UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA
Jasmina Redžić
DEJAVNIKI TVEGANJA ZA RAZVOJ DUŠEVNE MOTNJE V ADOLESCENCI
diplomsko delo
RISK FACTORS FOR THE DEVELOPMENT OF MENTAL DISORDER IN ADOLESCENCE
diploma work
Mentor: pred. Aljoša Lapanja
Recenzentka: pred. Martina Bizjak
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Zahvaljujem se svojemu mentorju pred. Aljoši Lapanji za napotke in pomoč pri izdelavi diplomskega dela.
Zahvaljujem se tudi pred. Martini Bizjak za recenzijo diplomskega dela.
Iskreno se zahvaljujem svoji družini, partnerju ter prijateljicam za podporo med študijem in pri nastajanju diplomskega dela.
Ne hodite tja, kamor vodi utečena pot. Namesto tega pojdite tja, kjer ni poti, in pustite sled.
Samo tisti, ki si drznejo iti predaleč, lahko ugotovijo, kako daleč lahko sežejo.
T. S. Eliot
IZVLEČEK
Uvod: Dobro duševno zdravje je temelj zdravja, ki ga je potrebno negovati v vseh življenjskih oziroma starostnih obdobjih. Zelo občutljivo je obdobje adolescence. To obdobje je ključno za razvoj in ohranjanje družbenih in čustvenih navad, pomembnih za duševno počutje, in je pomemben napovedni dejavnik duševnega zdravja v odrasli dobi.
Ocenjujejo, da ima 10–20 % otrok in mladostnikov po vsem svetu duševne motnje, vendar je še veliko primerov nediagnosticiranih in nezdravljenih. Namen: Namen diplomskega dela je analizirati dejavnike tveganja za pojavnost duševnih motenj v adolescenci in raziskati preventivne aktivnosti zdravstvenega sistema na tem področju. Metode dela: V diplomskem delu smo uporabili deskriptivno metodo dela. Literatura je bila iskana v bibliografskih podatkovnih bazah Medline, CINAHL, Google Scholar, Cochrane Library in preko oddaljenega dostopa DiKUL. Članki, ki smo jih izbrali, so se nanašali na duševne motnje v adolescenci, dejavnike tveganja za razvoj duševne motnje v adolescenci, šolsko medicinsko sestro. Rezultati: Na razvoj duševne motnje pri mladostniku vpliva več dejavnikov. Odvisno je od lastnosti posameznika, socialnih in ekonomskih okoliščin ter okoljskih dejavnikov. Z razvojem duševnih motenj so povezani večja smrtnost med mladostniki in večje tveganje za agresivno vedenje, tvegano spolno vedenje in spolno prenosljive bolezni, nenačrtovane nosečnosti, opustitev šolanja, zloraba prepovedanih substanc. V Sloveniji imamo dobro zasnovano mrežo služb za duševno zdravje.
Sodelovanje med posameznimi ustanovami bi lahko v prihodnje izboljšali. Razprava in zaključek: Družinska anamneza duševne motnje, izpostavljenost različnim substancam (alkohol, droge) v prenatalnem obdobju ter v prvem letu življenja, neuspeh v šoli, težave v družini, trpinčenje, slabo ekonomsko stanje, revščina ter drugi so dejavniki, ki povečajo tveganje za razvoj duševne motnje v adolescenci. Smiselna bi bila uvedba šolske medicinske sestre. Njena vloga bi bila spodbujanje dobrega duševnega zdravja, zgodnje prepoznavanje in podpora tistim, ki imajo že prisotno duševno motnjo. Ker so študije pokazale slabo poznavanje duševnih motenj in njihovih simptomov med mladostniki, bi bilo smiselno tudi zdravstveno vzgojno delo na tem področju. S tem bi lahko kakšen mladostnik že sam prej prepoznal simptom/-e duševne motnje.
Ključne besede: duševno zdravje, mladostništvo, šolska medicinska sestra.
ABSTRACT
Introduction: Good mental health is the foundation of health that must be nurtured at all stages of life or age. The period of adolescence is very sensitive. This period is essential for the development and preservation of social and emotional habits that are important for mental well-being. It is also an important predicting factor of mental health in adulthood. It is estimated that 10–20% of children and adolescents worldwide have mental disorders.
However, many cases remain undiagnosed and untreated. Purpose: The purpose of the thesis is to analyze the risk factors for the occurrence of mental disorders in adolescence and to research the preventive activities of the healthcare system in this area. Methods: In the thesis, we used the descriptive method of work. The literature was searched in bibliographic databases Medline, CINAHL, Google Scholar, Cochrane Library, and through the DiKUL remote access. The articles we selected related to mental disorders in adolescence, risk factors for developing mental disorders in adolescence, and school nurses. Results: Several factors influence the development of a mental disorder in an adolescent. It depends on the characteristics of an individual, social and economic circumstances, and environmental factors. The development of mental disorders is associated with higher mortality among adolescents and an increased risk of aggressive behavior, risky sexual behavior and sexually transmitted diseases, unplanned pregnancies, dropping out of school, and the abuse of illegal substances. In Slovenia, there is a well- designed network of mental health services. Cooperation between individual institutions could be improved in the future. Discussion and conclusion: A family medical history of a mental disorder, exposure to various substances (alcohol and drugs) in the prenatal period and the first year of life, dropping out of school, family problems, abuse, poor economic conditions, poverty, and other factors increase the risk of developing mental disorders in adolescence. It would be reasonable to introduce a school nurse. Her role would be to encourage good mental health and to provide early identification and support of those who already have a mental disorder. Since studies have shown poor knowledge of mental disorders and their symptoms among adolescents, health education work in this area would also be reasonable. This could help several adolescents to recognize the symptoms of mental disorders earlier.
Keywords: mental health, youth, school nurse.
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Duševne motnje in zdravstvena nega na področju duševnih motenj ... 2
1.1.1 Pojavnost duševnih motenj v adolescenci ... 2
1.1.2 Opredelitev zdravstvene nege ... 3
1.1.3 Vloga medicinske sestre pri zdravstveni obravnavi mladostnikov ... 3
1.2 Adolescenca ... 4
1.3 Najpogostejše duševne motnje v adolescenci ... 5
1.3.1 Depresija ... 6
1.3.2 Anksiozne motnje ... 6
1.3.3 Motnje hranjenja ... 7
1.3.4 Hiperkinetična motnja ... 8
1.3.5 Odvisnost od psihoaktivnih substanc ... 8
1.3.6 Samopoškodovalno vedenje ... 9
1.3.7 Shizofrenija ... 9
2 NAMEN ... 10
3 METODE DELA ... 11
4 REZULTATI ... 12
4.1 Dejavniki tveganja ... 12
4.2 Zgodnje prepoznavanje ... 14
4.3 Zmanjšanje dejavnikov tveganja ... 17
5 RAZPRAVA ... 18
6 ZAKLJUČEK ... 22
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI ... 23
8 Dokumentacijski viri ... 32
KAZALO TABEL
Tabela 1: Samomorilni količnik (skupaj) v starostnih skupinah 10-14 let in 15-19 let v obdobju 2010-2019 ... 6 Tabela 2: Dejavniki tveganja za razvoj duševne motnje v adolescenci ... 13
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
ADHD Attention deficit hyperactivity disorder, (motnje pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo)
APNA American Psychiatric Nurses Association, (ameriško združenje psihiatričnih medicinskih sester)
CSD Center za socialno delo
HBSC Health behaviour in school-aged children, (z zdravjem povezano vedenje v šolskem obdobju)
MKB-10 Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene, deseta revizija
NIJZ Nacionalni inštitut za javno zdravje
PAS Psihoaktivne substance
ReNPDZ18-28 Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018−2028
THC Tetrahidrokanabinol
UKC Univerzitetni klinični center UPK Univerzitetna psihiatrična klinika
WHO World Health Organization, (svetovna zdravstvena organizacija)
1
1 UVOD
Duševno zdravje je stanje dobrega počutja, v katerem posameznik uresničuje svoje sposobnosti, se lahko spopada z običajnimi stresi v vsakdanjem življenju, lahko dela produktivno in prispeva v svoji skupnosti (WHO – World Health Organization, 2018b).
Dobro duševno zdravje je temelj zdravja, ki ga je potrebno negovati skozi vsa življenjska oziroma starostna obdobja. Zelo občutljivo je obdobje adolescence. To obdobje je ključno za razvoj in ohranjanje družbenih in čustvenih navad, pomembnih za duševno počutje in je pomemben napovedni dejavnik duševnega zdravja v odrasli dobi; po drugi strani je povezano z doseganjem razvojnih nalog in z uspehom v šoli, z odnosi s starši in vrstniki (WHO, 2020). Adolescenca ali mladostništvo je razvojno obdobje med otroštvom in odraslostjo/zrelostjo, med 10. in 24. letom. Vključuje elemente biološke rasti in pomembne prehode v družbeni vlogi, pri čemer se časovni okvir teh razvojnih vzorcev spreminja glede na čas in kraj (Sawyer et al., 2018).
Številni dejavniki določajo rezultate duševnega zdravja. Dejavniki, ki lahko prispevajo k stresu v mladostništvu, vključujejo željo po večji samostojnosti, pritisk za usklajevanje z vrstniki, raziskovanje spolne identitete ter povečan dostop do tehnologije in njihovo uporabo. Vpliv medijev lahko poslabša nesorazmerje med mladostniško resničnostjo in njihovimi dojemanji ali težnjami po prihodnosti. Drugi pomembni dejavniki vključujejo kakovost življenja doma in odnose z vrstniki. Nasilje (negativni odnosi s starši in trpinčenje) ter družbeno-ekonomski problemi so prepoznana tveganja za duševno zdravje.
Otroci in mladostniki so še posebej izpostavljeni spolnemu nasilju. Ocenjujejo, da ima 10–
20 % otrok in mladostnikov po vsem svetu duševne motnje, vendar je še veliko primerov nediagnosticiranih in nezdravljenih. Kljub trenutni odsotnosti duševnih motenj ne pomeni, da je tudi prisotno pozitivno duševno zdravje. Zdravljenje nastalih duševnih motenj ne zagotavlja duševno zdrave populacije, zato se je potrebno osredotočiti na preprečevanje in zgodnje prepoznavanje simptomov in znakov duševnih motenj v adolescenci (WHO, 2020).
Mladostniki z duševnimi motnjami se soočajo z velikimi izzivi: s stigmo, izolacijo in diskriminacijo in tudi s pomanjkanjem dostopa do zdravstvenih in izobraževalnih ustanov, kar krši njihove temeljne človekove pravice (Mangal et al., 2020). Veliko ljudi ima do ljudi z duševnimi boleznimi negativen odnos, saj jih imajo za nevarne in nepredvidljive.
2
Raziskava, ki je bila opravljena na Japonskem je pokazala, da je shizofrenija bolj stigmatizirana kot depresija; resnost bolezni povečuje stigmatizirajoč odnos do nje (Ando et al., 2013). Stigma predstavlja mladostniku oviro pri iskanju pomoči pri težavah z duševnim zdravjem. Mladostniki neradi poiščejo pomoč; zato ne dobijo pravočasnega zdravljenja in podpore (Aguirre Velasco et al., 2020).
Radez in sodelavci (2021) so ugotovili, da so glavni razlogi za (ne)iskanje in dostop do strokovne pomoči, ki jo nudijo mladostnikom, tisti, ki so povezani s stigmo duševnega zdravja in zadrego, pomanjkanjem znanja o duševnem zdravju in negativnim zaznavanjem iskanja pomoči. Mladostniki so tudi poročali, da se rajše zanašajo na sebe, ko se soočajo s težavami; navedli so tudi težave s popolno zavezanostjo procesu iskanja pomoči/dostopa.
Chisholm in sodelavci (2016) so prišli do ugotovitve, da bi izobraževanja o duševnem zdravju bila uspešna pri zmanjševanju stigme, spodbujanju znanja o duševnem zdravju in povečevanju pismenosti na področju duševnega zdravja ter izboljšanju čustvenega počutja in sposobnosti hitrejšega okrevanja.
1.1 Duševne motnje in zdravstvena nega na področju duševnih motenj
Duševna motnja je sindrom, za katerega je značilna klinično pomembna motnja v posameznikovi kogniciji, uravnavanje čustev ali vedenja, ki odraža disfunkcijo v psiholoških, bioloških ali razvojnih procesih, na katerih temelji duševno delovanje.
Duševne motnje so običajno povezane s precejšnjo stisko ali invalidnostjo pri socialnih, poklicnih ali drugih pomembnih dejavnostih (American Psychiatric Association, 2013).
1.1.1 Pojavnost duševnih motenj v adolescenci
Rezultati študije Dalsgaard in sodelavcev (2020) so pokazali, da je pojavnost duševne motnje pri mladostnikih na Danskem znašala 15,01 %; od tega je bila pojavnost le-te pri dekletih 14,63 % in pri fantih 15,51 %. Pojavnost anksiozne motnje je bila pri dekletih 7,85 % in pri fantih 4,58 %, depresivne motnje pri dekletih 2,41 % in pri fantih 0,92 %, hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti pri dekletih 3,04 % in pri fantih 5,90 %. Delež motenj hranjenja je znašal pri dekletih 1,80 %, pri fantih 0,28 %, shizofrenije pri dekletih
3
0,19 %, pri fantih pa 0,12 %. Pojavnost odvisnosti od prepovedanih substanc je bila pri dekletih 1,53 % in pri fantih 1,63 %.
Svetovni delež mladostnikov, ki trpijo za duševno motnjo je znašal 13,4 %. Svetovna razširjenost katere koli anksiozne motnje je bila 6,5 %, katere koli depresivne motnje 2,6
%, hiperaktivnosti s pomanjkanjem pozornosti pa 3,4 % (Polanczyk et al., 2015).
1.1.2 Opredelitev zdravstvene nege
Zdravstvena nega na področju duševnega zdravja je v prvi vrsti proces človeške komunikacije, in sicer med pacientom in medicinsko sestro. Stremi k temu, da je pacient čim bolj samostojen, neodvisen, uspešen in zadovoljen v življenju. Zdravstvena nega je za vsakega pacienta načrtovana individualno ter pacienta spodbuja k prevzemanju odgovornosti za lastno zdravje. Vključuje tudi družino ali širšo skupnost in poteka v primarnem, sekundarnem in terciarnem zdravstvenem varstvu (Gnezda, 2009). Temelj zdravstvene nege na tem področju so terapevtska komunikacija, zaupanje ter sposobnost empatije (Čuk, 2010).
1.1.3 Vloga medicinske sestre pri zdravstveni obravnavi mladostnikov
Medicinska sestra ima na področju duševnega zdravja pomembno vlogo. Z mladostniki, ki imajo duševne motnje, vzpostavi terapevtski odnos in prav tako z njihovimi starši. Aktivna je na področju promocije in vzdrževanju zdravja, pri poučevanju dejavnosti samooskrbe, administracije in spremljanja režimov psihobiološkega zdravljenja, kriznih intervencij, psihiatrične rehabilitacije in intervencij, izobraževanja bolnikov, družin in skupnosti.
Prizadeva si za razbijanje stigme, povezane z duševnim zdravjem in zdravljenjem (APNA – American Psychiatric Nurses Association, 2019).
Krnel (2019) v članku predlaga, da bi bile vloge medicinske sestre s specialnimi znanji pri zdravstveni obravnavi mladostnika s samopoškodovalnim vedenjem brez samomorilnega namena: specializirana klinična ocenjevalka, izvajalka presejalnih programov, promotorka duševnega zdravja, začetnica specializirane obravnave, izvajalka specifičnih intervencij, preprečevanje samopoškodovalnega vedenja, sodelovanje v interdisciplinarnem timu ter
4
izvajanje izobraževanj. Avtor istega članka je prišel do zaključka, da so prav medicinske sestre pri obravnavi nepogrešljive, saj se mladostniki raje obrnejo na njih kot na ostale strokovnjake, kar predstavlja velik potencial za razvoj vloge medicinske sestre s specialnimi znanji na področju duševnega zdravja mladostnikov.
1.2 Adolescenca
Adolescenca je razvojno obdobje, v kateri mladostnik razvija svojo identiteto. Njegovo socialno okolje so vrstniki in svet vzornikov. Glavna naloga v tem obdobju je temeljno učenje za življenje (Ramovš, 2014). To obdobje poteka od 10. do 24. leta starosti (Sawyer et al., 2018). Mladostništvo je tudi obdobje socialnega, psihološkega in biološkega razvoja.
V adolescenci odnosi z drugimi postajajo bolj zapleteni; odnosi z vrstniki so najpomembnejši in socialna kognicija – spoznanje se bistveno razvije. To obdobje je obdobje priprav na odraslost; v tem času se zgodi več ključnih razvojnih izkušenj. Poleg fizičnega in spolnega zorenja te izkušnje vključujejo gibanje k družbeni in ekonomski neodvisnosti ter razvoj identitete, pridobivanje veščin, potrebnih za izvajanje odnosov in vlog odraslih, ter sposobnost abstraktnega sklepanja (Foulkes, Blakemore, 2018).
Obdobje mladostništva je življenjsko pomembna življenjska doba za duševno zdravje in dobro počutje posameznikov. Ne samo zato, ker takrat mladi razvijejo samostojnost, samokontrolo, socialno interakcijo in učenje, ampak tudi zato, ker sposobnosti, oblikovane v tem obdobju, neposredno vplivajo na njihovo duševno zdravje do konca življenja.
Negativne izkušnje – kot so družinski konflikti doma ali ustrahovanje v šoli – imajo lahko trajne škodljive učinke na razvoj temeljnih kognitivnih in čustvenih veščin.
Družbenoekonomske razmere, v katerih odraščajo mladi, lahko pomembno vplivajo tudi na izbire in priložnosti v mladosti in odraslosti. Na primer, slabe življenjske pogoje lahko mladi vidijo kot sramotne ali ponižujoče; lahko zmanjšajo njihove možnosti za produktivno učenje in socialno interakcijo ali povečajo izpostavljenost zlorabi snovi, boleznim in poškodbam. Izpostavljenost neugodnim izkušnjam in situacijam v otroštvu in mladosti lahko znatno vpliva na duševno počutje v prihodnosti. Na primer, negotova navezanost dojenčka ali nasilje v družini v otroštvu sta pomembna napovedovalca kasnejših težav, kot sta zloraba substanc ali kriminalno vedenje v mladosti, kar posledično poveča verjetnost izpostavljenosti drugim uveljavljenim dejavnikom tveganja v odrasli dobi, kot so brezposelnost, zadolževanje in socialna izključenost (WHO, 2018a).
5
Adolescenca je čas raziskovanja novega vedenja, ki pogosto vodi v tveganje. Tvegana vedenja so: poseganje po alkoholu, tobaku, prepovedanih substancah (konoplja in druge);
ustrahovanje in pretepanje; spolno vedenje (WHO, 2018c).
Po podatkih mednarodne raziskave Z zdravjem povezano vedenje v šolskem obdobju (angl. Health Behaviour in School-Aged Children, HBSC) je leta 2018 v Sloveniji vsak enajsti 15-letnik (8,8 %) in vsak peti 17-letnik (19,8 %) kadil tobak vsaj enkrat na teden;
večina od teh je kadila vsak dan. Vsak četrti 15-letnik (26,6 %) in vsak drugi 17-letnik (52,1 %) je bil opit vsaj dvakrat v življenju; vsak sedmi 15-letnik (14,3 %) in vsak četrti 17-letnik (25,9 %) pa je pil alkoholne pijače vsaj enkrat na teden. Vsak peti 15-letnik (20,6
%) in skoraj vsak drugi 17-letnik (42,4 %) je kadarkoli v življenju uporabil konopljo, v zadnjih 30 dneh pa vsak osmi 15-letnik (12,7 %) in vsak peti 17-letnik (19,7 %).
Mladostniki so večinoma (55,6 %) zaznavali, da je konoplja lahko dostopna. Vsak dvanajsti (8,2 %) mladostnik je mesečno sodeloval pri trpinčenju; vsak deseti (9,6 %) se je pogosteje pretepal, vsak četrti (24,1 %) pa je bil žrtev trpinčenja. Vsak osmi (12,4 %) mladostnik je bil žrtev spletnega trpinčenja; vsak dvajseti (5,1 %) je mesečno sodeloval v spletnem trpinčenju. Vsak peti 15-letnik in skoraj vsak drugi 17-letnik je že imel spolni odnos; večina jih je pri zadnjem spolnem odnosu uporabila zanesljivo zaščito pred nosečnostjo (79,6 %) oziroma kondom (67,1 %) (Jeriček Klanšček, Roškar, 2019).
1.3 Najpogostejše duševne motnje v adolescenci
Zakon o duševnem zdravju (ZDZdr) v 2. členu duševno motnjo opredeli kot začasno ali trajno motnjo v delovanju možganov, ki se kaže kot spremenjeno mišljenje, čustvovanje, zaznavanje, vedenje ter dojemanje sebe in okolja (ZDZdr − Zakon o duševnem zdravju, 2008).
Mangal in sodelavci (2020) so v raziskavi prišli do ugotovitve, da je med mladostniki najpogostejša pojavnost tesnobe, depresije in psihosocialnih stisk. Po podatkih WHO (2020) je samomor med mladostniki v porastu; to je tudi tretji najpogostejši vzrok smrti pri 15- do 19-letnikih.
6
1.3.1 Depresija
Depresija je duševna motnja, za katero je značilen upad razpoloženja, energije in zmanjšanje aktivnosti. Zmanjša se sposobnost za uživanje, zanimanje in koncentracijo.
Prisotne so motnje spanja, oslabljen apetit, izguba telesne teže, psihomotorna upočasnjenost, nemir; v večini primerov upade samospoštovanje in zaupanje vase. Pojavlja se lahko občutek krivde in ničvrednosti. Slabo razpoloženje je neodvisno od okoliščin. Ti simptomi se pojavljajo daljše časovno obdobje; glede na njihovo pojavnost lahko depresijo ločimo na blago, zmerno ali hudo (WHO, 2016).
V svetovnem merilu je depresija četrti najpogostejši vzrok bolezni in invalidnosti pri mladostnikih, starih od 15 do 19 let, in petnajsti pri tistih, starih od 10 do 14 let (WHO, 2020). Depresija povečuje tveganje za samomor (Thapar et al., 2012) oziroma je glavni prehod na samomorilno vedenje. Nedavne študije so odkrile povezavo med samomorilnim vedenjem in nevrokognitivnimi spremembami, ki so glavni simptom depresije (Roca et al., 2019). V Sloveniji je samomor med mladostniki, starimi od 15 do 19 let, vsako leto med prvimi tremi vzroki umrljivosti. Samomori so med fanti trikrat bolj pogosti kot med dekleti (Roškar, Jeriček Klanšček, 2019). V tabeli 1 je prikazan samomorilni količnik v starostnih skupinah 10-14 let in 15-19 let v obdobju 2010-2019.
Tabela 1: Samomorilni količnik (skupaj) v starostnih skupinah 10-14 let in 15-19 let v obdobju 2010-2019 (NIJZ, 2020)
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 10-14 2,13 0,00 1,09 1,09 1,10 1,09 1,09 1,06 3,07 0,97 15-19 9,59 7,93 1,00 6,16 5,23 5,28 10,63 3,23 9,72 6,43
1.3.2 Anksiozne motnje
Anksioznost ali tesnoba je normalno in nujno čustvo, ki je pomembno za odzivanje v neprijetnih in nevarnih situacijah (Dernovšek, 2013).
7
Anksioznost se šteje za bolezen, ki jo je treba zdraviti, kadar se pojavi v odsotnosti kakršne koli grožnje ali v nesorazmernem razmerju do grožnje in prizadetemu posamezniku preprečuje normalno življenje (Ströhle et al., 2018). Kaže se z izkrivljenim miselnim doživljanjem, s katerim precenjujejo nevarnosti in podcenjujejo možnost rešitve, izkušajo strahove tudi v tistih situacijah, v katerih jim ne pretijo nevarnosti, občutijo anticipatorno tesnobo (pričakovanje vnovične nelagodnosti zaradi slabe izkušnje v preteklosti v neki situaciji); nekateri se izogibajo okoliščinam in oblikam vedenja, ki privedejo do tesnobe, razvijejo več varovalnih oblik vedenja. Poznamo več vrst anksioznih motenj, ki jih določamo glede na vzrok pretirane tesnobe; med njih spadajo panična motnja, generalizirana anksiozna motnja, mešana anksiozna in depresivna motnja ter različne vrste fobij. Pogosto se vzporedno pojavljajo še druge duševne in telesne motnje, predvsem depresija in motnje odvisnosti (Dernovšek, 2013). Globalno gledano je anksioznost deveti najpogostejši vzrok bolezni in invalidnosti pri mladostnikih, starih od 15 do 19 let, in šesti za tiste, stare od 10 do 14 let (WHO, 2020).
1.3.3 Motnje hranjenja
Motnje hranjenja so čustvene motnje, ki se izražajo s spremenjenim odnosom do hrane. Za domnevnimi težavami s hrano se v resnici skrivajo različne čustvene stiske, čeprav se lahko navzven kažejo s telesnimi znaki. Pretirana telesna aktivnost, prenajedanje, stradanje, bruhanje ter zloraba odvajal in diuretikov so le zunanji znaki motenj hranjenja.
Skozi ta način mladostniki, ki trpijo za motnjami hranjenja, izražajo odrešitev bolečih oziroma neprijetnih čustev. Motnje hranjenja predstavljajo zunanji izraz globoke duševne in čustvene vznemirjenosti ter nesprejemanja samega sebe. Ti mladostniki se doživljajo kot grde, nesposobne, neuspešne. Nikoli niso zadovoljni sami s seboj, čeprav določeno nalogo, ki si jo zadajo, še tako dobro opravijo, zato niso samozavestni, se ne spoštujejo in imajo slabo samopodobo. Med motnje hranjenja uvrščamo anoreksijo nervozo, bulimijo nervozo, kompulzivno prenajedanje, ortoreksijo nervozo ter bigoreksijo nervozo. Motnjam hranjenja se lahko pridružijo razpoloženjske motnje; najpogosteje je to depresivna motnja; pogoste so tudi panična motnja, generalizirana anksiozna motnja in obsesivno-kompulzivna motnja (Sernec, 2013). Omenjene motnje ne prizadenejo samo deklet, temveč tudi fante (Oblak, Kovač, 2014).
8
1.3.4 Hiperkinetična motnja
Hiperkinetična motnja je ena najpogostejših nevropsihiatričnih motenj v adolescenci.
Zanjo je značilno, da se kaže z znižano pozornostjo, psihomotoričnim nemirom in impulzivnostjo. Pojavi se že v otroštvu in z odraščanjem ne izzveni (Belec, 2015). Pri vsaj 75 % prizadetih mladostnikih se istočasno pojavi druga duševna motnja, ki ovira diagnozo in zdravljenje ter poslabša prognozo (Banaschewski et al., 2017).
1.3.5 Odvisnost od psihoaktivnih substanc
Pri odvisnosti od psihoaktivnih substanc (PAS) gre za skupino vedenjskih, kognitivnih in fizioloških pojavov, ki se razvijejo po ponavljajočem se uživanju PAS. Lahko jo opredelimo kot kronično, nenalezljivo, ponavljajočo se možgansko bolezen, za katero so značilne nevrobiološke spremembe, ki vodijo h kompulzivni rabi PAS in k izgubi nadzora nad njihovim uživanjem. V adolescenci so za začetek uživanja PAS pomembni naslednji dejavniki: dostopnost, posebna pričakovanja glede akutnih farmakoloških učinkov, želja po socialni sprejetosti in pritisk vrstnikov. Mladostniki so za poseganje po PAS posebej ranljiva skupina tudi zato, ker možgani strukturno zorijo od zadaj naprej, pri čemer najkasneje dozori prefrontalna skorja, ki je ključnega pomena za ustrezno obvladovanje vedenja in odločanje. Raba PAS lahko sproži duševne motnje, in sicer zastrupitev, odtegnitev, delirij, motnje razpoloženja, psihotične motnje, demenco. PAS so kokain, amfetamini, ekstazi, morfin, heroin, LSD, kanabis in druge (Rus Makovec, 2013). Uporaba PAS je zelo razširjena med mladimi z duševnimi boleznimi in povezana s psihosocialnimi posledicami. Med mladostniki je najbolj razširjena uporaba kanabisa oziroma konoplje;
sledi ji kokain (Herz et al., 2018). Uporaba konoplje v adolescenci lahko povzroči funkcionalne in strukturne spremembe v možganih in povzroči škodo. Uporaba konoplje v tem obdobju je močno povezana z odvisnostjo od konoplje in drugimi motnjami pri uživanju substanc, povečano prisotnostjo duševnih bolezni, vključno z depresijo, tesnobo in psihozo, oslabljenim nevrološkim razvojem in upadom kognitivnih sposobnosti, zmanjšano šolsko uspešnostjo in življenjskimi dosežki (Grant, Bélanger, 2017).
9
1.3.6 Samopoškodovalno vedenje
Samopoškodovalno vedenje je opredeljeno kot neposredno in namerno poškodovanje lastnega telesa brez namernega izida smrti (Vega et al., 2018). Namen samopoškodovalnega vedenja je običajno zmanjšanje ali odvračanje pozornosti od negativnih čustev, kaznovanje samega sebe in/ali zmanjšanje občutka otrplosti, napetosti ali disociacije in vključuje takšno vedenje, kot so praskanje kože, rezanje, udarci z glavo, udarci samega sebe in drugo (Nock, 2010). Razširjenost samopoškodovalnega vedenja je v klinični populaciji ocenjena na 40–80 %. Simptomi se običajno pojavijo med 12. in 14.
letom starosti, njihovo povprečno trajanje je približno 2 leti (Lenkiewicz et al., 2017).
Rezultati študije Bježančević in sodelavcev (2019) opozarjajo na dejstvo, da se je razširjenost samopoškodovalnega vedenja povečala. V študiji so odkrili, da je samopoškodovalno vedenje povezano s širokim spektrom sočasnih bolezni ter povezavo med uživanjem alkohola in pogostostjo samopoškodovanja. Prišli so tudi do ugotovitve, da se bolj pogosto pojavlja pri mladostnicah; najpogostejša metoda samopoškodovanja je rezanje.
1.3.7 Shizofrenija
Shizofrenija je ena najbolj uničujočih in kroničnih duševnih motenj. Začetek te motnje, ki vključuje heterogene podskupine bolezni, je večinoma v pozni adolescenci (Jaaro-Peled, Sawa, 2020). Za shizofrenijo sta značilna izkrivljenost mišljenja in zaznavanja z neustreznim ali ohlapnim afektom. Jasna zavest in inteligentnost sta običajno ohranjeni, čeprav se v poteku motnje lahko pojavijo kognitivni primanjkljaji. Kar nekaj osnovnih funkcij, ki dajejo človeku občutek individualnosti, edinstvenosti in usmerjenosti vase, so spremenjene. Bistveni psihopatološki pojavi vključujejo glasno slišanje misli, vsiljevanje ali odtegovanje misli, nanašalne in preganjalne blodnje, občutke vplivanja, formalne motnje mišljenja, pomanjkanje volje in ohlapen afekt. Po mednarodni klasifikaciji bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene (MKB-10) ločimo devet podtipov shizofrenije: paranoidno shizofrenijo, hebefrensko shizofrenijo ali hebefrenijo ali dezorganizirano shizofrenijo, katatonsko shizofrenijo, nediferencirano shizofrenijo, postshizofrensko depresijo, rezidualno shizofrenijo, enostavno ali simpleks shizofrenijo, drugo shizofrenijo in neopredeljeno shizofrenijo (Kores Plesničar, 2013).
10
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je analizirati dejavnike tveganja za pojavnost duševnih motenj v adolescenci in raziskati preventivne aktivnosti zdravstvenega sistema na tem področju.
Cilj:
analizirati dejavnike tveganja za razvoj duševne motnje v adolescenci,
izpostaviti pomen zgodnjega prepoznavanja simptomov in znakov duševne motnje v adolescenci,
raziskati preventivne aktivnosti zdravstvenega sistema na zmanjševanje dejavnikov tveganja za razvoj duševne motnje v adolescenci in pri tem opredeliti vlogo izvajalcev zdravstvene nege.
11
3 METODE DELA
V diplomskem delu smo uporabili deskriptivno metodo dela, ki je vključevala pregled domače in tuje literature. Pregled tuje strokovne literature je potekal od januarja 2020 do maja 2021, in sicer preko baz podatkov Medline, CINAHL, Google Scholar, Cochrane Library in preko oddaljenega dostopa DiKUL. Iskanje je potekalo z nizom ključnih besed:
adolescents AND mental health, factors for the development, mental health, nursing AND mental illness, school nurse AND adolescents. Ključne besede za iskanje v slovenskem jeziku so bile: mladostniki IN duševno zdravje, dejavniki za razvoj, duševno zdravje, zdravstvena nega IN duševne bolezni, šolska medicinska sestra IN mladostniki. Uporabili smo tudi Boolov logičen operater (IN/AND) med posameznimi ključnimi besedami.
Osredotočili smo se na članke v angleškem in slovenskem jeziku. Merila za vključitev literature so bili članki objavljeni od leta 2010 do 2021 ter literatura, ki je obravnavala mladostnike, duševne motnje, dejavnike tveganja za razvoj posamezne duševne motnje ter šolsko medicinsko sestro. Izključitvena merila so bila datum izdaje članka pred letom 2010, podvojeni članki; glede na tematiko smo izključili članke, ki so obravnavali duševne motnje samo pri odrasli populaciji. Uporabili smo 73 enot literature, od tega 2 enoti literature, ki sta bili objavljeni pred letom 2010, in sicer monografijo iz leta 2009 in naveden zakon iz leta 2008.
12
4 REZULTATI
Številni dejavniki vplivajo na počutje in duševno zdravje mladostnikov. Nasilje, revščina, stigma, izključenost in življenje v humanitarnih in krhkih okoljih lahko povečajo tveganje za težave z duševnim zdravjem. Posledice neupoštevanja težav z duševnim zdravjem mladostnikov segajo tudi v odraslo dobo, kar ogroža tako fizično kot duševno zdravje in omejuje možnosti za polno življenje (WHO, 2021).
Z razvojem duševnih motenj so povezani večja smrtnost med mladostniki in večje tveganje za agresivno vedenje, tvegano spolno vedenje in spolno prenosljive bolezni, nenačrtovane nosečnosti, opustitev šolanja in zloraba prepovedanih substanc. Spodbujanje psihološkega dobrega počutja in zaščita mladostnikov pred negativnimi izkušnjami in dejavniki tveganja, ki lahko vplivajo na njihov potencial za uspeh, so ključnega pomena za njihovo dobro počutje v mladostništvu in za njihovo telesno in duševno zdravje v odrasli dobi (WHO, 2020).
4.1 Dejavniki tveganja
Rezultate duševnega zdravja določajo številni dejavniki. Večjemu številu dejavnikov tveganja so izpostavljeni mladostniki, večji je potencialni vpliv na njihovo duševno zdravje (WHO, 2020).
Dejavnike tveganja, ki so povzeti v tabeli 2, delimo na več vrst (WHO, 2012):
lastnosti posameznika: nanašajo se na prirojeno človekovo sposobnost in tudi na naučeno sposobnost spoprijemanja z mislimi in čustvi ter upravljanja s samim seboj v vsakdanjem življenju (čustvena inteligenca); prav tako se nanašajo na sposobnost obvladovanja družbenega sveta s sodelovanjem v družbenih dejavnostih, prevzemanjem odgovornosti ali spoštovanjem stališč drugih (socialna inteligenca).
Na duševno zdravstveno stanje posameznika lahko vplivajo tudi genetski in biološki dejavniki, torej dejavniki, s katerimi se osebe rodijo ali jih naknadno pridobijo, vključno s kromosomskimi nepravilnostmi (npr. Downov sindrom) in motnjami v duševnem razvoju, ki jih povzroča prenatalna izpostavljenost alkoholu ali pomanjkanje kisika ob rojstvu;
13
socialne in ekonomske okoliščine: na sposobnost posameznika, da se razvija in raste, močno vpliva njegova neposredna družbena okolica – vključno z možnostjo pozitivnega sodelovanja z družinskimi člani, prijatelji ali sodelavci in zaslužkom za preživljanje sebe in svojih družin – ter tudi socialno-ekonomske okoliščine, v katerih so se znašli. Omejene ali izgubljene možnosti za pridobitev izobrazbe in dohodka so še posebej pomembni družbeno-ekonomski dejavniki;
okoljski dejavniki: širše družbeno-kulturno in geopolitično okolje, v katerem ljudje živijo, lahko vpliva tudi na duševno zdravstveno stanje posameznika, gospodinjstva ali skupnosti, vključno z ravnjo dostopa do osnovnih dobrin in storitev (voda, nujne zdravstvene storitve, pravna država), izpostavljenost prevladujočim kulturnim prepričanjem, odnosom ali praksam in tudi socialnim in ekonomskim politikam, oblikovanim na nacionalni ravni. Diskriminacija, socialna ali spolna neenakost in konflikti so primeri neugodnih strukturnih dejavnikov duševnega počutja.
Tabela 2: Dejavniki tveganja za razvoj duševne motnje v adolescenci (WHO, 2012)
VRSTA DEJAVNIKA DEJAVNIKI TVEGANJA
Lastnosti posameznika Tvegano vedenje matere v nosečnosti (zloraba tobaka, alkohola, mamil), genetski dejavniki (prisotnost duševne motnje pri starših), osnovne bolezni, nizka porodna teža, slabo zdravstveno stanje v otroštvu (podhranjenost, pomanjkanje mikrohranil npr. joda), negotova navezanost v otroštvu, težave pri komunikaciji, nizka
samopodoba, kognitivna/čustvena
nezrelost, zloraba substanc (alkohol, tobak, mamila)
Socialno okolje Slabi družinski odnosi, zanemarjanje s strani družine, izguba starša/staršev, osamljenost, žalost, izpostavljenost
nasilju/zlorabi, nizki dohodki in revščina v družini, zloraba substanc v družini, težave ali neuspeh v šoli, pritiski vrstnikov, socialna izključenost, škodljiv vpliv medijev
Okoljski dejavniki Slab dostop do osnovnih storitev,
doživljanje diskriminacije in nepravičnosti, socialna neenakost in neenakosti med spoloma, izpostavljenost vojni ali katastrofi
14
4.2 Zgodnje prepoznavanje
Raziskave, opravljene v Sloveniji, kažejo na porast duševnih motenj pri mladostnikih, pri čemer se polovica vseh duševnih motenj začne do 14. leta, tri četrtine pa do 24. leta (Maučec Zakotnik et al., 2019). Da bi pojavnost le-teh zmanjšali, je zgodnje prepoznavanje ključnega pomena. V Sloveniji imamo mrežo služb za duševno zdravje, kar pomeni, da so med seboj povezani izvajalci zdravstvenih in socialnih storitev ter drugih, ki izvajajo storitve za promocijo in krepitev duševnega zdravja ter preventivo in obravnavo duševnih motenj, psihosocialno rehabilitacijo in druge storitve za duševno zdravje (ReNPDZ18–28 – Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018−2028, 2018).
Velik problem na področju zgodnjega prepoznavanja duševne motnje oziroma njenih simptomov predstavlja slaba osveščenost mladostnikov. Rezultati študije Olivari in Mellado (2019) so pokazali nizko raven sposobnosti prepoznavanja duševnih motenj oziroma simptomov. Pri prepoznavanju le-teh so bile uspešnejše mladostnice.
Po podatkih, pridobljenih iz rutinskih zdravstveno statističnih zbirk, ki so jih izvajalci skladno z Zakonom o zbirkah podatkov s področja zdravstvenega varstva dolžni sporočati nacionalnemu inštitutu za javno zdravje (NIJZ), je razvidno, da se je v obdobju od leta 2008 do leta 2015 na primarni zdravstveni ravni število zunajbolnišničnih obravnav otrok in mladostnikov zaradi duševnih in vedenjskih motenj povečalo za 25,7 %; prav tako se je povečala obravnava na sekundarni zdravstveni ravni na 71 %; zmanjšalo se je število bolnišničnih obravnav otrok in mladostnikov do 19. leta starosti, predvsem zaradi zmanjšanja bolnišničnih obravnav otrok, starih do 5 let. Zdravljenje z zdravili za zdravljenje duševnih in vedenjskih motenj pri osebah, mlajših od 20 let, se je povečalo za 48 %. Najbolj se je povečalo med mladostniki med 15. in 19. letom starosti, saj je bila leta 2015 za 73 % večja kot leta 2008 (Jeriček Klanšček et al., 2018).
Skrb za zdrav duševni razvoj in za zdravo odraščanje se prične s skrbjo za nosečnice, matere in družine najmlajših otrok skozi aktivno identificiranje depresije ali drugih duševnih motenj matere s kontroliranjem otrokovega razvoja. Patronažna služba lahko neposredno na domu izvaja aktivno presejanje mater za depresijo. S pravočasno prepoznavo in obravnavo lahko duševne težave matere preprečimo ali obvladamo ter preprečimo negativne vplive na otroka in širšo okolico, kar se pri nas že omogoča v okviru razširjenih patronažnih obiskov na domu (ReNPDZ18–28, 2018).
15
Center za duševno zdravje otrok in mladostnikov deluje v okviru zdravstvenega doma;
njegov namen je zgodnja, strokovna in multidisciplinarna obravnava otrok in mladostnikov (0–19 let), ki imajo težave z duševnim zdravjem ter njihovih staršev v okviru osnovnega zdravstvenega varstva. Pokrival naj bi potrebe 15.000–17.000 otrok in mladostnikov.
Celotni populaciji območja, ki ga pokriva, omogoča enako dostopnost. Sodeluje s službami v lokalnem okolju, šolskimi strokovnimi delavci, učitelji in strokovnimi delavci v centrih za socialno delo – CSD in zagotavlja povezane interdisciplinarne intervencije. Kadrovska sestava tima za duševno zdravje otrok, mladostnikov in njihovih družin, ki pokriva območje s 16.000 otroki in mladostniki, starimi od 0 do 19 let: specialist otroške in mladostniške psihiatrije (1), specialist klinične psihologije (4), psiholog (1), specialni pedagog/delovni terapevt/socialni pedagog (2), socialni delavec (1), diplomirana medicinska sestra (1), zdravstveni tehnik (1), administrator (1). Med njihove naloge spadajo: zgodnja diagnostika pedopsihiatra ali kliničnega psihologa; terapevtska pedopsihiatrična, klinično psihološka, specialnopedagoška, socialnopedagoška, delovnoterapevtska in socialna obravnava otrok; izvajanje multidisciplinarnih timskih obravnav s strokovnjaki zunanjih institucij, ki so udeleženi v obravnavi posameznega primera (strokovnjaki s CSD, vrtcev, šol); z dokazi podprte psihoterapevtske intervencije;
intervencije na domu pri mladostnikih, po merilih za skupnostno obravnavo in krizne intervencije na domu; svetovanja ob kriznih situacijah, akutnih stanjih; izobraževanje lokalnih svetovalnih služb v šolah; sodelovanje z vsemi ključnimi službami v lokalnem okolju, ki omogočajo povezano, celostno in kakovostno obravnavo oseb z duševno motnjo v lokalnem okolju, krepitev duševnega zdravja in preprečevanje razvoja oziroma poslabšanja duševne motnje (ReNPDZ18–28, 2018).
Subspecialistični ambulantni timi na državni oziroma regijski ravni za obravnavo otrok in mladostnikov s kompleksnejšimi motnjami in komorbidnimi stanji obsegajo ambulantne multidisciplinarne time za obravnavo otrok in mladostnikov z razvojno nevrološkimi motnjami s travmo, motnjami hranjenja, mladostnikov z nastajajočimi osebnostnimi motnjami in samopoškodovalnim vedenjem. Delujejo v okviru terciarnih bolnišnic (Univerzitetni klinični center Ljubljana – UKC Ljubljana, Univerzitetna psihiatrična klinika Ljubljana – UPK Ljubljana in Univerzitetni klinični center Maribor – UKC Maribor). Njihov tim sestavljajo: specialist otroške in mladostniške psihiatrije (1), specialist klinične psihologije (2), specialni pedagog/delovni terapevt/logoped (1), socialni delavec (0,3), diplomirana medicinska sestra (1), administrator (0,5). Njihove naloge so:
16
zagotavljanje subspecialističnih obravnav na državni ravni, zagotavljanje posvetovanj, podpore strokovnim delavcem na lokalni ravni, razvijanje nacionalnih protokolov obravnave in vzpostavitev subspecialistične obravnave ter sodelovanja z drugimi strokovnimi službami, razvijanje psihoedukativnega materiala, kontinuiranih izobraževanj za starše, otroke, strokovne delavce na posameznem subspecialističnem področju (ReNPDZ18–28, 2018). V sklopu UKC Ljubljana deluje služba za otroško psihiatrijo (UKC Ljubljana, 2021); v sklopu UPK Ljubljana deluje center za mentalno zdravje, ki ima 2 enoti za mladostnike, in sicer enota za adolescentno psihiatrijo ter enoto za motnje hranjenja (UPK Ljubljana, 2021); v okviru UKC Maribor deluje enota za otroško in mladostniško psihiatrijo (UKC Maribor, 2021).
Zelo pogosto se prve težave v povezavi s slabim duševnim zdravjem pokažejo v šoli. Te težave se lahko kažejo kot slabša koncentracija, doseganje slabših rezultatov, prisotnost čustvenih in vedenjskih težav. Šola te težave največkrat povezuje z razmerami doma (ločitev staršev, prepir, ločitev od staršev, selitev). V šoli se s tako vrsto težav ukvarja šolska svetovalna služba. Običajno te težave najprej opazijo starši. Če šola in družina hkrati prepoznata nastali problem, lahko združita skrb za pomoč in ga s skupnimi močmi tudi rešujeta. Če je potrebna obravnava v specializiranih ustanovah, opažanja šole zelo pripomorejo k učinkoviti poglobljeni obravnavi duševnih motenj. Izrednega pomena je tudi, da pri vrnitvi v šolsko okolje s šolo sodelujejo različne ustanove (Mušič, 2011).
Pomembno vlogo v skrbi za duševno zdravje mladostnika ima izbrani pediater oziroma osebni zdravnik. Težave/motnje v razvoju, duševnem zdravju je možno zaznati ob sistematskih pregledih ali pa nanje izbranega pediatra opozorijo starši, svetovalne službe v šolah, lokalna skupnost ter drugi (Jeriček Klanšček et al., 2018).
V Sloveniji smo s 27. 3. 2018 dobili prvi strateški dokument na področju duševnega zdravja, ki se imenuje Resolucija o nacionalnem programu duševnega zdravja 2018−2028.
Z njim želijo preseči obstoječe neenakosti na področju duševnega zdravja ter da bi vsi prebivalci Slovenije imeli enake možnosti za optimalni duševni razvoj in dostopnost do pomoči (ReNPDZ18–28, 2018).
17
4.3 Zmanjšanje dejavnikov tveganja
Zmanjševanje dejavnikov tveganja se prične s preventivo duševnih motenj. Preventivne dejavnosti na področju duševnega zdravja razdelimo na primarno (univerzalno, selektivno in indicirano), sekundarno in terciarno. Namen primarne preventive je preprečevanje duševnih motenj, pri čemer je univerzalna primarna preventiva namenjena celotnemu prebivalstvu, selektivna skupinam ljudi s povečanim tveganjem za nastanek duševnih motenj in indicirana primarna preventiva ljudem, ki že imajo znake duševne motnje.
Sekundarna preventiva je namenjena zgodnjemu prepoznavanju ter pravočasnemu in učinkovitemu zdravljenju duševnih motenj, terciarna preventiva pa preprečevanju zapletov in posledic duševne motnje ter rehabilitaciji. Sekundarna in terciarna preventiva se izvajata pretežno v zdravstvenem in socialnem sistemu (ReNPDZ18–28, 2018).
V Sloveniji imamo štiri delujoče svetovalne centre, in sicer enega v Kopru, enega v Mariboru in dva v Ljubljani. To so javni zavodi in strokovne ustanove, ki so usmerjene v varovanje duševnega zdravja otrok in mladostnikov. Njihov namen je pomoč otrokom, mladostnikom in njihovim staršem pri razreševanju učnih, čustvenih, vzgojnih, vedenjskih, psihosocialnih ter psihiatričnih motenj in težav (Mušič, 2011).
Primer dobre prakse v tujini je uvedba šolske medicinske sestre v izobraževalne institucije.
Torkar in sodelavci (2013) so v raziskavi prišli do mnenja, da bi umestitev poklica šolske medicinske sestre v slovenski prostor bila smotrna ter da bi na osnovi ugotovitev opravljene raziskave bilo smiselno razmisliti o preoblikovanju vloge diplomirane medicinske sestre v šolskem zdravstvenem varstvu. Njihovo glavno področje dela naj bi bilo spodbujanje dobrega duševnega zdravja ter zgodnje prepoznavanje in podpora tistim, ki imajo slabo duševno zdravje (Bartlett, 2015). Šolske medicinske sestre imajo ključno vlogo pri spodbujanju duševnega zdravja mladostnikov v šoli; težave z duševnim zdravjem pogosto najprej ugotovi prav šolska medicinska sestra (Anttila et al., 2020). Šolske medicinske sestre so medicinske sestre z licenco, ki delajo v javnih in zasebnih šolah in uporabljajo na dokazih temelječo prakso za spodbujanje zdravja posameznikov in prebivalstva, zagotavljajo usklajevanje oskrbe, zagovarjajo kakovostno oskrbo, osredotočeno na študente, in izboljšujejo akademski uspeh. Šolske medicinske sestre so voditeljice, ki povezujejo zdravstveno varstvo in izobraževanje ter sodelujejo pri ustvarjanju zdravih skupnosti (Willgerodt et al., 2018).
18
5 RAZPRAVA
Najmočnejša dejavnika tveganja za depresijo pri mladostnikih sta družinska anamneza depresije in izpostavljenost psihosocialnemu stresu. Podedovana tveganja, razvojni dejavniki, spolni hormoni in psihosocialne stiske med seboj povečujejo tveganje s pomočjo hormonskih dejavnikov in s tem povezanih motenih živčnih poti (Thapar et al., 2012).
Bell in sodelavci (2019) so z raziskavo, opravljeno v Angliji, ugotovili, da bi lahko s povečanjem telesne aktivnosti zmanjšali simptome depresije in tesnobe pri mladostnikih.
Prišli so do mnenja, da bi s telesno dejavnostjo lahko zagotovili sprejemljivo, stroškovno učinkovito intervencijo z nizkim tveganjem za tiste mladostnike, ki kažejo simptome depresije in tesnobe.
Bano in sodelavci (2019) so v raziskavi, ki je potekala med pakistanskimi študenti psihologije na univerzi v Gujratu, prišli do ugotovitve, da je socialna anksioznost najpogostejša duševna motnja med mladostniki ter da se obolevnost le-te alarmantno povečuje. Vzrok za njen nastanek je stres, ki ga mladostniki doživljajo na poti do samostojnosti in neodvisnosti od staršev. V njihovi kulturi naj bi se mladostniki začeli osamosvajati že med 15. in 17. letom, kar za nekatere predstavlja veliko breme.
Avtonomna vloga je pri njih zaželena in je ključnega pomena pri razvoju njihovega koncepta samega sebe.
Zhou in sodelavci (2019) so z raziskavo na zahodu Kitajske ugotovili, da je 12,3 % mladostnikov doživelo fizično zlorabo, 14,0 % čustveno zlorabo, 1,3 % spolno zlorabo, 28,1 % zanemarjanje in 12,3 % je doživelo več vrst slabega ravnanja. V večini primerov so bili fantje pogosteje trpinčeni kot dekleta. Fizična zloraba, čustvena zloraba, spolna zloraba in zanemarjanje so imeli velik vpliv na simptome depresije. Na simptome tesnobe so vplivali fizična zloraba, čustvena zloraba in zanemarjanje, ne pa tudi spolna zloraba. Izmed vseh štirih podtipov trpinčenja je zanemarjanje najbolj vplivalo na simptome depresije in tesnobe.
Pri mladostnikih, ki so bili rojeni kot drugorojenci ali še kasneje, obstaja večje tveganje za poskus samomora in razvoj duševne motnje. Vzrok za to povezavo je bila prisotnost postnatalne depresije pri materi in odsotnost očeta (Easey et al., 2019).
19
V raziskavi Hu in sodelavcev (2019) je bilo ugotovljeno, da prisotnost duševne motnje pri staršu/starših ali sprejem starša v bolnišnico, ki je bil povezan z namernim samopoškodovanjem pred nosečnostjo, predstavlja večji vpliv na tveganje namernega samopoškodovanja pri mladostniku. Prav tako so potrdili, da je med otroki, ki so imeli starša z duševnimi motnjami in/ali sprejemom v bolnišnico, povezanim z namernim samopoškodovanjem, skoraj polovica staršev imela starša, ki je bil sprejet v bolnišnico zaradi namernega samopoškodovanja pred spočetjem otroka.
Stikkelbroek in sodelavci (2016) so z raziskavo na Nizozemskem ugotovili, da žalovanje po smrti družinskega člana poveča tveganje za razvoj duševne motnje pri mladostniku;
prav tako se je povečalo tveganje ponotranjenih težav 2 leti po žalovanju; mladostniki, ki so šli skozi proces žalovanja, so do 19. leta starosti imeli več ponotranjenih/internalizacijskih težav (npr. stiska, depresija) in težav, ki so se kazale navzven (eksternalizacijske težave, npr. konflikti v okolici). Število novih kliničnih primerov z internalizacijskimi težavami se je pri mladostnikih, ki so žalovali, povečalo za štirikrat.
Xie in sodelavci (2019) so prišli do ugotovitve, da so mladostniki z atopijskim dermatitisom bolj ogroženi za pojav duševne motnje, natančneje, za pojav motnje pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo (attention deficit hyperactivity disorder – ADHD).
Uživanje konoplje v obdobju adolescence je povezano s povečanim tveganjem za razvoj depresije in samomorilnosti, zlasti samomorilnih misli. Do približno 21. leta starosti so možgani bistveno bolj občutljivi na škodljive dolgoročne učinke iz okolja, kot je izpostavljenost tetrahidrokanabinolu – THC (Gobbi et al., 2019).
Izpostavljenost različnim substancam (alkohol, droge) v prenatalnem obdobju ter v prvem letu življenja znatno vpliva na razvoj možganov; s tem se poveča tudi tveganje za razvoj duševne motnje pri mladostniku. Pojavnost duševnih motenj je bila dvakrat večja pri tistih, ki so bili izpostavljeni različnim substancam v omenjenem obdobju. Najmočnejši napovedniki duševnih motenj so bili nizka porodna teža, tvegano vedenje matere (zloraba alkohola, drog, storitev kaznivega dejanja) ali diagnosticirana duševna motnja pri materi ter oskrba zunaj doma (Koponen et al., 2020).
20
Skrb mladostnikov glede družinskega denarja je v veliki meri povezana z razvojem duševne motnje pri mladostniku. Bolj kot so mladostniki zaskrbljeni, večje so njihove psihosomatske težave (težave s koncentracijo, težave s spanjem, glavoboli, bolečine v trebuhu, občutek napetosti, slab apetit, občutek žalosti in vrtoglavice). Takšni škodljivi učinki so bili opazni v času gospodarskega upada, kar je pojasnjevalo poslabšanje težav z duševnim zdravjem v gospodarsko zahtevnih časovnih obdobjih (Kim, Hagquist, 2018).
Zgodnje prepoznavanje mladostnikov, ki jim grozi duševna motnja, je bistvenega pomena za preprečevanje in individualizirano oskrbo ter za izboljšanje dolgoročnih biopsihosocialnih izidov (Raballo, Poletti, 2020).
Zgodnje posredovanje, boljše spodbujanje pozitivnega duševnega zdravja in programi pozitivnega starševstva nedvomno prispevajo k boljšim rezultatom mladostnikov, ko zavzamejo svoje mesto v družbi (Membride, 2016).
Šolske medicinske sestre pogosto tesno sodelujejo z mladostniki in njihovimi starši.
Mehanizmi povratnih informacij glede odziva učencev na načrt zdravljenja v šoli so ključnega pomena za pravočasno zdravstveno vodenje na področjih, kot so motnja pomanjkanja pozornosti/hiperaktivnost, diabetes, smrtno nevarne alergije, astma in epileptični napadi ter tudi za naraščajočo populacijo mladostnikov z vedenjskimi motnjami. Šolske medicinske sestre igrajo pomembno vlogo pri razlagi zdravniških priporočil v izobraževalnem okolju (Council on school health, 2016).
Stopnja samomorilnosti med mladostniki se je v zadnjem desetletju povečala, kar kaže na potrebo po šolskih programih za preprečevanje samomorov. Šolske medicinske sestre so na pravem položaju za pomoč pri ocenjevanju, zgodnji identifikaciji in zdravljenju vedenjskih težav ter duševnih motenj mladostnikov (Pestaner et al., 2021). Ker mladostniki veliko časa preživijo v šolah, je šola lahko idealno okolje za izvajanje programov za preprečevanje samomorov (Ross et al., 2017).
V raziskavi Darnell in sodelavcev (2019) je bilo ugotovljeno, da obstaja povezava med prisotnostjo šolske medicinske sestre in akademskimi dosežki študentov; stopnje diplomiranja so bile znatno višje; delež absentizma (manjkanja v šoli) je bil manjši. Poleg neposredne oskrbe študentov so medicinske sestre dobro pripravljene oceniti zdravstveno tveganje, odkriti morebitne poškodbe, izboljšati znanje z izobraževanjem in zagovarjati tiste, ki so najbolj ranljivi, skrbijo za promocijo zdravja, preprečevanje bolezni,
21
obvladovanje kroničnih bolezni in zgodnje prepoznavanje težav, ki ogrožajo zdravje in akademski uspeh.
Šolske medicinske sestre imajo v šolskem okolju ključni položaj za odkrivanje težav z duševnim zdravjem. Zgodnje odkrivanje težav z duševnim zdravjem pri šoloobveznih mladostnikih ponuja priložnost za takojšnjo napotitev na zdravljenje, ki je ključnega pomena za njihov uspeh v šoli. To so dosegli z uporabo dveh potrjenih presejalnih orodij, in sicer z vprašalnikom o zdravju pacientov, za odkrivanje depresije in presejanjem za anksioznost, povezano s čustvenimi motnjami, za odkrivanje tesnobe (Allison et al., 2014).
Kvarme in sodelavci (2020) so v raziskavi ugotovili, da so mladostniki, ki so bili v šoli ustrahovani, o tem težko poročali; nekateri so menili, da s strani šole niso prejeli ustrezne pomoči. Pozitivno pa so občutili pogovor s šolsko medicinsko sestro. Študenti so menili, da bi bil dialog med šolsko medicinsko sestro in študenti lahko koristno orodje za razkrivanje ustrahovanja. Avtorji članka so mnenja, da bi nadaljnje raziskave morale poudariti, kako lahko šolska medicinska sestra spodbuja dobro šolsko okolje in poleg tega raziskati, kako lahko šolska medicinska sestra v sodelovanju z učitelji preprečuje ustrahovanje na treh različnih ravneh, kot so primarna, sekundarna in terciarna preventiva.
22
6 ZAKLJUČEK
Dobro duševno zdravje je temelj zdravja; z njim je povezan naš vsakdanjik, kako opravljamo svoje naloge, se soočamo s težavami, kako doživljamo okolico in še bi lahko naštevali. Predvsem je od njega odvisno tudi naše počutje. Zelo občutljivo je obdobje adolescence, saj je pomembno za razvoj in ohranitev družbenih in čustvenih navad, ki so ključnega pomena pri duševnem počutju.
Mladostniki so se primorani soočati z različnimi izzivi. Lahko je to neuspeh v šoli, težave v družini, trpinčenje, slabo ekonomsko stanje, revščina ter drugi. Vsi ti stresni dogodki pustijo pečat na posamezniku. Mladostniki, pri katerih se razvije duševna motnja, se spopadajo s stigmo, izolacijo in diskriminacijo. Ker se število mladostnikov, obolelih z duševnimi motnjami, po vsem svetu povečuje, to predstavlja velik zdravstveni problem.
Prav zato se je potrebno osredotočiti na preprečevanje in zgodnje prepoznavanje simptomov in znakov duševnih motenj v adolescenci.
V Sloveniji imamo dobro zasnovano mrežo služb za duševno zdravje. Sodelovanje med posameznimi ustanovami bi lahko v prihodnje nadgradili oziroma poiskali možnosti za izboljšave. Predvsem bi bilo potrebno več resursov in aktivnosti tako zdravstvenega, socialnega kot šolskega sistema usmeriti v zgodnje prepoznavanje in s tem tudi pravočasno zdravljenje duševnih motenj otrok in mladostnikov.
Primer dobre prakse iz tujine je uvedba šolske medicinske sestre. Njena vloga bi bila spodbujanje dobrega duševnega zdravja, zgodnje prepoznavanje in podpora tistim, ki imajo že prisotno duševno motnjo. Ker so študije pokazale slabo poznavanje duševnih motenj in njihovih simptomov med mladostniki, bi bila ena pomembnejših aktivnosti šolske medicinske sestre področje zdravstveno vzgojnega dela in usmerjenega individualnega dela z mladostniki in njihovimi bližnjimi. S tem bi lahko pomembno prispevali k pravočasnemu prepoznavanju razvijajoče se duševne motnje in pravočasni usmeritve v iskanje strokovne pomoči.
Potrebno je spodbujati in varovati duševno zdravje ter dobro počutje otrok in mladostnikov. Otroci in mladostniki potrebujejo varne domove, šole in socialna okolja, v katerih se lahko razvijajo in uspevajo. Te lahko spodbujamo tako, da živimo v ljubečih, podpornih družinah, imamo mrežo prijateljev, se ukvarjamo z družbenimi dejavnostmi in sodelujemo v pozitivnem šolskem okolju.
23
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI
Aguirre Velasco A, Cruz ISS, Billings J, Jimenez M, Rowe S (2020). What are the barriers, facilitators and interventions targeting help-seeking behaviours for common mental health problems in adolescents? A systematic review. BMC Psychiatry 20(1): 293.
doi: 10.1186/s12888-020-02659-0.
Allison VL, Nativio DG, Mitchell AM, Ren D, Yuhasz J (2014). Identifying symptoms of depression and anxiety in students in the school setting. J Sch Nurs 30(3): 165–72.
doi: 10.1177/1059840513500076.
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th ed . Arlington: American Psychiatric Association, 20.
Dostopno na: https://cdn.website-
editor.net/30f11123991548a0af708722d458e476/files/uploaded/DSM%2520V.pdf <3. 6.
2021>.
Ando S, Yamaguchi S, Aoki Y, Thornicroft G (2013). Review of mental-health-related stigma in Japan. Psychiatry Clin Neurosci 67(7): 471–82.
doi: 10.1111/pcn.12086.
Anttila M, Ylitalo M, Kurki MH, Hipp K, Välimäki M (2020). School nurses' perceptions, learning needs and developmental suggestions for mental health promotion: focus group interviews. Int J Environ Res Public Health 17(24): 9503.
doi: 10.3390/ijerph17249503.
APNA – American Psychiatric Nurses Association (2019). Expanding mental health care services in America: the pivotal role of psychiatric-mental health nurses.
Dostopno na:
https://www.apna.org/files/public/Resources/Workforce_Development_Report_Final_Draf t_6_25.pdf <15. 4. 2021>.
Banaschewski T, Becker K, Döpfner M, Holtmann M, Rösler M, Romanos M (2017).
Attention-deficit/hyperactivity disorder. Dtsch Arztebl Int 114(9): 149–59.
24 doi: 10.3238/arztebl.2017.0149.
Bano Z, Ahmad R, Riaz S (2019). Social anxiety in adolescents: prevalence and morbidity.
Pak Armed Forces Med J 69(5): 1057–60.
Bartlett H (2015). Can school nurses identify mental health needs early and provide effective advice and support? Br J Sch Nurs 3(3): 126–34.
doi: 10.12968/bjsn.2015.10.3.126.
Bell SL, Audrey S, Gunnell D, Cooper A, Campbell R (2019). The relationship between physical activity, mental wellbeing and symptoms of mental health disorder in adolescents:
a cohort study. Int J Behav Nutr Phys Act 16(1): 138.
doi:10.1186/s12966-019-0901-7.
Belec B (2015). Hiperkinetična motnja v adolescenci. In: Novak Šarotar B, Bon J, eds.
Vicerversa-hiperkinetična motnja. Posebna izdaja. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, Združenje psihiatrov pri Slovenskem zdravniškem društvu, 16–22.
Bježančević M, Groznica Hržić I, Dodig-Ćurković K (2019). Self-injury in adolescents: a five-year study of characteristics and trends. Psychiatr Danub 31(4): 413–20.
doi: 10.24869/psyd.2019.413.
Council on school health (2016). Role of the school nurse in providing school health services. Pediatrics 137(6): e20160852.
doi: 10.1542/peds.2016-0852.
Chisholm K, Patterson P, Torgerson C, Turner E, Jenkinson D, Birchwood M (2016).
Impact of contact on adolescents’ mental health literacy and stigma: the school space cluster randomised controlled trial. BMJ Open 6: e009435.
doi: 10.1136/bmjopen-2015-009435.
Čuk V (2010). Zdravstvena nega in duševno zdravje. Obzor Zdr N 44(3): 145– 6.
Dostopno na: file:///C:/Users/Jessy/Downloads/2764-Besedilo%20prispevka-5528-1-10- 20190208.pdf <16. 5. 2021>.
25
Dalsgaard S, Thorsteinsson E, Trabjerg BB et al. (2020). Incidence rates and cumulative incidences of the full spectrum of diagnosed mental disorders in childhood and
adolescence. JAMA Psychiatry 77(2): 155–164.
doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.3523.
Darnell T, Hager K, Loprinzi PD (2019). The impact of school nurses in Kentucky public high schools. J Sch Nurs 35(6): 434–41.
doi: 10.1177/1059840518785954.
Dernovšek MZ (2013). Anksiozne motnje. In: Pregelj P, Kores Plesničar B, Tomori M, Zalar B, Ziherl S, eds. Psihiatrija. Ljubljana: Psihiatrična klinika, 228.
Easey KE, Mars B, Pearson R, Heron J, Gunnell D (2019). Association of birth order with adolescent mental health and suicide attempts: a population-based longitudinal study. Eur Child Adolesc Psychiatry 28(8): 1079–86.
doi: 10.1007/s00787-018-1266-1.
Foulkes L, Blakemore SJ (2018). Studying individual differences in human adolescent brain development. Nat Neurosci 21(3): 315–323.
doi: 10.1038/s41593-018-0078-4.
Gnezda S (2009). Zgodovina psihiatrične zdravstvene nege. In: Pregelj P, Kobentar R, eds.
Zdravstvena nega in zdravljenje motenj v duševnem zdravju. Ljubljana: Psihiatrična klinika Ljubljana, 14–8.
Gobbi G, Atkin T, Zytynski T et al. (2019). Association of cannabis use in adolescence and risk of depression, anxiety, and suicidality in young adulthood: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 76(4): 426–34.
doi: 10.1001/jamapsychiatry.2018.4500.
Grant CN, Bélanger RE (2017). Cannabis and Canada's children and youth. Paediatr Child Health 22(2): 98–102.
doi: 10.1093/pch/pxx017.
26
Herz V, Franzin N, Huemer J, Mairhofer D, Philipp J, Skala K (2018). Substance use and misuse among children and youth with mental illness: a pilot study. Neuropsychiatr 32(1):
18–25.
doi: 10.1007/s40211-017-0231-4.
Hu N, Taylor CL, Glauert RA, Li J (2019). The pervasive effects of timing of parental mental health disorders on adolescent deliberate self-harm risk. PLoS One 14(8):
e0220704.
doi: 10.1371/journal.pone.0220704.
Jaaro-Peled H, Sawa A (2020). Neurodevelopmental factors in schizophrenia. Psychiatr Clin North Am 43(2): 263–74.
doi: 10.1016/j.psc.2020.02.010.
Jeriček Klanšček H, Roškar S, eds. (2018). Duševno zdravje otrok in mladostnikov v Sloveniji. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje, 51–3, 126.
Jeriček Klanšček H, Roškar M, eds. (2019). Z zdravjem povezana vedenja v šolskem obdobju med mladostniki, izsledki mednarodne raziskave HBSC, 2018. Ljubljana:
Nacionalni inštitut za javno zdravje, 61–74.
Kim Y, Hagquist C (2018). Trends in adolescent mental health during economic upturns and downturns: a multilevel analysis of Swedish data 1988-2008. J Epidemiol Community Health 72(2): 101–8.
doi: 10.1136/jech-2017-209784.
Koponen AM, Nissinen NM, Gissler M, Autti-Rämö I, Sarkola T, Kahila H (2020).
Prenatal substance exposure, adverse childhood experiences and diagnosed mental and behavioral disorders - a longitudinal register-based matched cohort study in Finland. SSM Popul Health 11:100625.
doi: 10.1016/j.ssmph.2020.100625.
Kores Plesničar B (2013). Shizofrenija in blodnjave motnje. In: Pregelj P, Kores Plesničar B, Tomori M, Zalar B, Ziherl S, eds. Psihiatrija. Ljubljana: Psihiatrična klinika, 195–217.
27
Krnel TT (2019). Vloga medicinske sestre z naprednimi znanji pri zdravstveni obravnavi mladostnikov s samopoškodovalnim vedenjem brez samomorilnega namena: pregled literature. Obzor Zdrav Neg 53(1): 57−69.
Dostopno na: https://doi.org/10.14528/snr.2019.53.1.220 <5. 5. 2021>.
Kvarme LG, Misvær N, Valla L, Myhre MC, Holen S, Sagatun Å (2020). Bullying in school: importance of and challenges involved in talking to the school nurse. J Sch Nurs 36(6): 451–7.
doi: 10.1177/1059840519846649.
Lenkiewicz K, Racicka E, Bryńska A (2017). Self-injury - placement in mental disorders classifications, risk factors and primary mechanisms. Review of the literature. Psychiatr Pol 51(2): 323–34.
doi: 10.12740/PP/62655.
Mangal A, Thakur A, Nimavat KA, Dabar D, Yadav SB (2020). Screening for common mental health problems and their determinants among school-going adolescent girls in Gujarat, India. J Family Med Prim Care 9(1): 264–70.
doi: 10.4103/jfmpc.jfmpc_732_19.
Maučec Zakotnik J, Švab V, Anderluh M et al. (2019). MIRA za duševno zdravje:
Nacionalni program duševnega zdravja. Ljubljana: Nacionalni inštitut za javno zdravje.
Membride H (2016). Mental health: early intervention and prevention in children and young people. Br J Nurs 25(10): 552–4, 556–7.
doi: 10.12968/bjon.2016.25.10.552.
Mušič D (2011). Mreža pomoči otrokom in mladostnikom z duševno motnjo v Sloveniji.
Slov Pediatr 18: 34–9.
NIJZ – Nacionalni inštitut za javno zdravje (2020). Priloga 1 - Podatki o samomoru v Sloveniji, trend samomorilnosti in aktualne aktivnosti NIJZ.
28
Dostopno na: https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/datoteke/priloga_1_-
_podatki_o_samomoru_v_sloveniji_trend_samomorilnosti_in_aktualne_aktivnosti_nijz.pd f <22. 5. 2021>.
Nock MK (2010). Self-injury. Annu Rev Clin Psychol 6: 339–63.
doi: 10.1146/annurev.clinpsy.121208.131258.
Oblak N, Kovač S (2014). Značilnosti motenj hranjenja pri otrocih in mladostnikih ter njihova obravnava na oddelku službe za otroško psihiatrijo pediatrične klinike,
Univerzitetni klinični center Ljubljana. Slov Pediatr 21(1): 47–52.
Olivari C, Mellado C (2019). Recognition of mental health disorders in adolescent students in Chile: a descriptive study. Medwave 19(3): e7617.
doi: 10.5867/medwave.2019.03.7617.
Pestaner MC, Tyndall DE, Powell SB (2021). The role of the school nurse in suicide interventions: an integrative review. J Sch Nurs 37(1): 41–50.
doi: 10.1177/1059840519889679.
Polanczyk GV, Salum GA, Sugaya LS, Caye A, Rohde LA (2015). Annual research review: a meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. J Child Psychol Psychiatry 56(3): 345–65.
doi: 10.1111/jcpp.12381.
Raballo A, Poletti M (2020). Advances in early identification of children and adolescents at risk for psychiatric illness. Curr Opin Psychiatry 33(6): 611–7.
doi: 10.1097/YCO.0000000000000652.
Radez J, Reardon T, Creswell C, Lawrence PJ, Evdoka-Burton G, Waite P (2021). Why do children and adolescents (not) seek and access professional help for their mental health problems? A systematic review of quantitative and qualitative studies. Eur Child Adolesc Psychiatry 30(2): 183−211.
doi: 10.1007/s00787-019-01469-4.
