Vpogled v Idejni projekt negovalnega oddelka v bolnišnici golnik

(1)

ARTICLES

IDEJNI PROJEKT NEGOVALNEGA ODDELKA V BOLNIŠNICI GOLNIK

CONCEPTUAL PROJECT OF A NURSING DEPARTMENT AT THE HOSPITAL GOLNIK Andre}a Petemel}

UDKlUDC 616-083-039.32

DESKRIPTORJI: zdravstvena nega bolnišnična; zdravstvena nega

Izvleček - V svetu sta kratkotrajna - prehodna zdravstvena ne- ga in dolgotrajna zdravstvena nega sestavni del celovitega zdravstvenega varstva. Potrebe po negovalnih oddelkih so tudi pri nas zelo velike. Zodprtjem negovalnih oddelkov bi zmanj- šali pritisk na bolnišnice hkrati pa omogočili bolnikom kako- vostnejši prehod iz bolnišnice vdomačo ali domsko oskrbo.

Študija upravičenosti odprtja negovalnega oddelka je bila osno- va za izdelavo projekta negovalnega oddelka v Bolnišnici Gol- nik - Kliničnem oddelku za pljučne bolezni in alergijo. Rezulta- ti študije so potrdili potrebo odprtja negovalnega oddelka v naši bolnsišnici. Rezultati študije pa so bili tudi osnova za dolo- čitev kadrovske strukture glede na vrsto zdravstvene nege in ostalih potreb bolnikov, predvidenih za negovalni oddelek, ter nacionalni projekt o potrebah po negovalnih posteljah vslo- venskih bolnišnicah.

Sestava tima mora biti multidisciplinarna. Za sprejem vnego- valni oddelek morajo biti postavljeni jasni kriteriji in določena zgornja časovna meja bivanja na njem. Takšna oblika negoval- nih oddelkov bi tudivSloveniji prispevala h kakovostnejši obrav- navi bolnika in omogočila ekonomski prihranek.

Uvod

V svetu so že vrsto let razvite različne oblike negovalnih bolnišnic in oddelkov, ki imajo organizirano kratkotrajno - prehodno ali dolgotrajno obliko zdravstvene nege. Poleg tega pa imajo organizirane še druge oblike nege in pomoči na bolnikovem domu, tako da je omogočeno bivanje na domu tudi ljudem, ki niso sposobni za popolno samooskrbo. Glede na vrsto zdravstvene nege poimenujejo ustanove v svetu raz- lično, v angleških deželah npr. nursing home, hospic, home care, residental home (ll). Raznolikost potreb bolnikov, predvsem zelo pogosta kombinacija zdravstvenih in socialnih dejavnikov, je tudi razlog za raz- lična poimenovanja oblik zdravstvene nege, ki jo v angleških deželah imenujejo intermediate care, trans- itional care, sub-acute care, respite care, short-term care, restoration care, inpatient nursing beds, nurse- led inpatient care(13). V Angliji uporabljajo za kratkotrajno zdravstveno nego največkrat izraz interme-

DESCRIPTORS: nursing service hospital; nursing care

Abstract - All over the world, short-term and long-term nur- sing care are a part oj holistic health care. The existing needs Jor nursing departments are high also in our country. The in- troduction oj nursing departments would lessen the pressure on hospitals and enable an easier transition Jrom hospital to home or institutional care.

The Jeasibility study oj a nursing department was the starting point oj the project Jor such a department at the Hospital Gol- nik - the departmentJor lung and allergic diseases. The results oj the study revealed the need Jor such a department in our hospital and were the basis Jor the determination oj teh struetu- re oj the staff in the light oj the nursing care performed and the needs oj the patients who would occupy it, as well as Jor the national project to find out the needs Jor nursing beds in Slove- nian hospitals. The composition oJthe team should multidisci- plinary. Clear criteria Jor admission should be set as well as upper time limit oj the stay on such a ward. AIso in Slovenia, nursing department would enable better quality oj care oj pati- ents, as well economical savings.

diate care, v Ameriki pa uporabljajo izraz sub-acute care.

Med prvimi, ki so razvile negovalne oddelke, so bile ZDA že leta 1965. Država je ustanovila mrežo raz- ličnih ravni negovalnih bolnišnic, domske oskrbe in pomoči na bolnikovem domu (6).

Pojem negovalna bolnišnica ali oddelek tudi v na- šem prostoru ni več nov. V zadnjih nekaj letihje bilo kar nekaj poskusov, da bi ustanovili negovalno bolni- šnico ali oddelek. Žal brez uspeha (1).

Potreba po negovalnih oddelkih ali bolnišnicah je pomembna zaradi zniževanja stroškov, prezasedeno- sti bolnišnic in zaradi potreb po skrajšanju ležalne dobe. Ta potreba ni lastna samo nam, ampak je bila tudi v svetu prvi po vod za ustanavljanje negovalnih bolnišnic, oddelkov ali posameznih negovalnih postelj.

Večina držav se srečuje s problemom nepotrebne hospitalizacije, katere vzroki so lahko medicinski, ne-

Andreja Petemelj, vms, Bolnišnica Golnik - Klinični oddelek za pljučne bolezni in alergijo

(2)

govalni, rehabilitacijski ali socialni (7, 43, 44, 37, 33).

Vse to podaljšuje čas hospitalizacije in seveda tudi po- draži zdravljenje.

Zelo pomemben je še en dejavnik: staranje prebivalstva, in s tem povezani višji stroški zdravljenja (12).

Bolniki v starostni skupini med 75 in 80 let porabijo štiri krat več, starostniki nad 80 let pa kar osem krat več sredstev za zdravstvene storitve (11).

Menim, da pri nas do uresničenja idej ni prišlo predvsem zato, ker še danes večina ljudi ne razume vsebine delovanja negovalnih bolnišnic ali oddelkov. To nerazumevanje je predvsem med zdravstvenimi delav- ci. Mnogi jih primerjajo s hiralnicami in hospici (1).

Težje je razumeti, da je to lahko tudi prehodna - ča- sovno omejena oblika bivanja v zdravstveni ustanovi, kjer bolniki nadaljujejo z raznimi rehabilitacijskimi programi, zdravstvenovzgojnimi programi, zdravstveno nego ali pa v tem času rešujejo socialno problematiko. Za to vrsto negovalnih oddelkov pa se je potrebno dogovoriti o natančnih kriterijih za sprejem in iz- delati programe za delo (13, 16).

V Sloveniji potrebujemo različne vrste negovalnih postelj, predvsem negovalne oddelke, ki bodo omo- gočali kratkotrajno podaljšano bivanje bolnikov v njih.

S tem ne bomo zmanjšali samo stroškov, temveč tudi izboljšali kakovost bolnikovega življenja in zmanjšali pritisk na aktivne bolnišnične postelje. Z aktivno pri- pravo na odpust bolnika je potrebno pričeti že s spre- jemom v bolnišnico.

Poleg jasnih splošnih kriterijev potrebujemo še na- tančno opredeljene specifične kriterije, ki pa jih dolo- čijo ustanove, ki imajo negovalne postelje.

Študija upravičenosti odprtja negovalnega oddelka bolnišnice

Bolnišnica Golnik ima danes 237 postelj. Že od njene ustanovitve v letu 1921 se pri nas v večji meri zdravijo predvsem bolniki s pljučnimi obolenji (70 %)in bolniki z ostalimi internističnimi obolenji. Zaradi narave pljučnih bolezni (KOPB, pljučna tuberkuloza ...) je zdravljenje pogosto dolgotrajno. Pri bolnikih s tovrstno patologijo se pogosto srečujemo tudi s socialnoeko- nomsko problematiko.

Tudi pri nas narašča število starejših bolnikov in s tem povezano dražje zdravljenje.

Zaradi previsoke zasedenosti bolnišnice (94%) in ob ugotovitvah oddelkov, da bolniške postelje prepo- gosto zasedajo bolniki, ki ne poterebujejo več aktivnega zdravljenja, srno pričeli razmišljati o možnosti organiziranja negovalnega oddelka.

Najprej srno morali ugotoviti kakšne so pri nas de- janske potrebe po negovalnih posteljah.

Namen študije upravičenosti odprtja negovalnega oddelka v Bolnišnici Golnik, ki je potekala tri mesece, je bil naslednji:

1. določiti namen ustanovitve negovalnega oddelka,

2. določiti natančne kriterije za sprejem v negovalni oddelek,

3. določiti medicinske kriterije, 4. določiti cilje študije.

Namen ustanovitve negovalnega oddelka:

1. skrajšati hospitalizacijo v aktivnem delu bolnišni- ce in olajšati prehod iz bolnišnice v domačo nego ali drogo ustanovo;

2. omogočiti začasen sprejem bolnikom, ki potrebujejo zdravstveno nego ali občasen nadzor;

3. izboljšati kakovost življenja in odpusta bolnika.

Kriteriji za sprejem v negovalni oddelek:

1. Kronični bolniki, ki po končani hospitalizaciji v aktivnem delu bolnišnice potrebujejo še rehabilitacijski program ali droge programe zdravstvene vzgoje;

2. bolniki, ki po končanem terapevtskem programu v aktivnem delu bolnišnice in pred odhodom v do- mačů oskrbo ali drogo organizirano obliko varstva potrebujejo še nadaljevanje zdravstvene nege;

3. bolniki, pri katerihje potrebno nadaljevati v bolni- šnici začeto terapijo in še potrebujejo občasen nadzor;

4. bolniki, ki potrebujejo le zdravstveno nego in v celoti sami krijejo stroške bivanja.

Medicinski kriteriji za sprejem iz aktivnega dela bol- nišnice:

1. Bolnik, ki se je zdravil v bolnišnici vsaj dva do tri dni (ne velja za bolnike pod četrto točko kriterija za sprejem);

2. hemodinamsko in respiratorno stabilen bolnik;

3. elektrolitsko urejen;

4. nima intravenozne terapije (samo v primero, ko je le ta vzrok za nadaljevanje hospitalizacije);

5. psihično urejen bolnik, ki ima v bolnišnici preiz- kušeno sedativno ali antipsihotično terapijo ter za- to ne potrebuje stalnega nadzora.

Cilji študije:

1. Določiti odstotek bolnikov v naši bolnišnici, ki bi potrebovali nadaljnjo oskrbo v negovalnem oddelku'

2. gl~de na različne potrebe teh bolnikov določiti posamezne časovne omejitve in najdaljši čas bivanja na negovalnem oddelku;

3. ugotoviti, za koliko časa bi lahko skrajšali ležalno dobo v bolnišnici;

4. ugotoviti, ali bi lahko izkoristili posteljne zmoglji- vosti že obstoječega števila postelj ali pa bi potrebovali še dodatni posteljni fond;

5. preučiti mnenje bolnikov in svojcev o negovalnem oddelku in njihovo pripravljenost za vključevanje v program dela.

(3)

Graf 4. Skom oziroma kje bolnik živi

14 12 10 8

dnevi 6 4

Graf 2.Povprečna ležalna doba o 2

2

Na oddelkih, kjer je študija potekala, je bila zasede- no st postelj 94 %. Z upoštevanjem skrajšane ležalne dobe zaradi negovalnega oddelka pa je zasedenost bol- nišničnih aktivnih postelj 90 %, kar pomeni 4 % (3,95) nižjo zasedenost bolnišnice (graf 3).

Graf 3.Zasedenost bolnišnice pred uvedbo negovalnih postelj in po njej

Zanimiv je podatek, da kar 33 % bolnikov, predvidenih za negovalni oddelek, živi samih, njihova po- vprečna starost paje 74 let. Z negovalnega oddelkaje bilo 6,9 %bolnikov premeščenih v eno od oblik dom- skega varstva, 9,2 % bolnikov je mnrlo, 2 % bolnikov sta bila premeščena nazaj v aktivni del bolnišnice, ostali bolniki pa so bili odpuščeni domov (graf 4).

33%sarri 102

100 98

... 96 .Sl 94

~'O 92 o 90

68 86 84

dnevi negovalnega oddelka 1%

vsi oskrbni dnevi 99%

Graf 1.Oskrbni dnevi negovalnega oddelka v času študi- je v primerjavi s celoletnimi oskrbnimi dnevi

Rezultati študije

V trimesečnem obdobju je bilo po znanih kriterijih izbranih 87 bolnikov za negovalni oddelek.

Povprečna starost bolnikov je bila 71 let in le 25 % bolnikov je bilo mlajših od 65 let. Pri spolu ni bilo pomembne razlike med moškimi in ženskami. Najpo- gostejši vzrok za sprejem izbranih bolnikov v bolni- šnico so bile pljučne bolezni (69 %), sledile pa so bolezni srca, arterijska hipertenzija, maligna obolenja in socialna indikacija. Od vseh bolnikov, ki so bili pred- vide ni za negovalni oddelek, jih v zadnjih treh letih 39

% ni bilo sprejetih v našo bolnišnico, ostali bolniki pa so bili v tem času hospitalizirani od enkrat do osem- krat. V treh letih je bila več kot enkrat hospitalizirana ena tretjina (34,5 %)bolnikov.

Povprečna ležalna doba izbranih bolnikov je bila v času celotnega zdravljenja 21,8 dni. Skupno število oskrbnih dni, ko so bili sprejeti v negovalni oddelek, je bilo 913, kar predstavlja 1,1%vseh oskrbnih dni v

letu 1997, s povprečno ležalno dobo 10,4 dni (graf 1 in 2).

Metoda dela

Študija je potekala od 20. oktobra 1997 do 31. ja- nuarja 1998. V študijo so bili vključeni vsi oddelki, razen Pnevmološkega oddelka v Ljubljani in Oddelka za intenzivno terapijo in nego. Vključeno je bilo 227 postelj. Zbiranje podatkov je potekalo z anketnim vp ra- šalnikom, ki sem ga izpolnjevala sama.

Pred pričetkom študije so bili vodje oddelkov in medicinske sestre seznanjeni z namenom in načinom štu- dije ter kriteriji. Pri hospitaliziranem bolniku je lečeči zdravnik določil »zaključek zdravljenja v aktivnem delu bolnišnice«. Z lečečim zdravnikom in medicinsko sestro je bil opredeljen vzrok nadaljnjega bivanja v bolnišnici - negovalnem oddelku.

Zaradi negovalnih oskrbnih dni, ob upoštevanju negovalnih oskrbnih dni v treh mesecih, predvidevamo za 3,6 % znižanje števila oskrbnih dni v naši bolnišni- ci. Zaradi premestitve na negovalni oddelek bi lahko ležalno dobo skrajšali za 0,6 dneva oziroma za 0,9 %.

Najpogostejši vzrok za »sprejem« Vnegovalni od- delekje bila potreba po nadaljnji zdravstveni negi (45

%), tej sledi kombinacija potreb po zdravstveni negi in rehabilitaciji (30 %) ter potreba po različnih zdrav- stvenovz&ojnih programih in rehabilitaciji II %. Pri nas so to Sola za zdravljenje s kisikom na bolnikovem

(4)

domu, Šola za astmatike in respiratoma rehabilitacija ter Zdravstvena vzgoja bolnikov s tuberkulozo. V manj- ši meri je prisotna potreba po podaljšanem nadzoru.

Kar pri 23 bolnikih je bila poleg znanih kriterijev do- dana še socialna indikacija. Ta je bila izrazitejša pri bolnikih, ki živijo sami doma, in tudi pri bolnikih, ki imajo bolnega ali oslabelega zakonskega partnerja in nimajo urejene dodatne pomoč i na domu. Težje je bilo ločevati med potrebo po splošni rehabilitaciji in re- spiratomi rehabilitaciji. V splošno rehabilitacijo bi lahko vkjučili kar vse bolnike, medtem ko respiratoma rehabilitacija zajema celoten del bolnikov s pljučnimi

obolenji (graf 5). Graf 7.Kategorije zdravstvene nege

Graf 6.Načini prejemanja zdravil

Način prejemanja zdravil pri bolnikih je bil najpogosteje per os, v 12 % pa je bila dana tudi intravenozna terapija, ki pa je bila že v nekaj dneh po sprejemu v negovalni oddelek ukinjena oziroma spremenjena v terapijo per os (graf 6).

V II. kategoriji je bilo 48 % bolnikov, starih 60 let.

V tej kategoriji je bila izrazitejša potreba po zdravstveni negi, pomoč pri samooskrbi in splošna rehabilitacija. Pri večini bolnikov iz II. kategorije se je pokazala tudi potreba po podaljšanem nadzoru nad jema- njem zdravil. Oskrba kronične rane je bila potrebna pri petih bolnikih, bronhialna toaleta z aspiracijami pa pri enem bolniku s trajno vstavljeno kanilo.

V tej kategoriji je bila pri 12 bolnikih za bivanje v negovalnem oddelku prisotna tudi socialna indikacija.

V III. kategorijo je bilo razvrščenih 28 % bolnikov, starih povprečno 72 let. Od 24 bolnikov jih je bilo 17 inkontinentnih (6 bolnikov je imelo Folleyev kateter), 7 bolnikov je bilo hranjenih po nasogastrični sondi, pri 6 bolnikih paje bila potrebna tudi oskrba kronične rane (razjeda zaradi pritiska, gangrena paka na nogi, ulkus cruris).

Vsi bolniki so bili ocenjeni prvi ali drugi dan, ko so bili predvideni za »sprejem« V negovalni oddelek. 41

% bolnikov je bilo ocenjenih tudi pri odhodu. Pri raz- vrščanju v kategorije je vselej sodelovala tudi timska medicinska sestra oddelka.

Pri bolnikih, predvidenih za negovalni oddelek, je bila ocenjevana tudi pripravljenost bolnika in svojcev za sodelovanja v procesu zdravljenja.

Na vprašanje bolniku, ali sodeluje pri zdravljenju in ali se zanima za svojo bolezen, je več kot polovic a bolnikov (65,6 %) odgovorila pritrdilno. Pri pozitiv- nem odgovoru se je upoštevalo poznavanje bolezni, poznavanje načina življenja z boleznijo in pripravljenost sodelovanja pri zdravljenju.

Na oceno, kako sodelujejo svojci v procesu zdravljenja, je vplivalo mnenje bolnika o odnosu svojcev do njegove bole zni, razgovor s svojci, če je bilo to mogoče, in ocena negovalnega kadra o svojcih.

Sodelovanje in vključevanje svojcev v zdravljenje bolnikaje bilo dobro pri 61 (70,2 %)bolnikih, 6 bolnikov pa ni imelo svojcev in znancev.

Pri ocenjevanju zadovoljstva bolnika je bilo ocenjeno splošno zadovoljstvo z bivanjem v bolnišnici, prijaznost in ustrežljivost zdravstvenega osebja, za- dostna komunikacija in obveščanje med osebjem in bolnikom ter želja po še dodatnih ponudbah v obliki opreme ali načinu dela.

II kriterij

1l

II krnerij 2 I Dkrnerij 3 I Dkrnerij 4 II krnerij 1,2I ll! krnerij 1,3¹ III krnerij 2,3

'"

o

~

aktivnosti ZN

Graf 5.Odstotek bolnikov po kriterijih

45 40 35

.loC 30

~ 25

~ 20 o 15 10 5

o

100 90 80 70 60 50 40 30- 20 10

o

Pri oceni zdravstvene nege so bili bolniki razvršče- ni v tri kategorije. Uporabljena je bila kategorizacija bolnikov po San Joaquinu. Kategorizacija bolnikov po San Joaquinu je bila uporabljena v študiji Kliničnega centra Ljubljana - Workload, quality and stress, v ka- tero je vključena tudi naša bolnišnica (graf 7).

V I. kategorijo je bilo razvrščenih 24 % bolnikov, starih povprečno 68 let. Najpogostejši vzrok za sprejem na negovalni oddelek so bili zdravstvenovzgojni programi, splošna rehabilitacija in socialna indikacija. V dveh primerih je šlo za urinsko inkontinenco in potrebo po oskrbi kronične rane.

(5)

Le dobra polovic a (62,1^%)bolnikov je odgovorila, da so z vsem zadovoljni in da ne potrebujejo ničesar drugega. Petina bolnikov (20,6%)je bilo nezadovolj- nih ali delno zadovoljnih.

Pri nezadovoljstvu je bila najpogosteje poudarjena premajhna obveščenost o bolezni, neprijaznost in nerazumevanje zdravstvenega osebja ter pomanjkanje časa za posameznega bolnika - naglica. Pogrešali so družbo in si želeli več obiskov ter možnost gledanja televizije.

Razprava

Velikost dobljenega vzorca bolnikov v študiji prav gotovo potrjuje nujnost odprtja negovalnega oddelka.

Dokaj dobro lahko ocenimo, v kakšni obliki in veliko- sti lahko ustanovimo negovalni oddelek v naši bolni- šnici. Pričujoče analize ni mogoče primerjati s podob- nimi doma, ker pač niso bile narejene. Po podatkih iz tuje literature pa niso nikjer ustanavljali negovalnih centrov brez predhodnih, vsaj minimalnih analiz o po- trebnosti in obliki nege, ki naj bi jo izvajali v takih centrih ali oddelkih (6,13-16, 19).

Nujnost odprtja prehodnih oblik negovalnih oddelkov je bila povsod podprta s trditvijo, da nezadostno podprt in organiziran prehod iz bolnišnice v domačo oskrbo ali drugo organizirano obliko varstva predstavlja predvsem škodo za bolnika, hkrati pa tudi za druž- bo (20-22).

Kje naj bodo organizirani centri ali oddelki za prehodno obliko zdravstvene nege?

Mnenja so deljena. Tam, kjer so bolniki, ki zahtevajo še delno zdravstveno nego in terapevtski nadzor in kjer so zahteve po zdravstveni negi večje (nega rane, intravenozna terapija, nega bolnika na respirator- ju, rehabilitacija po globoki venski trombozi) zago- varjajo ustanovitev negovalnih oddelkov v sklopu bol- nišnice. Take oblike organizacije naj bi omogočile tudi večje zadovoljstvo osebja, ki dela na teh oddelkih, ker ima tako možnost stikov z zdravstvenim osebjem bolnišnice, možnost uporabe rentgena in ostalih pri- pomočkov inje tudi ves čas vključeno v tok dogajanj na področju razvoja zdravstvene nege.

Zagovomiki samostojne oblike organiziranja pa to utemeljujejo z večjo možnostjo povezave s primamo ravnjo zdravstvenega varstva ter organizacijo še dodatnih servisov v sklopu negovalne bolnišnice. Ods- vetujejo pa, da bi bile postelje v sklopu oddelkov, kjer je namembnost postelje mogoče hitro spremeniti. V0-

denje in delo bi bilo - glede na potrebe bolnikov - zelo prožno (27).

To še bolj poudarjajo pri posebnih skupinah bolnikov, kot so kronični bolniki, bolniki po raznih kirur- ških posegih (po operaciji kolka, kolena), stanja po možganski kapi in nasploh pri oslabelih bolnikih.

Z dano možnostjo prehoda v eno od prehodnih oblik bivanja po odpustu iz bolnišnic bi se zmanjšal pritisk na bolnišnice, hkrati pa bi tako omogočili sprejem bol-

nikom, z medicinsko indikacijo za sprejem v bolnišni- co.

Rezultati naše študije so potrdili pravilno postavi- tev kriterija kroničnega bolnika. V 69 % so to bolniki s pljučno simptomatiko, ki je pogosto tudi kronična.

Potrebe teh bolnikov pa so predvsem usmerjene na respiratomo in splošno rehabilitacijo in zdravstveno- vzgojne programe in zdravstveno nego. Med zdravstvenovzgojnimi programi je najpogostejša Šola za zdravljenje s kisikom na bolnikovem domu.

Pri 30%bolnikov sta bili v enaki meri prisotni po- trebi po nadaljevanju zdravstvene nege in rehabilitacije. Samo zaradi zahteve po podaljšanem nadzoru bolnikovega zdravstvenega stanja je bilo ocenjeno manj- še število bolnikov (5,7%). Trije bolniki so bili sprejeti predvsem zaradi socialne indikacije. To število bi bilo gotovo večje, če bi imela bolnišnica nižjo stopnjo zasedenosti, tako pa pogosto ni možen sprejem niti bolnikov z medicinsko indikacijo. Najpogosteje - v 44,8% -je bil izpolnjen kriterij po nadaljevanju zdravstvene nege, katere cilj je bil doseči čimvečjo stopnjo samostojnosti oziroma samooskrbe.

Težko je točno opredeliti vzrok ponovnih hospitali- zacij, prav gotovo pa na to vpliva tudi nezadostna priprava na odpust bolnika. Tu imajo pomembno vlogo svojci in socialna podpora tem bolnikom, predvsem glede ureditve domačega okolja in organizacije dodatne pomoči v povezavi s patronažno službo in do- movi za starejše občane.

Veliko ljudi, ki bi bili ocenjeni za rizične, se izgubi v širšem okolju (21). Ob ponovni hospitalizaciji zaradi medicinske indikacije ponovno postanejo nerešen negovalni in socialni problem. Tak začarani krog je možno reševati le z organiziranimi oblikami vmesne zdravstvene nege in ostalih oblik pomoči na domu ter organiziranega varstva (19).

Potrebe po začasni vmesni zdravstveni negi, rehabilitaciji in dolgotrajni negi v prihodnje ne bodo odvi- sne samo od starosti bolnikov, temveč tudi od njiho- vega zdravstvenega stanja.

Zato naj bi tudi prehodni negovalni centri odigrali vlogo preventive v zdravstveni negi, rehabilitaciji in drugih oblik pomoči, in ne samo kurative (22).

Že med potekom študije se je pokazalo, da se kriteriji za sprejem lahko hitro spremenijo. Nanje v večji meri vpliva predvsem raznolikost bolezni, ki jih ima starostnik. V letu 1995 je pilotska študija v Angliji pokazala, da ni smiselno postavljati zelo ozkih in stro- gih kriterijev, ker so zaradi starostne strukture bolnikov, trenutnega bolezenskega stanja in zelo širokih potreb teh bolnikov hitro prekoračeni (17).

Izkušnje pionirskega centra na tem področju (Loeb Center, New York) in negovalnih centrov v Angliji so pokazale, da tudi ohlapnost zahtevanih kriterijev ni priporočljiva, ker se negovalni centri za nudenje pre- hodne zdravstvene nege kaj hitro spremenijo v negovalne bolnišnice za dolgotrajno nego ali pa te postelje predstavljajo zadnje postajališče bolnikov (6, 18,29).

(6)

Prav gotovo morajo biti kriteriji postavljeni tako, da vključujejo bolnike, pri katerih je cilj izboljšanje samooskrbe ali pa priprava na drugo obliko varstva in pomoči.

Analiza študije v Bolnišnici Golnik je pokazala, da predstavljajo oskrbni dnevi negovalnega oddelka 3,6

% vseh oskrbnih dni v letu, kar pomeni 290 bolnikov letno s povprečno ležalno dobo 12,6 dni v negovalnem oddelku. Zasedenost bolnišnice pa bi s tem zmanj- šali za 3,9 %. Glede na izkušnje negovalnih centrov in oddelkov je povprečna ležalna doba podobna naši ali višja od 20-50 dni (17,23). Nanjo pa predvsem vpliva vrsta obolenja bolnikov, ki so sprejeti v negovalne oddelke. Najkrajši čas bivanja ni nikjer določen. V naši analizi je bilo najkrajše bivanje en dan.

Analiza dobljenih podatkov pri nas je pokazala, da je povprečna starost bolnikov 71 let ne odstopa od po- vprečne starosti bolnikov, ki jo imajo negovalni oddelki v tujini. V enem od angleških centrov je povpreč- na starost celo 82 let (18). Spodnja starostna meja je od 16 do 18 let. Le-ta tudi pri nas ne bi smela biti pod 18 let. Najmlajši bolnik v naši študijije bil star 18 let.

Bolniki so najpogosteje sprejeti od doma in največ- krat odpuščeni v domačo nego. Bivanje v domačem okolju ima prav gotovo prednost pred ostalimi organiziranimi oblikami varstva. Več priprav bolnika na odpust in dobro oceno njegovih psihosocialnih potreb je potrebnih še posebno takrat, kadar bolnik živi sam (20, 19, 25, 34). Končni izid je prav gotovo samostojnost ob povratku domov (13).

Za organiziranje dela v negovalnem oddelku je - poleg že omenjenih stvari - zelo pomembna stopnja kategorije zdravstvene nege, kijo bolniki potrebujejo.

Kategorija zdravstvene nege ima tudi neposreden vpliv na same stroške negovalnih centrov, ne glede na to, v kakšni obliki so organizirani - kratkotrajna ali dolgotrajna zdravstvena nega (26).

Razdelitev bolnikov po kategorijah zdravstvene nege je odvisna od bolnikove odvisnosti oziroma potreb po zdravstveni negi. Pri zdravstveni negi ocenjujemo samostojnost pri higieni, gibanju in prehranjevanju ter število potreb po negovalnih postopkih (36).

San Joaquinova kategorizacija je bila upoštevana tudi v predlogu kadrovskih normativov za zdravstveno nego v Planu zdravstvenega varstva do leta 2000 in je bila uporabljena v študiji Kliničnega centra Ljublja- na - Workload, quality and stres s (8). Zelo podobno kategorizacijo so vpeljali Švedi, pod imenom ZEBRA System (26). Primemaje za akutno zdravstveno nego in dolgotrajne oblike zdravstvene nege.

Za zdravstveno nego v I. kategoriji v povprečju potrebujemo 6,1 ure, v II. kategoriji 7,6 ure in v III. kategoriji 11,1 ure na dan ZEBRA (27). Po ameriških podatkih pa je potrebno za subakutno nego v povprečju 4,24 ure Ibolnika/ dan (16). Število kadra po predla- ganih kadrovskih normativih za posamezne kategorije zahtevnosti Kliničnega centra Ljubljana so; 1,89 bol-

nikov II medicinsko sestro (81 % ZT in19 % VMS) za

I. kategorijo, 0,84 bolnikal 1 medicinsko sestro (73 % ZT in 27 % VMS) za II. kategorijo in 0,40 bolnika I1 medicinsko sestro(75 % ZT in 25 % VMS) v III. kategoriji na dan.

Dve tretjini bolnikov (72 %) sta bili v študiji ocenjeni s I. in II. kategorijo, kar zopet potrjuje, da izbor bolnikov v študiji v večji meri omogoča glavne cilje podaljšane nege - izboljšanje psihofizičnega stanja bolnika in izboljšanje kakovosti življenja. V III. kategoriji pa je možno bolnike negovalno stabilizirati do te mere, da so sposobni za dolgotrajnejše bivanje na negovalnih oddelkih ali za druge oblike organizirane pomoči.

V naši analizi je bila smrtnost bolnikov 9,8 %, kar je sprejemljivo. Podatki Shipley Hospital - London navajajo 12,2 % smrtnost (17).

V obdobju, ki je predvideno za bivanje na negovalnem oddelku, so bolniki prejemali terapijo na različne načine. Najpogostejši načinje bil per os, ki paje bil v večini primerov v kombinaciji s subkutano aplikacijo ali inhalacijskim vnosom zdravila. Občas no je bila prisotna tudi intravenozna terapija (12,8 %), ki je bila po nekaj dneh zaključena. Pogostnost je bila največ na 8 ur. Negovalni oddelek ne izključuje možnosti dajanja intravenozne terapije. Pogosto so imeli bolniki tudi terapijo s kisikom. Razen pri bolnikih s trajnim zdravlje- njem s kisikom na domu in tistih, ki so potrebovali daljše obdobje za stabilizacijo, je bila to podpoma terapija.

Potrebovali so največ od 1-2 litra kisika na minuto.

Sodelovanje bolnikov je prav gotovo zelo pomemben dejavnik za dobro delo na negovalnem oddelku.

Celoten zdravstveni tim mora vzpostaviti zelo dobro komunikacijo z bolnikom. S tem je dosežena dobra povratna informacija, ki zagotavlja tudi ugotavljanje bolnikovih potreb po zdravstveni negi in ostalih obli- kah pomoči. Starejši bolniki so zahtevnejša skupina ljudi, ki zahteva celostno obravnavo in precej več ča- sao Načrt odpusta bi se moral pričeti s prihodom bolnika, da se mu lahko uredi varen odhod v okolje, kakr- šno zahteva njegovo zdravstveno stanje (34). Bolniki so zadovoljni, če si osebje vzame čas za pogovore, ki se ne tičejo vedno bolezni in trenutnih problemov. Ne- sodelovanje in nezadovoljstvo sta pogostokrat vzrok premajhne informiranosti bolnika, ki ga je zato tudi bolj strah glede njegovega stanja v bodoče. Zdravstve- no osebje je velikokrat preobremenjeno z izvajanjem diagnostike in medicinskih opravil na račun zdravstvene nege. To pa se kasneje izraža tudi v slabem sodelovanju in informiranosti. Medicinska sestra v negovalnem oddelku bo razbremenjena pomoči zdravniku in priprave bolnika na diagnostiko in na zahtevnejše te- rapevtske posege. Lahko se bo posvetila posameznim problemom pri bolniku, boljši komunikaciji, zaznava- la bolnikove občutke in v času bivanja dala bolniku dovolj potrebnih informacij (28, 29). Dobra priprava bolnika na odpust in poznavanje razmer, v katere bo bolnik odpuščen, sta velikega pomena za njegovo na- daljnje življenje, še posebno, kadar nima svojcev.

(7)

Bolnik se giblje lahko na različnih relacijah. Na za- četku bo najpogostejša pot iz bolnišnice na negovalni oddelek. Sčasoma, ko bo sprejet novi koncept pomo- či, pa bo večji interes tudi za neposreden sprejem v negovalni oddelek.

Za kakovostno delo in vzdrževanje doseženih ci- ljev mora biti negovalni oddelek most med bolnišni- co, patronažno in socialno službo, domom ter drugimi ustanovami. Tok informacij mora ves čas teči v obe smeri. Potrebno je iskati nove možne načine reševanja socialne problematike, predvsem pri starejših ljudeh.

Strokovna raven zdravstvene nege ne sme biti nižja od bolnišnične. Zaradi manjše obremenjenosti s tera- pevtsko diagnostičnimi storitvami negovalni kader v celoti izvaja program zdravstvene nege in z njo povezane storitve. Ves čas zagotavlja kakovostno izvajanje zdravstvene nege in sledi vsem novostim na tem področju. Bolnika obravnava individualno in celostno. S postopki zdravstvene nege in zdravstvene vzgoje spodbuja bolnika k čim večji samooskrbi in pri tem v največji možni meri vključuje tudi svojce. Ves čas dela v tesni povezavi z ostalimi člani zdravstvenega tima - s fizioterapevtom, socialnim delavcem, delov- nim terapevtom in zdravnikom.

Ob odpustu iz bolnišnice bolnik največkrat ne dobi potrebne informacije in znanja za samooskrbo (28).

Izkušnje kažejo, da so informacije pogosto nejasne, ker jih bolnik dobi prepozno ali pa ker so mu poveda- ne na hitro. V času bivanja bolnika na negovalnem oddelku medicinska sestra nameni veliko časa pripra- vi bolnika in svojcev na odpust in razumevanju vseh informacij, ki jih bolnik dobi (30). Povezuje se s pa- tronažno službo oziroma negovalno službo v domovih starejših občanovo

Pri sprejemu bolnika mora vedno sodelovati celoten zdravstveni tim - medicinska sestra, zdravnik, fi- zioterapevt, delovni terapevt in socialni delavec.

V negovalnem oddelku se mora voditi tudi vsa potrebna dokumentacija.

Za kakovostno in uspešno delo v negovalnem oddelku je izdelanih več različnih programov, ki so indi- vidualni ali skupinski (35). V programe so zajeti vsi udeleženci procesa.

Zelo pomembno je povezovanje negovalnega oddelka z drugimi dejavnostmi, kot so: patronažna služ- ba, center za socialno delo, svojci, soseska in laična nega na domu (graf 8).

CENTERZA __ SOCIALNO DELO

Graf 8.

t

!

• LAIČNA NEGA NA DOMU

--

PATRONAžNA SLULBA

~ Ngg~~tt~1

~ .•- jtt

t •(__

S_O_SE_S_KA__

J.

Dobrih uspehov v negovalnem oddelku ne moremo pričakovati, če v sodelovanje ne bomo vključili tudi svojcev. Ti morajo biti tekoče informirani o dnevnih načrtih zdravstvene nege in ostalem rehabilitacijskem erogramu. Poznati morajo tudi vsebine teh načrtov.

Cim bolje so motivirani, tem bolje in hitreje se bodo pričeli aktivno vključevati v proces zdravstvene nege.

V naši študiji se je dve tretjini svojcev zanimalo za sodelovanje, ostali manj ali pa so bili povsem nezain- teresirani. Finska študija» Izkušnje sorodnikov in njihova vloga v bolnišnici« je pokazala, da so se svojci pripravljeni vključevati v proces zdravljenja, niso pa vedno prepričani, da so s strani zdravstvenega osebja dobrodošli. Priporočeno je bilo, da mora osebje izka- zovati več pozornosti družinskim članom (31). Dobro vključevanje svojcev v proces zdravljenja daje veliko psihično podporo bolnikom, občutek večje varnosti in samozavesti in s tem pripomore k boljšemu sodelovanju bolnika. Bolnika in svojce moramo vzgajati tako, da bodo čim bolj samostojni.

Z vključevanjem svojcev mora medicinska sestra pričeti že ob prvem stiku z njimi. Hitro lahko spozna tudi urejenost odnosov v družini ter pretok informacij, ki vplivajo na nadaljnji potek sodelovanja (32).

Organizacija negovalnega oddelka

Negovalni oddelek bo deloval v sklopu bolnišnice, vend ar ločen od bolnišničnih oddelkov. V negovalni oddelek so lahko sprejeti le tisti bolniki, ki so zaklju- čili medicinsko terapevtski program v aktivnem delu bolnišnice, so zdravstveno stabilni in pred odhodom v domačo nego ali drugo obliko varstva potrebujejo še:

- nadaljevanje zdravstvene nege,

- nadaljevanje v bolnišnici začete terapije, - zdravstveno vzgojne programe,

- občasen nadzor,

- različne oblike rehabilitacije in - različne oblike socialne pomočí.

V negovalni oddelek so lahko sprejeti tudi bolniki od doma ali iz druge ustanove zaradi:

- novo nastalih negovalnih problemov, - potreb po kratkotrajni zdravstveni negi, - kratkotrajnega nadzora psihofizičnega stanja, - reševanja socialne problematike.

Bivanje v negovalnem oddelku je časovno omejeno na največ tri mesece. Osnovno vodilo negovalnega oddelkaje:

- izvajanje kakovostne zdravstvene nege in ostalih sto- ritev, katerih cilj je izboljšanje oziroma stabilizaci- ja bolnikovega zdravstvenega stanja glede na mož- nost samooskrbe ter

- zagotovitev primernih zdravstvenih in socialnih sto- ritev, ki jih bolnik potrebuje po odpustu.

(8)

Financiranje

Negovalni oddelki z že opisano vsebino zahtevajo drugačen način financiranja. V tem trenutku nam ob- stoječa zakonodaja tega še ne omogoča. Nujno je potrebno razmišljati o novih - drugačnih možnostih financiranja že obstoječih in novih programov (9, 38, 42). Zakon o pokojninskem in invalidskem zavarova- nju zagotavlja pravice do dodatka za pomoč in po- strežbo (2-4). Pogoji za pridobitev pravic bi se morali razširiti. Ne bi smeli biti omejeni samo na stalno po- moč in nego, temveč tudi na kratkotrajnejšo zdravstveno nego in pomoč. S tem bi bila dana možnost bivanja na negovalnih oddelkih. V način financiranja negovalnih oddelkov je potrebno vključiti tudi same- ga bolnika. Delež, ki bi ga prispeval bolnik, naj bi bil v višini materialnih stroškov, brez stroškov za nego in zdravila (39). Ta sredstva bi lahko bolnik pokrival tudi z dodatnim zavarovanjem za primer, če bi potrebo- val nego.V povprečju pa je cena oskrbnega dne v negovalnem oddelku za približno 30%nižja, ker ni dra- ge diagnostike in uporabe aparatur.

Sklep

Študija je potrdila upravičenost odprtja negovalnega oddelka v naši bolnišnici, vendar ne na obstoječih posteljnih kapacitetah.

Z raziskavo smo dobili prve ocene o potrebah po negovalnih posteljah v določeni bolnišnici in potrdi- tev, da je vzrok za daljšo hospitalizacijo tudi potreba po zdravstveni negi, splošni rehabilitaciji in socialna problematika. Ta prikaz je narejen na segmentu sred- nje velike bolnišnice z intemističnimi posteljami. Le- žalna dobaje omejena na tri mesece. Za način financiranja pa je potrebna sprememba zakonodaje.

V času zbiranja podatkov sem sodelovala z različ- nimi možnimi udeleženci v tem projektu. Vsi so bili mnenja, da negovalne oddelke potrebujemo.

Težko je natančno določiti vse potrebe in način or- ganiziranosti negovalnega oddelka, ker lastnih izku- šenj še nimamo. V času delovanja bi morali vsaj leto dni pozomo spremljati delo, kategorije zdravstvene ne-

~e, vse potrebe bolnikov in z njimi povezane stroške.

Sele po tem obdobju bi lahko z večjo natančnostjo do- ločili stroške in ostale zahteve, ki so bile oziroma niso bile predvidene s tem projektom. Ta oblika negovalnega oddelka je lahko vzorčni model, ki pa ga je seveda mogoče prilagajati glede na potrebe posamezne bol- nišnice in okolja.

Literatura

I. Poročilo o delu Iniciativnega odbora za ustanovitev Posebne splo- šne bolnišnice.Ljubljana, 1992.

2. Uradni list R Slovenije šl. 9/92.

3. Uradni list R ~);ovenije šl. 12/92.

4. Uradni list R Slovenije šl. 54/92.

5. Obvladovanje sprememb v korist Ijudi - Strateška razvojna pod- ročja. Ljubljana: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, 1997:

104.

6. Griffiths P. In search of the pioneers of nurse - led care. Nursing Times 1997; 93: 46-8.

7. Appropriateness of hospital use: the European Biomed Projecl.

European collaboration on appropriateness of hospital bed use: a commentary. Int J Qual Health Care 1995; 7: 185-6.

8. Pian zdravstvenega varstva Republike Slovenije do leta 2000. Ljub- Ijana: Ministrstvo za zdravstvo, 1993.

9. Program razvoja varstva starejših oseb na področju socialnega varstva v Sloveniji do leta 2005. Ljubljana: Ministrstvo za delo, druži- no in socialne zadeve, 1997.

10. Košir T, Zajec J. Negovalna bolnišnica v Sloveniji (delovni osnu- tek).Ljubljana: Ministrstvo za zdravstvo R Slovenije, 1997.

11. Acute medical care of elderly people. British Geriatrics Society Compendium Documenl. Section 15. 1995.

12. Projekcije prebivalstva v R Sloveniji 1995-2020. Ljubljana: Za- vod R Slovenije za statistiko, 1995: 27.

13. Steiner A, Vaughan B. Intermediate care: a discussion paper. In:

King's Fund intermediate care. A discussion paper arising from the King' s Fund setninar held on 30thOctober 1996. London: King' s Fund, 1997: 1-8.

14. Steiner A. Intermediate care: a conceptual framework and review ofthe literature. London: King's Fund, 1997.

15. HSRC. Rebuilding Ontario's Health System: Interim planning gu- idelines and implementation strategies. Long term care. Ontario:

Health Services Restructuring Commission, 1997.

16. HSRC. Rebuilding Ontario's Health System: Interim planning gu- idelines and implementation strategis. Sub-acute care. Ontario: He- alth Services Restructuring Commission, 1997: 68-138.

17. Clleg A, Ince S. Halfway home. Nursing Times 1997; 93: 38-9.

18. Clleg A, Hibbs L, Ince S. Shipley Hospital: report ofthe first year, I Apri11996-31 March 1997. Shipley: 1997.

19. Ishizaki T, Kai I, Hisata M, Kobayashi Y, Wakatski K, Ohi G.

Factors influencing users' return home on discharge from a geri- atrie Intermediate Care Facility in Japan. JAGS 1995; 43: 623-6.

20. Sturdy D, Carpenter 1. Benefits of standardised assesmenl. Nur- sing Times 1997; 93: 53-5.

21. Cotter A. Look again: older people' s physical and emotional needs chenge over time and one health assessment cannot always predict future requirements. Nursing Times 1997; 93: 37.

22. McCormack B. Long term health care and the ethics of the market- place. Nursing Times 1997; 93: 28-30.

23. Nazarko L. Restoring independence Nursing Management 1997;

4: 21-3.

24. Heath H. Care ofthe elderly. NT Careers Focus 1997; 74-6.

25. Goessling S. Novi modeli pomoči ostarelim. Seminar za direktorje socialnovarstvenih zavodov. Hotel Ribno, Bled, 28. November 1995. Seminar Firis, 1995.

26. Levenstam AK. Engberg IB. Haw to translate nursing care into costs and staffing requirements: part two in the Zebra system. J Nurs Manag 1997; 5: 105-14.

27. Steiner A, Vaughan B. Where is proper locus of intermediate care?

In: King' s Fund Intermediate care. A discussion paper arising from the King' s Fund seminar held on 30'h October 1996. London: King' s Fund 1997: 9-13.

28. Smith M et a!. Are older people satisfied with discharge informati- on? Nursing Times 1997; 93: 52-3.

29. Fuller D. Preparation makes perfecl. Nursing Times 1997; 93:

44-5.

30. Caris- Verhallen W, Kerkstra A, Bensing JM. The role of commu- nication in nursing care for elderly people: a review of the literature. J Adv Nursing 1997; 25: 915-33.

31. Astedt-Kurki P, Paunonen M, Lehti K. Family members' experi- ences of their role in a hospital: a pilot study. J Adv Nursing 1997;

25: 908-14.

32. Staab AS, Hodges LC. Family structures. In: Staab AS. Hodges LS Essentials of gerontological nursing: adaptation to the aging pro- cess. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1996: 450-64.

33. Lang T, Davidoa, Logerot H, Meyer L. Appropriateness of adtnis- sion: the French experience. Int J Qual Health Care 1995; 7:

233-8.

34. EIgie C. Discharge planning. Nursing Management 1998; 4:

10-11.

35. Mikuš- Kos A. Prostovoljci v bolnišnicah in socialnih zavodih. Ljub- Ijana: Slovenska fondacija v sodelovanju z uradom WHO, Mini- strstvo za zdravstvo R Slovenije, 1996.

(9)

36. Razširjen strokovni kolegij za zdravstveno nego in Zbomica zdravstvene nege Slovenije. Razmejitev zdravstvene nege. Utrip 1997;

5: 21-40.

37. Santos-eggimann B, Paccaud F, Blanc T. Medical appropriateness of hospital utilization: an overview of the Swiss experience. Int J Qual Health Care 1995; 7: 227-32.

38. Česen M. Organiziranost zdravstvenega sistema v Sloveniji. In: Ma- nagement v zdravstvu: Zdravstveni sistem in ekonomika zdravstva, ll. oktober 1996. Ljubljana: Gea College; 1996: Terna 3: I-57.

39. Goessling S. Financiranje domov za starejše in drugih oblik pomo- či starejšim v Nemčiji. Seminar za direktor je socialnovarstvenih zavodov. Hotel Ribno, Bled, november 1995. Seminar Firis, Bled 1995: 1-6.

40. Vaughan B, Hanford L. Time of transition. Nursing Times 1997;

93: 36-7.

41. Griffiths P. In search of therapeutic nursing: subacute care. Nur- sing Times 1997; 93: 54-5.

42. Jelisavčič S, Košir F, Kramberger Bet al. Obvladovanje sprememb v korist Ijudi. Strateški razvojni program zdravstvenega zavarova- nja v R Sloveniji. Ljubljana: Zavod za zdravstveno zavarovanje, 1997.

43. Lorenzo S, Sunol R. An overview of Spanish studies on appropri- atness of hospital use. IntJ Qual Health Care 1995; 7: 213-8.

44. Appropriateness ofhospital use: an overview ofItalian studies. Int J Qual Health Care 1995; 7: 219-25.