Vývoj boja proti tuberkulóze

5

Vývoj boja proti tuberkulóze

Minulos – súèasnos a výh¾ady do budúcnosti

Karol Virsík

Súhrn

Tuberkulóza je choroba známa už od praveku. V súèas- nosti je rozšírená na všetkých kontinentoch sveta. Poèet obetí tuberkulózy stále narastá napriek ve¾kým pokrokom v boji proti nej. Významným novým faktorom je rýchle ší- renie HIV-infekcie. Preh¾adový èlánok uvádza údaje z his- tórie až po súèasný stav z h¾adiska vývoja a pokrokov v epidemiológií, diagnostike, lieèbe a prevencii tuberkuló- zy, ako aj výh¾adov do budúcnosti.

K¾úèové slová: tuberkulóza, epidemiológia, diagnostika, lieèba, prognostika.

Summary

Tuberculosis is the illness, which is well-known nearly from the ancient times. Nowadays, this illness is spread all over the world and the number of victims of this illness is still growing in spite of enormous progress implemented in the fight against tuberculosis, namely by quickly growing number of HIV-infections. The mentioned article is provid- ing the data starting from the history of tuberculosis till present situation from the standpoints of development and progress in epidemiology, diagnostics, treatment and pre- vention and the future tendencies as well.

Keywords: tuberculosis, epidemiology, diagnostics, therapy, future tendencies.

Praktická gynekológia, 4, 1997, è. 1.

História

Tuberkulóza, u nás ¾udovo nazývaná aj suchoty, je choro- ba známa už od praveku. Túto skutoènos potvrdzuje aj v Hei- delbergu objavený relatívne nový nález acidorezistentných a alkoholrezistentných bacilov v zbytkoch ¾udských skeletov z roku 5000 pred Kristom, na ktorých je vidie zrútenie 4.

torakálneho stavca a jeho splynutie s 5. stavcom. Podobný nález sa zistil aj v egyptských múmiách pochádzajúcich asi z r. 3500 pred Kristom. Pri pojednávaní o vývoji a pokro- koch proti tuberkulóze sa žiada spomenú aj najvýznamnej-

ších priekopníkov v boji proti tejto zákernej chorobe, ktorí sa zaslúžili o súèasný stav našich vedomostí o tejto infek- ènej chorobe, o jej pôvodcovi, vèasnej diagnostike, lieèbe a prevencií.

Tuberkulózou sa zaoberal už Hippokrates a podal o nej pomerne ucelený obraz. Galenos definoval ftízu ako p¾úcne ulcerácie, Silvius opísal tuberkul ako typický prejav tuberku- lózy, Laenec považoval ftízu za špecifický útvar, Wirchov uznával ako tuberkulózu iba špecifický tuberkul, Villemin priniesol prvý experimentálny dôkaz o prenosnosti tuberku- lózy. Najväèší objav v dejinách tuberkulózy však urobil v ro- ku 1882 Robert Koch, ktorý objavil pôvodcu tuberkulózy – tuberkulózneho bacila. Neskôr Calmette a Guerin vypestovali pre èloveka avirulentný kmeò Mycobacterium bovis, oznaèe- ný ako bacil Calmette-Guerin (BCG), ktorý umožnil preven- tívne oèkovanie proti tuberkulóze. Tento sled priekopníkov boja proti tuberkulóze uzatvárajú zakladatelia chemoterapie tuberkulózy – Domagk (1942 – thiosemicarbason), Lehman (1943 – kyselina paraaminosalicylová), Wachsman (1944 – streptomycín) a ïalší, ktorí rozhodujúcim spôsobom umož- nili zaèatie programu kontroly tuberkulózy na všetkých kon- tinentoch sveta.

Možno spomenú aj niektoré obete tuberkulózy spome- dzi slávnych osobností, ako boli Voltaire, Walter Scott, Nico- Národný ústav tuberkulózy a respiraèných chorôb v Bratislave

Adresa: Prof. MUDr. K. Virsík, Národný ústav tuberkulózy a respi- raèných chorôb, Krajinská 100, 825 56 Bratislava, Slovensko.

PRAKTICKÁ GYNEKOLÓGIA, 4, 1997, è. 1, s. 5–7

6 VIRSÍK K.: Boj proti tuberkulóze lo Paganini, Edgar A. Poe, Frederic Chopin, F.M. Dostojev-

ský, Edward Grieg, A.P. Èechov, Laenec atï.

Z mimop¾úcnych lokalizácií tuberkulózy má pre svoje možné následky zvláštne postavenie tuberkulóza genitálií

ženy. Postihuje najèastejšie vajíèkovody a aj po zhojení pro- cesu môže ma žena problém v súvislosti s otehotnením. Na Slovensku sa tejto problematike ako prví venovali a svojimi lieèebnými výsledkami vynikli prof. A. Bárdoš, doc. V. Kli- ment a dr. Hatvány, ktorí výsledky svojich prác a svoje skú- senosti uverejnili vo viacerých odborných èasopisoch.

Epidemiológia

Napriek tomu, že tuberkulóza je už tak dávno známa, že naše vedomosti, èo sa týka diagnostiky, lieèby a prevencie, podstatne pokroèili, postihuje a usmrcuje táto choroba aj dnes každoroène milióny ¾udí. Novým faktorom je v tejto súvis- losti dnes AIDS – pri asociácii s tuberkulózou, najmä v roz- vojových krajinách tzv. tretieho sveta Ázie, Afriky a Južnej Ameriky. Na seminári Britskej rady proti tuberkulóze vo feb- ruári 1996 v Londýne na tému “Tuberkulóza ako medziná- rodná výzva” Kevin de Kock (SZO) uviedol, že pravdepo- dobnos ochorie na tuberkulózu je u HIV-pozitívnych pacien- tov 80-krát vyššia a u osôb s AIDS dokonca až 170-krát vyš-

šia ako u zdravých osôb. Epidemiologické údaje o tuberkulóze uverejnené SZO v roku 1991 poukazujú na smutnú skutoènos, že v roku 1990 prevalencia tuberkulín- pozitívnych osôb na svete bola 1,7 mld (ca 1/3 ¾udstva), pre- valencia všetkých foriem aktívnej tuberkulózy bola 20 milió- nov osôb, z èoho bolo 8 miliónov osôb BK-pozitívnych, in- cidencia 8 miliónov osôb, z èoho bolo 4 milióny BK-pozitív- nych. Roène zomiera na tuberkulózu viac ako 2 900 000 osôb.

Pod¾a opatrných odhadov SZO z roku 1994 za predpokladu,

že efektívnos a rozsah programov kontroly tuberkulózy zos- tanú nezmenené, dá sa oèakáva, že prevalencia tuberkulín- pozitívnych bude v roku 1995 na svete 2 miliardy osôb, že incidencia poènúc rokom 1995 bude 8,9 miliónov osôb, v ro- ku 2000 10,4 miliónov a v roku 2005 až 12,1 miliónov osôb.

Roèná úmrtnos od roku 1995 bude 3 milióny osôb a v roku 2000 3,5 miliónov osôb. Pritom sa odhaduje, že v roku 1995 4 % všetkých tuberkulóznych prípadov boli spojené s HIV- infekciou. Na rok 2000 sa tento poèet odhaduje na 14 % všet- kých nových prípadov tuberkulózy.

Diagnostika

Klinická diagnostika od Kochovho objavenia tuberkulóz- neho bacila v roku 1882 a X-lúèov Röntgenom v roku 1896 má dnes, okrem anamnézy, menej významnú úlohu v dia- gnostike tuberkulózy ako v minulosti najmä preto, že v sú- èasnosti hlavne vo vyvinutých krajinách prebieha toto ochorenie vo svojich zaèiatkoch oligosymptomaticky až

asymptomaticky. Tuberkulínový test vo forme kožného

transdermálneho testu použitím Alttuberkulínu prvýkrát aplikoval Clemens van Pirquet. Jeho pozitivita u osôb, ktoré sa predtým nedostali do styku s tuberkulózou, je prejavom imunitnej situácie u postihnutého a vyvíja sa v priemere za 30 dní po infekcii. V súèasnosti sa používa transdermálne ap- likáciou PPD RT 23 riedeného s Tveen 80.

Bakteriologická diagnostika tuberkulózy prekonala v ostatnom èase významné pokroky. Klasickú tuberkulózu vyvoláva u èloveka Mycobacterium tuberculosis, jeho ázij- ský a africký variant I. a II. a Mycobacterium bovis. Z opor- túnnych mykobaktérií, ktoré vyvolávajú p¾úcne ochorenie u èloveka, sú to pod¾a Jenkinsa (1994) Mycobacterium Kan- sasi, avium, intracelulare, acrofulaceum, malmoense a xe- nopi. V súèasnosti nevieme, ko¾ko pacientov s tuberkulózou je celosvetovo infikovaných Mycobacterium bovis. U HIV- pozitívnych osôb bol opísaný prenos Mycobacterium bovis z èloveka na èloveka a predpokladá sa aj prenos Mycobacte- rium avium. V bakteriologickej diagnostike sa používa mik- roskopická diagnostika, kultivácia a biologický pokus na zvie- rati. Budúcnos však patrí predovšetkým molekulovej geneti- ke, najmä génovým testom a polymerázovej reazovej reakcii (PCR), ktoré exaktne stanovujú genetickú informáciu pôvod- cov tuberkulózy za nieko¾ko hodín.

Zavedenie zobrazovacích metód do diagnostiky tuberku- lózy bolo ve¾kým pokrokom. Od roku 1896, keï Röntgen objavil X-lúèe, sa táto technika ihneï aplikovala pre znázor- nenie patologických zmien hrudníka a osobitne pri tuberku- lóze p¾úc. Tento úspech v diagnostike revolucionizoval ma- nagement tuberkulózy. Skiaskopia, ale najmä snímka p¾úc, umožnili posúdenie rozsahu, lokalizácie a pri kontrolnom vyšetrení aj dynamiky choroby. Rádiofotografia – snímkova- nie zo štítu, umožnila zase hromadné vyh¾adávanie tuberku- lózy p¾úc v populácií s vysokým rizikom infekcie. Novšie ve¾ký pokrok v diagnostike patologických zmien na p¾úcach a pohrudnici zaznamenali ïalšie zobrazovacie metódy (po- èítaèová tomografia a nukleárna magnetická rezonancia). Me- dzi endoskopickými a súèasne invazívnymi diagnostickými metódami tuberkulózy je bronchoskopia, pomocou ktorej vi- zuálne posudzujeme stav bronchiálneho strómu (perforácie), ale môžeme tiež získa materiál na bakteriologické, imunolo- gické, histologické, prípadne cytologické vyšetrenie. V labo- ratórnej diagnostike sa využíva sedimentácia èervených kr- viniek (FW), ktorá dosahuje pri aktívnej tuberkulóze zvyèaj- ne stredné hodnoty – zostáva však nešpecifickým prejavom.

Terapia

Vývoj lieèby tuberkulózy môžeme rozdeli do 3 èasových etáp.

Prvú etapu môžeme nazva aj etapou beznádejnej lieèby, ktorá zahàòala “bed rest”, lieèbu kalciovými preparátmi, zlú- èeninami zlata, klimatoterapiu, dietetickú lieèbu vykrmova- ním, hydroterapiu, eroterapiu a helioterapiu a pretrvávala až

VIRSÍK K.: Boj proti tuberkulóze 7

do roku 1882, kedy zaviedol Carlo Forlanini do lieèby tuber- kulózy arteficiálny pneumotorax. Táto etapa sa prakticky skonèila a stratila svoj význam zavedením chemoterapie.

Druhá etapa lieèby tuberkulózy, etapa kolapsovej inter- nej, chirurgickej a aj resekènej lieèby, zaèala zavedením pne- umotoraxu, neskôr extrapleurálneho pneumotoraxu, pneumo- peritonea, torakoplastiky a plomby a nakoniec resekènej lieè- by.Možnos zaútoèi priamo na vyvolávate¾a tuberkulózy dala až tretia etapa lieèby tuberkulózy – etapa chemoterapie, kto- rou sa zaèala postupnými objavmi rôzne úèinných antituber- kulotík etapa kauzálnej lieèby tuberkulózy, cielenej priamo na tuberkulózneho bacila. Postupne boli objavené a zavede- né do lieèby tuberkulózy: tiosemikarbazón (1942), kyselina paraaminosalicylová (1943), streptomycín (1944), nidrazit kyseliny izonikotínovej (1952), pyrazínamid a cykloserín (1952), kanamycín (1955), etionamid (1955), capreomycín (1960), etambutol (1961) a rifampicín (1966). V posledných rokoch sa zaviedli do lieèby tuberkulózy rezistentnej na via- ceré antituberkulotiká fluorované quinolíny, ako je ofloxacín a príbuzné zlúèeniny a niektoré kombinované preparáty Ri- fater (INH, RMP, PZA), Rifamete, Rimactazid, Rifanah (INH, RMP). Zavedenie chemoterapie do lieèby tuberkulózy umož- nilo zaèatie programov kontroly tuberkulózy na všetkých kontinentoch sveta.

Prevencia

V boji proti tuberkulóze sa jednou z najdôležitejších pre- ventívnych metód stala BCG-vakcinácia zavedená Calmet- tom a Guerinom v roku 1924. BCG je nový kmeò, ktorý autori získali z virulentného kmeòa Mycobacterium bovis poèas 13.

rokov po 230. pasážach na špeciálnej zemiakovej pôde. Nový kmeò stratil virulenciu pre èloveka i pre zvieratá s intaktným imunitným systémom. Vo Francúzsku ho podávali perorálne mnohým deom, ale z rôznych príèin sa toto oèkovanie ne- rozšírilo do ostatnej Európy. Škandinávske štáty však úspeš- ne pokraèovali v podávaní BCG-vakcíny, ale už intradermál- ne. Od roku 1953 sa zaèala masívna oèkovacia kampaò aj u nás pre všetky deti pri narodení a potom u tuberkulínne- gatívnych jedincov v 1. a 7. roku povinnej školskej dochádzky a nakoniec u 18-roèných.

V posledných rokoch sa ve¾a diskutuje nielen o potrebe, ale aj úèinnosti BCG-vakcinácie. Experimentálne a klinické

štúdie o úèinnosti BCG-vakcinácie poukázali na to, že vak- cína neznižuje riziko ochorenia na tuberkulózu, ale jej ochran-

ný mechanizmus spoèíva v znížení hematogénnej diseminá- cie mykobaktérií z miesta primoinfekcie. Preto v krajinách s vysokou prevalenciou tuberkulózy sa má pokraèova s BCG- vakcináciou, aby sa zabránilo generalizovaným formám, ako je miliárna tuberkulóza a meningoencefalitída.

V dôsledku zníženia prevalencie tuberkulózy v rozvinu- tých krajinách a v dôsledku nežiadúcich komplikácií po BCG-vakcinácii, sa zaèína v niektorých štátoch pochybova

o nevyhnutnosti pokraèova v systematickej vakcinácii, najmä ak by poèet závažnejších komplikácií po oèkovaní vakcínou BCG prevyšoval poèet ochorení na tuberkulózu. Túto otázku skomplikovala rýchle sa šíriaca HIV-infekcia na všetkých kon- tinentoch sveta. SZO v roku 1996 odporúèala pokraèova vo vakcinácii v krajinách, kde tuberkulóza detí je ešte závaž- ným problémom. BCG-vakcinácia sa má robi v štandard- ných termínoch aj u detí s asymptomatickou HIV-infekciou, ale BCG-vakcína sa nemá aplikova jedincom s klinickou for- mou AIDS.

Chemoprofylaxia je ïalšou úèinnou metódou prevencie tuberkulózy a spoèíva v podávaní antituberkulotika INH oso- bám ohrozeným tuberkulózou.

Rádiofotografia, ako aktívna hromadná röntgenová de- pistáž, má význam iba v krajinách s vysokou prevalenciou tuberkulózy p¾úc. Inak sa robí len cielene v skupinách oby- vate¾stva ohrozených tuberkulózou a pri hromadnom výskyte konverzie tuberkulínovej reakcie, napr. v školách, psychiat- rických ústavoch, vo väzniciach a pod. Pasívna depistហsa robí priebežne na všetkých tuberkulóznych oddeleniach poli- kliník.

Zdravotná výchova zostáva dôležitou preventívnou metó- dou v boji proti tuberkulóze rovnako u zdravých, ako u cho- rých a jej význam stúpol pandémiou HIV.

Napriek urèitým úspechom pri realizácií programov kon- troly tuberkulózy sme zatia¾ nad tuberkulózou nezvíazili.

Preto chceme varova pred tendenciami smerujúcimi k ob- medzeniu úsilia vynaloženého doteraz na boj proti tuberku- lóze. V súèasnosti žijeme v pohnutých dobách so zvyšujú- cim sa poètom nezamestnaných, s nekotrolovaným prílivom osôb z krajín, kde boj proti tuberkulóze ešte zïaleka nie je pod kontrolou a stále sa šíriacou HIV-infekciou.^*

Literatúra

Literatúra u autora.

Do redakcie došlo 20.12.1996.

*Prednesené na vedecko-pracovnej schôdzi SGPS: Tuberkulóza v gynekológii a pôrodníctve, 7.6.1996 v Bratislave.