienta vključujejo po smernicah svoje stroke, vsi člani tima pa sledijo skupnemu terapevtskemu cilju, ki si ga zastavijo glede na potrebe in oceno pacienta. Proces dela je tako usmerjen v terapevtsko obravnavo pacienta in na posamezne načrtovane faze zdravljenja. Potrebna je ocena stanja in ugotavljanje potreb pacienta. Poseben izziv za strokovni tim je vedno, kadar je pacient odklonilen in naj bi se vzpostavila privolitev in vzpostavitev zaupanja. Izdela se načrt, ki ima kratkoročne in dolgoročne cilje (Doberšek Mlakar, 2016).

Bregar (2012, 70) cit. po Kariž (1995) meni, da je vloga medicinske sestre ter njen odnos do pacienta ključna aktivnost, ki je pomembna za pacienta: »Medicinska sestra naj mu vzbuja občutek, da razume njegovo nemoč in obup. Takšen odnos je za bolnika namreč pomemben vir ohrabritve. Naj mu pomaga razviti samospoštovanje in občutek vrednosti, pri tem mora biti njen odnos vselej pristen, spoštljiv, pošten, razumevajoč, topel, prepričujoč, da ne poglobi bolnikovega občutka osamljenosti, manjvrednosti in odtujenosti.«

Kovač (2012) trdi, da je obvladovanje pacienta, ki je agresiven, pomembna sposobnost izvajalcev zdravstvene nege na področju psihiatrije. Eden bolj stresnih dogodkov je brez dvoma telesno oviranje pacienta. Telesno oviranje pri pacientu z izraženim agresivnim vedenjem se izvede proti njegovi volji. Pred in med telesnim oviranjem se izvaja deeskalacijske tehnike komunikacije, ki lahko omilijo agresivno vedenje pacienta.

Zdravstvena nega na področju psihiatrične zdravstvene nege je specialno področje, ki se ukvarja s pacientom, ki ima duševno motnjo, z njegovo družino in širšo skupnostjo na primarni, sekundarni ali terciarni obravnavi. Značilnost, ki je izjemnega pomena za

21

takšnega pacienta, je terapevtski odnos med njim in medicinsko sestro. Timski pristop je del podporne pomoči pacientu, ki ima duševne težave. Pomembna sta terapevtska komunikacija in empatija (Čuk, 2010).

4.4 Vloga izvajalcev zdravstvene nege

V Tabeli 8 so predstavljena dela posameznih avtorjev o vlogi izvajalcev zdravstvene nege.

Tabela 8: Vključena dela avtorjev o vlogi izvajalcev zdravstvene nege

TEMA AVTOR/JI

ČLANKA

NASLOV ČLANKA

Vloga izvajalcev zdravstvene nege

Brittlebank et al., 2016

Training in psychiatry throughout Europe Jambrošič,

Bregar, 2015

Nasilje pacientov do zaposlenih v zdravstveni negi

Balantič, 2012 Fizično oviranje pacientov v klinični praksi Robar, 2011 Zdravstvena nega agresivnega pacienta

Največja medicinska specialnost v Evropi je psihiatrija. Kljub prizadevanjem za usklajeno usposabljanje v psihiatriji še vedno prihaja do raznolikosti. Izobraževanje, kot pogoj za dobro delo medicinskih sester na področju zdravstvene nege v psihiatriji, ter kompetence in okvir izobraževanja so po Evropi dokaj raznoliki. Namen izobraževanja je, da izvajalci zdravstvene nege pridobijo kompetence in veščine za delo v psihiatričnem okolju. Skupni standardi usposabljanja in certificiranja so v Evropi nujni tudi za varnost pacientov (Brittlebank et al., 2016).

Nasilje, ki ga doživijo izvajalci zdravstvene nege pri svojem delu, je pogosto posledica pomanjkanja kadra, pomanjkanja znanja in prenizke usposobljenosti izvajalcev zdravstvene nege ter neposredna izpostavljenost ob sprejemu akutno zbolelih, ki potrebujejo psihiatrično zdravljenje (Jambrošič, Bregar, 2015).

Izvajalci zdravstvene nege imajo vsak dan stik s pacienti, ki glede na svoje duševno stanje ne morejo obvladovati svojega verbalnega ali fizičnega nasilja. Zato je prvi stik in vtis izjemnega pomena za nadaljnje zdravljenje pacienta. Tako je pomemben del nenehno

22

izobraževanje in usposabljanje za nepredvidene situacije, ki se jih rešuje na etičen, strokoven in human način. Cilj zdravljenja je zagotavljanje varnega okolja za pacienta. V zdravstveni negi na področju psihiatrične zdravstvene nege je pomembno kontinuirano usposabljanje in izobraževanje za pridobivanje novih znanj in veščin, kar pripomore k boljšemu obvladovanju pacienta z nasilnim vedenjem (Balantič, 2012).

Robar (2011) navaja, da je kontinuirana zdravstvena nega s stalnim nadzorom del zdravljenja, ki ga predpiše zdravnik, in je ukrep, ki omogoča zagotavljanje varnosti pacienta z akutno duševno motnjo. Stalen nadzor pacienta izvaja en izvajalec zdravstvene nege (1:1). Ta vrsta nadzora je možna samo na intenzivnih varovanih oddelkih psihiatrije.

23

5 RAZPRAVA

Za vsakega posameznika, je sprejem v bolnišnico neprijeten dogodek. Če je ob tem še vključeno psihično stanje posameznika in akutne psihiatrične motnje, je sprejem še toliko bolj neprijeten. Stresne situacije, ki jih ljudje doživljamo vsak dan, so lahko povod, ki človeka pripelje do nerazsodnosti. Ko je človek nevaren sebi ali drugim, je to lahko povod za hospitalizacijo brez privolitve.

Kadar duševne motnje občasno ali trajno ogrožajo pacienta in (ali) njegovo okolico, je potrebna hospitalizacija brez pacientove privolitve. Odklonitev je pogosta pri pacientih, ki nimajo realnega občutka za presojo svojega stanja. Izvedba hospitalizacije je najbolj občutljiv dogodek za posameznika, saj je ukrep prisila, pacienta se sili v nekaj, česar on ne odobrava. Odklonilni pacienti se najpogosteje na prisilno hospitalizacijo odzovejo pasivno, le redki pa se odzovejo z aktivnim upiranjem ali agresijo do izvajalcev prve pomoči oz.

zdravstvene nege. Pogosto se pacient umiri že ob pristnosti uniformirane osebe, ob hujšem uporu se lahko zaprosi za pomoč policije. Policisti lahko uporabijo prisilna sredstva, v skladu s policijskimi pooblastili, zato da omogočijo varno zdravstveno obravnavo zdravstvenim delavcem, ki pacienta na varen način telesno ovirajo in/ali mu aplicirajo predpisano medikamentozno terapijo. Ob tem ukrepu se znatno zmanjša možnost za samopoškodovanje, poškodovanje drugega ali izvajalcev zdravstvene nege (Mohor, 2020).

Pri delu se zdravstveno osebje srečuje z različnimi tveganji v procesu zdravstvene nege ali v skrbi za pacienta. Pomembno je, da je na prvem mestu varnost osebja in nato varnost pacienta. Ljudje smo različni, nepredvidljivi in zato je v psihiatrični zdravstveni negi še toliko bolj potrebna pazljivost, predvidevanje in hiter odziv. Ljudje s psihičnimi motnjami lahko menjajo trenutno razpoloženje zelo hitro, zato je pomembno, da je zdravstveno osebje pripravljeno na vse.

Varnost pacienta definiramo kot odsotnost kakršnekoli škode, ki bi lahko bila sistemska ali človeška in bi jo pacient doživel v zdravstveni obravnavi. Vedno in povsod je ogroženost pacientov prisotna pri izvajanju postopkov v času hospitalizacije. Zdravstvena obravnava je zelo kompleksna, zato je od uspeha odvisno tudi mnogo drugih dejavnikov in ne le znanje ter spretnosti izvajalcev zdravstvene nege. Človeški in zunanji dejavniki tako vplivajo na kakovost in varnost v zdravstveni negi (Šlajmer Japelj, 2010).

24

Komunikacija kot temelj dobrih odnosov in neizbežna komponenta vsakdanjega dela izvajalcev zdravstvene nege pripomore k boljšemu delovnemu okolju in skrbi za pacienta.

Dobri medsebojni odnosi v timu in do pacienta so predpogoj za boljši izid zdravljenja akutno zbolelega z akutno psihozo. Komunikacija je temelja komponenta v med–

poklicnem sodelovanju med izvajalci zdravstvene nege in drugimi strokovnjaki v multidisciplinarnem timu. Le-ta naj bi bila med vsemi člani tima učinkovita. Pomembne informacije, ki se prenašajo med izvajalci zdravstvene nege, so vodilo za uspešno zdravljenje in doseganje cilja za pacienta (Mušič, 2012).

Borak (2019) opisuje, da imamo ljudje različno razvite komunikacijske veščine. Na komunikacijo posameznika vplivajo različni dejavniki, kot so vzgoja, človekova osebnost, navade posameznika, ne–poslušanje in nerazumevanje posameznika. V kar 80 % je pomembno poslušanje pacienta, saj nam omogoča usmerjeno pozornost v posameznika in s tem lahko dobimo zelo pomembne informacije, ob tem se lahko odkrijejo tudi neobičajne informacije posameznega pacienta.

V mnogih evropskih državah imajo v programu izobraževanja vključene komunikacijske veščine, ki so izredno pomembne za področje psihiatričnih zdravstvenih obravnav (Leonard, 2017). Mansour in sodelavci (2020) ugotavljajo, da se kažejo velike potrebe po izobraževanju na področju komunikacijskih veščin. Tako bi izvajalci zdravstvene nege pomembno pripomogli s svojim komuniciranjem pri zdravljenju v psihiatričnih obravnavah. Osebnostne lastnosti posameznika so tudi del kulture in komunikacije.

25

6 ZAKLJUČEK

Pri pregledu literature smo ugotovili, kako pomembna je zdravstvena nega pacienta z duševno motnjo za njegovo zdravje in dobro počutje. Dejavniki, ki vplivajo na potek zdravljenja, so zelo pomembni. Več komponent zdravljenja pripomore k mozaiku, da se zdravljenje konča uspešno in dobro za pacienta. Ena pomembnejših komponent je zagotovo element varnosti, tako subjektivni občutek varnosti na strani pacienta in izvajalca zdravstvene nege kot sistemski/strukturni občutek na organizacijski ravni. Še posebej je varnost v vseh pogledih ključnega pomena pri obravnavi pacienta z akutno psihozo, ki mu zaradi okrnjenega stika z realnostjo, ravno ta občutek notranje varnosti zelo primanjkuje.

Akutna psihoza je stanje, pri katerem je potrebna hospitalizacija, sploh če gre za ogrožajočega pacienta, ki bi lahko kaj storil sebi ali drugim. Pravilen pristop in uporaba različnih sredstev sta ključnega pomena za pacienta. V prvi vrsti je potreben ustrezen pristop izvajalcev zdravstvene nege in uporaba različnih znanj, ki so jih pridobili tekom svojega dela in izobraževanja. Pomembna je uporaba specialnih veščin, kot so deeskalacijske tehnike komunikacije, ki lahko pripomorejo k boljši obravnavi in obvarovanju pacienta, ali celo PVU, ki se izvajajo po naročilu zdravnika.

Medsebojna komunikacija med izvajalcem zdravstvene nege in pacientom je pomemben dejavnik, ki lahko prepreči stopnjevanje nepredvidljivega ali celo nevarnega vedenja pacienta. Različne stopnje opazovanja pacienta so tiste aktivnosti zdravstvene nege, ki neposredno pripomorejo k večji varnosti in s tem tudi k boljšemu izidu zdravljenja pacienta z akutno psihozo.

Psihiatrična zdravstvena obravnava pacientov z akutno psihozo je specialno in zahtevno področje tako za izvajalce zdravstvene nege kot za pacienta. Psihiatrija je posebna veja medicine. Pogosto se ukvarja z najbolj ranljivimi skupinami ljudi, ki velikokrat ne vidijo izhoda iz težkih življenjskih situacij in jim je edina misel lahko tudi samomor. Z učinkovito komunikacijo, poslušanjem in empatijo se lahko reši marsikatero življenje, ob uporabi medikamentozne terapije pa se pripomore k umiritvi in s tem k večji varnosti pacienta, ki je zaradi simptomov akutne psihoze v vedenju lahko prestrašen, nezaupljiv, nepredvidljiv in hetero- ali avtoagresiven.

Izobraževanje in usposabljanje bi moralo biti najvišja prioriteta pri vseh poklicnih skupinah v zdravstvu, še posebej pa to velja za specialna področja, kar psihiatrija

26

nedvomno je. Kontinuirano izobraževanje in izpopolnjevanje veščin so predpogoj za dober uspeh pri zdravljenju pacienta z duševno motnjo. Velik del preventivnih dejavnosti gre v smeri strokovne terapevtske komunikacije s poudarkom na usklajenosti verbalne in neverbalne komunikacije, saj le ta daje pacientu z akutno psihozo tisti tako željeni notranja občutek varnosti, ki ga izvajalec zdravstvene nege s takšno komunikacijo in terapevtskim odnosom doseže. Vsem, ki obravnavajo paciente z akutno duševno motnjo, mora biti temeljni cilj, da ima pacient na koncu z zdravstveno obravnavo pozitivno izkušnjo, v kateri se je kljub težki psihični stiski počutil spoštovan in upoštevan ter mu je bilo ohranjeno človeško dostojanstvo.

Pri našem delu se srečujemo z različnimi tveganji, naj bo to v procesu zdravstvene nege ali v skrbi za pacienta. Ob tem je potrebno zagotoviti lastno varnost in nato varnost pacienta.

Ljudje smo različni, nepredvidljivi in zato je v psihiatrični zdravstveni negi še toliko bolj potrebna pazljivost, predvidevanje in naš hiter odziv. Ljudje s psihičnimi motnjami lahko menjajo trenutno razpoloženje zelo hitro, zato je pomembno, da smo pripravljeni na vse.

27

7 LITERATURA

Andreasson E, Skärsäter I (2011). Patients treated for psychosis and their perceptions of care in compulsory treatment: basis for an action plan. J Psychiatr Ment Health Nurs 19(1):

15–22.

doi: 10.1111/j.1365-2850.2011.01748.x

Arciniegas DB (2015). Psychosis. Continuum (Minneap Minn), Cogn Behav Neurol 21(1): 715–36.

doi: 10.1212/01.con.0000466662.89908.e7

Balantič M (2012). Fizično oviranje pacientov v klinični praksi. In: Bregar B, Peterka Novak eds. Posebni varovalni ukrepi v teoriji in praksi: zbornik predavanj z recenzijo Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji, 39–46.

Dostopno na: http://www.sekcijapsih-zn.si/wp-content/uploads/2012/07/POSEBNI- VAROVALNI-UKREPI1.pdf ˂20. 11. 2020˃.

Barrera A, Gee C, Wood A, Gibson O, Bayley D, Geddes J (2020). Introducing artificial intelligence in acute psychiatric inpatient care: qualitative study of its use to conduct nursing observations. Evid Based Ment Health 23(1): 34–38.

doi: 10.1136/ebmental-2019-300136

Barnicot K, Insua-Summerhayes B, Plummer E, Hart A, Barker C, Priebe S (2017). Staff and patient experiences of decision-making about continuous observation in psychiatric hospitals. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 52(4): 473–83.

doi: 10.1007/s00127-017-1338-4

Bizilj U, Jerič A (2019). Znanja in kompetence zdravstvene nege v skupnostni psihiatrični obravnavi- izkušnje iz klinične prakse.

Dostopno na: file:///C:/Users/Denis/Downloads/Zbornik-Skupnostna-2019-Notranjost- OK%20(1).pdf ˂2. 10. 2020˃.

Borak L (2019). Sodelovanje in pomen odnosov v zdravstvenem timu.

28 Dostopno na: https://www.zbornica-

zveza.si/sites/default/files/kongres_zbn_7/pdf/322B.pdf ˂12. 11. 2020˃.

Bowers L (2014). Safewards: a new model of conflict and containment on psychiatric wards. J Psychiatr Ment Health Nurs 21(6): 499–508.

doi: 10.1111/jpm.12129

Bregar B (2012). Obravnava samomorilno ogroženega pacienta. Obzor Zdr N 46(1): 67–

74.

Dostopno na: https://obzornik.zbornica-

zveza.si:8443/index.php/ObzorZdravNeg/article/view/2870/2802 ˂12. 11. 2020˃.

Bregar B, Kadivec S, Kramar Z, Merinšek N, Naka S (2019). Protokol fizičnega oviranja s pasovi pacientov v bolnišnicah.

Dostopno na: https://www.zbornica-zveza.si/wp-content/uploads/2019/09/Protokol-

fizi%C4%8Dnega-oviranja-s-pasovi-pacientov-v-bolni%C5%A1nicah-.pdf ˂3. 10. 2020˃.

Brittlebank A, Hermans M, Bhugra D et al. (2016). Training in psychiatry throughout Europe. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 266(2): 155–64.

doi: 10.1007/s00406-016-0679-4

Burke A (2019). Therapeutic communication: NCLEX-RN.

Dostopno na: https://www.registerednursing.org/nclex/therapeutic-communication/ ˂2. 10.

2020˃.

Chu S (2016). Special Observations in the Care of Psychiatric Inpatients: A Review of the Literature and Developments in Practice. ARC Jour of Psychiatr 1(1): 21–31.

Dostopno na:

http://clok.uclan.ac.uk/17063/1/2016%20Chu%20ARCJPsychiatry%20observations%20re view.pdf ˂15. 11. 2020˃.

Čelofina A, Koprivšek J (2020). Kaj je deeskalacija? In: Čelofiga A, Bon J, Novak Šarotar B, eds. Osnove deeskalacijskih tehnik. Priročnik za učenje in trening. Zmanjšanje

agresivnega vedenja in uporabe posebnih varovalnih ukrepov na intenzivnih enotah psihiatričnih bolnišnic v Sloveniji.

Dostopno na: http://www.zpsih.si/media/documents/deeskalacija_prirocnik.pdf ˂13. 9.

2020˃.

29

Čuk V (2010). Zdravstvena nega in duševno zdravje. Obzor Zdr N 44(3): 145–146.

Dostopno na: https://obzornik.zbornica-

zveza.si/index.php/ObzorZdravNeg/article/view/2764/2696 ˂15. 11. 2020˃.

Doberšek Mlakar J (2016). Izkušnje in model skupnostne psihiatrične obravnave na primarni ravni. In: Kregar Velikonja N ed. Celostna obravnava pacienta. Mednarodna znanstvena konferenca.

Dostopno na: file:///C:/Users/Denis/Downloads/1051614.Fzv_Nm_konferenca_2016.pdf

˂21. 11. 2020˃.

Du M, Wang X, Yin S et al. (2017). De-escalation techniques for psychosis-induced aggression or agitation. Cochrane Database Syst Rev 4(1): 1-19.

doi: 10.1002/14651858.cd009922.pub2

Gabrovec B, Lobnikar B (2014). Organizational model of ensuring safety and quality of treatment of aggressive psychiatric patients in mental health nursing in Slovenia. Obzor Zdr N 48(4): 268–93.

doi: 10.14528/snr.2014.48.4.33

Gosak S, Lapanja A (2019). Nacionalni protokol aktivnosti zdravstvene in babiške nege, Posebni varovalni ukrepi – omejitev gibanja znotraj enega prostora na področju psihiatrije.

Dostopno na: https://www.zbornica-zveza.si/wp-content/uploads/2019/09/NP-omejitev- gibanja-znotraj-enega-prostora.pdf ˂21. 11. 2020˃.

Insua – Summerhays B, Hart A, Plummer E, Priebe S, Barnicot K (2018). Staff and patient perspectives on therapeutic engagement during one‐to‐one observation. Psychiat and ment heal nurs 25(9-10): 546–57.

doi: 10.1111/jpm.12497

Jambrošič I, Bregar B (2015). Nasilje pacientov do zaposlenih v zdravstveni negi. In:

Majcen Dvoršak S, Štemberger Kolnik T, Klemenc D, eds. Z optimalnimi viri do učinkovite zdravstvene in babiške nege: zbornik prispevkov z recenzijo. Ljubljana:

Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Nacionalni center za strokovni, karierni in osebnostni razvoj medicinskih sester in babic, 208–15.

30

Jensen L, Clough R (2016). Assessing and Treating the Patient with Acute Psychotic Disorders. Nurs Clin North Am 51(2): 185–97.

doi: 10.1016/j.cnur.2016.01.004

Jones J, Nolan P, Bowers L et al. (2010). Psychiatric wards: places of safety? J Psychiatr Ment Health Nurs 17(2): 124–30.

doi: 10.1111/j.1365-2850.2009.01482.x

Kelly EL, Subica AM, Fulginiti A, Brekke JS, Novaco RW (2015). A cross-sectional survey of factors related to inpatient assault of staff in a forensic psychiatric hospital. J Adv Nurs 71(5): 1110–22.

doi: 10.1111/jan.12609

Kelly EL, Fenwick K, Brekke JS, Novaco RW (2017). Well-Being and Safety among Inpatient Psychiatric Staff: The Impact of Conflict, Assault, and Stress Reactivity. Adm Policy Ment Health 43(5): 703–716.

doi: 10.1007/s10488-015-0683-4

Khokhar MA, Rathbone J (2016). Droperidol for psychosis‐induced aggression or agitation. Coch Datab of System Rew 12: 1–73.

doi: 10.1002/14651858.CD002830.pub3

Koukia E, Giannouli E, Gonis N, Douzenis A (2010). Security rules and banned items in psychiatric acute admission wards in Athens, Greece. Int J Ment Health Nurs 19(6): 428–

36.

doi: 10.1111/j.1447-0349.2010.00695.x

Kovač P (2012). Fizično oviranje pacientov v klinični praksi. In: Bregar B, Peterka Novak J, eds. Posebni varovalni ukrepi v teoriji in praksi. Zbornik predavanj z recenzijo.

Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji, 5–12.

Dostopno na: http://www.sekcijapsih-zn.si/wp-content/uploads/2012/07/POSEBNI- VAROVALNI-UKREPI1.pdf ˂20. 11. 2020˃.

Lapanja A (2012). Uporabnost ocenjevalnih lestvic za agresivno vedenje. In: Bregar B, Peterka Novak J, eds. Posebni varovalni ukrepi v teoriji in praksi. Zbornik predavanj z

31

recenzijo. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji, 33–38.

Dostopno na: http://www.sekcijapsih-zn.si/wp-content/uploads/2012/07/POSEBNI- VAROVALNI-UKREPI1.pdf ˂20. 11. 2020˃.

Lapanja A, Bole U (2017). Deeskalacijske tehnike komunikacije. In: Loncnar D, Bregar B, eds. Strokovni seminar Sekcije medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije Zagotavljanje delovnega okolja brez nasilja za zaposlene in paciente v zdravstvenem sistemu »Ničelna toleranca do nasilja« Otočec, 9. in 10. oktober 2017. Zbornik strokovnih prispevkov z recenzijo. Ljubljana : Zbornica zdravstvene in babiške nege – Zveza

strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v psihiatriji, 40–43.

Dostopno na: http://www.sekcijapsih-zn.si/wp-content/uploads/2017/10/Zbornik- Oto%C4%8Dec-kon%C4%8Dna_splet.pdf ˂20. 11. 2020˃.

Leonard P (2017). Exploring ways to manage healthcare professional—patient communication issues. Supp care cancer 25(1): 7–9.

doi: 10.1007/s00520-017-3635-6

Marhoon A, Al-Shagag A, Cowman S (2019). A Population Study of Safety and Security in Admission Psychiatric Wards in the Kingdom of Bahrain, Issues Ment Health Nurs 40(12): 1019–25.

doi: 10.1080/01612840.2019.1630534

Mavrogiorgou P, Juckel G (2015). Acute agitation conditions. Nervenarzt 86(9):1111-9.

doi: 10.1007/s00115-014-4149-9

McAllister S, McCrae N (2017). The therapeutic role of mental health nurses in psychiatric intensive care: A mixed-methods investigation in an inner-city mental health service. J Psychiatr Ment Health Nurs 24(7): 491–502.

doi: 10.1111/jpm.12389

Mohor M (2020). Hospitalizacija proti volji bolnika – dilema v splošni ambulanti.

Dostopno na: https://www.pb-begunje.si/gradiva/Mohor1351439831218.pdf ˂29. 11.

2020˃

32

Mansour M, Jamama A, Al-Madani M, Mattukoyya R, Al-Anati A (2020). Reconciling assertive communication skills with undergraduate nursing education: qualitative

perspectives from british and saudi newly-graduated nurses. Heal profess educ 6(2): 176–

86.

doi: 10.1016/j.hpe.2020.02.001

Montoya A, Valladares A, Lizán L, San L, Escobar R, Paz S (2011). Validation of the excited component of the positive and negative syndrome scale (PANSSEC) in a naturalistic sample of 278 patients with acute psychosis and agitation in a

psychiatricemergency room. Heal and Qual of Life Outco 9(18): 1–11.

doi: 10.1186/1477-7525-9-18

Mortaza S, Aoshima A, Saunders J, Shah AA, Moukaddam N (2018). Treatment of Psychiatric Emergencies. Psychiatric Annals 48(1): 28–35.

doi: 10.3928/00485713-20171204-01

Mušič A (2012). Medicinske sestre in povezanost splošnega zadovoljstva na delovnem mestu s komuniciranjem v timu, z zdravnikom in z vodstvom. In: Zbornik 9. festivala raziskovanja ekonomije in managementa 29.-31. marec 2012, 31–7.

Dostopno na: http://www.fm-kp.si/zalozba/ISBN/978-961-266-135-9/prispevki/003.pdf

˂29. 11. 2020˃.

Nijman H, Bowers L, Haglund K, Muir-Cochrane E, Simpson A, Van Der Merwe M (2011). Door locking and exit security measures on acute psychiatric admission wards. J Psychiatr Ment Health Nurs 18(7): 614–21.

doi: 10.1111/j.1365-2850.2011.01716.x

NIJZ  Nacionalni inštitut za javno zdravje (2015). Kaj je duševno zdravje?

Dostopno na: https://www.nijz.si/sl/kaj-je-dusevno-zdravje ˂25. 11. 2020˃.

Novak Grubič V, Bon J, Novak Šarotar B, eds. (2018). Priporočila in smernice za uporabo posebnih varovalnih ukrepov v psihiatriji. Ljubljana: Združenje psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu, 119.

Dostopno na: http://www.zpsih.si/media/documents/PVU2018.pdf ˂25. 11. 2020˃.