UNIVERZA V LJUBLJANI BIOTEHNIŠKA FAKULTETA
ODDELEK ZA ŽIVILSTVO
Hana ZUPANČIČ
KETOGENA DIETA V KLINIČNI PRAKSI
DIPLOMSKO DELO
Univerzitetni študij - 1. stopnja Živilstvo in prehrana
Ljubljana, 2021
BIOTEHNIŠKA FAKULTETA ODDELEK ZA ŽIVILSTVO
Hana ZUPANČIČ
KETOGENA DIETA V KLINIČNI PRAKSI
DIPLOMSKO DELO
Univerzitetni študij - 1. stopnja Živilstvo in prehrana
KETOGENIC DIET IN CLINICAL PRACTICE
B. SC. THESIS
Academic Study Programmes: Field Food Science and Nutrition
Ljubljana, 2021
Diplomsko delo je zaključek univerzitetnega študijskega programa 1. stopnje Živilstvo in prehrana. Delo je bilo opravljeno na Biotehniški fakulteti Univerze v Ljubljani, na oddelku za živilstvo.
Komisija za študij 1. in 2. stopnje Oddelka za živilstvo je za mentorja diplomskega dela imenovala doc. dr. Evgena Benedika in za recenzenta doc. dr. Iztoka Prislana.
Mentor: doc. dr. Evgen BENEDIK
Univerza v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Oddelek za živilstvo
Recenzent: doc. dr. Iztok PRISLAN
Univerza v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Oddelek za živilstvo
Komisija za oceno in zagovor:
Predsednik:
Mentor:
Recenzent:
Datum zagovora:
Hana Zupančič
KLJUČNA DOKUMENTACIJSKA INFORMACIJA ŠD Du1
DK UDK 613.2:615.874.2:616.853(043)=163.6
KG prehrana, ketogena dieta, prehranska terapija, epilepsija, dojenčki, otroci AV ZUPANČIČ, Hana
SA BENEDIK, Evgen (mentor), PRISLAN, Iztok (recenzent) KZ SI-1000 Ljubljana, Jamnikarjeva 101
ZA Univerza v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Oddelek za živilstvo LI 2021
IN KETOGENA DIETA V KLINIČNI PRAKSI
TD Diplomsko delo (Univerzitetni študij - 1. stopnja Živilstvo in prehrana) OP VII, 25 str., 1 sl., 1 pril., 22 vir.
IJ sl JI sl/en
AI Namen diplomskega dela je bil narediti pregled uporabe ketogene diete, kot primarne ali podporne terapije za osebe z epilepsijo, s poudarkom na terapiji za dojenčke in otroke. Cilj prehranske terapije s ketogeno dieto je prenehanje oziroma zmanjšanje pogostosti in jakosti epileptičnih napadov. Lahko se uporablja kot samostojna terapija oziroma v kombinaciji s protiepileptičnimi zdravili. Uspešnost diete temelji na številnih, med seboj povezanih mehanizmih, ki spremenijo presnovo posameznika. Možganom namesto glukoze zagotovijo nadomesten vir energije v obliki ketonskih telesc (acetona, acetoacetata in beta-hidroksibutirata), ti pa omogočajo počasnejše sproščanje energije in s tem preprečijo prevzdraženost sinaps ter posledično epileptične napade. Ketogena dieta je v osnovi zelo restriktivna dieta, omejuje vnos ogljikovih hidratov in beljakovin, kar lahko privede do pomanjkanja določenih hranil, zato je nujno uvajanje prehranske terapije pod nadzorom kliničnega dietetika in nevrologa. Potreben je pregled pred uvajanjem in nato redni pregledi med izvajanjem diete, kjer se redno spremljajo primernost vnosa hranil, vrednosti ketonov v urinu in krvi ter nekaterih drugih biokemičnih parametrov v krvi. Glede na izvide se sama dieta po potrebi prilagaja, da se zagotovi čim večja uspešnost. Prehranska terapija pri vseh bolnikih nima enakega učinka, zato je nujen individualen pristop. V diplomskem delu so predstavljene različne vrste ketogene diete, možni stranski učinki ter celoten potek prehranske terapije, od uvajanja do prekinitve ketogene diete.
KEY WORDS DOCUMENTATION ND Du1
DC UDC 613.2:615.874.2:616.853(043)=163.6
CX nutrition, ketogenic diet, nutrition therapy, epilepsy, infants, children AU ZUPANČIČ, Hana
AA BENEDIK, Evgen (supervisor), PRISLAN, Iztok (reviewer) PP SI-1000 Ljubljana, Jamnikarjeva 101
PB University of Ljubljana, Biotechnical Faculty, Department of Food Science and Technology
PY 2021
TI NASLOV DIPLOMSKEGA DELA V ANGLEŠČINI
DT B. Sc. Thesis (Academic Study Programmes: Field Food Science and Nutrition) NO VII, 25 p., 1 fig., 1 ann., 22 ref.
LA sl AL sl/en
AB The purpose of this thesis was to overview the use of a ketognic diet as a primary or supporting therapy for patients which struggle with epilepsy, with an emphasis on therapy for infants and children. Main goal of a therapy with the ketogenic diet is to eliminate or at least minimize occurrence and intensity of epileptic seizures. It can be used as an independent therapy or in a combination with antiseizure drugs. The efficacy of this diet is based upon numerous interlinked mechanisms which alter the body's metabolism. Instead of glucose it provides brain with an alternate source of energy in a form of ketone bodies (acetone, acetoacetate, and beta hydroxtbutyrate), which allows more gradual release of energy and subsequently prevention of overstimulation of synapses as well as epileptic seizures. Ketogenic diet is fundamentally a very restrictive diet since it limits the amount of allowed carbohydrates and protein, which could lead to malnutrition. Because of that initiation of the diet should always be under supervision from a clinical dietitian and a neurologist. Before the diet initiation every patient must be thoroughly examined.
During the check-ups nutrient levels, other biochemical values, as well as urine and blood ketone levels are assessed so the diet can be efficiently regulated to ensure optimal results. This nutrition therapy has a different effect on patients therefore an individual approach is required. This thesis presents different types of ketogenic diets, possible adverse effects, and a proposal of nutrition management for the patients, from the initiation to discontinuation of the nutrition therapy.
KAZALO VSEBINE
KLJUČNA DOKUMENTACIJSKA INFORMACIJA ... III KEY WORDS DOCUMENTATION ... IV KAZALO VSEBINE ... V KAZALO SLIK ... VI KAZALO PRILOG ... VI OKRAJŠAVE IN SIMBOLI ... VII
1 UVOD ... 1
2 PREGLED OBJAV ... 1
2.1 EPILEPSIJA ... 1
2.2 KETOGENA DIETA ... 2
2.2.1 Vrste ketogene diete... 4
2.2.1.1 Klasična ketogena dieta ... 4
2.2.1.2 Modificirana Atkinsonova dieta ... 5
2.2.1.3 Dieta s srednje verižnimi trigliceridi ... 5
2.2.1.4 Dieta z nizkim glikemičnim indeksom... 5
2.2.2 Kdaj se dieta priporoča ... 6
2.2.3 Prehranska dopolnila ... 6
2.2.4 Stranski učinki ... 7
2.2.5 Kontradikcije ... 8
2.3 UVAJANJE PREHRANSKE TERAPIJE ... 9
2.3.1 Posvet pred uvajanjem ... 9
2.3.2 Izbira diete ... 9
2.3.3 Začetek uvajanja pri hospitaliziranih bolnikih ... 11
2.3.4 Začetek uvajanja diete izven bolnišnice ... 12
2.3.5 Potek prehranske terapije... 13
2.3.6 Kombinacija diete s protiepileptičnimi zdravili ... 15
2.4 UVAJANJE PREHRANSKE TERAPIJE PRI DOJENČKIH ... 15
2.5 OPUŠČANJE DIETE IN DOLGOROČNI VPLIVI ... 19
2.6 VLOGA KLINIČNEGA DIETETIKA ... 20
2.7 NOVOSTI NA PODROČJU KETOGENE DIETE V KLINIČNI PRAKSI ... 21
3 POVZETEK ... 23
4 VIRI ... 24 ZAHVALA
PRILOGE
KAZALO SLIK
Slika 1: Shematski prikaz obravnave bolnika z epilepsijo ob terapiji s ketogeno dieto s strani kliničnega dietetika... 18
KAZALO PRILOG Priloga A: Primeri receptov primernih za ketogeno dieto
OKRAJŠAVE IN SIMBOLI B beljakovine
BOHB beta-hidroksibutirat (ang. beta-hydroxybutyrate) EEG elektroencefalogram
EKG elektrokardiogram
GABA gama-aminomaslena kislina (ang. gamma-aminobutyric acid) KKD klasična ketogena dieta
LDL lipoproteini nizke gostote (ang. low-density lipoprotein)
LGIT dieta z nizkim glikemičnim indeksom (ang. low glycemic index therapy) M maščobe
MAD modificirana Atkinsonova dieta
MCT srednje verižni trigliceridi (ang. medium-chain triglycerides) MRI magnetna resonanca (ang. magnetic resonance imaging) OH ogljikovi hidrati
OPKP odprta platforma za klinično prehrano
PDH encim piruvatna dehidrogenaza (ang. pyruvate dehydrogenase)
1 UVOD
Epilepsija je ena izmed najpogostejših nevroloških bolezni, ki se pojavlja tako pri odraslih kot pri otrocih. Pojavlja se zaradi nepravilnega delovanja nevronov, kar se izrazi kot epileptični napad (Roehl in Sewak, 2017). S ketogeno dieto, ki temelji na nizkem vnosu ogljikovih hidratov, na visokem vnosu maščob in ustreznem vnosu beljakovin, želimo zmanjšati pogostost in jakost epileptičnih napadov. Glavni mehanizem delovanja diete je preusmeritev presnove v tvorbo ketonskih telesc, ki namesto glukoze postanejo glavni vir energije za večino celic, vključno z možganskimi (Kossoff, 2017). Uporablja se kot ena izmed možnih oblik zdravljenja epilepsije, predvsem pri bolnikih kjer bolezen ni obvladljiva s protiepileptičnimi zdravili (D'Andrea in sod., 2017). Ketogena dieta postaja vse bolj priljubljena in se uporablja tudi za zdravljenje epilepsije pri odraslih, objavljenih pa je vse več raziskav glede možne uporabe pri drugih nevroloških boleznih oziroma stanjih, kot na primer Alzheimerjeva bolezen, avtizem, migrene, rak na možganih in nekaterih presnovnih bolezni, predvsem debelosti in sladkorni bolezni (Kossoff, 2017). Čeprav veliko študij nakazuje obetavne rezultate, moramo biti pri njihovi interpretaciji previdni, saj obsegajo majhen vzorec preiskovancev. Prav tako moramo ločiti med klinično vodeno ketogeno dieto za bolnike z epilepsijo in trenutno vedno bolj popularno ketogeno dieto, ki jo oglašujejo kot odlično orodje za izgubo odvečne telesne mase (Kossoff in Cervenka, 2019).
Cilj diplomske naloge je opraviti pregled aktualne literature o uporabi ketogene diete v klinični praksi in potrditi hipotezo, da ketogena dieta zmanjša pogostost in jakost napadov pri bolnikih z epilepsijo. S pridobljenim znanjem bom pripomogla k prenovi priročnika Ketogena dieta – priročnik za starše, ki se uporablja na Pediatrični kliniki Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana. V sklopu priročnika bomo pripravili tudi več novih receptov za bolnike, primernih za izvajanje ketogene diete.
2 PREGLED OBJAV
2.1 EPILEPSIJA
Epilepsija je kronična nevrološka bolezen, katere posledica so epileptični napadi oziroma motnje električnih signalov v možganih. Čeprav so napadi simptom epilepsije, je sama bolezen definirana kot pojav dveh ali več neizzvanih epileptičnih napadov v manj kot štiriindvajsetih urah (Roehl in Sewak, 2017). Gre za spremembe v obnašanju in gibanju, ki so posledica spremenjene električne aktivnosti v možganih (Wells in sod., 2020). Epilepsija je bolezen, ki zahteva velike spremembe dnevnih navad osebe, kot so spanje, prehranjevanje in družabne dejavnosti (Çalik in sod., 2020). Od petinšestdesetih milijonov ljudi, ki ima to bolezen, je vsaj ena tretjina takih, ki ima rezistentno epilepsijo, kar pomeni, da se bolezni ne da nadzorovati s standardnimi medicinskimi terapijami (Schachter, 2014). Čeprav vzrok za pojav epilepsije pri večini ni znan, so lahko eni izmed vzrokov motnje delovanja
mitohondrijev, genetske napake ali pa se pojavi zaradi hudih poškodb možganov, do katerih lahko pride na primer pri prometnih nesrečah, tumorjev v centralnem živčnem sistemu oziroma je posledica dolgotrajne zlorabe različnih drog. Epileptične napade lahko v grobem delimo na generalizirane in parcialne oziroma žariščne (Roehl in Sewak, 2017).
Epileptični napadi se pojavijo zaradi sindroma oziroma bolezni, ki jo ima oseba, vendar pa imajo lahko na pogostost in jakost napadov vpliv tudi zunanji dejavniki, kot so pomanjkanje spanca, druga bolezenska stanja, utripajoča svetloba, alkohol in droge, stres, pri ženskah pa tudi menstrualni cikel in z njim povezane hormonske spremembe v telesu (Schachter, 2014).
Za večino primerov so primarna vrsta terapije protiepileptična zdravila, s katerimi želimo vsaj kontrolirati, v najboljšem primeru pa preprečiti epileptične napade. Pri približno eni tretjini bolnikov ta zdravila nimajo učinka, zato je pri njih potrebna drugačna vrsta terapije (Kossoff, 2017). Ena izmed možnosti je operacija vagusnega živca (Bergant in sod., 2010), vendar ta ni vedno možna, saj vsi bolniki niso primerni kandidati. Druga možnost za nadziranje epileptičnih napadov je ketogena dieta (Kossoff, 2017). Ta je najbolj učinkovita pri žariščnih in generaliziranih napadih ter pri določenih sindromih, kot so na primer Westov sindrom, Dravetov sindrom, Dossov sindrom (Luat in sod., 2016), Ohtahara sindrom (van der Louw in sod., 2016) in pri tuberozni sklerozi (Youn in sod., 2020). Prav tako se je pokazala učinkovitost te diete pri pomanjkanju piruvatne dehidrogenaze (PDHP) (Kossoff in sod., 2018), ki je posledica nepravilnega delovanja mitohondrijev, pri čemer lahko pride do acidoze, hudih nevroloških okvar, v nekaterih primerih pa tudi do rezistentne epilepsije (Kossoff, 2017) in pri pomanjkanju transporterja za glukozo GLUT-1 (Kossoff in sod., 2018). Pri pomanjkanju GLUT-1 je zaradi genetske napake oslabljen transport glukoze do možganov, česar posledica so generalizirani epileptični napadi in zaostanek v razvoju motoričnih spodobnosti (Kossoff, 2017).
2.2 KETOGENA DIETA
Ketogena dieta se uporablja kot ena izmed terapij s katero lahko nadziramo pogostost in jakost epileptičnih napadov. Temelji na visokem vnosu maščob, zadostnem vnosu beljakovin, ki je odvisen od starosti, spola in telesne dejavnosti posameznika, ter na zelo nizkem vnosu ogljikovih hidratov (Wells in sod., 2020), ki znaša le 3-20 % dnevnega energijskega vnosa, odvisno od vrste diete (Kossoff in sod., 2018). S takim načinom prehranjevanja povzročimo presnovne spremembe, ki so podobne tistim, do katerih pride, kadar telo strada (Wells in sod., 2020). Ob dolgotrajnem stradanju ali ob uporabi ketogene diete, pride v telesu do ketoze. Ketoza je stanje, ko je v krvi prisotno visoko število ketonskih telesc, prav tako pa se začnejo v telesu pojavljati še druge spremembe, kot so na primer spremembe v vsebnosti inzulina, glukoze, glukagona ter prostih maščobnih kislin v krvi.
Zaenkrat še ni znano, katere presnovne spremembe najbolj pripomorejo k izboljšanju stanja bolnika (D'Andrea in sod., 2018).
Glavni vir energije v telesu je ob običajni prehrani glukoza. Pri presnovi glukoze nastaja hitro dostopna energija, ki je pri bolnikih z epilepsijo potrebna, da pride do epileptičnih napadov. Glukoza s transporterji glukoze prečka bariero med krvjo in možgani in tako dostopa do nevronov, kjer zaradi njihove okvare povzroči preveliko vzburjenost (D'Andrea in sod., 2018). Ob postenju ali stradanju pride do pomanjkanja sladkorjev in posledično do zmanjšanega poteka glikolize, zato telo potrebuje alternativen vir energije. V tem primeru telo začne presnavljati maščobne kisline. V jetrih začnejo nastajati ketonska telesca, ki se pretvorijo v acetil koencim A, ta pa nato vstopi v cikel citronske kisline, kjer se oksidira in se lahko uporabi kot vir energije (Goswami in Sharma, 2019). Ketonska telesca se sintetizirajo iz srednje verižnih ali iz dolgo verižnih maščobnih kislin in nastajajo v hepatocitah, natančneje v matriksu mitohondrijev. Med njih štejemo acetoacetat, aceton in beta-hidroksibutirat (BOHB) (Kossoff, 2017). Slednji naj bi imel največji vpliv na ketozo (Kossoff in sod., 2018). Ker je nastanek ketonskih telesc anaeroben proces, ta omogoči počasnejše sproščanje energije in tako posledično zniža vzdraženost sinaps. Uspešnost ketogene diete temelji na številnih, med seboj povezanih mehanizmih. Znižana raven glukoze v krvi ter povišana raven ketonskih telesc sta samo ena izmed presnovnih sprememb, ki vplivajo na manjšo pogostost napadov (D'Andrea in sod., 2018). Pomemben mehanizem, ki je posledica ketogene diete in je ključen za stabilizacijo sinaps, je tudi sprememba količine esencialnih aminokislin zaradi presnove ketonov, kar spremeni delovanje nevrotransmitorjev. V telesu se zniža koncentracija aspartata kar omogoči večjo sintezo gama-aminomaslene kisline (GABA), ki je eden izmed glavnih zaviralnih nevrotransmitorjev (D'Andrea in sod., 2018). Ketonski telesci acetoacetat in BOHB imata med drugim tudi vpliv na delovanje nevrotransmitorjev in sicer zavirata delovanje glutamata, ki je glaven vzbujevalni nevrotransmitor, tako da onemogočita aktivacijo transporterjev glutamata (Luat in sod., 2016).
Črevesna mikrobiota uravnava številne presnovne poti in ima ključno vlogo tudi pri uravnavanju epileptičnih napadov. Ketogena dieta spremeni črevesno mikrobioto in sicer zmanjša število aktinobakterij, ki vplivajo na pogostost napadov, poveča pa se število bakterij Akkermansia muciniphila in Parabacteriodesmerdae, katere povzročijo modulacijo nevrotransmitorjev in vplivajo na zgoraj omenjena živčna prenašalca (Goswami in Sharma, 2019). Drugi mehanizmi, ki so posledica ketogene diete in imajo vpliv na lažje nadzorovanje epilepsije, so še zmanjšan nastanek vnetnih citokinov ter sistemske spremembe presnovne homeostaze (D'Andrea in sod., 2018). Točno katere spremembe v presnovi so glavne pri uravnavanju epileptičnih napadov, zaenkrat še ni znano (Kossoff, 2017).
Ketogena dieta se je za zdravljenje epilepsije začela uporabljati v začetku dvajsetega stoletja.
Uporaba je nato upadla med leti 1940 in 1980 zaradi razvoja farmacevtske industrije in razvoja novih protiepileptičnih zdravil. Danes lahko opazimo ponoven porast ketogene diete, kar lahko pripišemo tudi novim modifikacijam klasične diete, pri katerih je dovoljen višji dnevni vnos ogljikovih hidratov in zato dieta ni tako omejujoča, kar omogoča lažjo
dolgotrajno uporabo. Na začetku je bila dieta razvita za otroke, pri odraslih pa se je skoraj ni uporabljalo (Kossoff in Cervenka, 2019). Z novimi raziskavami so kasneje ugotovili, da je podobno učinkovita tudi pri odraslih (Kossoff in sod., 2018). Prav tako je zelo uporabna za ženske, ki si želijo zanositi ali pa so že noseče, saj je veliko protiepileptičnih zdravil potencialno nevarnih za zarodek, ker so lahko teratogena, na področju vplivov ketogene diete na zarodek pa še ni bilo izvedenih dovolj raziskav (Kossoff in Cervenka, 2019).
2.2.1 Vrste ketogene diete
Cilj terapije s ketogeno dieto je zagotavljati stanje ketoze, ki s številnimi mehanizmi in spremembami v presnovi omogoča uravnavanje epileptičnih napadov (D'Andrea in sod., 2018). Zaradi več vrst ketogene diete je danes možno zagotavljati optimalne rezultate pri večjem številu bolnikov, tako pri otrocih, kot tudi pri najstnikih in odraslih. Spodaj opisane oblike diete so največkrat uporabljene in najbolj učinkovite za več vrst epilepsije (Wells in sod., 2020).
2.2.1.1 Klasična ketogena dieta
Klasična ketogena dieta (KKD) se uporablja že od leta 1920. Za to obliko diete je značilno ketogeno razmerje 4:1, kar pomeni, da se na štiri grame maščobe zaužije en gram ogljikovih hidratov in beljakovin. Glede na skupen dnevni energijski vnos se z vnosom maščob pokrije 90 % potreb po energiji, z beljakovinami 7 % ter z ogljikovimi hidrati 3 %. Vnos ogljikovih hidratov je zelo omejen, saj je potrebno pokriti dnevne potrebe po beljakovinah, ki znašajo vsaj 0,8 g na kilogram telesne mase na dan (lahko tudi več, odvisno od starosti, spola in telesne dejavnosti bolnika) (Goswani in Sharma, 2019). Včasih se je poleg ogljikovih hidratov omejevala tudi količina tekočine, saj so domnevali, da rahla dehidracija pripomore k boljši ketozi, vendar so kasneje dognali, da temu ni tako (Van der Louw in sod., 2016).
KKD je izmed vseh najbolj omejujoča in jo večina zelo težko tolerira, še posebej za daljše časovno obdobje, prav tako pa je ob pričetku nujna hospitalizacija, zato se ta lahko prilagodi in sicer z nižanjem ketogenega razmerja na 3:1 ali celo nižje, kar olajša sprejemljivost diete, ne da bi se ob tem občutno zmanjšala njena učinkovitost (Goswami in Sharma, 2019). Za dojenčke in otroke, ki prejemajo enteralno hrano, obstajajo mlečne formule, ki so primerne za ketogeno dieto in sicer so najpogostejše v razmerjih 4:1 ali 3:1 (Kossoff, 2017). Ta oblika diete se je izkazala za najbolj učinkovito pri bolnikih z miokloničnimi napadi, ki se lahko pojavijo pri Dravetovem in Doosovem sindromu, uspešna pa je tudi pri dojenčkih z Westovim sindromom (Kossoff in sod., 2018). Pri Dravetovem sindromu in pomanjkanju transporterja glukoze GLUT-1, se priporoča, da se dieta uvede kot primarna terapija zaradi njene uspešnosti, pri slednjem pa se priporoča tudi, da se dieta nadaljuje v odrasli dobi, ne samo v času otroštva (Bergant in sod., 2010). Obratno pa je pri Westovem sindromu, kjer naj bi dieta trajala krajši čas in sicer približno šest mesecev, nato pa se postopno ukine. Ob uporabi diete se kažejo tudi ugodne kognitivne spremembe (Goswami in Sharma, 2019).
2.2.1.2 Modificirana Atkinsonova dieta
Modificirana Atkinsonova dieta (MAD) je bila prvič opisana leta 2003 in je manj restriktivna verzija KKD, pri kateri maščoba zagotavlja približno 65 % dnevnega energijskega vnosa.
Vnos ogljikovih hidratov je le za 2 % višji kot pri KKD, od nje pa se razlikuje v tem, da vnos beljakovin praktično ni omejen in doprinese približno 25 % dnevnega energijskega vnosa, vendar lahko, če je ta previsok, negativno vpliva na ketozo (Goswami in Sharma, 2019).
Vnos ogljikovih hidratov pri otrocih je približno 10-20 g na dan, pri odraslih pa 15-20 g na dan (D'Andrea Meira in sod., 2019). Prednost MAD je, da se porcije ne merijo v gramih, ampak se za mere uporablja žlice, skodelice in podobno, kar občutno olajša izvajanje diete (Roehl in Sewak, 2017). Kljub temu, da je to manj stroga oblika diete, vseeno pride do zadostne sinteze ketonov (D'Andrea Meira in sod., 2019), za pričetek terapije pa hospitalizacija ni nujna. Pretežno se uporablja pri najstnikih in odraslih, dokazano pa je učinkovita tudi pri otrocih starejših od dveh let. Pri dojenčkih mlajših od dveh let se ta dieta ni izkazala za dovolj učinkovito, zato se pri njih raje uporablja KKD (Goswami in Sharma, 2019).
2.2.1.3 Dieta s srednje verižnimi trigliceridi
Pri dieti s srednje verižnimi trigliceridi (ang. medium chain triglycerides – MCT) predstavlja zaužita maščoba 70 % vse zaužite dnevne energije, 10 % predstavljajo ogljikovi hidrati in 20 % beljakovine. Dieta MCT se razlikuje od drugih v tem, da 30-60 % energijskega vnosa maščob predstavlja posebno olje MCT, ki je poimenovano po srednje verižnih trigliceridih, katere vsebuje, ter se ga doda k vsakem obroku (Wells in sod., 2020). Tako lahko oseba zaužije manj ostalih virov maščobe, poleg tega pa je dovoljenih več beljakovin in ogljikovih hidratov (Goswami in Sharma, 2019). Olje MCT omogoči višji ketonski potencial zaradi olajšane presnove in absorpcije. Srednje verižni trigliceridi so manjše molekule, zato se lahko prenesejo direktno čez enterocite in se tako lahko hitro transportirajo v kri, preko katere nato potujejo do jeter, kjer se pretvorijo v ketonska telesca, prav tako pa za njihovo razgradnjo ni potreben karnitin, katerega lahko večkrat primanjkuje (Roehl in Sewak, 2017;
Wells in sod., 2020). Če to dieto po efektivnosti primerjamo s KKD, med njima ni velikih razlik, ampak se dieta MCT ne uporablja pogosto zaradi gastrointestinalnih težav, ki se pojavijo ob veliki količini zaužitega olja MCT, kot na primer abdominalne bolečine, napihnjenost (Goswami in Sharma, 2019), bruhanje ali diareja (Wells in sod., 2020). Olje MCT se lahko doda tudi pri drugih dietah, ampak v manjših količinah, kar poviša koncentracijo ketonskih telesc v krvi, hkrati pa se tako izognemo zgoraj omenjanim stranskim učinkom (Roehl in Sewak, 2017).
2.2.1.4 Dieta z nizkim glikemičnim indeksom
Dieta z nizkim glikemičnim indeksom (ang. Low Glycemic Index Therapy – LGIT) je najmanj omejujoča glede na ostale ketogene diete, saj je vnos maščobe dosti nižji in sicer
približno 60 % energijskega vnosa. 30 % energijskega vnosa predstavljajo beljakovine, 10 % pa ogljikovi hidrati. V prehrano je lahko vključenih več ogljikovih hidratov, vendar le tisti, z glikemičnim indeksom nižjim od 50 (Wells in sod., 2020). Glikemični indeks je vrednost, določena za živila, ki so vir ogljikovih hidratov in označuje hitrost povišanja ravni glukoze v krvi po zaužitju, v primerjavi z zaužitjem čiste glukoze. Nižji glikemični indeks pomeni počasnejšo absorpijo in s tem počasnejše povišanje ravni glukoze v krvi (D'Andrea Meira in sod., 2019). Ob uporabi te diete pride do nižje stopnje ketoze oziroma manjše koncentracije ketonov v urinu in krvi, vendar je v nekaterih primerih še vedno učinkovita (Goswami in Shama, 2019). Dnevni vnos ogljikovih hidratov je lahko med 40 g in 60 g na dan (Kossoff in sod., 2018).
2.2.2 Kdaj se dieta priporoča
Terapija s ketogeno dieto je lahko učinkovita za vse bolnike, čeprav se je v preteklosti največkrat uporabljala le pri otrocih. Za najstnike in odrasle se ni uporabljala, prav tako pa ni bilo dovolj primernih raziskav, ki bi zagotavljale učinkovitost (Kossoff in sod., 2018).
Več let se je dieta priporočala le kot zadnja vrsta terapije, kadar operacija vagusnega živca ni bila možna ali se bolnik ni odzival na vsaj dve vrsti protiepileptičnih zdravil (Kossoff in Cervenka, 2019). Danes je o terapiji s ketogeno dieto objavljenih že veliko več raziskav, katerih tema so poleg otrok tudi najstniki, odrasli in dojenčki (Kossoff in sod., 2018).
Dojenčki in otroci do drugega leta starosti naj nebi dosegali želenega razvoja in hkrati uspešno vzdrževali stanja ketoze, vendar so ugotovili, da je dieta zanje varna in učinkovita že od šestega tedna starosti dalje (Kossoff in sod., 2018). Ugotovili so, da naj bi pri otrocih mlajših od dveh let dieta učinkovala najbolje (Dressler in Trimmel-Schwahofer, 2020).
Zdaj se dieta priporoča prej, še posebej ob težjih oblikah epilepsije, pri katerih je napade težje kontrolirati (Kossoff in sod., 2018). Ketogena dieta se začne uvajati že zgodaj v postopku obvladovanja bolezni pri bolezenskih stanjih kot so pomanjkanje transporterja za glukozo GLUT-1, pomanjkanje PDHD , infantilni spazmi, Dravetov sindrom (Luat in sod., 2016), pri tistih z miokloničnimi epileptičnimi napadi in pri otrocih z že prej vstavljenimi gastrostomami, saj je pri njih zaradi boljšega upoštevanja diete učinkovitost zelo visoka. Pri pomanjkanju GLUT-1 in PDHD ketogena dieta omogoča alternativen vir energije, ki je ključnega pomena, saj zaradi okvarjene presnove glukoza ne more priti do možganov, kar je lahko pri otrocih, ki se jim možgani še vedno razvijajo, še posebej škodljivo. Pri teh dveh stanjih pa se priporoča tudi strožja oblika diete, ki se je izkazala za edino učinkovito (Kossoff in sod., 2018).
2.2.3 Prehranska dopolnila
Zaradi močno spremenjene prehrane se pri uvedbi ketogene diete zniža vnos določenih hranil, ki bi jih drugače dobili z uživanjem živil bogatih z ogljikovimi hidrati, zato so za
ohranjanje zdravja ključnega pomena prehranska dopolnila. Pri vseh bolnikih na dieti zagotovimo, da so pokrite potrebe po mikrohranilih z dodatkom multivitaminskega prehranskega dopolnila (Roehl in Sewak, 2017). Pri tistih, ki so na strožji obliki diete se individualno dodajajo še dodatna mikrohranila, glede na starost in njihove potrebe.
Največkrat lahko pride do pomanjkanja bakra, fosforja, kalcija, magnezija, selena in železa (Kossoff in sod., 2018). Prav tako se lahko dodaja karnitin, ki lahko glede na raziskave izboljša ketozo, saj dodatek l-karnitina, v primeru pomanjkanja, izboljša presnovo maščob.
Pogosto pride tudi do pomanjkanja vitamina D, pri čemer je bilo dokazano, da lahko pride do povečanega števila epileptičnih napadov (Roehl in Sewak, 2017). Načeloma pri bolnikih ne pride do pomanjkanja vitamina A ali E (Kossoff in sod., 2018). Vsa prehranska dopolnila bi morala biti v obliki tablet ali praškov, saj imajo ta najnižjo vsebnost ogljikovih hidratov, in s tem najmanjši vpliv na raven ketoze (Roehl in Sewak, 2017).
Kadar se pri bolnikih uporablja enteralna prehrana ali mlečne formule, ni potrebno dodajati prehranskih dopolnil, saj so v ketogene enteralne formule že vključena vsa makro- in mikrohranila potrebna za optimalno delovanje telesa (Roehl in sod., 2017).
2.2.4 Stranski učinki
Največ stranskih učinkov se pokaže v obdobju uvajanja diete in so načeloma začasni ali pa izginejo z znižanjem ketogenega razmerja oziroma s primernim zdravljenjem (Youn in sod., 2020). Med te spadajo dehidracija, hipoglikemija, utrujenost, presnovna acidoza, izguba telesne mase, povišana raven skupnega holesterola, povišana raven lipoproteinov nizke gostote (ang. low density lipoprotein – LDL) ter gastrointestinalne težave, kot so zaprtost, diareja, bruhanje in abdominalne bolečine (D'Andrea Meira in sod., 2019), lahko pa pride tudi do zavračanja hrane s strani bolnika (Dressler in Trimmel-Schwahofer, 2020).
Presnovna acidoza se najlažje uravnava z dodatkom bikarbonata (Roehl in Sewak, 2017).
Pri težavah z zaprtjem se priporoča povečana količina vode in povišan vnos zelenjave z veliko vsebnostjo prehranske vlaknine, v hujših primerih pa se uporabijo odvajala (Kossoff in sod., 2018). Do težav z zaprtjem pride zaradi količinsko občutno manjših obrokov, ki so predvsem revni z ogljikovimi hidrati, drugimi viri prehranske vlaknine in mlečnimi izdelki, kar upočasnjuje prebavo. Dodatne težave s prebavo so povezane še z veliko količino maščobe in z gibalno oviranostjo bolnikov s hujšimi oblikami bolezni (Bergant in sod., 2010). Da bi preprečili, da bi prišlo do hiperlipidemije v času, ko je bolnik na ketogeni dieti, se priporoča povečana količina zaužitega olja MCT in kvalitetnih rastlinskih olj, hkrati pa znižana količina zaužitih živil, ki so bogata z nasičenimi in trans maščobnimi kislinami (Kossoff in sod., 2018). Če pride pri uvajanju diete ali kasneje do hipoglikemije, kjer je raven glukoze v krvi nižja od 30 mg/dl bolnik nemudoma prejme 15-30 ml sadnega soka, da se raven glukoze normalizira na 40 – 50 mg/dl (Roehl in sod., 2017). Eden izmed stranskih učinkov, do katerega še lahko pride, je pojav ledvičnih kamnov, vendar se to lahko prepreči z dodatkom citratov (Kossoff in sod., 2018). Pomembni dejavniki pri preprečevanju
ledvičnih kamnov, so tudi zadostna količina popite tekočine, redni ultrazvoki trebuha in ledvic ter kontrola urina. Primeren vnos tekočine se lahko ovrednoti tudi z relativno gostoto urina, ki naj bi se gibala med 1,010 in 1,020 g/ml (Bergant in sod., 2010). Zaradi ketogene diete ali nekaterih protiepileptičnih zdravil se lahko pojavi tudi sekundarno pomanjkanje karnitina, kar se najlažje uravnava z oralnim dodatkom (Kossoff in sod., 2018) 50 mg/kg telesne mase karnitina na dan, ki se razdeli na tri doze (Roehl in sod., 2017). Ketogena dieta se lahko regulira z namenom, da bi se olajšali stranski učinki, hkrati pa se s tem lahko izboljša nadzor nad epileptičnimi napadi. Dieta se najlažje manipulira s spremembo v količini zaužite maščobe in ogljikovih hidratov, saj mora vnos beljakovin biti vedno zadosten (Kossoff in sod., 2018).
2.2.5 Kontradikcije
Terapija s ketogeno dieto je lahko pri večini vsaj do neke mere učinkovita, vendar pa ni primerna za vse. Po navadi se odsvetuje, oziroma se je ne uvaja pri tistih, ki imajo še druga bolezenska stanja, ki bi lahko negativno vplivala na splošno zdravje ali na sam potek bolezni (Kossoffin sod., 2018). Diete se ne uvaja pri otrocih, ki imajo moteno presnovo maščob (Goswami in Sharma, 2019). Dolgo verižne maščobne kisline se prenašajo preko membrane mitohondrijev s pomočjo karnitina, kar omogočajo encimi karnitin palmitiol transferaza I in II ter karnitin translokaza. V mitohondriju poteče beta-oksidacija maščobnih kislin do acetil- CoA, ki nato vstopi v Krebsov cikel in se lahko porabi kot energija. Če je ta presnovna pot okvarjena, obstaja nevarnost, da ob uporabi ketogene diete telo ne dobi zadostne količine energije, kar lahko v najslabšem primeru privede do kome ali celo smrti (Kossoff in sod., 2018). Primeri take okvare presnove so na primer pomanjkanje encimov piruvat karboksilaza, karnitin palmition traneraza I in II in karnitin translokaza, primarno pomanjkanje karnitina ter napake v oksidaciji maščobnih kislin (Kossoff, 2017). Predhodna bolezenska stanja kot so na primer ledvični kamni, dislipidemija, bolezni jeter, gastroezofagalna refluksna bolezen, kronična zaprtost, kardiomiopatija ali kronična presnovna acidoza bi lahko uvedba ketogene diete le še poslabšala, zato se pri teh diete ne uvaja (Kossof, 2017; Bergant in sod., 2010).
Kadar je bolnik primeren kandidat za operacijo vagusnega živca, je le ta bolj priporočljiva, saj obstaja večja verjetnost za boljši odziv, ter zmanjšanje napadov po operaciji, kot pa da bi začeli terapijo s ketogeno dieto. V primerih, ko obstaja možnost za operacijo, se lahko bolnik in družina sami odločijo za prvo možnost ali za uvajanje diete. V primeru neuspeha z dieto se lahko kasneje še vedno odločijo za operacijo (Kossoff, 2017). Ketogena dieta se odsvetuje tudi v primeru, kadar se pri bolniku zaradi določenih prehranskih alergij ali intoleranc, ne more zagotoviti, da bi bile pokrite vse potrebe po hranilih, včasih pa tudi zaradi nesodelovanja staršev ali skrbnikov. Za uspešnost terapije in zdravje otroka je ključnega pomena, da starš razume kompleksnost diete in da pravilno vodijo dieto (Kossoff, 2017).
2.3 UVAJANJE PREHRANSKE TERAPIJE
Uvajanje ketogene diete je kompleksen proces, zato je nujno nadzorovanje s strani izobraženega in izkušenega kliničnega dietetika ter nevrologa na kliniki, kjer je tudi ostalo osebje seznanjeno z omenjeno terapijo (Kossoff, 2017).
2.3.1 Posvet pred uvajanjem
Prvi korak pri uvajanju ketogene diete je predhoden posvet z bolnikom in družino, med katerim se družinske člane poduči o dieti, saj je le ta zelo zahtevna za pravilno izvajanje v domačem okolju. Med posvetom klinični dietetik razloži tudi možne neželene stranske učinke ter učinkovitost terapije, da nebi družina imela prevelikih pričakovanj, kar bi kasneje lahko vodilo v predčasno opustitev diete. Bolnik oziroma starši morajo pred začetkom terapije voditi dnevnik epileptičnih napadov, za kasnejšo lažjo določitev uspešnosti prehranske terapije (D'Andrea Meira in sod., 2019).
Če bolnik jemlje protiepileptična zdravila, so potrebne informacije o tem katera so, nato pa se izmeri še koncentracija teh v krvi. Po potrebi se oblika zdravil prilagodi, npr. zamenjava sirupa za praške ali tablete, ki vsebujejo manj ogljikovih hidratov (Luat in sod., 2016).
Klinični dietetik je zadolžen za prehransko anamnezo bolnika, kamor sodi prehranski dnevnik preteklih treh dni ter informacije o prehranskih navadah, alergijah, intoleracah, telesni masi in višini. Vsi ti parametri so potrebni za ustrezno oceno dnevnega energijskega vnosa in vnosa tekočin, ter za primerno izbiro vrste diete oziroma ketogenega razmerja.
Klinični dietetik mora kasneje pri oblikovanju diete upoštevati starost bolnika in možna druga bolezenska stanja (D'Andrea Meira in sod., 2019). Prav tako mora starše ali skrbnike podučiti o načelih zdrave prehrane ter o načelih ketogene diete (Roehl in Sewak, 2017) in upoštevati njihovo izobraženost in pripravljenost na 3 mesečno poskusno dobo uvajanja diete ter na spremembe življenjskega sloga. Kadar se odločijo za uvedbo ketogene diete, morajo pri tem vztrajati celotno poskusno dobo, saj se pozitivni učinki prehranske terapije lahko pokažejo šele po nekaj mesecih izvajanja (Çalik in sod., 2020).
2.3.2 Izbira diete
Izbira diete je za vsakega bolnika personalizirana glede na bolezensko stanje, prav tako pa se upošteva tudi njegova starost, motorične sposobnosti, njegove potrebe in želje. Diete, ki se uporabljajo so KKD, dieta MCT, dieta LGIT in MAD. Najpogostejša razmerja pri KKD sta 3:1 in 4:1 (Kossoff in sod., 2018). Po navadi se na začetku uvaja razmerje 3:1, ki pa se po potrebi lahko poviša, saj je nižje razmerje bolj sprejemljivo zaradi manjšega potrebnega vnosa maščob (Luat in sod., 2016), kljub temu pa nekateri drugi strokovnjaki zagovarjajo začetek terapije z razmerjem 4:1, ki se po treh mesecih zniža na 3:1, saj naj bi s takšnim
načinom prišli do boljših rezultatov oziroma do večjega zmanjšanja epileptičnih napadov (Kossoff in sod., 2018). Pri najstnikih se ketogenega razmerja 4:1 ne uporablja zaradi težav pri zadostnem vnosu beljakovin, saj bi se pri tako visokem razmerju preveč omejeval dnevni energijski vnos, če bi želeli pokriti potrebe po beljakovinah (Bergant in sod., 2010).
Energijski vnos bolnika na dieti je bil od nekdaj 10 do 20 % nižji od priporočenega dnevnega vnosa za določeno starost, vendar pa ni bilo dokazano, da bi to imelo vpliv na uspešnost terapije (Kossoff in sod., 2018). Enako velja za vnos tekočin, zato se danes bolnikom tekočine in energijskega vnosa ne omejuje več (Van der Louw in sod., 2016). Poleg izbire vrste diete je pomembna tudi izbira med enteralno hrano ali med trdo hrano. Tekoča dieta, med katero spadajo mlečne formule in enteralni pripravki, je primerna za dojenčke in za tiste otroke, ki imajo gastrostomo ali jejunostomo zaradi motorične prizadetosti ali katerega drugega bolezenskega stanja (Kossoff in sod., 2018). Pri gastrostomi gre za kirurško narejeno odprtino do želodca preko trebušne stene, preko katere se vstavi cevka, ki služi za dovajanje hrane direktno do želodca, pri jejunostomi pa se enak proces naredi na delu tankega črevesja (Kazmierski in sod., 2013). Prednosti tekoče diete so te, da se kaže visoka učinkovitost, med bolniki je zelo dobro sprejeta, mlečne formule in enteralni pripravki za izvajanje KKD pa imajo idealno maščobno kislinsko sestavo ter ketogeno razmerje in so obogateni z vitamini in minerali, kar močno olajša delo staršev ali skrbnikov (Kossoff in sod., 2018).
MAD in dieta LGIT spadata med novejše različice ketogene diete ter se tretirata kot manj zahtevni in strogi, zato sta lahko primernejša izbira za otroke, ki so bolj izbirčni ali za tiste, katerih starši zaradi različnih razlogov niso zmožni vzdrževati bolj stroge diete, kot je na primer KKD (Kossoff in sod., 2018). MAD in dieta LGIT sta največkrat bolj primerna izbira za najstnike in odrasle, saj jih lažje sprejmejo in spremenijo svoje prehranske navade za daljše časovno obdobje (Wells in sod., 2020). Izvedena naključna študija je pokazala, da je MAD pri nekaterih otrocih lahko enako učinkovita kot KKD, vendar pa slednja zagotavlja boljše nadzorovanje epileptičnih napadov pri dojenčkih in otrocih mlajših od dveh let. Pri mlajših pa KKD tudi zagotavlja večje možnosti za popolno prenehanje napadov (Kossoff in sod., 2018).
Naključna kontrolna študija navaja, da splošne razlike med dieto MCT in KKD v efektivnosti ni, lahko pa pride do individualnih razlik. KKD se po treh mesecih izkaže za bolj efektivno od MAD, vendar po šestih mesecih te razlike skoraj ni več (Kossoff, 2017).
Dieta LGIT se ni izkazala za učinkovito pri bolnikih s pomanjkanjem piruvatne dehidrogenaze in pomanjkanjem transporterja za glukozo GLUT-1, ker ni dovolj restriktivna in ne omogoča doseganja zadostne ketoze, ki bi omogočala sprejemljivo zmanjšanje epileptičnih napadov pri teh dveh sindromih (Kossoff in sod., 2018).
Pravilna izbira diete s strani strokovnjaka je ključnega pomena za dolgoročno uspešnost terapije, vključno z izbiro primernih kandidatov in njihovih družin, ki se strogo držijo predpisanega programa (Roehl in Sewak, 2017).
2.3.3 Začetek uvajanja pri hospitaliziranih bolnikih
KKD in dieta MCT se največkrat začneta uvajati v bolnišnici. Prednost hospitalizacije je v tem, da se bolnika lahko podrobno spremlja in se s tem prepreči nekatere zaplete do katerih bi lahko prišlo ob pričetku diete (Kossoff in sod., 2018). Prav tako imajo v tem primeru strokovnjaki več časa, da bolnika in starše seznanijo z dieto in jih naučijo pravilno tehtati hrano, pravilne priprave obrokov in prepoznavanja ter uravnavanja stranskih učinkov (Çalik in sod., 2020). Razen dojenčkov in otrok, mlajših od dveh let, se v večini primerov ketogena dieta prične s postom, ki lahko traja od dvanajst pa do štiriindvajset ur. V tem času bolnik prejema le tekočino brez ogljikovih hidratov. Večkrat na dan med postom se meri raven glukoze v krvi in če ta pade pod 30 mg/dl, kar je znak hipoglikemije, prejme malo količino soka ali drug vir ogljikovih hidratov v obliki tekočine (Kossoff in sod., 2018). Prednost posta je, da telo hitreje preide v stanje ketoze, post sam po sebi pa ima tudi lahko pozitivne učinke na pogostost napadov. Že po nekaj urah postenja se lahko zaznajo ketonska telesca v plazmi, prav tako pa se opazijo spremembe v koncentraciji inzulina, glukoze, glukagona in prostih maščobnih kislin (Kossoff, 2017). Kljub pozitivnim učinkom posta v začetni fazi uvajanja diete, pa počasno uvajanje brez posta ne spremeni dolgoročnega izida v smislu kontroliranja pogostosti napadov. Pri počasnem uvajanju se kaže manj negativnih stranskih učinkov, prav tako pa je tak način manj stresen za telo (Luat in sod., 2016). Ob takem pristopu so manjše možnosti, da bi prišlo do neželene izgube telesne mase, predvsem mišične mase, do presnovne acidoze ali hipoglikemije (Kossoff in sod., 2018).
Pri uvajanju hrane po postu obstajajo različni pristopi. Po navadi se post prekine tako, da se obroki začnejo s polovico ali tretjino priporočenega dnevnega energijskega vnosa, ki se vsak dan postopoma viša, dokler se ne doseže ocenjen potreben energijski vnos. Uvajanje diete se lahko začne s ketogenim razmerjem 1:1 ali pa se nemudoma uvede končno razmerje, odvisno od začetnega pristopa. Pri postopnem višanju razmerja, se omogoči, da se prebavni trakt navadi na spremembe v prehrani, še posebej na zelo povišano količino maščobe, hkrati pa obstaja manjša možnost, da pride do neželenih stranskih učinkov (Kossoff in sod., 2018).
Dieta se lahko začne uvajati tudi tako, da se najprej zamenja en navaden obrok s ketogenim, potem pa se postopoma v roku od treh do štirih dni zamenjajo vsi obroki (Roehl in Sewak, 2017).
Za otroke s čezmerno telesno maso se po navadi uporablja malo drugačen način uvajanja diete, saj je pri njih namen diete tudi izguba odvečne maščobne mase. Na začetku se uporabi nižje razmerje, hkrati pa nižji dnevni energijski vnos od priporočenega, da se doseže negativna energijska bilanca. Med hujšanjem pride do povišane koncentracije ketonskih
telesc v krvi, zaradi izgubljanja telesne maščobe. Ko otrok doseže želeno telesno maso, ne izgublja več maščobe in se koncentracija ketonov v krvi ponovno zniža, zato je pomembno ketogeno razmerje zvišati (na primer iz 3:1 na 4:1), v kolikor želimo dosegati zadostno stopnjo ketoze, da ima dieta še vedno protiepileptične učinke. Nekatere spremembe se v bolnikovo prehrano lahko začnejo uvajati že pred začetkom terapije in sicer z namenom, da se otroku omogoči čim lažji prehod iz običajne prehrane (Bergant in sod., 2010).
Prednost hospitalizacije je tudi ta, da lahko dnevno merijo raven ketonskih telesc v krvi in urinu, medtem, ko se v domačem okolju največkrat merijo le v urinu. Ravni ketonskih telesc v urinu ni vedno mogoče natančno določiti, saj nanjo lahko vpliva stopnja hidracije (Kossoff in sod., 2018). Cilj merjenja ketonskih telesc, je določanje začetka ketoze, ki se po navadi doseže v treh do petih dneh od začetka diete. Največkrat se merijo vrednosti BOHB v krvi ali prisotnost acetoacetata v urinu, lahko pa se meri tudi vsebnost acetona v izdihanem zraku (Roehl in Sewak, 2017). Zaželena oziroma optimalna vrednost BOHB v krvi je ob uspešni dieti 2-5 mmol/l (Van der Louw in sod., 2016), acetoacetata v urinu pa 80-160 mg/dl (Bergant in sod., 2010). Optimalna ketoza je odvisna od vsakega posameznika. Nekaterim za optimalno nadzorovanje in zmanjšanje epileptičnih napadov odgovarja višja ketoza, drugim pa nižja (Roehl in Sewak, 2017).
Vsi omenjeni pristopi so primerni in utemeljeni, zato je odločitev za način uvajanja odvisna od strokovnjaka. Raven ketoze in posledično nadzor nad epileptičnimi napadi se po treh mesecih ne razlikujeta, ne glede na izbiro pristopa. Prednosti počasnejšega uvajanja so predvsem v boljšem počutju bolnika, ki se lažje navadi na spremembe. Pri hitrejšem uvajanju pa lahko zagotovimo hitrejši nadzor nad boleznijo in je zato primernejši takrat, kadar je potreben hitrejši odziv telesa na terapijo (Kossoff in sod., 2018).
2.3.4 Začetek uvajanja diete izven bolnišnice
Ob izbiri MAD ali diete LGIT se uvajanje največkrat začne v domačem okolju in hospitalizacija ni potrebna (Kossoff in sod., 2018). Velikokrat se za izobraževanje staršev ali skrbnikov izvedejo skupinske ure, med katerimi pridobijo vse informacije o pravilnem izvajanju diete v domačem okolju. Izobraževanje staršev in bolnika je nujno za uspešno terapijo (Çalik in sod., 2020). Pri MAD se močno spodbuja čim večja količina zaužitih virov maščob, kot so na primer polnomastna smetana, maslo in različna olja. Čeprav energijski vnos in vnos beljakovin nista omejena, lahko previsoka količina slednjih negativno vpliva na stanje ketoze (Kossoff in sod., 2018). Med izobraževanje sodi pravilno štetje ogljikovih hidratov, ki so omejeni na 40-60 g na dan, branje deklaracij na živilih in prepoznavanje živil, bogatih predvsem z zdravimi maščobnimi kislinami (Kossoff in sod., 2018). Poudarek izobraževanja je na prepoznavanju skupnih ogljikovih hidratov ter prehranske vlaknine in posledično prepoznavanje ter pravilno štetje popolnoma prebavljivih ogljikovih hidratov (Roehl in Sewak, 2017). Pri dieti LGIT so energijski vnos ter vnos maščob, beljakovin in
ogljikovih hidratov točno določeni oziroma izračunani za vsakega posameznika.
Izobraževanje o dieti LGIT je podobno kot za MAD, vendar je tukaj poudarek še na poznavanju živil z nizkim glikemičnim indeksom ter o pomenu glikemične obremenitve.
Uvajanje obeh diet se navadno ne začne s postom (Kossoff in sod., 2018).
Prednosti začetka terapije v domačem okolju so predvsem manjši stres staršev in otroka, ker so v poznanem okolju, pa tudi manjši stroški v primerih, kadar hospitalizacije ne krije zdravstveno zavarovanje (Kossoff in sod., 2018). Kljub temu, da se terapija ni začela v bolnišnici, imajo vsi bolniki dostop do posvetovanja preko telefona ali elektronske pošte, da se jim lahko zagotovi čim več informacij povezanih z dieto (Roehl in Sewak, 2017).
2.3.5 Potek prehranske terapije
Načeloma se priporoča, da se ketogena dieta in stanje ketoze ohranjata vsaj dva do tri mesece, kar je začetno poskusno obdobje. V primeru, da se število epileptičnih napadov zniža za vsaj 50 % se dieta nadaljuje še vsaj dve leti (Luat in sod., 2016). Otroci na ketogeni dieti imajo kontrolne preglede v 1., 3., 6., 12., 18. in 24. mesecu prehranske terapije, da se nadzoruje zdravje bolnika in uspešnost izvajanja diete (Çalik in sod., 2020).
Opazovanje in uravnavanje diete sta bolj intenzivna v prvih tednih ali mesecih, ko se telo še navaja na spremembe. Dojenčki mlajši od dvanajst mesecev pa morajo preglede imeti na vsaka dva tedna, da se lahko spremlja njihova rast in razvoj (Roehl in Sewak, 2017).
Med vsakim pregledom se naredi temeljita ocena prehranjenosti ter zadostnega vnosa vseh hranil. Redno se kontrolirajo biokemijske vrednosti z namenom zagotavljanja optimalne diete. Te kontrole se izvajajo dokler vrednosti niso stabilne (Roehl in Sewak, 2017). Med standardne laboratorijske vrednosti, ki se morajo kontrolirati spadajo celotna ocena presnove, število krvnih celic, vrednosti elektrolitov, vključno z bikarbonatom, skupnimi beljakovinami in kalcijem, učinkovitost delovanja jeter in ledvic (določi se albumin, dušik v urei in kreatinin), vrednosti prostega in skupnega karnitina, raven vitamina D, selena ter vrednosti protiepileptičnih zdravil v krvi. Še posebno pozornost pa je potrebno nameniti koncentraciji in razmerju lipidov, zaradi diete bogate z maščobami (Schoeler in sod., 2019).
Poleg zgoraj navedenih vrednosti, ki se po smernicah priporočajo, se lahko izvedejo še dodatni, neobvezni laboratorijski testi, pri katerih se ovrednoti raven BOHB, kalcija in ravni bakra ter cinka (Schoeler in sod., 2019). Med dodatne teste spadajo še ultrazvok ledvic, elekroencefalogram (EEG), magnetna resonanca (MRI), elektrokardiogram (EKG) (Luat in sod., 2016) in vzorec organske kisline v urinu ter aminokislin, če vzrok epilepsije še ni bil določen (Schoeler in sod., 2019).
Pri otrocih je pomembno tudi nadzorovanje rastnih parametrov, da se zagotovi primerna linearna rast in pridobivanje telesne mase. Uspešnost prehranske terapije je ocenjena ob
vsakem pregledu. Kljub temu, da je glavni cilj diete popolna preprečitev epileptičnih napadov, pa se starši odločajo za nadaljevanje diete tudi v primeru, da se število napadov drastično ne zmanjša. Za to odločitev so glavni drugi faktorji, ki močno izboljšajo kvaliteto življenja, kot so krajši in manj intenzivni napadi, boljše in hitrejše pridobivanje zavesti po napadih, bolj jasna zavest oziroma manj zmedenosti ter izboljšanje kognitivnih sposobnosti (Roehl in Sewak, 2017). Ketogena dieta v celoti deluje le pri majhnem odstotku bolnikov, kar pomeni, da pri večini epileptični napadi ne bodo izginili v celoti (Bergant in sod., 2010).
''Fine-Tuning'' je izraz, ki se uporablja za prilagajanje diete, do česar po navadi pride v poskusnem obdobju prvih treh mesecev, z namenom, da dosežemo optimalno kontrolo nad epileptičnimi napadi, zaželen nivo ketonskih telesc ter z namenom zmanjšanja uporabe protiepileptičnih zdravil, hkrati pa, da zagotavljamo optimalno prehranjenost otroka in manj stranskih učinkov (Bergant in sod., 2010).
Na začetku se uporabi manjše število jedilnikov, da se dieta lažje izvaja ter da se otrok diete privadi. Kasneje se lahko prilagajajo in dodajajo novi jedilniki, vendar se naj ti vsaj tri mesece ne bi spreminjali. Za uspešno dieto in terapijo so ključnega pomena redni in načrtovani obroki, pa tudi, da ti vsebujejo živila, ki jih ima bolnik rad (Bergant in sod., 2010).
Pri ketogeni dieti glikogenskih rezerv zaradi zelo nizkega vnosa ogljikovih hidratov praktično ni, zato glavni vir energije za telo predstavljajo zaužite maščobe. Ob izpuščanju obrokov se maščobe od prejšnjega obroka že presnovijo, zato telo za energijo prične porabljati beljakovinske rezerve (D'Andrea Meira in sod., 2019). Posledica tega je znižana koncentracija ketonov v krvi, dvigne pa se koncentracija glukoze, kar lahko privede do povečanega števila napadov. Maščobe morajo biti enakomerno razporejene tekom dneva, ne pa da se jih dodaja le v en obrok (Bergant in sod., 2010).
Raven ketonskih telesc v krvi se lahko spremeni že zaradi blažjih bolezni, zaradi stresa ali zmanjšane telesne dejavnosti (Bergant in sod., 2010). Zaradi zmanjšane vrednosti ketonskih telesc se pogosto ob bolezni pojavijo pogostejši epileptični napadi (D'Andrea Meira in sod., 2019). Pri izbiri zdravil je pomembno, da se izberejo tista, ki imajo čim nižjo vsebnost ogljikovih hidratov, predvsem sladkorjev, vendar pa imajo nekatera zdravila še vseeno relativno visoke vsebnosti le teh. Primer so nekateri antibiotiki, zato je te potrebno pri računanju dnevnega vnosa ogljikovih hidratov upoštevati. V primeru bolezni, je prvotnega pomena zdravje bolnika in šele nato zadostna ketoza (Bergant in sod., 2010).
Pri dieti se priporočajo trije ali štirje obroki na dan, glede na potrebe in navade bolnika. Pri vsakem obroku morajo biti makrohranila v primernem ketogenem razmerju, ne glede na energijsko vrednost obroka. Pri bolnikih se na začetku diete pogosto pojavi občutek lakote zaradi manjšega volumna obrokov. Kljub temu se na začetku ne poviša energijskega vnosa, če ne pride do izgubljanja oziroma premajhnega napredovanja v telesni masi, saj se občutek lakote zmanjša, ko telo pride v stanje ketoze (Bergant in sod., 2010).
Uspešnost ketogene diete je odvisna od vsakega posameznika. Pri nekaterih se pozitivni učinki diete kažejo že po nekaj dnevih, pri drugih pa lahko traja tudi do osemnajst ali več mesecev, da pride do zmanjšanja ali prenehanja epileptičnih napadov. Načeloma velja, da se dieta nadaljuje dve leti, v primeru, da se število epileptičnih napadov zmanjša vsaj za 50 %.
Če se število napadov zmanjša za do 90 % in bolnik zaradi diete nima veliko stranskih učinkov, pa se ta lahko nadaljuje še dlje (Kossoff in sod., 2018). Pri pomanjkanju GLUT-1 ali PDHD se priporoča, da se dieta ne prekine vsaj do odrasle dobe, lahko pa se kasneje tudi nadaljuje (Bergant in sod., 2010).
2.3.6 Kombinacija diete s protiepileptičnimi zdravili
Po navadi se pred terapijo s ketogeno dieto za nadzorovanje epileptičnih napadov uporabljajo protiepileptična zdravila. Ob uporabi zdravil in diete hkrati, lahko obstaja možnost, da pride do negativnih učinkov zaradi sočasne terapije, vendar pa se kombinacija lahko uporablja in je učinkovita, saj ni bilo dokazano, da bi se zaradi ketogene diete zmanjšala koncentracija protiepileptičnih zdravil v krvi (Bergant in sod., 2010). Ketogena dieta lahko v nekaterih primerih izboljšuje delovanje protiepileptikov, brez da bi se pri tem pojavili stranski učinki (Dressler in sod., 2010).
Zaradi številnih stranskih učinkov protiepileptičnih zdravil, se tudi, kadar so le ta učinkovita, priporoča poskusno uvajanje ketogene diete, katere namen je v tem primeru znižan odmerek zdravil in s tem tudi manj negativnih stranskih učinkov zdravil (Goswami in Sharma, 2019).
Protiepileptiki imajo lahko vpliv na absorpcijo folne kisline ter na presnovo kalcija in vitamina D, ki se lahko dodajajo tudi v obliki prehranskih dopolnil (Kossoff in sod., 2018).
V primeru, da se spreminja količina zdravila je nujno, da se ne spreminja nobene druge spremenljivke v smislu terapije, saj se lahko le na ta način pravilno oceni uspešnost prehranske terapije (Bergant in sod., 2010).
Pri večini primerov se že po nekaj mesecih ketogene diete, lahko uspešno zmanjša količina protiepileptičnih zdravil, vendar pa je priporočeno popolno prenehanje šele po dveh do treh letih (Dressler in sod., 2010).
2.4 UVAJANJE PREHRANSKE TERAPIJE PRI DOJENČKIH
Dolgo časa je veljalo prepričanje, da ketogena dieta ni primerna za dojenčke, ker je to zelo pomembno in ključno obdobje za razvoj, med katerim bi lahko prišlo do pomanjkanja hranil, saj še nimajo dovolj razvitih jeter in naj bi imeli premajhno aktivnost lipaz (Dressler in Trimmel-Schwahofer, 2020). Aktivno delovanje jeter ter zadostna presnova maščob sta ključnega pomena za doseganje ketoze (Van der Louw in sod., 2016). Med novejšimi raziskavami so ugotovili, ne le da dojenčki lahko vzdržujejo ketozo, brez da bi prišlo do pomanjkanja hranil, ampak to lahko počnejo celo bolje, kot pa starejši otroci, saj imajo v
telesu višjo količino encimov, ki presnavljajo ketonska telesca (Dressler in Trimmel- Schwahofer, 2020; Wells in sod., 2020). Zdaj je znano, da je ta terapija za dojenčke primerna in lahko z njo uspešno tretiramo nekatere oblike bolezni, kar je zelo pomembno, saj ni veliko protiepileptičnih zdravil, ki bi bila primerna zanje (Dressler in Trimmel-Schwahofer, 2020).
Najboljše rezultate so opazili pri dojenčkih z Westovim sindromom, Dravetovim sindromom, Ohtahara sindromom in pri tistih s fokalnimi epileptičnimi napadi (Van der Louw in sod., 2016). Dojenčki mnogo lažje sprejmejo dieto kot starejši otroci, ki so navajeni drugačne prehrane in se težje navadijo na močno povečan vnos maščob (Dressler in Trimmel-Schwahofer, 2020). Prav tako že obstajajo otroške mlečne formule, ki so primerne za ketogeno dieto, tako da se lahko uvede ta formula namesto materinega mleka (Van der Louw in sod., 2016). Novejše raziskave so pokazale, da ni nujno popolnoma prenehati z dojenjem oziroma prehranjevanjem z materinim mlekom, ampak se to lahko vključi v ketogeno prehrano, hkrati pa se uspešno vzdržuje ketoza. Tak pristop, pri katerem se materino mleko kombinira s ketogeno formulo je vedno bolj zaželen, zaradi vedno večjega zavedanja o pomenu materinega mleka za zdravje dojenčka. Pri tem pristopu so opazili manj infekcij pri dojenčkih (Dressler in Trimmel-Schwahofer, 2020). Priporočeno je, da se dieta začne uvajati v bolnici, z razmerjem 3:1 (Dressler in Trimmel-Schwahofer, 2020), v treh do petih dneh in brez predhodnega posta. Pri dojenčkih se postu raje izognemo, saj lahko hitreje povzroči dehidracijo in hipoglikemijo (Van der Louw in sod., 2016). Da ima ketogena dieta čim manj vpliva na rast dojenčkov, se mora zagotoviti optimalen vnos beljakovin, ki znaša 1,5 g beljakovin/100 kcal. Redno se morajo spremljati tudi rastne krivulje, da se določi, če dojenček primerno raste in se razvija (Van der Louw in sod., 2016).
Kadar dojenček nima presnovnih bolezni, je sicer redko, da bi prišlo do hipoglikemije, ampak vseeno obstaja možnost (Van der Louw in sod., 2016). Dojenčki začnejo dieto s celotnim priporočenim energijskim vnosom, da bi se pojav le-te preprečil (Wells in sod., 2020). Med uvajanjem diete v bolnici, se koncentracija glukoze v krvi kontrolira redno in sicer vsaj dvakrat na dan. V primeru, da raven glukoze pade pod 30 mg/dl, se to tretira kot hipoglikemija, ki se mora nemudoma obvladati in sicer se dojenčkom doda majhna količina enostavnih sladkorjev, največkrat glukoze. Tudi tisti, ki imajo raven glukoze višjo od 30 mg/dl, ampak kažejo znake hipoglikemije, morajo prejeti vir glukoze (Van der Louw in sod., 2016). Najpogostejši znaki hipoglikemije pri dojenčkih so nervoza, slaba barva polti, zaspanost, bledica, nizka telesna temperatura, slabši apetit, dojenček je na otip mrzel in poten ter ima modrikaste prste (Van der Louw in sod., 2016). Tveganje za nastanek ledvičnih kamnov je pri dojenčkih večje, kot pa pri starejših otrocih (Dressler in Trimmel-Schwahofer, 2020), vendar pa se lahko obvladuje s povečanjem popite tekočine. Večja možnost, da se pojavijo ledvični kamni je pri tistih, ki so na dieti dlje časa, zato se preventivno lahko dnevno dodaja kalijev citrat (Van der Louw in sod., 2016).
Pri dojenčkih se med četrtim in šestim mesecem starosti navadno začne postopoma uvajati dopolnilna hrana, zato se enako priporoča tudi za dojenčke na ketogeni dieti. Recepti
obrokov, ki se bodo začeli uvajati se izračunajo v enakem ketogenem razmerju kot je mlečna formula. Ko dojenčki dosežejo starost od devet do dvanajst mesecev se lahko poskusno uvede tudi manj stroga dieta, kateri se v majhnih količinah dodaja olje MCT (Van der Louw in sod., 2016).
Enako kot pri vseh drugih bolnikih na terapiji, se tudi pri najmlajših priporoča strog nadzor v domačem okolju. Vodi se dnevnik napadov in prehranski dnevnik, pozitivni in negativni učinki diete, meri se ketonska telesca v krvi ali urinu. Vsi ti podatki so potrebni na rednih pregledih pri zdravniku, saj omogočajo pravilno oceno učinkovanja diete (Vand der Louw in sod., 2016).
Na sliki 1 je prikazan predlog obravnave bolnika z epilepsijo, pri katerem se za zmanjšanje pogostosti in uravnavanje jakosti epileptičnih napadov začne uvajati terapija s ketogeno dieto. Slika prikazuje celoten potek obravnave bolnika, vključno s potrebnimi preiskavami in laboratorijskimi vrednostmi, ki jih je potrebno analizirati pred začetkom prehranske terapije, da bi preprečili pomanjkanje makro- in mikrohranil in zagotovili optimalno zdravje bolnika.
Slika 1: Shematski prikaz obravnave bolnika z epilepsijo ob terapiji s ketogeno dieto s strani kliničnega dietetika
Kriteriji za pričetek terapije: diagnosticirana epilepsija, brez kontradikcij (okvarjena presnova lipidov, ledvični kamni, bolezni jeter, dislipidemija, gastrointestinalna refluksna bolezen, kronična zaprtost, kronična presnovna acidoza, primarno pomanjkanje karnitina)
PREGLED PRED ZAČETKOM UVAJANJA DIETE
Preiskave:
- EEG (elektroencefalogram), EKG (elektrokardiogram), MRI (slika magnetne resonance)
- ovrednotenje obveznih biokemijskih vrednosti: število krvnih celic, koncentracija lipidov v krvi, serumski karnitin, vitamin D, protiepileptična zdravila v krvi, raven elektrolitov (bikarbonat, skupne beljakovine, kalcij), analiza urina - dodatne: ultrazvok ledvic, organske kisline in aminokisline v urinu (če vzrok epilepsije še ni bil določen)
Prehranska anamneza:
- tri dnevni prehranski dnevnik - informacije o prehranskih navadah - alergije, intolerance
- telesna masa in višina
- optimalen ITM (indeks telesne mase)
* ocena pripravljenosti bolnika, staršev/skrbnikov za dieto in 3 mesečno poskusno obdobje diete
IZBIRA DIETE KKD (klasična ketogena dieta), dieta MCT, MAD (modificirana Atkinsonova dieta) , dieta LGIT
UVAJANJE
DIETE V domačem okolju:
- MAD, LGIT - brez posta - izobraževanje na posvetu, kasneje preko telefona, videoklica, elektronskih sporočil V bolnici:
- KKD , MCT - 2-4 dni
- izobraževanje bolnika in staršev/skrbnikov (tehtanje, razmerja, dovoljena živila)
- (post), postopno uvajanje diete - regulacija stranskih učinkov - regulacija glukoze: min.30 mg/dl krvi
- zaželene vrednosti ketonov v krvi: 2-5 mmol/l BOHB
* uvajanje diete pri dojenčkih vedno v bolnici
PREGLEDI Po 1., 3., 6., 12., 18., 24. mesecu
*dojenčki na 2 tedna
Merjenje telesne mase, višine, primerjanje rastnih krivulj
Preiskave:
- ovrednotenje obveznih biokemijskih vrednosti:
število krvnih celic, koncentracija lipidov v krvi, elektroliti (bikarbonat, skupne beljakovine, kalcij), analiza urina, raven selena, prost in skupen karnitin, ravni protiepileptičnih zdravil
- testi ledvic in jeter (albumin, dušik v urei) - dodatne: raven beta-hidroksibutirata, kalcija, kreatinin v urinu, ravni cinka in bakra
*dodatna prehranska dopolnila, sprememba ketogenega razmerja v primeru, da vrednosti odstopajo od zaželenih OVREDNOTENJE
USPEŠNOSTI DIETE PO VSAKEM PREGLEDU
OPUŠČANJE DIETE
''fine-tuning''
- po 2 letih, če je dieta uspešna (lahko se tudi nadaljuje) - pod nadzorom kliničnega dietetika
- postopoma
- sprememba samo ene spremenljivke naenkrat
2.5 OPUŠČANJE DIETE IN DOLGOROČNI VPLIVI
Dieta se lahko nemudoma opusti v primeru, da se po dveh tednih od uvedbe opazi poslabšanje (Kossoff in sod., 2018). Brez odlašanja se lahko prekine predvsem pri dojenčkih, pri katerih je ključno, da se najde primerna terapija v čim krajšem času (Van der Louw in sod., 2016). V primeru neješčih otrok se lahko pojavijo težave pri primernem izvajanju terapije. Skoraj nemogoče je uskladiti njihove želje s strogimi zahtevami diete kar lahko vodi v podhranjenost. Nekateri otroci pa lahko tudi zavračajo mastno hrano, kar pomeni, da nikakor ne morejo doseči primernega dnevnega energijskega vnosa in ketoze, zato se v teh primerih nadaljevanje diete ne priporoča. Pri približno tretjini otrok se dieta po nekaj mesecih preneha zaradi težavnosti izvajanja diete ali zaradi slabega odziva nanjo (Bergant in sod., 2010).
Po dveh letih se lahko dieta začne opuščati, v primeru da je terapija uspešna. Sprememba prehrane nazaj na običajno, se vedno izvede postopoma, po korakih, v nekaj tednih ali celo nekaj mesecih, kadar je dieta trajala dlje časa (Dressler in sod., 2010). Če se kadarkoli v procesu ukinitve diete pojavi poslabšanje glede epileptičnih napadov, se pri bolniku ponovno uvede zadnje ketogeno razmerje, pri katerem še ni prišlo do poslabšanja (Van der Louw in sod., 2016). Kljub temu, da se začne ponovno uvajati normalna prehrana, se ne priporoča vnos velikih količin predelanih ogljikovih hidratov in sladkorjev (Bergant in sod., 2010). Ta živila naj se ponovno uvedejo šele, ko je bolnik dlje časa na običajni prehrani, brez negativnih učinkov (Van der Louw in sod., 2016). Na splošno se po ukinitvi diete priporoča uravnotežena prehrana in zdrav življenjski slog ter izogibanje predelanim živilom in koncentriranim virom sladkorja (Roehl in Sewak, 2017).
Pri nekaterih bolnikih se tudi po popolnem prenehanju diete kažejo pozitivni učinki, pri drugih pa lahko kasneje pride do ponovnega pojava epileptičnih napadov (Roehl in Sewak, 2017). Pri veliko otrocih z epilepsijo se kažejo tudi hude nevrološke okvare, ki pa se po dolgoročni terapiji s ketogeno dieto bistveno izboljšajo (Dressler in sod., 2010). Med druge pozitivne učinke diete štejemo tudi znatno izboljšane kognitivne sposobnosti (Bergant in sod., 2010). Pri stanjih, kot je na primer tuberozna skleroza so raziskave pokazale, da po prekinitvi diete lahko pride do ponovnih napadov, kljub temu, da jih v času trajanja terapije ni bilo, zato se pri teh bolnikih priporoča, da se z dieto nadaljuje tudi po izteku dveh let (Youn in sod., 2020).
Glede na to, da je ketogena dieta v nasprotju s priporočili za uravnoteženo prehrano, lahko pri dolgotrajni uporabi pride do neželenih stranskih učinkov. Najpogosteje pride do sekundarnega pomanjkanja karnitina, manjše zaostalosti v rasti ali do nastanka ledvičnih kamnov (Dressler in sod., 2010). Do zmanjšane rasti ali nezadostnega razvoja lahko pride zaradi prenizkega energijskega vnosa ali prenizkega vnosa beljakovin (Wells in sod., 2020).
Zaradi prenizkega vnosa določenih mineralov lahko pride tudi do progresivne izgube
mineralov v kosteh, do hidronefroze, pomanjkanja železa oziroma anemije ali kardiomiopatije. V večini primerov ti stranski učinki niso dovolj resni, da bi bila potrebna prekinitev diete (Dressler in sod., 2010). Pri dojenčkih in mlajših otrocih obstaja največje tveganje za zaostanek v rasti. Kljub temu, da se po tem ko se dieta opusti, rast izboljša, je lahko še vedno pod zaželeno, glede na rastne krivulje. Zmanjšana rast se lahko pojavi pri KKD, kot tudi pri dieti MCT, čeprav je pri slednji dovoljen bistveno višji vnos beljakovin (Van der Louw in sod., 2016). Priporoča se, da se pri dojenčkih dieta začne opuščati prej kot v dveh letih, in sicer po 10 do 13 mesecih, da bi preprečili dolgotrajne nezaželene učinke terapije (Dressler in Trimmel-Schwahofer, 2020).
2.6 VLOGA KLINIČNEGA DIETETIKA
Klinični dietetik ima ključno vlogo pri prehranski terapiji s ketogeno dieto, saj je zadolžen za začetni pregled, za izbiro bolnikov, ki bi bili primerni kandidati za uvedbo ketogene diete, za določitev optimalne diete s pravilno razporeditvijo makrohranil, vzdrževanje in možno spreminjanje te diete, za optimalen potek prehranske terapije, prav tako pa mora določiti tudi ustrezno časovno obdobje diete in zagotoviti varno opuščanje le te (D'Andrea Meira in sod., 2019). Na začetnem pregledu pred uvajanjem diete, mora klinični dietetik pridobiti podatke o starosti, telesni višini in telesni masi bolnika, o alergijah ali intolerancah na živila ter o njegovih prehranskih navadah (Benedik, 2015; D'Andrea Meira in sod., 2019).
Podatke o prehranskih navadah lahko pridobi na različne načine, in sicer s pomočjo prehranskega dnevnika, ki je bil beležen najmanj tri dni, z vprašalnikom o pogostosti uživanja živil ali z metodo jedilnika prejšnjega dne (Benedik, 2015; Puš, 2013). Ob uporabi metode prehranskega dnevnika se podatki, pridobljeni s strani bolnika lahko analizirajo s pomočjo spletne aplikacije Odprta platforma za klinično prehrano (OPKP), kjer so zbrani podatki o makro- in mikrohranilih ter energijskih vrednostih živil in že pripravljenih jedeh (Benedik, 2015). S pridobljenimi podatki lahko klinični dietetik oceni optimalen dnevni energijski vnos bolnika ter določi zanj najprimernejšo obliko diete. Nato lahko glede na izbrano dieto sestavi jedilnike in za vsak obrok izračuna vrednosti makrohranil, z namenom vzpostavljanja in ohranjanja ketoze (Luat in sod., 2016). Za zagotavljanje ketoze, je ključnega pomena, da se za vsak obrok natančno izračunajo točne vrednosti posameznega živila, ter da so vsi obroki v ketogenem razmerju, ki je bilo določeno ob izbiri vrste diete (Bergant in sod., 2010). Najpogostejši orodji s katerimi si klinični dietetik lahko pomaga pri izračunih sta OPKP in programska oprema Prodi. Oba temeljita na bazi podatkov, ki vsebuje podatke o energijski vrednosti ter vsebnosti makro- in mikrohranil v živilih oz. jedeh.
Spletna aplikacija OPKP, omogoča še dostop do natančnih vrednosti nekaterih domačih blagovnih znamk živil (Benedik, 2015; Puš, 2013), ki jih uporablja večino slovenskih bolnikov, kar lahko pripomore k natančnejšim izračunom diete in s tem lažjem preprečevanju epileptičnih napadov. Primeri receptov za zajtrke, kosila, večerje, malice in sladice, primernih za različna ketogena razmerja so navedeni v Prilogi A.
