UKREPI MEDICINSKE SESTRE PRI ANAFILAKSIJI
OBRAVNAVA ANAFILAKSIJE PRI ODRASLEM
ANAFILAKSIJA JE RESNA, ŽIVLJENJE OGROŽAJOČA, GENERALIZIRANA PREOBČUTLJIVOSTNA REAKCIJA.
ADRENALIN (0,5 mg) i.m. je zdravilo izbora. Adrenalin apliciramo vedno, kadar so prisotni simptomi in znaki prizadetosti dihal ali srčno-žilnega sistema: hripavost, lajajoč kašelj, težko požiranje, občutek težke sape, stridor, piskanje, cianoza, prenehanje dihanja, nizek krvni tlak, kolaps, huda bradikardija, motnje srčnega ritma, srčni zastoj.
OCENITE prehodnost dihalne poti, dihanje in cirkulacijo
Zdravilo izboraDodatna zdravila
Simptomi ali znaki zgornjih, spodnjih dihal ali srčno-žilni simptomi, anafilaksija je verjetna:
ADRENALIN I.M.0,5 mg v mišico stegna (ampula vsebuje 1 mg/ml) ALI samoinjektor adrenalina (0,3 mg) ZASTOJ SRCA ALI DIHANJA - Če je možno,
odstranimo alergen - Pokličemo pomoč Zdravimo po protokolu za oživljanje
*Inhalacijaadrenalina: 0,5 ml/kg (ampula 1 mg/ml, enkratni največji odmerek 5 ml; če je raztopine manj kot 4 ml, dodajte 0,9% NaCl)
**Inhalacijaagonista β2: salbutamol (Ventolin) (1 ml) ali ipratropijev bromid/ fenoterol (Berodual) (do 4 ml) ali pršilo
V primeru dušenja ali če ni odziva v 5-10 min:
• i.m. adrenalin
• i.v. dostop
• Klic reanimacijski ekipi
V primeru dušenja ali če ni odziva v 5-10 min:
Za nadzor simptomov s strani kože: antihistaminik p.o. ali i.v. ***
Za preprečitev pozne faze anafilaksije: glukokortikoidi i.v. ali p.o.****
Vztrajajoča anafilaksija (če bolnik prejema beta blokatorje): glukagon 1 mg i.m./i.v.
***Antihistaminiki:
clemastin i.v./i.m. (Tavegyl): (najvišji dovoljeni odmerek za odraslega je 2 mg/ 12 ur) Pri sistemski alergijski reakciji brez anafilaksije peroralni antihistaminik:
npr. cetirizin ali loratadin 2 tableti
****Glukokortikoidi i.v./i.m.: metilprednizolon (Solu-Medrol) 100 mg ali
hidrokortizon (Solu-Cortef) 200 mg, oba odmerka lahko ponavljamo na 6 ur
Nižji prag za zdravljenje z adrenalinom:
• predhodne hude reakcije
Ukrepi tretjega reda
Antihistaminiki so zelo učinkoviti pri srbežu, ni pa dokazov, da bi imeli učinek pri anafilaksiji. Kot monoterapijo jih uporabljamo le pri blagi sistemski reakciji, kjer ni težav z dihanjem ali obtočili.
Glukokortikoidi imajo počasen začetek delovanja. Njihova vloga v zdravljenju nikoli ni bila dokazana. Navadno se uporabljajo za preprečevanje velike lokalne reakcije po piku žuželke.
Glukagon uporabljamo ob znižanem krvnem tlaku in neučinkovitosti adrenalina (Košnik, 2014).
Vsak bolnik, ki je utrpel akutno fazo anafilaksije, sodi vsaj za nekaj ur v bolnišnico, lahko tudi za več dni. Preden pacienta odpustimo, mora zdravnik presoditi, ali po-trebuje avtoinjektor adrenalina (Košnik, 2014).
Zdravstvena vzgoja
Zdravstvena vzgoja pacienta z anafilaksijo je bistvenega pomena. V Univerzitetni kliniki za pljučne bolezni in alergijo (Klinika Golnik) medicinske sestre izvajamo program zdravstvene vzgoje. Ta poteka individualno. Zelo zaželeno je, da se jo udeleži čim več članov družine, lahko tudi sodelavci. Zdravstvena vzgoja vsebuje znanja, kaj anafilaksija sploh je, preprosto razlago, zakaj in kako se zgodi anafilak-tična reakcija, poznavanje možnih alergenov ter prepoznavanje skritih alergenov v hrani, kakšni so zgodnji znaki anafilaksije in kako morajo pacienti oziroma svojci ukrepati. Izrednega pomena je, da medicinska sestra od pacienta pridobi podatke o anafilaksiji, da se pogovori z njim, kaj je čutil, kako hitro je to bilo, kako so se simptomi stopnjevali. Kadar govorimo o hrani, je zelo pomembno, da pacienta poučimo, kje vse so lahko ti alergeni kot sled oz. dodatek, torej da se naučijo brati etikete oz. kaj morajo zahtevati, ko jim hrano pripravljajo drugje, kajti le sled je dovolj za sprožitev anafilaksije. Ob piku kožekrilca je zelo pomembno, da ga po-učimo o uporabi parfumov, pisanih oblačil, pitja pijač in uživanja hrane na prostem, o pobiranju sadja, primernih obuvalih, hoji po samotnih poteh, o obveznem nošenju seta za samopomoč in avtoinjektorja adrenalina s seboj. Pacienti z astmo so veliko bolj ogroženi, zato preverimo tehniko jemanja vdihovalnikov. Zavedanje zgodnjih simptomov ter pravilno ukrepanje je bistvo zdravstvene vzgoje. Vse paciente, ki imajo predpisan avtoinjektor adrenalina, je treba poučiti o pravilni uporabi. Razlo-žimo jim sestavo avtoinjektorja, jim pokažemo pripravo in tehniko apliciranja. Nato sami vadijo aplikacijo z modelom, ki je namenjen učenju. Ves postopek ponavljamo toliko časa, da smo vsi prepričani, da je pacient postopek usvojili. Naloga medicinske
sestre je, da pacienta prepriča, da avtoinjektor vedno nosi s seboj. Pomemben je datum uporabe. Pacient mora vedeti, kaj narediti, ko poteče rok uporabe. Ob ana-filaksiji je adrenalin zdravilo prve izbire. Pacient mora vedeti, da se takoj, ko začuti prve znake, uleže na hrbet in dvigne noge, v primeru bruhanja ali težkega dihanja v polsedeč položaj. Nato si aplicira adrenalin in pokliče reševalce, ki ga oskrbijo in odpeljejo v ustrezno ustanovo na opazovanje. Pacient mora razumeti svojo dia-gnozo, kako preprečiti anafilakso in kako ukrepati, ko začuti prve znake. Pravilno bi bilo, da ob vsakem ponovnem stiku z zdravstvenem sistemom (nov predpis av-toinjektorja, anafilaksa, alergološko testiranje ...) na modelu za demonstracijo preveri postopek aplikacije. Pacientu ob prvem stiku izročimo tudi pisna navodila za uporabo in slikovni material, kjer je narisana pravilna aplikacija adrenalina. Od leta 2013 medicinske sestre v Kliniki Golnik uporabljamo tudi obrazec za vredno-tenje zdravstvene vzgoje, ki je del pacientove dokumentacije, obenem pa tudi opomnik, da se zdravstvena vzgoja izvede ob vsakem ponovnem stiku s pacien-tom.
Razprava
Leta 2013 je svetovna alergološka organizacija na podlagi dokazov obnovila smernice za obravnavo anafilaktične reakcije. V dokumentu je velik poudarek na zdravstveni vzgoji, na prepoznavanju znakov in simptomov ter predpisu adrenalina v avtoinjektorju. V Sloveniji še ni narejena nobena raziskava o učinkovitosti zdrav-stvene vzgoje pri pacientih, ki so doživeli anafilaktično reakcijo, niti o učinkoviti uporabi avtoinjektorja adrenalina. Pacienti, ki jim je bil predpisan avtoinjektor adre-nalina v urgentni ambulanti, mnogokrat povedo, da ko so ga prvič dvignili v lekarni, jih postopka aplikacije ni naučil nihče niti niso dobili nobenih navodil o izogibanju alergenom ali aplikaciji avtoinjektorja adrenalina. Bryent (2007) navaja, da je osno-vno poslanstvo medicinske sestre pri pacientu z anafilaksijo zdravstvena vzgoja ter sposobnost ukrepanja v akutni fazi anafilaksije. V tujini (Lombardelli, 2010; Topal et al., 2013; Dunn & Scall, 2014) je bilo narejenih kar nekaj raziskav na temo aplikacije adrenalina, ki pa vse dokazujejo, da je znanje pacienta treba obnavljati ob vsakem obisku znotraj zdravstvenega sistema.
Sklep
Anafilaktična reakcija je urgentno stanje, ki ogrozi življenje in se lahko konča s smrtjo. Njen hitri potek se lahko konča v nekaj minutah. Vse to vsem zdravstvenim delavcem narekuje predvsem izpopolnjevanje znanja na tem področju, znati pre-poznati znake in čim hitreje pravilno, v skladu s smernicami ukrepati, kar vodi v varno in kakovostno obravnavo pacienta z anafilaktično reakcijo. S tovrstnimi
pa-cienti se srečujemo na vseh ravneh zdravstvenega sistema, zato menim, da tudi medicinskim sestram znanja na tem področju predstavljajo izziv in nove možnosti na raziskovalnem področju. V Kliniki Golnik zadnji dve leti nastaja register pacientov z anafilaksijo, ki imajo predpisan adrenalin v avtoinjektorju. Register predstavlja sledljivost pacientov in veliko bolj kontinuirano ter varno obravnavo. Cilj smernic vodenja pacientov v Kliniki Golnik je, da se vse enkrat na leto povabi na pregled, kjer se obnovijo recepti in znanja, ki jih potrebujejo za prvo pomoč ob anafilaksiji, ter določijo nadaljnji ukrepi.
Literatura
Beyer, K., Eckmann, O., Hompes, S., Grabenhenrich, L., Worm, M., 2012. Anaphylaxis in an emergency set-ting- elicitors, therapy and incidence of severe allergic reactions. Allergy, 67, pp. 1451–6.
Bryent, H., 2007. Anaphylaxis: Recognition, treatment and education. Emergency nurse vol 15 no 2 may.
Dunn, JD., Scalar, DA., 2014. Anaphylaxis: a payors perspectiveon epinephrine autoinjectors. Am J, 1271, pp 45–50.
EAACI Food Allergy and Anaphylaxis Guidelines Group, 2014. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy, Jun 9. doi: 10.1111/all.1243.
Johansson, SGO., Bieber, T., Dahl, R., Friedmann, PS., Lanier, B., Lockey, R., et al., 2004. A revised nomenc-lature for allergy for global use: Report of the Nomencnomenc-lature Review Committee of World Allergy Organization.
J Allergy Clin Immunol, 113, pp. 832–6.
Košnik, M., 2014. Obravnava bolnikov med anafilaksijo: nove smernice, Bled: 11. golniški simpozij; zbornik predavanj: Program za medicinske sestre in tehnike zdravstvene nege, pp. 104–108.
Košnik, M., 2015. Dogovor o obravnavi anafilaksije, Golnik: Alergološka in imunološka sekcija SZD.
Lombardelli, S., 2010. Adrenaline auto-injector: how effective are written patient instructions when used alone in a simulated self-administration test?. London, 5-9th June.
Simons, FE., Clark, S., Camargo, CA., 2009. Jr. Anaphylaxis in the community. Learning from the survivors.
J allergy Clin Immunol., pp 124: 301–6.
Topal E., Bakirtas, A., Yilmaz, O., Arga, m., et al., 2013. Study on Acquired skills from using an adrenaline au-toinjector. Allergy Immunol, 160, pp. 301–306.
Vesel, T., Delovna skupina pediatrov alergologov, Košnik M., 2015. Adrenalin v zdravljenju anafilaksije. Srečanje timov družinskih zdravnikov. Zbornik.
Vesel, T., Avčin, T., Košnik, M., 2017. Obravnava bolnika z anafilaksijo, Ljubljana: Alergološka in imunološka sekcija SZD.
Worm, M., Eckermann, O., Dölle, S., Aberer, W., Beyer, K., Hawranek, T., et al., 2014. Trggers and treatment of anaphylaxis: an analysis of 4000 cases from Germany, Austria and Switzerl. May 23,111(21): 367–75. doi:
10.3238/arztebl.2014.0367.