KLJUČNI SPODBUJEVALNI IN ZAVIRALNI DEJAVNIKI TER ORODJA VODENJA ZA UVEDBO IN IZVAJANJE ZDRAVJA V VSEH POLITIKAH

Helena Koprivnikar, Mojca Gabrijelčič Blenkuš, Andreja Drev, Tadeja Hočevar, Mitja Vrdelja, Helena Jeriček Klanšček, Vesna Pucelj, Tatjana Kofol Bric

Uvod

ZVP je politično izzivalna strategija, za njeno uvedbo, izvajanje in napredovanje so potrebni premišljeni in načrtni napori. V pričujočem prispevku želimo glede na dostopno literaturo in skupne značilnosti držav, ki so uvedle koncept ZVP, podati priporočila za učinkovito uvedbo in izvajanje strategije Zdravje v vseh politikah.

Dejavniki in orodja vodenja, ki so pomembni za uspešno uvedbo in izvajanje ZVP Za uspešno uvedbo in izvajanje strategije ZVP ter doseganje ciljev politike zdravja so se kot najpomembnejši izkazali sledeča orodja vodenja in dejavniki:

- Osveščenost in razumevanje pomena zdravja, blaginje in enakosti v zdravju, promocije zdravja, strategije Zdravje v vseh politikah za zdravje prebivalstva, za napredek države in družbe, za ekonomski razvoj in za doseganje ciljev različnih sektorjev. Cilj je doseči osveščenost in razumevanje navedenih tem v različnih ciljnih skupinah (politični odločevalci, strokovnjaki, civilna javnost idr).

- Iskanje skupnih koristi in sodelovanja ter jasne vrednote, ki umeščajo koristi za zdravje v kontekst vzajemnih koristi in sodelovanja in premik pri pripravi politik od strategije zdravja k ''dobim-dobiš'' (''win-win'') strategiji.

- Politična volja in zaveza vlade za uvedbo in izvajanje ZVP. Ključni preboj se običajno zgodi, ko imajo interes za ukrepanje na tem področju najvišje politične avtoritete.

- Vzpostavitev vsevladnega, medsektorskega pristopa.

- Komisije, odbori ali drugi organi na ravni vlade ali predsednika vlade, ki kažejo na visok raven zaveze in vodijo ter koordinirajo uvedbo in izvajanje ZVP. Vzpostavitev vladne, torej nadsektorske avtoritete je ključna za uspeh medsektorskega sodelovanja. Samo soglasje o potrebi po uvedbi in izvajanju ZVP ni dovolj, potrebna je aktivna vloga organa na ravni avtoritete vlade ali predsednika vlade, ki to medsektorsko sodelovanje vodi, koordinira, spodbuja, skrbi za implementacijo ciljev in neprestano vrednoti, kako bi se implementacijo lahko izboljšalo ter v tem smislu tudi intervenira in ima za to ustrezne kompetence.

- Sektor zdravja lahko nastopa kot vzpodbujevalec, in koordinator, ne vodja procesa. Pri tem je njegova vloga zelo pomembna, saj mora mora prevzeti vlogo vizionarja, usmerjevalca in zagovornika na tem področju, imeti jasne argumente s področja zdravja in enakosti v zdravju, zagotoviti mora holistično razumevanje zdravja, jasno definirati lastne vrednote in njihov pomen za politike, nakazati morebitne učinke zanemarjanja teh vrednot in mora biti pripravljen na sodelovanje z drugimi sektorji ter prepričati najvišja raven vlade o prioriteti delovanja na področju zdravja, blaginje, kvalitete življenja in enakosti v zdravju. Pomembna je multidisciplinarna kompetenca, torej poznavanje okoliščin, ciljev in razumevanje ''jezika'' drugih sektorjev.

124

- Pregled obstoječega stanja in uporaba oziroma nadgradnja obstoječih možnosti, nato šele uvedba morebitnih potrebnih novih orodij vodenja in mehanizmov delovanja.

Strukture in mehanizmi za uvedbo in izvajanje ZVP oziroma medsektorsko sodelovanje pogosto že obstajajo, zato je potrebno preučiti že obstoječe možne kanale za uvedbo in izvajanje ZVP in jih ustrezno uporabiti.

- Institucionalizacija in zakonodajna umestitev pristopa ZVP, kar pomeni obvezno medsektorsko sodelovanje. Minister za zdravje lahko od ustreznega ministrstva, vladne agencije ali lokalne oblasti zahteva oziroma jih pozove, da pripravijo poročilo o kateremkoli delu izvajanja zakonodaje. Zakonodajna podpora ZVP prek revizije zakonodaje o javnem zdravju.

- Zavezanost k pristopu v ključnih strateških dokumentih države (npr merljivi cilji zdravja), kar pomeni pripravo nadsektorskih strateških dokumentov s cilji in kazalniki, ki so veljavni za vse sektorje, ki ga pripravijo oziroma potrdijo vsi oz. večina sektorjev v okviru skupnega dela ter nadsektorskih/vsevladnih akcijskih načrtov, ki vključujejo delovanje na socialne determinante zdravja in cilje zdravja, blaginje, kvalitete življenja in enakosti v zdravju.

- Skupen proces priprave in vrednotenja ključnih strategij (npr. strategije javnega zdravja).

Skupno delo kot soglasni prispevek vseh h doseganju ciljev in z občutkom deljene odgovornosti.

- Jasni in merljivi cilji in kazalniki delovanja, določeni s skupnim konsenzom in potrjeni s strani vlade, pospremljeni s spodbudami in koherentnimi podpornimi ukrepi.

- Vzpostavljeni finančni mehanizmi in vključevanje ciljev glede determinant zdravja v obstoječe finančne mehanizme in mehanizme odgovornosti.

- Jasno dodeljena odgovornost za izvajanje koncepta in izpolnjevanje ciljev.

- Spremljanje doseganja ciljev, vrednotenje uspešnosti, načrti nadzora in vzdrževanja izidov, spremljanje porabe sredstev.

- Medpodročni oziroma medsektorski dogovori za koordinacijo in medsebojno razumevanje.

- Sočasne aktivnosti na različnih institucionalnih ravneh, v vseh sektorjih in vseh ravneh družbene organiziranosti .

- Vključevanje številnih deležnikov (ZVP je tudi izzivalni proces vključevanja vseh v politike zdravja, torej tudi nevladnih organizacij, privatnega sektorja, socialnih gibanj, prebivalcev, medijev idr.)

- Zagotovitev znanja (če potrebno tudi nova npr. Šola javnega zdravja) in ustreznih virov za izpolnjevanje ciljev.

- Trajna organizacijska enota za razvoj znanja in zmogljivosti na področju ZVP.

- V zakonodaji določena obvezna ocena vplivov na zdravje (OVZ), ki je eden najbolj strukturiranih mehanizmov vključevanja skrbi za zdravje v vseh politikah in informira politične odločevalce o vplivih na zdravje različnih političnih opcij, naj bo dobro strukturirana s horizontalnim in vertikalnim vodenjem.

- Organizacijska enota za OVZ.

- Prilagodljive metode analiz vplivov na zdravje.

- Čimbolj zgodnja vpeljava OVZ v proces razvijanja posamezne politike.

125

- Mednarodno sodelovanje in podpora (Svetovna zdravstvena organizacija idr.).

Najučinkovitejša je kombinacija prisilnih ukrepov (zakonodaja, odgovornost ipd) in ukrepov spodbude (npr. dodatno financiranje) z istočasno močno in dolgotrajno podporo na vsaki ravni izvajanja strategije.

Prenosljivost različnih modelov je sicer potrebno še preizkusiti, vendar se ocenjuje, da modeli ne vsebujejo nič posebej edinstvenega in da se lahko elementi modelov uporabijo in razvijejo v številnih različnih situacijah in okoljih. Ne glede na to, pa je potrebno upoštevati politične, družbene, ekonomske, kulturne, institucionalne razlike in raznolikost različnih sistemov zdravstvenega varstva, ki lahko precej vplivajo na to, kako hitro in v kolikšni meri je sprejeta strategija ZVP.

Večina ključnih orodij vodenja za uvedbo in izvajanje strategije ZVP je odvisnih predvsem od vlade.

Najpomembnejše ovire in napake na poti uvedbe in izvajanje ZVP

- Samo retorična podpora uvedbi in izvajanju strategije, brez ustreznih orodij vodenja in izpolnitve ključnih dejavnikov.

- Ni organa na ravni vlade, ki bi koordiniral medsektorsko sodelovanje in ni akcijskih načrtov z jasnimi mehanizmi odgovornosti, ki bi bolj natančno opredelili vloge in odgovornosti političnih in administrativnih akterjev v zvezi z izvajanjem dokumentov.

- Pomanjkanje zavedanja, da je potrebno vzpostaviti ustrezno infrastrukturo v podporo ZVP.

- Zdravstveni sektor pogosto ne razume ciljev in potreb drugih sektorjev in namesto, da bi podpiral iniciative drugih sektorjev, slednjim pogosto vsiljuje svoje cilje.

- Ko je politična volja prisotna, morajo biti strokovnjaki takoj pripravljeni na doprinos k rešitvam, politiki hočejo takoj odgovore, kako reševati probleme. Tu se razgali problem pomanjkanja dokazov, ki je znaten in še posebej kaže na pomembnost vrednotenja kompleksnih intervencij v javnem zdravju in iskanja novih načinov sintetiziranja podatkov, ki že obstajajo. Očiten je tudi problem določanja ustreznih kazalnikov, to so tisti, s pomočjo katerih se bo meril napredek na vseh ključnih področjih. Nekateri indikatorji so že razviti, drugi še ne. Težava je tudi v tem, da različni resorji zbirajo podatke po različnih metodologijah, nekatere potrebne statistike pa sploh ni na voljo.

- Konflikti glede virov (reševanje nujnejših potreb, npr. kirurške čakalne liste, ima pogosto prednost pred mehkejšimi dolgoročnejšimi cilji, to se lahko pojavlja v vseh, ne le v sektorju zdravja in potrebna je stalna pozornost, da strategije ostanejo na začrtani poti).

- Težave pri izvajanju akcijskih načrtov na lokalnih ravneh zaradi neustreznega načrtovanja virov in neaktivnosti oziroma pomanjkanja koncepta/politike pri sodelovanju primarnega zdravstvenega varstva.

- Implementacija preširoko zastavljene strategije, kar lahko privede do močne zožitve osredotočenosti od prvotnega pristopa k socialnim determinantam zdravja do osredotočenosti na specifične skupine in nato na posamezne dejavnike življenjskega stila. Res je lažje načrtovati aktivnosti na področju posameznega dejavnika življenjskega

126

sloga, vendar pa nikakor ne smemo zanemariti delovanja na ''upstream'' determinantah.

Delovanje se lahko preveč osredotoči na najbolj depriviligirane skupine, rezultat tega pa je zanemarjanje širšega pristopa.

- V nekaterih primerih je bila decentralizacija in neusklajenost struktur in procesov na centralnih in lokalnih ravneh pomembna ovira za izvajanje ZVP.

- Neustrezno načrtovanje in razporeditev virov.

- Neupoštevanje potrebe po zagotavljanju finančnih virov.

- Neupoštevanje potrebe po vrednotenju z izborom ustreznih kazalnikov ter določitvijo kvantificiranih ciljev z izidi.

- Politike, ki zadevajo zdravje, se ne oblikujejo in izvajajo na osnovi prednostnih ciljev zdravja, pač pa prioritet komercialnih politik.

- Politične spremembe, kot so menjava vlade, menjava političnih opcij (kratkoročen domet).

Posebej bi radi opozorili na sledeče

Za motivacijo političnih odločevalcev je potrebno najti in poudariti hitre učinke zdravju naklonjenih politik. Pri zdravju naklonjenih politikah se rezultati namreč pogosto pokažejo po daljšem času, kar večinoma ni v interesu politikov, ki imajo kratke mandate in so zanje bolj zanimive alternativne investicije s hitreje vidnimi rezultati.

Izkušnje držav kažejo, da uvedba ZVP in priprava strateških dokumentov zahteva ustrezne oziroma realne časovne roke (leto in več).

Obstaja potreba po razvoju bolj izpopolnjenih orodij spremljanja procesa, vplivov politik na zdravje in zdravja na politike na dolgi rok.

Uvedba strategije ZVP ni enoznačna, ampak se razlikuje od države do države, in sicer glede na potrebe, glede na politično ureditev, družbeno-zgodovinski kontekst države in obstoječi sistem zdravstvenega varstva, tako so npr. nekatere države večji poudarek dajale zmanjševanju neenakosti, druge države so ZVP uvajale samo v določenih delih države (npr.

v določeni provinci) itn.

127

POSTOPEK IN ORODJA ZA IZVEDBE OCENE VPLIVOV NA ZDRAVJE