mag. Alenka Petrovec Koščak, dipl. san. inž.
Splošna bolnišnica Celje, Služba za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb alenka.petrovec-koscak@guest.arnes.si
Izvleček
Odvzem nadzornih brisov je skupaj z osnovnimi – standardnimi higienskimi ukrepi način, da hitro prepoznamo nosilce na meticilin odpornega Staphylococcus aureus (MRSA), jih pravočasno izo-liramo in s tem preprečimo širjenje MRSA znotraj ustanove. Pri določenih skupinah pacientov se lahko odločimo za izvedbo dekolonizacije, ki se lahko izvaja v zdravstveni ali drugi ustanovi ali na domu. Uspešnost dekolonizacije je odvisna od tega ali ima pacient prisoten kakšnega od dejavni-kov, ki zmanjšujejo uspešnost postopka ter od tega kako natančni smo pri izvajanju dekolonizacije.
Ključne besede: dekolonizacija, pacient, MRSA
Abstract
Active screening for recognition of patients with MRSA, together with standard precautions is a way to early isolation of MRSA colonized patients and prevents spreading MRSA within a health-care institution. Decolonization is another measure in certain patients. It can be carried out in he-althcare institutions, other institutions or at home. The success of decolonization depends on the presence of any of the factors which decrease the efficiency and carefulness.
Key words: decolonization, patient, MRSA
Uvod
Staphylococcus aureus MRSA, odporen na meticilin, je pomemben povzročitelj okužb, povezanih z zdravstvom (OPZ). V primerjavi z meticilin občutljivim Staphylococcus aureus (MSSA) so stroški MRSA okužbe dvakrat večji v primerjavi z okužbami z MSSA in imajo več zapletov (Filice et al, 2010).
MRSA povzroča invazivne okužbe na različnih mestih v telesu, najbolj pogosto kože in mehkih tkiv, tudi pljuč, kosti, sklepov, krvožilja in urinarnega trakta (Duntes et al, 2013). V Ameriki je letno prib-ližno 100.000 invazivnih okužb z MRSA, 20 % teh pacientov tudi umre zaradi teh okužb (Cadena et al, 2016). Zaradi obsežnosti problema smo v Sloveniji uvedli aktivni nadzor nad iskanjem nosil-cev MRSA v vseh bolnišnicah. Ministrstvo za zdravje je pred leti uvedlo kazalnik kakovosti MRSA, kjer je navedeno, kakšen delež sprejetih pacientov naj ustanova preveri na nosilstvo MRSA.
Odvzem nadzornih brisov
Med navodila za obvladovanje MRSA v bolnišnicah sodijo standardni ukrepi s poudarkom na razkuževanju rok, poostreni ukrepi kontaktne izolacije in odvzem nadzornih brisov (presejalnih kužnin). Nadzorni brisi se odvzamejo najkasneje 48 ur po sprejemu v bolnišnico ali drugo zdra-vstveno ustanovo.
Nadzorne brise odvzamemo pacientom ob sprejemu v bolnišnico (premestitev iz druge zdravstve-ne ustanove ali ustanove s socialno oskrbo, če je bil pacient v bolnišnični oskrbi v zadnjem letu, če je bil v preteklosti že MRSA pozitiven, če ima kronično rano ali poškodovano kožo ali prihaja iz države, ki velja za hiperendemsko okolje MRSA). Nadzorne brise odvzamemo tudi pred določeni-mi načrtovanidoločeni-mi invazivnidoločeni-mi posegi (čistidoločeni-mi elektivnidoločeni-mi operativnidoločeni-mi posegi, implantacijo vsadkov, transplantacijo organov in peritonealno dializo; pacientom sprejetim v EIT na dan sprejema in na dan odpusta; pacientom, ki so bili vsaj 3 dni v isti bolniški sobi s pacientom, pri katerem smo odkrili MRSA. Zdravstveno osebje pregledamo na prisotnost MRSA ob epidemiji. Pri otrocih do 15 let je potreben posvet s Komisijo za preprečevanje in obvladovanje bolnišničnih okužb (KOBO).
Nadzorni brisi, ki jih odvzamemo so bris nosu, bris žrela, bris perineja, bris rane in aspirat traheje (intubirani ali traheotomirani pacienti).
Pri pacientih, ki so bili pozitivni že v preteklosti odvzamemo vzorec iz preteklosti pozitivne kužnine, bris nosu, bris rane (Delovna skupina pri Ministrstvu za zdravje, 2009). Nosilstvo MRSA je najpo-gostejše v nosnicah.
Postopek dekolonizacije in njena uspešnost
Dekolonizacija sodi med dodatne ukrepe za obvladovanje MRSA. Dekolonizacijo izvajamo v oko-ljih, kjer je nizka incidenca MRSA, tam, kjer je velika incidenca pa pri tistih, ki imajo ponavljajoče dokazane okužbe z MRSA in pri prenosih znotraj skupnosti (gospodinjstvo).
Možna je tudi dekolonizacija MSSA.
Omejitve pri izvajanju dekolonizacije so kronične težave s kožo, prisotnost katetrov, nesodelovanje pacienta, prisotnost MRSA v črevesju ali odpornost na sredstva, ki se uporabljajo za dekoloniza-cijo. Nosilstvo MRSA na več mestih (žrelo, koža, črevo) je večkrat povezano z neuspešno deko-lonizacijo.
Sam postopek dekolonizacije traja 5 dni, uporablja se 2-% mupirocin (edini odobren s strani FDA za topično dekolonizacijo nosnega nosilstva), 4-% klorheksidin diglukonat antiseptično milo in
0,2-% klorheksidin diglukonat ustna voda (Mrvič, 2015).
Pred samim pričetkom dekolonizacije z brisom rektuma preverimo ali je pacient koloniziran z MRSA tudi v črevesju. V primeru nosilstva zdravnik predpiše antibiotično zdravljenje, ki traja 7 dni do 10 dni.
Postopek dekolonizacije mora biti izveden natančno, lahko se izvaja v zdravstveni ustanovi, do-movih za ostarele ali doma. Mupirocin 2-% mazilo za nos se maže trikrat dnevno v obe nosnici.
Pacient 3-krat dnevno grgra antiseptik za usta in grlo. Pacient se 1-krat dnevno stušira in si umije lase (3-krat v petih dneh) z antiseptičnim milom. Ob tem mora zamenjati vso osebno in posteljno perilo ter skrbeti za higieno vseh osebnih predmetov (glavnik, telefon ipd.). Uporaba krem v lončku
in deodorantov s kroglico se odsvetuje. Če ima snemno protezo, jo po umivanju čez noč namoči v 0,2-% klorheksidin diglukonat ustno vodo.
Ne glede na to, kje je pacient koloniziran, moramo izvajati celoten postopek.
Uspešnost dekolonizacije je različna, tudi do 88 %. V primeru, da pacient izvaja dekolonizacijo na domu, mora dobiti s strani ustanove natančna navodila, kako naj postopek izvede.
V zadnjih letih se uporabljajo tudi druga sredstva za dekolonizacijo, z uporabo gelov za mazanje nosne sluznice ali uporabo drugih aktivnih učinkovin v kombinaciji z 2-% mupirocinom.
Zaključek
Obvladovanje MRSA je kompleksna naloga, ki zahteva delovanje na več nivojih in je sestavljena iz vrste ukrepov, ki morajo biti med seboj povezani in usklajeni. Z zgodnjim odkrivanjem nosilcev MRSA širjenje lahko hitreje omejimo, z izvajanjem kontaktne izolacije poskrbimo, da se MRSA ne širi na ostale paciente (tudi zdravstvene delavce), z dekolonizacijskim postopkom pa poskrbimo za razbremenitev pacienta pred določenimi postopki. Ob natančnem izvajanju dekolonizacije je uspešnost tega postopka lahko visoka, vendar ob tem ne smemo pozabiti na osnovne higienske ukrepe. Pri ponavljanju dekolonizacije lahko pride do razvoja rezistence na mupirocin, kar nam kasneje otežuje boj proti širjenju MRSA.
Literatura
Cadena, J., Thinwa, J., Walter, Ea., et al., 2016. Risk factors for development of active methici-lin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infection in patients clonized with MRSA at hospital admission. AJIC; 44:1617-21.
Delovna skupina pri Ministrstvu za zdravje., 2009. Strokovne podlage in smernice za obvladovanje in preprečevanje okužb, ki so povezane z zdravstvom oziroma zdravstveno oskrbo. Ur. T. Lužnik Bufon. Druga dopolnjena izdaja, Ljubljana.
Duntes, R., Mu, Y., Belflower, R., et al., 2013. National burden of invasive methicilin-resistant Sta-pylococcus aureus infections. United States, 2011. JAMA Intern Med; 173:1970-8.
Filice, GAM., Nyman, JAP., Lees CHM et al., 2010. Excess costs and utilization associated with methicilin resistance for patient with staphylococcus aureus infection. Infect Control Hosp Epide-miol; 31: 365-73.
Mrvić, T., 2015. Izolacija in dekolonizacija. Povzetek predavanj Podiplomskega tečaja bolnišnične higiene MF Ljubljana.