UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA Logopedija in surdopedagogika
Urška Pijovnik
DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA POJAV IN USPEH ZDRAVLJENJA OTROK Z VOZLIČI
Magistrsko delo
Ljubljana, 2020
UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA Logopedija in surdopedagogika
Urška Pijovnik
DEJAVNIKI, KI VPLIVAJO NA POJAV IN USPEH ZDRAVLJENJA OTROK Z VOZLIČI
Magistrsko delo
Mentorica: prof. dr. Irena Hočevar Boltežar, dr. med.
Ljubljana, 2020
ZAHVALA
V naslednjih vrsticah bi se rada zahvalila vsem, ki ste mi v času študija in ob pisanju zaključnega dela pomagali ter stali ob strani.
Najprej iskrena hvala mentorici, prof. dr. Ireni Hočevar Boltežar, dr. med., za vse predano strokovno znanje, nasvete, usmeritve, strpnost, nesebično pomoč in podporo pri nastajanju magistrske naloge. Hvala, da ste me sprejeli pod svoje okrilje
in mi omogočili, da je začetna ideja postala izpolnjeno magistrsko delo.
Iz srca hvala Rozaliji Kušar, logopedinji, ter mag. Nataši Prebil, spec. klin. logopedije, za pomoč pri izvedbi raziskave, vse usmeritve in strokovni prispevek k mojemu delu.
Hvala vama, da sta verjeli vame tudi v trenutkih, ko sama nisem. Hvala tudi za vse predano znanje in izkušnje.
Hvala vsem sodelujočim staršem za pomoč pri izvedbi raziskave. Hvala za vaš čas in predane odgovore, ki so mi pomagali rešiti številna zastavljena vprašanja. Brez vas
naloge ne bi bilo.
Posebna hvala tudi moji družini in vsem bližnjim. Hvala, da ste me spremljali na moji študijski poti, me bodrili in mi pomagali preiti skozi vse lepe, pa tudi težke trenutke.
Hvala vam za vso podporo in ljubezen.
Hvala tudi tebi, Blaž Šoba, za hitro in kakovostno lekturo. Hvala, da si verjel vame in se z mano veselil mojih uspehov. Hvala tudi za vse konstruktivne debate v času
skupnih študentskih let.
POVZETEK
V teoretičnem delu magistrskega dela smo opredelili in klasificirali glasovne motnje.
Podrobneje smo se osredotočili na vozliče na glasilkah. Pojasnili smo vzroke njihovega nastanka, opisali glas oseb z omenjeno patologijo, razpravljali o vplivu osebnostnih lastnosti na nastanek in vzdrževanje vozličev na glasilkah ter preverili pogostost glasovne motnje. Proces zdravljenja vozličev smo razdelili na diagnostične postopke ter nadaljnje zdravljenje. V posameznih delih smo opisali vlogo foniatra, logopeda ter psihologa.
V empiričnem delu smo skušali ugotoviti, ali prihaja do razlik v uspešnosti odpravljanja vozličev na glasilkah glede na različne načine obravnave. Ločili smo skupino otrok, ki je bila deležna le navodil o glasovnih higieni, in skupino otrok, ki je bila deležna tudi nadaljnje logopedske glasovne terapije. Vzorec smo primerjali tudi glede na trenutno kakovost glasu, ob čemer smo ločili skupini otrok z glasovnimi težavami in brez njih. Kot kriterij za razdelitev skupin smo upoštevali oceno kakovosti otrokovega glasu, ki so jo podali starši.
Ker v strokovni literaturi nismo zasledili raziskav o potrebi logopedske glasovne terapije za odpravljanje glasovnih motenj v otroštvu, smo nujnost te skušali ugotoviti z izvedbo raziskave. V vzorec smo zajeli 70 otrok (oz. njihovih staršev) v starosti 6–
16 let, ki so v obdobju 2010–2016 obiskali foniatrično ambulanto zaradi glasovne motnje in pri katerih so na otorinolaringološkem pregledu s pomočjo telelaringoskopije opazili funkcionalno glasovno motnjo z organskimi spremembami na sluznici grla – vozliče.
Sodelujočim otrokom oziroma njihovim staršem smo poslali Vprašalnik o glasovnih navadah in otrokovih lastnostih ter slovensko različico Vprašalnika o oviranosti zaradi glasovnih težav za otroke (pVHI). Oba vprašalnika sta bila anonimna. V kolikor so starši pisno dovolili tudi vpogled v otrokovo zdravstveno dokumentacijo, je pooblaščena oseba iz nje povzela še nekatere podatke, potrebne za zaključek raziskave.
Na podlagi raziskave smo ugotovili razlike med otroki, ki so prejeli le navodila o glasovni higieni, in tistimi, ki so bili vključeni tudi v nadaljnjo logopedsko glasovno terapijo, tako na fizičnem (pVHIP: p = 0,019) in emocionalnem delu (pVHIE: p = 0,001) vprašalnika pVHI, kot tudi pri skupnem rezultatu testa (p = 0,005). Višje povprečje rangov je v vseh primerih dosegla skupina oseb, ki je bila deležna tudi nadaljnje logopedske glasovne terapije. Prav tako smo opazili statistično pomembne razlike glede želje po ponovnem otorinolaringološkem pregledu (p = 0,027). Večji del otrok, ki je bil vključen tudi v nadaljnjo logopedsko glasovno terapijo, si je želel tudi ponovne kontrole. V slednji skupini smo opazili tudi pomembno več spremljajočih bolezni (p = 0,029) ter slabšo kakovost glasu glede na oceno staršev (p = 0,012).
Statistično pomembne razlike smo opazili tudi v primerjavi otrok s še prisotnimi glasovnimi motnjami in tistih brez pomembne disfonije glede na starševsko oceno kakovosti glasu. P-vrednosti so bile statistično značilne na vseh podvprašalnikih (pVHIF: p = 0002, pVHIP: p = 0,000, pVHIE: p = 0,000) ter na skupnem rezultatu testa (tpVHI: p = 0,000). Višja povprečja rangov smo opazili pri skupini otrok z glasovnimi težavami. Prav ti otroci so dosegli tudi pomembno višje rezultate pri primerjanju govornih navad otrok (glasno govorjenje otroka: p = 0,002 in preostalih
članov družine: p = 0,015, oponašanje zvokov: p = 0,047). Pogosteje so prebolevali tudi vnetja ušes (p = 0,032). Med skupinama smo opazili statistično pomembne razlike (p = 0,000) glede števila prvo-, srednje- ali zadnjerojenih. V skupini otrok brez glasovnih težav so bili le prvo- in zadnjerojeni otroci – slednjih je bilo nekoliko manj; v skupini otrok z glasovnimi težavami je bilo enako število srednje- in zadnjerojenih, prvorojeni pa so bili v manjšini. Mejno značilne razlike smo opazili tudi na postavkah o obiskovanju logopedskih terapij zaradi glasovnih težav (p = 0,051), izboljšanju glasu (p = 0,006), želji po ponovnem otorinolaringološkem pregledu (p = 0,001) ter pri načinu zdravljenja (p = 0,009).
Na podlagi raziskave lahko ugotavljamo, da je potreb po logopedski obravnavi otrok z vozliči in glasovnimi motnjami nasploh bistveno več, kot jih lahko zagotavlja obstoječa logopedska oziroma specialistična logopedska služba, kar je pomemben podatek za načrtovalce in plačnike zdravstvene mreže v državi. Glede na obstoječe stanje bi se bilo dobro usmeriti tudi na pedagoške delavce, ki vsakodnevno prihajajo z otroki v stik, in jih izobraziti o glasovni higieni. Naloga logopedov bi bila tako oblikovanje smernic o preventivnih ukrepih, s pomočjo katerih bi pedagoški delavci lahko preprečili nastanek glasovnih motenj pri otrocih.
KLJUČNE BESEDE: otroci, glas, glasovna motnja, hripavost, kakovost glasu, vozliči, glasovna higiena, logopedska obravnava
ABSTRACT
In the theoretical part of the master's thesis, we identified and classified voice disorders. We focused in more detail on the vocal cord nodules. We explained the causes of their occurrence, described the voice of persons with the mentioned pathology, discussed the influence of personality traits on the formation and maintenance of nodules on the vocal cords, and checked the frequency of voice disorder. The process of treating the nodules was divided into diagnostic procedures and further treatment. In the individual parts we described the role of the phoniatrist, speech therapist and psychologist.
In the empirical part, we tried to find out whether there are any differences in the efficiency of removing the nodules on the vocal cords according to the different treatment methods. We separated a group of children who received only voice hygiene instructions and a group of children who also received further speech therapy. The sample was also compared according to current voice quality; we separated group of children with and without voice problems. As a limit for the division of groups, we considered the parental assessment of the child's voice.
Since there is a lack of studies regarding the need for speech therapy in the childhood period for the elimination of voice disorders in the professional literature, we sought to determine the necessity by conducting a research. The sample included 70 children (or their parents) between the ages of 6 and 16 years, who visited the phoniatric service between 2010 and 2016 and who underwent an otolaryngology examination with the help of telelaryngoscopy and it was found out that they have a functional voice disorder with vocal folds' mucosal lesions – nodules.
We sent the participating children or their parents the Questionnaire on Voice Habits and Children’s Characteristics and a Sloveniam version of the Pediatric Voice Handicap Index (pVHI). Both questionnaires were anonymous. If the parents also signed a permission for obtaining information from the child's medical records, the authorized person summarized some of the information needed to complete the survey.
According to our results, we found differences between children who received only voice hygiene instructions and those who were included in further speech therapy, both in the physical (pVHIP; p = 0,019) and emotional part (pVHIE; p = 0,001) of the pVHI questionnaire, as well as in the overall test result (tpVHI: p = 0,005). Higher average rank was achieved in all cases by a group of children who also received further speech therapy. We also noticed statistically significant differences regarding the desire for otorhinolaryngological re-examination (p = 0,027). There were more children, who received speech therapy than children with only instructions on voice higiene in a group of those who wanted re-examination. In the first group, we also observed significantly more accompanying diseases (p = 0,029) and poorer voice quality based on parental assessment (p = 0,012).
When comparing children with and without dysphonia according to their parents' evaluation, some significant differences were also noticed. The groups of children significantly differed on all sub-questionnaires (pVHIF: p = 0002, pVHIP: p = 0,000, pVHIE: p = 0,000), and on the total test result (tpVHI: p = 0,000). Higher rank averages were observed in the group with voice problems than in the group where
parents assessed their voices as normal or almost normal. The dysphonic children also achieved significantly worse results when comparing children's speaking habits (child’s loud speaking: p = 0,002, rest of the family’s loud speaking: p = 0,015, imitation of the sounds: p = 0,047), and frequent ear infections (p = 0,032).
Statistically significant differences (p = 0,000) were noticed regarding the number of first-, middle- or last-born in both groups. Only the first- and last-born children were found in the group of children without voice problems; the group of children with voice problems had the same number of middle- and last-born, and first-born children were in the minority. Significant differences between these two groups were also noticed in the attending speech therapies due to voice problems (p = 0,051), improvement of voice (p = 0,006), desire for otorhinolaryngological re-examination (p = 0,001), and treatment methods (p = 0,009).
Based on the present research, we can conclude that the need for speech therapy treatment of children with nodules and voice disorders is generally much greater than the available speech therapy services, what is an important information for health planners and health network financers in the country. However, with regard to the current state of affairs, pedagogical workers who come in contact with children on a daily basis should also be educated about voice hygiene. The role of speech therapists would thus be to create guidelines for preventive measures to help pedagogical staff to prevent the occurrence of voice disorders in children.
KEY WORDS: children, voice, voice disorder, hoarseness, voice quality, nodules, voice hygiene, speech therapy
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
2 TEORETIČNI DEL ... 2
2.1 GLASOVNE MOTNJE IN NJIHOVA KLASIFIKACIJA ... 2
2.2 VOZLIČI NA GLASILKAH ... 3
2.3 NASTANEK VOZLIČEV ... 4
2.4 ETIOLOŠKI DEJAVNIKI ZA NASTANEK VOZLIČEV PRI OTROCIH ... 5
2.4.1 OSEBNOSTNE LASTNOSTI OSEB Z VOZLIČI ... 7
2.5 INCIDENCA HRIPAVOSTI MED OTROKI ... 9
2.6 TERAPIJA IN ZDRAVLJENJE VOZLIČEV PRI OTROCIH ... 10
2.6.1 DIAGNOSTIKA ... 10
2.6.1.1 VLOGA FONIATRA ... 10
2.6.1.2 VLOGA LOGOPEDA ... 17
2.6.1.3 VLOGA PSIHOLOGA ... 19
2.6.2 ZDRAVLJENJE VOZLIČEV NA GLASILKAH ... 19
2.6.2.1 VLOGA LOGOPEDA ... 19
2.6.2.1.1 USPEŠNOST LOGOPEDSKE TERAPIJE ... 26
2.6.2.2 VLOGA PSIHOLOGA ... 28
2.6.2.3 VLOGA FONIATRA ... 28
3 EMPIRIČNI DEL ... 30
3.1 OPREDELITEV RAZISKOVALNEGA PROBLEMA ... 30
3.2 CILJI IN HIPOTEZE ... 30
3.3 METODOLOGIJA ... 31
3.3.1 METODA IN RAZISKOVALNI PRISTOP ... 31
3.3.2 VZOREC ... 31
3.3.3 SPREMENLJIVKE ... 32
3.3.4 MERSKI INSTRUMENTARIJ ... 33
3.3.5 OPIS POSTOPKA ZBIRANJA PODATKOV ... 34
3.3.6 POSTOPKI OBDELAVE PODATKOV ... 34
3.4 REZULTATI IN INTERPRETACIJA ... 35
3.4.1 REZULTATI OPISNE STATISTIKE ZA CELOTEN VZOREC ... 35
3.4.1.1 REZULTATI VPRAŠALNIKA pVHI ... 35
3.4.1.2 REZULTATI VPRAŠALNIKA O GLASOVNIH NAVADAH IN OTROKOVIH LASTNOSTIH ... 36
3.4.1.3 ANALIZA PODATKOV IZ DOKUMENTACIJE ... 42
3.4.2 PRIMERJAVA REZULTATOV GLEDE NA NAČIN ZDRAVLJENJA ... 46
3.4.2.1 REZULTATI VPRAŠALNIKA pVHI ... 47
3.4.2.2 REZULTATI VPRAŠALNIKA O GLASOVNIH NAVADAH IN OTROKOVIH LASTNOSTIH ... 48
3.4.2.3 PRIMERJAVA PODATKOV IZ ZDRAVSTVENE DOKUMENTACIJE ... 56
3.4.3 PRIMERJAVA REZULTATOV GLEDE NA KAKOVOST GLASU ... 59
3.4.3.1 REZULTATI VPRAŠALNIKA pVHI ... 60
3.4.3.2 REZULTATI VPRAŠALNIKA O GLASOVNIH NAVADAH IN OTROKOVIH LASTNOSTIH ... 61
3.4.3.3 PRIMERJAVA PODATKOV IZ ZDRAVSTVENE DOKUMENTACIJE ... 70
3.4.4 PREVERJANJE HIPOTEZ ... 72
PREGLED HIPOTEZ ... 80
3.4.5 POMANJKLJIVOSTI RAZISKAVE ... 82
4 ZAKLJUČEK ... 83
5 VIRI IN LITERATURA ... 86
6 PRILOGE ... 94
KAZALO SLIK
Slika 1: Špranja v obliki osmice predstavlja nepopoln stik med glasilkama (Martins,
Branco, Tavares in Gramuglia, 2013) ... 5
Slika 2: Namestitev opore za prsni koš (Storz, 2013). ... 12
Slika 3: Končna prilagoditev laringoskopa pred začetkom mikrolaringoskopije (Storz, 2013). ... 13
KAZALO TABEL
Tabela 1: Etiolška razdelitev glasovnih motenj po Mathiesonu (Mathieson, 2001). .... 2Tabela 2: Dejavniki za pojav disfonije (Hunt in Slater, 2003) ... 7
Tabela 3: Tabelarični prikaz rezultatov podvprašalnikov ter skupnega rezultata vprašalnika pVHI ... 36
Tabela 4: Tabelarični prikaz starševske ocene otrokove zgovornosti in kakovosti otrokovega glasu ... 36
Tabela 5: Tabelarični prikaz otrokovih govornih navad ... 36
Tabela 6: Tabelarični prikaz vključenosti v skupinske športe ... 38
Tabela 7: Tabelarični prikaz izpostavljenosti tobačnem dimu ... 39
Tabela 8: Tabelarični prikaz vnetij dihal in ušes ter težav s sluhom ... 39
Tabela 9: Tabelarični prikaz števila otrok v družini, vrstnega reda rojstva otroka z vozliči ter razdelitve otrok glede na vrstni red rojstva ... 40
Tabela 10: Tabelarični prikaz otrokovega značaja ... 40
Tabela 11: Tabelarični prikaz vključenosti v logopedsko obravnavo ... 41
Tabela 12: Tabelarični prikaz vključenosti v vrtec ... 41
Tabela 13: Tabelarični prikaz o stanju glasu ter želji po ponovnem otorinolaringološkem pregledu ... 42
Tabela 14: Tabelarični prikaz starosti ob pričetku težav ter postavitvi diagnoze ... 42
Tabela 15: Tabelarični prikaz drugih bolezni ... 43
Tabela 16: Tabelarični prikaz alergij, astme, GERB-a in težav s sluhom ... 44
Tabela 17: Tabelarični prikaz načina zdravljenja ... 45
Tabela 18: Tabelarični prikaz zdravljenja s pomočjo medikamentozne terapije in seznanjenja z načinom prehranjevanja... 45 Tabela 19: Tabelarični prikaz vključenosti psihološke obravnave v proces zdravljenja ... 46 Tabela 20: Tabelarični prikaz ocene glasu ob zadnjem pregledu ... 46 Tabela 21: Tabelarični prikaz primerjave rezultatov vprašalnika pVHI glede na način zdravljenja ... 47 Tabela 22: Tabelarični prikaz primerjave govornih navad glede na način zdravljenja ... 48 Tabela 23: Tabelarični prikaz primerjave vključenosti v skupinske športe glede na način zdravljenja ... 49 Tabela 24: Tabelarični prikaz primerjave izpostavljenosti tobačnemu dimu, prebolevanja vnetij dihal in ušes ter slabšega sluha glede na način zdravljenja ... 50 Tabela 25: Tabelarični prikaz primerjave števila otrok v družini glede na način zdravljenja ... 50 Tabela 26: Tabelarični prikaz prvo-, srednje- in zadnjerojenih glede na način zdravljenja ... 51 Tabela 27: Tabelarični prikaz prvo- in neprvorojenih glede na način zdravljenja ... 51 Tabela 28: Tabelarični prikaz primerjave otrokovega značaja glede na način zdravljenja ... 52 Tabela 29: Tabelarični prikaz primerjave vključenosti v logopedsko terapijo glede na način zdravljenja ... 53 Tabela 30: Tabelarični prikaz povezave artikulacijskih motenj in težav s sluhom ... 54 Tabela 31: Tabelarični prikaz primerjave vključenosti v vrtec glede na način zdravljenja ... 54 Tabela 32: Tabelarični prikaz primerjave stanja glasu ter želje po ponovnem otorinolaringološkem pregledu glede na način zdravljenja ... 55 Tabela 33: Tabelarični prikaz primerjave starosti ob pojavu težav ter postavitvi diagnoze glede na način zdravljenja ... 56 Tabela 34: Tabelarični prikaz primerjave drugih bolezni, alergij, astme, GERB-a in stanja sluha glede na način zdravljenja ... 56
Tabela 35: Tabelarični prikaz primerjave vključenosti medikamentozne terapije, psihološke obravnave in seznanjenja z navodili prehranjevanja v proces zdravljenja glede na način zdravljenja ... 57 Tabela 36: Tabelarični prikaz primerjave ocene glasu glede na način zdravljenja ... 58 Tabela 37: Primerjava kakovosti glasu glede na način zdravljenja ... 59 Tabela 38: Tabelarični prikaz primerjave rezultatov vprašalnika pVHI glede na kakovost glasu ... 60 Tabela 39: Tabelarični prikaz primerjave govornih navad glede na kakovost glasu . 61 Tabela 40: Tabelarični prikaz primerjave vključenosti v skupinske športe glede na kakovost glasu ... 62 Tabela 41: Tabelarični prikaz primerjave izpostavljenosti tobačnemu dimu, prebolevanja vnetij dihal in ušes ter slabšega sluha glede na kakovost glasu... 63 Tabela 42: Tabelarični prikaz povezave glasnega govorjenja in težav s sluhom ... 64 Tabela 43: Tabelarični prikaz primerjave števila otrok v družini ter vrstnega reda rojstva otroka z vozliči glede na kakovost glasu ... 64 Tabela 44: Tabelarični prikaz prvo-, srednje- in zadnjerojenih glede na kakovost glasu ... 65 Tabela 45: Tabelarični prikaz prvo- in zadnjerojenih glede na kakovost glasu ... 66 Tabela 46: Tabelarični prikaz primerjave otrokovega značaja glede na kakovost glasu ... 66 Tabela 47: Tabelarični prikaz primerjave vključenosti v logopedsko terapijo glede na kakovost glasu ... 67 Tabela 48: Tabelarični prikaz primerjave vključenosti v vrtec glede na kakovost glasu ... 68 Tabela 49: Tabelarični prikaz primerjave stanja glasu ter želje po ponovnem otorinolaringološkem pregledu glede na kakovost glasu ... 68 Tabela 50: Tabelarični prikaz povezave prisotnosti glasovnih težav, želje po ponovnem pregledu ter načina zdravljenja ... 69 Tabela 51: Tabelarični prikaz primerjave starosti ob pojavu težav ter postavitvi diagnoze glede na kakovost glasu ... 70 Tabela 52: Tabelarični prikaz primerjave drugih bolezni, alergij, astme, GERB-a, stanja sluha in načina zdravljenja glede na kakovost glasu ... 70
Tabela 53: Tabelarični prikaz primerjave vključenosti medikamentozne terapije, psihološke obravnave in seznanjena z navodili prehranjevanja v proces zdravljenja glede na kakovost glasu ... 71 Tabela 54: Tabelarični prikaz primerjave ocene glasu glede na kakovost glasu ... 72 Tabela 55: Tabelarični prikaz števila rizičnih dejavnikov po otrocih ... 72 Tabela 56: Tabelarični prikaz uspešnosti odpravljanja vozličev glede na način zdravljenja ... 74 Tabela 57: Tabelarični prikaz govornih navad otrok ... 74 Tabela 58: Tabelarični prikaz otrokovega značaja ... 75 Tabela 59: Tabelarični prikaz števila otrok v družini ter vrstnega reda rojstva otroka z vozliči ... 76 Tabela 60: Tabelarični prikaz števila prvo-, srednje- in zadnjerojenih vključenih v raziskavo ... 76 Tabela 61: Tabelarični prikaz primerjave otrokovih govornih navad glede na način zdravljenja ... 77 Tabela 62: Tabelarični prikaz primerjave otrokovega značaja glede na način zdravljenja ... 78 Tabela 63: Tabelarični prikaz primerjave otrokovih govornih navad glede na kakovost glasu ... 79 Tabela 64: Tabelarični prikaz primerjave otrokovega značaja glede na kakovost glasu ... 79 Tabela 65: Tabelarični pregled hipotez ... 80
KAZALO GRAFOV
Graf 1: Grafični prikaz vzorca glede na spol ... 32 Graf 2: Grafični prikaz strukture vzorca glede na primerjavo načina zdravljenja ... 47 Graf 3: Grafični prikaz strukture vzorca glede na primerjavo kakovosti glasu ... 60
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC
MTD – mišično-tenzijska disfonija SLP – sluznična lamina proprija VAS – vizualna analogna lestvica VHI – indeks oviranosti zaradi glasu
pVHI –indeks oviranosti zaradi glasu za otroke VRQoL – kakovost življenja povezana z glasom
Pvrqol – pediatrična anketa o kvaliteti življenja, povezani z glasom F0 – temelja grlna frekvenca
VTI – indeks glasovne turbolence SPI – indeks mehke fonacije
NHR – razmerje med harmoničnimi in šumskimi elementi v glasu ELS – Evropsko laringološko združenje
MPT – maksimalen fonacijski čas VK – vitalna kapaciteta
PV – fonacijski volumen
MFR – srednji pretok zraka skozi grlo EMG – elektromiografija
GER – gastroezofagealni refluks Hz - Herz
1
1 UVOD
»Glas je zvok, ki ga z zračnim tokom proizvaja nihanje glasilk« (Kneževič, 2002, str.
127). Vsak posameznik ima drugačne, specifične značilnosti glasu in se glasovno razlikuje od vseh preostalih članov družbe. Glasovi se namreč med seboj razlikujejo po glasnosti, višini, barvi, melodiji, glasovnem obsegu, srednji govorni legi in nastavku (Hočevar Boltežar, 2010a). Prav zato je glas edinstvena lastnost vsakega posameznika.
Četudi se glas tekom našega življenja spreminja, ker nanj vplivajo različni dejavniki, kot so rast kosti, hrustancev in mišic, hormoni, splošno zdravstveno in psihološko stanje posameznika, življenjski stil, akustični in mikroklimatski pogoji, kulturni dejavniki posameznikovega okolja, količina in način uporabe glasu, je prav glasovna motnja tista, ki glas še posebej spremeni. Nastane, če pride pri fonaciji do nepopolnega stika med glasilkama pri nihanju, nepravilnega nihanja glasilk vključno z motenim sluzničnim valom ali nepravilnosti v odzvočni cevi nad glasilkama in pod njima (Hočevar Boltežar, 2010a). Določene spremembe glasu so razvojne, povsem običajne, druge pa so patološke. Pomembno je, da jih zlasti zdravstveni delavci čim prej prepoznamo in na to opozorimo tudi starše.
Otroški glas je namreč tisti, ki ima prav posebno barvo in zato v družbi še bolj izstopa. Zaradi anatomskih in fizioloških pogojev, v katere je vpet, je bolj dovzeten za nastanek glasovnih motenj. Te so pri otrocih pogostejše kot pri odraslih, saj je otroško grlo zaradi nerazvitosti glasilk in hitrejšega nihanja med njima bolj občutljivo za glasovne obremenitve. Kratki otroški glasilki namreč nihata kar 2–3-krat hitreje kot glasilki odraslih oseb (Hočevar Boltežar, 2010a).
Dejstvo je, da so otroci v Slovenji vključeni v organizirano varstvo, saj je večina žensk v rodnem obdobju zaposlenih. V skupinah je veliko otrok, prenašanje okužb je pogosto, prav tako tudi (pre)glasno govorjenje. Prav na to moramo opozoriti otroke, saj se lahko hitro navadijo takšnega načina govorjenja, posledično pa prekomerno obremenjujejo glasilke in nekoč razvijejo tudi patološke spremembe na sluznici grla.
Raziskave so pokazale, da so mlajši otroci tisti, ki so hripavi še nekoliko pogosteje (Šifrer in Hočevar Boltežar, 2004). Zato je še toliko bolj pomembno, da smo tako starši kot tudi zdravstveni delavci otrokom dober govorni vzor in da jih pričnemo čimprej navajati na ustrezno glasovno higieno.
Glasovna higiena pomeni dnevno skrb za glas. Gre za načine obnašanja, ki so za glas ugodni, saj zmanjšujejo glasovno obremenitev in pozitivno vplivajo na celotno telo. Z vsakodnevnim upoštevanjem in izvajanjem postanejo del našega življenja, hkrati pa tudi osnova za ohranjanje zdravega, čistega glasu. Če pričnemo otroke pravočasno navajati na pravilno glasovno higieno, bodo takšnemu vzorcu sledili tudi v odrasli dobi, s tem pa bomo preprečili marsikatero glasovno motnjo.
2
2 TEORETI Č NI DEL
2.1 GLASOVNE MOTNJE IN NJIHOVA KLASIFIKACIJA
»Glasovno motnjo predstavlja vsaka neugodna sprememba v glasu, ki jo lahko zaznamo s sluhom.« (Hočevar Boltežar, 2010a, str. 84)
V slovenskem prostoru pogosto enačimo pojma disfonija in hripavost.
Pojem disfonija zajema vse vrste glasovnih motenj (odstopanje višine, glasnosti, kakovosti glasu, ritma in prozodičnih elementov), medtem ko se izraz hripavost nanaša le na odstopanje v kakovosti glasu (Dejonckere idr., 2001). O njem govorimo, kadar bolezenske spremembe preprečujejo normalno nastajanje glasu. Hripav glas poslušalec zazna kot hreščeč, votel, kovinski, piskajoč, brezzvočen, zamolkel, bobneč, hrapav ali raskav (Kambič, 1984).
Glasovne motnje so večdimenzionalen pojav, ki se lahko obravnava z vidika vzroka ali z vidika njegovih posledic (Trinite, 2017).
Za razvrščanje širokega spektra motenj glasu se uporablja več klasifikacij (Sapienza in Ruddy, 2009). Te prispevajo k opredelitvi etiologije, anatomsko-funkcionalnih lastnosti in bio-psiho-socialnih dejavnikov, s katerimi so povezane (Andrea, Dias, Andrea in Figueira, 2017).
Najpogostejša delitev ustreza dihotomni klasifikaciji med organskimi in funkcionalnimi glasovnimi motnjami (Andrea idr., 2017).
Pri organskih glasovnih motnjah lahko opazimo strukturno okvaro, ki je vzrok hripavosti (Hočevar Boltežar, 2010a). Te motnje so povezane z malformacijami grla, akutnimi ali kroničnimi vnetji, paralizo glasilk, benignimi in malignimi tvorbami (Seifert in Kollbrunner, 2006) ter živčno-mišičnimi okvarami (Hočevar Boltežar, 2010a).
Funkcionalne motnje so opredeljene tudi kot psihogene motnje glasu, primarne ali sekundarne glasovne motnje zaradi mišične napetosti (Andrea idr., 2017). Zanje je značilno, da do pojava disfonije pride kljub na videz anatomsko in funkcionalno povsem običajnemu vokalnemu aparatu (Rosen in Murry, 2000). Glasovno motnjo tako povzroči prekomerna ali napačna raba glasu, lahko tudi glasovna zloraba (Hočevar Boltežar, 2010a).
Predstavljena razdelitev glasovnih motenj na organske in funkcionalne ne upošteva etiologije glasovnih težav. Te predstavi Mathieson (2001) na naslednji način:
Tabela 1: Etiolška razdelitev glasovnih motenj po Mathiesonu (Mathieson, 2001).
Funkcionalne glasovne motnje
Hiperfunkcionalne - mišično-tenzijska disfonija (MTD) brez sprememb na sluznici grla
- MTD s spremembami na sluznici grla: vozliči, Reinkejev edem, granulom, polip, krvavitev v glasilko, kontaktna
3
razjeda, kronični laringitis Psihogene - stanja zaskrbljenosti, bojazni
- konverzivna disfonija/afonija - puberfonija, mutacijski falset - transseksualni konflikt Organske glasovne motnje
Strukturne - prirojene (sulcus vocalis)
- pridobljene (npr. poškodba, zožitev vokalnega trakta, starostne spremembe grla)
Nevrogene - pareza ali paraliza povratnega grlnega živca, psevdobulbarna pareza ali paraliza, cerebralna ataksija, benigni esencialni tremor, parkinsonizem, horea, atetoza, dispraksija, grlna fokalna distonija, posledice možganske kapi
- multiple okvare: bolezen motoričnega nevrona, multipla skleroza, miastenija gravis, Wilsonova bolezen, sindrom Guillan-Barré
Endokrinološke - tirotoksikoza, miksedem, moška spolna reterdacija, virilizem pri ženskah, nezaželeni sopojavi zdravil
Bolezni grla - benigne in maligne novotvorbe Druge bolezni grla - papilomatoza, ciste
Vnetja - akutni in kronični laringitis, avtoimunske bolezni, revmatoidni artritis krikoaritenoidnega sklepa, gastroezofagealni refluks (GERB), sifilis, glivične okužbe, tuberkuloza
Ob upoštevanju obeh omenjenih razdelitev ugotovimo, da lahko vozliče na glasilkah uvrstimo tako pod pridobljene, strukturne, organske glasovne motnje kot tudi pod hiperfunkcionalne glasovne motnje (MTD s spremembami na sluznici grla).
2.2 VOZLIČI NA GLASILKAH
Vozliče na glasilkah je prvi opisal Ludwig Türck leta 1866 (Türck, 1866). Gre za majhne nemaligne tvorbe (Mathieson, 2001), ki so najpogostejši vzrok glasovnih motenj in najpogostejša diagnoza otrok z disfonijo (Mudd in Noelke, 2018).
Pojavijo se lahko tako pri moških kot pri ženskah. Slednje predstavljajo kar 95 % odraslih oseb z omenjeno patologijo (Nagata idr., 1983), najpogosteje pa se razvijejo
4
v starosti 20–50 let. Za razliko od prevlade vozličev pri ženskah v odrasli dobi, se vozliči na glasilkah pri otrocih pogosteje pojavijo pri fantih med 3. in 6. letom starosti (Colton, Casper in Leonard, 2011).
Obojestranske epitelijske odebelitve membranoznega dela glasilke vedno opazimo na stičišču med sprednjo in srednjo tretjino glasilke (Mudd in Noelke, 2018). Gre za tipično mesto nastanka (Hočevar Boltežar, 2010a), saj je prav to najbolj podvrženo mehanskemu stresu med fonacijo. Vozliči se torej nahajajo v sredini membranoznega dela glasilke (Johns, 2003). Pred vozliči in za njimi sta običajno ohranjena povsem normalna vokalna sluznica in epitelij (Mudd in Noelke, 2018).
Vozliči v premeru povprečno merijo 1,5 mm (Mathieson, 2001). Lahko pa se zgodi, da vozliča na glasilkah nista enakih velikosti (Hočevar Boltežar, 2010a). Običajno sta simetrična, toda prehod vozliča v polip lahko simetrijo povsem zabriše (Mudd in Noelke, 2018).
Vozliči nastanejo kot posledica napačne glasovne tehnike, prekomerne glasovne rabe in/ali glasovne zlorabe (Hočevar Boltežar, 2010b), vplivajo pa na spremembo kakovosti glasu.
Glas oseb z vozliči je hripav, saj glasilki prav na njima dosežeta svoj prvi stik. Tako prihaja do neenakomernega nihanja glasilk, oziroma je med nihanjem med glasilkama stalno prisotna špranja, kar vodi v turbulenten prehod zraka skozi glotis.
Posledično se spremeni tudi amplituda sluzničnega vala (Ongkasuwan in Friedman, 2013; Szklanny, Gubrynowicz, Ratyńska in Chojnacka-Wądołowska, 2019).
Hripavost je najprej epizodna, postopoma pa postane stalna. Glas oseb z vozliči bi lahko opisali tudi kot hrapav, zadihan, nižji. Med govorjenjem opazimo poslabšanje glasu, glasovno utrudljivost, napor ob govorjenju, ki ga pogosto spremljajo tudi izbočene vratne žile in vmesne prekinitve glasu. Osebe z omenjeno patologijo imajo tudi omejen glasovni razpon in zmanjšano oziroma znižano razmerje med harmoničnimi in šumskimi elementi v glasu (Carding, Roulstone, Northstone in Team, 2006; Dejonckere in Kob, 2009; Kušar, 2012; Mathieson, 2001; Prebil, 2016).
Vozliči lahko vodijo v hudo poslabšanje kakovosti glasu, fizično nelagodje, do negativnega funkcionalnega in socioemotivnega učinka, prav tako lahko negativno vplivajo na akademsko uspešnost (Connor idr., 2008; Ruddy in Sapienza, 2004;
Verduyckt, Morsomme in Remacle, 2012; Zur idr., 2007).
2.3 NASTANEK VOZLIČEV
Med fonacijo, torej ob nastanku glasu v grlu, glasilki udarjata druga ob drugo. Zaradi mehanskih sil, ki ob tem nastanejo, ter strižnih sil, ki se v sluznici pojavijo med nihanjem, se na tipičnem mestu glasilke najprej pojavi oteklina. Ta se kaže kot vretenasta zadebelitev ob prostem robu glasilke (Hočevar Boltežar, 2010a). Na tej stopnji se lahko zgodi, da foniater na pregledu vozlič zamenja za polip, saj je ta lahko opazen le na eni glasilki (Colton idr., 2011) in ne na obeh, kot bi bilo pričakovano.
Ko nastane vretenasta zadebelitev, je epitel že poškodovan, večji del poškodbe pa predstavlja edem (oteklina) pod njim. Ta seže v povrhnji del sluznice lamine propirje (SLP) (Hočevar Boltežar, 2010a).
5
Že vretenasta oteklina je lahko vzrok, da stik med glasilkama med fonacijo ni več popoln. Med njima ostaja špranja v obliki osmice oziroma dobi odprtina grla obliko peščene ure (Hočevar Boltežar, 2010a; Hočevar Boltežar, 2010b; Mudd in Noelke, 2018). To povzroča zgodnji izstop zraka iz sprednje in zadnje strani glotisa in vpliva na amplitudo sluzničnega vala (Mudd in Noelke, 2018).
Slika 1: Špranja v obliki osmice predstavlja nepopoln stik med glasilkama (Martins, Branco, Tavares in Gramuglia, 2013)
V kolikor se nepravilna in/ali prekomerna raba oziroma zloraba glasu nadaljuje, mehanska poškodba sluznice grla pa stopnjuje, lahko oteklina prične brazgotiniti (fibrozirati). Tako mehka oteklina brez jasnih robov postane trši zabrazgotinjen vozlič.
Taki vozliči so večji – veliki 2–5 mm. Pri njih poleg značilne belkaste barve velikokrat opazimo tudi razširjene žilice (Hočevar Boltežar, 2010a). Sluznični val lahko poteka le čez mehke vozliče – na trdih vozličih pa se val prekine. Prisotno je kompenzatorno delovanje supraglotisa – primikanje ventrikularnih gub (Kušar, 2012).
2.4 ETIOLOŠKI DEJAVNIKI ZA NASTANEK VOZLIČEV PRI OTROCIH Vzroki za nastanek vozličev pri otrocih so različni.
Najpogostejši vzroki so prekomerna in napačna raba glasu ter glasovna zloraba.
Ponavljajoče se mikrotravme namreč sprožijo vnetni proces v glasilki, ki vodi do nastanka vozličev (Martins, Defaveri, Domingues, Silva in Fabro, 2010; Remacle, Degols in Delos, 1996). Prav zato je glasovno in govorno vedenje, ki povzroča poškodbo glasilk, priznano kot eden glavnih etioloških dejavnikov v patofiziologiji oseb z vozliči (Dejonckere, 1999; Martins, Ribeiro, Fernandes De Mello, Branco in Tavares, 2012).
Mednje bi lahko uvrstili kričanje, cviljenje (Kay, 1982), pa tudi oponašanje motorjev, živali in glasovne zlorabe ob sporazumevanju med igralci pri skupinskih športih (Hočevar Boltežar, 2010a). Slednje so pogosteje opažene pri fantih (Tuzuner, Demirci, Oguz in Ozcan, 2017).
Prav ob velikih glasovnih naporih, denimo ob kričanju, dolgotrajnem in glasnem govorjenju ali petju, se najpogosteje pojavijo akutni znaki poškodbe glasilk – začetni vozliči. Sicer jih lahko opazimo tudi ob prebolevanju akutnih vnetij zgornjih dihal zaradi kašlja in sočasno vnete sluznice (Hočevar Boltežar, 2010a).
6
Poleg omenjenih faktorjev na kakovost glasu negativno vplivajo tudi hiter govorni tempo, alergijska vnetja zgornjih dihal, astma, gastroezofagealni refluks, izpostavljenost tobačnemu dimu in govorjenje v hrupnem okolju, vendar pa se izolirani dejavniki doslej niso izkazali kot pomembnejši pri razvoju dolgotrajne hripavosti. Nastanek te je namreč pogojen s sočasnim delovanjem več rizičnih dejavnikov (Šifrer in Hočevar Boltežar, 2004; Trinite, 2017; Tuzuner idr., 2017).
Morda je vredno omeniti tudi vpliv laringofaringealnega refluksa (zatekanje želodčne vsebine do grla) in alergijskega laringitisa, saj lahko napovedujeta večno nagnjenost otroka za nastanek vozličev na glasilkah. Vplivata namreč na povečanje subglotisnega tlaka in tako na večji napor med fonacijo. Ob laringofaringealnem refluksu denimo opazimo edem na glasilkah, ki prizadene sprednjo tretjino glasilke, vendar mu primanjkuje ostrega, normalnega epitela, ki ga običajno opazimo pred vozliči in za njimi na glasilkah. To tvorbo tako poimenujemo kot psevdovozliče ali predvozliče (Mudd in Noelke, 2018).
Block in Brodsky (2007) sta ugotovila, da med povezanostjo refluksa in njegovih simptomov z diagnosticiranjem vozličev ni pomembne korelacije ter da nastanek vozličev lahko povzročita tudi dehidracija, ki je posledica slabšega vnosa tekočin, in obstrukcija nosu. Vplivata namreč na manjšo navlaženost vdihanega zraka, posledično tudi grla, in tako zaradi večjega trenja glasilk pri nihanju povečujeta možnost tveganja.
Jasno je, da naštete vzroke različni posamezniki tudi različno prenesejo. Tako se pri nekaterih pojavijo patološke spremembe na glasilkah, pri drugih ne. Razlog tega bi lahko bila neugodna zgradba vokalnih organov, ki je genetsko pogojena (Arnold, 1962).
Če primerjamo pogostost pojavljanja vozličev glede na spol in starost, ugotovimo, da vozliče pogosteje opazimo pri ženskah in otrocih (Hočevar Boltežar, 2010a). Vzrokov za večjo pojavnost teh pri omenjenih skupinah je več:
1. Genetika: iz bazalne membrane potekajo sidrna vlakna v obliki zank v lamino proprijo in nazaj. Gostota vlaken, ki so zgrajena iz kolagena, je genetsko določena.
Tako lahko genetsko pogojeno pomanjkanje vlaken povzroči nastanek vozličev.
Ugotovili so namreč, da imajo osebe z vozliči manj sidrnih vlaken kot osebe brez glasovnih težav (Gray, Pignatari in Harding, 1994).
2. Drugačne anatomske značilnosti grla in višja frekvenca nihanja glasilk: ženske in otroci imajo krajše glasilke od moških, njihovi glasovi pa so višji. Glasilki torej nihata z višjo frekvenco, kar pomeni tudi večjo mehansko obremenitev glasilk v določeni časovni enoti (Hočevar Boltežar, 2010a).
3. Manjša količina hialuronske kisline v povrhnjem sloju sluznice lamine proprije (SLP): količina te je torej pri moških večja, kar vpliva na lažje dušenje mehanskih sil med fonacijo (Hočevar Boltežar, 2010a).
Ugotovili so tudi, da so k nastanku vozličev bolj nagnjeni otroci, ki pogosto jočejo naglas ali pa sledijo nepravilnim vzorcem govora v njihovem neposrednem okolju (npr. v družini) (Szklanny idr., 2019). Raziskava je pokazala, da ima kar 30 % otrok z vozliči te prisotne že v družini – torej so bili opaženi pri njihovih starših ali sorojencih (Angelillo idr., 2008). Vzrok, da se vozliči pojavijo tudi pri njih, je najverjetneje v tem,
7
da se otroci veliko učijo s posnemanjem. Tako tudi sami sledijo nepravilnim vzorcem fonacije. Kolikšen je delež genetsko pogojene zgradbe glasilk v družini, je težko oceniti.
Ker je nepravilna glasovna raba pogosto povezana prav z vokalnimi zlorabami med brati in sestrami, obstaja večja verjetnost, da bodo imeli vozliče na glasilkah mlajši člani družine (Tuzuner idr., 2017).
Hunt in Slater (2003) dejavnike za pojav disfonije razdelita v štiri večje skupine.
Njuna razdelitev je prikazana v spodnji tabeli:
Tabela 2: Dejavniki za pojav disfonije (Hunt in Slater, 2003)
Dejavniki, ki prispevajo k pojavu disfonije pri otrocih
Fizikalni/razvojni: Medicinski: Psihološki/vedenjski: Kulturni/okoljski:
- nerazvite strukture, - anatomske
ne- normalnosti, - neustrezni
dihalni vzorci, - pretirano
jokanje, - pomanjkanje
vadbe, - predolga
uporaba dude.
- pogoste okužbe zgornjih dihal, - astma, - alergije, - zdravila, - izguba sluha,
- shiza, - genetski faktorji, - dražljive snovi iz
okolja, - gastroezofagealni
refluks.
- agresija, - pomanjkljiva
pozornost, - motnje v
medosebnih odnosih, - nezrelost, - ekstrovertiranost,
- anksioznost, - prestrašenost,
- iskanje pozornosti in manipulativno
vedenje.
- komunikacijske nesposobnosti, - kričanje,
cviljenje, - glasovne zlorabe, - petje, - slabi govorni
modeli, - imitiranje, - družinska dinamika, - velikost
družine.
Opazimo lahko, da avtorja dodatno izpostavita še nekaj osebnostih lastnosti – tem bomo v nadaljevanju posvetili nekaj pozornosti.
2.4.1 OSEBNOSTNE LASTNOSTI OSEB Z VOZLIČI
Posameznikova osebnost je dejavnik, ki vpliva na vokalno obnašanje in sposobnost upoštevanja terapevtskih priporočil v vsakdanjem življenju. Pri odraslih osebah sta ekstravertiranost in nevrotska komponenta tisti, ki lahko vodita k nastanku vozličev in hkrati vplivata tudi na njihovo vzdrževanje (Roy, Bless in Heisey, 2000a; Roy, Bless in Heisey, 2000b).
Ženske z vozliči so po naravi bolj ekstravertirane in kažejo več hitrih odzivov, ki se nanašajo zlasti na hiperaktivno vedenje in labilnost (Nichols, 2011; Yano, Ichimura, Hoshino in Nozue, 1982). Zaradi omenjenih lastnosti so ženske tudi manj dovzetne za upoštevanje priporočil glede zdravljenja in glasovnega vedenja (Abbott, 2013).
Vpliva osebnostnih lastnosti na razvoj vozličev ne opazimo le pri odraslih, temveč tudi pri otrocih.
8
K razvoju vozličev so bolj nagnjeni bolj anksiozni in vokalno agresivnejši otroci – zlasti tisti, ki se v stresnih življenjskih situacijah vedejo manj ustrezno (Green, 1989;
Nemec, 1961; Ratajczak, Grzywacz, Wojdas, Rapiejko in Jurkiewicz, 2008; Toohill, 1975; Wilson, 1971; Wilson Kenneth, 1961). Za osebe, ki na dražljaje iz okolja reagirajo impulzivno, so čustveno nestabilne, pogosto zaskrbljene in zaprte vase, sta značilni introvertiranost in povečana nevrotičnost. Zato naj bi bili vozliči na glasilkah zanje še toliko bolj značilni (Roy, Bless in Heisey, 2000a; Roy, Holt, Redmond in Muntz, 2007).
Kot pomembnejše lastnosti, ki vplivajo na nastanek benignih tvorb, so se izkazale tudi odkrenljiva pozornost, čustvena nezrelost, depresija, medosebne težave – težave v odnosu z vrstniki (Dietrich, Verdolini Abott, Gartner-Schmidt in Rosen, 2008;
Green, 1989).
Verduyckt, Rhéault, Remacle in Morsomme (2018) so v svoji raziskavi ugotavljali, ali lahko nepatološka osebnostna struktura napoveduje prisotnost vozličev pri otrocih, in prišli do spoznanja, da je za osebe z vozliči na glasilkah značilna večja ekstravertiranost. Ta vključuje: zgovornost, družabnost in dominantnost – željo po vodenju (Mccabe in Fleeson, 2012; Roy, Holt idr., 2007). Pravijo, da naj bi bila prav ta lastnost ključna za napovedovanje vozličev na glasilkah (Verduyckt, Rhéault idr., 2018).
Barona-Lleo in Fernandez (2016) in Erdur idr. (2016) so ugotovili, da otroci z motnjami pozornosti in hiperaktivnosti (ADHD) kažejo povečano tveganje za nastanek vozličev.
Otroci z omenjeno motnjo so označeni kot zgovornejši. Pogosto govorijo preko sogovorcev in imajo bolj impulzivna vedenja. Vse to lahko vodi do kričanja in cviljenja, kar vpliva tudi na večjo možnost nastanka fonotravme (Mudd in Noelke, 2018).
Vseeno pa je na drugi strani kar nekaj raziskav, ki se s pripisovanjem osebnostnih lastnostni osebam z vozlički ne strinjajo – zlasti zaradi metodoloških pristranskosti, kot sta uporaba slabo validiranih psihometričnih instrumentov in pomanjkanje kontrolne skupine (Roy, Holt idr., 2007; Wilson in Lamb, 1974).
Novejše študije, ki vendarle upoštevajo morebitne pristranskosti, prav tako ponujajo nasprotujoče si rezultate (Verduyckt, Rhéault idr., 2018).
Roy, Holt idr. (2007) niso ugotovili statistično pomembnih razlik med otroki z vozliči in tistimi brez njih – z izjemo tega, da so bili otroci z omenjeno patologijo bolj socialno kompetentni.
Študiji, ki sta se osredotočali na simptome pomanjkanja pozornosti in hiperaktivnosti, sta ugotovili, da so bili otroci z vozliči bistveno bolj impulzivni, nepazljivi in hiperaktivni (Dalatri idr., 2015; Erdur idr., 2016).
Nasprotujoče si rezultate bi lahko pojasnili z dejstvom, da orodja, ki jih uporabljajo različni avtorji, ne raziskujejo enakega osebnostnega konstrukta. Nekateri se denimo osredotočajo na specifične psihopatologije. Psihopatološke lastnosti pa so lahko značilne le za subpopulacijo otrok z vozliči, medtem ko bi lahko bil bolj splošen osebnosti konstrukt skupen dejavnik večje populacije (Verduyckt, Rhéault idr., 2018).
9 2.5 INCIDENCA HRIPAVOSTI MED OTROKI
Otroško grlo je zaradi nerazvitosti glasilk in hitrejšega nihanja med njima občutljivejše za glasovne obremenitve. Otroški glasilki nihata dvakrat hitreje kot ženski in kar trikrat hitreje kot moški glasilki. Zaradi opisanega niti ni presenetljivo, da so glasovne motnje pri otrocih pogostejše kot pri odraslih (Hočevar Boltežar, 2010a).
Raziskave o pogostosti hripavosti med otroki je izvedlo več tujih avtorjev: Baynes (1966) je ugotovil, da ima kronično hripavost 7,8 % otrok izmed 333 učencev 3.
razreda in 4,6 % otrok izmed 306 učencev 6. razreda. Batza (1970) je opisal, da je med šolskimi otroki 1 % kronično hripavih oziroma da imajo motnje glasu vseh vrst.
Yairi, Currin, Bulian in Yairi (1974) so med 1500 šolarji našli 5 % otrok s kronično hripavostjo. Raziskav otroške hripavosti sta se lotila tudi Silverman in Zimmer (1975), ki sta med 23 učenci 4. razreda našla kar 30,4 % kronično hripavih otrok. Sederholm, McAllister, Dalkvist in Sundberg (1995) so med 55 učenci našteli 14,5 % otrok z dolgotrajno hripavostjo. Shah, Woodnorth, Glynn in Nuss (2005) so med 646 hripavimi otroki odkrili kar 254 otrok (40 %) z vozliči na glasilkah. Do podobnih ugotovitev so prišli tudi Carding idr. (2006). Rezultati njihovih raziskav kažejo, da je incidenca hripavosti pri otrocih med 10 in 11 %. Od teh je kar 40–60 % otrok z vozliči.
Mudd in Noelke (2018) pravita, da je splošna razširjenost glasovnih motenj pri otrocih okoli 20 % in da je pogostost pojava vozličev na glasilkah pri osnovnošolskih otrocih 17–30 %.
Pogostost glasovnih motenj je odvisna od otrokovega okolja. Otroci v Sloveniji so v večinoma vključeni v organizirano varstvo. Bivanje v skupini je povezano z glasnim govorjenjem in velikim prenašanjem okužb. Na slabo obrambo pred okužbami v prvih letih življenja vpliva nerazvit imunski sistem otrok. Ta dozori šele med 3. in 4. letom starosti. Vnetja zgornjih dihal in vnetja srednjega ušesa povzročajo dihanje na usta, vnetje glasilk, vnetje sapnika, kašelj, slabši sluh … Vse to so tudi vzroki za nastanek hripavega glasu (Hočevar Boltežar, 2010a).
Ugotovili so, da so prav zaradi pogostejših alergijskih vnetij zgornjih dihal, pa tudi zaradi večje tekmovalnosti in slabšega zavedanja o pomembnosti glasovne higiene pogosteje hripavi mlajši otroci (Šifrer in Hočevar Boltežar, 2004).
Kronična hripavost, katere vzrok so najpogosteje prav vozliči na glasilkah, se sicer lahko pojavlja tako pri predšolskih kot tudi pri šolskih otrocih (Guo, Yu in Wang, 2017). Ob pregledu 617 otrok v starosti 7–16 let so vozliče odkrili pri 30,1 % otrok.
Poleg tega je 13,3 % otrok kazalo minimalne lezije, ki bi lahko vodile v nastanek vozličev (vključno z otekanjem glasilk in nepravilnim tkivom na njihovem prostem robu – prav na mestu, ki je najbolj tipično za nastanek vozličev). Ugotovili so tudi, da je imelo 14,3 % otrok mehke otekline, 2,6 % pa trde, fibrozne vozliče (Kiliç, Okur, Yildirim in Güzelsoy, 2004), ki jih s samo glasovno terapijo težko odpravimo.
Vozliči na glasilkah so v otroštvu pogostejši pri fantih. Razmerje med fanti in dekleti je 2 : 1. Največ se jih pojavi med 5. in 10. letom starosti. Vzrok tega je povečana telesna aktivnost pri fantih (Guo idr., 2017; Kiliç idr., 2004; Martins in Gramuglia, 2018) v tem času.
Ugotovimo lahko, da se vozliči najpogosteje pojavijo ravno na prehodu iz predšolskega v šolsko obdobje. Kaj pa se zgodi z njimi ob koncu osnovnošolskega šolanja oziroma na prehodu v srednješolsko izobraževanje?
10
Dejstvo je, da se nobena funkcionalna motnja ne popravi sama od sebe do obdobja adolescence, v tem času se tako niti ne absorbirajo vsi vozliči. Prav zaradi tega moramo otrokom posvetiti še več pozornosti, jih zares dobro naučiti pravilne glasovne tehnike in jih redno kontrolirati vse do pubertete. Do mutacije otroci slabih glasovnih navad praviloma ne opustijo. Zato je še toliko nujneje, da otroške glasovne motnje korigiramo v obdobju rasti grla. Takrat so namreč otroci najbolj dojemljivi za osvojitev pravilnih motoričnih vzorcev, ki jih bodo uporabljali tudi pozneje v življenju (Radšel, Žargi in Hočevar Boltežar, 1994).
Vozliče na glasilkah pri fantih zaradi posledic sprememb v strukturi in aktivnosti grla med glasovno mutacijo odpravimo lažje. Po obdobju adolescence so vozliči na glasilkah vztrajali pri kar 47 % deklet in le pri 7 % fantov (Bodt idr., 2007). Skupina z največjim tveganjem za obstoj vozličev pri mladostnikih po obdobju mutacije je bila skupina disfoničnih deklet z znanimi alergijami (Mudd in Noelke, 2018).
2.6 TERAPIJA IN ZDRAVLJENJE VOZLIČEV PRI OTROCIH Obravnavo vozličev pri otrocih lahko razdelimo na dva dela:
1. diagnostični postopki,
2. zdravljenje glasovnih motenj.
2.6.1 DIAGNOSTIKA
V obravnavo hripavih otrok je vedno vključen otorinolaringolog, foniater. Pogosto se mu pridružita še klinični logoped in klinični psiholog (Hočevar Boltežar, 2010a).
Pomembno je, da posamezni profili strokovnjakov medsebojno dobro sodelujejo. Ob tem ima najpomembnejšo vlogo otrok sam, saj mora biti med celotnim procesom obravnave aktiven, prizadeven. V veliko oporo so mu lahko njegovi starši oziroma skrbniki.
2.6.1.1 VLOGA FONIATRA
V diagnostiki vozličev na glasilkah ima osrednjo vlogo foniater (Hočevar Boltežar, 2010b), ki mora najprej pridobiti ustrezne informacije. Dobro je, da te pri otrocih z disfonijo vključujejo:
1. Anamnezo – torej podatke o bolnikovem zdravstvenem stanju pred boleznijo (Anamneza, b.d.). Začetek vsakega pregleda sestavljata splošna in usmerjena anamneza, ki morata biti kar se da natančni. Zdravnik preko njiju pridobi podatke o:
- pogostosti prebolevanja okužb, predvsem okužb dihal, - astmi in drugih boleznih povezanih z dihanjem,
- oteženosti dihanja na nos in morebitnih spremembah voha, - pogostosti vnetij srednjega ušesa,
11
- stanju sluha, saj je dober sluh potreben za kontrolo fonacije, - morebitni prisotnosti tinitusa – šumenja v ušesih,
- alergijah na snovi iz okolja (npr. hišni prah, cvetni prah …), hrano ali zdravila,
- družinskih boleznih, ki lahko kažejo večjo nagnjenost otroka k določenim boleznim (npr. naglušnost, astma, rak, sladkorne bolezni, alergije …),
- preteklih boleznih, poškodbah in načinih zdravljenja, - boleznih ščitnice,
- težavah z želodcem in prebavnih težavah, - težavah z vratno hrbtenico,
- gastroezofagealnem refluksu,
- občutkih tujka v ustni votlini ali žrelu, ki lahko vplivajo na občutek stisnjenosti, pa tudi o občutkih suhega žrela ali pekočih bolečinah,
- zadahu iz ust (predvsem zjutraj – znak laringofaringealnega refluksa),
- otrokovih govornih navadah (glasno govorjenje, hitro govorjenje, kričanje, petje, oponašanje),
- otrokovih negovornih obremenitvah (kašelj, odkašljevanje), - akustičnih in mikroklimatskih pogojih v otrokovem okolju, - reakcijah na stresne situacije,
- zdravilih, ki jih otrok redno uživa,
- boleznih ustne votline in žrela, ki vplivajo na pojav govornih težav ali težav s požiranjem, navede naj se trajanje morebitnih težav,
- pojavu hripavosti – kdaj in v kakšnih okoliščinah se je pojavila in ali je povezana z določenim načinom govorjena oziroma z določenim okoljem, okoliščinami,
- preteklih težavah s hripavostjo, zaradi katerih je otrok že potreboval strokovno pomoč,
- posameznikovem dojemanju svojega glasu, kjer pacient pove, ali je njegov glas hripav, ali se mu pogosto lomi, ali opaža spremembo v kakovosti in višini glasu, ali se glas tekom dneva utrudi, ali ga spremljajo bolečine oziroma napetosti v predelu grla ali vratu, ali ima občutek napenjanja oziroma napora ob govorjenju,
- uživanju alkoholnih pijač, drog in kajenju (Hočevar Boltežar, 2010a).
Ongkasuwan, Devore, DHollas, Jones in Tran (2016) izpostavijo, da se mora foniater ob pridobivanju anamneze osredotočiti zlasti na zlorabe glasu in otrokov profil okolja.
2. Pregled strukture: otorinolaringološki pregled, direktna laringoskopija in mikrolaringoskopija.
• Otorinolaringološki pregled:
Foniater vedno opravi otorinolaringološki pregled v celoti. Delovanje ušes, nosu, žrela in grla je namreč med seboj neločljivo povezano (Hočevar Boltežar, 2010a).
12 Pregled tako zajame:
- »otoskopijo (pregled uhlja, zunanjega sluhovoda, bobniča),
- sprednjo rinoskopijo (pregled zunanjega nosu, nosnega preddvora in nosnih votlin),
- stomaskopijo (pregled ustnega preddvora in ustne votline), - faringoskopijo (pregled srednjega dela žrela),
- posredno laringoskopijo (pregled grla, zgornjega dela sapnika, spodnjega žrela in dela srednjega žrela),
- zadajšnjo rinoskopijo (pregled nosnega dela žrela, pri ugodnih anatomskih razmerah tudi zadnjega dela nosne votline),
- otipanje vratu.« (Hočevar Boltežar, 2010a., str. 62)
Ob tem uporabi za osvetlitev konkavno zrcalo z odprtino v sredi in vir svetlobe za pacientom ali naglavno svetilko (Hočevar Boltežar, 2010a).
• Direktna laringoskopija in mikrolaringoskopija:
Če foniater zaradi slabšega sodelovanja pacienta, nezadostnega časa budnosti, močnega žrelnega refleksa ali neugodnih anatomskih razmer ne more opraviti posredne laringoskopije, se odloči za neposredno laringoskopijo v splošni anesteziji (Hočevar Boltežar, 2010a; Mansour idr., 2017).
Ob omenjenem posegu moramo bolnika najprej intubirati – bolnik prejme cevko za dihanje skozi usta, žrelo in grlo v sapnik. Nato mu zdravnik upogne glavo nazaj.
Skozi usta si s primerno velikim kovinskih cevastim instrumentom prikaže obe glasilki. Za daljše in natančnejše opazovanje z mikroskopom (mikrolaringoskopija) si mora fiksirati inštrument na prsni koš s pomočjo posebnega držala ali pa obesiti laringoskop na posebno pripravo, imenovano vislice. Zdravnik tako opravi natančen pregled sluznice. Poleg tega pa mu mikroskop omogoča tudi natančno biopsijo (odvzem vzorca tkiva s sumljivega mesta) in odstranitev bolezenske spremembe iz grla. Prav tako lahko med posegom v glasilki injicira tudi zdravilo ali maščobo (Hočevar Boltežar, 2010a).
Slika 2: Namestitev opore za prsni koš (Storz, 2013).
13
Slika 3: Končna prilagoditev laringoskopa pred začetkom mikrolaringoskopije (Storz, 2013).
Nedavna študija je ocenila natančnost predoperativne stroboskopije z rigidnim laringoskopom in halogenske fleksibilne nazolaringoskopije ter ugotovila stopnjo natančnosti 64 % in 30 % v primerjavi z neposredno operativno laringoskopijo (Mansour idr., 2017), kar kaže na veliko večjo natančnost predoperativne stroboskopije z rigidnim laringoskopom.
3. Pregled funkcije: stoboskopija, subjektivna ocena glasu, akustična analiza glasu in govora, ocena motoričnih sposobnosti artikulacijskih organov.
Foniater že med otorinolaringološkim pregledom oceni funkcijo organov. Pregled nato dopolni še s funkcionalnimi preiskavami:
• Stroboskopija:
Vozliče na glasilkah lahko diagnosticiramo s pomočjo fleksibilne nazolaringoskopije.
Toda stroboskopija je običajno tista, ki nenormalen stik med glasilkama pri nihanju lažje oziroma boljše zazna in tako pomaga tudi pri diagnostiki globljih lezij, kot so na primer ciste (Ongkasuwan in Friedman, 2013).
(Videoendo)stroboskopija namreč velja za osnovno funkcionalno preiskavo grla.
Foniater jo lahko opravi na dva načina:
- z rigidnim (togim) laringoskopom z optiko s kotom 90 ° ali 70 °, - z upogljivim nazolaringoskopom (Hočevar Boltežar, 2010a).
Pri pregledu z rigidnim instrumentom mora bolnik izplaziti jezik. Foniater ga prime z gazo in zadrži. Z instrumentom gre skozi usta skoraj do zadnje stene žrela. Tako lahko vidi grlo. Pri kotni optiki 70 ° se lepše prikaže sprednji del grla (Hočevar Boltežar, 2010a).
Glasilki sta lahko adducirani (primaknjeni) ali abducirani (razmaknjeni). Razmik med njima opazimo med dihanjem, primik med fonacijo. Za preizkus maksimalne abdukcije glasilk mora bolnik vdihniti na nos, saj se glasilki v tem primeru umakneta v svoj skrajni položaj (Hočevar Boltežar, 2010a).
Addukcijo torej opazimo med fonacijo. Glasilki pri moških in ženskah nihata z nekoliko drugačno frekvenco. Pri moških se ta nahaja med 100 in 160 Hz, pri
14
ženskah med 190 in 260 Hz (Hočevar Boltežar, 2010a). Glasilki pri ženskah torej nihata z 2-krat višjo, pri otrocih pa z 2,5–3-krat višjo frekvenco kot pri moških.
Foniater lahko s stroboskopom opazuje omenjeno nihanje. Princip namreč temelji na občasnem osvetljevanju glasilk, frekvenca osvetljevanja pa nikakor ne sme presegati zmogljivosti očesa. Bolnik uporabi mikrofon. Tega lahko drži nad grlom ali si ga pritrdi. Mikrofon zazna frekvenco nihanja bolnikovih glasilk in skladno z njo oddaja svetlobne sunke. Na ekranu videoendostroboskopa lahko opazimo stoječo ali gibajočo sliko. Stoječa prikazuje glasilki vedno v isti fazi nihanja (zaprti ali odprti), pri gibajoči sliki pa lahko opazujemo obe fazi (Hočevar Boltežar, 2010a).
Foniater oceni grobo gibljivost glasilk že pri posredni laringoskopiji. S stroboskopijo pa ugotovi še funkcijo glasilk med fonacijo. Oceni lahko simetričnost glasilk, stik med glasilkama – zaporo glasilk med nihanjem (pri normalni fonaciji je stik med glasilkama popoln), amplitudo nihanja, opazuje usklajenost procesa zapiranja glasilk, nihanje v fazi (ali obe glasilki istočasno zanihata navzgor ali navzdol), položaj glasilk (ali sta glasilki v isti vertikalni ravnini), potek sluzničnega vala, vibratorno obnašanje ter periodničnost nihanja glasilk (Hočevar Boltežar, 2010a).
Videoendostroboskopijo moramo sicer večkrat ponoviti – ob spremembah višine (nizka, srednja in visoka višina glasu) ter glasnosti (Hočevar Boltežar, 2010a).
• Subjektivna ocena glasu:
Subjektivna ocena glasu je osnovna metoda za ocenjevanje kakovosti glasu. Ločimo strokovnjakovo in bolnikovo oceno (Hočevar Boltežar, 2010a).
Strokovnjak za oceno glasu uporabi t. i. GRBAS lestvico (Hočevar Boltežar, 2010a).
Ta ocenjuje naslednje parametre:
- G = grade = stopnja hripavost – ocena splošnega vtisa kakovosti glasu, - R = roughness = hrapavost glasu – posledica nepravilnosti v nihanju glasilk, - B = breathiness = zadihanost – sporoča, da stik med glasilkama ni popoln,
zato med njima med fonacijo uhaja zrak,
- A = asthenia = šibkost, pomanjkanje moči – nanaša se na glasnost, ki jo posameznik zmore,
- S = strain, stridency = stisnjenost, napor ob govorjenju – pojasnjuje občutek napora med govorjenjem (Gramuglia, Tavares, Rodrigues in Martins, 2014;
Hočevar Boltežar, 2010a).
V nekaterih državah uporabljajo le prve tri parametre – G, R in B. Tako je predlagalo tudi Evropsko laringološko društvo (European Laryngological Society). Enak princip ocenjevanja glasu uporabljajo tudi v Ameriškem združenju logopedov. To sicer namesto parametra G uporablja parameter D (degree = stopnja hripavosti). Poleg omenjenih pa ocenjujejo še četrti parameter S (strain = stisnjenost) (Hočevar Boltežar, 2010a).
15
Vsak parameter se oceni na podlagi analogne vizualne lestvice (analogue visual scale – VAS) ali s pomočjo ocen 0–3 (Hočevar Boltežar, 2010a). Način ocenjevanja se razlikuje med posameznimi strokovnjaki.
V kolikor se strokovnjak odloči za ocenjevanje preko VAS, na 10 cm dolgi črti oceni kakovost glasu – ob tem en konec pomeni biti brez glasu, drugi pa ponazarja najboljši možen glas. Ocenjevalec tako oceni, kje na lestvici se glede na slišano kakovost glasu nahaja posameznikov glas. Če se odloči za ocenjevanje glasu s pomočjo ocen, pa mora upoštevati prisotnost posameznih parametrov. Pomen ocen:
0 = ni prisoten, 1 = prisoten v blagi obliki, 2 = prisoten v srednje hudi obliki, 3 = prisoten v hudi obliki (Hočevar Boltežar, 2010a).
Subjektivno oceno glasu poda tudi bolnik. Tudi ta ima na izbiro dva načina ocenjevanja: lestvico VAS ali štiri ocene o kvaliteti glasu. Te ocene so: normalen, rahlo hripav, srednje hripav, močno hripav (Hočevar Boltežar, 2010a).
Bolnik je tisti, ki lahko s pomočjo lestvice VAS ali ocen ovrednoti tudi vpliv glasovnih težav na kvaliteto svojega življenja (Hočevar Boltežar, 2010a).
Obstaja tudi več indeksov oziroma standardiziranih vprašalnikov, ki ocenjujejo vpliv kvalitete glasu na kakovost bolnikovega življenja. Mednje uvrščamo:
- VHI = Voice Handicap Index = indeks motenj glasu,
- pVHI = pediatric Voice Handicap Index = pediatrični indeks motenj glasu,
- VRQoL = Voice Related Qualitey of Life = kakovost življenja povezana z glasom, - Pvrqol = "Pediatric voice-related quality-of-life survey" = pediatrična anketa o kvaliteti življenja povezani z glasom (Hočevar Boltežar, 2010a; Mudd, Zur in Carroll, 2013).
Pri otrocih z vozliči so rezultati teh vprašalnikov ponavadi v razponu od zmerno do hudo izražna prizadetost (Mudd idr., 2013).
• Akustična analiza glasu in govora:
Je objektivna metoda ocene fonacije. Najpogosteje se uporablja analiza temeljne grlne frekvence (F0), ki poteka s pomočjo računalniškega programa. Ta izračuna povprečno F0 ter najvišjo in najnižjo F0 v akustičnem vzorcu (Hočevar Boltežar, 2010a). Temeljna frekvenca (F0) je fiziološko določena s številom ciklov, ki jih glasilke opravijo v 1 sekundi. Ti cikli so posledica dolžine glasilk (Wertzner, Schreiber in Amaro, 2005).
Iz analize lahko razberemo tudi:
- amplitudo – glasnost glasovnega vzorca,
- jitter – pertubacijo (spreminjanje) višine – stabilnost vibracij glasilk, - shimmer – pertubacijo amplitude,
- VTI (voice turbulence index) – indeks glasovne turbolence, - SPI (soft phoantion index) – indeks mehke fonacije,
16
- NHR (noise-to-harmonic ratio) – razmerje med harmoničnimi in šumskimi elementi v glasu,
- delež subharmoničnih elementov in lomljenja glasu,
- amplitudni in frekvenčni tremor (Hočevar Boltežar, 2010a; Wertzner, Schreiber in Amaro, 2005).
Evropsko laringološko združenje – ELS (European Laryngological Society) svetuje, da izmed vseh pridobljenih rezultatov upoštevamo zlasti F0, NHR ter jitter in shimmer (Hočevar Boltežar, 2010a).
Pri otrocih z vozliči na glasilkah so v primerjavi z otroki brez vozličev pogosteje opazili spremembe zvočnih glasovnih parametrov (Gramuglia idr., 2014; Valadez idr., 2012). Prav zato je dobro, da pri otrocih z vozliči na glasilkah akustično analizo opravimo vedno.
Spremembe temeljne frekvence so pokazale veliko variabilnost – v nekaterih študijah niso ugotovili razlik, medtem ko so spremembe temeljne frekvence v drugih raziskavah kazale pomembno razliko v primerjavi z otroci brez vozličev na glasilkah (Gramuglia idr., 2014; Valadez idr., 2012).
NHR, razmerje med harmoničnimi in šumskimi elementi v glasu, je lahko pri otrocih z vozliči povečan (Hočevar Boltežar, 2010a; Mudd in Noelke, 2018)
Prav tako sta pri otrocih z omenjeno patologijo bistveno povečana jitter in shimmer, ki ju akustična analiza izrazi v odstotkih (%). Prav zaradi povišanih vrednosti sta lahko uporabno orodje za spremljanje rezultatov in njihovo primerjavo pri istem bolniku (Hočevar Boltežar, 2010a; Mudd in Noelke, 2018).
Zaradi spremenljivosti fonacije je dobro, da analiziramo vsaj tri glasovne vzorce in v nadaljevanju upoštevamo povprečno vrednost vseh treh (Hočevar Boltežar, 2010a).
• Ocena motoričnih sposobnosti artikulacijskih organov:
Ocena motoričnih sposobnosti sodi v razširjeni foniatrični pregled (Hočevar Boltežar, 2010a).
Foniater najprej oceni simetrijo obraza, širino očesnih rež, simetrijo nazolabialnih brazd in višine ustnih kotov. Pozoren je na morebitne trzljaje. Pacientu reče, naj naguba čelo, ob tem zamiži in se nasmehne tako, da pokaže zobe. S tem bo preveril delovanje vseh treh vej obraznega živca. Ves čas bo opazoval tudi obrazne mišice in njihovo funkcijo (Hočevar Boltežar, 2010a).
Foniater oceni tudi:
- raztegovanje ustnic, - šobljenje,
- gibljivost jezika in mehkega neba (Hočevar Boltežar, 2010a).
17
Vse teste ponovi večkrat, saj lahko le tako posumi na pojava utrudljivosti in popuščanja funkcije (Hočevar Boltežar, 2010a).
Prav tako opravi test diadohokineze artikualcijskih organov, kjer preveri sposobnost hitrega menjavanja artikulacijskih mest. Pacient mora namreč čim hitreje ponavljati zloge pa-ta-ka. Rezultat desetih ponovitev v desetih sekundah se šteje kot normalen (Hočevar Boltežar, 2010a). Otrok lahko najprej zloge ponavlja individualno: pa-pa-pa, ta-ta-ta, ka-ka-ka. Nato jih naj poveže v kombinacijo pa-ta-ka. Hitrost ponavljanja te kombinacije se z razvojem povečuje. Če jo otrok izgovarja počasi ali neenakomerno, lahko posumimo na motorično govorno motnjo.
2.6.1.2 VLOGA LOGOPEDA Logoped tekom diagnostike oceni:
- otrokov glas, - izreko,
- govorne navade, - govorno dihanje,
- usklajenost dihanja, fonacije in artikulacije (Hočevar Boltežar, 2010a).
Vse to oceni z natančnim opazovanjem in pozornim poslušanjem pacienta.
Opravi tudi aerodinamične preiskave, meritve razmerja nezvenečega proti zvenečemu soglasniku s/z ter oceni motorične sposobnosti artikulacijskih organov.
Našteto lahko opravi tudi foniater (Hočevar Boltežar, 2010a).
• Aerodinamične preiskave:
Logoped izmeri pacientov maksimalen fonacijski čas (MPT), maksimalnemu vdihu sledi najdaljši možni čas fonacije (Hočevar Boltežar, 2010a). Pacienta tekom tvorbe glasu spodbujamo in ga tako motiviramo, da glas zadrži še za nekaj časa.
Okvirne norme narekujejo, da mora biti MPT pri moških vsaj dvajset sekund, pri ženskah vsaj petnajst sekund, pri otrocih pa vsaj deset sekund. Natančneje ga lahko tudi izračunamo s pomočjo spodnjih formul:
a) moški: vitalna kapaciteta (VK) / 100 x 0,67,
b) ženske: VK / 100 x 0,59 (Hočevar Boltežar, 2010a).
MPT je odvisen od:
- samoglasnika, ki ga posameznik podaljšuje,
- fonacijskega volumna (PV) in srednjega pretoka skozi grlo (MFR),
18 - odpora in lege glasilk,
- glasnosti,
- višine (pri visokih tonih je MPT nižji) (Hočevar Boltežar, 2010a).
• Merjenje razmerja nezvenečega proti zvenečemu soglasniku s/z:
Pacient čim dlje drži nezveneč glas /s/, nato še zveneč glas /z/. Dolžino posameznega glasu merimo s štoparico. Na ta način ocenimo pretok zraka skozi grlo. Pri zdravem grlu in popolnem stiku med glasilkama pri fonaciji (torej pri zdravih glasilkah brez patoloških sprememb) bi moral biti tok zraka skozi grlo enak pri obeh glasovih. To pomeni, da morata biti izmerjena časa enaka ali zelo podobna. V primeru nepopolne zapore med glasilkama med fonacijo bo zrak tekom držanja zvenečega glasu /z/ uhajal skozi špranjo. Posledično bo čas fonacije krajši in tako se bo razmerje med posameznima fonacijskima časoma povišalo. Literatura navaja, da moramo razmerje s/z, ki je večje od 1,4, vrednotiti kot nenormalno (Hočevar Boltežar, 2010a).
Logoped lahko opisano meritev ponovi tudi med poznejšimi glasovnimi terapijami. V kolikor se razmerje s/z približuje enici, lahko predpostavljamo zmanjšanje tvorbe sprememb na sluznici grla in popolnejši stik med glasilkama med nihanjem.
Razmerje 1 : 1 je namreč značilno za zdrave glasilke.
• Ocena motoričnih sposobnosti artikulacijskih organov:
Logoped prav tako oceni motorične sposobnosti artikulacijskih organov.
Najpogosteje preverimo:
- nasmeh,
- nasmeh v eno stran (preverimo obe strani), - šobico,
- kombinacijo nasmeh-šobica-nasmeh, - izplazenje jezika (jezik potisnemo iz ust),
- izplazenje jezika, ki mu sledi hitro skritje v ustno votlino, - oblizovanje spodnje/zgornje ustnice,
- krožno oblizovanje obeh ustnic,
- oblizovanje zgornjih/spodnjih zob iz notranje/zunanje strani,
- potisk konice jezika proti bradi/nosu/levemu in desnemu ustnemu kotu, - potisk konice jezika v lice (tako preverimo moč jezika),
- drsenje po trdem nebu (od sredine zgornjega zobnega loka nazaj proti mehkemu nebu in obratno),
- tleskanje …
