UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA FIZIOTERAPIJA, 1. STOPNJA
Žan Bohinc
SILA MIŠICE ABDUCTOR POLLICIS BREVIS PRI PACIENTIH S SINDROMOM ZAPESTNEGA
PREHODA
diplomsko delo
ABDUCTOR POLLICIS BREVIS MUSCLE
STRENGTH IN PATIENTS WITH CARPAL TUNNEL SYNDROME
diploma work
Mentorica: doc. dr. Lea Leonardis
Recenzent: doc. dr. Miroljub Jakovljević Članica: viš. pred. mag. Sonja Hlebš
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Najprej bi se rad zahvalil svoji mentorici doc. dr. Lei Leonardis, dr. med za vodenje, pomoč, trud, hitro odzivnost in nasvete, ki mi jih je nudila pri izdelavi diplomskega dela.
Zahvaljujem se tudi drugim zaposlenim na Kliničnem inštitutu za klinično nevrofiziologijo za pomoč pri opravljanju meritev in administraciji.
Hvala vsem pacientom, ki so prišli na meritve prevodnosti zaradi suma na sindrom zapestnega prehoda, ki so si vzeli čas in se odzvali povabilu ter opravili dodatne meritve za potrebe tega diplomskega dela.
Posebna zahvala gre mojemu dekletu za vso potrpežljivost, pogovore, razumevanje, podporo in spodbudo pri študiju in izdelavi diplomskega dela.
Hvala, tudi moji družini za podporo in pomoč, ki so mi jo nudili med študijem.
IZVLEČEK
Uvod: Sindrom zapestnega prehoda je najpogostejša oblika utesnitvene nevropatije, pri kateri se mediani živec utesni v zapestju. Simptomi in znaki sindroma zapestnega prehoda so neprijetno mravljinčenje, zmanjšana zaznava občutkov z medianim živcem oživčenih prstov, šibkost in atrofija tenarja ter bolečina. Težave se poslabšajo ponoči in v skrajnih legah zapestja. Sindrom zapestnega prehoda povzroči zmanjšanje sile palca, kar pomembno vpliva na posameznikovo učinkovitost v vsakdanjem življenju. Namen: Želeli smo ugotoviti ali je stopnja sindroma zapestnega prehoda povezana z nižjo silo mišice kratke odmikalke palca roke, ali je manjša sila kratke odmikalke palca roke povezana z nižjo amplitudo vala M in ali je sila mišice kratke odmikalke palca roke zdravih enaka sili preiskovancev, ki smo jim izmerili normalno amplitudo vala M in podaljšan končni čas prevajanja. Metode dela:
Pri 51 pacientih smo za potrditev sindroma zapestnega prehoda opravili meritve prevodnosti po medianem in ulnarnem živcu ter, kadar je bila zakasnitev za mediani živec za 0,1 ms do 0,4 ms daljša od zakasnitve za ulnarni živec, še po radialnem živcu, ter z dinamometrom izmerili silo mišice kratke odmikalke palca roke. Parametre meritev prevodnosti smo uporabili za določitev stopnje sindroma zapestnega prehoda. Meritve sile mišice kratke odmikalke palca roke, amplitudo vala M, končni čas prevajanja in stopnjo sindroma zapestnega prehoda smo statistično analizirali. Podatki, vključeni v raziskavo, so bili anonimizirani. Statistično analizo smo opravili s programom SPSS. Rezultati: Stopnja sindroma zapestnega prehoda in sila mišice kratke odmikalke palca roke sta negativno povezani. Z večanjem stopnje sindroma zapestnega prehoda se sila mišice kratke odmikalke palca znižuje. Izračunali smo pozitivno povezanost med silo mišice kratke odmikalke palca roke in amplitudo vala M, to pomeni, da nižja amplituda vala M napoveduje nižjo silo mišice kratke odmikalke palca roke. V nasprotju s pričakovanji smo v svoji, raziskavi ugotovili, da se sila zdravih razlikuje od sile tistih, ki imajo normalno amplitudo vala M in podaljšan končni čas prevajanja. Razprava in zaključek: Z meritvami smo potrdili, da ima sindrom zapestnega prehoda pomemben vpliv na silo mišice kratke odmikalke palca.
Ključne besede: sindrom zapestnega prehoda, sila, mišica kratka odmikalka palca
ABSTRACT
Introduction: Carpal tunnel syndrome is the most common form of nerve entrapment in which the median nerve is compressed in the wrist. Symptoms include a reduced sensitivity in the area innervated by the median nerve, weakness, thenar atrophy, and pain. Carpal tunnel syndrome causes loss of strength and therefore influences activities of daily living as well as a psychological state of an individual. Purpose: The aim was to determine if a different carpal tunnel syndrome grade correlates with a lower strength of the abductor pollicis brevis if a lower abductor pollicis brevis strength correlates with a lower compound muscle action potential and if the strength of the abductor pollicis brevis in healthy patients is the same as in the patients with a normal compound muscle action potential and a higher latency. Methods: We included 51 patients for the nerve conduction studies of the median, ulnar, and, when the delay in the median nerve was 0.1 ms to 0.4 ms longer than the delay in ulnar nerve, radial nerve, and measured the strength of the abductor pollicis brevis. We used the results from the nerve conduction studies to grade carpal tunnel syndrome whilst latency, compound muscle action potential, abductor pollicis brevis strength and carpal tunnel syndrome grade were statistically analysed. All results in our research were used anonymously. Statistical analysis was made with SPSS. Results: Carpal tunnel syndrome grade and abductor pollicis brevis strength are negatively correlated, by increasing the grades of the carpal tunnel syndrome the strength of abductor pollicis brevis is lowering. We calculated a positive correlation between the compound muscle action potential and the abductor pollicis brevis strength, which means that a lower compound muscle action potential means a lower abductor pollicis brevis strength and vice versa. Contrary to expectations, we found statistically important differences in the strength of the abductor pollicis brevis of healthy patients and those with a normal compound muscle action potential and a higher latency. Discussion and conclusion: Measurements have confirmed that carpal tunnel syndrome indeed has an important influence on the strength of the abductor pollicis brevis.
Keywords: carpal tunnel syndrome, strength, musculus abductor pollicis brevis
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Teoretična izhodišča ... 1
1.1.1 Anatomska opredelitev sindroma zapestnega prehoda ... 1
1.1.2 Etiologija ... 2
1.1.3 Epidemiologija ... 2
1.1.4 Klinična slika in diagnosticiranje ... 2
1.2 Preiskave prevodnosti medianega, ulnarnega in radialnega živca pri sindromu zapestnega prehoda ... 3
1.2.1 Prevodnost motoričnih živcev ... 3
1.2.2 Prevodnost senzoričnih živcev ... 5
1.3 Dinamometrija ... 6
2 NAMEN ... 7
3 METODE DELA... 8
3.1 Preiskovanci ... 8
3.2 Merilne naprave in pripomočki ... 8
3.3 Postopek ... 8
3.3.1 Meritve prevodnosti živcev ... 9
3.3.2 Ročna dinamometrija ... 12
3.4 Obdelava podatkov in statistične metode ... 13
4 REZULTATI ... 15
4.1 Povezanost sile kratke abduktorne mišice palca in stopnje sindroma zapestnega prehoda ... 16
4.2 Povezanost parametrov meritev prevajanj s stopnjo sindroma zapestnega prehoda in silo kratke abduktorne mišice palca ... 17
4.3 Primerjava sile kratke abduktorne mišice palca glede na amplitudo vala M ob blagem sindromu zapestnega prehoda ... 20
5 RAZPRAVA ... 21
6 ZAKLJUČEK ... 24
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI ... 26
8 PRILOGE ... 29
8.1 Odobritev etične komisije ... 29
KAZALO SLIK
Slika 1: Primer rezultata meritve motoričnega prevajanja medianega živca na mišici kratki odmikalki palca ... 10 Slika 2: Dinamometer MicroFet2 ... 12 Slika 3: Graf sile mišice kratke odmikalke palca v odvisnosti od stopnje sindroma zapestnega prehoda ... 17 Slika 4: Razsevni diagram sile kratke odmikalke palca roke v odvisnosti od amplitude vala M ... 18 Slika 5: Razsevni diagram končnega časa prevajanja v odvisnosti od amplitude vala M... 19 Slika 6: Razsevni diagram sile mišice kratke odmikalke palca roke v odvisnosti od končnega časa prevajanja ... 19 Slika 7: Odobritev etične komisije za izvedbo raziskave ... 29
KAZALO TABEL
Tabela 1: Analiza števila pacientov glede na stopnjo sindroma zapestnega prehoda ... 15 Tabela 2: Sile mišice kratke odmikalke palca na vseh zbranih pacientih na levi in desni roki ... 16 Tabela 3: Analiza sile mišice kratke odmikalke palca pri zdravih in pri pacientih s sindromom zapestnega prehoda... 16 Tabela 4: Prikaz sile kratke odmikalke palca v različnih skupinah pacientov ... 20
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
APB mišica kratka odmikalka palca (lat. m. abductor pollicis brevis) bPMV brez prizadetosti motoričnih vlaken
SZP sindrom zapestnega prehoda (ang. carpal tunnel syndrome - CTS) KČP končni čas prevajanja ali latenca (ang. latency)
M1 amplituda vala M (ang. compound muscle action potential – CMAP) PMV prizadeta motorična vlakna
sAPB sila mišice kratke odmikalke palca MP meritve prevodnosti
1
1 UVOD
Sindrom zapestnega prehoda (SZP) je najpogostejša oblika utesnitvene nevropatije, kjer se mediani živec utesni v zapestju (Preston, Shapiro, 2013) in se pojavlja pri približno 3 % ljudi (Smrkolj, 2014). Posamezniki s SZP imajo manjšo mišično zmogljivost prijema, kar pomembno vpliva na njihovo učinkovitost v vsakdanjem življenju (Kim et al., 2020). Za temo raziskovanja smo se odločili zato, ker je SZP, stanje, ki ima velik vpliv na kvaliteto življenja ljudi. Pri pregledu literature smo ugotovili, da je v angleškem zdravstvenem nacionalnem sistemu predvidenih 90000 sprostitev medianega živca pri SZP za leto 2020 (Newington et al., 2018), kar kaže na pomembnost nadaljnjega raziskovanja teme. Šibkost kratke abduktorne mišice palca roke (APB) je značilna za SZP (Breran, 2015).
1.1 Teoretična izhodišča
Pomembno je ločiti utesnitev medianega živca v zapestju od lezij proksimalnega medianega živca, brahialnega pleteža in korenin vratnih živcev, tako na klinični, kot na elektrofiziološki ravni, zato je pomembno poznavanje poteka medianega živca. Pomembno je poznavanje etiologije, epidemiologije, klinične slike in diagnosticiranja.
1.1.1 Anatomska opredelitev sindroma zapestnega prehoda
Mediani živec izvira iz lateralnega in medialnega dela brahialnega pleteža, pri čemer pod lateralni del spadajo vlakna C6-C7, ki dovajajo senzorična vlakna tenarju, palcu, kazalcu in sredincu in motorična vlakna proksimalnim mišicam podlakti. Medialni del, ki izvira iz C8- T1 vlaken, dovaja motorična vlakna medialnim mišicam distalnega dela podlakti in dlani in senzorična vlakna lateralni polovici prstanca. Na distalnem delu podlahti in proksimalno od zapestja in zapestnega prehoda se loči palmarna kožna senzorna veja, ki poteka podkožno in dovaja senzorična vlakna tenarju. Za tem mediani živec vstopi v zapestje skozi zapestni prehod. Karpalne koščice tvorijo dno in stene zapestnega prehoda, transversalni ligament pa strop. Poleg medianega živca skozi isti prehod poteka tudi devet fleksornih kit (štiri za mišico fleksor digitorum profundus, štiri za mišico fleksor digitorum superficialis in ena za mišico fleksor pollicis longus). V zapestju se mediani živec razdeli na senzorični in motorični del. Motorični del, med drugim, oživčuje tudi APB, senzorični del pa oživčuje po
2
ena veja za palec in prstanec in po dve veji za kazalec in sredinec (Preston, Shapiro, 2013).
APB ima izvor na transverzalnem ligamentu (lat. retinaculum flexorum ali lig. carpi transversus), čolniču (lat. os scaphoideum) in veliki mnogovogelnici (lat. os trapezium) in narastišče na radialni ploskvi baze prve falange (Jakovljević, Hlebš, 2017).
1.1.2 Etiologija
Znanih je veliko možnih vzrokov SZP, med njimi vnetne bolezni veziva, nosečnost, zlom distalnega dela radialne kosti, sladkorna bolezen, hipotiroidizem, akromegalija, amiloidoza in jemanje kortikosteroidov ali estrogenov. Večina primerov SZP je idiopatskih (Podnar, 2008). Pomemben vzrok SZP je tudi zvečan tlak v zapestnem prehodu, ki ga nekateri raziskovalci povezujejo s ponavljajočimi se gibi dlani in zapestja, kar vodi v zadebelitev kit upogibalk prstov, sklepne ovojnice in zapestnih koščic. Zaradi tega pride do zožitve svetline zapestnega prehoda (Podnar, 2008). Nasprotno so Dias in sodelavci (2004) ugotovili, da delo s ponavljajočimi se gibi ali ne-ponavljajočimi se gibi ne povzroča, poslabša ali pospeši SZP.
Kompresija vodi v ishemijo živca in demielinizacijo in, če je le ta dovolj huda, v Wallerjevo degeneracijo in izgubo aksona (Preston, Shapiro, 2013).
1.1.3 Epidemiologija
V Združenih državah Amerike je incidenca SZP 1 do 3 osebe/1000 oseb na leto, s prevalenco 50/1000, incidenca in prevalenca sta podobni v večini razvitih držav. Najpogosteje prizadene belce in je desetkrat pogostejši pri ženskah kot pri moških. Vrh pojavljanja je med 46 in 60 letom (Sevy et al., 2021). Navadno je SZP obojestranski. Manktelow in sodelavci (2004) navajajo, da je 75 % možnosti, da bo SZP obojestranski, da z meritvmi prevodnosti (MP) potrdimo SZP in da bo zdravljenje SZP kirurško. Pri obojestranskem SZP je dominantna stran huje prizadeta, še posebno pri idiopatskih primerih (Preston, Shapiro, 2013).
1.1.4 Klinična slika in diagnosticiranje
SZP prepoznamo po neprijetnem mravljinčenju, zmanjšani zaznavi občutkov na prvih treh prstih in radialni strani četrtega prsta, šibkosti in atrofiji mišic tenarja (Preston, Shapiro,
3
2013). Simptomi so izrazitejši ponoči ali ob ponavljajočih se gibih (Smrkolj, 2014).
Opazimo lahko nespretnost pri finih gibih. Težave se poslabšujejo proti skrajnim legam zapestja v smeri ekstenzije in fleksije (Smrkolj, 2014). Pogosta je parestezija (Preston, Shapiro, 2013). Simptomi se izrazijo, ko je zapestje v flektiranem ali ekstendiranem položaju, kar se zgodi pri številnih dnevnih aktivnostih kot so npr. vožnja avtomobila, držanje telefona, knjige, časopisa (Preston, Shapiro, 2013).
Senzorična vlakna so prizadeta zgodaj in pri večini pacientov, motorična vlakna pa pri napredovalih stopnjah (Preston, Shapiro, 2013). Pacienti občutijo mišično slabost pri abdukciji in opoziciji palca ter opazijo atrofijo mišic tenarja (Preston, Shapiro, 2013).
Najpomembnejša pri postavitvi diagnoze je dobra anamneza, dopolnjena s kliničnim pregledom (Beran, 2015). Pri klinični diagnozi se lahko osredotočimo na naravo simptomov, provokacijo simptomov ali na senzomotorično oceno živca (MacDermid, Wessel, 2004).
Ocenimo tudi atrofijo in zmogljivost tenarja (MacDermid, Wessel, 2004). Diagnozo SZP potrdimo z MP, kar se uporablja tudi v klinični praksi (Kasius et al., 2019). Če povzamem, nam klinični pregled služi kot usmeritev, dokončno pa diagnozo potrdimo z MP po medianem živcu (Sevy et al., 2021).
1.2 Preiskave prevodnosti medianega, ulnarnega in radialnega živca pri sindromu zapestnega prehoda
Pri MP se uporablja meritve po motoričnem in senzoričnem nitju. Najpogosteje se primerja MP za mediani in ulnarni živec (Preston, Shapiro, 2013).
Za izključitev psiholoških dejavnikov je potrebna empatična razložitev postopka. Testi so v najslabšem primeru za pacienta neprijetni, večina pa jih teste lahko prenaša, ko se jim razloži postopek. Dolgoročnih stranskih učinkov takšne preiskave ni (Mallik, Weir, 2005).
1.2.1 Prevodnost motoričnih živcev
Pri MP po motoričnih živcih sta za postavitev diagnoze SZP pomembna parametra končni čas prevajanja (KČP) in amplituda vala M (M1), z ostalimi parametri, kot so hitrost prevajanja in latenca vala F, pa izključimo druge patologije. Najpomembnejše je
4
ugotavljanje povezanosti med stopnjo SZP in silo kratke odmikalke palca roke (sAPB), pri določanju stopnje SZP pa sta najpomembnejša parametra MP za potrebe analize povezanosti KČP in amplituda M1.
KČP ali latenca je čas od začetnega dražljaja do prvega odklona amplitude M1 od osnovnice (ničelna črta oz. abscisa). Običajno je merjena v milisekundah (ms) in kaže le najhitrejše prevajanje motoričnih vlaken. Normalne vrednosti pri zdravih posameznikih za KČP so za mediani živec ≤ 4,4 ms, za ulnarni živec ≤ 3,3 ms in za radialni živec ≤ 2,9 ms.Latenca prestavlja tri ločene procese in sicer (Preston, Shapiro, 2013):
• Čas prevajanja živca od mesta draženja do živčnomišičnega stika.
• Časovni zamik preko živčnomišičnega stika/čas prenosa preko živčnomišičnega stika.
• Čas depolarizacije mišice.
Amplituda M1 je najpogosteje merjena od osnovnice do negativnega vrha. Amplituda M1 odraža število depolariziranih mišičnih vlaken. Nizka amplituda M1 je najpogosteje posledica izgube aksonov, bloka prevajanja in miopatije. Merimo jo v milivoltih (mV).
Normalne vrednosti pri zdravih posameznikih so za mediani živec ≥ 4,0 mV, za ulnarni živec
≥ 6,0 mV in za radialni živec ≥ 2,0 mV (Preston, Shapiro, 2013).
Hitrost motoričnega prevajanja je mera prevajanja najhitrejših motoričnih aksonov.
Izračunamo jo tako, da izmerimo razdaljo prevajanja in jo delimo s časom prevajanja (hitrost
= 𝑝𝑜𝑡
č𝑎𝑠 ). Merska enota je meter na sekundo (m/s) (Preston, Shapiro, 2013). Hitrost prevajanja odraža premer največjih aksonov in integriteto mielina (Stålberg et al., 2019). V kolikor pride v živcu do izgube mielina, se prevajanje upočasni. Če je demielinizacija dovolj huda, lahko pride do bloka v prevajanju (Mallik, Weir, 2005). Normalne vrednosti pri zdravih posameznikih so za mediani živec ≥ 49 m/s, ulnarni živec ≥ 49 m/s in radialni živec ≥ 49 m/s (Preston, Shapiro, 2013).
Pozen odgovor na nadpražno draženje motoričnega živca imenujemo val F. Merska enota je milisekunda (ms). Ekscitacija se po motoričnih vlaknih širi antidromno (to je od mesta draženja v smeri proti hrbtenjači). Ko se vzdraži manjši del motoričnih celic, se v sprednjih rogovih sproži eferentni impulz ortodromno (od hrbtenjače proti mestu stimulacije) (Preston,
5
Shapiro, 2013). Valovi F se karakteristično razlikujejo v amplitudi in latenci od dražljaja do dražljaja, kar kaže na to, da predstavljajo različne motorične enote. Če se podobni valovi pojavljajo pogosto, oziroma, če so latence in amplitude enake, to nakazuje na zmanjšano število ekscitabilnih motoričnih nevronov, kar se zgodi pri pacientih z disfunkcijo motoričnih vlaken (Stålberg et al., 2019). Zaradi razlik v valovih F je potrebno narediti vsaj deset posnetkov teh valov (Preston, Shapiro, 2013). Val F ima nizko specifičnost pri lokalizaciji mesta ali vzroka lezije, pokaže pa nenormalnosti prevajanja po poteku celotnega živca kot npr. polinevropatije. Normalne vrednosti pri zdravih posameznikih so za mediani živec ≤ 31 in za ulnarni živec ≤ 32 (Preston, Shapiro, 2013).
Preston in Shapiro (2013) navajata, da na hitrost prevajanja vpliva starost. S starostjo se spreminja prisotnost in količina mielina. Proces mielinizacije se začne že pred rojstvom. Pri malčkih, kjer se mielin še razvija, je hitrost manjša približno za polovico glede na odrasle.
S starostjo upada število motoričnih in senzoričnih nevronov. Pri odraslih nad 60 let se hitrost prevajanja zniža za približno 0,5 do 4,0 m/s na desetletje (Preston, Shapiro, 2013) ali nad 20 letom starosti za 0,5-1,8 m/s na desetletje (Stålberg et al., 2019).
Tudi višina preiskovanca vpliva na prevodno hitrost. Višji posamezniki imajo pogosto nižje hitrosti prevajanja kot nižji posamezniki (Preston, Shapiro, 2013).
Preston in Shapiro (2013) ugotavljata, da je temperatura roke najpomembnejši fiziološki dejavnik, saj vpliva na skoraj vse merjene parametre, vključno s prevodno hitrostjo, latenco in obliko valov. Nižje temperature vodijo v zakasnjeno inaktivacijo natrijevih kanalčkov in posledično podaljšajo čas depolarizacije (Preston, Shapiro, 2013). Nižje temperature vplivajo na dvig amplitude M1 za 1,7 % za vsako nižjo °C. Prevodna hitrost se npr. zmanjša za 1,2 – 2,4 m/s za vsako nižjo °C (Stålberg et al., 2019).
1.2.2 Prevodnost senzoričnih živcev
Z MP po senzoričnem nitju izmerimo naslednje parametre: latenca (čas do začetka odziva), amplituda nevrograma (od enega vrha do naslednjega) in hitrost prevajanja. Normalne vrednosti (Preston, Shapiro, 2013):
• Latenca (ms): mediani živec ≤ 3,5; ulnarni živec ≤ 3,1;
6
• Amplituda (μV): mediani živec ≥ 20; ulnarni živec ≥ 17;
• Prevodna hitrost (m/s): mediani živec ≥ 50; ulnarni živec ≥ 50
1.3 Dinamometrija
Ocenjevanje sAPB je pogosto uporabljeno kot del diagnostike pri pacientih s SZP, da se določi potreba po konservativnem ali operativnem zdravljenju in da se izmeri napredek pri rehabilitaciji in zdravljenju (Liu et al., 2000). Merjenje sile je pomemben parameter, ko želimo objektivno oceniti motorno simptomatiko pri pacientih s SZP (Partecke et al., 2006).
Manualno testiranje mišic je, za razliko od dinamometrije, subjektivna metoda merjenja sile in zato ne more natančno prepoznati šibkosti ali sprememb v mišični sili majhne mišice, kot je APB (Liu et al., 2000), ravno tako manualno testiranje mišic ni zanesljiva oblika testiranja pri SZP (Neral et al., 2017).
Dejavniki, ki vplivajo na zanesljivost testiranja, so uporabljen instrument (isti za vse meritve), testni protokol (standarden za vse preiskovance), preiskovalec, pacient in testirana mišica (testira se ista mišica). Spremenljivka v testnem protokolu je izbira tehnike »prekini test« ali »opravi test« (Liu et al., 2000). Pri tehniki »opravi test« je dinamometer nepremičen, pri »prekini test« pa preiskovalec dovaja upor, dokler mišica ne popusti. »Prekini test« ima nižjo zanesljivost kot »opravi test« (Liu et al., 2000). Tehnika »prekini test« je pacientom lažje razumljiva (Liu et al., 2000). Liu in sodelavci (2000) niso odkrili statistično pomembnih razlik v sAPB glede na dominantno in ne dominantno roko.
Dinamometrija je zaradi objektivnosti meritev dobra metoda za ocenjevanje pacientovega stanja po operaciji (Bell, 2007). Dinamometer, ki poda rezultat za sAPB s 50 g (0,49 N) natančnostjo, se je pri raziskavi s 4000 pacienti izkazal za dovolj natančnega (Bell, 2007).
7
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je bil izmeriti sAPB pri SZP in ugotoviti, kako so rezultati MP vplivali na sAPB. Oblikovali smo naslednje hipoteze:
Alternativna hipoteza 1 (H1): Višja stopnja SZP je povezana z nižjo silo mišice APB.
Alternativna hipoteza 2 (H2): Manjša sila mišice APB je povezana z nižjo amplitudo M1.
Alternativna hipoteza 3 (H3): Kjer je KČP podaljšan in amplituda M1 normalna, je sila mišice APB enaka zdravi populaciji.
8
3 METODE DELA
Raziskava se je začela s pridobitvijo soglasja Komisije Republike Slovenije za medicinsko etiko za izvedbo raziskave (številka mnenja: 0120-171/2021/3, priloga 8.1). Glede na tip raziskave gre za korelacijsko raziskavo.
3.1 Preiskovanci
Pacienti, vključeni v raziskavo, so bili rutinsko vabljeni na MP na Klinični inštitut za klinično nevrofiziologijo v UKC Ljubljani zaradi suma na SZP. V diplomsko delo smo vključili meritve tistih pacientov, ki smo jim z MP potrdili SZP, in zdrave, to je tiste, ki so imeli MP normalne zdrave populacije. Vsi vključeni pacienti so podpisali pisno privolitev k sodelovanju v raziskavi. Izključili smo paciente, ki smo jim z MP dokazali drugo patologijo na medianem ali ulnarnem živcu.
3.2 Merilne naprave in pripomočki
Za MP senzoričnih in motoričnih živcev smo uporabili napravo Dantec® Keypoint® EMG / NCS / EP Workstation (Natus, Danska). Uporabili smo aktivne in referenčne samolepilne elektrode 019-400400 (Viasys Healthcare, Wisconsin). Uporabljena je bila dražilna elektroda 16893 (Medelec, Velika Britanija).
Za meritev sAPB smo uporabili dinamometer MicroFet2 (Hoggan Scientific LLC, Utah). Z dinamometrom merimo maksimalno silo. Namenjen je kvantitativni meritvi sile mišice.
Naprava ima možnost izbire merjenja sile v newtonih (N), kilogramih (kg) ali funtih (Ibs).
3.3 Postopek
Najprej smo paciente, ki so prišli na MP, na Klinični inštitut za klinično nevrofiziologijo v UKC Ljubljani zaradi suma na SZP, povabili k sodelovanju v raziskavi in jim razložili potek raziskave. Po pisni privolitvi k sodelovanju, smo pri vseh pacientih zabeležili spol, starost, višino, dominantno roko in izmerili temperaturo kože na roki. Z MP po medianem, ulnarnem in radialnem živcu smo določili, ali gre za SZP. Z dinamometrom smo izmerili sAPB in jo
9
primerjali s silo zdravih preiskovancev. Izračunali smo povezanost med sAPB in parametri MP medianega živca. Podatke smo nato zbrali podatkovnem programu Excel ter jih prenesli v program SPSS, s katerim smo opravili statistično analizo podatkov. Dominantno in ne dominantno roko smo obravnavali skupaj.
3.3.1 Meritve prevodnosti živcev
Pri opravljanju meritev je bila potrebna temperatura kože na testiranem področju višja od 30
°C. Po potrebi so si pacienti, pri izmerjenih nižjih temperaturah kože, roke greli pod toplo vodo. Nato so si roke dobro obrisali, saj bi prisotnost vode na koži vplivala na meritve.
V raziskavi smo za vse MP in interpretacijo rezultatov stopnje SZP uporabili Protokol nevrofizioloških meritev pri sindromu zapestnega prehoda (Podnar, 2009) in Predlog priporočil za obravnavo pacientov s sindromom zapestnega prehoda v Sloveniji (Podnar, 2008), kljub obstoječi tuji literaturi, saj smo sledili utečeni praksi izvajanja meritev na Kliničnem inštitutu za klinično nevrofiziologijo v Ljubljani. Pri MP smo uporabili enostaven protokol, ki vključuje MP po medianem, ulnarnem in radialnem živcu, ki imajo visoko občutljivost (70-78 %) in specifičnost (99-100%) pri pacientih s SZP in zdravih (Podnar, 2008). Motorične MP uporabimo za izključitev polinevropatije (Wilder Smith et al., 2007), saj pacientov s polinevropatijo v raziskavo nismo vključili.
Pacientom smo pred preiskavo povedali, da bomo živce aktivirali z majhnimi električnimi dražljaji na različnih točkah kože. Pri motorični in senzorični prevodnosti je dražilna elektroda proksimalno. Po protokolu smo naredili MP v motoričnem in senzoričnem nitju za mediani in ulnarni in, kadar je bila zakasnitev za mediani živec za 0,1 ms do 0,4 ms daljša od zakasnitve za ulnarni živec, smo MP izvedli tudi za radialni živec.
Pri motoričnih MP po medianem živcu, smo aktivno samolepilno elektrodo nalepili nad motorično točko APB in drugo (referenčno) na lateralni del prvega metakarpofalangealnega sklepa. Mišico APB smo dražili z dražilno elektrodo na sredini zapestja med kitama dolge radialne ekstenzorne mišice zapestja in dolge palmarne mišice (oz. preko pulza brahialne arterije nad potekom živca) na razdalji 8 cm proksimalno od aktivne elektrode vzdolž živca.
Pri mišici odmikalki mezinca roke sta bili elektrodi nalepljeni na trebuh mišice (aktivna) in na peti metakarpofalangealni sklep z lateralne strani (referenčna elektroda). Mišico odmikalko mezinca roke smo stimulirali na lateralnem delu zapestja nad ulnarnim živcem 8
10
cm proksimalno od aktivne elektrode in zaradi izključitve polinevropatije še proksimalno nad in pod komolcem na razdalji 3 cm proksimalno in distalno od medialnega epikondila nad potekom živca.
Izmerili smo amplitudo M1 in KČP (slika 1) za mediana živca obeh rok in za ulnarni živec vsaj ene roke (bolj prizadete). Izvid je patološki, če je KČP za mediani živec na razdalji 8 cm > 4,4 ms ali pa je razlika zakasnitev pri mediani-ulnarni živec > 1,3 ms (Podnar, 2009).
Slika 1: Primer rezultata meritve motoričnega prevajanja medianega živca na mišici kratki odmikalki palca
Izmerili smo valove F za oba mediana živca in ulnarni živec vsaj ene (bolj prizadete) roke.
Naredili smo primerjavo zakasnitev senzoričnih nevrogramov za mediani in ulnarni živec ob detekciji s prstanca na razdalji 14 cm. Nevrograme medianega in ulnarnega živca smo na 4. prstu izmerili z dvema samolepilnima elektrodama, ki sta bili narazen 3 cm. Proksimalna (aktivna) elektroda je bila na sredini prve falange, distalna (referenčna) pa 3 cm bolj distalno.
Dražili smo 14 cm proksimalno od odjemne elektrode na distalnem delu podlakti, na sredini podlahti za mediani živec, 2 cm lateralno od mesta za mediani živec pa za ulnarni živec.
Izvid je patološki in SZP potrjen, če je zakasnitev za mediani živec > 0,4 ms večja od zakasnitve za ulnarni živec (Podnar, 2009).
11
Če na prstancu medianega nevrograma nismo uspeli izmeriti, smo izmerili senzorični nevrogram za mediani živec na sredincu. Samolepilno elektrodo smo nalepili na sredino prve falange (aktivna elektroda), 3 cm bolj distalno pa referenčno elektrodo. Dražili smo 14 cm proksimalno od odjemne elektrode na distalnem delu podlakti, na sredini podlahti za mediani živec. Patološka zakasnitev je ≥ 3,3 ms (Podnar, 2009).
Če je zakasnitev za mediani živec za 0,1 – 0,4 ms daljša od zakasnitve za ulnarni živec, je SZP možen in smo z meritvami nadaljevali, če pa zakasnitev pri detekciji s prstanca za mediani živec ni večja od zakasnitve za ulnarni živec, smo diagnozo SZP ovrgli (Podnar, 2009).
Pri možnem SZP smo meritev nadaljevali s primerjavo zakasnitev senzoričnih nevrogramov za mediani živec in radialni živec ob detekciji s palca na izmerjeni razdalji 12 cm. Distalno (referenčno) elektrodo smo nalepili na distalno falango palca na lateralni strani, proksimalno (aktivno) elektrodo pa na proksimalno falango palca na lateralni strani. Meritev je patološka, če je zakasnitev za mediani živec za > 0,6 ms daljša od zakasnitve za radialni živec. V kolikor je vsota razlik za mediani živec < 0,5 večja, je SZP zelo malo verjeten in smo opustili diagnozo. Diagnozo smo lahko potrdili v primeru, ko je vsota zakasnitev za mediani živec >
0,7 ms od vsote preostalih dveh zakasnitev. SZP je ostala možna diagnoza, če je bila vsota zakasnitev za mediani živec daljša za 0,5-0,7 ms (Podnar, 2009).
Nato smo primerjali zakasnitev za mediani in ulnarni živec pri draženju na dlani in detekciji nad zapestjem na razdalji 8 cm. Proksimalno (aktivno) elektrodo smo nalepili na sredino dlani, distalno (referenčno) pa 2 cm distalno od proksimalne. Patološki izvid je v primeru, ko je zakasnitev za mediani živec > 0,3 ms daljša od zakasnitve za ulnarni živec (Podnar, 2009).
S tem, ko smo opravili vse meritve, smo lahko s seštevkom vseh treh senzoričnih zakasnitev izračunali senzorični indeks, ki smo ga označili za patološkega, če je bila vsota zakasnitev za mediani živec > 0,9 ms večja od vsote zakasnitev za ulnarni in radialni živec (Podnar, 2009).
Ocena stopnje SZP ima ključno vlogo pri določanju prognoze in terapevtskih pristopov (Srikanteswara PK et al, 2016). Obstaja več ocenjevalnih lestvic za stopnjo SZP. V naši raziskavi smo SZP razdelili s 5-stopenjsko lestvico, z ocenami od 0 do 4, v naslednje kategorije:
12
• Prevajanja po senzoričnem in motoričnem nitju so normalna, ni SZP (stopnja 0).
• Utesnitev je blaga (stopnja 1), ko gre samo za utesnitev senzoričnega nitja medianega živca, rezultati motoričnega prevajanja pa so normalni.
• Pri zmerni utesnitvi (stopnja 2) izmerimo upočasnjeno prevajanje po senzoričnih in motoričnih vlaknih medianega živca preko zapestja.
• Huda ali težka stopnja (stopnja 3) utesnitve je, ko medianega nevrograma ne uspemo več detektirati.
• Končna utesnitev (stopnja 4) je, ko sta motoričen in senzoričen odziv medianega živca elektrofiziološko odsotna.
3.3.2 Ročna dinamometrija
Za meritev sAPB smo uporabili ročni dinamometer (slika 2). Vse meritve je opravljal isti preiskovalec (avtor diplomskega dela). Pred pričetkom izvajanja meritev na pacientih, se je preiskovalec seznanil z napravo in opravil pet preizkusnih meritev za zagotovitev točnosti meritev.
Slika 2: Dinamometer MicroFet2
Vsakemu pacientu smo razložili postopek testiranja. Meritve so bile izvedene za mizo.
Preiskovalec je sedel na stolu levo od pacienta, pacient pa na stolu na preiskovalčevi desni strani. Pred testiranjem vsake mišice smo pacientu pokazali pravilni položaj za testiranje, in če je bilo treba, pomagali postaviti roko v pravilni položaj. Pacient je bil opozorjen, naj si pri testiranju ne poskuša pomagati z gibi roke ali trupa. Testiranje smo vedno začeli na desni roki in enak postopek ponovili na levi strani. Preden smo dovedli upor, je bil pacient vprašan ''Ali ste pripravljeni?''. Ko smo dobili pritrdilni odgovor, smo začeli s testiranjem. Preden
13
smo dovedli upor, je pacient dobil navodilo ''Ne pustite, da vas premagam''. Upor je bil doveden s postopnim naraščanjem znotraj 3 s. Upor smo dovajali do premika prsta. Ob premiku prsta, se je testiranje zaključilo, dinamometer smo nemudoma odstranili in odčitali rezultat. Pacient je dobil enaka navodila za vsa testiranja. Za vsako mišico smo opravili po 3 meritve in jih sproti zapisali ter nato izračunali povprečje, ki je bilo kasneje uporabljeno za analizo. Čas med posameznimi meritvami je bil 10 – 20 s.
Za testiranje sAPB je bila roka od komolca naprej naslonjena na mizo, v supinaciji, z dlanjo obrnjena proti stropu, s prsti na podlagi in s palcem v položaju popolne palmarne abdukcije, z razlago, ''Konica palca gleda proti stropu''. Pacientu smo nato z roko pokazali, kam bomo aplicirali upor in naredili en poskusen gib z ročnim dinamometrom. Preiskovalec je roko stabiliziral prek zapestja in vseh metakarpalnih kosti, razen prve, na področju podobnem, kot bi se želel rokovati. Upor smo dovedli na interfalangealni sklep palca v smeri addukcije (Liu et al., 2000), do premika palca in nato odčitali vrednost v newtonih (N).
3.4 Obdelava podatkov in statistične metode
Rezultate meritev smo zbrali v podatkovni program Excel (Microsoft Corp., Združene države Amerike) (tabela 5, priloga 8.2) in jih nato prenesli v program SPSS (SPSS Inc., Združene države Amerike), kjer smo s slednjim programom opravili statistično analizo podatkov in izrisali graf ter razsevne diagrame. Podatke smo najprej analizirali z deskriptivno statistiko. Za določanje ali so podatki porazdeljeni normalno ali ne, smo uporabili Shapiro-Wilk test. Spremenljivke, ki niso bile porazdeljene normalno, smo opisali z mediano, interkvartilnim razmikom in razponom (minimalna – maksimalna vrednost). Za primerjavo skupin smo uporabili Mann-Whitney U test za ne normalno porazdeljene spremenljivke. Z njim smo analizirali razlike: v izmerjenih vrednosti sAPB, stopnja SZP, M1 in KČP glede na dominantnost roke, v sAPB med levo in desno roko, v sAPB med zdravimi in pacienti s SZP, v sAPB med zdravimi in pacienti z normalno amplitudo M1 in podaljšanim KČP, v sAPB med pacienti brez prizadetosti motoričnih vlaken (bPMV) in pacienti s prizadetimi motoričnimi vlakni (PMV). Analizo varianc (ANOVA) smo uporabili za primerjavo več skupin spremenljivk, ko smo primerjali razlike v sAPB med posameznimi stopnjami SZP. Povezanost med skupinami smo ugotavljali s Pearsonovim koeficientom korelacije, pri čemer rezultat od 0,00 do 0,10 pomeni neznatno povezanost, 0,10 – 0,39 šibko povezanost, 0,40 – 0,69 zmerno povezanost, 0,70 – 0,89 močno povezanost in 0,9 – 1,0 zelo
14
močno povezanost, predznak minus ali plus pa nam pove ali gre za pozitivno ali negativno povezanost (Schober et al., 2018). Pearsonov koeficient korelacije smo uporabili za ugotavljanje povezanosti med: sAPB in stopnjo SZP, sAPB in amplitudo M1, stopnjo SZP in amplitudo M1, amplitudo M1 in KČP, sAPB in KČP, stopnjo SZP in KČP: Za statistično značilne smo sprejeli rezultate, ki so imeli vrednost p < 0,05.
Od elektrofizioloških podatkov smo analizirali KČP in amplitudo M1 za mediani živec.
Nevrograme smo uporabili le za določitev diagnoze in stopnje SZP. Vrednost sAPB pri pacientih s SZP, dobljene z dinamometrom, smo primerjali z vrednostmi zdravih preiskovancev, to je tistih, ki smo jim izvedli meritve, a nismo potrdili SZP in ustrezajo vključitvenim in izključitvenim kriterijem. Dominantno in ne dominantno roko so obravnavali skupaj. Vrednost sAPB smo primerjali med posameznimi podskupinami SZP in izračunali njihovo povezanost. Paciente smo glede na stopnjo SZP nato ločili na 2 skupini, to je na tiste, ki so bPMV in na tiste, ki imajo PMV in nato statistično analizirali razlike med skupinama glede na sAPB. Izračunali smo povezanosti med sAPB, stopnjo SZP, KČP in amplitudo M1. Vsi podatki so anonimizirani in v taki obliki uporabljeni v diplomskem delu.
15
4 REZULTATI
V raziskavo smo vključili rezultate meritev 51 pacientov, starih od 24 do 87 let. Povprečna starost pacientov je bila 54 let s standardnim odklonom 15 let. Med njimi je bilo deset pacientov (19,6 %) in 41 pacientk (80,4 %). Pri 44 (91,7%) pacientih je bila dominantna desna roka, pri 4 (8,3 %) leva, manjkajo pa nam podatki o dominantnosti roke pri treh pacientih. Pri 36 pacientih je bil SZP bilateralen. Pri 7 pacientih nismo odkrili SZP na nobeni roki. Glede na MP smo preiskovance razdelili v posamezne podskupine, in sicer glede na prisotnost oziroma odsotnost SZP, s SZP pa glede na stopnjo prizadetosti (stopnja 1-4) (Tabela 1).
Tabela 1: Analiza števila pacientov glede na stopnjo sindroma zapestnega prehoda
Stopnja SZP Število pacientov sAPB [N]
Mediana (Min – Max)
sAPB [N]
1. - 3. kvartil Stopnja 0 22 (od tega 13 leva
roka)
22,4 (12,7 – 40,9) 15,8 – 25,4
Stopnja 1 33 (od tega 17 leva roka)
19,8 (7,8 – 41,3) 15,0 – 25,2
Stopnja 2 26 (od tega 12 leva roka)
17,8 (10,9 – 55,8) 13,4 – 22,9
Stopnja 3 20 (od tega 8 leva roka)
14,9 (4,0 – 32,9) 10,5 – 19,1
Stopnja 4 1 (od tega 1 leva roka) 5,1 5,1
Skupno št. SZP: 80 (od tega 38 leva roka)
17,9 (4,0 – 55,8) 13,0 – 22,5
Legenda: Stopnja SZP (sindrom zapestnega prehoda), Stopnja 0 (ni sindroma zapestnega prehoda - zdravi), Stopnja 1 (sindrom zapestnega prehoda stopnje 1), Skupno št. SZP (skupno število rok, ki smo jim dokazali sindrom zapestnega prehoda), sAPB (sila mišice kratke odmikalke palca roke)
Pri vsakem preiskovancu smo izmerili sAPB obojestransko. sAPB leve in desne roke je bila primerljiva (p > 0,773, U = 1257)(Tabela 2). Dominantnost roke, ni imela vpliva na sAPB (p > 0,723), stopnjo SZP (p > 0,247), amplitudo M1 (p > 0,412) in KČP (p > 0,113), zato smo v nadaljevanju dominantno in ne dominantno roko obravnavali skupaj.
16
Tabela 2: Sile mišice kratke odmikalke palca na vseh zbranih pacientih na levi in desni roki
sAPB Mediana
[N]
1. – 3. kvartil [N]
Leva roka 18,8 14,9 – 23,2
Desna roka 18,3 13,6 – 23,1
Legenda: sAPB (sila mišice kratke odmikalke palca)
Primerjali smo sAPB pri zdravih in tistih s SZP. Sila zdravih je bila večja kot sila pacientov s SZP (U = 563, p < 0,009) (Tabela 3).
Tabela 3: Analiza sile mišice kratke odmikalke palca pri zdravih in pri pacientih s sindromom zapestnega prehoda
sAPB Število rok Mediana
[N]
Prvi kvartil [N] Tretji kvartil [N]
Zdravi 20 22,4 16,9 26,1
Pacienti s SZP
82 17,9 13,1 22,4
Legenda: sAPB (sila mišice kratke odmikalke palca), Pacienti s SZP (pacienti s sindromom zapestnega prehoda)
4.1 Povezanost sile kratke abduktorne mišice palca in stopnje sindroma zapestnega prehoda
sAPB se je pomembno razlikovala med posameznimi podskupinami stopenj SZP (lestvica od 0-4) (p < 0,022, F = 3,004). sAPB je z večanjem stopnje SZP upadala (Slika 3).
17
Slika 3: Graf sile mišice kratke odmikalke palca v odvisnosti od stopnje sindroma zapestnega prehoda
Med sAPB in stopnjo SZP smo izračunali statistično značilno šibko negativno povezanost (p < 0,004, R = - 0,283).
4.2 Povezanost parametrov meritev prevajanj s stopnjo sindroma zapestnega prehoda in silo kratke abduktorne mišice palca
S pomočjo Pearsonovega koeficienta korelacije smo ugotavljali povezanost med sAPB in podatki MP. sAPB in amplituda M1 sta bila značilno šibko pozitivno povezana (p < 0,006, R = 0,271) (Slika 4). Ugotovili smo tudi statistično značilno zmerno negativno povezanost med stopnjo SZP in amplitudo M1 (p < 0,001, R = - 0,484). Z večanjem amplitude M1 se je statistično značilno nižala stopnja SZP in obratno.
18
Slika 4: Razsevni diagram sile kratke odmikalke palca roke v odvisnosti od amplitude vala M
Amplituda M1 je bila negativno zmerno povezana s KČP (p < 0,001, R = - 0,619) (Slika 5).
Posredno je lahko ta povezanost vplivala tudi na sAPB, kar smo dokazali z nadaljnjimi izračuni. Ugotovili smo, da obstaja statistično značilna šibka negativna povezanost tudi med sAPB in KČP (p < 0,001, R = - 0,327). Z večanjem sAPB se je statistično značilno krajšal KČP in obratno (Slika 6). Tudi med stopnjo SZP in KČP smo ugotovili močno pozitivno povezanost (p < 0,001, R = 0,825). Z večanjem KČP se je statistično značilno višala stopnja SZP in obratno.
19
Slika 5: Razsevni diagram končnega časa prevajanja v odvisnosti od amplitude vala M
Slika 6: Razsevni diagram sile mišice kratke odmikalke palca roke v odvisnosti od končnega časa prevajanja
20
4.3 Primerjava sile kratke abduktorne mišice palca glede na amplitudo vala M ob blagem sindromu zapestnega prehoda
Ker demielinizacija brez aksonske okvare ali bloka v prevajanju ne povzroča šibkosti, nas je zanimalo, če je sila tistih pacientov, ki imajo amplitudo M1 normalno in KČP podaljšan enaka zdravim.
S testom Mann-Whitney smo v nasprotju s pričakovanji izračunali statistično pomembno razliko med sAPB zdravih in sAPB pri pacientih, ki imajo normalno amplitudo M1 in podaljšan KČP (p < 0,004, U = 180,5).
Zanimalo nas je tudi, ali se sAPB razlikuje med pacienti s SZP s PMV glede na te bPMV.
Tudi med tema dvema skupinama se je sAPB statistično pomembno razlikovala (p < 0,005, U = 877). Pacienti bPMV so imeli večjo sAPB kot pacienti s PMV (Tabela 4).
Tabela 4: Prikaz sile kratke odmikalke palca v različnih skupinah pacientov Število pacientov sAPB [N] Mediana
(Min -Max)
sAPB [N]
1. – 3. kvartil
sAPB 102 18,7 (4,0 – 55,8) 13,8 – 23,1
sAPB pri normalni amplitudi M1 in podaljšanem KČP
34 16,7 (10,5 – 45,2) 13,4 – 19,6
sAPB zdravih 22 22,4 (12,7 – 40,9) 15,8 – 25,4
sAPB pri pacientih bPMV
55 20,5 (7,8 – 41,3) 15,5 -25
sAPB pri pacientih s PMV
47 16,1 (4,0 – 55,8) 12,0 – 20,8
Legenda: sAPB (sile mišice kratke odmikalke palca roke), amplituda M1 (amplituda vala M), KČP (končni čas prevajanja), bPMV (brez prizadetosti motoričnih vlaken), PMV (prizadeta motorična vlakna)
21
5 RAZPRAVA
Namen našega raziskovalnega dela je bil ugotoviti spremembe v sAPB glede na stopnjo in prisotnost SZP. V raziskavi smo dokazali, da je višja stopnja SZP povezana z nižjo sAPB, le ta pa z manjšo amplitudo M1. Zadnje hipoteze, da imajo pacienti s SZP in normalno amplitudo M1 enako sABP kot preiskovanci, kjer SZP nismo izmerili, nismo dokazali.
Dominantnost roke v naši raziskavi ni bila dejavnik, ki bi vplival na rezultate, zato pacientov nismo ločili na skupine glede na dominantnost. Dominantnost roke ima sicer pomembno vlogo pri določanju SZP, saj je pri SZP dominantna roka bolj prizadeta. Vsakršno odstopanje od tega, torej, da je ne dominantna roka bolj prizadeta, je razlog za skrb, saj to nakazuje na drugačno etiologijo, kot npr. velika lezija (Preston, Shapiro, 2013). V naši raziskavi nismo ugotovili statistično pomembne razlike med dominantnostjo roke in stopnjo SZP.
Dominantnost roke po naših podatkih tudi ni imela vpliva na sAPB. Podoben rezultat so pri zdravi populaciji za sAPB dobili tudi Liu in sodelavci (2000), ki niso ugotovili statistično pomembnih razlik v sAPB med desnoročnimi in levoročnimi. Dominantnost ravno tako ni imela vpliva na stopnjo SZP, na KČP in na amplitudo M1 medianega živca. Med sAPB leve in desne roke nismo izračunali statistično pomembnih razlik.
Razvrstitev SZP v posamezne stopenjske razrede ima kliničen in terapevtski pomen.
Podobno ugotavljajo tudi Srikanteswara in sodelavci (2016). Stopnja SZP nam da vpogled v stanje pacienta, kakšno silo lahko pričakujemo, iz podatka izvemo tudi, kakšne so približne vrednosti MP. V naši raziskavi smo ugotovili statistično pomembne razlike v sAPB glede na posamezne stopnje SZP. Za ocenjevanje stopnje SZP smo uporabili 5-stopenjsko lestvico po protokolu, ki se uporablja v Sloveniji (Podnar, 2009). Bland (2000) argumentira 7- stopenjsko lestvico, na kateri se vsaka stopnja simptomatsko in statistično značilno pomembno razlikuje od druge, kar so preverili na 8501 pacientih. Skladno z našo ugotovitvijo tudi Bland (2000) potrjuje, da se sAPB pri vsaki stopnji SZP razlikuje od ostalih stopenj.
Tako kot v naši raziskavi, so povezanost med višjo stopnjo SZP in nižjo sAPB ugotovili tudi drugi avtorji. Liu in sodelavci (2007) so pri 50 pacientih s SZP z ročnim dinamometrom izmerili manjšo sAPB. Liu in sodelavci (2000) so v raziskavi iz leta 2000, kjer so pri zdravih preiskovancih, v enakih testnih pogojih in ravno tako z ročnim dinamometrom, izmerili višjo sAPB kot leta 2007 pri pacientih s SZP. Podoben rezultat, da imajo pacienti s SZP manjšo
22
sAPB glede na zdrave preiskovance, smo ugotovili tudi v svoji raziskavi. Skladno s tem tudi Breran (2015) navaja, da je šibkost mišice APB značilna za SZP.
sAPB je bila v naši raziskavi statistično pomembno pozitivno povezana z amplitudo M1.
Tudi Kim in sodelavci (2020) so ugotovili, da je amplituda M1 močno povezana s sAPB in da imajo pacienti s SZP zato značilno zmanjšano silo. Ko smo izračunali statistično analizo med stopnjo SZP in amplitudo M1, smo ugotovili, da sta stopnja SZP in amplituda M1 negativno povezani. Večja, kot je stopnja SZP, nižja bo amplituda M1, kar smo dokazali v naši raziskavi. Skladno z našimi ugotovitvami tudi Preston in Shapiro (2013) navajata, da se pri šibkosti mišice APB pokaže nižja amplituda M1. Majhna amplituda M1 je najpogosteje posledica izgube aksonov ali manj pogosto bloka prevodnosti, ki je posledica demielinizacije (Preston, Shapiro, 2013). Pri SZP bo najprej prišlo do podaljšanja KČP, če pa pride do demielinizacije povezane z blokom prevodnosti ali izgubo aksonov, bo amplituda M1 manjša (Preston, Shapiro, 2013). Ker se glede na stopnjo SZP nižanje amplitude M1 zgodi v višjih stopnjah, je to v skladu z ugotovitvami naše raziskave, da višja kot bo stopnja SZP, nižja bo amplituda M1.
KČP je eden od kriterijev pri preiskavi MP, ko potrjujemo diagnozo SZP. Zaradi utesnitve medianega živca lahko pride tudi do aksonske okvare in zato manjše amplitude M1, kar pomeni, da se z naraščajočo stopnjo SZP manjša amplituda M1. KČP je tako posredno preko amplitude M1 povezan s sAPB. Tudi naši rezultati kažejo, da se z naraščajočo stopnjo SZP daljša tudi KČP, zaradi okvare aksonov, pa manjšata amplituda M1 in sAPB. Preston in Shapiro (2013) sta navajala, da je daljši KČP vplival na stopnjo SZP. Mallik in Weir (2005) pa sta ugotovila, da je pri poškodovanem mielinu, kjer preostali aksoni normalno prevajajo, najprej blago podaljšan KČP.
V nasprotju z našo predpostavko, da bodo imeli pacienti z normalno amplitudo M1 in podaljšanim KČP enako silo kot zdravi preiskovanci, izračuni statistične analize tega niso pokazali. V literaturi podobnih raziskav nismo našli. Možen razlog, da se sAPB zdravih in tistih pacientov, ki imajo normalno meritev amplitude M1 in podaljšan KČP, razlikuje, je lahko v izboru preiskovancev. Med zdrave preiskovance smo namreč vključili preiskovance, ki so bili napoteni na MP zaradi suma na SZP, MP pa so bile popolnoma v mejah normalnega.
23
Pacienti s stopnjo 1 po lestvici za SZP, ki smo jo uporabili, so pacienti bPMV, kar pomeni da bi njihova motorična funkcija bila pričakovano enaka zdravemu vzorcu. Pri vseh pacientih s SZP torej ne pričakujemo manjše sAPB, temveč jo pričakujemo le pri pacientih s PMV. Podnar (2009) je ugotovil, da je pri blagem in prehodnem stisnjenju namreč najprej motena prekrvavitev živca, ki vodi predvsem do senzoričnih simptomov (mravljinčenje, bolečine), kar se kaže v normalnih MP ali v podaljšanem KČP, kjer amplituda M1 ostaja normalna. Preverili smo tudi sAPB pri pacientih s PMV in teh bPMV. V naši raziskavi so imeli pacienti s PMV pomembno manjšo silo kot pacienti bPMV. Podobno so tudi Liu in sodelavci (2007) ugotovili, da je sAPB pri SZP manjša pri 27-66 % pacientov, ki so vključeni v splošne raziskave in kar pri 94 % pacientov, vključenih v kirurške raziskave.
24
6 ZAKLJUČEK
SZP je najpogostejša oblika nevropatije, pri kateri pride do utesnitve medianega živca v zapestnem prehodu in ima močan vpliv na izvajanje dnevnih dejavnosti in službenih dolžnosti ter vpliva na psihološko stanje posameznika. V raziskavi nas je zanimalo, ali pride do sprememb v sAPB pri SZP. V raziskavi smo ugotovili, da dominantnost roke ni imela vpliva na sAPB, stopnjo SZP, na KČP in na amplitudo M1 medianega živca. sAPB leve in desne roke sta primerljivi. Pri statistični analizi sAPB glede na posamezne stopnje nam rezultati kažejo, da prihaja do pomembnih razlik v sAPB glede na posamezne stopnje SZP.
Višja stopnja SZP na 5-stopenjski lestvici je povezana z nižjo sAPB. Ugotovili smo, da imajo pacienti s SZP statistično pomembno manjšo sAPB v primerjavi z zdravimi. Potrdili smo tudi pozitivno povezanost med sAPB in amplitudo M1, kar je skladno s pričakovanji na podlagi pregleda literature. Ugotovili smo, da višja kot je stopnja SZP, manjša bo amplituda M1. KČP je s sAPB posredno povezan preko amplitude M1. Ob daljšem KČP je večja verjetnost aksonske okvare, le ta pa se kaže z manjšo amplitudo M1 in manjšo sAPB. Tako je KČP negativno povezan z amplitudo M1 in sAPB in pozitivno povezan s stopnjo SZP. V nasprotju s pričakovanji pri preiskovancih, ki so imeli podaljšan KČP in normalno amplitudo M1, sAPB ni enaka zdravi populaciji. Paciente smo ločili tudi na tiste bPMV in tiste s PMV in izračunali pomembne razlike v sAPB. Pacienti s PMV imajo manjšo sAPB kot pacienti bPMV.
V raziskavi smo želeli predstaviti pomen povezanosti med sAPB in stopnjo SZP, saj se je treba zavedati, da fizioterapevtska stroka lahko prispeva k odkrivanju SZP s testiranjem sAPB in na podlagi testiranja predvidi stopnjo SZP. Zgodnje odkrivanje SZP je pomembno zaradi velike pojavnosti v splošni populaciji in vpliva na dejavnosti vsakodnevnega življenja in poklicno delo posameznika.
V izvedeni raziskavi so določene omejitve. Predlagali bi, da se v prihodnjih raziskavah vključi več preiskovancev in pridobi večji vzorec. V našem primeru smo imeli samo enega pacienta, ki je imel SZP stopnje 4. Zdravo populacijo bi bilo potrebno izbrati izven pacientov, pri katerih sumimo na SZP ali druga nevrološka obolenja. Zaradi majhnega vzorca v naši raziskavi, preiskovancev nismo ločili na skupine glede na starost, spol in dominantnost roke, saj bi imeli preveč podskupin, kar bi nam onemogočilo ustrezno statistično obdelavo. Ugotovitve kažejo, da ti demografski podatki pomembno vplivajo na silo in stopnjo SZP. Preston, Shapiro (2013) navajata, da se s staranjem manjša število
25
motoričnih in senzoričnih nevronov in se hitrost prevajanja po 60 letu niža za približno 0,5 – 4,0 m/s na desetletje. Liu in sodelavci (2000) so ugotovili, da je sila pri moških večja kot pri ženskah in da sila ostaja stabilna do 59 leta starosti, potem pa upade za 30-35 %. Meritve sile je izvajal preiskovalec, ki predhodno ni redno uporabljal dinamometra MicroFET2 in bi zato lahko preiskovalec z več izkušnjami dobil točnejše meritve. Pri meritvah sAPB smo se odločili za tehniko »prekini test«, ki ima, glede na Liu in sodelavce (2000), nižjo zanesljivost kot »opravi test«, je pa izvedba tehnike »prekini test« za paciente lažje predstavljiva.
Smiselno bi bilo primerjati obe metodi in se odločiti za natančnejšo.
26
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI
Bell MSG (2007). The use of quantitative abductor pollicis brevis strength testing in patients with carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg 120(7): 2116–17. doi:
10.1097/01.
Beran R (2015). Paraesthesia and peripheral neuropathy. Aust Fam Physician 44(3): 92–5.
Bland JD (2000). A neurophysiological grading scale for carpal tunnel syndrome. Muscle Nerve 23(8):1280-3. doi: 10.1002/1097-4598(200008)23:8<1280: aid-mus20>3.0.co;2-y
Jakovljević M, Hlebš S (2017). Manualno testiranje mišic. 5. ponatis, Ljubljana: Univerza v Ljubljani Zdravstvena fakulteta.
Dias JJ, Burke FD, Wildin CJ, Heras-Palou C, Bradley MJ (2004). Carpal tunnel syndrome and work. Journal of hand surgery, British and European volume 29B 4: 329–33.
Kasius KM, Claes F, Verhagen WIM, Meulstee J (2019). Motor nerve conduction tests in carpal tunnel syndrome. Front Neurol 14(10): 149. doi: 10.3389/fneur.2019.00149.
Kim YH, Han EY, Kim J, Seo KB, Jeon YT, Im SH (2020): Associations between hand function and electrophysiological measurements in hand osteoarthritis patients of different ages with or without carpal tunnel syndrome. Sci Rep 10(1):19278. doi: 10.1038/s41598- 020-74795-2.
Lim JX, Toh RX, Chook SK, Sebastin SJ, Karjalainen T (2014). A comparison of the reliability of make versus break testing in measuring palmar abduction strength of the thumb. J Hand Microsurg 6(1): 8–12. doi: 10.1007/s12593-013-0106-2.
Liu F, Watson HK, Carlson L, Lown I, Wollstein R (2007). Use of quantitative abductor pollicis brevis strength testing in patients with carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg 119(4): 1277–83. doi: 10.1097/01.prs.0000254498.49588.2d.
Liu F, Carlson L, Watson HK (2000) Quantitative abductor pollicis brevis strength testing:
reliability and normative values. J Hand Surg Am 25(4): 752–9. doi:
10.1053/jhsu.2000.6462.
27
MacDermid JC, Wessel J (2004). Clinical diagnosis of carpal tunnel syndrome: a systematic review. J Hand Ther 17(2): 309–19. doi: 10.1197/j.jht.2004.02.015.
Mallik A, Weir AI (2005). Nerve conduction studies: essentials and pitfalls in practice. J Neurol Neurosurg Psychiatry 76(Suppl 2): ii23–31. doi: 10.1136/jnnp.2005.069138.
Manktelow RT, Binhammer P, Tomat LR, Bril V, Szalai JP (2004). Carpal tunnel
syndrome: cross-sectional and outcome study in Ontario workers. J Hand Surg Am 29(2):
307–17. doi: 10.1016/j.jhsa.2003.11.001.
Neral M, Imbriglia JE, Carlson L, Wollstein R (2017). Motor examination in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Hand Microsurg 9(2): 67–73. doi: 10.1055/s-0037-1603346.
Newington L, Francis K, Ntani G, Warwick D, Adams J, Walker-Bone K (2018). Return to work recommendations after carpal tunnel release: a survey of UK hand surgeons and hand therapists. J Hand Surg Eur Vol 43(8): 875–78. doi: 10.1177/1753193418786375.
Partecke JT, Borkowski N, Dombert T, Arnold H, Hoch J. (2006) Specific strength measurement of musculus abductor pollicis brevis in order to objectively evaluate muscle regeneration after carpal tunnel release surgery. Handchir Mikrochir Plast Chir 38(5): 296–
9. doi: 10.1055/s-2006-923967.
Podnar, S (2008). Proposal for Slovenian recommendations for the treatment of patients with carpal tunnel syndrome. Zdravniški vestnik: 77(2): 103–09.
Podnar S (2009) Protokol nevrofizioloških meritev pri sindromu zapestnega prehoda.
Zdravniški Vestnik 78: 641-50.
Preston DC, Shapiro B (2013). Electromyography and neuromuscular disorders: clinical electrophysiologic correlations. 3rd Edition London: Elsevier.
Schober P, Boer C, Schwarte LA (2018) Correlation coefficients: appropriate use and interpretation. Anesth Analg 126(5): 1763–68. doi: 10.1213/ANE.0000000000002864.
Sevy JO, Varacallo M (2020). Carpal tunnel syndrome. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448179/ <15. 9. 2021>
28
Smrkolj V (2014). Kirurgija. Ljubljana: Grafika Gracer d.o.o.
Srikanteswara PK, Cheluvaiah JD, Agadi JB, Nagaraj K (2016) The relationship between nerve conduction study and clinical grading of carpal tunnel syndrome. J Clin Diagn Res 10(7): 13–8. doi: 10.7860/JCDR/2016/20607.8097.
Stålberg E, van Dijk H, Falck B et al. (2019). Standards for quantification of EMG and neurography. Clin Neurophysiol 130(9): 1688–29. doi: 10.1016/j.clinph.2019.05.008.
Wilder Smith EP, Chan YH, Kannan TA (2007) Medial thenar recording in normal subjects and carpal tunnel syndrome. Clin Neurophysiol 118(4): 757–61. doi:
10.1016/j.clinph.2006.12.005.
8 PRILOGE
8.1 Odobritev etične komisije
Slika 7: Odobritev etične komisije za izvedbo raziskave
Štefanova ulica 5, 1000 Ljubljana T: 01 478 69 06, 01 478 69 20 F: 01 251 77 55
E: gp.mz@gov.si, kme.mz@gov.si www.mz.gov.si
Številka: 0120-171/2021/3
Datum: 17. 6. 2021
Zadeva: Ocena etičnosti predložene raziskave Zveza: vaša vloga z dne 8. 4. 2021 Spoštovani,
Komisija Republike Slovenije za medicinsko etiko (v nadaljevanju KME RS) je dne 9. 4. 2021 prejela vlogo za oceno etičnosti raziskave z naslovom »Moč kratke abduktorne mišice palca roke pri sindromu zapestnega prehoda«.
Namen raziskovalnega dela je oceniti moč APB pri CTS. Z meritvami prevajanj po medianem in ulnamem živcu bodo določili, ali gre za CTS. Z dinamometrom bodo izmerili moč kratke abduktome mišice palca roke in abduktorja mezinca (lat. abductor digiti minimi - ADM) in ju primerjali z močjo zdravih preiskovancev. Zaradi velikih razlik v moči ABD in ADM zdravih preiskovancev bodo izračunali še njuno razmerje in ga primeijali z elektrofiziološkimi parametri medianega in ulnamega živca. Meritve bodo opravili na prizadeti in neprizadeti roki.
Izvajalec raziskave: Žan Bohinc, študent fizioterapije Vodja in mentorica raziskave: doc. dr. Lea Leonardis, dr. med.
Ime ustanove, na kateri bo raziskava potekala: Klinični inštitut za klinično nevrofiziologijo, Nevrološka klinika, Univerzitetni klinični center Ljubljana
KME RS je vašo vlogo obravnavala na seji 18. maja 2021 in ugotovila, da je vloga popolna ter da je raziskava etično sprejemljiva. S tem vam za njeno izvedbo izdaja svoje soglasje.
Pri nadaljnjih dopisih v zvezi z raziskavo se obvezno sklicujte na številko tega dopisa.
S spoštovanjem,
dr. Božidar Voljč, dr. med.
predsednik KME RS
Vročiti:
- naslovniku–po e-pošti Žan Bohinc
Ulica v Kokovšek 22 1000 Ljubljana bohinc.zan@gmail.com
