UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA
BABIŠTVO, 1. STOPNJA
Kaja Virant
OBLIKOVANJE NACIONALNIH PROTOKOLOV ZA VODENJE DRUGE IN TRETJE PORODNE DOBE
PRI NORMALNEM PORODU
diplomsko delo
DEVELOPING NATIONAL PROTOCOLS FOR THE MANAGEMENT OF THE SECOND AND THIRD
STAGE OF NORMAL LABOUR
diploma work
Mentorica: doc. dr. Ana Polona Mivšek Somentorica: Tatjana Drolc
Recenzentka: viš. pred. Petra Petročnik
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Iskreno se zahvaljujem doc. dr. Ani Poloni Mivšek za potrpežljiv in prijazen, a hkrati profesionalen in korekten pristop k mentoriranju diplomskega dela. Hvala, da ste verjeli vame in mi s svojim pozitivnim odnosom ter spodbudnimi besedami pomagali doseči vse zastavljene cilje. Zahvalila bi se tudi recenzentki viš. pred. Petri Petročnik, ki je s svojimi predlogi pripomogla k strokovni ustreznosti diplomskega dela.
Hvala vsem predavateljicam in asistentkam katedre za babištvo za strokovno znanje in odkrit odnos do študentov.
Posebna zahvala gre somentorici Tatjani Drolc, Marjeti Petek in ostalim babicam ljubljanske porodnišnice, ki so bistveno pripomogle k nastanku izobraževalnega videoposnetka. Z vašo pomočjo je katedra za babištvo pridobila neprecenljivo gradivo za pomoč babicam in babičarjem na njihovi študijski in karierni poti.
Neskončna hvala vključeni prostovoljki in njenemu partnerju, ki sta s svojim sodelovanjem omogočila snemanje izobraževalnega videoposnetka. Brez vaju tega diplomskega dela ne bi bilo. Hvala, da sta tako poseben dogodek vajinega življenja delila z nami.
Jaka, Renata in Nicole. Hvala, da ste taki, kot ste. Hvala, da ste mi z vsakim dnem narisali nasmeh na obraz, da ste z mano ustvarjali lepe spomine in ste mi vedno stali ob strani. Zmeraj boste imeli posebno mesto v mojem srcu.
Moji družini in najboljši prijateljici Tjaši se zahvaljujem za vso podporo v življenju. Vedno ste verjeli vame, me podprli pri vsaki nori ideji, ustvarjali varen dom, kamor sem se vedno znova vračala in mi dali krila, da sem lahko raziskovala svet. Brez vas ne bi bila to, kar sem.
Nazadnje bi se zahvalila tudi babicam Bolnišnice za ginekologijo in porodništvo Kranj za vse podeljeno znanje in praktične izkušnje tako na področju babiške stroke kot na področju timskega dela in odnosa do sodelavcev. Hvala, da ste me tako lepo sprejele medse, me neizmerno veliko naučile in mi pomagale odkriti ljubezen do dela v porodnem bloku.
Ostanite take, kot ste.
IZVLEČEK
Uvod: Za pripravo navodil za dobro prakso zdravstvene in babiške nege ter oskrbe je pristojen Upravni odbor Zbornice zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveze strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, ki pripravlja nacionalne protokole. V slovenskem prostoru je oblikovanih malo smernic, ki bi babice vodile pri delu in s tem zagotovile enotno babiško obravnavo. Posledično prihaja tudi do razkoraka med poučevano teorijo in prakso, kar otežuje pripravo študentov na klinično usposabljanje. Namen: Namen diplomskega dela je ugotoviti, kakšno je optimalno vodenje 2. in 3. porodne dobe glede na dokaze najnovejših raziskav in na podlagi priporočil zdravstvenih organizacij napisati nacionalna protokola za vodenje 2. in 3. porodne dobe. S tem bomo zagotovili enotno in kakovostno babiško obravnavo, hkrati pa pridobili z dokazi podprto osnovo za pripravo izobraževalnega videoposnetka. Ta bo služil kot didaktični pripomoček pri pripravi bodočih babic in babičarjev na klinično prakso. Metode dela:
Uporabljena je bila deskriptivna metoda dela s pregledom znanstvene in strokovne literature, podrobneje pa smo analizirali priporočila, objavljena na spletnih straneh organizacij:
International Confederation of Midwives, National Institute for Health and Care Excellence, The American College of Obstetricians and Gynacologists, The International Federation of Gynecology and Obstetrics, The Royal College of Midwives in World Health Organization.
Pri oblikovanju protokolov smo upoštevali Pravilnik o nacionalnih protokolih s področja zdravstvene in babiške nege ter oskrbe. V snemanje izobraževalnega videoposnetka smo vključili eno prostovoljko, ki je podpisala izjavo o zavestni in svobodni privolitvi k sodelovanju. Za snemanje smo pridobili soglasje Komisije za medicinsko etiko Republike Slovenije ter privolitev predstojnika ljubljanske porodnišnice. Glede varnosti in varovanja osebnih podatkov smo delovali v skladu z Zakonom o pacientovih pravicah, Zakonom o varstvu osebnih podatkov in Uredbo (EU) 2016/679 Evropskega parlamenta in sveta z dne 27. aprila 2016 o varstvu posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov in o prostem pretoku takih podatkov ter o razveljavitvi Direktive 95/46/ES. S pametnim telefonom smo posneli 2.
in 3. porodno dobo ter prvo oskrbo novorojenčka. Izobraževalni videoposnetek smo obdelali s pomočjo urejevalnika VSDC Free Video Editor družbe Multilab LLC. Slikovno gradivo je lastno delo avtorice diplomskega dela, glasbena podlaga pa je bila prenešena iz YouTubove zbirke brezplačnih glasbenih podlag brez avtorskih pravic Audio Library. Pisni komentarji v izobraževalnem videoposnetku se vsebinsko povezujejo z razvitima protokoloma, ki sta rezultat diplomskega dela. Rezultati: Nacionalni protokol za vodenje 2. porodne dobe opisuje naloge babice, kot so: spremljanje stanja porodnice in ploda, priprava porodnice na iztis, podpora porodnici, varovanje presredka in porajanje novorojenčka. Nacionalni protokol za aktivno vodenje 3. porodne dobe opisuje naloge babice, kot so: aplikacija uterotonika, ocena novorojenčka po Apgarjevi, spodbujanje kontakta kože na kožo, oznaka mame in novorojenčka z zapestnicama, pozno klemanje in prerez popkovine, porajanje posteljice, pregled mehke porodne poti, placente ter kontrola involucije maternice in krvavitve. Razprava in zaključek: Z izdelavo diplomskega dela smo pridobili optimalni nabor priporočil, na podlagi katerega smo oblikovali dva nacionalna protokola. S tem smo postavili pomembne temelje kakovostni, varni in enotni babiški obravnavi v času 2. in 3.
porodne dobe ter pripravili izhodišče za nadaljnje pisanje protokolov babiške nege. Rezultati diplomskega dela so bili uporabljeni pri pripravi izobraževalnega videoposnetka, ki bo nedvomno pripomogel k zmanjšanju razkoraka med teorijo in prakso ter posledično izboljšal pripravljenost študentov babištva na klinično prakso.
Ključne besede: nacionalni protokoli, smernice, varovanje presredka, klemanje popkovnice, porod placente.
ABSTRACT
Introduction: The Management Board of Nurses and Midwives Association of Slovenia is the institution responsible for writing national protocols for optimal nursing and midwifery practice. In Slovenia there is not enough guidelines that would lead midwives at their interventions and ensure equal midwifery care. Consequently, there is a great gap between theory taught at the faculty and clinical practice, which makes preparation of the students for their internship in a delivery ward much more difficult. Purpose: The main purpose of this thesis is to develop national protocols for management of the second and third stage of normal labour based on the recommendations of health organisations. This will help to ensure equal, quality, and safe midwifery care and help us to prepare an educational video, which will be used in midwifery education in the future. Methods: We used descriptive research methods and closely analysed recommendations of health organisations, such as:
International Confederation of Midwives, National Institute for Health and Care Excellence, The American College of Obstetricians and Gynacologists, The International Federation of Gynecology and Obstetrics, The Royal College of Midwives and World Health Organization. The protocols were developed by filling out the forms posted on Nurses and Midwives Association of Slovenia’s website. The recommendations written in a document:
»Pravilnik o nacionalnih protokolih s področja zdravstvene in babiške nege ter oskrbe« have been followed. In this thesis we included one volunteer who signed the statement of informed and voluntary consent. We recorded the second and third stage of labour and the baby care in a labour room with a smartphone. The educational video was edited with VSDC Free Video Editor developed by Multilab LLC. Pictures were created by the author of this thesis.
The music used in the educational video is a free, no copyright music downloaded from a YouTube channel Audio Library. Comments written in the educational video are linked to the results of this thesis. Diploma thesis was approved by the National Medical Ethics Committee. Regarding safety and personal data processing Patients' Rights Act, Personal Data Protection Act and Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliament and of the Council of 27 April 2016 on the protection of natural persons with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data and repealing Directive 95/46/EC«
have been followed. Results: National protocol for the management of the second stage of labour describes monitoring mother’s and baby’s wellbeing, preparation of the woman and support during pushing, use of techniques for reducing perineal trauma and delivery of a newborn. National protocol for active management of the third stage of labour describes application of uterotonic, Apgar score assessment, encouraging skin-to-skin contact, mother and newborn labelling, cord clamping and cutting, delivery of the placenta, checking for the soft tissue injuries, placenta examination, controlling involution of the uterus and the amount of blood-loss. Discussion and conclusion: In this thesis we wrote the analysis of multiple recommendations for management of the second and third stage of labour. We developed two national protocols based on the findings of the analysis. Therefore, we set an important foundation for quality and safe midwifery care during the second and third stage of labour among all the midwives in the Republic of Slovenia. Furthermore, we created a good starting point for further research and national protocols' development. In addition, we used developed national protocols in the form of the educational video, which will help to close the gap between theory and practice and help to prepare students on their internship in maternity hospitals.
Keywords: national protocols, recommendations, perineal protection, cord clamping, placenta delivery.
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Teoretična izhodišča ... 3
1.1.1 Vodenje druge porodne dobe pri normalnem porodu ... 3
Trajanje druge porodne dobe ... 4
Spremljanje stanja porodnice in ploda ... 5
Porodni položaji ... 5
Spontana in aktivna tehnika pritiskanja ... 6
Porodni mehanizem normalnega poroda ... 7
Priprava na vodenje druge porodne dobe ... 7
Varovanje presredka ... 8
Izvedba epiziotomije... 10
1.1.2 Vodenje tretje porodne dobe pri normalnem porodu... 11
Oskrba novorojenčka v času tretje porodne dobe ... 12
Znaki ločene placente ... 14
Porod posteljice ... 14
2 NAMEN ... 16
3 METODE DELA ... 17
4 REZULTATI ... 20
4.1 Nacionalni protokol aktivnosti babiške nege: Vodenje druge porodne dobe pri normalnem porodu ... 20
4.2 Nacionalni protokol aktivnosti babiške nege: Aktivno vodenje tretje porodne dobe pri normalnem porodu ... 38
5 RAZPRAVA ... 54
6 ZAKLJUČEK ... 60
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI ... 62
7.1 Dokumentacijski viri ... 67
8 PRILOGE
8.1 Izjava predstojnika sodelujoče ustanove 8.2 Vabilo k pripravi diplomskega dela
8.3 Obrazec izjave o zavestni in svobodni privolitvi
KAZALO TABEL
Tabela 1: Ocena stanja novorojenčka po Apgarjevi (Michaelides, 2011, 573) ... 13
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
ACOG Ameriško združenje ginekologov in porodničarjev – The American College of Obstetricians and Gynecologists
CTG Kardiotokograf
FIGO Mednarodno združenje ginekologov in porodničarjev – The International Federation of Gynecology and Obstetrics
ICM Mednarodna zveza babic – International Confederation of Midwives IE Internacionalna enota
NICE Nacionalni inštitut za zdravje in klinično odličnost – National Institute for Health and Care Excellence
PSU Plodov srčni utrip
RCM Kraljevo združenje babic – The Royal College of Midwives
RCOG Kraljevo združenje ginekologov in porodničarjev – The Royal College of Obstetrisians and Gynaecologists
Zbornica – Zveza
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije.
WHO Svetovna zdravstvena organizacija – World Health Organisation
1
1 UVOD
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije – Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije (v nadaljevanju Zbornica – Zveza) (2021) v Kompetencah in poklicnih aktivnostih izvajalcev v dejavnosti babištva babice opredeljuje kompetentne osebe za izvajanje spontanega poroda. Funai in Norwitz (2015) po smernicah WHO – World Health Organisation porod opredeljujeta kot normalen, če se začne spontano med 37. in 42. tednom nosečnosti, če je tveganje za komplikacije ob začetku in med porodom majhno, če je otrok rojen spontano v zatilni vstavi in če sta po porodu tako mati kot otrok v dobri psihofizični kondiciji. Evans (2017) dodaja, da lahko za normalnega štejemo tudi porod v medenični vstavi, če ni drugih dejavnikov tveganja za porodne zaplete. Z drugega zornega kota na definicijo normalnega poroda gledajo RCM – The Royal College of Midwives, RCOG – The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists in The National Childbirth Trust (2007), ki navajajo, da je potrebno porod opredeliti glede na njegov potek in ne izid. Zato normalni porod opredeljujejo kot porod, ki se je začel, napredoval (brez aplikacije medikamentozne terapije) in končal spontano. K temu vključujejo tudi:
stimulacijo poroda, umetno predrtje ovojev (če ni del medicinske indukcije poroda), uporabo dušikovega oksidula, opioidov, elektronsko spremljanje PSU – plodovega srčnega utripa, aktivno vodenje tretje porodne dobe, predporodne, porodne in poporodne zaplete (vključujoč poporodne krvavitve, rupturo in šivanje presredka ter premestitev novorojenčka v Enoto intenzivne nege in terapije). Poroda ne opredeljujejo kot normalnega v primeru indukcije s prostaglandini, oksitocinom ali umetnim predrtjem plodovih ovojev, v primeru uporabe epiduralne ali spinalne analgezije, splošne anestezije, izvedbe epiziotomije ali v primeru, da se porod zaključi s pomočjo forcepsa, vakuuma ali carskega reza (RCM, RCOG, The National Chilbirth Trust, 2007).
Babice so strokovnjakinje na področju vodenja fiziološke nosečnosti, poroda, poporodnega obdobja ter oskrbe novorojenčka (ICM – International Confederation of Midwives, 2017a).
K strokovnosti, kakovosti in varnosti pri opravljanju babiškega poklica jih zavezuje četrto načelo etičnega kodeksa, ki med drugim opisuje, da so babice dolžne zagotavljati na raziskovalnih dokazih podprto babiško obravnavo (Kodeks, 2014). To je pristop, pri katerem so osnova za odločanje o zdravstveni obravnavi žensk dognanja relevantne raziskovalne dejavnosti (Haynes et al., 2002). V Sloveniji je od leta 2010 za pripravo navodil za dobro prakso zdravstvene in babiške nege in oskrbe pristojen Upravni odbor Zbornice – Zveze. Ta
2
v sklopu svojega delovanja pripravlja nacionalne protokole (Prestor et al., 2015).
»Nacionalni protokol je dokument, ki vsebuje minimalni nabor priporočil, ki zagotavljajo, da je izvedba aktivnosti zdravstvene in babiške nege ter oskrbe pacienta še varna in ga lahko uporabimo v vseh kliničnih in drugih okoljih.« (Prestor et al., 2015, 4). Pravno osnovo za oblikovanje nacionalnega protokola predstavlja Pravilnik o nacionalnih protokolih s področja zdravstvene in babiške nege ter oskrbe (Pravilnik, 2014). Glavni namen načrtovanega zapisa protokolov je opolnomočenje zdravstvenih delavcev za varno in strokovno delovanje, kar omogoča v pacienta usmerjeno, z dokazi podprto, celostno oskrbo žensk in novorojencev (WHO, 2018). S pripravo nacionalnih protokolov se poda enotna priporočila za izvedbo zdravstvene in babiške obravnave na območju celotne Republike Slovenije in omogoči varno izvedbo zdravstvenih in babiških aktivnosti, zagotovi reprezentativnost vzorcev pri raziskovalni dejavnosti na nacionalni ravni ter oblikuje gradivo, ki lahko služi kot vodilo pri poučevanju dijakov in študentov zdravstvenih smeri, kot sta babištvo in zdravstvena nega (Prestor et al., 2015).
Babice imajo zelo pomembno vlogo tudi v izobraževanju študentov, dijakov in babic v praksi (Kodeks, 2014). Svoje pedagoško delovanje izvajajo tako v prostorih fakultete kot v kliničnih okoljih. Visokošolski učitelji poskrbijo za dobro teoretično podlago, klinični mentorji pa študentom pomagajo pridobljeno znanje prenesti v prakso (Elcigil, Sari, 2008).
Kljub vključenosti učiteljev in mentorjev v izobraževalni proces je prehod iz predavalnic v klinično okolje za študente stresen. Največ težav se pojavlja na področju porodnega bloka, predvsem pri vodenju 2. in 3. porodne dobe, kar predpisujemo razkoraku med poučevano teorijo in prakso, zato smo se odločili, da v okviru diplomskega dela posnamemo izobraževalni videoposnetek po korakih nacionalnih protokolov za vodenje druge in tretje porodne dobe. Ker omenjeni nacionalni protokoli še niso bili oblikovani, smo se odločili, da jih bomo razvili v rezultatih diplomskega dela.
V slovenskem prostoru je smernic in priporočil, ki bi upoštevali najnovejša dognanja babiške stroke, malo, zato smo se v teoretičnih izhodiščih diplomskega dela posvetili opredelitvi in opisu pojmov druga in tretja porodna doba s stališča dokazov aktualnih raziskav. Ti so bili v nadaljevanju osnova za razvoj protokolov za vodenje druge in tretje porodne dobe ter za izdelavo strokovnih komentarjev v izobraževalnem videoposnetku.
3
1.1 Teoretična izhodišča
Porod v osnovi delimo na tri porodne dobe. Prvo porodno dobo razdelimo na latentno fazo, ki traja od začetka popadkov do odprtosti materničnega ustja 5 cm, in aktivno fazo, ki traja od začetka rednih močnih popadkov in odprtosti materničnega ustja 5 cm do popolne odprtosti materničnega ustja, ki meri 10 cm (WHO, 2018). Nekateri avtorji opisujejo fazo tranzicije, ki nastopi med prvo in drugo porodno dobo. Ta se navadno prične pri odprtosti materničnega ustja 8 cm in traja do popolnega odprtja materničnega ustja (Jackson et al., 2020). Downe (2011) v fazo tranzicije vključuje značilne vedenjske in telesne spremembe porodnice, kot so izražanje nemoči, dezorientiranost in strah, usmerjenost vase in slabša odzivnost na dražljaje iz okolice, zahteva po dokončanju poroda in (dodatni) porodni analgeziji, spontan trebušni pritisk (Fergusonov refleks), krvav in sluzast vaginalni izcedek, slabost ter redčenje popadkov. Po fazi tranzicije nastopi druga porodna doba oziroma doba iztisa, ki se prične s popolno odprtostjo materničnega ustja (10 cm) ter konča s popolnim iztisom ploda. Tretja porodna doba traja od rojstva otroka do popolnega iztisa placente, popkovine in jajčnih ovojev (Lavrič, 2018). V nekateri literaturi najdemo tudi opis četrte porodne dobe, ki traja prve 3 ure po porodu posteljice (Kores Testen, 2016). Nekateri avtorji četrto porodno dobo opredeljujejo kot celotno poporodno obdobje (obdobje šestih tednov po porodu), drugi pa to obdobje uvrščajo k tretji porodni dobi (Lavrič, 2018).
V nadaljevanju se bomo poglobili v na raziskavah temelječe dokaze glede druge in tretje porodne dobe, za kateri želimo razviti nacionalna protokola in posneti izobraževalni videoposnetek.
1.1.1 Vodenje druge porodne dobe pri normalnem porodu
Druga porodna doba ali doba iztisa se prične s popolno odprtostjo materničnega ustja (10 cm) ter konča s popolnim iztisom ploda (Lavrič, 2018). Nekateri viri drugo porodno dobo razdelijo na pasivno in aktivno. Za pasivno drugo porodno dobo je značilna popolna dilatacija materničnega ustja (10 cm) pred ali brez prisotnosti spontanega trebušnega pritiska. V aktivni drugi porodni dobi vodilni plodov del postane viden v spolovilu. Prisoten je spontan trebušni pritisk, vidni pa so tudi zunanji znaki popolne dilatiranosti materničnega ustja (Downe, Marshall, 2020; NICE – National Institute for Health and Care Excellence, 2017). Mednje sodijo krvav, sluzast vaginalni izcedek, vzdolžno ovalna dilatacija anusa in
4
škrlatna linija. Slednja je pigmentirana črta, ki poteka med obema polovicama zadnjice od anusa navzgor proti petemu ledvenemu vretencu in korelira z napredkom poroda. Bolj kot je maternični vrat odprt in nižje kot je vodilni plodov del, daljša in bolj izrazita je škrlatna linija (Downe, Marshall, 2020; Shepherd et al., 2010). Pri nekaterih ženskah lahko na spodnjem delu hrbta opazimo tudi Michaelisov romb, ki ga na vsaki strani omejuje zadnja zgornja črevnična ost (spina iliaca posterior superior), zgoraj zadajšnji trnasti odrastek (procesus spinosus) petega ledvenega vretenca, spodaj pa četrto ali peto križnično vretence (Downe, Marshall, 2020; Siccardi et al., 2020). Michaelisov romb se v drugi porodni dobi dvigne nad ravnino hrbta in s tem poveča prostornino medenice. Ob tem se porodnica (v pokončnih položajih) z rokami prime opore, glavo skloni nazaj in usloči hrbet (Sutton, 2002).
Trajanje druge porodne dobe
WHO (2018) navaja, da se trajanje druge porodne dobe med ženskami razlikuje. Pri prvorodnicah navadno traja do 3 ure, pri mnogorodnicah pa do 2 uri. Takemu časovnemu normiranju se pridružuje tudi FIGO – The International Federation of Gynecology and Obstetrics (2021). Natančneje NICE (2017) in ACOG – The American College of Obstetricians and Gynacologists (2019) pričakujeta dokončanje poroda v 3 urah od začetka aktivne faze druge porodne dobe pri večini prvorodnic in v 2 urah pri večini mnogorodnic.
Po priporočilih NICE (2017) o zastoju poroda v aktivni drugi porodni dobi govorimo, kadar traja aktivna faza druge porodne dobe pri prvorodnicah dlje kot 2 uri, pri mnogorodnicah pa dlje kot 1 uro. Pri tem je naloga babice poklicati strokovnjaka, usposobljenega za operativno dokončanje poroda. Če porodnica brez regionalne analgezije ob popolni dilataciji materničnega ustja še ne čuti spontanega trebušnega pritiska, babica napredek poroda ponovno oceni po 1 uri (NICE, 2017).
ACOG (2019) opozarja, da na trajanje druge porodne dobe vplivajo številni maternalni in fetalni dejavniki, kot so število predhodnih porodov, uporaba epiduralne porodne analgezije, indeks telesne mase porodnice, porodna teža otroka, vstava in rotacija ploda, zato absolutne časovne omejitve, pri kateri je potrebno operativno dokončanje poroda, ne navaja. Downe (2011) poudarja, da je bolj od časovnega normiranja druge porodne dobe pomembno spremljanje napredka poroda ter stanja mame in otroka, zato naj na tem temeljijo tudi odločitve o dodatnih porodniških intervencijah.
5
Spremljanje stanja porodnice in ploda
V aktivni fazi druge porodne dobe se priporoča ocenjevanje rotacije in spuščanja vodilnega plodovega dela z vaginalno preiskavo vsako uro ali na željo porodnice (NICE, 2017). Lavrič (2018) v svoji literaturi navaja, da je potrebno pogostejše spremljanje napredka poroda s pomočjo notranje porodniške preiskave, in sicer vsakih 30 minut ali po potrebi pogosteje.
Medtem Gluck in sodelavci (2020) poudarjajo, da morajo biti babice pozorne na število notranjih porodniških preiskav tekom poroda, saj je večje število vaginalnih pregledov med porodom povezano z večjim številom febrilnih stanj porodnic, ki so posledica vnetnih reakcij. Spremljanje napredovanja poroda je možno tudi s pomočjo opazovanja vedenjskih sprememb porodnice in zunanjih znakov, kot so vzdolžna dilatacija anusa, dolžina škrlatne linije, dvig Michaelisovega romba nad ravnino hrbta, krvava sluz, manjša pogostost in večja intenzivnost popadkov, prisotnost spontanega trebušnega pritiska. Vendar pa tovrstne metode še niso dovolj znanstveno raziskane (Downe, Marshall 2020). Tudi NICE (2017) poleg ocenjevanja napredovanja poroda z vaginalnimi pregledi, poudarja pozorno spremljanje čustvenih in psiholoških potreb porodnice, vedenjskih sprememb in spremljanje učinkovitosti spontanega pritiskanja med popadki. Pri zdravih porodnicah tekom spontanega poroda kontinuirana kardiotokografija ni potrebna. Namesto tega naj bi babica spremljala PSU z Dopplerjevim ultrazvokom ali Pinardovo slušalko, in sicer takoj za popadkom, vsaj 1 minuto, vsaj vsakih 5 min (FIGO, 2021; RCM, 2018; WHO, 2018; ICM, 2017b; NICE, 2017). Babica mora prepoznati normalne spremembe v srčni frekvenci ploda tako v primeru intermitentne avskultacije kot v primeru kontinuirane kardiotokografije in ob morebitnih odstopanjih od normale primerno ukrepati (FIGO, 2021; Downe, Marshall, 2020). Da ne pride do zamenjave PSU z maminim srčnim utripom, je potrebna palpacija srčnega utripa porodnice vsakih 15 min (Downe, Marshall, 2020; NICE, 2017).
Porodni položaji
Naloge babice ob spreminjanju položaja porodnice so predvsem pomoč, podpora ter spremljanje stanja ploda (WHO, 2018). Priporoča se, da ženska v drugi porodni dobi zavzame položaj po lastni izbiri, kar vključuje tudi pokončne položaje (ACOG, 2021; RCM, 2018; WHO, 2018; NICE, 2017). Ti zmanjšajo potrebo po izvedbi epiziotomije in instrumentalnem dokončanju poroda, vendar obstaja verjetnost, da povečajo tveganje za poporodne krvavitve in raztrganine presredka druge stopnje. Možnost za omenjene zaplete
6
je znatno manjša od prednosti, ki jih imajo pokončni položaji na izid poroda, zato le-ti ostajajo v priporočilih zdravstvenih organizacij (ACOG, 2021; RCM, 2018; WHO, 2018).
ACOG (2021) v primeru hrbtnih položajev poleg maternalne hipotenzije navaja tudi povečano pojavnost deceleracij PSU, zato tovrstne položaje odsvetuje.
Spontana in aktivna tehnika pritiskanja
Spontano pritiskanje je tehnika, pri kateri babica spodbuja porodnico, da pritiska takrat, ko sama čuti potrebo po tem. Pri tem porodnice ne omejuje glede zadrževanja sape, časa in trajanja pritiskanja (Downe, Marshall, 2020). Pri aktivni tehniki pritiskanja babica spodbuja žensko, da pritiska v času popadka. Takrat porodnica zajame sapo in pritisne trikrat v enem popadku. Med posameznimi pritiski zamenja sapo (Lavrič, 2018).
V sistematičnem pregledu literature osmih randomiziranih kontrolnih študij sta bili primerjani tehniki spontanega in aktivnega pritiskanja. Ugotovljeno je bilo, da glede trajanja druge porodne dobe in pritiskanja, pojavnosti epiziotomij, poškodb presredka, ocen novorojenčkov po Apgarjevi manj kot 7 in števila intervencij neonatalne intenzivne ekipe, med spontano in aktivno tehniko pritiskanja ni pomembnih razlik (Lemos et al. 2017). Na podlagi teh ugotovitev ACOG (2021) zaključuje, naj babica porodnico spodbuja k tisti tehniki pritiskanja, ki je za porodnico lažja in bolj učinkovita. Po drugi strani trdnih dokazov o učinkovitosti aktivne tehnike pritiskanja ni, zato jo WHO (2018) in NICE (2017) odsvetujeta in priporočata, da babica porodnico spodbuja in podpira pri spontani tehniki pritiskanja. Nasprotno FIGO (2021) priporoča aktivno pritiskanje porodnice pri popolni dilataciji materničnega ustja in ob prisotnosti spontanega trebušnega pritiska.
NICE (2017) opozarja, da je v primeru neučinkovitega pritiskanja porodnici potrebno ponuditi podporo, pomoč pri spremembi položaja in po potrebi izprazniti sečni mehur. Kadar popadki postanejo neredni in so PSU v mejah normale, lahko babica po navodilih zdravnika popadke stimulira z intravenozno aplikacijo umetnega oksitocina. S tem se lahko izogne potrebi po izhodnih porodniških operacijah (FIGO, 2021; NICE, 2017). Za namen krajšanja druge porodne dobe ali preprečevanja potrebe po izhodnih porodniških operacijah se v slovenskem prostoru uporablja tudi Kristellerjev manever ali pritisk na fundus, vendar raziskave ne dokazujejo nobenih pozitivnih vplivov na izid poroda (Štinek et al., 2013). Zato ga tako FIGO (2021) kot WHO (2018) odsvetujeta.
7
Porodni mehanizem normalnega poroda
Vodilni plodov del se med porodom spušča, sklanja in rotira. Točno določeno sosledje teh dogodkov imenujemo porodni mehanizem. Ker babica med porajanjem sledi korakom porodnega mehanizma, je poznavanje tega fiziološkega procesa med vodenjem druge porodne dobe velikega pomena. V nadaljevanju je opisan porodni mehanizem najpogostejših pravilnih vstav, in sicer leve in desne okcipitoanteriorne vstave (Downe, Marshall, 2020;
Downe, 2011). Lavrič (2018) opredeljuje zatilno vstavo kot edino pravilno glavično vstavo, saj se otrokova glavica poraja z najmanjšim možnim premerom.
Prva faza porodnega mehanizma je sklanjanje glavice. Na začetku poroda je plod v medenico vstavljen s subokcipitofrontalnim premerom, ki meri 10 cm. V fazi sklanjanja glavice postane vodilna točka poroda mala mečava, plod pa se v medenični vhod vstavi z najmanjšim, subokcipitobregmatskim premerom, ki meri 9,5 cm. Sledi pomikanje glavice po porodnem kanalu skozi medenični kanal do medenične ožine in kasneje spust do medeničnega izhoda. Pri tem rezistenca mišic medeničnega dna povzroči notranjo rotacijo glave. Ta se rotira tako, da je sagitalni šiv na medeničnem vhodu postavljen prečno, na medenični ožini poševno in na medeničnem izhodu vzdolžno. Sledi iztegovanje plodove glavice, pri čemer se plod s tilnikom upre v sramnični lok, nato pa se z iztegovanjem glave najprej porodi zatilje, nato teme, čelo in nazadnje obraz. Za tem nastopi faza restitucije, pri čemer otrok nakaže, v katero smer se bodo v zadnji fazi porodnega mehanizma znotraj medenice vrtela ramena. Nazadnje pride do zunanjega vrtenja glavice, kar je posledica notranje rotacije ramen, ki se postavijo v za porod optimalen položaj – vzdolžno na medenični izhod (Downe, Marshall, 2020; Lavrič, 2018; Downe, 2011). V sedečih položajih se najprej porodi zgornja oziroma anteriorna ramica, nato spodnja ali posteriorna ramica in nazadnje še preostanek otrokovega telesa. V pokončnih in klečečih položajih je mehanizem porajanja ramen pogosto obraten. Najprej se porodi posteriorna ramica, šele nato anteriorna in preostanek telesa (Downe, Marshall, 2020; Downe, 2011).
Priprava na vodenje druge porodne dobe
V drugi porodni dobi se priporoča prisotnost vsaj dveh oseb, vodilne babice in asistence.
Asistenca nudi vodilni babici podporo in ji v primeru zapletov omogoči neprekinjeno oskrbo porodnice (FIGO, 2021).
8
Porodna soba mora biti topla, z možnostjo dobre osvetlitve presredka, da ga lahko pozorno opazujemo. Območje, kamor se bo rodil novorojenček, mora biti čisto. Nekateri avtorji v svoji literaturi opisujejo predhodno umivanje anogenitalnega predela z vodo (Downe, Marshall, 2020). Rutinskega umivanja spolovila s klorheksidinom kot profilaksa za preprečevanje infekcij se ne priporoča (WHO, 2018). Pri normalnem porodu se sicer ni potrebno držati načel aseptične tehnike dela, vendar je v primeru izvedbe invazivnih kirurških posegov, kot je epiziotomija, potrebno ohraniti sterilnost pripomočkov in vzdrževati asepso (Downe, Marshall, 2020). Begley (2020) še posebej poudarja pomen aseptične tehnike dela v tretji porodni dobi, saj predstavljajo placentarna rana na steni maternice ter poškodbe materničnega vratu, nožnice, presredka in zunanjega spolovila potencialno pot okužbe.
Babica naj bi imela poleg sterilnih rokavic na voljo tudi zaščitna očala, s katerimi se lahko zaščiti pred očesno kontaminacijo s telesnimi tekočinami. Na voljo mora imeti čist predpasnik, bombažne zložence ali tampone, sterilne škarje za prerez popkovine, sterilne epiziotomijske škarje in tople brisače (Downe, Marshall, 2020). Za kasnejše klemanje popkovine mora imeti babica na voljo tudi pean in popkovno sponko (Lavrič, 2018). V primeru aktivnega vodenja tretje porodne dobe ali za primer urgentnih stanj ima babica pripravljen oksitocinski preparat. Če se pričakuje slabo zdravstveno stanje novorojenčka, je pomemben tudi dostop do delujoče opreme za reanimacijo (Downe, Marshall, 2020).
Varovanje presredka
FIGO (2021), RCM (2018), WHO (2018) in NICE (2017) svetujejo varovanje presredka, kar lahko zajema prenatalno perinealno masažo, aplikacijo toplih obkladkov v prvi porodni dobi ali tako imenovano »hands on« tehniko varovanja presredka. NICE (2017) priporoča uporabo ali »hands on« ali »hands poised« tehnike. Pri slednji se presredka in otrokove glavice ne dotikamo.
»Hands on« tehnika varovanja presredka zahteva pravočasno pripravo na varovanje. Pri prvorodnicah mora biti babica pripravljena, ko je vodilni plodov del viden v spolovilu, tudi kadar ni popadka (Lavrič, 2018). Rečemo, da se je glavica »okronala« (Downe, 2011). Pri mnogorodnicah je druga porodna doba krajša, zato mora biti babica pripravljena že takrat, ko se vodilni plodov del prvič pokaže v spolovilu. Babica si v dominantno roko namesti
9
zloženec, s katerim prekrije zadnjik in tako prepreči, da bi se z roko neposredno dotikala anusa. Z dlanjo prime čez zloženec in drži presredek tako, da ima palec na eni strani spolovila, ostale prste pa na drugi (Lavrič, 2018). Poznamo dva načina manualnega varovanja presredka, in sicer finski in dunajski način. Pri obeh nevodilna roka zadržuje vodilni plodov del, da se le-ta ne porodi prehitro in ne povzroči poškodb presredka. Pri finskem načinu ima babica palec in kazalec vodilne roke iztegnjena, ostale prste pa pokrčene.
Z njimi, predvsem s sredincem, vrši pritisk na kožo presredka, hkrati pa poriva otrokovo bradico navzgor in s tem pomaga glavici pri ekstenziji (Kleprlikova et al., 2019). Takemu načinu pomoči iztegovanja otrokove glavice pravimo Ritgenov manever (Aquino et al., 2020). Pri dunajski tehniki varovanja presredka ima babica iztegnjene vse prste, pritisk na presredek vrši celotna dlan, babica pa otrokovi glavici ne pomaga pri iztegovanju (Kleprlikova et al., 2019). Najprej se porodi otrokovo zatilje, nato pa z iztegovanjem glavice še teme, čelo in obraz. Izrednega pomena je, da babica ves čas sodeluje s porodnico, da lahko le-ta s kombinacijo kontroliranega pritiskanja in predihovanja popadkov rodi glavo. Porod otrokove glavice navadno traja 2-3 popadke (Downe, Marshall, 2020). Po porodu glavice babica vzame sterilni tampon ali zloženec in obriše otrokova usta, nos in oči (Gorjup, Drolc, 2017). V fazi restitucije babica počaka, da se nakaže smer, v katero se bo v zadnji fazi porodnega mehanizma kot posledica notranje rotacije ramen sukala otrokova glavica. Babica pri porodu ramen s celo dlanjo nevodilne roke otroka blago usmeri navzdol, da olajša porod anteriorne ramice. Ko je ta rojena, asistenca pri aktivnem vodenju poroda porodnici aplicira uterotonik. Vodilna babica otroka usmeri navzgor proti mami, da se porodita še posteriorna ramica in preostanek otrokovega telesa (Downe, Marshall, 2020). Presredek je moč varovati tudi v drugih legah, kot so položaj na boku, čepe, sede, pri čemer je tehnika »hands on«
varovanja presredka nekoliko prilagojena (Lavrič, 2018).
Aasheim in sodelavci (2017) so v Cochrane pregledu literature navedli, da je pojavnost porodov brez poškodb presredka in pojavnost raztrganin prve, druge, tretje in četrte stopnje tako pri »hands on« kot pri »hands poised« tehniki enaka. Opozarjajo tudi, da večina raziskav, narejenih na področju varovanja presredka, izhaja iz bolnišničnih okolij, kjer ženska med porodom praviloma leži v postelji, zato izsledkov raziskav ni mogoče posplošiti na vse porodne položaje in vsa porodna okolja. Posledično je težko poiskati močne argumente, ki bi utemeljevali katerokoli od omenjenih tehnik varovanja presredka.
Nasprotno Kleprlikova s sodelavci (2019) navaja, da randomizirane kontrolne študije sicer res še niso potrdile učinkovitosti »hands on« tehnike, vendar pa dokazi novejših opazovalnih
10
študij povezujejo manualno varovanje perineja z zmanjšano pojavnostjo obsežnejših perinealnih raztrganin. Glede varovanja presredka je potrebno upoštevati predvsem individualnost ženske in edinstvenost poroda, zato naj babica presodi, katera tehnika varovanja presredka je najbolj primerna za porodnico, s katero sodeluje (Petročnik, Marshall, 2015).
Izvedba epiziotomije
Epiziotomija je kirurški prerez presredka, s katerim povečamo nožnični vhod (Downe, Marshall, 2020). Rutinska raba epiziotomije pri spontanem vaginalnem porodu se odsvetuje (FIGO, 2021; WHO, 2018; NICE, 2017). Enako priporočilo velja pri porodnicah s predhodno raztrganino 3. ali 4. stopnje (NICE, 2017). Downe in Marshall (2020) med indikacije za izvedbo epiziotomije uvrščata suspektne ali patološke PSU; napačno prezentacijo ali pozicijo ploda; rigiden, debel ali neelastičen presredek; pohabljenost genitalij (tip 3, ki zajema izrez klitorisa, malih sramnih ustnic in infibulacijo); prisotnost večjih vaginalnih in perinealnih raztrganin po rekonstruktivnih vaginalnih operacijah;
distocijo ramen in zgodnje znake trganja perineja.
Če se babica odloči za prerez presredka, sta ključnega pomena informiran pristanek porodnice in aplikacija lokalnega anestetika (FIGO, 2021; WHO, 2018; NICE, 2017).
Downe in Marshall (2020) poudarjata pomen pogovora o morebitni izvedbi epiziotomije že pred porodom, saj je razlaga posega prestrašeni porodnici v bolečinah slaba podlaga za informiran pristanek. Priporoča se izvedba mediolateralne epiziotomije (FIGO, 2021; WHO, 2018; NICE, 2017). Babica epiziotomijo izvede tako, da najprej aplicira lokalni anestetik. V kolikor ima porodnica epiduralno analgezijo, se doda bolusni odmerek. Nato babica v nožnico vstavi dva prsta in ob popadku z epiziotomijskimi škarjami naredi enkraten 3-4 cm dolg rez pod kotom 45° od sredine ustnične vezi proti sednični grči (Muhleman et al., 2017).
NICE (2017) priporoča izvedbo mediolateralne epiziotomije pod kotom 45°-60°. Ob tem Downe in Marshall (2020) poudarjata, da je pri izvedbi epiziotomije potrebno upoštevati aseptično tehniko dela.
Šivanje epiziotomijske rane izvaja zdravstveni delavec, ki je za to primerno usposobljen (Downe, Marshall, 2020). Zbornica – Zveza (2021) v Kompetencah in poklicnih aktivnostih izvajalcev v dejavnosti babištva diplomirano babico opredeljuje kot kompetentno osebo za
11
šivanje raztrganin presredka prve stopnje. V primeru, da je babica v okviru podiplomskih študijev, izobraževanj, licenciranih tečajev ipd. pridobila napredna znanja in/ali spretnosti, pa je kompetentna tudi za šivanje epiziotomijske rane ter raztrganin druge, tretje in četrte stopnje (Zbornica – Zveza, 2021).
1.1.2 Vodenje tretje porodne dobe pri normalnem porodu
Tretja porodna doba traja od rojstva otroka do popolnega iztisa placente, popkovine in jajčnih ovojev. Poznamo dva načina vodenja tretje porodne dobe, in sicer fiziološki in aktivni (Lavrič, 2018). Fiziološko vodenje tretje porodne dobe pomeni, da porodnica do poroda placente ne prejme uterotonikov, babica popkovino prekine, ko le-ta preneha utripati, porodnica pa porodi placento brez pomoči. Aktivno vodenje tretje porodne dobe zajema preventivno aplikacijo uterotonika za preprečevanje poporodnih krvavitev, kasno klemanje popkovnice in porod placente s pomočjo kontroliranega vleka za popkovino ob znakih ločene placente (NICE, 2017). Tretja porodna doba pri fiziološko vodenem porodu naj ne bi bila daljša od 60 min, pri aktivno vodenem porodu pa ne daljša od 30 min (Begely, 2020;
NICE, 2017; Harris, 2011).
RCM (2018), WHO (2018) in NICE (2017) priporočajo aktivno vodenje tretje porodne dobe, saj le-to znatno zmanjša možnost za poporodne krvavitve in/ali potrebo po nadomeščanju izgube s krvnimi pripravki. NICE (2017) dodaja, da je prehod iz fiziološkega v aktivno vodenje tretje porodne dobe nujen ob pojavu obilnejše poporodne krvavitve, ali kadar se placenta po 1 uri od rojstva otroka še ni porodila. Prav tako v aktivno vodenje preidemo na željo ženske, kadar le-ta želi krajše trajanje tretje porodne dobe.
NICE (2017) pri aktivnem vodenju tretje porodne dobe priporoča aplikacijo 10 internacionalnih enot (v nadaljevanju IE) oksitocina intramuskularno ob porodu anteriorne ramice ali takoj po porodu otroka, vendar še pred prerezom popkovine. Podobno svetuje tudi WHO (2018), ki priporoča uporabo 10 IE oksitocina, vendar dopušča izbiro načina aplikacije, intramuskularno ali intravenozno. Steblovnik s sodelavci (2014) pri porodnicah z nizkim tveganjem za poporodne krvavitve navaja aplikacijo 5-10 IE oksitocina ob porodu prve ramice intramuskularno, kot varnejšo pa priporoča uporabo nižjih odmerkov intravenozno. Porodnice z nizkim tveganjem opredeljuje kot porodnice z normalno telesno težo, z nezapleteno anamnezo sedanje nosečnosti in prejšnjih nosečnosti ter porodov,
12
porodnice, ki nimajo diagnosticirane preeklampsije ali gestacijske hipertenzije, porodnice, pri katerih se je porod začel spontano, ki nosijo en plod, pri katerih ne gre za nizko ležečo posteljico in ki ne krvavijo ter rodijo četrtič ali manj.
Pri fiziološkem vodenju tretje porodne dobe NICE (2017) priporoča klemanje popkovnice, ko le-ta preneha utripati. Nekateri avtorji navajajo, da se lahko pri takem načinu vodenja tretje porodne dobe s prerezom popkovine počaka do poroda placente in amnijskih ovojev (Harris, 2011).
Pri aktivnem vodenju tretje porodne dobe se priporoča kasno klemanje popkovnice, kar pomeni najmanj 3 minute po rojstvu otroka oziroma ko popkovnica preneha utripati (Begley, 2020). AGOG (2020) priporoča, da se s prekinitvijo popkovnice počaka vsaj 30-60s od rojstva otroka, saj le-to vpliva na porast hemoglobina v krvi novorojenčka in povečanje zalog železa v telesu, kar pozitivno vpliva tudi na kasnejši razvoj otroka. Ker so bile dokazane povezave med odloženim klemanjem popkovine in pojavom zlatenice, ki zahteva fototerapijo, ACOG (2020) svetuje, da ima ustanova, ki uporablja pozno klemanje popkovnice, na voljo opremo za spremljanje in zdravljenje zlatenice. ACOG (2020) dodaja, da raziskave niso dokazale povezave med kasnim klemanjem popkovnice in povečano pojavnostjo poporodnih krvavitev, potrebo po nadomeščanju izgube s krvnimi preparati ali z nizko ravnjo hemoglobina pri mami. NICE (2017) pri zdravih novorojenčkih svetuje dvojno klemanje popkovine med 1. in 5. minuto po rojstvu, ali na željo ženske kasneje, WHO (2017) pa med 1. in 3. minuto po rojstvu. Vse več avtorjev navaja, naj se pri aktivnem vodenju tretje porodne dobe s klemanjem popkovnice počaka, dokler se le-ta ne izprazni oziroma postane bela (Harris, 2011). ACOG (2020) opozarja, da kasnega klemanja popkovine ne smemo zamenjevati z molzenjem popkovine (v smeri proti otroku) in dodaja, da ni dokazanih prednosti molzenja popkovine pri novorojenčkih, starejših od 32. tednov, zato uporabe tega postopka ne priporoča.
Oskrba novorojenčka v času tretje porodne dobe
V prvi in peti minuti po rojstvu babica oceni stanje novorojenčka z oceno po Apgarjevi, pri čemer je pozorna na bitje srca, dihanje, mišični tonus, vzdražnost in barvo kože, kot je predstavljeno v Tabeli 1. Če je ocena po 5. minuti manj kot 7, babica ponovi ocenjevanje po 10. minuti (Lavrič, 2018; NICE, 2017).
13
Tabela 1: Ocena stanja novorojenčka po Apgarjevi (Michaelides, 2011, 573)
Kadar je plodovnica čista in je novorojenček po rojstvu samostojno zadihal, se rutinske aspiracije dihalnih poti ne priporoča (ACOG, 2020; WHO, 2018). Babica novorojenčka in mamo označi z enakima identifikacijskima zapestnicama (Lavrič, 2018). Golega novorojenčka pokrije s toplo, suho odejo in ga prvo uro po rojstvu pusti na golem prsnem košu mame, kar imenujemo kontakt kože na kožo (NICE, 2017; WHO, 2017). Le-to pomaga vzpostaviti vez med mamo in otrokom, pozitivno vpliva na razvoj otrokovih možganov in mikrobioma, na vzpostavitev dojenja in izločanje oksitocina pri mami. Posledično vpliva na boljše krčenje maternice po porodu ter dvig mamine telesne temperature, s čimer zmanjša možnost za pojav hipotermije in hipoglikemije otroka (UNICEF, 2021).
V Nacionalnem protokolu aktivnosti zdravstvene in babiške nege: zdravstvena nega popka novorojenčka je navedeno, da babica namesti sterilno popkovno sponko 0,5 cm od popka, popkovino pa prereže vsaj 0,5 cm od sponke. Krn popkovnice je tako dolg le 1 cm, kar je optimalno za hitro sušenje in lažjo nadaljnjo nego popka. Babica mora pri namestitvi sponke preveriti, da je le-ta dobro zatesnjena. Za preprečevanje okužb krn po prerezu popkovine premaže z antiseptičnim preparatom. Navadno je antiseptik izbire raztopina 6 % kalijevega permanganata, ki ga babica na popkovni krn nanese s sterilnim zložencem ali vatirano palčko (Protokol, 2019). Nasprotno WHO (2017) priporoča celjenje popkovnega krna po načinu suhe gangrene in ne priporoča uporabe antiseptikov. To velja za novorojenčke, rojene v zdravstvenih ustanovah, in novorojenčke, rojene doma v okoljih z nizko neonatalno umrljivostjo. Tudi Leante Castellanos in sodelavci (2019) v svoji raziskavi svetujejo
Lastnost/ točke 0 1 2
Barva kože
sivkasta, bela, cianotična (po celem telesu)
rožnata s prisotnostjo
akrocianoze rožnata
Srčni utrip nezaznaven <100 100 ali več
Vzdražnost
neodzivnost na stimulacijo
kremženje, grimasiranje
kašljanje, kihanje, jok
Mišični tonus mlahavost delna fleksija, slabo
gibanje flektiran položaj, upiranje ekstenziji
Dihanje ni prisotno počasno, neredno normalno
14
restriktivno uporabo antiseptičnih sredstev, kar utemeljujejo z dejstvom, da ima kolonizacija z bakterijami pomembno vlogo pri separaciji popkovnega krna. Posledično lahko uporaba antiseptikov upočasni proces celjenja ter poveča možnost za razrast invazivnejših mikroorganizmov. Prav tako ni trdnih dokazov, ki bi zagotovili, da so antiseptični preparati popolnoma brez stranskih učinkov. Leante Castellanos in sodelavci (2019) pri tem opozarjajo tako na draženje okoliške kože kot na možnost absorbcije preparata v sistemsko cirkulacijo in morebitne toksične učinke v telesu novorojenčka. Po prvi oskrbi novorojenčka, merjenje, tehtanje in ostale postopke odložimo vsaj do ene ure po porodu, razen kadar je to nujno potrebno za nadaljnjo zdravstveno obravnavo novorojenčka ali tako želi mama (NICE, 2017).
Znaki ločene placente
Babica je pri vodenju tretje porodne dobe pozorna na znake, ki nakazujejo, da se je placenta ločila od stene maternice. Lavrič (2018) v svoji literaturi opisuje štiri, in sicer:
• Ahlfeldov znak: Babica je pozorna na pean, s katerim je preklemala popkovino. Ko je posteljica ločena, se pean s popkovino vred premakne nekaj centimetrov dlje od vhoda v nožnico.
• Kleinov znak: Če se porodnica napne, se del popkovine premakne iz nožnice in se ob koncu pritiskanja ne vrne več nazaj.
• Küstnerjev znak: Če babica s prsti pritisne za simfizo, popkovina ne zleze nazaj v nožnico. Včasih se popkovina pomakne celo nekaj centimetrov iz nje.
• Schröderjev znak: Babica tipa vrh maternice dva prsta nad popkom, maternica je sploščena in nagnjena v desno stran abdominalne votline.
Begley (2020) med znake ločene placente uvršča tudi spremembe v vedenju ženske, kot so želja po spremembi položaja, občutek pritiska ali bolečine v križu in zadnjici.
Porod posteljice
Pri fiziološkem vodenju poroda porodnica posteljico porodi sama, pri aktivnem vodenju tretje porodne dobe pa se svetuje porod posteljice s pomočjo kontroliranega vleka za popkovino (RCM, 2018; WHO, 2018; NICE, 2017). Pred porodom posteljice se babica
15
prepriča, da je bil predhodno apliciran uterotonik, da je minilo dovolj časa glede na aplikacijo, da zdravilo že deluje, da je maternica dobro skrčena in da so prisotni znaki ločene placente (Begley, 2020; NICE, 2017). Babica nežno in kontrolirano vleče za pean, s katerim je preklemana popkovnica v smeri vodilne črte poroda. Nekatere babice po porodu placente z nevodilno roko potisnejo maternico proti popku, s čimer naj bi preprečile inverzijo maternice. Kljub obstoječi praksi raziskave ne potrjujejo učinkovitosti te metode (Harris, 2011).
Po porodu posteljice, amnijskih ovojev in popkovine babica preveri mehko porodno pot.
Poskrbi za dobro osvetlitev spolovila, nato pa kazalec in sredinec nevodilne roke vstavi v nožnico tako, da si prikaže maternični vrat. V vodilni roki drži sterilni tampon, s katerim sproti pivna kri, da si lahko dobro ogleda vse strani nožnice od materničnega vratu proti izhodu. Pregleda tudi presredek in sramne ustnice. Babica preveri skrčenost maternice, ki mora biti trda, maternični svod pa se mora nahajati 2 prsta pod popkom. Normalna izguba krvi pri vaginalnem porodu je do 500 ml. Pri pregledu placente si babica ogleda kotiledone na materini strani. Če se lepo prilegajo drug drugemu in na videz noben ne manjka, lahko babica sklepa, da je placenta cela. Nato preveri plodovo stran, pri čemer je pozorna na položaj žil. Če žila preide na amnijske ovoje in ne zavije nazaj k placenti, posumi na placento succenturiato. V kolikor se žila slepo konča, je možno, da je del placente, do katere je bila speljana žila, ostal v maternici. Babica si ogleda tudi narastišče, dolžino in morebitne žilne nepravilnosti popkovine. Če težko določi, ali je placenta cela ali opazi večje nepravilnosti, pokliče ginekologa-porodničarja (Lavrič, 2018). Vzorcev krvi iz popkovnih žil ne jemlje rutinsko, temveč le ob medicinski indikaciji (Begley, 2020; NICE, 2017).
Zgoraj zapisan pregled smernic in priporočil bomo v nadaljevanju uporabili za oblikovanje nacionalnih protokolov za vodenje druge in tretje porodne dobe. Nato bomo posneli izobraževalni videoposnetek in ga opremili s strokovnimi komentarji, katerih osnova bodo v uvodu napisana z dokazi podprta teoretična izhodišča.
16
2 NAMEN
V diplomskem delu smo se osredotočili na naloge babice v drugi in tretji porodni dobi. V teoretičnem delu smo se posvetili pregledu strokovne in znanstvene literature s poudarkom na smernicah in priporočilih zdravstvenih organizacij. Pri tem smo se poglobili v najbolj kritične točke babiške oskrbe v drugi in tretji porodni dobi, kot so: spremljanje stanja porodnice in ploda, porodni položaji, tehnike pritiskanja, varovanje presredka in izvedba epiziotomije, oskrba novorojenčka v času tretje porodne dobe, pozno klemanje popkovnice in porod placente. Med pisanjem smo poskusili odgovoriti na dve raziskovalni vprašanji, in sicer:
1. Kakšno je optimalno vodenje druge porodne dobe pri normalnem porodu glede na dokaze najnovejših raziskav in priporočila zdravstvenih organizacij?
2. Kakšno je optimalno vodenje tretje porodne dobe pri normalnem porodu glede na dokaze najnovejših raziskav in priporočila zdravstvenih organizacij?
Na podlagi pridobljenega gradiva smo v empiričnem delu oblikovali protokola za vodenje druge in tretje porodne dobe pri normalnem porodu. S tem smo razvili slovenske smernice, ki bodo babice opolnomočile z informacijami o najnovejših priporočilih tujih zdravstvenih organizacij, hkrati pa smo ustvarili priložnost za poenoteno in s tem enako kakovostno, varno ter z dokazi podprto babiško obravnavo vseh porodnic na območju Republike Slovenije.
Namen diplomskega dela je bil izboljšati pripravo študentov na klinično prakso v porodnem bloku, zato smo posneli izobraževalni videoposnetek, ki prikazuje vodenje druge in tretje porodne dobe po predhodno oblikovanih nacionalnih protokolih. Zapis protokolov bo poenotil predavanja visokošolskih učiteljev z delom mentoric na praksi, videoposnetek pa bo olajšal pripravo študentov na klinično usposabljanje.
17
3 METODE DELA
V diplomskem delu je uporabljena deskriptivna metoda dela s sistematičnim pregledom znanstvene in strokovne literature. Posvetili smo se tehniki primerjalne analize virov, ki smo jih pridobili s pomočjo Digitalne knjižnice COBISS+, Digitalne knjižnice Univerze v Ljubljani (DiKUL) in zbirke elektronskih znanstvenih dokumentov PubMed Central.
Podrobneje smo analizirali tudi priporočila, objavljena na spletnih straneh organizacij ACOG, FIGO, ICM, NICE, RCM in WHO. Za pridobitev želene literature smo uporabili naslednje ključne besede in besedne zveze: nacionalni protokoli, smernice, varovanje presredka, klemanje popkovnice, porod, placenta, oskrba novorojenčka. Vključitveni kriteriji pri izboru virov in literature so bili celotna vsebinska dostopnost, kjer je bila nakazana jasna povezava s temo diplomskega dela. Jezik je bil omejen na vire v slovenskem in angleškem jeziku. Za oblikovanje protokolov smo uporabili raziskave, ki niso starejše od 10-ih let. Pri razvoju protokolov smo upoštevali Pravilnik o nacionalnih protokolih s področja zdravstvene in babiške nege ter oskrbe in njegove priloge: Obrazec nacionalnega protokola zdravstvene in babiške nege ter oskrbe, Obrazec priloge nacionalnega protokola zdravstvene in babiške nege ter oskrbe, Prva dvomestna številka nacionalnega protokola zdravstvene nege in oskrbe (Pravilnik, 2014).
Pred izvedbo snemanja smo pridobili privolitev mag. Gorazda Kavška, dr. med., predstojnika Kliničnega oddelka za perinatologijo Ginekološke klinike Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana (Priloga 1) in soglasje Komisije za medicinsko etiko Republike Slovenije (številka dopisa: 0120-563/2020/6). Pri pripravi izobraževalnega videoposnetka smo dosledno upoštevali ZPacP – Zakon o pacientovih pravicah, ZVOP-1 – Zakon o varstvu osebnih podatkov in Uredbo (EU) 2016/679 Evropskega parlamenta in sveta z dne 27. aprila 2016 o varstvu posameznikov pri obdelavi osebnih podatkov in o prostem pretoku takih podatkov ter o razveljavitvi Direktive 95/46/ES (Splošna uredba o varstvu podatkov) (Uredba, 2016).
Oblikovano je bilo vabilo z navedenimi izbornimi kriteriji in ostalimi informacijami glede namena, poteka snemanja, zagotavljanja anonimnosti, pravne podlage, distribucije in koristi od sodelovanja pri diplomskem delu, ki smo ga razdelili nosečnicam s predvidenim terminom poroda aprila, maja ali junija 2021 (Priloga 2). Vsebina vabila je bila zasnovana tako, da povabljeni niso dobili občutka pritiska. Prostovoljka prav tako ni bila deležna denarnega ali kakšnega koli drugega nadomestila oziroma nagrade. Nosečnice smo iskali
18
prek socialnih omrežji in osebnih poznanstev, s čimer smo pridobili le osebe, ki so bile resnično motivirane za sodelovanje in so se javile same.
V izdelavo izobraževalnega videoposnetka je bila vključena ena prostovoljka, ki se je strinjala s snemanjem in je imela možnost, da kadarkoli prekine sodelovanje. Pred začetkom je bila ustno in pisno seznanjena z namenom in potekom snemanja in je podpisala dva izvoda izjave o zavestni in svobodni privolitvi k sodelovanju (Priloga 3). Eno podpisano izjavo je prejela prostovoljka, drugo pa smo shranili v arhiv. Cilj je bil posneti delo babice v fazi normalnega poroda. Za lokacijo snemanja smo izbrali Porodnišnico Ljubljana, ki je primarna učna baza študentov babištva Zdravstvene fakultete Univerze v Ljubljani. Posledično je bil glavni kriterij pri izbiri prostovoljk načrtovanje poroda v ljubljanski porodnišnici.
Da bi zagotovili čim večjo verjetnost, da bo porod potekal brez komplikacij, smo iskali nosečnice, :
• pri katerih je nosečnost potekala brez večjih težav,
• pri katerih se je pričakoval porod v glavični vstavi,
• katerih nosečnost je enoplodna,
• ki so mnogorodnice (ni bil absolutni pogoj).
Prva tri izborna merila smo izbrali, ker je babica kompetentna za vodenje normalnega poroda v primeru enoplodne nosečnosti brez komplikacij. Prednost pri sodelovanju so imele mnogorodnice, pri katerih porod navadno poteka hitreje, manjša pa je tudi možnost izhodnih porodniških operacij. Poleg tega mnogorodnice s predhodno izkušnjo poroda vedo kaj pričakovati v porodni sobi, zato smo predvidevali, da bo snemanje poroda za mnogorodnico manj stresno kot za prvorodnico. Kljub temu, da je dejavnik tveganja za zaplete pri porodu tudi starost, smo se odločili, da starosti prostovoljk ne bomo omejevali.
Med snemanjem je bilo v ospredju ohranjanje intime ter varnost in kakovost babiške obravnave prostovoljke. Ker je šlo za posnetek človeških genitalij, je bilo ohranjanje dostojanstva tekom snemanja še toliko bolj pomembno. V primeru izpostavljenosti potencialno nevarnim okoliščinam bi snemanje nemudoma prekinili. Prav tako bi se snemanje prekinilo v primeru zapletov pri porodu, uporabe izhodnih porodniških operacij ali na željo porodnice oziroma njenega spremljevalca. Glede na trenutne epidemiološke razmere smo varnost udeleženih zagotovili tudi z upoštevanjem ukrepov vlade za zajezitev
19
širjenja okužb z virusom SARS-CoV-2, objavljenih na spletni strani Urada Vlade Republike Slovenije za komuniciranje v rubriki »Ukrepi za zajezitev širjenja okužb« (2021) ter se ravnali v skladu s pravili Porodnišnice Ljubljana, objavljenimi na spletni strani Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana v rubriki »Podatki za obiskovalce« (UKC – Univerzitetni klinični center Ljubljana, 2020).
Pred začetkom snemanja smo porodnico še enkrat vprašali za dovoljenje in ji povedali, kdaj bomo pričeli s snemanjem. Snemanje genitalij je potekalo najkrajši možni čas, in sicer od trenutka, ko je bila glavica vidna v spolovilu do popolnega iztisa otroka. Nato smo snemanje genitalij prostovoljke prekinili in nadaljevali s posnetkom prve oskrbe novorojenčka v porodni sobi. Neposredno snemanje genitalij je nato potekalo le še v času porajanja placente in pregleda mehke porodne poti. Glede poteka snemanja in montaže posnetka smo upoštevali želje prostovoljke in njenega partnerja. Ker je prostovoljka želela ostati anonimna, smo se skušali izogniti snemanju obrazov. Prostovoljka se je strinjala, da obraz novorojenčka ostane viden.
Posnetke smo posneli s pomočjo pametnega telefona, jih uvozili v računalnik in jih obdelali s pomočjo brezplačnega programa za urejanje videoposnetkov VSDC Free Video Editor, ki ga je razvila družba Multilab LLC. Pri montaži smo zameglili obraz porodnice, izklopili zvok videoposnetka in dodali glasbeno spremljavo, ki smo jo prenesli iz YouTubove zbirke brezplačnih glasbenih podlag brez avtorskih pravic Audio Library. Uporabili smo glasbo z naslovom Jul avtorja Scotta Buckleya. Dodali smo tudi strokovne komentarje v pisni obliki, ki se vsebinsko ujemajo z rezultati diplomskega dela. Vse slike, uporabljene v izobraževalnem videoposnetku, so lastno delo avtorice diplomskega dela.
Pred distribucijo smo izobraževalni videoposnetek pokazali prostovoljki in njenemu partnerju in se prepričali, da se oba strinjata z njegovo uporabo. Izobraževalni videoposnetek bo izdan v obliki zgoščenke in bo uporabljen izključno v izobraževalne namene, primarno za potrebe Zdravstvene fakultete Univerze v Ljubljani, s soglasjem prostovoljke pa tudi za poučevanje v drugih visokih in srednjih zdravstvenih šolah, medicinskih fakultetah ter šolah za bodoče starše.
20
4 REZULTATI
4.1 Nacionalni protokol aktivnosti babiške nege: Vodenje druge porodne dobe pri normalnem porodu
V nadaljevanju je razvit Nacionalni protokol aktivnosti babiške nege: Vodenje druge porodne dobe pri normalnem porodu. Pri pisanju smo upoštevali dognanja najnovejših raziskav in priporočila zdravstvenih organizacij, ki smo jih podrobneje analizirali v teoretičnih izhodiščih diplomskega dela.
21
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije -
Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije Ob železnici 30a, 1000 Ljubljana, tel. +01/544 54 80; e-mail tajnistvo@.zbornica-zveza.si
NACIONALNI PROTOKOLI AKTIVNOSTI BABIŠKE NEGE
naziv VODENJE DRUGE PORODNE DOBE PRI NORMALNEM PORODU koda 20.__
Ključne besede: Druga porodna doba, varovanje presredka, epiziotomija, ocena po Apgarjevi
Namen aktivnosti: Vodenje 2. porodne dobe v skladu z dokazi podprto babiško prakso Potrebni pripomočki: • osebna varovalna osebna oprema po standardu ustanove,
• razkužilo po standardu ustanove,
• razkužilni robčki,
• pripomočki za merjenje vitalnih funkcij,
• pripomočki za izvedbo vaginalnega pregleda,
• pripomočki za izvedbo anogenitalne nege (po potrebi),
• Dopplerjev ultrazvok, Pinardova slušalka ali kardiotokograf,
• gel za uporabo Dopplerjevega ultrazvoka ali kardiotokografa (po potrebi),
• sterilne rokavice,
• sterilna kompresa (po potrebi),
• sterilen komplet za porod, ki vsebuje vsaj:
- škarje popkarice, - epiziotomijske škarje, - (vsaj en) pean,
- tampone, zložence ali staničevino.
Predvideni čas izvajanja protokola (aktivnosti): do 2 uri
Skrbnik protokola aktivnosti babiške nege:
Sekcija medicinskih sester in babic
Potrebno število oseb za izvedbo aktivnosti: 2 odgovorna oseba protokola: Kaja Virant, Ana Polona Mivšek, Tatjana Drolc
omejitve, pripombe Aktivnost ZBN lahko izvede: bolničar - negovalec NE
tehnik zdravstvene nege NE diplomirana medicinska sestra NE
diplomirana babica DA
študent babištva DA Pod nadzorom mentorja.
NACIONALNI PROTOKOLI AKTIVNOSTI BABIŠKE NEGE
nacionalni protokol 20.__ – VODENJE DRUGE PORODNE DOBE PRI NORMALNEM PORODU temeljne aktivnosti zdravstvene in babiške nege
22
Izvedba aktivnosti babiške nege: Opombe:
1. Vodilna babica si pred stikom s porodnico razkuži roke.
2. Vodilna babica spremlja stanje porodnice in ploda. 1
Priporoča se intermitentna avskultacija z Dopplerjevim ultrazvokom ali Pinardovo slušalko takoj za popadkom vsaj 1 minuto vsakih 5 minut.
Babica meri srčni utrip porodnice vsakih 15 minut, da ne bi zamenjala plodovega srčnega utripa z maminim. V primeru indikacij ali kadrovske preobremenjenosti se plodov srčni utrip spremlja s kardiotokografom, pri čemer se priporoča prenosni kardiotokograf (telemetrija). Babica mora tako v primeru intermitentne avskultacije kot v primeru kontinuirane kardiotokografije prepoznati odstopanja od normale in primerno ukrepati. Napredovanje poroda ocenjuje na podlagi spuščanja in rotiranja vodilnega plodovega dela s pomočjo Leopoldovih prijemov in vaginalne preiskave vsako uro ali na željo porodnice pogosteje.
Meritve in posege izvaja v skladu s standardi ustanove.
3. Vodilna babica zagotovi intimno okolje, pripravi porodnico in odpre set za porod.
Porodnici razloži namen in cilje postopkov. Če je izražena potreba po izvedbi anogenitalne nege, jo babica naredi po standardu ustanove.
Porodnica se namesti v položaj, v katerem si želi roditi. Babica se za varovanje presredka pri prvorodnici pripravi, ko je vodilni plodov del viden v spolovilu, tudi kadar ni popadka, pri mnogorodnici pa ko se vodilni plodov del prvič pokaže v spolovilu.
4. Vodilna babica obleče osebno varovalno opremo.
Vodilna babica si razkuži roke, obleče zaščitni plašč, si nadene masko, kapo in zaščitna očala, si ponovno razkuži roke ter si nadene sterilne rokavice.
5. Vodilna babica pripravi polje za porajanje.
Ker babica ne more vnaprej predvideti, ali bo potrebno izvesti invaziven kirurški (aseptični) poseg, kot je epiziotomija, se priporoča aseptična tehnika dela.
NACIONALNI PROTOKOLI AKTIVNOSTI BABIŠKE NEGE
nacionalni protokol 20.__ – VODENJE DRUGE PORODNE DOBE PRI NORMALNEM PORODU temeljne aktivnosti zdravstvene in babiške nege
23
6. Asistenca si obleče osebno varovalno opremo.
Asistenca si razkuži roke, obleče zaščitni plašč/predpasnik, si nadene masko, kapo in zaščitna očala, si ponovno razkuži roke ter si nadene zaščitne rokavice.
7. Asistenca spremlja plodove srčne utripe s pomočjo kardiotokografa, Dopplerjevega ultrazvoka ali Pinardove slušalke.
Priporoča se intermitentna avskultacija z Dopplerjevim ultrazvokom ali Pinardovo slušalko takoj za popadkom, vsaj 1 minuto, vsaj vsakih 5 minut. V primeru kontinuirane kardiotokografije asistenca 2-3 popadke pred iztisom novorojenčka odstrani, razkuži in pospravi kardiotokografski piloti, kardiotokografski zapis pa priloži dokumentaciji porodnice.
8. Vodilna babica spodbuja porodnico pri spontanem ali aktivnem pritiskanju.
Pri spontanem pritiskanju porodnica pritiska takrat, ko sama čuti potrebo po tem. Pri tem je babica ne omejuje glede zadrževanja sape, časa in trajanja pritiskanja. Pri aktivni tehniki pritiskanja babica spodbuja žensko, da pritiska v času popadka. Takrat porodnica zajame sapo in pritisne trikrat v enem popadku. Med posameznimi pritiski zamenja sapo. Ker ni zadostnih dokazov ne o prednostih spontanega ne o prednostih aktivnega načina pritiskanja, babica porodnico spodbuja k tisti tehniki, ki je za porodnico lažja in bolj učinkovita.
9. V primeru medicinske indikacije vodilna babica izvede mediolateralno epiziotomijo.
Raba epiziotomije je restriktivna. Babica pred prerezom presredka aplicira lokalni anestetik. Če ima porodnica epiduralno analgezijo, se doda bolusni odmerek. Babica v nožnico vstavi dva prsta in ob popadku s sterilnimi epiziotomijskimi škarjami naredi enkraten, 3-4 cm dolg rez pod kotom 45°-60° od sredine ustnične vezi proti sednični grči.
10. Vodilna babica varuje presredek in porodi novorojenčka.
Babica v času poroda presodi, katera tehnika je najbolj primerna za porodnico, s katero sodeluje. V primeru »hands on« tehnike lahko uporabi finsko ali dunajsko metodo varovanja presredka. Babica si v dominantno roko namesti zloženec ali staničevino, s katero prekrije zadnjik in tako prepreči, da bi se z roko neposredno dotikala anusa. Z dlanjo prime čez zloženec in drži presredek tako, da ima palec na eni
