~e h koncu priprave za dilo za posamezne diete Sodobno gospodinjstvo«
jižnem trgu, kar se tiče :boljšamo in ga čimbolj
~a ročna dela. Tu imajo razne neokusne in tuje ijev. Šolam, ki ta pred-
~mu nač rtu nudilá pri- Potrebno pa je, da se tudi ta vrsta šolstva začne urejati sistematično, bodisi da služi prosvetljevanju žena ali pa usposablja absolventke za določene gospodinjske poklice. Prvi korak k takemu sistematičnemu gospodinjskemu izobraževanju je gotovo uvedba gospodinjskih in ročnih del v višjo stopnjo osnovnih šol in nižje gimmlzije, s čimer bomo začeli že jeseni.
Svoje temelje že dobiva na Zavodu tudi Strokovna posvetovalnica, ki skrbi za organizacijo raznih tečajev, seminarjev, poskušenj, razen tega pa odgo- varja in svetuje na razna vprašanja.
Začasno je k njej pl ' ,. T'" ,. J Onnl";....,
povsem nove in origina vzorce, ki jih lahko opa met na novo uvajajo, I meme nariske.
Ustavim naj se še :r:
skušamo vsaj za siló iz gospodinjske literature.
približamo stvarnim po V načrtu so tudi i izdajo brošuric, katerih in 10 celodnevnih jedil
H koncu pa še ne: lko uspešno vršil, če bo
imel dovolj sodelavcev že povezali v Strokovno
društvo za gospodinjsko izobraževanje, ki ustanavlja po okrajih svoje podruž- nice. Naloga teh podružnic bo tudi sodelovanje in stalna pomoč pri ustanav- ljanju in delu gospodinjskih centrov. Ker pa je reševanje gospodinjske proble- matike tesno povezano z nalogami zdravstva, želimo čim tesnejšega sodelo- vanja prav s patronažnimi sestrami, ki bo praktično najbolj prišlo do izraza prav pri delu v teh centrih.
O gospodinjskih centrih pa bi se pomenile prihodnjič.
Nekaj o vakcinacijah
D r. S vet o z a r K a I čiČ
I. Splošni del
Ker so vakcinacije pomemben način zatiranja nalezljivih bolezni in to ravno onih, pri katerih drugi epidemiološki ukrepi dostikrat odpovedo, je po- trebno seznaniti se s številnimi pridobitvami aktivne imunizacije. Večina po- ročil o pridobitvah na tem področju zaostaja za novimi izsledki v laboratorijih.
Še več časa pa je potrebno za presojo novih izsledkov v praktičnem terenskem poskusu. Kot takega sprejmite tu di ta zbimi referat, ki je samo posnetek in . suma raznih poročil iz tuje periodične literature. Naši domači statistični po- datki so vse preskromni, dokumentacija večine cepljenj nepopolna, da bi lahko samo na njihovi osnovi delali kake zaključke o uspešnosti cepljenj. Razen tega se pri nas vrši v večjem obsegu le cepljenje proti kozam, davici in tetanusu
• ter tifusu in paratifusu. Pa ne samo dokumentacija, tu di prijavna služba še tako šepa, da lahko minejo cele epidemije otroških nalezljivih bolezni, ne da bi jih registrirali.
Preden preidemo na splošno in specialno obravnavanje vakcinacij, je prav, da odgovorimo na vprašanje, ki ga v današnjih časih tudi strokovno medicinsko osebje večkrat zastavlja: Ali ima smisel, da izpostavljamo ljudinevšečnostim raznih vakcinacij danes, ko z modernimi kemoterapevtiki in antibiotiki mnogo nalezljivih bolezni tako uspešno zdravimo? Z drugimi besedami: čemu cepiti nekoga proti tifusu in paratifusu, če obolenje lahko uspešno zdravimo s chl0-
.romycetinom? Čemu bi cepili naše otroke proti oslovskemu kašlju, če sta aureomycin in terramycin za to bolezen prav dobri zdravili? Podobno vpra- šanje so postavljali pred mnogimi leti, koje bil v zdravljenje davice vpeljan specifični antitoksin in ko se je mislilo, da bo uporaba specifičnega antitoksina imela velik vpliv na morbidnost, kar se pa ni zgodilo, kljub zgodnji diagnozi in protiepidemičnim ukrepom. Še več! Pri infekcijskih boleznih z nejasnim začetkom (n. pr. tifus, oslovski kašelj itd.) je bolnik lahko že v veliki nevar- nosti, še bolj pa njegova okolica, ki je izpostavljena okužbi, še preden je sploh lahko prišlo do uspešnega zdravljenja.Pri mnogih nalezljivih boleznih pome- nijo glavno nevarnost toksični pojavi, na katere kemoterapevtika in antibiotika nimajo direktnega učinka. Iz vsega tega sledi, da je profilaksa, kolikor je varna, praktična in uspešna, dosti boljša kot zdravljenje. Na koncu utemelje- vanja upravičenosti vakcinacij poglejmo še ekonomsko plat tega vprašanja, pri čemer se moramo osloniti na tuje podatke. Dramatski padec davice v Škotski pomeni za' to pokrajino letni prihranek 300 000 funtov šterlingov. V obdobju 50 let se je davica znižala od kakih 10000 na nekaj 100 primerov letno, kar pomeni sprostitev 750 bolniških postelj vsak dan v letu in letni prihranek 200 polno zaposlenih medicinskih. sester z ustrezajočim številom zdravnikov in drugega pomožnega osebja. V Sloveniji je davica padla od približno 2500 primerov letno po uvedbi obveznega cepljenja na 300 do 400 primerov letno.
Mislim, da po vseh zgoraj navedenih primerih ni potrebno še dalje utemelje- vati upravičenost in koristnost ceplj~nja.
Izraza vakcinacija in imunizacija bom v nadaljnjih izvajanjih uporabljal kot istoznačnici, kot se to dela po vsem svetu, čeprav je prvotno vakcinacija pomenila le poseben primer imunizacije proti kozam.
Ze uvodoma sem omenil, da je imunizacija samo eden izmed protiepide- mičnih ukrepov, ki so lahko usmerjeni proti viru okužbe, proti potem in na- činom prenosa ter na sprejemljivost organizma oziroma kolektiva. Vsi ti ukrepi se navadno uporabljajo istočasno. Težišče ali glavna točka protiepidemičnih ukrepov pa je različna glede na epidemiološke posebnosti posamezne bolezni.
Tako vidimo, da so pri večini kapljičnih infekcij, ki so navadno kužne že kratek čas pred nastopom kakršnih koli bolezenskih znakov, skoraj vsi ukrepi, usmerjeiJ.i proti viru okužbe, načinom in potem prenosa manj uspešni kot pri črevesnih nalezljivih boleznih. Prav tako malo je uspešna borba proti tifusu in paratifusu, če namni poznan vir okužbe, če je naš teren posejan s števil- nimi kliconosci in so komunalno higienske naprave slabe, higienska zavest ljudskih množic pa zaradi zdravstvene neprosvetljenosti nizka. Pri davici je n.pr. poznano, da se samo 2010 vseh obolelih okuži pri manifestnih bolnikih.
Ostali izvori okužbe so razsejani med čisto zdravimi ljudmi. Njih izsledovanje redko prinese uspeh in zato so protiepidemični ukrepi, usmerjeni proti viru okužbe, pri davici težko izvedljivi in ne vselej uspešni. Medtem ko dosežemo pri tifusu in paratifusu s presekanjem poti prenosa lahko lepe uspehe in šir- jenje bolezni preprečrmo, ne moremo tega trditi pri številnih kapljičnih. okužbah, saj je človek prisiljen vdihovati zrak, v katerem najdemo vselej različne pato-
28
•
gene klice in viruse. Okužba je praktično težko preprečiti, kar dokazujejo na primer sprejemljivi atraški kalektivi, v katerih kljub zgadnjim prati- epidemičnim ukrepam navadna abali večji del atrak, čeprav marda zaraq.i naših ukrepov v več valih oziroma generacijah. Pri mnogih, zlasti kapljična nalezljivih boleznih nam tar~j preostane kot glavna in edina uspešna tačka pratiepidemičnega dela sprejemljiv kalektiv, v katerem paskušama dvigniti specifična adparnast z imunizacija. Ta pat marama iti n. pro tudi pri črevesnih nalezljivih boleznih in vseh nalezljivih baleznih, pri katerih ostaneja drugi pratiepidemični ukrepi brez zaželenega uspeha. Jasno pa je, da mara biti imuniziran večji del ljudi, če hačema daseči s tem ukrepam uspeh. Taka n. pro zahtevaja v Angliji, kjer je davica neverjetna padla pa nacianalni kampanji za imunizacija prati davici, da mara biticepljenih da prvega leta starasti 75%
vseh atrak te starasti. Če je zaščiten le nizek adstatek vseh sprejemljivih, patem je ta le individualna, ne pa kalektivna prafilaksa, ki vpliva na gibanje balezni le mala ali nič.
Da ne zaidema v splašna paznane reči a imunizaciji in V tehnične detajle, naj v glavnem amenim sama tale. Pasivna imunizacija se upariiblja vedna balj redka, zata ja bama pri pasameznih baleznih abravnavali le mimagrede. Ta pačasna izginevanje ima svaje vzrake: Kratkatrajnast zaščite, ki ja nudi (3-6 tednav), in neprijetne anafilaktične reakcije, ki nastapaja pri preabčutljivasti, zlasti pa pri večkratni uparabi istavrstnega seruma. Vseh teh slabih strani nima aktivna imunizacija, ki ja dasežema z vbrizgavanjem mrtvih ali aslab- ljenih klic azirama virusav in s farmalam detaksiciranih taksinav (anataksi- nav, taksaidav), ki sa izgubili svaja strupenast, ačuvali pa spasabnast stvar- janja imunitete. Prvi dazi, ki arganizem šele nekaka uspasabi za barba prati balezni, mara slediti navadna v presledku več tednav druga in mnagakrat še tretja daza, da se daseže res salidna imuniteta. Ta imuniteta pri cepljenjih ne bazira sama na prisatnasti pratiteles v krvi, temveč je tu di celična, ker celice, ki sa se za tvarba pratiteles uspasabile, izučile, jih lahka pri akužbi na nav dražljaj nagla stvarija zadastne kaličine, da zaščitija organizem pred abalenjem, čeprav je kaličina pratiteles v krvi v trenutku akužbe majhna.
Aktivna imuniteta dasežema tudi s hate izzvano madificirana boleznija. Miti- girane ašpice pavzrače trajna imunast brez nevarnasti kamplikacij, ki sprem- ljaja navadna ašpice. Če pavzračima kravje kaze (vaccinia) s pamačja ceplje- nja, nu dima salidna zaščita pred dasti nevarnejšimi člaveškimi kazami.
Na splašna lahka rečema, da sa antibakterialne vakcine (tifus, paratifus, aslavski kašelj) manj učinkavite, da dajeja slabša in balj kratkatrajna zaščita kat antitaksične (davica, tetanus).
K a n tra i n d i k a ci jev a k cin a c i j. Vsaka cepljenje pameni za arganizem neka abremenitev in ni vseena, če cepima zdravega in mačnega ali slabatnega in zaradi balezni izčrpanega člaveka. V zadnjem primeru cepljenje nima niti smisla, saj aslabel in izčrpan arganizem ni spasaben stvariti na dražljaj salidna imuniteto, na drugi strani pa se balezenska stanje takega čla- veka pa cepljenju navadna paslabša in pride da nepatrebnih zapletav. Ker atraški arganizem reagira kvalitativna in kvantitativna drugače kat arganizem odraslega, je previdnast pri cepljenju atrak še pasebna umestna. Pred vsakim cepljenjem se mara izvršiti triaža, pri kateri izlačima vse ane, pri katerih je cepljenje, kat pravima, kantraindicirana. Za splašne kantraindikacije sma-
1. Vsako vročinsko stanje.
2. Akutne in kronične infekcije (aktivna tuberkuloza!) in rekonvalescenca po njih.
3. Možno inkubacijo katere koli nalezljive bolezni (kontakt otroka z neko nalezljivo boleznijo, ki je še ni prebolel).
4. Vse hujše manifestacije rahitisa.
5. Hujša srčna obolenja, posebno če so dekompenzirana.
6. Kronično vnetje ledvic.
7. Nosečnost.
Pri posameznih cepljenjih poznamo še specifične kontraindikacije, n. pro ekcematozni otroci za cepljenje proti kozam, epileptični in spasmofilni otroci za cepljenje proti oslovskemu kašlju itd.
Upoštevanje kontraindikacij in izločitev oseb, ki jih ne smemo cepiti, je osnovni pogoj, da se izognemo nepotrebnim komplikacijam in ne škodujemo cepljenju samemu. Nepredvideni dogodki in nesrečna naključja, ki bi se jim v večini primerov z dobro triažo lahko izognili, lahko močno znižajo udeležbo pri cepljenju, ker rodijo nezaupanje.
Reakcije po cepljenju
Vsaka oblika imunizacije mora, preden se uvede v splošno prakso, izpolniti sledeče zahteve: biti mora varna, praktična in uspešna. Čeprav se vse serije vakcin redno preizkušajo na sterilnost, učinkovitost in netoksičnost, lahko vseeno nastopajo po njihovi aplikaciji reakcije, česar si mora biti svest vsak zdravstveni delavec. Ker ena in ista vakcina povzroči pri nekom reakcijo, medtem ko je pri drugem človeku ne, gre verjetno do neke mere za indivi- dualno dispozicijo. Reakcije so lokalne in splošne. Lokalne reakcije (oteklina in bolečina na mestu vbrizga) nastopijo navadno že po dveh do treh urah, povzroča jih draženje vbrizganega tujega materiala. Pogostnejše in močnejše so po antibakterialnih vakcinah (tifus, paratifus) kot po toksoidih. Če toksoidu dodajo galun, se na mestu vbrizga stvori lahko sterilen absces ali cista. Ti abscesi in ciste nastajajo zlasti takrat, če cepivo vbrizgamo tik pod kožo. Vbrizgavanje se mora izvršiti globoko subkutano! Če ni znakov vnetja, abscesa ali ciste ne smemo kirurško odpírati, ker nastopi lahko sekun- darna okužba. Absces ali cista se brez intervencije sama resorbira. Tudi splošne reakcije, kot glavobol, utrujenost, slabost, bruhanje, temperatura, driske so pogostnejše pri antibakterialnih vakcinah in trajajo 1 do 2 dni. Lokalne ali splošne reakcije, ki nastopijo več dni po vakcinaciji, nimajo z vakcinacijo zveze (razen pri kozah). Take kasne lokalne reakcije nastopijo le, če cepiva nismo vbrizgali sterilno. Okužba se manifestira z vsemi znaki gnojnega abscesa, kirurška intervencija je seveda v takem primeru potrebna.
Dve dosti resnejši komplikaciji pa sta poliomyelitis in inokulacijski hepa- titis. V deželah, kjer je mnogo poliomyelitisa, se je pokazalo, da otroci, ki so bili pred kratkim cepljeni z enostavno ali kombinirano vakcino, vsebujočo galun, pogosto obole za poliomyelitisom, pri čemer je sedež paralize inoku- Hrani ud. Pri naravnem načinu okužbe vidimo, da so pri petih obolelih otrocih ohromitve razporejene tako, da na 4 ohromitve nog pride 1 ohromitev rok.
Pri cepljenih je to razmerje obrnjeno v korist rok, pri čemer je največkrat prizadet ud, na katerem se je cepljenje izvršilo. Statistične analize so poka-
30
zale, da koincidenca poliomyelitisa in cepljenj ni slučajna, da pa se pomen tega vprašanja precenjuje. MisIi se, da lokalna travma vakcinacije povzroči v ustrezajočem segmentu hrbtnega mozga locus minoris resistentiae, kamor se naseli latentna infekcija. Pro f i I a k s a: Vakcino dajemo globoko subkutano in ne intramuskularno. Uporabljamo vakcine, ki ne vsebujejo galuna, da je travma čim manjša. Odložimo cepljenje otrok nad 1 leto starosti v pokrajinah, kjer istočasno nastopa poUO'myelitisepidemično. Če poliomyelitis ni zavzel epi-.
demičnega obsega, naj se cepljenje vrši' nemoteno dalje.
Inokulacijski hepatitis nastopa v večji meri pri pasivni imunizaciji kot aktivni, če dajemo zaradi profilakse rekonvalescentni serum ali zbirno plazmo in z njo vred specifični virus tega obolenja. Inkubacija pa je 2 do 5 mesecev.
Direktni prenos s človeka na človeka lahko nastopi pri množičnih cepljenjih z iglo, ki ni dovolj sterilizirana, ali če v brizgo, v kateri imamo več porcij cepiva, aspiriramo tkivno tekočino in z njo virus. Pro f i I a k s a. Med krvo- dajalci izločimo vse, ki so hepatitis preboleli. Število oseb, katerih kri mešamo, naj bo čim manjše, da se ne okuži večja količina plazme. Zbirno plazmo obse- varno z ultravijoličnimi žarki ali pa več mesecev hranimo pri sobni tempera- turi. Skrbno steriliziramo igle in ponekod v svetu že uporabljajo brizge z varnostnim ventilom, ki pri množičnih cepljenjih onemogočijo aspiracijo tkiv- nih sokov in s tem preprečijo okužbo večje količine vakcine.
Na koncu tega splošnega uvoda razčistimo še pojem tihega prekuževanja - latentne (subklinične) infekcije. Kadar količlovek živi v okolju, kjer so nekatere patogene klice močno razširjene, prihaja z njimi neprestano v stik.
Majhno število klic, posebno če niso močno virulentne, ne izzove obolenja, posebno takrat ne, če je človek močan in proti raznim škodljivim vplivom od- poren (nespecifična rezistenca). Tak stik pa povzroči v človeku nastanek ne- znatnih količin specifičnih protiteles, ki pri ponavljajočem se okuževanju z majhnim številom klic lahko dosežejo znatno stopnjo, človek pa s tem solidno imuniteto. Tako prekuževanje se vrši zlasti s povsod prisotnimi klieami kap- ljično infekcijskih bolezni (n. pro klice škrlatinke in davice), ni pa možno pri onih nalezljivih boJeznih, pri katerih že najmanjše količine infekcijskega ma- teriala povzroče tipično obolenje (n. pro ošpice, norice).
II. Specialni del
Črevesne nalezljive bolezni
Cep I jen j e pro t i ti f u s u in par a t i f u s u navadno ni splošno obvezno. Vsakoletno cepljenje je obvezno za uslužbence v živilski industriji, gostinskih in drugih obratih množične prehrane (tu di v zdravstvenih ustano- vah) za osebje infekcijskih bolnic, bakterioloških laboratorijev in prometnih sredstev, dalje za uslužbence na vodnih objektih in kanalizaciji. Splošno ob- vezno cepljenje na področju okraj a aH naselja se razpiše tu di takrat, če z drugimi protiepidemičnimi ukrepi ni uspelo zavreti tifusa. Cepljenje je obvezno v takem primeru za vse stalne prebivalce v starosti 12 do 60 let. Če hočemo cepljenje raztegniti na mlajše starostne skupine, je potreben pristanek Cen- tralnega higienskega zavoda. V toku epidemije cepljenja ne vršimo, če se nam je posrečilo najti izvor okužbe in presekati poti prenosa. Pač pa se cepljenje izvrši po epidemiji, ko preostane na terenu večje število poznanih in nepozna-
nih kliconoscev. Če izvora okužbe ne poznamo in ne moremo blokirati poti prenosa,se cepljenje lahko vrši tu di v toku epidemije.
Ker moramo računati, da človek pridobi solidno imuniteto šele 5 do 6 tednov po zadnji injekciji, se mora cepljenje izvršiti že v mesecu aprilu, da je človek v polni meri zaščiten ob nastopu sezone črevesnih nalezljivih bolezni.
Vakcina vsebuje tifusne in paratifusne klice, ki srno jih razmnožili na ,trdem gojišču in od tam sprali s fiziološko raztopino. Tako dobljeno naplavino
ubijemo z enournim segrevanjem na' 56° C in jo tako pripravimo, da vsebuje 1 ccm 2 milijardi klic. Dodamo malo formalina ali alkohol a za očuvanje sterilnosti. Tako dobljeno vakcino vbrizgujemo p'Odkožno v količini 0,5 ccm in 1,0 ccm s presledkom najmanj 7 dni. Doza za otroke od 1 do 5 let je ena tretjina, za 'Otroke od 5 do 15 let pa p'Olovka doze odraslega. Irnuniteta, ki ni absolutna, traja d'O enega leta, po tem času je potrebna revakcinacija z eno dozo (1,0 ccm). Stimulirajoča doza se daje. vsako leto.
Lokalne in spl'Ošne reakcije so po tej vakcini močne in pogostne. Priporoča se, da se vakcina daje kasno popoldne. Cepljena oseba naj vzame, ko gre spat,
antineuralgicum. .
Peroralna vakcinacija po Besredki, katere namen je bil doseči lokalno imuniteto črevesne sluznice in tako preprečiti vstop klicam v organizem, je danes povsod opuščena.
Cep 1 jen j e pro t i g r i ž i. Aktivna imunizacija je naletela na velike težko'če zaradi več tipov dizenteričnih klk. Zaradi stroge specifičnosti imuni- tete bi bila uspešna le monovalentna vakcina, ki bi ščitila le proti eni vrsti grižnih klic. Taka imuniteta pa ima le majhen pomen, ker človek ne ve, s katero klico se bo okužil. Polivalentne vakcine pa so, kot vemo, prav malo uspešne. Zaradi toksič)1.osti šigel so bile reakcije zelo močne. Poskušana si- multana metoda cepljenja (klice
+
spec. antitoksični serum), ki naj bi omi- lila reakcije, se ni obnesla. Tudi peroralna vakcinacija (Besredka) ni dala .prepričljivih rezultatov. Poskuša se še det'Oksikacija dizenteričnih klic s for- malinom,analogno tetanusovemu in difteričnemu toksinu, torej nekaka ana- vakcina.Zaradi slabih uspehov vakcinacije up'Orabljamo raje profilakso s sulfona'"
midi (sulfaguanidin, sulfasukcidin).
Cep 1 jen j e pro t i k o 1 e r i. Kolera še vedno obstaja v svojih endemič- nih žariščih (Indija), 'Od koder se od časa do časa razširi v ostale dele sveta, lahko celo v epidemični obliki. kot protiepidemični ukrep je vakcinacija edino uspešno sredstvo, če hočemo epidemijo zatreti. Zaradi naglega širjenja bolezni pa moramo s cepljenjem pričeti čimprej.
Cep i v o. Na agarju raz množeni vibrioni se sperejo s fiziološko razto- pino, se ubijejo s segrevanjem in konservirajo z dodatkom fenola. Kot imu- nogeni se uporabljajo razni soji teh klk, navadho pa mešanica vseh.
Vakcin'O dajemo dvakrat v presledku 7 dni, dosežena imuniteta traja 6 mesecev.
Kapljične infekcije
Cep 1 jen j e pro t i k o z a m. O pridobivanju cepiva -limfe ne bom govoril, ker so postopki opisani v vseh učbenikih nalezljivih bolezni, saj je to cepljenje najstarejše in najboljvpeljano. Učinkovitost limfe naglo pada, če se hrani pri sobni temperaturi, in zato se mora vakcinacija izvršiti čimprej po prejemu limfe. Če limfe ne porabimo takoj, jo moramo čuvati v hladilniku
32
ali ledenici in jo' porabiti v 14 dneh. Tudi tehnika je toliko uvedena, da posebna pojasnila niso potrebna.
Različna pa so mnenja o pokrivanju mesta cepljenja takoj po vakcinaciji.
Važno je le to, da pustimo lim fo, da se pred pokritjem na kakršen koli način posuši. Obvežemo lahko mesto tudi šele po 4 do 5 dneh, ko se prično pojavljati vezikule, in pri zagnojitvi posipavamo mesto z antiseptičnim praškom. Pri starejših otrocih in odraslih, pri katerih so reakcije močne, obesimo roko v trikotno ruto. Če cepljenje ni uspelo, lahko vakcinacijo ponovimo že po 1 tednu in cepljenje lahko tudi drugič ponovimo, če po prvi ponovitvi ni reakcije.
Pri onih, ki so že bili cepljeni, lahko nastopita dve atipični reakciji, različni od tipične vacciniae:
1. Pospešena reakcija: Vezikule se pojavijo. že 2. ali 3. dan, višek nastopi 4. ali 5. dan, kar kaže na določeno stopnjo imunitete. .
2. Maksimalna lokalna reakcija brez vezikul: nastopi že 2. ali3. dan z močnim srbenjem in oteklino, ki naglo izgine.
Prvo éepljenje, ki se mora izvršiti v prvem letu življenja, daje imuniteto za 7 do 10 let. Prva revakcinacija se vrši ob vstopu v šolo, druga pri moških pri odsluženju kadrovskega roka. Če v starejših letih nastopi nevarnost ekspo- zicije, n. pro zaradi potovanja v endemične kraje, je potrebna revakcinacija.
Kontraindikacije za cepljenje so: Oslabeli, ekcematozni in rahitični otroci, rekonvalescenti po infekcijskih boleznih, otroci, ki so lahko v inkubaciji kake nalezljive bolezni.
Komplikacije: dodatne vakcine, generalizirana vakcina, postvakcinalni encephalitis, katerega etiologija še ni jasna. MisIi se, da vakcinacija aktivira kak drug v telesu prisotni virus, ki izzove encephalitis. Ta najresnejša kompli- kacija je pogostnejša, čim starejši je otrok pri prvem cepljenju. Običajno se računa, da pri upoštevanju kontraindikacij nastopi en primer encephalitisa na 80 000 do 90 000 cepljenih.
Cep I jen je pro t i d a v i ci je danes uvedeno v vseh kulturnih in zdravstveno naprednih deželah na svetu. Epidemiološki položaj se je v pogledu davice zadnjadesetletja bistveno spremenil in nenavadno izboljšal, to pa ravno zaradi sistematičnega cepljenja. V preteklosti je od vseh otrok obolelo za da- vico povprečno 10
%,
od teh pa je umrl povprečno 1%.
V deželah, kjer se je cepljenje proti davici izvedlo sistematsko in se vrši redno, pomeni davica samo 1%
tega, kar je pomenpa v preteklosti. S cepljenjem se ni povišalo število kliconoscev, kot se je to pričakovalo, in visoko imunizirani kolektivi so brez kliconoscev. S tem pa je zmanjšana možnost za naravni način prekuževanja in čisto napačno bi bilo, ker se je položaj izboljšal, s cepljenjem prenehati.Nasprotno, naše napore v zvezi s cepljenjem proti davici moramo še pojačiti, posebno pri nas,kjer pri cepljenju še ve dno ni tolikšne udeležbe, kot bi si jo želeli.
Vsi preparati, ki Se danes na svetu uporabljajo za aktivno imunizacijo (tudi naš Dialpan), imajo za bazo anatoksin. (toksoid). Originalni nevarni toksin se je modificiral s formolom tako, da je izgubil svoje toksične lastnosti, ohra- nil pa imunogene. S tem je izključena možnost nesreč, ki so se v preteklosti dogajale pri uporabi mešanice toksin-antitoksin. Z dodatkom raznih mineral- nih snovi postane resorpcija počasna in dražljaj za tvorbo antitoksina se na ta način podaljša.
Pri nas je predpisano prvo cepljenje v prvem letu življenja, prva revak- cinacija v drugem letu življenja in druga revakcinacija ob vstopu· v šolo. Ce- pivo dajemo globoko subkutano dvakrat po 0,5 ccm v presledku najmanj 4 tednov. Pri revakcinaciji dajemo samo eno dozo 0,5 ccm. Ce je cepivo kom- binirano, n. pr. s tetalpanom, potem je doza vedno 1,0 ccm.
Pasivno metodo imunizacije z antitoksičnim serumom uporabimo, kadar je otrok neposredno ogrožen in ni bil predhodno cepljen z Dialpanom. Dajemo 500 E prečiščenega difteričnega antitoksina in istočasno lahko pričnemo z aktivno imunizacijo. Ce je bil otrok po predpisih predhodno cepljen z Dial- panom, zadostuje revakcinacija z 0,5 ccm Dialpana, kar deluje kot stimulans.
Serum v takem primeru ni potreben.
Cep I jen j e pro t i o s lov s k emu k a šIj u je pri nas tako rekoč nepoznano, vrši pa se v mnogih deželah z velikim uspehom in je edina res uspešna metoda zatiranja te za otroka tako dolge in mučne bolezni. Ceprav se je z vpeljavo antibiotik v zdravljenje te bolezni položaj znatno izboljšal, nim a to zdravljenje po naših izkušnjah nobenega učinka na širjenje bolezni.
V večini primerov je zaradi težke diagnoze tudi zdravljenje prekasno in z njim ne dosežemo tistega učinka, kot bi ga sicer. Razen tega pa je zdravljenje z uvoženimi antibiotiki silno drago, dosti dražje, kot če bi uvozili potrebno vakcino.
Ker je oslovski kašelj najhujši pri ,malih otrocih in ker umrje za-to boleznijo v prvem letu življenja več otrok kakor v vseh drugih starostnih obdobjih, je jasno, da moramo doseči zaščito čimprej. Nekje se to cepljenje izvrši pri starosti 3 mesecev, pri čemer dajemo trikrat v presledku enega meseca po 1,0 ccm cepiva. Drugod pa cepijo šele proti koncu 1. leta življenja.
Ce cepimo 3 mesece stare otroke, je zaželena revakcinacija v 2. letu. Ce ce- pimo otroke pri starosti 1 leta, zaščitimo najmlajše samo posredno s tem, da preprečimo obolevanje starejših otrok. Nevarnost okužbe je zaradi tega tu di pri najmlajših manjša.
Poskusi, da bi zaščitili otroka v prvih mesecih življenja z imunizacIJo matere v zadnjih mesecih nosečnosti, so danes opuščeni, ker se je taka zaščita izkazala za nezadostno in preslabotno. K o n tra i n d i k a c i je: spasmofilija, epilepsija (osebna ali v družini).
S
k r I a t i n k a je danes blaga nalezljiva bolezen, ki se loči od navadne streptokokne angine samo po eritematoznem izpuščaju. Izpuščaj povzroča eksotoksin beta hemolitičnega streptokoka in ta toksin, ki ga ni mogoče pretvoriti v zadostni meri v anatoksin,se je včasih uporabljal za aktivne imunizacije. Ker je potrebnih 4 do 6 injekcij tega toksina v rastočih dozah, ker lokalne in splošne reakcije niso tako redke in ker je škrlatinka danes tako lahka bolezen brez toksičnih pojavov, ki je terapiji z antibiotiki lahko dostopna, seakti:vna imunizacija danes ne prakticira več. (Izjemoma med osebjem infekcijskih bolnic, n. pro v Ameriki.) Tudi pasivna zaščita s preči- ščenim antitoksinom je danes opuščena.O š pic e. Ker virus ošpic doslej ni uspelo kultivirati, tudi ni možnosti aktivno imunizirati proti tej bolezni. Za popolno pasivno zaščito ali mitigi- ranje ošpic se lahko uporabi človeški serum. Najbolj primeren je serum rekon- valescenta, ki pa ga je sorazmerno težko dobiti. Namesto njega se zaradi tega uporablja zbirna plazma; vendar ni nobene garancije za kompletno zaščito, če je ne uporabimo v ogromnih količinah, ki jih je pa mnogokrat čisto tehnično
težko dati prav malemu otroku. Če človeški serum frakcioniramo, dobimo gama globuline in s tem zaščitne snovi v koncentrirani obliki. Gama globulini nam niso dosegljivi in jih tudi na zapadu nimajo toliko, da bi bili v splošni uporabi, temveč jih rabijo le v posebnih študijah.
Vsa profilaktična sredstva (rekonvalescentni serum ali zbirno plazmo) moramo dati čimprej po ekspoziciji. Če je bil otrok v stalnem kontaktu z drugim otrokom, ki je zbolel, potem moramo dan nastopa izpuščaja pri bol~
ni ku šteti že kot 4. dan inkubacije pri bodočem bolniku. Znano pa je, da bolezen lahko preprečimo oziroma ublažimo samo takrat, če damo serum oziroma plazmo do 6. oziroma 7. dne inkubacije. Naglica pri takem postopku zaščite je torej nujno potrebna. Doze, potrebne za mitigiranje oziroma zaščito, so: rekonvalescentni serum 1 do 3 ccm, plazma desetkrat več, torej 10 do 30 ccm. Mitigirane ošpice zmanjšujejo riziko vseh komplikacij, istočasno pa dajo otroku stalno imunost. Uspehi z rekonvalescentnim serumom so bolj zanesljivi.
Načeloma bomo poskušali bolezen preprečiti oziroma omiliti pri vseh otrocih do starosti 4 let, kasneje pa le v posebnih primerih, n. pro iz zdrav~
stvenih razlogov (druge akutne in še v večji meri kronične infekcijske bolezni).
Včasih se uporabi za zaščito citrirana kri enega izmed staršev: V brizgo, v kateri imamo 1 do 2 ccm 2,5010 natrijevega citrata, potegnemo kri in jo neposredno za tem injiciramo otroku intramuskularno. Ne glede na pre- cejšnjo količino krvi, ki povzroči obsežen hematom, se ta postopek ne pri- poroča, ker pride lahko do rhesus senzibilizacije, če se prej ne napravi rhesus test.
Rub e o 1a, m u m ps, pol i o m y e 1i tis. Pri vseh naštetih boleznih je možna samo pasivna zaščita.
Če se okuži z rubeolo žena v prvih treh mesecih nosečnosti, lahko rodi otroka z resnimi kongenitalnimi defekti (gluhost, slepota, prirojene srčne napake itd.). Edini profilaktični ukrep v tem primeru je injiciranje večjih količin rekonvalescentnega seruma, ki ga je prilično težko dobiti.
Serum rekonvalescentov po mumpsu ščiti pred komplikacijo orhitisa.
Pri poliomyelitisu rekonvalescentni serum ne ščiti pred obolenjem ali paralizami, če ga damo šele v preparalitičnem stadiju bolezni. Že dalj časa se pri poliomyelitisu poskuša z aktivno imunizacijo in čeprav rezultati raz- ličnih poizkusov obetajo uspeh, ne smemo pričakovati splošne uporabe vakcine
v kratkem. .
In f 1u e n c a. Epidemije influence povzročajo virusi, ki jih lahkq kulti- viramo na razvijajočem se' embriu kokošjega jajca. Imamo dva glavna tipa (A
+
B), vsak od njih pa ima celo vrsto sojev. Vakcine, pripravljene iz teh sojev, injicirane samo enkrat pred eskpozicijo, so dale znatno stopnjo zaščite pred homologno virusno infekcijo. Slabe strani uporabe te vak cine v večjem obsegu so:1. Nemožnost prerokovati morda bližnjo epidemijo.
2. Težava hitro identificirati soj virus a v epidemiji, ki je nastopila, nam- reč tako hitro, da bi lahko pripravili zadostno količino cepiva.
3. Kratkotrajnost imunitete.
Nekatere teh težav so se skušale odstraniti in danes se dobi vsaj toliko cepiva, da je mogoče zaščititi vsaj medicinsko osebje. Ker epidemije navadno nastopijo spomladi, je najboljše vakcinirati novembra in decembra.
Tet a n u s. V večjem obsegu se je pričela aktivna imunizacija med drugo svetovno vojno, ko so bile vse zavezniške armade cepljene proti tetanus u aktivno. Ce prištevamo med največje pridobitve medicine v drugi svetovni vojni antibiotika in modeme insekticide, moramo k tem pridobitvam šteti tudi aktivno imunizacijo proti. tetanusu. V drugi svetovni vojni med aktivno ceplje- nimi armadami 'tetanusa praktično ni bilo. Cepivo je pripravljeno podobno kot za davico, gre torej za anatoksin (naše cepivo Tetalpan). Reakcij pri cepljenju ni in človek pridobi imuniteto tako rekoč mimogrede. Cepivo dajemo trikrat: prvič in drugič v presledku enega íneseca po 1,0ccm, tretjič po pre- teku enega leta 1,0 ccm. Tako dosežena imuniteta traja najmanj 4 do 5 let in kompletno cepljenim v tem obdobju ni potrebno dajati seruma, temveč pri poškodbi le eno dozo (1,0 ccm) anatoksina. Serum dajemo le takrat, če je po- škodba lokalizirana na glaviali je v bližini večjega živčnega spleta.
III. Kombinirana cepljenja
Kombinirana cepljenja so cepljenja bodočnosti in pomenijo moderno smer v imunološkem in protiepidemičnem delu. Jasno je, da je zaščita pred večjim številom infekcijskih bolezni potrebna, vendar pa so z dosedanjim načinom dela združene številne inokulacije, kar je tehnično težko izvedljivo, na drugi strani pa se s povečanim številom inokulacij zvišuje riziko prenosa različnih bolezni. Kombinirano cepljenje, pri katerem dajemo z enim vbrizgom isto- časno cepiva proti različnim boleznim, te težave odpravi, odgovor organizma na tako mešanico pa je, kot so pokazali poskusi, celo stopnjevan~ dosežena stopnja imunitete je celo večja, kot če bi dajali vsako cepivo posebej ..Reakcije niso prav nič močnejše kot pri ločeni aplikaciji posameznih cepiv.
Taka kombinirana cepiva so že v uporabi v večjem obsegu v ZDA in v Angliji. Običajne kombinacije so: diphtheria~pertussis, diphtheria-tetanus, typhus-paratyphus- tetanus.
V naših razmerah bi bila zelo dobrodošla kombinacija davice z oslovskim kašljem in v nekaterih predelih 'Še dodatek Tetalpana. Takobi z enkratnim cepljenjem dosegli zaščito proti najvažnejšim boleznim v naših krajih.
Od leta 1952 dalje se pri nas vrši sočasno cepljenje proti kozam in davici, ki ga je kot obvezen način vakcinacije sprejela zvezna komisija za epide- miologijo leta 1951. Rezultati tega načina cepljenja so dobri, upoštevati pa je potrebno kot pri ločenem cepljenju vse individualne in epidemiološke kon- traindikacije.
