Etiológia, patogenéza a diagnostika akútnej a recidivujúcej vulvovaginálnej kandidózy

(1)

Etiológia, patogenéza a diagnostika akútnej a recidivujúcej vulvovaginálnej kandidózy

Michal Kliment, Miroslav Korbe¾

¹

, Peter Hrúzik, Martin Redecha

¹

Aetiology, pathogenesis and diagnosis of acute and recurrent vulvovaginal candidosis

Súhrn

Autori sa v literárnom preh¾ade zaoberajú definíciou, etiológiou a epidemiológiou vulvovaginálnej kandidózy. Po- ukazujú na nárast poètu prípadov chronicky prebiehajú- cej, recidivujúcej formy tohto ochorenia. Analyzujú rozdie- ly v patogenéze akútneho, obvykle sporadicky prebiehajú- ceho ochorenia a chronicky prebiehajúcej recidivujúcej formy ochorenia. Vzh¾adom na význam porúch imunity pri chronickej recidivujúcej forme kandidózy analyzujú nei- munologické a imunologické rizikové faktory, ktorých po- znanie povaujú za podmienku pre správnu diagnózu a vý- chodisko pre terapeutickú stratégiu. Upozoròujú na potre- bu zmeni doposia¾ zauívané diagnosticko-terapeutické postupy, hlavne pri recidivujúcich formách ochorenia. Za jednu z podmienok zvýenia úspenosti lieèby a predåenia obdobia remisie recidivujúcich vulvovaginálnych kandidóz povaujú interdisciplinárnu spoluprácu (tab. 4, lit. 15).

K¾úèové slová: vulvovaginálna kandidóza, etiológia, pa- togenéza, neimunologické a imunologické rizikové faktory, diagnostický algoritmus.

Summary

Authors, in their literature overview, are presenting defi- nition, aetiology, pathogenesis and epidemiology of vulvovaginal candidosis. They stress on increased incidence of chronic and recurrent forms of this disease. Authors analy- se the differences between acute episode usually sporadic

and chronic, recurrent forms. Immunological aspects se- ems to play an important role and therefore immunological and non-immunological factors are analysed. Condition for better therapeutic results is to change existing diagnostico- therapeutical algorithms. Up to-day flow-chart for work up of chronic recurrent vulvovaginal candidosis is presented.

The real must be interdisciplinary cooperation among me- dical specialist in order to increase treatment success and prolongation of remission period (Tab. 4, Ref. 15).

Key words: vulvovaginal candidosis, aetiology, pathogenesis, non-immunological and immunological risk factors, diagnostic algorithms.

Prakt. Gynek., 5, 1998, è. 1.

Klinika enských chorôb Dérerovej NsP a IVZ, Bratislava a ¹I.

gynekologicko-pôrodnícka klinika LFUK, Bratislava

Adresa: MUDr. Michal Kliment, CSc., Klinika enských cho- rôb, Dérerova NsP, Limbová 5, 833 05 Bratislava, Slovensko

Definícia, etiológia, epidemiológia

Kandidová vulvovaginitída (najèastejie synonymá: my- kotická kolpitída, povová mykóza, kvasinkový zápal povy) je infekcia dolnej èasti enských genitálií spôsobená asporo- génnymi, imperfektnými a fakultatívne patogénnymi kvasin- kami rodu Candida. Kandidy sú jednojadrové kvasinky ovál- neho alebo pretiahnutého vajíèkového tvaru. Rozmnoujú

sa nepohlavnou cestou puèaním a tvorbou dcérskych buniek. Jednotlivé bunky sa reazia, ïalej puèia, vetvia sa a vy- tvárajú vlákna pseudomycélií.

Je známych viac ako 200 druhov rodu Candida, z nich vak len nieko¾ko druhov môe spôsobi genitálnu kandidózu. Can- dida albicans, ktorá spôsobuje viac ako 80 % genitálnych kan- didóz, má ve¾kos 2-6x3-9 µm a vyskytuje sa vo forme spór a pseudomycélií. V poslednej dobe sa objavujú správy o zvy-

ovaní percenta infekcií spôsobených iným druhom kandidy (C. glabrata, C. cerevesiae, C. tropicalis). Tieto, tzv. non albicans speciés sú u v niektorých krajinách zodpovedné za tak- mer 20 % kandidových infekcií. Bývajú èasto rezistentné na terapiu azolmi, ale nekedy lepie reagujú na lieèbu tradiènými borax-glycerínovými prípravkami (Mendling, 1995).

(2)

Kandidová vulvovaginitída patrí v súèasnosti medzi naj- èastejie infekcie dolnej èasti enských genitálií. V krajinách západnej Európy sa vyskytuje èastejie ako trichomoniáza, kvapavka, infekcie spôsobené chlamýdiami alebo inými bak- tériami a vírusmi (Drake a Maibach, 1973; Phillips a spol., 1990).

Vo fertilnom veku 3/4 ien má aspoò raz poèas ivota kan- didózu, z toho a polovica ien opakovane (Osser a spol., 1991). Èastejie sa vyskytuje u ien v tropických a subtro- pických oblastiach. Najèastejie postihuje eny vo fertilnom veku. Zriedkavo v období pred menarché a po menopauze (Ramin a spol., 1993).

Ide o závané ochorenie, pretoe má nielen medicínsky a ekonomický rozmer, ale zasahuje aj do oblasti intímnych vzahov. Môe váne narui partnerské spoluitie a kvalitu

ivota postihnutých ien.

Ochorenie sa prenáa horizontálne aj vertikálne. Pri pôro- de sa môe nakazi aj novorodené dievèatko. Hoci sexuálny styk má pri prenose ochorenia svoju úlohu, nepovauje sa vulvovaginálna kandidóza za typické sexuálne prenosné ochorenie. Lieèenie muského partnera toti zniuje riziko recidí- vy len málo signifikantne. Z toho vyplýva, e v patogenéze recidívy ochorenia majú dôleitejiu úlohu iné mechanizmy.

Patogenéza

Patogenéza chronickej recidivujúcej formy ochorenia nie je celkom známa. Pre jej pochopenie je dôleité si uvedomi,

e asymptomatická kolonizácia povy kandidou môe by u 10

% klinicky zdravých ien (Saag a Dismukes, 1988), prièom niektorí autori ju uvádzajú a u 50 % ien (Phillips a spol., 1990).

Neustále sa vedú diskusie o tom, èi je prítomnos kandidy u klinicky zdravej eny potrebné povaova za dôvod pre lieè- bu. Sú názory, ktoré povaujú kvasinky za komenzálnu flóru v pove a sú názory, ktoré aj asymptomatickú prítomnos

kvasiniek v pove povaujú za latentnú nákazu (Bleischmidt a Meinhof, 1989; Weissenbacher, 1993).

Zdá sa, e u klinicky zdravej eny je vytvorený rovno- vány stav medzi kandidou a makroorganizmom, ktorý udruje kandidy v neinvazívnej forme. Aby sa zabezpeèil terapeutický úspech u vyieho percenta postihnutých ien, je potrebné si uvedomi na jednej strane mechanizmy, ktoré povovú sliznicu pred infekciou chránia a na druhej strane rizikové faktory, ktoré inváziu kandíd u¾ahèujú.

Prirodzená bariéra makroorganizmu proti kvasinkám je tvorená zloitým systémom vzájomných vzahov daných dostatoènou hrúbkou povového epitelu, primeraným obsa- hom glykogénu v bunkách a primeranou hladinou estrogé- nov. Kyslé povové prostredie a prítomnos Döderleinových bacilov tie zabezpeèujú stabilitu povového prostredia. Dô- leitú úlohu má rovnováha povovej biocenózy, ktorá závisí od rovnováhy hormonálnych hladín. Zmena povovej bioce-

nózy vedie k uvo¾neniu tzv. ekologického kútika, pri ktorom sa môe ¾ahie prejavi prítomná kandida. Na druhej strane na C. albicans majú inhibièný vplyv napr. E. coli, Salmonela alebo Pseudomonas (Koleta, 1995).

Samostatnú úlohu má zdatný imunitný systém, hlavne lo- kálny, v ktorom má dôleitú úlohu bunkami sprostredkovaná imunita a súhra medzi bunkovou a humorálnou zlokou.

Pri zvýenej vnímavosti organizmu na druh C. albicans oproti iným druhom kandíd má svoju úlohu aj rozdiel v pa- togenite jednotlivých druhov kandíd. C. albicans má vyiu patogenitu ako C. glabrata (Torulopsis glabrata), pretoe môe pomocou proteáz tiepi sekreèný IgA a tak môe ¾ahie ad- herova. Sekreèný IgA je dôleitým faktorom v lokálnej imunite. Pri naviazaní sa na bunkovú stenu húb bráni ich adhe- rencii a invázii. eny s recidivujúcou kandidózou majú menej T-lymfocytov, pomocných buniek, B-lymfocytov a NK buniek, ako zdravé eny. Polysacharidy z C. albicans oslabu- jú obranyschopnos aj tým, e stimulujú zrenie suprimujú- cich T-lymfocytov (Mendling, 1995).

Exoprodukty baktérií zo sprievodnej bakteriálnej mikro- flóry môu pôsobi svojimi toxínmi na epitelovú výstelku a su- bepiteliálne tkanivo urogenitálneho systému ien. Podobný úèinok sa opisuje aj u exoproduktu C. albicans (manan-glu- kan-proteínový komplex), ktorý u¾ahèuje adherenciu kvasiniek k epitelovým bunkám a ich inváziu do epitelu. Povové tampóny môu narui stabilitu povového prostredia (Presl, 1983; Koleta, 1995).

Rozdelenie vulvovaginálnych kandidóz

Pod¾a priebehu ochorenia mono rozliova viacero foriem vulvovaginálnej kandidózy:

* najèastejia je tzv. akútna kandidová infekcia povy.

Vyskytuje sa sporadicky, dobre reaguje na lieèbu a nebýva spojená s vánejími poruchami obranných mechanizmov (viac ako 90 % vetkých prípadov);

* recidivujúca kandidová infekcia povy, pri ktorej mono èastejie zisti predisponujúce faktory a kde poèet recidív po krátkodobom úspechu lieèby môe by viac ako 4-6-krát do roka. Ide pribline o 5 % vetkých prípadov (Mendling, 1995). Na základe rozdielnej patogenézy mono aj pri chronicky prebiehajúcej recidivujúcej forme z imunologického h¾adiska rozlíi dva typy ochorenia (imko, 1997):

1. Chronická mukokutánna kandidóza (CMK) je aso- ciovaná s deficitom T-bunkovej imunity. Ide o skupinu syn- drómov charakterizovanú pretrvávajúcou infekciou koe, nechtov a slizníc druhmi rodu Candida a príleitostne aj iný- mi kvasinkovými organizmami. Èasté sú pridruené autoi- múnne ochorenia, kedy mono detegova rôzne autoprotilát- ky (proti títnej ¾aze, parietálnym bunkám alúdka, bunkám Langerhansových ostrovèekov, keratocytom, melanocytom a iným). Èasté sú sprievodné baktériové pyogénne infekcie koe, dýchacieho traktu, moèovopohlavnej sústavy, herpetic-

(3)

ké infekcie, respiraèná synciciálna viróza ako dôsledok de- ficitu bunkovej imunity. V patogenéze má úlohu chýbanie odpovede na antigénnu stimuláciu v konom teste oneskore- nej precitlivelosti alebo v teste blastickej transformácie lymfocytov na kandidový antigén. Ide o izolovaný defekt viaza- ný na kandidín, prièom odpoveï na iné mitogény býva nor- málna. Niekedy sa zisuje aj deficit v tvorbe inhibièného fak- tora migrácie lymfocytov pri stimulácii kandidovým extraktom. Opísaná je aj neschopnos periférnych lymfocytov lýzova kuracie erytrocyty pri stimulácii kandidovým extraktom. Vzh¾adom na uvedené skutoènosti je CMK zarade- ná medzi imunodeficitné poruchy. Ide vak o ve¾mi zriedka- vé ochorenie.

2. Rekurentná vulvovagínová kandidóza (RVK) je na rozdiel of CMK èastejia, postihuje skoro 5 % ien u od obdobia dospievania. Pri nej nenachádzame imunodeficit ako pri CMK, ale rôzne atypické choroby, pozitivitu koných tes- tov vèasnej precitlivelosti na rôzne environmentálne alergé- ny, bez prítomnosti klasického alergického ochorenia. Pred- pokladá sa hlavná úloha alergickej reakcie I. typu. Môe ís

o precitlivelos na rôzne faktory rôzne druhy mikroorga- nizmov, zloky antikoncepcie, lokálnu alergiu na latex, se- meno partnera a pod. Vo vaginálnom sekréte pacientok s RVK sú zvýené hladiny protikandidového IgE a predpokladá sa synergická úloha IgE a IgA v lokálnej sliznicovej imunite.

Niektorí autori nachádzajú deficit makrofágov, nerovnováhu medzi laktobacilmi a kandidami vo vaginálnej sliznici, alebo deficit zinku. Väèinou vak prevláda názor, e hlavnú úlohu má precitlivelos na antigény C. albicans, èoho dôkazom by mal by dobrý terapeutický efekt hyposenzibilizácie kandi- dovými antigénmi. V konom teste býva okrem vèasnej precitlivelosti na kandidín, na rozdiel od CMK, aj oneskorená koná reakcia. Prítomnos atopického terénu predisponuje k recidivujúcim zápalom povy. Na rozdiel od CMK, kde je v popredí deficit v T-bunkovom systéme, je RVK spôsobená nesprávnym nasmerovaním efektorových mechanizmov, kto- ré sú síce hyperergické, ale nemajú protektívny úèinok (imko, 1977).

Iatrogénne mykózy sú samostatným problémom (Men- dling, 1995):

a/ Cytostatická lieèba spôsobuje èasto pokles hladiny leukocytov pod 1000 µl. Hlavným rezervoárom kandidy je u èloveka GIT. Po cytostatickej lieèbe sa u¾ahèí invázia kandidy z èreva a cez portálny obeh, èo môe vyústi do ivot ohrozujúcej kandidovej septikémie.

b/Antibiotická lieèba môe u zdravých ien, u ktorých je kolonizácia prítomná v 10-50 %, porui selektívnym úèin- kom ekologickú rovnováhu v pove podmienenú rovno- váhou hormonálnych hladín, prítomnosou kmeòov Lac- tobacillus vaginalis, produkujúcich peroxid vodíka atï.

Spôsobuje pomnoenie kandíd, ovplyvòuje imunologickú odpoveï a tak u¾ahèuje inváziu potenciálne patogénnych

kmeòov rodu C. albicans. Vysvet¾uje sa to aj uvo¾nením u spomenutého ekologického kútika.

c/ Postradiaèná kandidóza môe vznika po lokálnej radiaè- nej terapii u pacientok s karcinómom maternice. Radiácia zniuje lokálnu obranyschopnos organizmu a dovtedy klinicky nemá kandidóza môe prerás do aktívnej formy.

Burning vulva syndróm

V diferenciálnej diagnostike nemono zabudnú ani na tzv.

burning vulva syndróm (syndróm pálivej vulvy), pri ktorom sa nedokáe ako vyvolávajúci faktor Candida, ale ide o páli- vú reakciu koe na rôzne alergény. Objasnenie vyvolávajú- cich faktorov si vyaduje koné alergologické vyetrenie (testovanie na rôzne alergény vonkajieho prostredia). Mys- lie na tento stav treba u pacientok, kde pretrvávajú subjek- tívne akosti napriek negatívnym kultiváciám aj po lieèbe (Mendling, 1995).

Rizikové faktory RVK

Pre patogenézu ochorenia je dôleité pozna tzv. rizikové faktory, ktoré mono vzh¾adom na význam imunity pre obranyschopnos organizmu rozdeli na neimunologické a imu- nologické (tab. 1).

A. Neimunologické faktory

* Tehotnos má známy diabetogénny úèinok. Zniuje sa tolerancia cukrov, èo vedie nielen k zvýeniu glykémie, ale

Tabu¾ka 1. Rizikové faktory pre rozvoj RVK A. Neimunologické

tehotnos

hormonálna antikoncepcia (vysoké dávky estrogénov)

antibiotická lieèba hlavne opakovaná

manifestný aj latentný diabetes mellitus (hyperalimentá-

endokrinopatiacia)

nelieèená kandidóza orointestinálneho traktu

latentná forma kandidózy partnera

tesné syntetické prádlo

chlorovaná voda bazény

trauma povy B. Imunologické

porucha slizniènej imunity

porucha celulárnej imunity (vrátane AIDS)

imunosupresívna lieèba

autoimúnne ochorenia (SLE, polyarthritis)

malignity imunitného a hemopoetického systému

lokálna hypersenzitivita (napr. na parfémovaný toaletný papier, avivá, kozmetiku a iné)

(4)

aj k zvýeniu obsahu glykogénu v epitelových bunkách (Fu a Reagan, 1989).

* Hormonálna antikoncepcia sa napriek kontroverzným názorom povauje za rizikový faktor, lebo vedie k zvýeniu hladiny hlavne estrogénov, èo tie vplýva na obsah glykogé- nu v povových bunkách. Pre túto skutoènos svedèí to, e úspenos lieèby je u ien uívajúcich orálne kontraceptíva niia (Gardner a Kufman, citované pod¾a Fu a Reagan, 1989).

* Antibiotická lieèba hlavne opakovaná naruuje po-

vovú biocenózu a umoòuje pomnoenie a druhotne aj in- váziu kandíd.

* Manifestný, ale aj latentný diabetes mellitus zvýenou hladinou glukózy v organizme vytvárajú ideálne podmienky pre mnoenie kandíd (podobný stav môe vzniknú aj pri pre- jedaní sa a obezite).

* Endokrinopatie nepoznané alebo nedostatoène lieèené

môu narui rovnováhu celého vnútorného prostredia a tak zníi celkovú aj lokálnu obranyschopnos organizmu.

* Nelieèená kandidóza oro-intestinálneho traktu sa pova-

uje za zdroj autoreinfekcie.

* Manifestná, ale aj latentná forma kandidózy partnera môe by tie zdrojom reinfekcie.

* Tesné syntetické prádlo zvyuje lokálnu teplotu, vedie k zvýenému poteniu a k zmene pH povy.

* Silne chlórovaná voda v bazénoch môe lokálne drádi

a narui lokálnu homeostázu.

* Trauma povy a epiteliálne lézie ektocervixu u¾ahèujú adherenciu a inváziu kandíd (Drake a Maibach, 1973; Phil- lips a spol., 1990).

B. Imunologické faktory

K narueniu imunologickej rovnováhy vedú buï vrode- né stavy alebo získané poruchy. Prejavujú sa zníením hlavne lokálnej imunity. Kandidové infekcie sú èastejie u pa- cientov s AIDS. K poruche vak môe vies aj imunosup- resívna lieèba (pacientky po transplantácii orgánov), che- moterapia a malignity imunitného a hemopoetického systému. Lokálna hypersenzitivita napr. na parfémovaný toaletný papier, kozmetiku a podobne môe vies napriek vysokej reaktivite k poklesu odolnosti voèi kandide (Men- dling, 1995).

Klinický obraz

Akútna, len sporadicky sa vyskytujúca kandidová vulvo- vaginitída sa prejavuje pálením a svrbením rôznej intenzity, dyspareuniou a dysúriou. Typický biely hrudkovitý, pri zmie-

anej infekcii belavoltý, výtok adheruje a sprevádza ho za- èervenanie koe vulvy a sliznice povy.

Chronická recidivujúca forma zvyèajne nemá takú výraz- nú symptomatológiu. V popredí akostí je menej výrazné pálenie vulvy, povy a dyspareunia. Skromnejí je aj objektív- ny nález.

Monosti diagnostiky v ambulantných podmienkach

A. Diagnostický postup I

V súèasnosti sa pri návteve pacientok v ambulanciách gynekológov prvého kontaktu stretneme s podozrením na vulvovaginálnu kandidózu obvykle so tandardnou situáciou, ktorá spoèíva v odbere anamnézy (opis subjektívnych akostí

pálenie, svrbenie povy) a pokraèuje gynekologickým vy-

etrením (posudzuje sa charakter výtoku, úroveò hygieny, makroskopické príznaky zápalu povy). Gynekologický ná- lez sa zhodnotí ako akútna vulvovaginálna kandidóza a ordi- nujú sa lokálne antimykotiká. Niektoré pacientky sa vak u

krátko po lokálnej antimykotickej lieèbe vracajú s recidívou

akostí (obvykle po nasledujúcej mentruácii). Tu sa uvede- ný diagnostický postup zopakuje (tab. 2). Gynekológ po zhod- notení akostí pacientky a objektívneho nálezu kontatuje recidívu vulvovaginálnej kandidózy. Ordinuje iné lokálne alebo celkové antimykotikum. Pribline v 5-8 % prípadov vak dochádza k zlyhaniu uvedeného diagnosticko-terapeutické- ho algoritmu, pretoe tento nepoèíta s vplyvom rizikových faktorov v etiopatogenéze recidivujúceho ochorenia. Pre ús- pech terapie, hlavne u tejto skupiny ien, je potrebné vytvo- ri iný diagnosticko-terapeutický postup, ktorého cie¾om je na jednej strane odhali rizikové faktory a na druhej strane ich aj terapeuticky ovplyvni (tab. 3).

B. Rozírený diagnostický postup II

Vyie uvedený diagnostický postup I je v prípade recidi- vujúcich vulvovaginálnych infekcií potrebné rozíri o nasle- dujúce vyetrenia:

1. Mikroskopický dôkaz, ktorý sa opiera o nález kvasiniek a pseudomycélií v stere odobratom z povovej steny. Mikro- skopické vyetrenie má len orientaèný význam a je zaaené ve¾kou subjektívnou chybou. Mono vyui viac techník.

* Technika natívnych preparátov s monosou odèítania vo fázovom kontraste. Pre diagnózu kvasiniek mono prida k na- tívnemu preparátu kvapku 10 % KOH, ktorý zvýrazní spóry a pseudomycélie C. albicans. Robí parciálnu detrukciu leukocytov a epitélií, ale nie rezistentnejích kandíd. Mierne zahriatie náteru nad plameòom môe detrukciu urýchli (Un- zeitig a spol., 1991).

* Farbený preparát pod¾a Giemsu, v ktorom majú kvasinky obvykle modrú alebo svetloedomodrú cytoplazmu s menej sfarbenými vakuolami a s jedným alebo nieko¾kými èer- venými jadrami s bezfarebnou stenou.

2. Kultivaèné vyetrenie so zameraním na izoláciu odber materiálu robíme peciálnou odberovou súpravou do Diaman- dovho média. Testovanie v laboratóriu sa robí pri teplote 37

oC a 25 ^oC na Sabouraud-glukózovom agare. Pouívajú sa morfologické, fyziologické a biochemické postupy pod¾a Lodderovej, Kreger van Rij a Kockovej-Kratochvílovej na diagnostikovanie speciés (Klobuický a spol., 1995).

(5)

3. Rýchly latexový test (Candida Sure Test firmy Orion, Fínsko) je zaloený na imunologickom podklade. Latexové modrosfarbené èastice, povleèené pecifickými králièími pro- tilátkami reagujú v prostredí, v ktorom sa nachádzajú anti- génové kandidové èastice odobrané z vyetrovanej oblasti reakciou, pri ktorej sa v testovacej kartièke oproti kontrole znázornia vznikajúce antigén-protilátkové komplexy vidite¾- nou aglutináciou. Vyetrenie dáva do 15 minút výsledok po- rovnate¾ný s kultivaèným vyetrením, prièom je výrazne lac- nejie. Je vhodné pre rýchlu ambulantnú diagnostiku (Sobel a spol., 1994).

4. Slide latex aglutinaèný test je rýchly test zaloený tie

na imunologickom podklade 0,8 µm latexové partikuly znaè- kované imunoglobulínom z antiséra králikov so senzitivitou 72,2 % a pecifitou 95 % (Sobel a spol., 1994).

5. Vyetrenie ïalích etiologických èinite¾ov, z ktorých niektoré nie sú zatia¾ dostupné v rutinnej diagnostike. Jedná sa o izoláciu pôvodcu kvapavky, nepecifickú flóru, izoláciu chlamýdií a mykoplaziem a o diagnostiku baktériovej vagi- nózy. Dôvodom pre tento postup je poznatok, e zmieaná infekcia sexuálne prenosnými ochoreniami vytvára podmienky pre inváziu a mnoenie inak klinicky nemej kolonizá- cie povy kandidou.

6. Vyetrenie stolice na parazity a kvasinky.

7. Vyetrenie porcia a jeho oetrenie lézie cervikálneho epitelu spojené s chronickou cervicitídou môu by tie zdrojom napr. kolibacilárnej infekcie so vetkými dôsledkami na lokálnu imunitu povy.

8. Vyetrenie glukózovej tolerancie (GTT) recidivujúca vulvovaginálna kandidóza môe by symptómom nepozna- nej cukrovky.

9. HIV test toto ochorenie výrazne zniuje úroveò imunity postihnutého organizmu a môe by príèinou recidív RVK.10. Cielená anamnéza so zameraním na zistenie poètu a frekvencie recidív, na pouívanie antikoncepcie, na rôzne typy liekov, na alergické reakcie, na pouívanú kozmetiku, na výskyt èastých infekcií aj v iných negynekologických lokalitách, èo by mohlo svedèi pre zníenú funkciu imunity.

11. Imunologické vyetrenie pretoe porucha imunity je v pozadí aj recidivujúcich kandidových vulvovaginitíd:

a/ rozírená anamnéza pátranie po výskyte imunodeficien- tných stavov v rodine, výskyt èastých infekcií v iných lo- kalitách pozitívny nález v anamnéze je dôvodom na podrobnejie imunologické vyetrenie;

b/ stanovenie aktivity komplementového systému;

c/ vyetrenie imunoskin testom vyuíva sa na skríning po- rúch imunity. Zisuje stav bunkovej imunity a zároveò aj viacerých zloiek amplifikaèného systému imunologickej odpovede po intradermálnom podaní antigénov tuber- kulín (PPD), toxoplazmín, kandidín, tetanický a difteric- ký antigén. Podáva sa 0,1 ml látky intradermálne na volár- nej strane oboch predlaktí. Poètom kríikov sa hodnotí vèasná reakcia a indurát za 48 h. Stanovuje sa index, kto- rý sa vypoèíta ako pomer súètu celkového poètu kríikov k poètu aplikovaných antigénov. Index pod 1 môe sved- èi pre monos imunodeficitu a môe slúi ako indikácia na podrobnejie imunologické vyetrenie. Vyetrenie môe by nápomocné aj pri diagnostike pecifického TBC pôvo- du ochorenia a pod.;

d/ vyetrenie parametrov nepecifickej bunkovej imunity:

poèet leukocytov v periférnej krvi, diferenciálny krvný obraz, prítomnos eozinofílie, fagocytová aktivita, fagocyto- vý index, cídna schopnos leukocytov;

e/ vyetrenie parametrov pecifickej bunkovej imunity sta- novenia aktívnych T-lymfocytov, LTT-test blastickej trans- formácie lymfocytov, IRI-imunoregulaèný test;

f/ stanovenie hladiny imunoglobulínov IgA, IgM, IgG, IgE;

g/ stanovenie pecifického IgE na C. albicans a pecifické- ho IgE na ejakulát, spermie, prípadne spermiový sediment.

12. Koné alergologické vyetrenie testovanie na envi- ronmentálne alergény, kozmetiku, medikamenty.

Tabu¾ka 2. Diagnostický postup I

tandardná situácia I

Príchod pacientky ku gynekológovi subjektívne svrbivý výtok

Aktivita gynekológa vyetrenie v zrkadlách, akútna kandidóza, ordinuje lokálne antimykotikum

tandardná situácia II

Príchod pacientky s recidívou ochorenia svrbivý výtok u predtým lieèený lokálne

Aktivita gynekológa vyetrenie, recidíva kandidózy, ordinuje iné lokálne alebo systémové antimykotikum

Tabu¾ka 3. Diagnostický postup II

* Diagnostickoterapeutický postup I +* Cielená anamnéza

* Dôkaz kandidy (mikroskopicky, kultivaène, rýchlym latexovým testom)

* Vyetrenie ïalích etiologických èinite¾ov kvapavka, nepecifická flóra, chlamýdie, mykoplazmy, baktériová vaginóza

* Vyetrenie stolice na parazity a kvasinky

* Vyetrenie porcia a jeho oetrenie

* Vyetrenie tolerancie cukrov (GTT)

* HIV test

* Imunologické vyetrenie

* Koné alergologické vyetrenie

* Dermatologické vyetrenie partnera

* Urologické vyetrenie partnera

(6)

13. Dermatologické vyetrenie partnera nelieèená kan- didóza partnera môe tie by príèinou recidív tzv. ping-pon- govej infekcie.

14. Urologické vyetrenie partnera chronická prostatití- da môe by zdrojom reinfekcie napr. kolibacilárnej infekcie, so vetkými dôsledkami pre lokálnu imunitu partnerky.

Odporúèania pre ambulantnú prax

Ak v ambulantných podmienkach dochádza k opakova- nému zlyhaniu terapie, odporúèame (tab. 4):

1. Potvrdi recidívu ochorenia dôkazom etiologického èi- nite¾a, napr. kultivaèným vyetrením a tak vylúèi burning vulva syndróm.

2. Pátra po zmieanej baktériovej infekcii kultivaèným vyetrením so zameraním nielen na izoláciu kvapavky a ne-

pecifickú flóru, ale aj na izoláciu chlamýdií, mykoplaziem a ureaplaziem.

3. Rozíri ambulantné vyetrenie o diagnostiku baktério- vej vaginózy na základe 4 Amselových kritérií urèenie makroskopického charakteru povového výtoku, pH povy, mikroskopickým dôkazom clue cells a èuchovým testom pomocou 10 % KOH.

4. Zamera pozornos aj na diagnostiku a terapiu lézií krè- ka maternice a chronickú cervicitídu.

5. Doplni cielenú anamnézu a pátra po imunodeficite, po alergii, po uívaní antikoncepcie alebo liekov vplývajú- cich na stav imunitného systému. Informova sa na spôsob hygieny (druh mydla, kozmetika), pouívanie tesného silo- nového prádla.

6. Urobi o-GTT.

7. Koné a urologické vyetrenie partnera.

8. Zmeni terapeutický stereotyp uprednostni celkovú per orálnu antimykotickú terapiu.

9. Odosla pacientku na pecializované pracovisko alebo vypracova algoritmus interdisciplinárnej spolupráce (koný alergológ, imunológ, urológ, diabetológ a pod.).

Záver

Vulvovaginálna kandidóza je kadodenným problémom v am- bulantnej gynekologickej praxi. Klinická diagnostika zaloená na opise subjektívnych akostí pacientky, makroskopickom po- súdení postihnutej oblasti a následnou lieèbou hlavne lokálny- mi antimykotikami, zaèína zlyháva u stále vyieho percenta pacientok. Naim cie¾om bolo poukáza na rôzne súvislosti a ri- zikové faktory, ktoré je potrebné pri diagnostike bra do úvahy, aby získané informácie mohli by východiskom pre úspenejiu terapiu. Zdá sa, e bez interdisciplinárnej spolupráce a zmeny doterajích diagnostických a terapeutických stereotypov nebu- deme u ve¾kého poètu pacientok s recidivujúcou vulvovaginál- nou kandidózou v lieèbe dostatoène úspení.

Literatúra

1. Bleischmidt J., Meinhof W.: Candida Mykosen in der Praxis. Diesbach Verl., Berlin 1989, s. 69.

2. Drake T.E., Maibach H.I.: Candida and candidiasis: cul- tural conditions, epidemiology and pathogens. Postgrad. Med., 53, 1973, s. 8387.

3. Fu Y.S., Reagan J.W.: Pathology of the Uterine Cervix, Vagina and Vulva. 1. ed., W.B. Saunders Comp., Philadel- phia 1989, 397 s.

4. Koleta F.: Infekce a zánìt v gynekologii a porodnictví. 1.

vyd., Grada Publ., Praha 1995, 160 s.

5. Klobuický M., Valent M., Valentová M.: Asporogénne kvasinky v biocenóze povy ien s gynekologickými akos-

ami. Prakt. Gynek., 2, 1995, è. 4, s. 182188.

6. Mendling W.: Vulvovaginálna mykóza -imunologický a te- rapeutický problém. Prakt. Gynek., 2, 1995, è. 4, s. 177181.

7. Osser S., Haglund A., Weström L.: Treatment of candidal vaginitis. A perspective randomized investigator blind mul- ticenter study comparing topically applied econazole with oral fluconazole. Acta Obst. Gynecol. Scand., 70, 1991, s. 7378.

8. Phillips R.J.M., Watson S.A., McKay F.F.: An open mul- ticentre study of the efficacy and safety of single dose of flu- conasole 150 mg in the treatment of vaginal candidiasis in generale practise. BJGP, 44, 1990, è. 6, s. 219222.

9. Presl J.: Menstruaèní tampony potenciální riziko toxic- kého oku. Ès. Gynek., 48, 1983, è. 2, s. 134135.

10. Ramin S.M., Maberry M.C., Cox S.M.: Lower genital tract infection. In: Copeland L.J.: Textbook of gynecology.

W.B. Sauders comp., Philadelphia 1993, s. 505515.

Tabu¾ka 4. Odporúèania pre ambulantnú prax pri opako- vanom zlyhaní terapie

* Potvrdenie recidívy dôkazom etiologického èinite¾a

* Pátranie po zmieanej baktériovej infekcii

* Rozíri ambulantné vyetrenie o diagnostiku baktériovej vaginózy

* Diagnostika a lieèba chronickej cervicitídy

* Cielená anamnéza pátra po imunodeficite, po aler- giách

* Urobi GTT

* Koné a urologické vyetrenie partnera

* V prípade opakovaných neúspechov odosla pacientku na pecializované pracovisko alebo vypracova algoritmus interdisciplinárnej spolupráce (alergológ, imunológ, urológ, diabetológ a iní)

* Zmeni terapeutický stereotyp celková per orálna antimykotická terapia

(7)

11. Saag M.S., Dismukes W.E.: Azole antifungal agents:

emphasis on new triazole. Antimicrob Agents Chemother., 32, 1988, è. 1.

12. Sobel J.D., Schmidt Ch., Meriwether C.: A new slide latex agglutination test for the diagnosis of acute Candida vaginitis. Brief Sci. Reports, 94, 1994, è. 3, s. 323325.

13. imko M.: Chronické vaginálne mykózy oèami imunoló- ga. Lekárske Listy, 1997, è. 9, s. 8 (príloha Zdravotníckych novín zo 6.3.1997).

14. Unzeitig V., Buèek R., Èupr Z., Vachen S.: K otázce epidemiologie a diagnostiky poevního prostøedí I. Vyetøe- ní poevního flóru nativní mikroskopií a hodnocení mikro- bních obrazù poevních (MOP). Ès. Gynek., 56, 1991, è. 1, s.

114.

15. Weissenbacher E.R.: Aktuelle Probleme bei Vulvovagi- nal-candidosen. Inter. J. of Feto-Maternal Med., 6, 1993, Suppl. 1, s. 14.

Do redakcie dolo 15.1.1998.

CENA IJGO ZA ROK 1998

IJGO Prize Paper Award for 1998

The editors of the International Journal of Gynecology and Obstetrics (IJGO) are pleased to announce the establishment of a prize for the best clinical research paper accepted for publication in the International Journal of Gynecology and Obstetrics during 1998.

All clinical research articles submitted to the IJGO from developing countries during 1998 will be considered for this prize. Selection will be made by the editors and the decision will be announced in the February 1999 issue of the Journal.

The winning author(s) will receive a $500 stipend and a cer- tificate of recognition. Notification will be made to the cor- responding author.

This award has been established for the purpose of encou- raging investigators, espetially young scientists, from deve-

loping countries to submit their very best clinical research articles for publication in the International Journal of Gyne- cology and Obstetrics.

The IJGO is the official publication of the International Fe- deration of Gynecology and Obstetrics (FIGO), the primary international organization for the specialty of obstetrics and gynecology. FIGO is dedicated to enhancing the health care of women worldwide, and the prize award is intended to encoura- ge authors to work toward the FIGO mission, which is, in part,

...to serve an international audience by publishing original scientific articles and communications originating in developing countries, emphasizing the important obstetric and gyne- cologic problems, issues, and perspectives of the developing world, such as maternal mortality and family planning.

Etiológia, patogenéza a diagnostika akútnej a recidivujúcej vulvovaginálnej kandidózy