Tjaša Mihelič, dipl.m.s; Klavdija Rauter, dipl.m.s.
Klinični oddelek za otroško hematologijo in onkologijo, Pediatrična klinika, Bohoričeva 20, 1000 Ljubljana Izvleček
Podkožno infuzijo so v 40. letih prejšnjega stoletja začeli uporabljati v pediatriji za zdravljenje dehidracije. Je varen, udoben in poceni postopek nadomeščanja tekočin in dajanja nekaterih zdravil. Njeno uporabo priporočajo tudi v zadnjih smernicah. Podkožno lahko dajemo številna zdravila.
Ključne besede: podkožna infuzija, zdravstvena nega, elastomerska črpalka Abstract
Subcutaneous infusion began to be used in pediatrics in the 1940s to treat dehydration. It is a safe, convenient and inexpensive procedure for replacing fluids and administering certain medicines. Its use is also recommended in the latest guidelines. Various of drugs can be given as subcutaneous medications can be given.
Keywords: subcutaneous infusion, nursing care, elastomeric pump Uvod
V pediatriji se podkožne hidracije ne poslužujemo. Podkožno infuzijo uporabljamo za zdravljenje bolečine pri pacientih, kar se je v praksi pokazalo za zelo učinkovito.
Zdravljenje s podkožno infuzijo je zelo primerno za pacienta, saj se lahko giblje, izvaja življenske funkcije in ni odvisen od zdravstvenega osebja. Pacientovo življenje je bolj kvalitetno. To zdravljenje je primerno za bolnišnično zdravljenje bolečine in za zdravljenje na domu. Doza se prilagaja teži in starosti pacienta. V pediatriji uporabljamo perfuzorske in elastomerske črpalke, ki omogočajo natančno doziranje zdravila v zelo nizkih odmerkih.
Prednosti podkožne infuzije (Ferrand & Campbell, 1996):
• Ne povzroča tromboflebitisa
• Večja mobilnost in udobje bolnikov
• Lažje in varnejše vzdrževanje in apliciranje
• Vstavitev je manj obremenjujoča za pacienta
• Večja ekonomičnost
• Bolnik zato ne potrebuje bolnišničnega bivanja
Slabosti podkožne infuzije (Sasson & Shvrartzman, 2001):
• Omejitve glede vrste in količine tekočin
• Edem na mestu infuzije
• Možnost lokalne reakcije
Indikacije za podkožno infuzijo (Ferry, et al., 1999):
• Pacient ne more zaužiti zdravila zaradi motenj požiranja, ovir v prebavnem sistemu, bolečih razjed na ustni sluznici,..
• Pri kronični bolečini, kjer je potrebna stalna prisotnost zdravila v organizmu
• Zdravilo je dostopno samo v obliki raztopin za vbrizgavanje
• Pri napredovali bolezni (metastaze)
• Ko ni mogoča spinalna analgezija
• V primeru, ko so potrebne visoke doze zdravila in jih pacient ne bi mogel zaužiti
• Pri bolečini zaradi poškodbe živčevja, kjer se dodaja lokalne anestetike
• Pri aktivnem zdravljenju, kjer je treba zaradi hitro naraščajoče bolezni pogosto prilagoditi dozo zdravil
• Terminalna faza bolezni
• Želja pacientov in svojcev, ki želijo takšen način zdravljenja
• Želja domačega zdravnika, ki vodi pacienta doma Priprava infuzijske raztopine
Obvezna je uporaba različnih črpalk (perfuzorji, elastomerska črpalka). Za uporabo v pediatriji so primerni perfuzorji, ki omogočajo zelo natančne in majhne pretoke. Poznamo več vrst perfuzorjev.
Uporabljajo se posebne brizgalke in kasete. Predvsem pri mladostnikih se uporabljajo elastomerske črpalke, ki so se v praksi pokazale za zelo učinkovite, enostavne za uporabo in se jih pogosto poslužujemo. V tem primeru raztopino pripravijo v lekarni, drugače vsa zdravila pripravljamo na oddelku. Pri pripravi zdravil je potrebno upoštevati navodila farmacevta. Hitrost infuzije pri otrocih naj ne bi presegala hitrosti 2ml/h. Priporočena hitrost v otroški onkologiji je 0,5ml–1ml/h.
Pri pripravi raztopine je potrebno upoštevati časovno stabilnost zdravila in kompatibilnost.
Elastomeri (balonske črpalke) so za enkratno uporabo. Sestavljene so iz zaščitnega ohišja in balona iz lateksa. Balon je istočasno rezervoar za zdravilno tekočino in črpalka. Z enakomernim krčenjem pošilja tekočino kontinuirano v sistem in preko plastične kanile v podkožje. Poseben nastavek na sistemu uravnava hitrost pretoka.
Prednosti elastomerske črpalke:
• Majhna teža
• Za delovanje ne rabi energije
• Pacient ne more vplivati na pretok (doze ne more prekoračiti)
• Enostavna uporaba za paciente in svojce
• Relativno poceni
• Uporabna za paciente na domu Slabosti elastomerske črpalke:
• Ne moremo vplivati na pretok (večdnevni so uporabni le pri ustaljeni terapiji)
• Pretok se upočasni, če pride do ovir
• Tekočine po polnitvi več ne moremo aspirirati iz balona
• Balon lahko poči
• So le za enkratno uporabo
Zdravila, ki se največkrat uporabljajo za podkožno infuzijo:
• Morfinijev klorid (Morphin)
Zdravstvena nega pacienta pred, med in po posegu nastavitve podkožne infuzije
Pred posegom pacient potrebuje celostno pripravo, fizično in psihosocialno. Pogosto so vključeni
tudi njihovi bližnji, če ob odpustu sodelujejo pri nadzoru poteka podkožne infuzije. Pacientu in njegovim bližnjim je treba razložiti pomen, postopek, prednosti. Naučiti jih moramo, na katere stvari morajo biti pozorni, kako lahko nekatere nezaželene učinke sami preprečijo in v katerih primerih morajo stopiti v stik z zdravstvenimi delavci. Za izvedbo posega je potrebno pridobiti pacientovo zaupanje in dovoljenje. Fizična priprava vsebuje pripravo pripomočkov za izvedbo posega, in sicer je potrebno pripraviti:
1. Razkužilo za roke 2. Alkoholni zloženci
3. Metuljček s podaljškom (21-25 G) 4. Nesterilne rokavice
5. Infuzijski sistem 6. Zdravilo za infuzijo 7. Smetnjak za ostre odpadke 8. Okluzivni prozorni obliž 9. Stojalo za infuzije Postopek
Sam postopek je identičen podkožnemu vbodu, s tem da se za aplikacijo tekičin v podkožje uporabi za vbod silikonski metuljček s podaljškom (21–25 G), katerega se fiksira s polprepustnim prozornim obližem. Menjava podkožne igle se izvaja vsake 5 do 7 dni (Bruera & Macdonald, 2000). Pomembno je strogo upoštevanje mest za aplikacijo podkožne infuzije. Dajanje zdravil s podkožno infuzijo je zelo primeren način zdravljenja bolečina in se v praksi dobro obnese. Pacient zdravilo dobiva stalno, enakomerno, brez bolečin. Je primeren način za zdravljenje doma in v bolnišnici.
Mesta vstavitve podkožne igle (Brenneis, et al., 2002):
1. Predel trebuha
2. Predel prsnega koša, pod ključnico 3. Hrbet – pod lopatico
4. Sprednji del stegna 5. Sprednji del nadlahti
V vseh področjih pa se izogibamo koži, ki je bila pred kratkim obsevana, je kakorkoli poškodovana, vneta. Pomembno je premisliti, kako bo nastavljena igla vplivala na možnost svobodnega gibanja pacienta, posebno na gibanje v sklepih in pregibanje telesa (Brenneis, et al., 2002).
Nadzor
Je potreben vsaj 1 uro po vstavitvi podkožne igle za terapijo, da preverimo infuzijo ter morebitni pojav nezaželenih učinkov kot so (Baron et al, 2004):
1. Rdečina (normalno je lahko prisotna do 1 uro po vbodu) 2. Bolečina ali občutljivost na mestu vboda
3. Znaki edema
4. Zatekanje tekočine ob igli 5. Abscesna tvorba
6. Krvavitev 7. Hematom
Zapleti pri podkožni infuziji (Schen, 1997):
• Lokalni edem
• Lokalno vnetje ob igli
• Bolečina ali neugodje na mestu infuzije
• Punkcija krvnih žil
• Vnetje ali infiltrat na vbodnem mestu
• Kolenčenje kanile
• Izpad podkožnekanile Zaključek
Podkožna infuzija zdravil se je v pediatriji izkazala za zelo uporabnometodo za lajšanje bolečin pri pacientih, pri katerih je onemogočen vnos zdravil skozi usta. Ta metoda je v tujini v zadnjih 20 letih vse pogosteje uporabljena. Številne študije iz tujine dokazujejo, da je podkožna infuzija varen, udoben, praktičen in cenovno ugoden postopek dajanja terapije, hkrati pa avtorji ugotavljajo, da je kljub številnimprednostim pred intravenozno aplikacijo še vedno preredko uporabljen (Slesak, et al., 2003).
Literatura:
Baron, M., Fryer, N., Ferdinand, A., McCartney, A., Amos, P., Woodley, S., et al. 2004. Guidelines for the administration of subcutaneous fluids. Subcutaneous fluids Policy.pp. 3-16.
Brenneis, C., Bruera, E., Cambell, S., Cantwel,l P., Clark, T., Chobanuk, J. et al. 2002. Common Questions (And more) About Palliative Care: Nurses Handbook, second edition. Edmonton, Alberta Canada; 2002.
Bruera, E., Macdonald, N. 2000. To hydrate or Not to hydrate: How Should It Be? Journal of Clinical Oncology. 18(5), pp. 1156–1158.
Ferrand, S., Campbell, A.J. 1996. Safe, Simple Subcutaneous fluid administration. Br J Hosp Med;
55(11): pp. 690–2.
Ferry, M., Dordaine, V., Costans, T. 1999. Subcutaneous infusion or hypodermoclysis: a practical approach. I Am Geriatr Soc; 47: pp. 93–5.
Sassion, M., Shvartzman, P. 2001. Hypodermoclysis: An alternative infusion technique. American family physician; 64, pp.1575–8.
Schen, R. 1997. Administration of fluid by subcutaneous infusion: revival of a forgotten method.
Harefuah; 132(10): pp.716–7.
Slesak, G., Schnurle, J.W., Kinzel, E., et al. 2003. Comparison of subcutaneous and intravenous rehydration in geriatric patients: a randomized trial. J Am Geriatr Soc.; 51: pp.155–60.