KAZALO
UVOD ...0
OSEBNA IZKAZNICA ZAVODA ...1
PREDSTAVITEV ZAVODA...3
PODROBNEJŠA ORGANIZACIJA ZAVODA ...3
TEMELJNA ZDRAVSTVENA DEJAVNOST ...3
DEJAVNOSTI SKUPNEGA POMENA ...4
STRATEŠKO UPRAVLJANJE IN POSLOVNO–ADMINISTRATIVNE STORITVE ...4
ORGANI UPRAVLJANJA IN VODSTVO ZAVODA ...6
SVET UKCLJUBLJANA ...6
STROKOVNI SVET ...6
OŽJE VODSTVO ZAVODA ...7
POSVETOVALNI ORGANI IN DELOVNA TELESA UKCLJUBLJANA ...8
VODENJE KLINIK IN KLINIČNIH INŠTITUTOV ...8
POSLOVNO POROČILO ZA LETO 2021...10
1. ZAKONSKE IN DRUGE PRAVNE PODLAGE, KI POJASNJUJEJO DELOVNO PODROČJE ZAVODA ...13
2. DOLGOROČNI CILJI ZAVODA ...14
3. LETNI CILJI ZAVODA, KI IZHAJAJO IZ STRATEŠKIH CILJEV ...15
4. OCENA USPEHA PRI DOSEGANJU ZASTAVLJENIH CILJEV ...16
4.1REALIZACIJA LETNIH CILJEV ...16
4.1.1 Vidik pacientov in drugih odjemalcev ...16
4.1.2 Finančni vidik ...26
4.1.3 Program in letni cilji za zagotovitev in nenehno izboljševanje kakovosti in varnosti pacientov ...29
4.1.4 Vidik poslovnih procesov ...29
4.1.5 Vidik učenja in rasti ...30
4.2REALIZACIJA DELOVNEGA PROGRAMA ...32
4.2.1 Glavne značilnosti pogodbe z ZZZS ...32
4.2.2 Uresničevanje planiranega fizičnega obsega dela v letu 2021 do ZZZS in ostalih plačnikov ...35
4.2.2.1 Bolnišnična dejavnost ...35
4.2.2.2 Specialistična zunajbolnišnična dejavnost ...42
4.2.2.3 Ostale dejavnosti ...44
4.2.2.4 Ločeno zaračunljiv material ...47
4.2.2.5 Nacionalni razpis Ministrstva za zdravje ...47
4.2.3 Poročanje o terciarni dejavnosti ...48
4.2.4 Poročanje o izvajanju mednarodnih projektov ...50
4.2.5 Poročanje o vključevanju storitev eZdravje ...56
4.3POSLOVNI IZID ...56
4.3.1 Prihodki ...58
4.3.2 Odhodki ...64
4.3.2.1 Stroški materiala ...64
4.3.2.2 Stroški storitev ...66
4.3.2.3 Stroški dela ...68
4.3.3 Rezultat poslovanja ...70
5. NASTANEK MOREBITNIH NEDOPUSTNIH ALI NEPRIČAKOVANIH POSLEDIC PRI IZVAJANJU PROGRAMA DELA ...71
6. ČAKALNE DOBE ...73
7. IZVAJANJE SLUŽBE NMP ...75
8. OCENA USPEHA PRI DOSEGANJU ZASTAVLJENIH CILJEV ...76
8.1TRENDI POSLOVANJA ...76
9. OCENA GOSPODARNOSTI IN UČINKOVITOSTI POSLOVANJA...78
9.1K ...78
10. OCENA STROKOVNE UČINKOVITOSTI – KAKOVOSTI IN VARNOSTI...80
10.1PROGRAM IN LETNI CILJI ZA ZAGOTOVITEV IN NENEHNO IZBOLJŠEVANJE KAKOVOSTI IN VARNOSTI PACIENTOV ...80
10.2AKTIVNE KLINIČNE POTI V UKCLJUBLJANA ...82
11. OCENA NOTRANJEGA NADZORA JAVNIH FINANC ...86
12. POJASNILA NA PODROČJIH, KJER ZASTAVLJENI CILJI NISO BILI DOSEŽENI ...92
13. OCENA UČINKOV POSLOVANJA NA DRUGA PODROČJA ...92
14. DRUGA POJASNILA, KI VSEBUJEJO ANALIZO KADROVANJA IN KADROVSKE POLITIKE IN POROČILO O INVESTICIJSKIH VLAGANJIH ...93
14.1PREDSTAVITEV ZAPOSLENIH PO POKLICIH IN PODROČJIH DELA ...93
14.1.1 Analiza kadrovanja in kadrovske politike ...93
14.1.2 Ostale oblike dela ...102
14.1.3 Izobraževanje, specializacije in pripravništva ...104
14.1.4 Dejavnosti, oddane zunanjim izvajalcem ...107
14.2POROČILO O INVESTICIJSKIH VLAGANJIH V LETU 2021 ...108
14.2.1 Nabava medicinske in nemedicinske opreme ...108
14.2.2 Investicije v letu 2021 ...110
14.2.3. Nujna investicijska dela zaradi zagotovitve dodatnih prostorov za potrebe pacientov s covid-19 ...120
14.3POROČILO O OPRAVLJENIH VZDRŽEVALNIH DELIH V LETU 2021 ...120
14.3.1 Investicijsko vzdrževanje ...120
14.3.2 Tekoče vzdrževanje ...125
14.4.PLAN OPREME IN INVESTICIJ, FINANCIRANIH S STRANI MZ ...126
15. PRILOGE K POSLOVNEMU POROČILU ...127
RAČUNOVODSKO POROČILO ZA LETO 2021 ...186
1. POJASNILAKPOSTAVKAMBILANCESTANJAINPRILOGAMKBILANCISTANJA ...189
1.1. SREDSTVA ...189
1.2. OBVEZNOSTI DO VIROV SREDSTEV ...198
2. POJASNILAKPOSTAVKAMIZKAZAPRIHODKOVINODHODKOVDOLOČENIHUPORABNIKOV ...204
2.1. ANALIZA PRIHODKOV ...205
2.2. ANALIZA ODHODKOV ...206
2.3. ANALIZA POSLOVNEGA IZIDA ...208
2.3.1. Pojasnila k postavkam izkaza prihodkov in odhodkov določenih uporabnikov po načelu denarnega toka ...208
2.3.2. Pojasnila k izkazu računa finančnih terjatev in naložb določenih uporabnikov ...209
2.3.3. Pojasnila k izkazu računa financiranja določenih uporabnikov ...209
2.3.4. Pojasnila k izkazu prihodkov in odhodkov določenih uporabnikov po vrstah dejavnosti...209
2.4. PREGLEDNOST FINANČNIH ODNOSOV ...210
3. POROČILOOPORABISREDSTEVPOSLOVNEGAIZIDAVSKLADUSSKLEPISVETAZAVODA ...211
4. PREDLOGRAZPOREDITVEUGOTOVLJENEGAPRESEŽKAPRIHODKOVVLETU2021 ...211
4.1. IZRAČUNPRESEŽKAPRIHODKOVNAPODLAGIZAKONAOJAVNIHFINANCAH ...211
4.2. UGOTAVLJANJE POSLOVNEGA IZIDA PO OBRAČUNSKEM NAČELU ...213
4.3. PREDLOG RAZPOREDITVE UGOTOVLJENEGA PRESEŽKA ZA LETO 2021 ...213
5. PRILOGE:RAČUNOVODSKIIZKAZI,OBRAZCIZAMINISTRSTVOZAZDRAVJEINKAZALNIKIPOSLOVANJA ...214
UVOD
Skrb za zdravje bolnikov in njihovo varnost sta glavni poslanstvi Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. Svoje poslanstvo in odličnost smo nadaljevali tudi v letu 2021, čeravno smo zaradi epidemije covida-19, pomanjkanja in obolevanja kadra ter prerazporejanja kadra z matičnih delovišč na covid oddelke realizirali bistveno manj zastavljenega programa, kot bi želeli. Univerzitetni klinični center Ljubljana je imel namreč tudi v letu 2021 najpomembnejšo vlogo in največje breme pri zdravljenju pacientov s covidom-19 in tistih brez.
Ponosni smo lahko, da smo v najtežjih časih nadaljevali s programom otroške srčne kirurgije in številnimi drugimi terciarnimi storitvami, ki jih izvajamo edini v Sloveniji. Nadaljevali smo s skoraj nemotenim programom transplantacij.
Izvedli smo prvo presaditev pljuč pri otroku v Sloveniji. Transplantacijska dejavnost v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana pri odraslih in otrocih je lahko model za vzor, ki dokazuje, da vsem slovenskim bolnikom, vključno z majhnimi otroki, omogočamo celotno zdravljenje, ki ga sodobna transplantacijska medicina ponuja. Prvi v Sloveniji (in tretji v svetu, za Avstrijo in Nemčijo) smo začeli z inovativno terapijo za zdravljenje zvišanih vrednosti holesterola. Naši strokovnjaki so sodelovali pri razvoju in kliničnem preizkušanju novega naprednega celičnega zdravila za imunoterapijo na kastracijo odpornega raka prostate. Izvedli smo izjemno kompleksen poseg znotrajžilnega zdravljenja bolnika s psevdoanevrizmo ascendentne prsne aorte. Zagotovili smo dostopnost do testiranja zaposlenih in pacientov na SARS- CoV-2, bili smo pomemben cepilni center za cepljenje proti covidu-19 in gripi ne le za zaposlene in paciente, temveč tudi za širšo javnost. Samooskrbni smo na področju PCR diagnostike na SARS-CoV-2 in imamo laboratorij, ki je zmožen sekvenciranja genoma virusa SARS-CoV-2. Pripravili smo smernice in protokole za zdravljenje z novimi zdravili bolnikov s covidom-19.
S pomočjo sredstev evropske kohezijske politike smo v letu 2021 v izjemno kratkem času uspeli zamenjati del iztrošene opreme v UKC Ljubljana in izkoristiti vsa evropska kohezijska sredstva (nekaj več kot 14 mio evrov), ki so nam bila dodeljena.
Po večletnem delu smo uredili sistemizacijo za več kot 8.000 delovnih mest, temu pa je kot posledica sledila tudi ureditev položajnih dodatkov za približno 850 zaposlenih. Ob sprejetju Aneksa h Kolektivni pogodbi za dejavnost zdravstva in socialnega varstva Slovenije in Aneksa h Kolektivni pogodbi za zaposlene v zdravstveni negi konec leta 2021 smo pravočasno, v manj kot mesecu dni, pripravili več kot 6.000 novih pogodb o zaposlitvi in aneksov k pogodbam o zaposlitvi za zaposlene. V izjemno kratkem času je bilo opravljenega veliko dela, saj se je spremenilo več kot 100 plačnih razredov. Potrebni so bili popravki in priprava novih opisnih listov, popravki najobsežnejšega dokumenta, Kataloga delovnih mest in nazivov v UKC Ljubljana, in vseh drugih prilog akta o sistemizaciji.
V času pandemije covida-19 je glavni etični in medicinski izziv, kako zagotoviti ustrezno zdravljenje vsem bolnikom s covidom-19 in tistim brez. Eni in drugi imajo samo eno življenje. Za ene in druge se moramo enako boriti. Zato ne čudi, da je najbolj prepoznan dokument v strokovni javnosti Strokovno-etična priporočila UKC Ljubljana, ki so bila pripravljena ob epidemiji SARS-CoV-2. Komisija za medicinsko etiko Republike Slovenije pri Ministrstvu za zdravje je prepoznala dokument kot ustrezen za uporabo na nacionalnem nivoju.
Vztrajnost, vzdržljivost, požrtvovalnost, prilagodljivost, solidarnost in strpnost so vrednote, ki tvorijo okvir Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana leta 2021. Pohvala in zahvala vsem zaposlenim v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana, ki s predanostjo in strokovnostjo bolnikom nudijo najkakovostnejšo raven zdravstvenih storitev, kljub zahtevnim časom uvajajo nove metode zdravljenja ter nadaljujejo z znanstveno-raziskovalnim in pedagoškim delom. In ne nazadnje zahvala in pohvala tudi vsem nezdravstvenim delavcem, podpornim službam. Zahvala tudi vsem študentom in dijakom, prostovoljcem ter drugim inštitucijam, ki so nam v najtežjih trenutkih leta 2021 priskočili na pomoč. Skupaj smo dokazali, da je Univerzitetni klinični trdnjava zdravja in da lahko premagamo tudi najtežje izzive.
mag. Zdenka Mrak, prof. zdr. vzg. prof. dr. Jadranka Buturović Ponikvar, dr. med., višja svetnica Glavna medicinska sestra UKC Ljubljana Strokovna direktorica UKC Ljubljana
OSEBNA IZKAZNICA ZAVODA Splošni podatki:
Logotip
Ime Univerzitetni klinični center Ljubljana
Okrajšava UKC Ljubljana
Naziv za poslovanje s tujino Univerzitetni klinični center Ljubljana – University Medical Centre Ljubljana
Sedež Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana
Matična številka 5057272
Identifikacijska številka za DDV SI52111776 Šifra proračunskega uporabnika 27782
Št. transakcijskega računa SI56 0110 0603 0277 894
Telefon (uprava) 01 522 22 90
Telefaks (uprava) 01 522 24 82
Spletna stran http://www.kclj.si
Ustanovitelj Republika Slovenija
Datum ustanovitve Leta 1786 (ustanovljena Civilna bolnica Ljubljana) Temeljna dejavnost - zdravstvena dejavnost na sekundarni in terciarni ravni
- izobraževalna dejavnost - raziskovalna dejavnost
Organi upravljanja in vodenje
- Svet UKC Ljubljana
- Strokovni svet UKC Ljubljana - generalni direktor UKC Ljubljana - strokovni direktor UKC Ljubljana
Vodstvo zavoda - generalni direktor: Jože Golobič, univ. dipl. prav.
- strokovna direktorica: prof. dr. Jadranka Buturović Ponikvar, dr. med., višja svetnica - glavna medicinska sestra: mag. Zdenka Mrak, prof. zdr. vzg.
Poslanstvo
Poslanstvo UKC Ljubljana kot terciarne bolnišnice je biti vodilna strokovna, pedagoška in znanstvena ustanova slovenskega zdravstva. To vključuje tudi skrb za mednarodno primerljiv in na znanstvenih dokazih temelječ razvoj vseh bolnišničnih specialnosti, ki jih Slovenija potrebuje, uvajanje in izvajanje najzahtevnejših oblik zdravljenja ter posredovanje znanja drugim zdravstvenim ustanovam in posameznikom.
Poslanstvo UKC Ljubljana kot sekundarne bolnišnice je, da za prebivalce svoje regije zagotavlja vse sekundarne bolnišnične storitve z enako dostopnostjo, kot jo uživajo prebivalci drugih regij. Za prebivalce Slovenije se ti poslanstvi kažeta v izvajanju visoko–strokovne, učinkovite, dostopne, kakovostne in varne zdravstvene obravnave, osredotočene na paciente, ki zagotavlja boljšo kakovost življenja in zadovoljstvo pacientov.
Vizija
Vizija UKC Ljubljana je biti najbolj kakovostna in varna bolnišnica, želeno mesto zdravljenja za bolnike, motivirajoče delovno okolje za zaposlene, privlačno mesto izobraževanja zdravstvenih strokovnjakov ter center sodobnih raziskav, ki bo pritegnil in obdržal najboljše raziskovalce.
Vizija UKC Ljubljana je biti v družbi vodilnih evropskih univerzitetnih kliničnih centrov, kar pomeni doseganje mednarodno odličnih izidov zdravljenja, mednarodno odlične kakovosti in varnosti obravnave pacientov, pomembnih rezultatov na razvojno–raziskovalnem področju ter doseganje visoke stopnje zadovoljstva pacientov in drugih odjemalcev storitev UKC Ljubljana.
PREDSTAVITEV ZAVODA
Na dan 31. decembra 2021 je Univerzitetni klinični center Ljubljana (v nadaljevanju: UKC Ljubljana) zaposloval 8.535 ljudi, od tega 1.502 (18 %) zdravnikov in zobozdravnikov ter 3.840 (45 %) medicinskih sester. Bolnišnica je imela decembra 2021 skupaj 2.141 bolniških postelj; v bolnišnični obravnavi se je leta 2021 zdravilo 113.254 pacientov, ležalna doba je bila 6,06 dni. Opravljenih je bilo 192.381 prvih pregledov v specialistični zunajbolnišnični dejavnosti. Te številke uvrščajo UKC Ljubljana med največje bolnišnice v Srednji Evropi.
Zavod poleg zdravljenja najtežjih pacientov v Sloveniji skrbi za razvoj medicine, zdravstvene in babiške nege, medicinske rehabilitacije, visoko specializirane laboratorijske dejavnosti in ostalih ved v slovenskem prostoru, saj v sodelovanju z izobraževalnimi ustanovami izobražuje kadre vseh zdravstvenih poklicev. Po svoji visoki strokovnosti in usmerjenosti v terciar se UKC Ljubljana bistveno razlikuje od ostalih bolnišnic v Sloveniji, kar ga postavlja ob bok podobnim univerzitetnim bolnišnicam v razviti Evropi in ZDA.
PODROBNEJŠA ORGANIZACIJA ZAVODA
V UKC Ljubljana so organizirane:
1. temeljna zdravstvena dejavnost, 2. dejavnosti skupnega pomena,
3. strateško upravljanje in poslovno–administrativne storitve.
Temeljna zdravstvena dejavnost
Skladno z Odlokom o preoblikovanju javnega zdravstvenega zavoda Klinični center v javni zdravstveni zavod UKC Ljubljana, s Statutom UKC Ljubljana ter Pravilnikom o organizaciji, pristojnostih, pooblastilih in odgovornostih v UKC Ljubljana je delo na področju temeljne zdravstvene dejavnosti organizirano na klinikah, kliničnih inštitutih, kliničnih oddelkih, centrih, službah ter centrih odličnosti. Centri in službe se oblikujejo za posamezna strokovna področja znotraj klinik, kliničnih inštitutov in oddelkov. Centri odličnosti se ustanovijo za vrhunska, mednarodno uveljavljena področja dela.
UKC Ljubljana je ustanova, sestavljena iz organizacijskih enot: klinik, kliničnih inštitutov in kliničnih oddelkov, centrov, služb in sektorjev. Na vseh teh ravneh potekajo tudi vse ključne odločitve, povezane tako z oskrbo pacientov kot tudi z razvojnim in raziskovalnim delom. Te odločitve so usklajene s cilji in usmeritvami na ravni UKC Ljubljana. Vsaka enota ima svojega vodjo, ki jo zastopa in je odgovoren za organizacijo dela, izpolnjevanje načrtovanega dela, strokovni razvoj, uravnoteženost delovanja enote s finančnimi viri, vzdušje in odnose med zaposlenimi v enoti.
Klinike, ki imajo v sestavi več notranjih organizacijskih enot (kliničnih oddelkov in kliničnih inštitutov), so: Interna klinika, Kirurška klinika, Nevrološka klinika, Ginekološka klinika, Pediatrična klinika in Stomatološka klinika. Vodijo jih strokovni direktor, poslovni direktor in glavna medicinska sestra; klinične oddelke vodijo predstojniki in glavne medicinske sestre.
Samostojne klinike in klinični inštituti so: Dermatovenerološka klinika, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Očesna klinika, Ortopedska klinika, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Klinični inštitut za medicino dela prometa in športa, Inštitut za medicinsko rehabilitacijo ter Klinični inštitut za genomsko medicino. Te enote imajo
Dejavnosti skupnega pomena
Dejavnosti skupnega pomena so potrebne za izvajanje temeljne zdravstvene dejavnosti. V okviru dejavnosti so za posamezna področja oblikovane službe, oddelki in enote. Med te dejavnosti sodijo: Negovalni oddelek, Lekarna, Reševalna postaja, Oskrbovalne službe, Služba bolniške prehrane in dietoterapije, Tehnično–vzdrževalni sektor ter Dispečerska služba zdravstva.
Strateško upravljanje in poslovno–administrativne storitve
Strateške službe nudijo strokovno podporo vodstvu UKC Ljubljana pri izvajanju nalog njegovega strateškega vodenja.
Vse službe v okviru strateškega upravljanja se organizacijsko vežejo v upravo zavoda in ji tudi neposredno odgovarjajo.
Za opravljanje dejavnosti strateškega upravljanja in poslovno–administrativnih storitev (v nadaljevanju: SUPAS) so organizirani službe, centri in enote v dveh sklopih:
- področje za kadrovsko, pravno in splošno dejavnost, področje za informatiko, področje za ekonomsko in finančno dejavnost, področje za nabavno dejavnost, področje za investicije in upravljanje s premoženjem;
- službe na ravni poslovodenja (Kabinet generalnega direktorja, Služba za varnost in zdravje pri delu, Služba za korporativno varnost, Center za klinične raziskave, Služba za kakovost, Služba za preprečevanje bolnišničnih okužb, Urad za pohvale in varstvo pacientovih pravic, Center za transplantacijsko dejavnost, Center za obravnavo bolnikov s prirojenimi srčnimi napakami, Center za izobraževanje, Medicinski simulacijski center, Služba za socialne zadeve).
ORGANI UPRAVLJANJA IN VODSTVO ZAVODA
Upravljanje in vodenje zavoda potekata v skladu s statutom in pravilnikom o organizaciji, pristojnostih, pooblastilih in odgovornostih.
Svet UKC Ljubljana
Svet UKC Ljubljana je organ upravljanja, ki ima enajst članov, od katerih je šest predstavnikov ustanovitelja, trije so predstavniki zaposlenih, en je predstavnik Mestne občine Ljubljana in en je predstavnik uporabnikov oziroma zavarovancev. Svet odloča o imenovanju generalnega in strokovnega direktorja zavoda in glavne medicinske sestre UKC Ljubljana, ter sprejema statut, programe dela, razvoja in nabav, investicij in naložb, spremlja njihovo izvrševanje, sprejema finančni načrt ter odloča o razporejanju presežkov prihodkov nad odhodki in o drugih stvareh skladno s statutom zavoda. Člani sveta imajo 4–letni mandat. Člani Sveta zavoda v letu 2021 so bili:
Strokovni svet
Strokovni svet je kolegijski strokovni organ, ki načrtuje, obravnava in usmerja strokovno dejavnost UKC Ljubljana, upoštevaje strokovno samostojnost klinik, kliničnih inštitutov in kliničnih oddelkov v okviru njihovih strokovnih pooblastil. Strokovni svet sestavljajo: strokovni direktor UKC Ljubljana, strokovni direktorji klinik, dva predstavnika samostojnih klinik in kliničnih inštitutov ter glavna medicinska sestra UKC Ljubljana. Vodi ga strokovni direktor UKC Ljubljana. Člani Strokovnega sveta v letu 2021 so bili:
- prof. dr. Jadranka Buturović Ponikvar, dr. med., višja svetnica, strokovna direktorica zavoda, predsedujoča Strokovnemu svetu UKC Ljubljana,
- prof. dr. Zlatko Fras, dr. med., strokovni direktor Interne klinike,
- prof. dr. Matjaž Veselko, dr. med., svetnik, strokovni direktor Kirurške klinike, - prof. dr. Simon Podnar, dr. med, strokovni direktor Nevrološke klinike, - prof. dr. Borut Kobal, dr. med., strokovni direktor Ginekološke klinike, - doc. dr. Marko Pokorn, dr. med., strokovni direktor Pediatrične klinike,
- prof. dr. Martina Drevenšek, dr. stom., strokovna direktorica Stomatološke klinike,
- prof. dr. Borut Peterlin, dr. med., svetnik, predstavnik Samostojnih klinik in kliničnih inštitutov za diagnostiko, - doc. dr. Aleksandar Aničin, dr. med., predstavnik Samostojnih klinik in kliničnih inštitotov,
- mag. Zdenka Mrak, prof. zdr. vzg., glavna medicinska sestra UKC Ljubljana.
Predstavnik
Predsednik:
Matjaž Trontelj (od 12. 5. 2021);
dr. Alenka Kolar (do 11. 5. 2021) mag. Alenka Bradač
Peter Kramberger (od 12. 5. 2021);
Drago Kreš (do 11. 5. 2021)
izr. prof. dr. Viljem Kovač (od 12. 5. 2021);
mag. Vlasta Mežek (do 11. 5. 2021) Nejc Kolmančič (od 12. 5. 2021) mag. Darko Čander (od 12. 5. 2021);
Franjo Levstik (do 11. 5. 2021) Podpredsednik:
Martin Čeh (od 12. 5. 2021);
Blanka Pust (do 11. 5. 2021) dr. Marko Jug (od 12. 5. 2021);
Asja Jaklič (do 11. 5. 2021) Marko Turenšek
Mestne občine Ljubljana Rudi Dolšak
Uporabnikov mag. Samo Fakin (od 12. 5. 2021);
mag. Karmen Grom Kenk (do 11. 5. 2021) Ustanovitelja
Zaposlenih
Ožje vodstvo zavoda
Ožje vodstvo zavoda sestavljajo generalni direktor, strokovni direktor in glavna medicinska sestra.
Generalni direktor predstavlja in zastopa UKC Ljubljana ter organizira in vodi poslovanje zavoda. Za poslovni uspeh, uravnoteženje poslovnih in strokovnih interesov ter za zakonitost poslovanja odgovarja ustanovitelju ter predlaga temelje poslovne politike in načrte razvoja zavoda. Imenuje in razrešuje ga Svet zavoda s soglasjem Vlade Republike Slovenije za dobo štirih let. Od 24. februarja 2021 je na mestu generalnega direktorja Jože Golobič, univ. dipl. prav., ki je bil s 3. decembrom 2021 imenovan za štiriletno mandatno obdobje. Generalni direktor ima pomočnike za naslednja področja: kadrovsko, pravno in splošno dejavnost, informatiko, ekonomsko in finančno dejavnost, nabavno dejavnost ter za investicije in upravljanje s premoženjem. Med pomočnike generalnega direktorja sodi tudi glavna medicinska sestra zavoda.
Strokovni direktor vodi, usklajuje in odgovarja za strokovno dejavnost UKC Ljubljana ter je odgovoren za uresničevanje strokovnega razvoja in povezovanja z ostalimi zdravstvenimi zavodi. Imenuje in razrešuje ga Svet zavoda za dobo štirih let. Od 3. januarja 2018 je na mestu strokovne direktorice prof. dr. Jadranka Buturović Ponikvar, dr. med., višja svetnica, ki je bila s 3. januarjem 2022 ponovno imenovana za štiriletno mandatno obdobje. Strokovni direktor ima pomočnike za naslednja področja: kakovost, znanstveno–raziskovalna dejavnost in izobraževanje.
Glavna medicinska sestra načrtuje, organizira, vodi in nadzira dejavnost zdravstvene in babiške nege ter oskrbe pacientov in odgovarja za učinkovito ter kakovostno delovanje zdravstvene nege v skladu s sprejetimi cilji zavoda. Po določbah statuta glavna medicinska sestra ni umeščena med organe upravljanja zavoda. Z 29.
junijem 2018 je bila na mesto glavne medicinske sestre za štiriletno mandatno obdobje imenovana mag. Zdenka Mrak, prof. zdr. vzg.
Posvetovalni organi in delovna telesa UKC Ljubljana
Odbori in sveti:
- Poslovni odbor;
- Odbor za kakovost;
- Svet za izobraževanje;
- Raziskovalni svet;
- Svet za informatiko;
- Strokovni svet zdravstvene in babiške nege;
- Svet pacientov.
Koordinacijska in delovna telesa:
- Kolegij generalnega direktorja;
- Kolegij poslovnih direktorjev;
- Komisija za zagotavljanje kakovosti in interni strokovni nadzor;
- Odbor za varnost;
- Odbor za izrabo virov;
- Odbor za zdravje pri delu;
- Komisija za strokovno etična vprašanja;
- Komisija za zdravila;
- Komisija za preprečevanje bolnišničnih okužb;
- Komisija za antibiotike;
- Komisija za klinične raziskave;
- Komisija za uvajanje novih medicinskih materialov in pripomočkov;
- Odbor UKC Ljubljana za varno in racionalno rabo krvi, sestavin krvi in zdravil iz krvi;
- Projektna skupina za varno rabo zdravil;
- Strokovni kolegij za intenzivne terapije;
- Komisija za koordinacijo na področju kirurške dejavnosti;
- Komisija za koordinacijo na področju radiološke dejavnosti;
- Komisija za koordinacijo na področju rehabilitacije;
- Komisija za koordinacijo na področju urgentne dejavnosti;
- Komisija za koordinacijo na področju laboratorijske dejavnosti;
- Komisija za koordinacijo na področju zdravstvene dokumentacije;
- Komisija za koordinacijo na področju ambulantne dejavnosti;
- Komisija za izločanje in odbiranje dokumentarnega gradiva;
- Komisije za prodajo odpisanih osnovnih sredstev in drobnega inventarja;
- Komisija za uvajanje novih medicinskih materialov in pripomočkov;
- Komisija za idente;
- Komisija za opremo;
- Komisija za pripravo sprememb in dopolnitev akta o sistemizaciji.
Posamezni odbori, sveti in komisije služijo kot posvetovalno telo vodstvu, pripravljajo letne plane projektov in aktivnosti posameznega področja ter koordinirajo aktivnosti svojega področja na različnih ravneh vodenja. S tem zagotavljamo enotno usmeritev in pristop po vseh organizacijskih enotah (v nadaljevanju: OE). Na osnovi letnih poročil posameznih odborov in komisij vodstvo UKC Ljubljana odloča o prioritetnih usmeritvah in ukrepih za zagotavljanje kakovostne in varne zdravstvene obravnave ter dolgoročne gospodarnosti poslovanja.
Vodenje klinik in kliničnih inštitutov
Za vodenje klinik in kliničnih inštitutov odgovarjajo predstojniki klinik, kliničnih inštitutov oziroma kliničnih oddelkov. Za več klinik, kliničnih inštitutov oziroma kliničnih oddelkov, ki jih vodijo predstojniki, se imenuje poslovni direktor. Klinike, ki imajo v svoji sestavi več notranjih OE, vodita poslovni in strokovni direktor klinike.
POSLOVNO POROČILO
ZA LETO 2021
POSLOVNO POROČILO VSEBUJE NASLEDNJA POJASNILA:
Poročilo o doseženih ciljih in rezultatih predpisuje Navodilo o pripravi zaključnega računa državnega in občinskega proračuna ter metodologije za pripravo poročila o doseženih ciljih in rezultatih neposrednih in posrednih uporabnikov proračuna – Uradni list RS, št. 12/01, 10/06, 8/07, 102/10:
1. Zakonske in druge pravne podlage, ki pojasnjujejo delovno področje posrednega uporabnika;
2. Dolgoročne cilje posrednega uporabnika, kot izhaja iz večletnega programa dela in razvoja posrednega uporabnika oziroma področnih strategij in nacionalnih programov;
3. Letne cilje posrednega uporabnika, zastavljene v obrazložitvi finančnega načrta posrednega uporabnika ali v njegovem letnem programu dela;
4. Oceno uspeha pri doseganju zastavljenih ciljev, upoštevaje fizične, finančne in opisne kazalce (indikatorje), določene v obrazložitvi finančnega načrta posrednega uporabnika ali v njegovem letnem programu dela po posameznih področjih dejavnosti;
5. Nastanek morebitnih nedopustnih ali nepričakovanih posledic pri izvajanju programa dela;
6. Oceno uspeha pri doseganju zastavljenih ciljev v primerjavi z doseženimi cilji iz poročila preteklega leta ali več preteklih let;
7. Oceno gospodarnosti in učinkovitosti poslovanja glede na opredeljene standarde in merila, kot jih je predpisalo pristojno ministrstvo oziroma župan in ukrepe za izboljšanje učinkovitosti ter kvalitete poslovanja posrednega uporabnika;
8. Oceno notranjega nadzora javnih financ;
9. Pojasnila na področjih, kjer zastavljeni cilji niso bili doseženi, zakaj cilji niso bili doseženi. Pojasnila morajo vsebovati seznam ukrepov in terminski načrt za doseganje zastavljenih ciljev in predloge novih ciljev ali ukrepov, če zastavljeni cilji niso izvedljivi;
10. Oceno učinkov poslovanja posrednega uporabnika na druga področja, predvsem pa na gospodarstvo, socialo, varstvo okolja, regionalni razvoj in urejanje prostora;
11. Druga pojasnila, ki vsebujejo analizo kadrovanja in kadrovske politike in poročilo o investicijskih vlaganjih.
1. ZAKONSKE IN DRUGE PRAVNE PODLAGE, KI POJASNJUJEJO DELOVNO PODROČJE ZAVODA
a) Zakonske podlage za izvajanje dejavnosti zavodov:
- Zakon o zavodih (Uradni list RS, št. 12/91, 8/96, 36/00 – ZPDZC, 127/06 – ZJZP),
- Zakon o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05-UPB2, 15/08-ZPacP, 23/08, 58/08-ZZdrS-E, 77/08- ZDZdr, 40/12-ZUJF, 14/13, 88/16 – ZdZPZD, 64/17, 1/19 – odl. US, 73/19, 82/20, 152/20 – ZZUOOP, 203/20 – ZIUPOPDVE, 112/21 – ZNUPZ, 196/21 – ZDOsk),
- Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11, 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 91/13, 99/13 – ZUPJS-C, 99/13 – ZSVarPre-C, 111/13 – ZMEPIZ-1, 95/14 – ZUJF-C, 47/15 – ZZSDT, 61/17 – ZUPŠ, 64/17 – ZZDej-K, 36/19, 189/20 – ZFRO, 51/21, 159/21, 196/21 – ZDOsk),
- Zakon o zdravniški službi (Uradni list RS, št. 72/06-UPB3, 15/08-ZPacP, 58/08, 107/10-ZPPKZ, 40/12-ZUJF, 88/16 – ZdZPZD, 40/17, 64/17 – ZZDej-K, 49/18, 66/19, 199/21),
- Določila Splošnega dogovora za leto 2021 z aneksi,
- Pogodbe o izvajanju programa zdravstvenih storitev za pogodbeno leto 2021 z ZZZS,
- Zakon o interventnih ukrepih za zagotovitev finančne stabilnosti javnih zdravstvenih zavodov, katerih ustanovitelj je Republika Slovenija (Uradni list RS, št. 54/17, 16/20 – ORZIUFSZZ7).
b) Zakonske in druge pravne podlage za pripravo letnega poročila:
- Zakon o javnih financah (Uradni list RS, št. 11/11-UPB4, 14/13-popr., 101/13, 55/15 – ZFisP, 96/15 – ZIPRS1617, 13/18, 195/20 – odl. US),
- Zakon o izvrševanju proračunov Republike Slovenije za leti 2021 in 2022 (Uradni list RS, št. 174/20, 15/21 – ZDUOP, 74/21 – ZIPRS2122, 172/21, 187/21 – ZIPRS2223, 206/21 – ZDUPŠOP),
- Zakon o računovodstvu (Uradni list RS, št. 23/99, 30/02 – ZJF-C, 114/06 – ZUE),
- Zakon o preglednosti finančnih odnosov in ločenem evidentiranju različnih dejavnosti (Uradni list RS, št.
33/11),
- Navodilo o pripravi zaključnega računa državnega in občinskega proračuna ter metodologije za pripravo poročila o doseženih ciljih in rezultatih neposrednih in posrednih uporabnikov proračuna (Uradni list RS, št.
12/01, 10/06, 8/07, 102/10),
- Pravilnik o sestavljanju letnih poročil za proračun, proračunske uporabnike in druge osebe javnega prava (Uradni list RS, št. 115/02, 21/03, 134/03, 126/04, 120/07, 124/08, 58/10, 104/10, 104/11, 86/16, 80/19, 153/21),
- Pravilnik o enotnem kontnem načrtu za proračunske uporabnike in druge osebe javnega prava (Uradni list RS, št. 112/09, 58/10, 104/10, 104/11, 97/12, 108/13, 94/14, 100/15, 84/16, 75/17, 82/18, 79/19, 10/21, 203/21),
- Pravilnik o razčlenjevanju in merjenju prihodkov in odhodkov pravnih oseb javnega prava (Uradni list RS, št.
134/03, 34/04, 13/05, 138/06, 120/07, 112/09, 58/10, 97/12, 100/15, 75/17, 82/18),
- Pravilnik o načinu in stopnjah odpisa neopredmetenih sredstev in opredmetenih osnovnih sredstev (Uradni list RS, št. 45/05, 138/06, 120/07, 48/09, 112/09, 58/10, 108/13, 100/15),
- Pravilnik o določitvi neposrednih in posrednih uporabnikov državnega in občinskih proračunov (Uradni list RS, 46/03),
- Pravilnik o načinu in rokih usklajevanja terjatev in obveznosti po 37. členu Zakona o računovodstvu (Uradni list RS, št. 108/13),
- Uredba o načinu priprave kadrovskih načrtov posrednih uporabnikov proračuna in metodologiji spremljanja
2. DOLGOROČNI CILJI ZAVODA
Strateške usmeritve UKC Ljubljana so:
- Referenčna evropska bolnišnica: krepitev terciarne dejavnosti in referenčnosti ustanove ter postopno ločevanje terciarne in sekundarne dejavnosti, krepitev razvojno-raziskovalnega dela, razvoj v vrhunski interdisciplinarni učni center, formalizacija statusa UKC Ljubljana kot vrhunske akademske medicinske ustanove, referenca za RS, ustrezna umestitev v sistem zdravstvenega varstva - zagotovitev pogojev za njeno delovanje, izpolnjenje mednarodnih standardov kakovosti in varnosti za zdravstvene organizacije in evropskega modela poslovne odličnosti EFQM.
- Pacient v središču pozornosti: izboljšanje kakovosti in varnosti zdravstvene oskrbe, izboljšanje zadovoljstva pacientov in drugih odjemalcev storitev UKC Ljubljana, izvajanje dogovorjenih programov, širitev programov na dejavnostih z dolgimi čakalnimi dobami - obvladovanje čakalnih dob, zagotavljanje enake dostopnosti do zdravstvene oskrbe in enakopravne obravnave vsem pacientom, nadgrajevanje partnerskega odnosa z uporabniki zdravstvenih storitev – vključevanje pacientov v soodločanje pri zdravstveni obravnavi in aktivno skrb za zdravje.
- Učinkovita organizacija in upravljanje: vzpostavitev sodobne, učinkovite in fleksibilne organiziranosti in izboljševanje učinkovitosti upravljanja, zagotoviti ustrezno prostorsko ureditev in opremljenost, prenova, razvoj in oblikovanje sodobnih in učinkovitih OE v skladu z razpoložljivimi viri, obvladovanje storilnosti dela in stroškov poslovanja, doseganje finančne trdnosti in s tem dolgoročne stabilnosti poslovanja UKC Ljubljana, zagotavljanje ustrezne transparentnosti poslovanja (interna realizacija – zaračunavanje storitev med organizacijskimi enotami znotraj UKC Ljubljana, beleženje stroškov po pacientih in zdravnikih, urejanje razmerij z javnimi in zasebnimi zavodi glede dela zaposlenih UKC Ljubljana pri drugih delodajalcih…), vzpostavitev in vzdrževanje sistema celovite kakovosti in varnosti, uvajanje kliničnih poti, izvajanje investicij za zagotovitev ustreznih prostorskih pogojev za opravljanje dejavnosti in izboljšanje tehnološke opremljenosti UKC Ljubljana, razvoj sodobne informacijske tehnologije (integracija informacijskih sistemov, uskladitev informacijskih storitev z zdravstvenimi procesi, zagotavljanje neprekinjenega poslovanja, aktivno vključevanje v nacionalne in evropske projekte s področja e-zdravja), doseganje ravnotežja med zdravstvenimi potrebami okolja in razpoložljivimi viri, izboljšanje tehnične infrastrukture, boljši pretok informacij, boljše interno in zunanje komuniciranje ter graditev pozitivnih odnosov z javnostmi.
- Motivirani in usposobljeni zaposleni: zagotavljanje ustrezne kadrovske strukture ter stalnega strokovnega izobraževanja in usposabljanja, zagotavljanje kompetentnosti zaposlenih in zunanjih odjemalcev izobraževalnih storitev, vzpostavitev učinkovitega upravljanja s človeškimi viri, zagotavljanje konkurenčnih delovnih pogojev, spodbujanje strokovnega razvoja zaposlenih, usposabljanje zaposlenih za učinkovito vodenje in upravljanje UKC Ljubljana, zagotavljanje pogojev za raziskovalno razvojno delo, spodbujanje inovativnosti zaposlenih in uvajanja sprememb. Skrb za zdravje in dobro počutje na delovnem mestu, obvladovanje stresa in reševanje sporov v skladu z Ukrepi v primeru trpinčenja in nadlegovanja na delovnem mestu ter pripadajočim protokolom.
- Odgovornost do okolja: krepitev povezav in sodelovanja z zdravstvenimi, izobraževalnimi in drugimi organizacijami na nacionalni ravni in v mednarodnem okolju, ohranjanje naravovarstvene odgovornosti do okolja, požarne varnosti in varstva pred sevanji (skrbno ravnanje z nevarnimi snovmi, odpadki).
- Podpiranje ambicij programov »Globalni odgovor« in »Cilji trajnostnega razvoja Združenih narodov«
(United Nations Sustainable Development Goals in UN Global Compact).
www.un.org/sustainabledevelopment/sustainable-development-goals/
3. LETNI CILJI ZAVODA, KI IZHAJAJO IZ STRATEŠKIH CILJEV
Letni cilji izhajajo iz strateških usmeritev zavoda. Za uspešno uresničevanje strateških usmeritev UKC Ljubljana smo opredelili deset strateških ciljev, ki so uravnoteženi glede na štiri ključne vidike delovanja našega zavoda.
Vidiki delovanja s ključnimi letnimi cilji zavoda
- Vidik pacienta in drugih odjemalcev: učinkovita, varna, uspešna, dostopna ter enakopravna zdravstvena obravnava pacientov, izpolnjevanje potreb in pričakovanj vseh uporabnikov naših storitev;
- Finančni vidik: uravnoteženo poslovanje (učinkovita izraba vseh razpoložljivih virov, izpolnjevanje dogovorjenega delovnega programa z Zavodom za zdravstveno zavarovanje Slovenije (v nadaljevanju:
ZZZS), pridobivanje novih prihodkov itd.);
- Vidik procesov: upoštevanje dobrih praks upravljanja, učinkovita in fleksibilna organiziranost, razvoj in optimizacija procesov, uvajanje izboljšav, ustrezna informacijska podpora in infrastruktura;
- Vidik učenja in rasti: ustrezno usposobljeni in motivirani zaposleni, razvoj strateških znanj, spodbujanje inovativnosti, sistematično znanstveno-raziskovalno delo, hiter prenos znanj v prakso.
Ključni letni cilji
V skladu s strateškimi usmeritvami smo za posamezne vidike delovanja zavoda postavili deset ključnih letnih ciljev.Ključni letni cilji so orodje za učinkovito komunikacijo strateških usmeritev na vseh ravneh vodenja in med zaposlenimi.
Vidiki delovanja s ključnimi letnimi cilji zavoda
4. OCENA USPEHA PRI DOSEGANJU ZASTAVLJENIH CILJEV 4.1 Realizacija letnih ciljev
V skladu s strateškimi usmeritvami UKC Ljubljana imamo deset ključnih letnih ciljev, katerih realizacijo spremljamo z uravnoteženim sistemom kazalnikov »Balanced Scorecard«. Uravnotežen sistem kazalnikov pokriva štiri vidike: vidik pacienta in drugih odjemalcev, vidik procesov, finančni vidik ter vidik učenja in rasti.
Za posamezne kazalnike, ki so razgrajeni po posameznih organizacijskih ravneh, smo določili ciljne vrednosti za leto 2021. Rezultate redno spremljamo in izvajamo ustrezne ukrepe za uresničevanje letnih ciljev. Redno izvajamo tudi primerjave med posameznimi OE UKC Ljubljana, za posamezne kazalnike pa tudi z drugimi zdravstvenimi ustanovami v Sloveniji in v mednarodnem prostoru.
4.1.1 Vidik pacientov in drugih odjemalcev Cilj 1: Uspešna in celovita zdravstvena obravnava
Uspešno in učinkovito zdravstveno obravnavo zagotavljamo s stalnim izboljševanjem zdravstvenih storitev in optimizacijo sodelovanja posameznih OE. Uvedba koordinacije zdravstvene obravnave in načrtovanje odpusta omogočata večjo pretočnost pacientov v zavodu, odpravo ozkih grl pri diagnostičnih in terapevtskih postopkih.
Interdisciplinarno sodelovanje različnih strok pri zdravstveni obravnavi in skupno načrtovanje zdravljenja omogočata primerljive rezultate zdravljenja v mednarodnem prostoru na številnih strokovnih področjih.
Primerjava uspešnosti zdravstvene obravnave – kakovosti in varnosti zdravstvenih storitev med posameznimi organizacijskimi enotami omogoča:
- transparentnost in odgovornost za rezultate,
- stalno izboljševanje kakovosti in varnosti z uporabo različnih orodij (sistem obvladovanja odklonov in tveganj, model stalnih izboljšav, notranje in zunanje presoje, redni interni strokovni nadzori…), s katerimi opravimo celostno analizo procesov zdravstvene obravnave in opredelimo priložnosti za izboljšanje kakovosti in varnosti,
- prenos dobrih praks med posameznimi kliničnimi oddelki.
Z analizo rezultatov in rednimi strokovnimi nadzori učinkovito odkrivamo priložnosti za izboljšave v procesih zdravljenja in usposobljenosti zdravstvenega osebja. Spremljanje rezultatov in primerjave predstavljajo osnovno orodje za stalno izboljševanje kakovosti bolnišnične obravnave in izidov zdravljenja.
V letu 2021 smo nadaljevali z razvojem analitike podatkov in prikaza rezultatov kazalnikov s pomočjo kontrolnih kart, ki omogočajo boljšo oceno vzroka variabilnosti procesov in spremljanje učinkovitosti uvajanja izboljšav.
Integriran prikaz rezultatov, analize vzrokov in opredelitev ukrepov na enem mestu bo omogočil uspešno obvladovanje rezultatov.
V UKC Ljubljana na ravni klinik in kliničnih oddelkov spremljamo kazalnike uspešnosti zdravstvene obravnave, prav tako poročamo obvezne nacionalne kazalnike kakovosti in varnosti Ministrstvu za zdravje (v nadaljevanju:
MZ), ki so dostopni na naši spletni strani.
Cilj 2: Kakovostna in varna zdravstvena obravnava pacientov
Tudi v letu 2021 smo se kljub številnim izzivom uspešno soočali s četrtim in petim valom epidemije SARS- CoV-2 in s pridobljenimi izkušnjami na področju organizacije in strokovne zdravstvene obravnave zagotovili uspešno zdravljenje pacientov s covid-19 kot tudi dostopnost za nujne in hitre zdravstvene obravnave ostalih pacientov.
Izvedli smo številne aktivnosti:
- sprotno posodabljanje smernic in ukrepov za preprečevanje prenosa okužbe covid-19 med pacienti in zaposlenimi;
- poglobljeno spremljanje odklonov povezanih s covid-19 ter uvedba učinkovitih preventivnih in korektivnih ukrepov;
1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000
- sledenje aktualnim strokovnim smernicam in priporočilom;
- razširitev telemedicinske mreže zdravstvenih ustanov za telemedicinsko obravnavo covid-19;
- zagotovitev nemotenega izvajanja transplantacijskega programa;
- centralni monitoring pacientov za zgodnje odkrivanje poslabšanj zdravstvenega stanja pacientov;
- opredelitev kritične točke v procesih in s kontrolniki zagotovili zanesljivo izvajanje procesov;
- priprava ciklusa e-izobraževanj na področju kakovosti in varnosti;
- razvoj varnostne kulture in nadgradnja sistema obvladovanja odklonov in tveganj.
Pravilo kulture varnosti je, da obravnava varnostnih zapletov ni naravnana na vpletene osebe, temveč na dogodke.
Sistem za obvladovanje odklonov in tveganj v UKC Ljubljana je namenjen prepoznavanju in analiziranju odklonov in tveganj, da se podobni zapleti ne bi ponavljali in tveganja uresničila. Večina varnostnih zapletov/tveganj je posledica okoliščin, ki jih omogoča sistem dela. V okviru sistema delujejo neodvisni pooblaščenci za varnost pacientov, zaposlenih in drugih ter koordinator centralnega registra tveganj.
Sistem zagotavlja:
- poročanje o varnostnih zapletih, spremljanje obravnav varnostnih zapletov, ugotavljanje vzrokov in posledic;
- spremljanje odpravljanja vzrokov in okoliščin, ki dopuščajo varnostni zaplet ter odpravljanje osnovnih vzrokov in spremljajočih dejavnikov;
- prepoznavanje in evidentiranje tveganj ter ukrepanje, da do realizacije tveganja ne pride.
Cilj sistema je vzpostavitev večje varnosti pacientov in zaposlenih. V ta namen na podlagi Strategije kakovosti in varnosti uvajamo:
- bazo podatkov o vseh oblikah in številu varnostnih zapletov in tveganj na enem mestu, - metodologije in ukrepe za izboljševanje kulture varnosti,
- izobraževanje zaposlenih ter seznanjanje pacientov in njihovih bližnjih o pomenu kulture varnosti, - vključevanje vseh zaposlenih in uporabnikov v izboljševanje varne zdravstvene obravnave, - izboljševanje organizacijske in medosebne kulture v bolnišnici, pomembno znižanje stroškov.
Slika 1: Sporočeni odkloni po letih.
Analiza trenda sporočenih odklonov in tveganj:
Število sporočil o varnostnih zapletih in prepoznanih tveganjih se je do leta 2019 povečevalo iz leta v leto, kar je odraz rastočega zavedanja o pomenu kulture varnosti, zavedanja o koristi obravnav varnostnih zapletov ter prepoznanih tveganj za paciente in za zaposlene. V letu 2020 in 2021 se je sicer število sporočenih odklonov zmanjšalo, predvsem zaradi aktualne epidemiološke situacije. Razlogi so številni, ključni so bistveno manjše število obravnavanih hospitaliziranih in ambulantnih pacientov, osredotočenost na covid-19 ter preobremenjenost kadra, ki je oskrboval paciente s covid-19 okužbo; precejšnje število zaposlenih je bilo odsotnih zaradi izolacij, karanten in drugih razlogov.
V letu 2021 smo skupaj prejeli sporočilo o 2.507 odklonih, od tega smo obravnavali 84 opozorilnih nevarnih dogodkov (v nadaljevanju: OND).
Pri vseh OND so potekale nadaljnje obravnave, ugotavljanje vzrokov, okoliščin in posledic ter predlog in realizacija preventivnih in korektivnih ukrepov. Vzporedno smo spremljali odklone, ki so se nanašali na odstopanja v zvezi s preprečevanjem in obvladovanjem okužbe s covid-19. Sporočenih je bilo 64 tovrstnih odstopanj, predvsem v zvezi z neustrezno zaščitno opremo, neupoštevanjem pravil. Nekaj odklonov je bilo povzročenih s strani pacientov ali njihovih bližnjih. Odklone smo obvladovali s Službo za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb (v nadaljevanju: SPOBO) ter odgovornimi osebami.
Navedeni podatki se nanašajo na dogodke, ki so evidentirani v Sistemu sporočanja odklonov in tveganj. Podatki o prepoznanih tveganjih, številu in obliki varnostnih zapletov ter ugotovitve obravnav varnostnih zapletov so pomembne informacije, na podlagi katerih se zbirajo primeri najboljših kliničnih praks in smernic za odstranjevanje vzrokov. Posamezni varnostni zapleti se praviloma obravnavajo v okolju, kjer se zgodijo. Pri obravnavah so opredeljeni preventivni in korektivni ukrepi za preprečevanje ponavljanja zapletov z roki izvedbe in odgovornimi nosilci. V skladu z organizacijskimi predpisi pričakujemo odzivno poročilo o izvedenih ukrepih in obdobna poročila o učinkovitosti izvedenih ukrepov. Prizadevamo si, da bi obravnavani varnostni zapleti služili kot učni primer preprečevanja varnostnih zapletov in tveganj tudi v drugih OE, čemur je prvenstveno namenjena uvedba sistemskega obvladovanja varnostnih zapletov in tveganj, kar izvajamo predvsem z neposredno komunikacijo z odgovornimi osebami, preko učnih delavnic in spletnih programov izobraževanja.
Slika 2: Sporočeni odkloni po sklopih.
0 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400 1.600 1.800
Drugo Bolnišnične okužbe Incidenti, ostri predmeti, okužbe Nasilno dejanje Nevarni pojavi Nezgoda pri delu Padec pacienta Razjede zaradi pritiska Sum na kaznivo dejanje Zapleti v povezavi z zdravili Zapleti v zvezi s fizičnim okoljem Zapleti v zvezi s krvjo Zapleti v zvezi z zdravljenjem
2018 2019 2020 2021
Analiza rezultata za najpogosteje sporočene odklone:
- Razjede zaradi pritiska (v nadaljevanju: RZP): na Sliki 2 je prikazano število vseh RZP, vključno s tistimi RZP, ki so pri pacientih ugotovljeni ob sprejemu v UKC Ljubljana;
- Padci pacientov so podrobneje opredeljeni v nadaljevanju v Tabeli 1, ki prikazuje kazalnike kakovosti in varnosti;
- Sklop Drugo: večina sporočenih odklonov se nanaša na obvestilo o nezmožnosti ustrezne namestitve pacientov iz urgentnih ambulant in dnevnih bolnišnic na klinične oddelke.
Aktivno delujejo skupine za izboljševanje delovnih procesov: Projektna skupina za varno ravnanje z zdravili, Delovna skupina za padce, Delovna skupina za preprečevanje razjed zaradi pritiska, Delovna skupina za pogrešane paciente, Projektna skupina za pripravo protokolov o oviranju pacientov v njihovo korist in druge.
V okviru zagotavljanja varne in kakovostne zdravstvene oskrbe deluje Odbor za varnost, ki je odgovoren za izdelavo centralnega registra tveganj (v nadaljevanju: CRT), oceno tveganj in izdelavo predlogov ključnih tveganj v UKC Ljubljana, nadzor nad izvedbo preventivnih in korektivnih ukrepov ter varnostnih politik. Ocena tveganja je definirana z upoštevanjem obsega posledic in časovnih dejavnikov. Cilji odbora so zagotoviti sistem upravljanja s tveganji, ki bi lahko ali vplivajo na paciente, zaposlene in druge. Program obvladovanja tveganj se izvaja v okviru Službe za kakovost, preko pooblaščencev za varnost in skrbnika CRT.
Za zagotavljanje Sistema upravljanja z odkloni in tveganji so pripravljeni in posodobljeni štirje organizacijski predpisi, posodobitev Pravilnika o sistemu upravljanja z odkloni je v teku. Dokumenti, ki so navedeni v poročilu, so zaposlenim dostopni na intranetni strani UKC Ljubljana.
Nadgrajujemo v preteklih letih vzpostavljeno informacijsko podlago za sporočanje odklonov.
Pooblaščenci za varnost pacientov, zaposlenih in drugih so bili še del leta 2020 vključeni v nacionalni projekt Sporočanja varnostnih odklonov in tveganj – SenSys, ki teče na MZ s podporo EU strukturnih skladov in svetovalno državo – Dansko, od leta 2021 poteka nadaljevanje projekta s svetovalno državo Španijo (EVERIS).
Tabela 1: Varna in kakovostna obravnava pacientov – obvladovanje varnostnih incidentov.
Padci pacientov so poleg RZP najbolj pogosto prijavljeni neželeni dogodki oziroma varnostni zapleti v UKC Ljubljana. Prijave padcev spremljamo od leta 2001. V zadnjih letih beležimo trend upada skupnega števila padcev pacientov, medtem ko nam delež padcev s posledicami narašča. V letu 2021 smo imeli skupno 503 padce (1,15 na 1.000 oskrbnih dni), od tega jih je bilo 130 s posledicami, kar predstavlja 26 %. Padcev s težjimi posledicami je bilo 25 – 14 jih je bilo opredeljenih kot OND. Pri vseh je bil opravljen razširjen varnostni pogovor z analizo vzrokov za padec.
Sprejeti korektivni ukrepi v preteklih letih so pripomogli k zmanjšanju števila padcev – izvajanje protokola preprečevanja padcev, nakup postelj z možnostjo regulacije višine. V načrtu imamo, da se v prihodnjih letih
Realizacija Cilj Realizacija
2020 2021 2021
število vseh padcev hospitaliziranih pacientov na 1.000 oskrbnih dni 1,53 <1,50 1,15 razjede zaradi pritiska – pacienti, ki so pridobili RZP v bolnišnici na 100 pacientov 1,11 <1,20 1,12 število vseh hospitaliziranih pacientov, koloniziranih z MRSA na 1.000 BOD 0,86 * 0,79
število pacientov že koloniziranih z MRSA ob sprejemu na 1.000 BOD 0,74 * 0,65
število pacientov, ki je MRSA pridobilo v ustanovi na 1.000 BOD 0,12 <0,25 0,14 K A Z A L N I K
* na prevalenco nimamo vpliva
negovalno in zdravstveno zahtevnejši, v slabšem fizičnem stanju. Vseeno je bilo veliko poudarka in ukrepanja namenjenega preventivi. V letu 2021 smo prenovili protokol Preprečevanja razjed/poškodb zaradi pritiska.
Prenose kolonizacije z MRSA v bolnišničnem okolju v UKC Ljubljana spremljamo že več let in v preteklih letih je opazen trend izboljševanja, torej manj prenosov MRSA v teku hospitalizacije. V letu 2021 smo dosegli primerljive rezultate z l. 2020 in 2019., kar je odraz stabilne epidemiološke situacije MRSA v populaciji in bolj doslednega upoštevanja navodil za preprečevanje prenosa okužb v sklopu epidemije Covid-19 (izolacijski ukrepi in uporaba osebne varovalne opreme). V primerjavi z l. 2020 smo imeli dokazanih 3% več prenosov pri hospitaliziranih pacientih z MRSA, povečal se je tudi delež bolnišnično pridobljenih kolonizacij/okužb glede na BOD (v 2021 0,14/1000 BOD, v 2020: 0,12/1000 BOD; v 2019: 0,18/1000 BOD). Rezultat je sicer še naprej ugoden in pod ciljno vrednostjo < 0,25/1000 BOD, vendar dodatne korekcije v letu 2022 ne bodo možne, saj okoliščine v povezavi z epidemijo Covid-19 vplivajo na delovanje bolnišnice in oskrbo pacientov (povečano število sprejemov zaradi nujnih stanj, pomanjkanje izolacijskih sob, pomanjkanje kadra). V letu 2022 bomo nadaljevali s podrobnim spremljanjem kazalnika in sprotno določali morebitne korektivne ukrepe. Ocenjujemo, da so sprejeti preventivni ukrepi (dosledno upoštevanje predpisov s področja preprečevanja in obvladovanja okužb ter dorečeni protokoli v primeru obravnave koloniziranega pacienta) ustrezni, bomo pa izvajali še naprej redne nadzore in dodatno izobraževanje v primeru ugotovljenih pomanjkljivosti na oddelkih.
Cilj 3: Zagotavljanje dostopnosti do zdravstvenih storitev
V preteklem letu so bile na področju obvladovanja čakalnih dob izvedene številne aktivnosti. Vse so bile usmerjene v pravilno vodenje čakalnih seznamov, v skladu z veljavno zakonodajo na tem področju in optimalno izvajanje zdravstvenih storitev glede na plačan obseg programa ZZZS, razpoložljive kadrovske resurse in druge izredne pogoje dela v času epidemije. Vsi uvedeni ukrepi na področju obvladovanja širjenja okužbe z virusom SARS-CoV-2 v dejavnosti javnega zdravstva so posredno ali neposredno vplivali na dostopnost do zdravstvenih storitev z omejitvijo izvajanja nenujnih zdravstvenih storitev (napotitve s stopnjo nujnosti hitro in redno). Obenem je bil spremenjen tudi način same obravnave pacientov, v skladu z epidemiološkimi priporočili, kar je imelo za posledico daljši čas obravnave ter manjše število obravnavanih pacientov.
V UKC Ljubljana smo ob spremljanju celotnega obdobja v letu 2020 zasledili dvojni vpliv epidemije na čakalne dobe in število čakajočih pacientov, in sicer zmanjšano število novo vpisanih v čakalne sezname ob hkratnem zmanjšanju realizacije s čakalnih seznamov. Medtem, ko je bil v letu 2021 vpliv epidemije le na strani nižje realizacije s čakalnih seznamov, število novo vpisanih pa se je v letu 2021 povečalo.
Z namenom obvladovanja epidemije so bile uvedene telemedicinske obravnave pacientov in širitev storitev e- Posveta na vse dejavnosti na sekundarni ravni, kot alternativna rešitev za zagotavljanje pravočasnosti in dostopnosti do zdravstvenih storitev. Vendar je temu treba posvetiti bistveno več pozornosti, saj se, zaradi nedostopnosti do zdravstvenih storitev, povečujejo tveganja nepopravljivih posledic za zdravje.
Na dolžino čakalnih dob vplivajo predvsem:
- potrebe prebivalstva po zdravstvenih storitvah,
- razpoložljivost in učinkovitost virov za izvedbo programa (kadrovski viri, medicinska oprema in prostor), - dogovorjeni obseg delovnega programa ZZZS,
- izredne razmere (epidemija covid-19).
Čakalne dobe smo na nivoju UKC Ljubljana in klinik spremljali mesečno, jih objavljali na spletni strani ter o njih obveščali Svet zavoda, Nacionalni inštitut za javno zdravje (v nadaljevanju: NIJZ), ZZZS in MZ.
Cilja obvladovanja predolgih čakalnih dob nismo uspeli v celoti realizirati. Kljub temu smo pri več kot polovici opazovanih čakalnih seznamov z nedopustnimi čakalnimi dobami dosegli večje skrajšanje glede na cilje, ki smo si jih zastavili na začetku leta. Pri ostalih čakalnih seznamih je čakalna doba ostala na ravni iz finančnega načrta 2021 ali pa se je celo podaljšala. Vzrok za podaljšanje čakalnih dob v letu 2021 pripisujemo epidemiji covid-19, zaradi katere so bili sprejeti ukrepi za obvladovanje širjenja okužbe z virusom covid-19 in zagotavljanju zadostnih kapacitet za zdravljenje pacientov z okužbo covid-19.
Podrobnejše poročilo o aktivnostih v zvezi z vodenjem čakalnih dob v letu 2021 se nahaja v Poglavju 6 ter v
Realizirana ČD
R E A L N A pričakovana ČD
v letu 2021
Interna klinika- KO za žilne bolezni Ambulanta za motnje presnove maščob A 240 180 222
Interna klinika- KO za kardiologijo UZ srca FD 368 180 240
Interna klinika- KO za kardiologijo 24 - urni holter monitoring FD 306 180 240
Interna klinika- KO za kardiologijo cikloergometrija FD 133 180 60
Interna klinika- KO za kardiologijo EFP in radiofrekvenčna ablacija - odrasli H 760 180 730
Interna klinika- KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni endokrinološka ambulanta A 255 180 219
Kirurška klinika- KO za kirurgijo srca in ožilja operacije na ožilju - TEA ACI * H 360 90 210
Kirurška klinika- KO za kirurgijo srca in ožilja operacije na ožilju - operacije abdominalne aorte H 720 180 450
Kirurška klinika- KO za kirurgijo srca in ožilja katetrska ablacija - odrasli H 780 180 750
Kirurška klinika- KO za kirurgijo srca in ožilja kardiokirurški pregled - aritmološka ambulanta A 540 180 370
Kirurška klinika- KO za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline rekonstruktivni sekundarni posegi na dojkah (po že odstranjenem karcinomu) H 1.196 180 1.060
Kirurška klinika- KO za torakalno kirurgijo antirefluksni poseg gerb / kila H 2.370 180 2.300
Kirurška klinika- KO za urologijo ostali posegi na ledvici H 1.470 180 1.130
Kirurška klinika- KO za urologijo posegi na sečevodu H 1.190 180 860
Kirurška klinika- KO za urologijo posegi na mehurju (drobljenje kamnov) H 1.460 180 100
Kirurška klinika- KO za urologijo posegi na sečnici H 870 180 540
Kirurška klinika- KO za urologijo posegi na penisu H 2.070 180 1.740
Kirurška klinika- KO za urologijo posegi na moških spolnih organih - druga mesta (hidrokele, spermatokele, varikokele) H 1.450 180 1.120
Kirurška klinika- KO za urologijo BHP (s katetrom) - benigna hiperplazija prostate H 1.990 180 1.660
Kirurška klinika-KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok ambulanta za terapijo bolečine - akupunkturna terapija A 719 180 680
Nevrološka klinika- Klinični inštitut za nevrofiziologijo ambulanta za motnje spanja A 166 180 150
Nevrološka klinika- Služba za medicinsko rehabilitacijo prvi pregled pri kliničnem psihologu A 125 180 92
Stomatološka klinika ambulanta za fiksno protetiko A 972 180 735
Stomatološka klinika ambulanta za ortodontijo A 1.913 180 1.581
Dermatovenerološka klinika ambulanta za limfedeme A 210 180 90
Dermatovenerološka klinika alergološka ambulanta A 176 180 50
Klinika / Klinični inštitut / Klinični oddelek Naziv čakalnega seznama A/ H/
FD
Najdaljša čakalna doba v skladu s
Pravilnikom**
CILJ 2021
Tabela 2: Obvladovanje čakalnih dob, ki so se v UKC Ljubljana v letu 2021 podaljšale.
