Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije Ob železnici 30 a, 1000 Ljubljana T 01 544 54 82
E register.licenca@zbornica-zveza.si
ZAPROSILO ZA IZDAJO POTRDILA O DOBREM IMENU
OSEBNI PODATKI
Ime in priimek Stalni naslov Začasni naslov
Naslov za vročanje ☐ stalno prebivališče ☐ začasno prebivališče
E-pošta Telefon
Delovna organizacija in delovno mesto Pridobljeni strokovni naziv
Namen pridobitve potrdila o dobrem imenu
☐ Zaposlitev v tujini; (navedite državo zaposlitve):
☐ Drugo (navedite):
OBVEZNE PRILOGE
1. Fotokopija potrdila o nekaznovanosti, ki ne sme biti starejše od treh mesecev;
Kraj in datum Podpis
2. Fotokopija potrdila o plačani taksi za izdajo potrdila.
PLAČILO TAKSE
Takso v vrednosti 5,40 € se nakaže na račun Zbornice – Zveze, Ob Železnici 30 A, 1000 Ljubljana, številka računa: SI56 0201 5025 8761 480, referenca: 00 601-084.
Distribucija dokumenta: interna uporaba objava na spletni strani intranet Ver. 2 datum izdaje: 01.11.2021 klas. št: 611 OB JPOOP02 24 str.1/1
