UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA
Simona Trpin
VPLIV LUSKAVICE NA NOSEČNOST diplomsko delo
THE IMPACT OF PSORIASIS ON THE PREGNANCY diploma work
Mentorica: pred. Andreja Mihelič Zajec Recenzentka: viš. pred. dr. Suzana Mlinar
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Zahvaljujem se mentorici, pred. Andreji Mihelič Zajec, viš. med. ses., univ. dipl. org., za sodelovanje, strokovno pomoč, nasvete in dobro vodenje, predvsem pa za potrpežljivost pri pisanju diplomske naloge. Zahvaljujem se tudi recenzentki, viš. pred. dr. Suzani Mlinar, viš. med. ses., prof. zdr. vzg., za recenzijo in lektorici Teji Čeč, ki je lektorirala moje diplomsko delo.
Posebej bi se rada zahvalila družini, ki mi je stala ob strani skozi celoten študij in me spodbujala tudi v času pisanja diplomske naloge.
IZVLEČEK
Uvod: Luskavica je avtoimuna bolezen, ki najpogosteje prizadene ženske v reproduktivni dobi. Zaradi pomanjkanja informacij o tem, kaj se dogaja z žensko, obolelo za luskavico in plodom oziroma otrokom pred in med nosečnostjo ter po porodu samem, je lahko za žensko nosečnost zelo stresna, predvsem če ni bila ta načrtovana. Namen: Namen diplomskega dela je predstaviti vpliv luskavice na življenje žensk, ki se odločajo za materinstvo. Namen je tudi ugotoviti, ali imajo ženske z luskavico težave pri zanositvi, ali imata bolezen in njeno zdravljenje določen vpliv na izid nosečnosti, oziroma ali puščata posledice na materi in otroku. Metode dela: Uporabljena je bila deskriptivna metoda dela z narativnim pregledom literature. Opravljen je bil pregled slovenske in angleške strokovne in znanstvene literature. Iskanje literature je potekalo v podatkovnih bazah COBIB.SI, CINAHL with full text, Science direct, Willey online library, Medline (PubMed), do katerih smo dostopali preko Digitalne knjižnice Univerze v Ljubljani in prek spleta.
Časovni okvir objav iskane literature je od leta 2011 do 2021. V analizo smo vključili 24 člankov. Rezultati: Luskavica sama po sebi ne vpliva na plodnost in ne vpliva na nosečnost samo in njen izid, vpliva pa lahko s komorbidnostmi, kot so nosečniški diabetes, nosečniška hipertenzija in preeklampsija. Za zdravljenje med nosečnostjo se v prvi vrsti uporablja emoliense in blago do zmerno močne kortikosteroide, pa tudi ultravijolično B - sevanje in inhibitorje tumorskih nekroz ter sistemska zdravila, kot je ciklosporin. Med nosečnostjo se stanje izboljša zaradi hormonov, 6 do 8 tednov po porodu pa so bila zabeležena poslabšanja. Razprava in zaključek: Ženske z luskavico bi morale vnaprej načrtovati nosečnost in se za varno nosečnost informirati in konzultirati z dermatologom in ginekologom. Smiselno bi bilo opraviti dodatne raziskave na to temo, saj se veliko podatkov izključuje.
Ključne besede: luskavica, nosečnost, zdravljenje, načrtovanje, varno.
ABSTRACT
Introduction: Psoriasis is an autoimmune disease that most commonly affects women in reproductive age. Due to the lack of information about what happens before and during pregnancy, and after childbirth with a woman with psoriasis and fetus or a child, a pregnancy can be very stressful for a woman, especially if it was not planned. Purpose:
The purpose of this study is to present the impact of psoriasis on the lives of women who are planning motherhood. The purpose is to determine whether women with psoriasis have difficulty conceiving, whether the disease itself, as well as treatment affects the outcome of pregnancy or if they leave consequences on the mother and child. Methods: A descriptive method of work with a narrative review of the literature was used. A review of Slovenian and English professional and scientific literature was performed. The literature search was performed in COBIB.SI databases, CINAHL with full text, Science direct, Willey online library, Medline (PubMed), which were accessed through the Digital Library of the University of Ljubljana and online. The time frame for publications of the searched literature is from 2011 to 2021. We have included 24 articles in the analysis. Results:
Psoriasis itself does not affect fertility and does not affect pregnancy alone and its outcome. However, it can be affected by comorbidities such as gestational diabetes, gestational hypertension, and preeclampsia. Mild to moderate corticosteroids and emollients are used primarily for treatment during pregnancy, ultraviolet B salvage is used in the second place, and tumor necrosis inhibitors and systemic drugs such as cyclosporine are the third choice. In pregnancy psoriasis improves, because of high level hormones and worsening has been reported 6 to 8 weeks after delivery. Discussion and conclusion:
Women with psoriasis should plan their pregnancy in advance and get informed and consulted by a dermatologist and gynecologist, for a safe pregnancy. It would make sense to conduct further research on this topic, because many of information is incompatible.
Key words: psoriasis, pregnancy, treatment, planning, safe.
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Teoretična izhodišča ... 2
2 NAMEN ... 5
3 METODE DELA ... 6
4 REZULTATI ... 7
4.1 Načrtovanje nosečnosti ... 8
4.2 Vpliv luskavice in zdravljenja na nosečnost in njen izid ... 11
4.3 Vpliv bolezni na poporodno obdobje ... 19
5 RAZPRAVA ... 21
6 ZAKLJUČEK ... 24
7 LITERATURA ... 25
KAZALO TABEL
Tabela 1: Odgovori žensk na trditve o luskavici ... 10 Tabela 2: Tveganja za izid nosečnosti z in brez luskavice ... 11 Tabela 3: Primerjava nosečnosti pri hudi in blagi obliki luskavice ... 12 Tabela 4: Food and Drug Administration kategorije v nosečnosti in antipsoriatična
zdravila. ... 15
KAZALO SLIK
Slika 1: Algoritem zdravljenja v nosečnosti ... 16
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
FDA Uprava za hrano in zdravila/Food and Drug Administration TNF α Faktor tumorskih nekroz alfa/Tumour Necrosis Factor Alpha UVB Ultravijolični B - žarki/Ultraviolet B - ray
1
1 UVOD
Luskavica (psoriaza) je zelo razširjena kronična, ponavljajoča se vnetna kožna bolezen, za katero so značilna žarišča pordele kože, pokrite s srebrnimi luskami, t. i. eritematozno - skvamoznimi plaki. Epidemiološke raziskave kažejo, da je prizadetih 2 % ljudi zahodnega sveta. Ocenjujemo, da je v Sloveniji trenutno okoli 40.000 obolelih za luskavico (Lisjak, 2013).
Poznamo več vrst luskavice, med katerimi je najpogostejša vulgarna luskavica oz.
luskavica v plakih (psoriasis vulgaris), saj predstavlja kar 80 % vseh primerov bolezni.
Mesta, kjer se običajno kažejo vnetne plošče, so navadno razporejena simetrično.
Največkrat so prizadeti komolci (pri 70 % pacientov), kolena (pri 50 %), lasišče (pri 35 %) in ledveno področje (pri 15 %). Poleg vulgarne oblike luskavice pogosteje srečamo tudi paciente s palmoplantarno - pustulozno obliko luskavice, pri katerih se vnetna, luščeča se koža s pojavljanjem gnojnih podkožnih bunčic kaže po dlaneh in/ali podplatih, ter gutatno oz. kapljično obliko, ki je značilna predvsem za mlajše paciente in kjer bolezen navadno sledi streptokokni okužbi, kot je angina. Pri zadnji obliki se pojavljajo drobne vnetne in luščeče spremembe po celem telesu, ki po uspešni terapiji okužbe v nekaj mesecih praviloma tudi spontano izzvenijo. Oblika luskavice, ki jo pogosto srečamo pri pacientih z drugimi oblikami bolezni, pa je t. i. inverzna luskavica, kjer so prizadeti pretežno pregibi velikih sklepov in področje okrog spolovila in anusa. Redko naletimo na paciente z razširjeno pustulozno ali eritrodermično luskavico, za katero je značilna rdeča in zadebeljena koža praktično celega telesa. Med hujše oblike luskavice štejemo tudi artropatsko luskavico (psoriasis arthropatica), za katero so poleg sprememb na koži, ki so lahko bodisi zelo izražene bodisi minimalne ali celo odsotne, značilne spremembe na sklepih (Marko et al., 2019).
Glede na potek bolezni ločimo kronično stabilno, eruptivno (kapljično) in eksudativno (vlažno) luskavico (Miljković et al., 2015).
Posebno pozornost je treba nameniti impetigo herpetiformisu, ki danes velja za redko obliko generalizirane akutne pustulozne luskavice, ki jo sproži nosečnost. Njen začetek se običajno pojavi v zadnjem trimesečju nosečnosti s hitrim izboljšanjem po porodu in zahteva strogo spremljanje, saj lahko klinični potek povzroči smrt matere in ploda. V
2
naslednjih nosečnostih se običajno ponovi z zgodnejšim začetkom in hujšim potekom (Nasca et al., 2020).
Od prvega opisa bolezni leta 1872, za katerega je poskrbel Von Hebra, ki je poročal o petih primerih bolezni z neugodnim izidom za mater in plod (100 % smrt ploda in 80 % smrt matere), pa do danes je literatura potrdila redkost bolezni in potencialno tveganje za hude posledice, ki zahtevajo takojšnjo diagnozo in hitro zdravljenje. Ta pristop je privedel do boljše prognoze za mater, čeprav še vedno obstaja tveganje za mrtvorojenost in perinatalno umrljivost zaradi insuficience placente, prezgodnjega razpoka plodovih ovojev, prezgodnjega poroda in nepravilnosti ploda. Sodelovanje med porodničarji, dermatologi in neonatologi je pogosto potrebno za obvladovanje te bolezni, zlasti pri odpornih in hudih primerih, ki zahtevajo agresivne načine zdravljenja (Vena et al., 2015).
Velika večina pacientk ima poleg kožnih lezij še dodatne sistemske simptome. Vročina, mrzlica, slabost, bruhanje, driska in boleči sklepi so najbolj pogosti. Potrebno je upoštevati tudi potencialno škodljive zaplete, kot sta dehidracija in tetanija zaradi hipokalciemije. S tem je tudi tveganje za epileptične napade večje, zato sta zgodnje prepoznavanje in hitro zdravljenje pomembna za zmanjšanje zapletov oziroma izogibanje le-tem. (Sterry et al., 2015).
Značilnost luskavice je, da vpliva na vse vidike človekovega življenja. Običajno se razvije v najstniških letih, ko se sprejemajo glavne odločitve v zvezi s partnerskimi odnosi in kariero in ima s tem kumulativen vpliv na družbeno, čustveno in poklicno življenje, ki se lahko kaže z negativnimi učinki na sposobnost posameznika, da izkoristi svoj polni potencial (Ryan et al., 2018). Približno polovica vseh obolelih je žensk in v več kot 75 % teh primerov se luskavica pojavi pred 40. letom starosti. Z drugimi besedami, postavitev diagnoze luskavice (povprečna starost: 28 let) in začetek zdravljenja sovpadata z najbolj reproduktivnim obdobjem v življenju (18- 45 let) (Akarsu, 2020).
1.1 Teoretična izhodišča
Luskavica je pogosta motnja, ki prizadene ženske v reproduktivnih letih. Bolezen se pogosto izboljša med nosečnostjo, verjetno zaradi visoke ravni hormonov, ki imajo pomembno vlogo pri imunskemu odzivu in izboljšanju stanja imunske tolerance. Podatki o izidih nosečnosti pri luskavici so redki, vendar se zdi, da obstaja povezava med hujšo
3
obliko luskavice in izidom nosečnosti. Za zdravljenje luskavice med nosečnostjo je na voljo več terapij, vendar bi morale nadaljnje raziskave dokazati njihovo varnost (Sarbu et al., 2016).
Potek luskavice med nosečnostjo je nepredvidljiv. Nekatere ženske občutijo izboljšanje, nekatere nespremenjeno stanje, druge poslabšanje, za mnoge pa je zdravljenje med nosečnostjo nujno. Zdravljenje nosečnice z luskavico predstavlja izziv tako za njeno dobro počutje kot tudi upoštevanje zdravja ploda. Pri predpisovanju zdravljenja mora zdravnik upoštevati, v kolikšni meri bolezen prizadene nosečnico in če je zdravljenje bolezni možno brez neželenega vpliva na plod (Bangsgaard et al., 2015).
Ženske s kroničnimi zdravstvenimi težavami, vključno z luskavico, ki potencialno potrebujejo dolgotrajno zdravljenje, bi morale razmisliti o svetovanju pred nosečnostjo.
Prednosečniško svetovanje jim omogoča tudi možnost pogovora o drugih pomembnih vidikih tveganja, kot sta starost nosečnice in družinska anamneza, o splošnem zdravju in življenjskem slogu, vključno s prehrano, težo, kajenjem, uživanjem alkohola in prepovedanih drog (Rademaker et al., 2017). Potencialno povezane motnje, kot so debelost, hipertenzija ali diabetes, lahko povečajo tveganje za neugodne izide nosečnosti in v takih primerih se svetovanje in spremljanje izkažeta za zelo koristna. Čeprav večina nosečnic doživlja izboljšanje simptomov, je potrebno predhodno načrtovati terapevtske možnosti, zlasti pri tistih s hudo obliko bolezni ali prizadetostjo sklepov (Sterry et al., 2015).
Praktične smernice za pomoč obvladovanja kliničnega scenarija so pomanjkljive, kadar namerava ženska z luskavico zanositi ali (50 % nosečnosti je nenačrtovanih) je noseča (Rademaker et al., 2017). Glede na rezultate raziskav pri ženskah v rodni dobi iz različnih držav (ZDA, Japonska, Nemčija, Francija, Italija, Španija in Združeno kraljestvo), ki imajo luskavico (luskavica: n = 367; luskavični artitis: n = 142) je bilo ugotovljeno, da je 25 % pacientk z luskavico in več kot polovica pacientk z luskavičnim artritisom odložilo odločitev o nosečnosti. Glavni razlog naj bi bila skrb za genski prenos bolezni (luskavica:
41 %; luskavični artritis: 39 %) (Akarsu, 2020). Catherjeva (2012) ugotavlja, da je verjetnost za nosečnost pri ženskah z luskavico, ki so stare 35 ali manj, za 22 % manjša.
Razlogi za to so zapleteni in najbrž vključujejo odločitev žensk samih, da ne bodo zanosile zaradi zaskrbljenosti glede poteka bolezni med nosečnostjo ali po porodu, strahu pred
4
učinkom terapij na nosečnost, zmanjšane intimnosti zaradi zadrege in/ali fizične nezmožnosti imeti spolni odnos (Gottlieb et al., 2019).
5
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je predstaviti vpliv luskavice na življenje žensk v rodni dobi, ko se odločajo za materinstvo.
Cilj je ugotoviti:
Ali imajo ženske z luskavico težave pri zanositvi?
Ali bolezen vpliva na izid nosečnosti?
Ali zdravljenje luskavice med nosečnostjo pušča posledice na otroku ali materi?
6
3 METODE DELA
Uporabljena je bila deskriptivna metoda dela z narativnim pregledom literature. Opravljen je bil pregled slovenske in angleške strokovne in znanstvene literature. Iskanje literature je potekalo v podatkovnih bazah COBIB.SI, CINAHL with full text, Science direct, Willey online library in Medline (PubMed), do katerih smo dostopali preko Digitalne knjižnice Univerze v Ljubljani in prek spleta. Pri tem smo uporabili ključne besede: psoriaza v nosečnosti, luskavica v nosečnosti/psoriasis in pregnancy, zdravljenje psoriaze, zdravljenje luskavice/treatment of psoriasis, vpliv luskavice (psoriaze) na nosečnost/impact of psoriasis on pregnancy, načrtovanje družine in luskavica/planning family and psoriasis, ter varno zdravljenje luskavice/safe treatment of psoriasis.
Kriteriji za izbor literature so bili: neplačljivi članki, slovenski in angleški jezik, literatura, objavljena od leta 2011 dalje, ter dostopnost celotnega besedila. Upoštevali smo izvirne in pregledne znanstvene članke, medtem ko so bila izločena pisma uredništvu, uredniški uvodniki, siva literatura in komentarji. Izločeni so bili dvojniki in plačljivi članki ter članki v drugih jezikih. Kot izključitveni kriterij smo upoštevali raziskave, ki so proučevale zgolj učinek bioloških zdravil na zdravljenje in tiste, ki so proučevale otroke, moško populacijo in ženske z luskavico izven reproduktivnega obdobja. V analizo smo vključili 24 člankov.
V analizo vključene članke smo večkrat prebrali in iz njih izluščili vsebino, ki je odgovarjala na zastavljena vprašanja v okviru raziskovalnih ciljev.
7
4 REZULTATI
Luskavica je kronična večfaktorska motnja, ki vključuje prepletenost neštetih genetskih in okoljskih dejavnikov tveganja. Glede na klinični podtip ima lahko luskavična bolezen kože različen klinični potek in lahko posnema druga vnetna in avtoimunska stanja kože. Poleg tega, da vpliva na kožo, je luskavica povezana s telesno in čustveno soobolevnostjo, ki negativno vplivata na kakovost življenja pacientov (Basko-Plluska, Petronic-Rosic, 2012).
V reproduktivnih letih se pojavijo stresni življenjski dogodki, kakršen je lahko tudi nosečnost, za katero je značilno več fizioloških sprememb, ki vplivajo na razvoj luskavice in njen klinični potek. Spolni hormoni, zlasti estrogen in prolaktin, imajo pomembno vlogo pri modulaciji imunskega odziva (Ceovic et al, 2013).
Znanstveniki so analizirali podatke 736 pacientov z luskavico. Zbirka podatkov je vključevala 333 žensk, od tega je bilo 79 (23,7 %) nosečih. Avtorji poročajo, da se je v 56
% primerov luskavica ženskam med nosečnostjo izboljšala, pri 26,4 % poslabšala in v 17,6
% ostala nespremenjena. Opazili so tudi, da je 62 % pacientk razvilo nove lezije v 6- 8 tednih po porodu in da so tiste, ki so v prvi nosečnosti doživele izboljšanje, doživele to tudi v drugi nosečnosti, medtem ko so pacientke, ki so imele v prvi nosečnosti izpuščaje, imele podoben odziv tudi pri naslednjih nosečnostih (Sarbu et al., 2016). Nosečnost in hormonske spremembe vodijo k izboljšanju luskavice, saj imajo estrogeni imunosupresivne in imunostimulacijske lastnosti, ki spodbujajo stanje imunske tolerance (Ceovic et al., 2013). Ravni progesterona same po sebi niso povezane s spremembo stanja, zato lahko domnevamo, da če se nosečnicam z luskavico stanje izboljša, imajo med nosečnostjo višjo raven estrogena kot progesterona. Pri tistih, ki imajo nižje razmerje med omenjenima hormonoma, bo stanje ostalo nespremenjeno ali se bo morda poslabšalo (Jabor et al., 2020).
Luskavica sicer ni kontraindikacija za nosečnost, nosečnost pa lahko vpliva na luskavico, medtem ko je luskavica (in njeno zdravljenje) lahko dejavnik tveganja za potek nosečnosti (Belinchón et al., 2021).
Z naraščajočo starostjo žensk se pogosteje pokažejo tudi pridružene bolezni, predvsem pri tistih z večjo resnostjo in dlje trajajočo boleznijo. Te pridružene bolezni vključujejo metabolični sindrom (diabetes, debelost, bolezni srca in ožilja, hipertenzija), osteoporozo, depresijo oziroma tesnobo, uživanje alkohola in kajenje, zato jih je treba upoštevati pri
8
ocenjevanju tveganj za mater in plod. V Avstraliji imajo nosečnice z luskavico v prvem trimesečju pogosteje prekomerno telesno težo ali so debele, depresivne ali kadijo, prav tako pa je tudi manj verjetno, da bodo jemale prenatalne vitamine ali dodatke kot tiste, ki nimajo luskavice (Rademaker et al., 2017).
Aktivnost luskavice lahko občasno niha s hormonskimi spremembami in med nosečnostjo.
V prospektivni raziskavi pri 163.763 ženskah (n = 1.253 žensk z luskavico), je bilo ugotovljeno večje tveganje za luskavico pri tistih z nerednimi menstruacijami in kirurško menopavzo. Tveganje za luskavico je bilo manjše pri mladih ženskah, ki so imele več rojstev in so dojile daljše obdobje. Pri večplodni nosečnosti so opazili, da je potek izboljšanja ali poslabšanja v prvi nosečnosti vplival na podobne poteke vsako naslednjo nosečnost. Večina žensk doživlja izboljšanje (32 % - 63 %) ali stabilizacijo (21 %) pri luskavici med nosečnostjo. Pri nosečnicah s prizadetostjo več kot 10 % telesne površine, je bilo med prvim in tretjim trimesečjem opaziti več kot 80 % zmanjšanje lezij, vendar je bilo poslabšanje ali stabilno visoka aktivnost bolezni vseeno opažena pri približno četrtini (Akarsu, 2020).
4.1 Načrtovanje nosečnosti
Lambe s sodelavci (2019) ugotavlja, da luskavica ne vpliva na plodnost in zanositev in da imajo ženske z luskavico prvega otroka mlajše in se pogosteje odločajo za nosečnost kakor tiste, ki niso obolele.
Za ponazoritev vpliva luskavice na nosečnost in načrtovanje družine smo uporabili tri študije primerov iz raziskave Ryan s sodelavci (2018).
Študija primera 1: 32-letna ženska z luskavico, ki je bila dve leti na terapiji z inhibitorji faktorjev tumorskih nekroz alfa (TNF α), je bila noseča 8 tednov in se odloči, da ostane na zdravilih do konca drugega trimesečja. Kljub temu je izpustila nekaj pregledov in se vrnila na kliniko v 29. tednu nosečnosti. Takrat so ugotovili, da je zdravljenje prekinila zaradi skrbi za zdravje otroka. Pacientka je rodila zdravega dojenčka (Ryan et al., 2018).
Študija primera 2: 46-letna ženska ima kronično luskavico v plakih že od najstniških let.
Bolezen je imela pomemben vpliv na njeno življenjsko pot, saj je vplivala na njeno izobrazbo in odnose z vrstniki. Pacientka je razvila luskavični artritis in se odločila, da si
9
ne bo ustvarila družine zaradi pomislekov glede zdravljenja in tveganja za prenos bolezni na svoje otroke (Ryan et al., 2018).
Študija primera 3: 68-letna ženska, ki je po rojstvu drugega otroka obolela za luskavico, prejema sistemsko zdravljenje že vrsto let. Njen sin je v najstniških letih tudi obolel za luskavico, a je kljub materini zgodovini minilo nekaj let, preden ga je pregledal dermatolog. Ženska je bila odločena, da si ne bi ustvarila družine, če bi se njena luskavica pokazala že v zgodnejših letih. Kljub temu, da ima podporo družine, je bolezen očitno pustila svoj pečat na njej in ljudeh okoli nje (Ryan et al., 2018).
Maccari s sodelavci (2020) v raziskavi, v kateri je sodelovalo 235 žensk, obolelih z luskavico ugotavlja, da je 13 %- 14 % žensk, ki niso bile noseče, v času zdravljenja razpravljalo o načrtovanju nosečnosti, medtem ko je 61,5 % nosečnic poročalo, da se z zdravnikom med srečanji niso pogovarjale o luskavici. To je možno pojasniti s tem, da lečeči zdravnik ni bil specialist dermatologije, ampak družinske medicine, kateri se v bolezen ni toliko poglabljal. Nosečnicam z luskavico so bili bolj naklonjeni dermatologi v zasebni praksi (26 %) kot tisti v bolnišnicah (15 %). Ugotavlja tudi, da je znanje o bolezni v nosečnosti pri ženskah zelo slabo, saj je manj kot polovica žensk na šest trditev od sedmih odgovorila pravilno, manj kot tretjina žensk pa je prav odgovorila le na 2 trditvi (Tabela 1). Neznanje je bilo večje pri ženskah, ki niso bile noseče, kar je bilo predvidljivo, saj niso načrtovale nosečnosti.
Svetovanje ženskam z luskavico pred zanositvijo je velikega pomena. Ženske z luskavico v reproduktivni dobi je potrebno vprašati o njihovem načrtovanju nosečnosti, da se zanje lahko izbere ustrezna zdravila in zagotovi izobraževanje (Mervic, 2014).
10
Tabela 1: Odgovori žensk na trditve o luskavici (Maccari et al., 2020)
Trditve Brez
luskavice N=86 (%)
Z luskavico N=149 (%)
Skupaj N=235 (%) Če imam luskavico jo bo imel tudi moj otrok. 38 (44) 78 (52) 116 (49) Če ima en starš luskavico, je možnost 1:5, da
jo bo imel tudi otrok.
21 (24) 49 (33) 70 (30) Nosečnica ne sme jemati nobenih zdravil. 22 (25) 43 (29) 65 (28) Luskavica lahko zaplete zdravo nosečnost. 27 (31) 60 (40) 87 (37) Luskavica lahko izgine med nosečnostjo. 24 (28) 56 (38) 80 (34) Če imaš luskavico, ne moreš dojiti. 31 (36) 83 (56) 114 (48) Luskavica ni nalezljiva in se ne prenaša
direktno na otroka.
48 (56) 93 (62) 141 (60)
Svetovanje v nosečnosti bi moralo vključevati informacije o:
• nevarnosti tveganja za pojav luskavice in možnosti zdravljenja za mater in otroka,
• tveganju z določenim zdravljenjem luskavice za plod v povezavi z nevarnostjo pojava okvar v ozadju,
• nadomestnih zdravil ali nefarmakoloških možnostih,
• najnižjem učinkovitem odmerku,
• možnosti razmisleka o pravočasni prekinitvi zdravljenja v obdobju največjega tveganja,
• kontracepciji (zgodnja zamenjava peroralne kontracepcije s pregradnimi metodami),
• odložitvi nosečnosti, dokler ni dosežena optimalna kontrola bolezni,
• imunizaciji pred nosečnostjo in
• preverjanju imunosti na rdečke in norice pred uvedbo imunomodulatorne terapije (Rademaker et al, 2017).
Ženske z luskavico bi morale nosečnost načrtovati v času, ko je bolezen v remisiji in so brez zdravil ali ko jemljejo minimalno učinkovit odmerek zdravil, ki zagotavlja varnost plodu. Takšna situacija je pogosto nerealna, zato še vedno obstaja potreba po učinkoviti in varni možnosti zdravljenja med nosečnostjo (Ferreria et al., 2019).
11
4.2 Vpliv luskavice in zdravljenja na nosečnost in njen izid
Luskavica je povezana z več komorbidnimi motnjami, ki so znani dejavniki tveganja za neugodno nosečnost. To so lahko presnovni sindrom, diabetes mellitus, bolezni srca in ožilja ter druge vnetne bolezni, vključno z vnetno črevesno boleznijo, luskavičnim artitisom in revmatoidnim artitisom (Bangsgaard et al., 2015).
Raziskave o izidih nosečnosti so si nasprotujoče. Nekatere so pokazale, da je večja možnost za rojstvo novorojenčkov z nižjo porodno težo, prezgodnji porod ter spontani in inducirani splav. Podobne vnetne in avtoimunske bolezni, kot sta revmatoidni artritis in tudi vnetna črevesna bolezen, so povezane z nizko porodno težo, prezgodnjim porodom in spontanimi splavi. To naj bi bila posledica imunske disfunkcije, vendar druge raziskave o luskavici ne kažejo bistveno povečanega tveganja za prirojene okvare ali druge neugodne izide nosečnosti. Gensko dedovanje po očetih z luskavico je glavni razlog, da so otroci obolelih očetov precej težji (za 270 g) od tistih, pri katerih so obolele matere (Rademaker et al, 2017).
Bröms s sodelavci (2018) je naredila raziskavo, v kateri je sodelovalo skupaj 741.973 žensk z 952.907 nosečnostmi v času raziskave, od tega jih je bilo 608.372 (68 %) iz Švedske, 344.535 (32 %) pa iz Danske. Pri 8.097 (0,9 %) nosečnostih je bil izpolnjen kriterij za luskavico, med njimi je bilo 312 (4 %) kategoriziranih kot hudi primeri luskavice, medtem ko je 964 (11 %) nosečnosti izpolnjevalo kriterije luskavičnega artitisa (Tabela 2) .
Primerjava izidov nosečnosti je pokazala, da so ženske z luskavico med nosečnostjo bolj nagnjene k gestacijskemu diabetesu, povišanemu krvnemu tlaku in preeklampsiji.
Nosečnost se pri njih večkrat konča z urgentnim ali elektivnim carskim rezom, ni pa razlik glede premajhne teže in velikosti novorojenčka. Nosečnice imajo v tem primeru večjo možnost, da rodijo pred 37. tednom. Brömsova je s sodelavci raziskovala tudi, ali se potek nosečnosti razlikuje glede na hudo in blago obliko luskavice (Tabela 3).
12
Tabela 2: Tveganja za izid nosečnosti z in brez luskavice (Bröms et al., 2018)
Prišli so do zaključka, da so pri hujši obliki luskavice nosečnosti bolj neugodne kot pri blažji obliki. Za skoraj enkrat več se poveča možnost gestacijskega diabetesa, gestacijske hipertenzije in preeklampsije. Večja je možnost poroda pred 37. tednom ali, celo pred 32.
tednom, carskega reza ter nizke porodne teže in neustrezne velikosti novorojenčka.
Dokazov o večji umrljivosti novorojenčkov ali o prirojenih malformacijah niso odkrili.
Negativni izidi Luskavica
N=8.097 n (%)
Brez luskavice N=943.846 n (%)
Gestacijski diabetes 215
(2,7)
17.418 (1,8)
Gestacijska hipertenzija 231
(2,9)
21.988 (2,3)
Nosečniška krvavitev 211
(2,6)
23.712 (2,5)
Venska tromboembolija 19
(0,2)
2.126 (0,2)
Preeklampsija 323
(4,0) 30.954 (3,3)
Elektivni carski rez 835
(10,3)
80.817 (8,6)
Urgentni carski rez 863
(10,7)
88.140 (9,3)
Porod pred 37. tednom 436
(5,4)
47.207 (5,0)
Porod pred 32. tednom 70
(0,9)
7.852 (0,8)
Porod med 32. in 36. tednom 366
(4,5)
39.355 (4,2)
Apgar<7 154
(1,9) 19.470 (2,1) Premajhen novorojenček za gestacijsko starost 175
(2,2) 20.693 (2,2)
Nizka porodna teža 300
(3,7)
32.643 (3,5)
Mrtvorojeni 23
(0,3)
3.471 (0,4)
Prirojene malformacije 346
(4,3)
39.739 (4,2)
13
Tabela 3: Primerjava nosečnosti pri hudi in blagi obliki luskavice (Bröms et al., 2018)
Za ženske, katerih luskavica se med nosečnostjo izboljša, je lahko prekinitev kakršnega koli zdravljenja luskavice razumna strategija. Mnogi dermatologi lahko priporočijo prekinitev uporabe vseh zdravil med nosečnostjo, v primeru da luskavica ne ogroža zdravja matere in ploda, pa tudi ob upoštevanju medicinsko-pravnega vprašanja, ki vodi v vedno večji trend k previdnemu izogibanju zdravil v tem ˝določenem obdobju˝. Kljub temu je prekinitev zdravljenja lahko precej nepraktična pri tistih s hudo luskavico. Teratogenost in druga možna škodljiva tveganja za plod je potrebno uravnotežiti s tveganjem za nekontrolirano vnetje kože, ki vpliva na potek nosečnosti in poporodno obdobje (Vena et al, 2015).
Negativni izidi Blaga
luskavica N= 7.785 n (%)
Huda luskavica N=312 N (%)
Gestacijski diabetes 198
(2,5)
17 (5,4)
Gestacijska hipertenzija 214
(2,8)
17 (5,4)
Nosečniška krvavitev 204
(2,6)
7 (2,2)
Venska tromboembolija 19
(0,2)
0 (0,0)
Preeklampsija 300
(3,9) 23 (7,4)
Elektivni carski rez 794
(10,2)
41 (13,1)
Urgentni carski rez 818
(10,5)
45 (14,4)
Porod pred 37. tednom 408
(5,2)
28 (9,0)
Porod pred 32. tednom 66
(0,9)
4 (1,3)
Porod med 32. in 36. tednom 342
(4,4)
24 (7,7)
Apgar <7 148
(1,9) 6 (1,9) Premajhen novorojenček za gestacijsko starost 164
(2,1) 11 (3,5)
Nizka porodna teža 277
(3,6)
23 (7,4)
Mrtvorojeni 22
(0,3)
1 (0,3)
Prirojene malformacije 335
(4,3)
11 (3,5)
14
Zdravljenje luskavice pri nosečnicah je težko, še posebej če gre za hudo obliko. Med nosečnostjo bi morale ženske prekiniti zdravljenje z večino zdravil za sistemsko uporabo, saj lahko ta privedejo do motenj v razvoju zarodka. Zdravila za zdravljenje luskavice v nosečnosti predstavljajo skrb, čeprav so nekatera popolnoma varna, druga pa lahko povzročijo splav in prirojene okvare (Bayramova, 2017).
Večina informacij o izpostavljenosti učinkov zdravil na plod izhaja iz nenamerne izpostavljenosti žensk, ki se niso zavedale, da so noseče v času prejemanja zdravil. En vir informacij o vplivih zdravil na nosečnost predstavlja ameriška Uprava za hrano in zdravila/Food and Drug Administration (FDA), ki jih kategorizira glede nevarnost. Druge mednarodne klasifikacije, kot jih imajo Avstralski odbor za ocenjevanje zdravil in tudi Švedski katalog odobrenih zdravil, so lahko v pomoč, vendar se informacije razlikujejo in si pogosto nasprotujejo (Babalola, Strober, 2013).
Čeprav se je število terapevtskih možnosti za zdravljenje luskavice povečalo, sistem razvrščanja, ki ga je vzpostavila FDA, ostaja nespremenjen v smislu varnosti pri nosečnicah in doječih materah (Bae et al., 2012).
FDA razvršča zdravila v pet kategorij v katerih opiše njihovo teratogenost (A, B, C, D in X; Tabela 4) in obvešča zdravnike in nosečnice o razpoložljivih podatkih o teratogenih tveganjih, povezanih z zdravili na recept (Bangsgaard et al., 2015).
15
Tabela 4: Food and Drug Administration kategorije v nosečnosti in antipsoriatična zdravila (Vena et al., 2015).
TIP IN OPIS ANTIPSORIATIKI
Kategorija A
Ustreznim in dobro nadzorovanim raziskavam ni uspelo dokazati tveganja za plod v prvem trimesečju nosečnosti (tudi ni dokazov o tveganju v poznejših trimesečjih).
/
Kategorija B
Raziskave pri razmnoževanju živali niso dokazale tveganja za plod, ni ustreznih in dobro nadzorovanih raziskav pri
nosečnicah.
Sistemska biološka zdravila:
• adalimumab,
• etanercept,
• infliksimab,
• ustekinumab.
Kategorija C
Raziskave pri razmnoževanju živali so pokazale škodljiv učinek na plod, ni pa ustreznih in dobro nadzorovanih raziskav pri ljudeh, vendar morebitne koristi lahko upravičujejo uporabo zdravil pri nosečnicah kljub potencialnemu tveganju.
Topikalna (lokalna) zdravila:
• ditranol,
• kalcipotriol,
• kortikosteroidi.
Fotokemoterapija/PUVA (Psoralen Ultra Violet A).
Sistemska zdravila:
• ciklosporin,
• kortikosteroidi.
Kategorija D
Obstajajo dokazi o tveganju pri človeškem zarodku na podlagi podatkov o neželenih učinkih iz izkušenj na področju raziskav ali študije na ljudeh, vendar potencialne koristi lahko upravičijo uporabo zdravila pri nosečnicah kljub potencialnim tveganjem.
/
Kategorija X
Raziskave na živalih ali ljudeh so dokazale nepravilnosti ploda in/ali, da obstajajo pozitivni dokazi o tveganju za plod pri ljudeh na podlagi podatkov o neželenih učinkih iz raziskav.
Tveganja, povezana z uporabo zdravila pri nosečnicah odtehtajo potencialne koristi.
Topikalna zdravila:
• tazaroten.
Sistemska zdravila:
• acitretin,
• metotreksat.
Kategorija N
FDA zdravil ni razvrstila.
Topikalna zdravila:
• premogov katran,
• salicilna kislina.
Bae s sodelavci (2012) navaja, da se luskavico v nosečnosti zdravi po določenem algoritmu (Slika 1). Lokalne terapije so prvo zdravljenje luskavice med nosečnostjo. Emolienti in vlažilna sredstva so lahko koristni in nimajo škodljivih učinkov (Sarbu et al., 2016).
16
Najbolj varna zdravila med nosečnostjo so zlasti vlažilne kreme in zdravila za mehčanje:
vazelin, eterična in jedilna olja, zeliščna zdravila. Kožo je potrebno spremljati in ne dopustiti, da se izsuši (Bayramova, 2017). Če je to premalo, je potrebno uporabiti kortikosteroide z blago in srednjo jakostjo (Sarbu et al., 2016). Večinoma so to mazila iz prve kategorije po ruski klasifikaciji (hormonska mazila s šibkim učinkom), ki vsebujejo hidrokortizon in prednizolon. Med dojenjem se je potrebno izogibati njihovi uporabi direktno na dojko, v skrajnem primeru jo morate temeljito sprati pred pričetkom hranjenja dojenčka. Mazila lahko vodijo tudi do nastanka strij (Bayramova, 2017). Močnejšim kortikosteroidom bi se morali izogibati, razen če so nujno potrebni. Razvrščeni so kot kategorija tveganja nosečnosti C. Da bi se izognili škodljivim učinkom, kortikosteroidov ne smemo uporabljati na večjih površinah ali pod povoji. Na splošno veljajo za varne, med nosečnostjo pa je njihov glavni škodljivi učinek majhna porodna teža (Sarbu et al., 2016).
Slika 1: Algoritem zdravljenja v nosečnosti (Bae et al., 2012)
Pri ženskah, zdravljenih z blagimi do zmernimi lokalnimi kortikosteroidi, ni bilo dokazanega povečanega tveganja za nizko porodno težo, prirojene nepravilnosti, vključno z zajčjo ustnico ali prezgodnjim porodom, vendar je zaskrbljenost izražena ob uporabi močnih lokalnih kortikosteroidov med nosečnostjo (Bangsgaard et al., 2015). Chi s sodelavci (2011) je v raziskavi dokazal, da zdravljenje z močnimi in zelo močnimi
PRVA IZBIRA Vlažilne kreme
Topikalni kortikosteroidi (blagi, srednje močni)
DRUGA IZBIRA
Širok ali ozek spekter UVB žarkov
TRETJA IZBIRA
TNF α inhibitorji (adalimumbab, etanercept, infliksimab) Ciklosporin
Sistemski steroidi za impetigo herpetiformis (samo v drugem in tretjem trimesečju)
17
topikalnimi kortikosteroidi lahko vpliva na zaostajanje rasti ploda in povečano tveganje za nižjo porodno težo, če se med nosečnostjo uporabi več kot 300 g takšnega zdravila.
UVB (ultravijolični B žarki) - fototerapija je zdravljenje druge izbire. Čeprav so podatki omejeni, doslej ni bilo povezav s povečanim tveganjem za nepravilnosti pri razvoju ploda ali z nedonošenostjo. V primerih z obsežnimi lezijami se to zdi najbolj varna terapija, vendar se je pregrevanjem med terapijami zlasti prvih 28 dni nosečnosti dobro izogibati, zaradi povečanega tveganja za napake nevralne cevi (Kurizky et al., 2015). Tako ozkopasovna kot širokopasovna fototerapija z ultravijolično svetlobo je varna možnost v nosečnosti. Fototerapija lahko sicer poslabša melazmo, zato se za nego obraza svetuje zaščita glede na tip kože. Dokazano je, da se ravni folne kisline z obema znižujejo, pomanjkanje folata v prvem trimesečju pa lahko vodi v razvoj napak nevralne cevi (Murase et al., 2014). V raziskavi s 30 pacientkami se je koncentracija folata skupno zmanjšala 22 pacientkam, in sicer po 36 sejah. Druga raziskava s 35 pacientkami ni pokazala pomembnih razlik v koncentraciji folata v serumu pred in po zdravljenju z UVB, verjetno zato, ker so v tej raziskavi uporabili manj sej (18 - 25) in nižji najvišji odmerek sevanja. Zaradi možnega tveganja za pomanjkanje folne kisline morajo nosečnice ali ženske, ki so ali še načrtujejo nosečnost, razmisliti o jemanju dodatka folne kisline, ko prejemajo UVB- fototerapijo. Ta dodatek je še posebej pomemben v prvem trimesečju, ko je tveganje največje (Hoffman et al., 2015).
Pri večini pacientk luskavico v času nosečnosti uspešno obvladujemo z zgoraj navedeno lokalno oz. fototerapijo. Kadar ta ne zadošča, je občasno potrebna uvedba sistemske terapije:
Metotreksat, ki se sicer pogosto uporablja pri zdravljenju zmerne do hude luskavice, je v času nosečnosti kontrainidiciran. Povzroči lahko embriotoksičnost, splav in okvare ploda.
Ženskam v rodni dobi, ki prejemajo metotreksat, se svetuje zanesljiva kontracepcija in odsvetuje zanositev še 3 mesece po zaključenem zdravljenju. Kontracepcija se med in še vsaj 3 mesece po zdravljenju svetuje tudi za moške (Marko et al., 2019).
Acitretin je naveden v kategoriji X in je dobro znan teratogen, ki vpliva na celično diferenciacijo in proliferacijo, kar lahko škoduje nosečnosti. Pojavi se lahko embriopatija retinojske kisline, ki privede do malformacije centralnega živčnega sistema in timusnih struktur ter kraniofacialnih in kardioloških nepravilnosti. Tveganje za spontani splav ali
18
prirojene malformacije je visoko, če zdravilo uporabljamo med prvim trimesečjem.
Nosečnost se svetuje šele 2 leti po končanem zdravljenju (Babalola, Strober, 2013).
Podatkov o učinku ciklosporina pri nosečnicah z luskavico je malo, večina informacij o njegovi uporabi med nosečnostjo pa izhaja iz registrov transplantiranih pacientov, ki običajno dobijo večje odmerke kot pacienti z luskavico, pri katerih zdravilo ne kaže mutagenih lastnosti, ne povečuje tveganja za prirojene malformacije in ne kaže nobenih posebnih malformacijskih vzorcev, vendar pa je bilo povečano tveganje za prezgodnji porod in nizko porodno težo. Trenutno priporočilo je, naj se matere med jemanjem ciklosporina izogibajo dojenju zaradi možnosti imunosupresije pri dojenčku (Jabor et al,, 2020). Ciklosporin je povezan z nizko porodno težo in nedonošenostjo pri populaciji mater s transplantacijami. Velika retrospektivna raziskava, ki je vključevala 629 pacientk, ki so prejemale ciklosporin, je dokazala enako pogostost splava in malformacij kot pri ostali populaciji, vendar so odkrili pomembno povezavo z nizko porodno težo in nedonošenostjo.
V dveh manjših retrospektivnih raziskavah (poročilo o primeru in nacionalni register za presaditev ledvic) so v eni odkrili, da sta imeli dve od šestih nosečnic preeklampsijo. Pri 15 materah s presaditvijo ledvic, ki so jemale ciklosporin, niso poročali o statistično pomembnih ugotovitvah. En primer poroča o eni sami incidenci izpostavljenosti ciklosporinu v drugem trimesečju, ki je povzročila prezgodnji razpok plodovih ovojev, medtem ko drugo poročilo govori o intrauterini omejitvi rasti ploda. Drugi ne poročajo o neželenih dogodkih (Bae et al., 2012).
Omejeni podatki o TNF - α inhibitorjih, vključno z infliksimabom, etanerceptom in adalimumabom, navajajo številne primere varne uporabe med nosečnostjo in brez jasnega vzorca malformacije (Murase et al., 2014).
Pri pacientkah s stabilno boleznijo lahko zdravljenje s TNF-α prekinemo med 22. in 24.
gestacijskim tednom, kar močno zmanjša tveganje za intrauterino in zgodnjo postnatalno izpostavitev ploda oziroma novorojenčka zdravilu. V primeru, da zdravljenja zaradi aktivne bolezni (v času zanositve, neposredno pred zanositvijo ali v primeru, da smo zaradi aktivne bolezni TNF-α uvedli med nosečnostjo) ne moremo prekiniti, nadaljujemo z aplikacijami zdravil tudi v tretjem trimesečju nosečnosti. V tem primeru je zadnja aplikacija infliksimaba med 30. in 32. gestacijskim tednom, adalimumaba in golimumaba pa med 34. in 36. gestacijskim tednom. Če ni znakov okužbe, lahko TNF-α ponovno uvedemo 24 ur po porodu in 48 ur po carskem rezu. Pri otrocih, katerih matere so v
19
drugem in tretjem trimesečju nosečnosti prejemale TNF-α (protitelesa IgG1), je tveganje za okužbe večje, zato jih je potrebno v prvem letu življenja pozorno spremljati. Cepljenje z živimi cepivi (pri nas je to cepljenje proti tuberkulozi, ošpicam, mumpsu in rdečkam, poliomielitisu, rotavirusu, rumeni mrzlici in varičeli) je potrebno odložiti vsaj do 6. meseca otrokove starosti, oziroma dokler je v serumu otroka merljiva koncentracija TNF-α (Marko et al., 2019).
Ravnovesje dokazov kaže, da je uporaba zaviralcev TNF-α sprejemljiva za tiste nosečnice, ki so izčrpale več drugih uveljavljenih možnosti za zdravljenje zmerne do hude luskavice. Omeniti je potrebno, da sta Babalola in Strober (2013) obravnavala več nosečnic z več različnimi zaviralci TNF-α brez teratogenih posledic za novorojenčke.
4.3 Vpliv bolezni na poporodno obdobje
V prvih treh mesecih po porodu se pri večini žensk pojavijo izpuščaji na koži, in sicer tudi tam, kjer je prišlo do izboljšanja, vendar so podatki različnih raziskav nejasni. Poleg hormonov matere muči tudi močna utrujenost, neprimerno prehranjevanje, premalo spanja- vse to so sprožilni dejavniki. Luskavica ne vpliva na možnost dojenja in kakovost mleka.
Ženske, ki imajo luskavico in zbolijo med nosečnostjo ali po porodu, lahko dojijo (Bayramova, 2017).
Učinek obdobja dojenja po porodu je prav tako zanimivo področje. V eni od raziskav so poročali, da je 44 % doječih žensk opazilo poslabšanje luskavice v obdobju dojenja, medtem ko je le 4 % opazilo izboljšanje, 48 % pa jih je poročalo, da ni bilo sprememb (Garber, Gottlieb, 2015). V še eni raziskavi z 38 ženskami z luskavico, ki so dojile, pa je 5
% poročalo o poslabšanju njihove luskavice, 18 % je poročalo o izboljšanju, 76 % pa ni poročalo o spremembah. Viri o učinku dojenja na poporodno stanje kože pri ženskah z luskavico so torej nedosledni in omejeni (Garber, Gottlieb, 2015).
Opazili so, da se poslabšanje simptomov pojavi po porodu, pred menstruacijo in v menopavzi, ko se raven estrogena in progesterona zniža, medtem ko pri večini žensk, ki prejemajo hormonsko terapijo, okoli menopavze niso opazili sprememb v njihovem stanju (Jabor et al., 2020).
20
Akarsu (2020) je ugotovil, da je od 1.253 žensk z luskavico v poporodnem obdobju poslabšanje opaženo pri 65 % (40 % - 88 %), stabilizacija pri 25 % in izboljšanje pri 10 %.
Prizadeta površina telesa se podvoji približno med 30. tednom nosečnosti in 6. tednom poporodnega obdobja.
Tveganje za poporodno vnetje je pomembno. Nekatere ženske imajo pogostejše izkušnje s Koebnerjevim pojavom zaradi draženja in sesanja dojenčka pri dojenju. Luskavica na območju bradavice se na splošno kaže kot dobro definirani eritematozni plaki z drobnim obsegom (Belinchón et al., 2021).
Pomen dednih dejavnikov za nastanek luskavice dokazuje dejstvo, da se bolezen pogosteje pojavlja v družinah, v katerih je že vsaj en oboleli z luskavico. 71 % pacientov z luskavico, ki se je prvič pojavila v otroškem obdobju, ima pozitivno družinsko anamnezo za luskavico. Raziskave, opravljene pri dvojčkih, potrjujejo pomen dednih dejavnikov za razvoj bolezni, saj je skladnost prisotnosti luskavice pri enojajčnih dvojčkih od 35 do 73 odstotna, tveganje za njen nastanek pa je pri enojajčnih dvojčkih trikrat večje kot pri dvojajčnih dvojčkih. Sočasno dejstvo, da vsi enojajčni dvojčki ne zbolijo, čeprav si delijo enake gene, priča o tem, da so poleg podedovane nagnjenosti k razvoju bolezni pomembni tudi dejavniki okolja, ki lahko pozitivno ali negativno vplivajo na nastanek in vztrajanje bolezni. Raziskave, opravljene v večjih skupinah prebivalcev znotraj določenega območja, kažejo na 41 % tveganje za razvoj luskavice pri posamezniku, v primeru, da imata bolezen oba starša. V primeru, da jo ima eden od staršev, je tveganje za nastanek bolezni 14 %, v primeru prisotnosti luskavice med ostalimi bližnjimi sorodniki pa je tveganje za razvoj bolezni 6 %, kar je trikrat več od 2 % splošnega tveganja za razvoj bolezni pri osebah, katerih bližnji sorodniki nimajo luskavice (Marko et al., 2019).
21
5 RAZPRAVA
Največja težava žensk z luskavico v reproduktivni dobi, ki se odločajo za materinstvo, je skrb, kako bo bolezen vplivala na nosečnost in predvsem na otroka. Nosečnost je že sama po sebi zelo ranljivo in občutljivo obdobje, zato se nekatere ženske za nosečnost ne odločijo ali odlašajo z njo, saj se bojijo, da bo otrok podedoval bolezen ali da bosta bolezen in njeno zdravljenje škodovala plodu. Temu lahko pripišemo pomanjkanje informacij v zvezi z vplivom zdravljenja in bolezni na nosečnost, saj v tem obdobju raziskovalci zaradi potencialne nevarnosti škodovanja plodu ne morejo opraviti veliko raziskav (predvsem z zdravili), zato je veliko rezultatov okrnjenih ali temeljijo na poskusih na živalih.
Cilj priporočil je izboljšati rezultate na tem področju v času nosečnosti, saj bi v tej smeri strokovnjaki želeli sporočiti več informacij. Prvi pristop vključuje svetovanje pred zanositvijo, ki bi ga morali ponuditi vsem pacientkam v reproduktivnem obdobju, ne glede na zdravljenje. Poleg tega morajo biti vrata strokovnjakov vedno odprta, da lahko pacientka samozavestno sprašuje o katerem koli vidiku nosečnosti. Verjetneje je namreč, da bo dobro obveščena pacientka dosegla več zastavljenih ciljev. Strokovnjaki menijo, da je bistvenega pomena tudi pravilno načrtovanje nosečnosti. V idealnem primeru bi morala ženska zanositi, kadar je luskavica dobro nadzorovana in prejema zdravila, ki veljajo za varna tako za njo kot za plod. Tako lahko načrtovanje vključuje spremembo zdravljenja ali poglobitev v resnost luskavice. Končni rezultat nosečnosti je verjetno uspešnejši v okviru multidisciplinarne oskrbe na podlagi timskega dela in prepoznavanja ter razumevanja možnih posebnih tveganj za posamezno žensko (Belinchón et al., 2021).
Rademaker s sodelavci (2017) pravi, da bi morala imeti vsaka ženska z luskavico pred zanositvijo posvetovanje s svojim dermatologom ali ginekologom in se pogovoriti o kontracepciji, nevarnosti vpliva zdravil na plod in najmanjši učinkoviti dozi zdravil, morebitni prekinitvi zdravljenja v fazi največjega tveganja, nadomestnem zdravljenju in morebitnem dedovanju bolezni ter samem vplivu bolezni na plod, pa tudi o imunizaciji pred nosečnostjo.
Belinchón je eden izmed redkih avtorjev, ki je omenjal timsko delo, pa še to se nanaša le na strokovnjake iz zdravniških vrst. Niti v enem članku nismo zasledili, da bi lahko nosečnicam, ženskam, ki načrtujejo nosečnost ali so po porodu, pomagala medicinska sestra, oziroma bi bila vključena v interdisciplinarni zdravstveni tim. Luskavica je kronična
22
bolezen, in če je dobro vodena, bi se lahko ženske o bolezni pred nosečnostjo informirale, tudi v referenčni ambulanti, v katerih vodijo tudi druge kronične bolezni, če so te stabilne in urejene. Menimo, da bi bile ženske tam bolj sproščene in bolj odprte za postavljanje vprašanj (tudi glede spolnosti) kot pa pri zdravniku specialistu. V diadi medicinska sestra – pacient je morda lažje doseči partnerski odnos kot pri povezavi zdravnik – pacient kar se odraža v bolj odprti komunikaciji.
Kar se tiče vpliva bolezni na nosečnost, je Lambe s sodelavci (2019) ugotovil, da ni nobenih dokazov, da luskavica negativno vpliva na plodnost žensk, imajo pa ženske z luskavico večje tveganje za pojav nosečnostne hipertenzije in prezgodnjega razpoka plodovih ovojev. Čeprav ni dokazov o povečanem tveganju za prezgodnji porod, mrtvorojenost ali umrljivost novorojenčka, je vendarle prisotno povečano tveganje za rojstvo prevelikega novorojenčka za gestacijsko starost. Akarsu (2020) pravi, da na izid nosečnosti vpliva huda oblika luskavice in trajanje, starost ter povečane komorbidnosti (presnovni sindrom, diabetes, debelost, bolezni srca in ožilja, hipertenzija, osteoporoza, depresija/tesnoba), kajenje in uživanje alkohola, pogost pa je tudi nizek prenatalni vnos vitaminov. V raziskavi na Danskem je Bröms s sodelavci (2018) potrdila povezanost med težjo obliko luskavice in preeklampsijo, medtem ko je pri mili obliki luskavice ni bilo.
Ženske z luskavico imajo povečano tveganje za elektivni ali urgentni carski rez. Carski rez bi lahko bil povezan z depresijo in povečano težo. Povezave s tveganjem za nosečniško krvavitev, vensko tromboembolijo, slabšim Apgarjem in prirojenimi malformacijami niso bile potrjene. Tudi tu niso dokazali tveganja za prezgodnji porod.
Nadzorovanje luskavice v nosečnosti zahteva natančen pristop. Čeprav obstaja velika skrb glede povzročitve škode pri plodu, zdravja matere in vpliva bolezni na nosečnost ne bi smeli prezreti. Zaradi nagnjenosti k izboljšanju luskavice med nosečnostjo se z zdravljenjem lahko počaka. V nekaterih primerih fiziološki učinki tako vplivajo na nosečnost, da izboljšajo luskavico in nekatere ženske zaradi blage oblike ne potrebujejo dodatnih zdravil (Hoffman et al., 2015). Dejstvo je, da podatkov o vplivu različnih možnosti zdravljenja med nosečnostjo zaradi etičnih omejitev izvajanja kliničnih testiranj pri tej vrsti pacientov, ni dovolj, prav tako so omejene možnosti sklepanja zaključkov o tem, katere bodo najvarnejše rešitve za zdravljenje luskavice pri nosečnicah. V prihodnosti bodo večje klinične raziskave ali celo podatki manjših raziskav in poročil o dejanskih primerih, ki vključujejo ženske v rodni dobi, še posebej pomembni, predvsem na področju
23
uporabe bioloških zdravil, ki so trenutno vse bolj pomembna v boju proti luskavici (Ferreira et al., 2019).
Več avtorjev je v svojih raziskavah vendarle dokazalo, da se v veliki večini luskavica v nosečnosti izboljša zaradi povišanih vrednosti estrogena in progesterona, po porodu pa ponovno poslabša zaradi njunega padca. Verjetno je, da na poslabšanje vpliva tudi spremenjen način življenja z novorojenčkom, zato so lahko stres, pomanjkanje spanja in sprememba prehrane sprožitveni dejavniki. Znanja o zdravem načinu življenja medicinske sestre imamo. Tu vidimo priložnost vključevanja patronažnih medicinskih sester v interdisciplinarni zdravstveni tim na primarni ravni zdravstvene dejavnosti. Patronažna medicinska sestra je zdravstvena oseba, ki ima prva stik z materjo po prihodu iz porodnišnice. Informirati bi jih morala o tem, da obstaja velika verjetnost, da se bo stanje po porodu poslabšalo, in kako naj v tem primeru odreagirajo, da ne bo za matere to obdobje še bolj stresno kot je zaradi vseh sprememb že samo po sebi.
Informacije o bolezni, ki so dostopne vsem, se lahko pridobi v okviru Društva psoriatikov Slovenije. Društvo nudi tudi psihološko pomoč in nasvete strokovnjakov.
Zbiranje literature na to temo je bilo precej oteženo, saj ni veliko raziskav, ki bi imele jasne rezultate in točne podatke. Vzrok temu je ciljna skupina, ki jo je težko vključiti v poskuse.
Nekateri podatki se med seboj tudi izključujejo. Veliko avtorjev uporablja za raziskave podatke istih avtorjev, saj so raziskave precej omejene in jih ni veliko, ali pa so skope.
Zelo malo literature je bilo možno pridobiti v slovenskem jeziku. Raziskav na slovenskem področju skorajda ni, oziroma se najdene objave nanašajo na raziskave tujih avtorjev.
V Sloveniji bi bila potrebna nacionalna empirična raziskava glede informiranosti o bolezni med nosečnostjo. Rezultati bi lahko služili kot izhodišče za pripravo ukrepov, ki bi pripomogli k zmanjšanju težav s katerimi se ženske z luskavico srečujejo pred zanositvijo, v nosečnosti in tudi po porodu. Sami ukrepi pa bi morali nujno vključevati aktivnosti medicinskih sester. Medicinske sestre imajo določena znanja in kompetence na tem področju in so dostopne ženskam, ki potrebujejo tovrstno pomoč.
24
6 ZAKLJUČEK
Za žensko je nosečnost občutljivo obdobje, ki bi moralo biti čim manj stresno, a za ženske, obolele z luskavico, temu ni tako. Bolezen je že sama po sebi stresna zaradi samega izgleda, srbečice in tudi bolečin, zato lahko misel na to, da obstaja možnost prenosa na otroke ali da škodi nosečnosti, povzroči dodatne skrbi.
Čeprav luskavica velja za dedno avtoimuno bolezen, lahko v 2 % doleti vsakega, seveda pa je to odvisno od vrste dejavnikov in predvsem zdravega načina življenja.
Dokazano je, da bolezen v zmerni in blagi obliki ne vpliva na izid nosečnosti, lahko pa nanjo vpliva hujša oblika s pridruženimi boleznimi, kot so nosečniška hipertenzija, nosečniški diabetes in preeklampsija. Obstaja veliko načinov zdravljenja, ki naj bi bili varni za plod, zato je pretirana skrb nosečnic velikokrat odveč, kljub temu pa se jih še vedno veliko ne odloči za družino. Vzrok za to je tudi premalo informacij in strah pred neznanim.
Ženske, ki so obolele za luskavico, bi moral že osebni zdravnik ali drug zdravstveni delavec informirati o tem, kaj jih čaka v času načrtovanja nosečnosti in med nosečnostjo samo, da se lahko pravočasno posvetujejo tako z ginekologom kot dermatologom. S tem lahko nosečnice preprečijo nenamerno škodovanje sebi in plodu ter se izognejo stresu.
Zelo pomembno bi bilo opraviti raziskave o tem, kako zdravila vplivajo na razvoj ploda in jih na novo kategorizirati. Potrebno bi bilo opraviti tudi več raziskav z večjo skupino nosečnic z luskavico o izidu nosečnosti in primerjati, ali so jemale kakšna zdravila in koliko časa. Bolj natančno bi morali tudi raziskati, kateri so vsi možni dejavniki, ki poleg dednosti sprožijo bolezen.
25
7 LITERATURA
Akarsu S (2020). Interaction of psoriasis and pregnancy: maternal and fetal outcomes.
Arch Anat Physiol 5(1): 1–8. doi: 10.17352/aap.000013.
Babalola O, Strober BE (2013). Management of psoriasis in pregnancy. Dermatol Ther 26(4): 285–92. doi: 10.1111/dth.12073.
Bae YSC , Van Voorhees AS , Hsu S et al. (2012). Review of treatment options for psoriasis in pregnant or lactating women: from the medical board of the national psoriasis foundation. J Am Acad Dermatol 67(3): 459–77. doi: 10.1016/j.jaad.2011.07.039.
Bangsgaard N, Rørbye C, Skov L (2015). Treating psoriasis during pregnancy: safety and efficany of treatments. Am J Clin Dermatol 16(5): 389–98. doi: 10.1007/s40257-015-0137- 5.
Basko-Plluska JL , Petronic-Rosic V (2012). Psoriasis: epidemiology, natural history,and differential diagnosis. Psoriasis (Auckl) 2012(2): 67–76. doi: 10.2147/PTT.S24009.
Bayramova AN (2017). Features of the course of psoriasis during pregnancy. Int J Innov Stud Med Sci 1(1): 17–20.
Dostopno na: https://ijisms.com/storage/Volume1/Issue1/IJISMS-010104.pdf
<5.5.2021>.
Belinchón I, Velasco M, Ara-Martín M et al. (2021). Management of psoriasis during preconception, pregnancy, postpartum, and breastfeeding: a consensus statement. Actas Dermosifiliogr (Engl Ed) 112(3): 225–41. doi: 10.1016/j.adengl.2020.10.031.
Bröms G, Haerskjold A, Granath F, Kieler H, Pedersen L, Berglind IA (2018). Effect of maternal psoriasis on pregnancy and birth outcomes: a population-based cohort study from Denmark and Sweden. Acta Derm Venereol 98(8): 728–34. doi: 10.2340/00015555-2923.
Cather JC (2012). Psoriasis is significantly associated with lower rates of pregnancy and live births. J Am Acad Dermatol 66(4): AB 200. doi: 10.1016/j.jaad.2011.11.840.
26
Ceovic R, Mance M, Bukvic Mokos Z, Svetec M, Kostovic K, Stulhofer Buzina D
(2013). Psoriasis: female skin changes in various hormonal stages throughout life- puberty, pregnancy, and menopause. Biomed Res Int 2013: 1–6. doi: 10.1155/2013/571912.
Chi CC, Mayon-White RT, Wojnarowska FT (2011). Safety of topical corticosteroids in pregnancy: a population-based cohort study. J Invest Dermatol 131(4): 884–91. doi:
10.1038/jid.2010.392.
Ferreira C, Azevedo A, Nogueira M, Torres T (2019). Management of psoriasis in pregnancy – a review of the evidence to date. Drugs Context 2020: 1–11. doi:
10.7573/dic.2019-11-6.
Garber C, Gottlieb A (2015). Effect of pregnancy on psoriasis and psoriatic arthritis.
Psoriasis Forum 21(1): 12–27. doi: 10.1177/247553031521a00103.
Gottlieb AB, Ryan C, Murase JE (2019). Clinical considerations for the managment of psoriasis in women. Int J Womens Dermatol 5(3): 141–50. doi:
10.1016/j.ijwd.2019.04.021.
Hoffman MB, Farhangian M, Feldman SR (2015). Psoriasis during pregnancy:
characteristics and important management recommendations. Expert Rev Clin Immunol 11(6): 709–20. doi: 10.1586/1744666X.2015.1037742.
Jabor S, Al-Habeeb HS, Khadum NS (2020). Psoriasis and pregnancy challenges and risks.
Int J Adv Res 8(02): 242–8. doi: 10.21474/IJAR01/10459.
Kurizky PS, de Castro Ferreira C, Carmo Nogueira LS, Henrique da Mota LM (2015).
Treatment of psoriasis and psoriatic arthritis during pregnancy and breastfeeding. An Bras Dermatol 90(3): 367–75. doi: 10.1590/abd1806-4841.20153113.
Lambe M, Bergstrom AV, Johansson AIV, Weibull CE (2019). Reproductive patterns and maternal and pregnancy outcomes in women with psoriasis: a population-based study. J Am Acad Dermatol 82(5): 9–16. doi: 10.1016/j.jaad.2019.05.099.
27
Lisjak M (2013). Uporabna dermatologija: kožne bolezni in tumorji v vsakdanji praksi.
Ljubljana: Chiara, 71.
Maccari F, Fougerousse AC, Reguiai Z, Taieb C (2020). Contraception, sexuality and pregnancy in women with psoriasis: real-life experience of 235 women. Clin Cosmet Investig Dermato 2020(13): 817-23. doi: 10.2147/CCID.S275512.
Marko PB, Zorko Starbek M, Planinšek Ručigaj T et al. (2019). Psoriaza: luskavica.
Maribor: Društvo psoriatikov Slovenije.
Dostopno na: https://drustvo-psoriatikov.si/knjiga-psoriaza-luskavica/ <4. 5. 2021>.
Mervic L (2014). Management of moderate to severe plaque psoriasis in pregnancy and lactation in the era of biologics. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat 23(2): 27–31.
doi: 10.15570/actaapa.2014.7.
Miljković J, Potočnik U, Deželak M et al. (2015). Monografija o luskavici. Maribor:
Združenje slovenskih dermatologov, 39.
Murase JE, Heller MM, Butler DC (2014). Safety of dermatologic medications in pregnancy and lactation. J Am Acad Dermatol 70(3): 401.E1–E14. doi:
10.1016/j.jaad.2013.09.010.
Nasca MR, Giuffrida G, Micali G (2020). The influence of pregnancy on the clinical evolution and prognosis of pre-existing inflammatory and autoimmune skin disorders and their management. Dermatoendocrinol 2020: 1–15. doi: 10.1159/000509726.
Rademaker M, Agnew K, Andrews M et al. (2017). Psoriasis in those planing a family, pregnant or breastfeeding. the Australasian psoriasis collaboration. Australas J Dermatol 59(2): 86–100. doi: 10.1111/ajd.12641.
Ryan C, Augustin M, Kleyn CE (2018). Navigating the road to psoriasis control in women: strategies to optimise the reproductive journey. Eur Med J 6(1): 45–52.
28
Dostopno na: https://www.emjreviews.com/dermatology/symposium/navigating-the-road- to-psoriasis-control-in-women-strategies-to-optimise-the-reproductive-journey/ <6. 5.
2021>.
Sarbu I, Mitran C, Mitran M et al. (2016). Psoriasis during pregnancy: a literature review.
Gineco.eu 12(46): 198–201. doi: 10.18643/gieu.2016.198.
Sterry W, Sabat R, Philipp S (2015). Psoriasis: diagnosis and managment. United Kingdom: John Willey & sons, 112–25. doi: 10.1002/9781118661796.ch13.
Vena GA, Cassano N, Bellia N, Colombo D (2015). Psoriasis in pregnancy: challenges and solutions. Psoriasis (Auckl) 2015:5 83–95. doi: 10.2147/PTT.S82975.
