UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA
LOGOPEDIJA IN SURDOPEDAGOGIKA
KAJA POLAJŽAR
VPLIV MOTENE GIBLJIVOSTI GLASILK NA FUNKCIJE GRLA
Magistrsko delo
Ljubljana, 2016
UNIVERZA V LJUBLJANI PEDAGOŠKA FAKULTETA
LOGOPEDIJA IN SURDOPEDAGOGIKA
KAJA POLAJŽAR
VPLIV MOTENE GIBLJIVOSTI GLASILK NA FUNKCIJE GRLA
Magistrsko delo
Mentorica: prof. dr. Irena Hočevar Boltežar, dr. med.
Ljubljana, 2016
ZAHVALA
Iskrena hvala mentorici, prof. dr. Ireni Hočevar Boltežar, dr. med., ki je kljub ogromno dela, ki ga ima, sprejela mojo prošnjo za mentorstvo, me strokovno vodila, mi dajala nasvete in z menoj delila dragocene izkušnje iz prakse.
Prav tako se zahvaljujem vsem anketirancem, ki so si vzeli čas za reševanje anketnega vprašalnika in mi dovolili vpogled v njihovo medicinsko dokumentacijo.
Hvala vsem prijateljem, ki so me naučili, da ovir ni, so le izzivi.
Največja zahvala pa gre vsekakor članom moje družine, ki v meni velikokrat vidijo veliko več, kot vidim sama. Hvala, ker ste mi vsa ta leta stali ob strani, me spodbujali, verjeli vame in mi podali roko, ko sem to najbolj potrebovala. Hvala za vso potrpežljivost, pomoč in tople besede. Brez vas danes ne bi bila tukaj, kjer sem.
Iskreno se zahvaljujem tudi vsem tistim, ki so posredno pomagali pri nastajanju magistrskega dela.
POVZETEK
Parezo glasilk najpogosteje povzroči okvara oživčenja kot posledica poškodbe centralnega ali perifernega živčnega sistema. Unilateralna ali bilateralna pareza oz.
paraliza rekurentnega grlnega živca je najpogostejši vzrok za zmanjšano ali popolno negibljivost ene ali obeh glasilk, kar vpliva na pomembne funkcije, kot so dihanje, požiranje in govor. V magistrskem delu sem raziskovala, kako motena gibljivost glasilk vpliva na funkcije grla ter kakšno vlogo ima pri tem logopedska obravnava.
V delu sem predstavila strukture, ki sodelujejo pri govoru, anatomijo in inervacijo grla, etiologijo in klinično sliko pareze zgornjega in rekurentnega laringealnega živca. Prav tako sem opisala diagnostiko ter možnosti zdravljenja oziroma rehabilitacije slabše gibljivosti glasilke, pri čemer sem se osredotočila predvsem na logopedsko terapijo.
Empirični del predstavlja raziskava, v kateri sem anketirala paciente z unilateralno parezo oz. paralizo glasilk, ki so bili zaradi omenjene motnje prvič obravnavani na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo (Center za motnje glasu in govora) v letu 2013. Pacienti so rešili anketni vprašalnik, ki je vseboval skrajšano verzijo v slovenščino prevedenega vprašalnika »Voice Handicap Index« (VHI 10) ter vprašanja o težavah s požiranjem in dihanjem. Pridobljene podatke sem primerjala s kontrolno skupino zdravih prostovoljcev primerljive starosti. Informacije sem prav tako pridobila z analiziranjem medicinske dokumentacije pacientov, ki so mi vpogled dovolili.
Z raziskavo sem želela ugotoviti, ali se vzroki za pojav motene gibljivosti glasilke v Sloveniji razlikujejo od podatkov za druge države in ali obstaja povezava med načinom zdravljenja ter kliničnim stanjem pacientov po enoletnem zdravljenju.
Zanimalo me je predvsem, ali obstajajo razlike v oviranosti zaradi glasovnih težav, težav pri požiranju in dihanju vsaj eno leto po nastanku motnje med pacienti, ki so obiskovali logopedsko terapijo, in tistimi, ki te obravnave niso imeli.
Raziskava je pokazala, da je pri večini pacientov etiologija nastanka negibljive glasilke neznana, sledi pa ji ob tiroidektomiji nastala okvara rekurentnega laringealnega živca kot vzrok nastanka težav. Ugotovila sem, da pacientom predstavljajo največjo oviranost glasovne težave, šele nato težave s požiranjem in
dihanjem. Raziskava je pokazala, da se je brez zdravljenja stanje funkcionalno izboljšalo le pri 23 % anketiranih pacientov. Zaradi pomanjkanja izvajanja logopedskih obravnav nisem prišla do zanesljivih ugotovitev, ali se pri pacientih, ki obiskujejo logopedsko obravnavo, simptomi hitreje izboljšujejo kot pri bolnikih brez pomoči. Pri pacientih, ki so logopedsko obravnavo imeli, je le-ta temeljila na izvajanju manualne manipulacije. Ugotovila sem tudi, da je najpogostejša dolgotrajna glasovna težava pri bolnikih s paretično ali paralitično glasilko glasovna utrudljivost. Raziskava je prav tako pokazala, da težave s požiranjem in dihanjem pri pacientih z enostransko negibljivo glasilko vendarle niso redke in skupaj z moteno gibljivostjo glasilk vplivajo na kakovost življenja in dela pacientov.
KLJUČNE BESEDE
Pareza glasilke, paraliza glasilke, logopedska obravnava, vagusni živec, rekurentni grlni živec, funkcije grla, inervacija, fonacija, požiranje, dihanje.
ABSTRACT
The vocal fold paresis is most often caused by damaged nerves, a consequence of a trauma to the central or peripheral nervous system. Unilateral or bilateral paresis or paralysis of the recurrent laryngeal nerve are the most frequent causes of a partial or complete loss of flexibility of either one or both of the vocal cords, thus affecting vital functions such as breathing, swallowing and speech. In my master's thesis I have researched the effects of limited vocal cord flexibility on the functions of throat and the role speech therapy plays in the whole matter.
In my thesis I have specified the structures present at the point of speech formation, the anatomy and innervation of the throat, aetiology and a clinical image of paresis of the superior and recurrent laryngeal nerves. I have also described the diagnostics and available treatment options, in other terms the rehabilitation of the dysfunctional flexibility of vocal cords, whilst mostly focusing on treatment involving speech therapy.
The empirical part of my research consists of a survey conducted with the patients suffering from unilateral paresis or paralysis of the vocal cords, who were in the year 2013 initially examined at the Department of Otorhinolaryngology and Cervicofacial Surgery (Center for vocal disorders and speech impediment) as the result of the described disorder. Patients filled in a survey questionnaire, which comprised of a shortened translated version of the »Voice Handicap Index« questionnaire - » Voice Handicap Index -10« (VHI 10), along with questions regarding their experience with swallowing and breathing. I have then compared the acquired data with results obtained from a control group consisting of healthy volunteers of similar age. I have also gathered information by analysing medical documentation of the patients, who have granted me access to their medical records.
The purpose of the research was establishing if the causes of vocal cord paresis are significantly different in Slovenia in comparison with other countries and also finding out a potential connection between treatment process and the clinical condition of the patients following a year long treatment. I was primarily interested in finding any variations of the level of sensory disability due to vocal disorders and issues with
swallowing and breathing, after at least a year has passed since the issue first appeared, and comparing the patients who took part in speech therapy to those who have not.
The research indicates the majority of patients' aetiology in regards to dysfunctional vocal cords remains unknown and is followed by the recurrent laryngeal nerve disorder resulting from thyroidectomy and presenting the cause for the appearance of this issue. I have found the patients' biggest handicaps were those related to vocal functions, followed by issues with swallowing and breathing. The research has shown that only 23 % of the patients taking part in the survey have experienced a functionality improvement without receiving any treatment. Due to an insufficient speech therapy implementation, I was unable to establish whether the patients taking part in the speech therapy treatment, experience a faster improvement of the symptoms compared to those not being treated at all. For patients participating in speech therapy, treatment was based on performing manual manipulation. I have also come to the conclusion, that the most common long-term vocal disorder with patients suffering from paresis or paralysis of the vocal cords, is vocal fatigue. The research also pointed out the issues patients suffering from unilateral vocal cord immobility have with swallowing and breathing aren't rare and along with the dysfunction of vocal cords, largely affect the quality of patients' lives and their work.
KEY WORDS
Vocal fold paresis, vocal fold paralysis, voice therapy, vagus nerve, reccurent laryngeal nerve, laryngeal functions, innervation, phonation, swallowing, breathing.
KAZALO VSEBINE
1. UVOD ... 1
2. GOVOR IN STRUKTURE, KI SODELUJEJO PRI GOVORU ... 3
3. ANATOMIJA GRLA ... 4
3.1. Funkcije grla ... 7
3.2. Oživčenje grla ... 8
3.3. N. vagus ... 9
3.2. N. laryngeal superior (SLN) ... 12
3.3. N. laryngeal reccurens (RLN) ... 13
4. MOTENO DELOVANJE LARINGEALNIH ŽIVCEV ... 14
4.1. Moteno delovanje n. vagusa ... 14
4.1.1. Nivoji lezij n. vagusa ... 15
4.2. Pareza in paraliza glasilk ... 16
4.2.1. Unilateralna paraliza glasilk ... 17
4.2.2. Bilateralna paraliza glasilk... 19
4.3. Moteno delovanje superiornega laringealnega živca (SLN) ... 20
4.3.1. Vzroki ... 20
4.3.2. Poškodba superiornega grlnega živca ... 21
4.4. Moteno delovanje rekurentnega laringealnega živca... 22
4.4.1. Delovanje laringealnih mišic, po okvari RLN ... 22
4.4.2. Vzroki za okvaro RLN ... 23
4.4.3. Sinkinezije ... 26
4.4.4. Enostranska paraliza rekurentnega živca ... 27
4.4.5. Obojestranska paraliza rekurentnega živca ... 27
4.5. Kombinirana unilateralna paraliza zgornjega in spodnjega laringealnega živca 28 5. KLINIČNA SLIKA ... 28
5.1. Klinična slika pri parezi in paralizi glasilk ... 28
5.1.1. Unilateralna paraliza glasilk ... 30
5.1.2. Bilateralna paraliza glasilk... 31
5.2. Klinična slika pri poškodbi superiornega laringealnega živca ... 32
5.3. Klinična slika pri poškodbi rekurentnega laringealnega živca ... 32
5.3.1. Enostranska paraliza RLN ... 33
5.3.2. Obojestranska paraliza RLN ... 35
6. DIAGNOSTIKA ... 36
6.1. Avditorno-perceptualno ocenjevanje ... 36
6.2. Akustične in aerodinamične preiskave ... 37
6.3. Intenzivnost, glasnost ... 37
6.4. Laringoskopija ... 37
6.5. Videoendostroboskopija ... 38
6.6. Laringealna elektromiografija ... 38
6.7. Subjektivna in objektivna ocena glasu ... 38
7. ZDRAVLJENJE ... 39
7.1. Kirurške tehnike ... 39
7.1.1. Funkcionalna električna stimulacija ... 41
7.2. Genska terapija ... 41
8. LOGOPEDSKA TERAPIJA PRI OKVARI RLN ... 42
8.1. Smernice oblikovanja glasovne terapije ... 43
8.2. Glasovna terapija ... 45
8.2.1. Začetno ocenjevanje glasu ... 46
8.2.2. Glasovne vaje ... 47
8.2.3. Kirurško zdravljenje in postoperativna glasovna terapija ... 47
8.2.4. Tehnike glasovne terapije ... 48
9. EMPIRIČNI DEL ... 52
9.1. Opredelitev problema ... 52
9.2. Cilji in hipoteze ... 52
9.2.1. Cilji ... 52
9.2.2. Hipoteze ... 53
9.3. Metodologija ... 54
9.3.1. Vzorec ... 54
9.3.2. Merski instrumentarij ... 57
9.3.3. Postopek zbiranja podatkov ... 57
9.3.4. Spremenljivke in njihovo vrednotenje ... 58
9.3.5. Statistična obdelava podatkov ... 58
9.4. Rezultati in interpretacija ... 60
9.4.1. Analiza anketnega vprašalnika... 60
10. PREVERJANJE HIPOTEZ IN RAZPRAVA ... 92
Tabelarni prikaz preverjenih hipotez ... 105
11. ZAKLJUČEK ... 106
12. VIRI IN LITERATURA ... 109
PRILOGE ... 114
PRILOGA 1 – ANKETNI VPRAŠALNIK ... 114
PRILOGA 2 – PROTOKOL ZA ZAJEM PODATKOV IZ MEDICINSKE DOKUMENTACIJE ... 119
KAZALO GRAFOV
Graf 1: Analiza vzorca pacientov glede na spol (N=36) ... 54
Graf 2: Analiza vzorca pacientov glede na starost (N=36) ... 55
Graf 3: Analiza kontrolne skupine glede na spol (N=35) ... 56
Graf 4: Analiza kontrolne skupine glede na starost (N=35) ... 56
Graf 5: Število mesecev od nastanka poškodbe (N=36) ... 60
Graf 6: Glasovne težave ob nastanku poškodbe (N=36) ... 61
Graf 7: Težave pri požiranju ob nastanku poškodbe (N=36) ... 61
Graf 8: Težave z dihanjem ob nastanku poškodbe (N=36) ... 62
Graf 9: Najbolj moteče težave ob nastanku poškodbe (N=36) ... 62
Graf 10: Trajanje težav (N=36) ... 63
Graf 11: Kirurško zdravljenje (N=36) ... 64
Graf 12: Glasovne težave danes (N=36) ... 64
Graf 13: Težave pri požiranju danes (N=36) ... 65
Graf 14: Težave pri dihanju danes (N=36) ... 65
Graf 15: Primerjava glasovnih težav (N=36) ... 66
Graf 16: Primerjava težav pri požiranju (N=36) ... 67
Graf 17: Primerjava težav pri dihanju (N=36) ... 67
Graf 18: Najbolj moteče težave danes (N=36) ... 68
Graf 19: Primerjava najbolj motečih težav (N=36) ... 69
Graf 20: VHI 1 (N=71) ... 70
Graf 21: VHI 2 (N=71) ... 70
Graf 22: VHI 3 (N=71) ... 71
Graf 23: VHI 4 (N=71) ... 72
Graf 24: VHI 5 (N=71) ... 72
Graf 25: VHI 6 (N=71) ... 73
Graf 26: VHI 7 (N=71) ... 73
Graf 27: VHI 8 (N=71) ... 74
Graf 28: VHI 9 (N=71) ... 74
Graf 29: VHI 10 (N=71) ... 75
Graf 30: VHI total – pacienti (N=36) ... 76
Graf 31: Požiranje 1 (N=71) ... 79
Graf 32: Požiranje 2 (N=71) ... 81
Graf 33: Požiranje 3 (N=71) ... 81
Graf 34: Požiranje 4 (N=71) ... 82
Graf 35: Požiranje 5 (N=71) ... 83
Graf 36: Požiranje 6 (N=71) ... 84
Graf 37: Požiranje 7 (N=71) ... 85
Graf 38: Dihanje 1 (N=71) ... 86
Graf 39: Dihanje 2 (N=71) ... 87
Graf 40: Respiratorne okužbe (N=71) ... 89
Graf 41: Logopedsko zdravljenje (N=36) ... 90
Graf 42: Število logopedskih obravnav (N=10) ... 91
Graf 43: Izvajanje glasovnih vaj doma (N=9) ... 91
Graf 44: Vzrok nastanka negibljive glasilke (N=36) ... 93
Graf 45: Najbolj moteče težave ob nastanku poškodbe (N=36) ... 94
Graf 46: Vodilne težave – medicinska dokumentacija (N=34) ... 94
Graf 47: Zdravljenje okvare gibljivosti glasilke (N=35) ... 95
Graf 48: Težave danes (N=26) ... 96
Graf 49: Težave danes v odvisnosti od logopedske terapije ... 97
Graf 50: Vrsta logopedske terapije (N=6) ... 98
Graf 51: Glasovne težave 1, 2 ali 3 leta po nastanku poškodbe (N=18) ... 100
Graf 52: Glasovne težave danes ... 101
Graf 53: Skupno število točk VHI vprašalnika in vprašalnika o težavah pri požiranju in dihanju ... 102
Graf 54: t test z Welchovo korekcijo - Hipoteza 8 ... 104
KAZALO TABEL Tabela 1: Shapiro-Wilkov test VHI total ... 77
Tabela 2: Mann-Whitneyev test VHI total ... 77
Tabela 3: Shapiro-Wilkov test – Požiranje 1 ... 79
Tabela 4: Mann-Whitneyev test – Požiranje 1 ... 80
Tabela 5: Shapiro-Wilkov test – Požiranje 2 ... 84
Tabela 6: Mann-Whitneyev test – Požiranje 2 ... 85
Tabela 7: Shapiro-Wilkov test – Dihanje 1 ... 88
Tabela 8: Mann-Whitneyev test – Dihanje 1 ... 88
Tabela 9: Shapiro-Wilkov test – Hipoteza 8 ... 103
Tabela 10: T-test z Welchovo korekcijo – Hipoteza 8 ... 103
Tabela 11: Preverjanje hipotez ... 105
1
1. UVOD
Grlo opravlja zelo pomembne funkcije, saj omogoča prehod zraka skozi grlo do sapnika in pljuč, torej dihanje, ščiti dihala pri požiranju ter omogoča fonacijo, kašelj, ter zaporo glotisa pri telesnem delu in s tem povečanje intratorakalnega in intraabdominalnega tlaka. Med dihanjem se glasilki in ventrikularni gubi, ki sta nad njima, abducirajo, se razmaknejo, med požiranjem pa tesno adducirajo, se primaknejo, poklopec pa se spusti nad vhod v grlo. Glasilki sta pomembni tudi med kašljanjem, kjer se skupaj z ventrikularnima gubama najprej hitro in močno primakneta (adducirata), nato pa med forsiranim izdihom hitro abducirata, tako da hiter ter močan tok zraka odnese tujek iz dihalnih poti. Ko foniramo, se glasilki adducirata, subglotisni tlak pod njima narašča, dokler ne zanihata. Nihanje glasilk je posledica kombinacije napetosti glasilk ter spreminjajočega se subglotisnega tlaka, tako da se tok zraka, ki potuje med nima, prekinja in tako nastane zvočni fenomen – glas. (Hočevar-Boltežar, 2008)
Slabša gibljivost glasilk lahko nastane kot posledica poškodb oživčenja grlnih mišic ali pa kot posledica šibkega delovanja rekurentnega, zgornjega laringealnega živca ali obeh. Pareza oz. paraliza glasilk pomembno vpliva na delovanje grlnih funkcij, kot so dihanje, požiranje in fonacija. (Rubin, Sataloff, 2007)
Vzrokov za okvaro oživčenja grla je veliko. Slabšo gibljivost ali celo negibljivost glasilk lahko povzročijo različne nevrološke bolezni, tumorji, vnetja, medicinski posegi, poškodbe, toksini, motnje prekrvitve ter idiopatski vzroki. (Vachha, Cunnane, Mallur, Moonis, 2013) Najpogostejši vzrok pareze oz. paralize glasilk je nevrološka poškodba živčevja, predvsem ipsilateralnega n. vagusa ali rekurentnega laringealnega živca. Manj pogostokrat pride do zmanjšane gibljivosti glasilk zaradi zmanjšane gibljivosti krikoaritenoidnega sklepa. Vzrok pa je lahko tudi tumorska rast s površine glasilke v globino. (Vachha, Cunnane, Mallur, Moonis, 2013)
Pri unilateralni poškodbi rekurentnega živca se posledice slabše gibljive oz. negibljive glasilke kažejo kot hripavost ali disfonija, kar pomeni, da poškodba manj okvari druge bolnikove funkcije. Posledice bilateralne poškodbe pa so hujše, saj predstavljajo
2 težave z dihanjem, lahko celo dihalno stisko, hkrati pa se lahko pojavi tudi disfonija.
(Brunner, Friedrich, Kiesler, Chibidziura-Priesching, Gugatschka, 2011)
Bilateralna poškodba oživčenja grla, predvsem okvara obeh rekurentnih živcev, se kaže predvsem v težavah z dihanjem. Izrazitost težav je odvisna od položaja negibljivih glasilk, ta pa vpliva tudi na možnost pojava dihalne stiske. Pri obojestranski negibljivosti glasilk je, za razliko od enostranske, produkcija glasu le malo spremenjena, saj sta obe negibljivi glasilki primaknjeni skupaj. Ta skoraj popoln stik pa omogoča skoraj normalno fonacijo. (Probst, Grevers, Iro, 2006)
Zdravljenje je pri enostransko negibljivi glasilki usmerjeno k izboljšanju kakovosti glasu ter preprečevanju aspiracije. Pri obojestranski paralizi pa je cilj ravnotežje med kvaliteto glasu ter učinkovitim dihanjem. Repertoar možnih načinov zdravljenja je širok in zajema glasovno terapijo, ki jo vodi logoped, kirurško zdravljenje (medializacija, lateralizacija, laringealna reinervacija), ojačitev glasilke z vbrizgavanjem različnih materialov, funkcionalno električno stimulacijo in genska terapija. (Rubin, Sataloff, 2007)
Logopedska terapija je poleg medikamentozne terapije nepogrešljiv način zdravljenja pri bolnikih z negibljivo glasilko in motečo disfonijo. Cilj, h kateremu stremijo vse vaje, ki jih izvaja pacient, je doseči čim boljši stik glasilk med fonacijo ter prepoznavanje in odpravljanje kompenzacijskih manevrov pri govoru, ki so zelo pogosti pri bolnikih z unilateralno parezo glasilk. Glasovna terapija se lahko izvaja že pred samo operacijo, kot predoperativna priprava na kirurški poseg, čigar namen je izboljšati stik med glasilkama pri fonaciji. Logoped se pri glasovni terapiji poslužuje različnih tehnik, kot so resonančna terapija, ročna masaža grla, izzivna glasovna terapija, poudarna metoda. (Hočevar-Boltežar, 2008) Glasovna terapija poleg izboljšanja kvalitete glasu vključuje tudi sprostitvene vaje mišic vratu in glave, krepitev aerobnih sposobnosti, krepitev abdominalnih in torakalnih mišic ter vaje kontroliranja dihanja. (Misono, Merati, 2012)
3
2. GOVOR IN STRUKTURE, KI SODELUJEJO PRI GOVORU
Govor je kompleksen proces, namenjen medsebojnemu sporazumevanju, ki ga uravnavajo različni predeli možganov. Pri veliki večini oseb so ti predeli locirani v levi hemisferi, tudi kadar le-ta ni dominantna hemisfera. (Hočevar-Boltežar, 2008)
V govornih centrih v velikih možganih najprej nastane ideja o tem, kaj bi radi povedali. Impulzi nato potujejo v premotorični areal in naprej do motoričnega areala velikih možganov, kjer se formirajo ustrezni ukazi za določene mišice, ki bodo aktivne pri produkciji govora. Pri tem igra pomembno vlogo tudi ekstrapiramidni sistem (torej bazalni gangliji, subtalamična jedra, talamus, ter mali možgani), ki skrbi za usklajeno delovanje agonistov in antagonistov, za časovno usklajevanje zaporedja aktivacije mišic, uravnavanje napetosti, moči, hitrosti, stopnje aktivnosti in smeri gibov. Impulzi potujejo po možganskih živcih iz možganskega debla do grla, odzvočne cevi ter artikulatorjev, ter po spinalnih živcih iz hrbtenjače do mišic prsnega koša in trebuha, ter po freničnem živcu iz vratne hrbtenjače do diafragme. Izvedba gibov efektorjev nato tvori glas in ga oblikuje v posamezne glasove, zloge, besede.
Kontrolni mehanizem, ki preverja, ali smo povedali to, kar smo želeli povedati, in ki sproti usklajuje izvedbo z načrtom programa, je sluh. Pomembno vlogo pri sprotnem usklajevanju izvedenega programa (fonacije, artikulacije) z načrtovanim in sprotnim popravljanjem napačnega, imajo tudi čutilna telesca v mišicah, sklepih v vokalnem traktu, saj zaznavajo spremembo napetosti mišic, tetiv, spremembo položaja sklepa, površinska čutilna telesca v sluznici vokalnega trakta pa zaznavajo pritisk na sluznico. Po možganskih in spinalnih živcih se informacije o delovanju efektorjev prenesejo v centre velikih možganov.
O govorni motnji govorimo, kadar pride do motnje kjerkoli v omenjenem sistemu.
Govorne motnje so lahko fonacijske, artikulacijske, motnje govornega ritma, subsimbolične motnje in simbolične motnje. Fonacijske motnje pa niso omejene samo na področje grla, temveč se njihov vzrok lahko pojavi kjerkoli v vokalnem traktu. Povezujejo se namreč z motnjami artikulacije, centralno nevrološko pogojenimi motnjami in z drugimi boleznimi v otorinolaringološkem področju.
(Hočevar-Boltežar, 2008)
4
3. ANATOMIJA GRLA
Grlo skupaj s podjezično kostjo tvori hioidno-laringealni kompleks.
Podjezična kost se nahaja nad grlom, pod mišicami ustnega dna, ki se nanjo naraščajo. Ima dva para rogov.
Grlni skelet sestavljajo največji ščitasti hrustanec (cartilago thyroidea), pod njim ležeči krikoidni hrustanec (cartilago cricoidea), dva piramidasta hrustanca (cartilago arytenoidea) ter poklopec (epiglottis). Piramidasta hrustanca skupaj z zgornjim robom krikoidnega hrustanca, oblikujeta sklepa. Na vrhu obeh piramidastih hrustancev se nahajata še majhna kornikulatna hrustanca, v poteku ariepiglotičnih gub pa najdemo dva majhna kuneiformna hrustanca. (Hočevar-Boltežar, 2008)
Grlne mišice so prečnoprogaste skeletne mišice, sestavljene večinoma iz vlaken tipa IIA. Zanje je značilen aerobičen, oksidativen način metabolizma, saj se hitro krčijo, vendar so odporne proti utrudljivosti ob daljšem delovanju. Velikost motorične enote v notranjih grlnih mišicah je približno 2–30 mišičnih vlaken na živčno vlakno. Veliko motoričnih enot ima zato dvojno ali še bolj številno inervacijo. Hočevar-Boltežar (2008) v svojem delu navaja podatek, da ima v tiroaritenoidni mišici (ki jo sestavlja tudi vokalna mišica) kar 70–80 % mišičnih vlaken dve ali več motoričnih ploščic. To grlnim mišicah omogoča hitro krčenje in manjšo utrudljivost.
Intrinzične grlne mišice
- Tiroaritenoidna mišica (m. thyroarytenoideus) (v nadaljevanju TA)
Sestavljena je iz dveh delov: lateralnega (zunanjega) dela, ki ga imenujemo tiromuskularni del, ter medialnega (notranjega) dela, ki je poznan kot m. vocalis oz.
del glasilke. Mišica izvira na zadnji strani tiroidnega hrustanca, znani kot anteriorna
5 komisura. Medialni del mišice (torej glasilka) je pozicioniran posteriorno. Večji del TA mišice (tiromuskularni del) pa izhaja iz stene tiroidnega hrustanca in se razteza posteriorno na sprednjo stran artenoidne mišice. TA mišica sodeluje pri primiku glasilke mediani liniji oziroma drugi glasilki. Stik glasilk služi kot primarni zaščitni ventil dihalnih poti. Druga pomembna funkcija tiroartenoidne mišice pa je vibracija glasilk, ki proizvede fonacijo. Spremembe v višini glasu so odvisne od sprememb v napetosti TA mišice, bodisi od njene notranje kontrakcije ali pa od raztezanja zaradi zunanjih vzrokov. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010) Napenja in primika tudi lažni glasilki. (Hočevar-Boltežar, 2008)
- Posteriorna krikoaritenoidna mišica (m. cricoarytenoideus posterior) (v nadaljevanju PCA)
Mišica je parna in je edini abduktor glasilk. Izvira na posteriorni strani krikoidnega hrustanca in se narašča na mišični odrastek aritenoidnega hrustanca. Z rotacijo artenoidnega hrustanca lateralno ti mišici abducirata glasilki in s tem odpreta rimo glotidis (glasilni razporek). Njihovo delovanje je nasprotno kot delovanje lateralne krikoartenoidne mišice. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
- Lateralna krikoaritenoidna mišica (m. cricoarytenoideus lateralis) (v nadaljevanju LCA)
Je primarni adduktor glasilk in je parna. Izvira iz zgornjega lateralnega območja krikoidnega loka, poteka poševno navzgor in se narašča na mišični odrastek aritenoidnega hrustanca.
Z rotacijo artenoidnih hrustancev medialno ti mišici abdukcirata glasilki, zapreta rimo glotidis ter tako zaščitita nižje ležeče dihalne poti. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010) Glasilki se med aktivnostjo LCA podaljšata in stanjšata, prosti rob pa je zaobljen. (Hočevar-Boltežar, 2008) LCA mišica je antagonistka mišice PCA. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
6 - Interaritenoidna mišica (m. interarytenoideus) (v nadaljevanju IA)
Sestavljajo jo vodoravno in poševno potekajoča vlakna, ki se nahajajo med obema aritenoidnima hrustancema. Pri skrčenju primika zadnji del glasilk, kjer sta vokalna odrastka aritenoidnih hrustancev. (Hočevar-Boltežar, 2008)
- Krikoaritenoidna mišica (m. cricothyroideus) (v nadaljevanju CT)
Sestavljena je iz poševnega in ravnega dela. Izhaja z zgornjega roba obroča krikoidnega hrustanca spredaj in ob strani, ter se pripenja na spodnji rob tiroidnega hrustanca. Med skrčenjem nagne tiroidni hrustanec naprej, odvisno od fiksiranega krikoidnega hrustanca, pri tem napne glasilki, ju podaljša, zniža, stanjša ter priostri prosti rob glasilke. Mišica ima najpomembnejšo vlogo pri glasnem govorjenju ter petju v višino. (Hočevar-Boltežar, 2008)
- Ariepiglotisna mišica (m. aryepiglotticus)
Mišica je namenjena zaščiti dihal in ne fonaciji. Nekateri jo prištevajo k tiroaritenoidni mišici. Poteka v ariepiglotisni gubi. Ob skrčenju se poklopec spusti navzdol, zapre vhod v grlo ter s tem prepreči uhajanje hrane in tujkov v spodnja dihala. Če je mišica med fonacijo aktivna, prispeva k nastanku funkcionalne disfonije. (Hočevar-Boltežar, 2008)
Ekstrinzične grlne mišice
Na eni strani se pripenjajo na hioidno-laringealni kompleks, na drugi strani pa na bazo lobanje, spodnjo čeljust, lopatico in prsni koš. Med krčenjem zunanjih grlnih mišic se spreminjajo koti in razdalje med posameznimi hrustanci grla, kar spremeni mirujočo dolžino notranjih grlnih mišic, ter tako motijo njihovo delovanje. S tem vplivajo na kakovost glasu. (Hočevar-Boltežar, 2008)
7 - Suprahioidne mišice
Grlo dvigujejo in ga potegujejo naprej ali nazaj. Mišice, ki ga potegujejo navzgor in naprej, so dvoglava mišica (m. digastricus), milohioidna mišica (m. mylohioideus), geniohioidna mišica (m. geniohyoideus). Navzgor in nazaj grlo poteguje stilohioidna mišica (m. stylohioideus). (Hočevar-Boltežar, 2008)
- Infrahioidne mišice
Mišice, ki potegujejo hioidno-laringealno enoto navzdol, so sternohioidna mišica (m.
sternohyoideus), sternotiroidna mišica (m. sternothyroideus), tirohioidna mišica (m.
thyrohyoideus), ter omohioidna mišica (m. omohyoideus). (Hočevar-Boltežar, 2008)
Na položaj grla vplivajo tudi žrelne zažemalke, ki se naraščajo na grlni skelet, ter zunanje mišice jezika, ki se priraščajo na podjezično kost. (Hočevar-Boltežar, 2008)
Položaj glasilk je lahko:
- medialen (na ravni medialne, središčne linije v grlu), - paramedialen (1–2 mm od medialne linije),
- intermedialen (3–4 mm od medialne linije) ali
- lateralen (glasilke so oddaljene 8–9 mm od medialne linije – kot pri maksimalni abdukciji). (Mumović, 2004)
3.1. Funkcije grla
Primarna funkcija grla je prehod zraka skozi grlo do sapnika in pljuč, torej dihanje.
Druga pomembna funkcija je zaščita dihal pri požiranju. Grlo opravlja tudi druge zelo pomembne funkcije, kot so fonacija, kašelj, zapora glotisa pri telesnem delu in s tem povečanje intratorakalnega in intraabdominalnega tlaka. Med dihanjem se glasilki in ventrikularni gubi, ki sta nad njima, abducirajo, se razmaknejo, med požiranjem pa
8 tesno adducirajo, se primaknejo, poklopec pa se spusti nad vhod v grlo. Glasilki sta pomembni tudi med kašljanjem, kjer se skupaj z ventrikularnima gubama najprej hitro in močno primakneta (adducirata), nato pa med forsiranim izdihom hitro abducirata, tako da hiter ter močan tok zraka odnese tujek iz dihalnih poti. Ko foniramo, se glasilki adducirata, subglotisni tlak pod njima narašča, dokler ne zanihata. Nihanje glasilk je posledica kombinacije napetosti glasilk ter spreminjajočega se subglotisnega tlaka, tako da se tok zraka, ki potuje med nima, prekinja in tako nastane zvočni fenomen – glas. (Hočevar-Boltežar, 2008)
3.2. Oživčenje grla
Grlo oživčujeta zgornji oz. superiorni grlni živec (v nadaljevanju tudi SLN) in spodnji oz. rekurentni grlni živec (v nadaljevanju tudi RLN) (Monfared, Gorti, Kim, 2002), ki sta podrobneje predstavljena v nadaljevanju.
Inervacija grla pa pravzaprav ni strogo ločena na področja SLN in RLN, ampak med živcema obstajajo fiziološke povezave, ki jih imenujemo anastomaze. Med notranjo senzorično vejo SLN in abduktorno vejo RLN obstaja komunikacija, t. i. Galenova anastomoza. (Furlan, Brandao, Ferraz, 2002) Kar 98 % populacije ima vsaj 2–4 anastomoze, ki predstavljajo zapleteno inervacijo grla. Zaradi tega je zelo težko napovedati, kakšni bodo klinični simptomi in znaki poškodbe enega od omenjenih živcev. (Sulica, Blitzer, 2006)
Motorično oživčenje grla
Motorični impulz potuje od možganske skorje do mišic grla. Progovni nevroni izvirajo v frontalnem lobusu nasprotne strani možganov in potujejo po kortikobulbarni progi, ki je del piramidne proge. V motoričnem jedru v možganskem deblu (nucleus ambiguus) izvirajo motorični nevroni vagusnega živca. Omenjeni živec se razdeli na dva dela: superiorni laringealni živec, čigar motorični nevroni oživčujejo krikotiroidno mišico;; ter inferiorni laringealni živec (končna veja povratnega oz. rekurentnega grlnega živca), ki oživčuje vse notranje mišice grla, razen krikotiroidne. (Moore, Dalley, 1999)
9 Senzorično oživčenje grla
Senzorični impulz potuje od sluznice grla do možganske skorje. Območje sluznice grla do glasilk pošilja senzorične nevrone preko SLN do vagusnega živca, območje sluznice glasilk in pod njima pa senzorične nevrone pošilja do vagusnega živca preko inferiornega laringealnega živca. Vagus nato posreduje nevrone do senzoričnega jedra v možganskem deblu, ki se imenuje nucleus solitarius, kjer izvirajo naslednji progovni nevroni. Impulzi nato potujejo do talamusa, jedra v velikih možganih, od tam pa naprej do možganske skorje (parietalnega lobusa nasprotne strani možganov).
(Moore, Dalley, 1999)
3.3. N. vagus
Nervus vagus oziroma X. možganski živec, poleg svojih številnih funkcij kontrole avtonomnega živčevja, ki vključuje torakalne in abdominalne organe, oživčuje tudi grlo. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
Zagotavlja tako motorično akcijo kot tudi senzibiliteto mehkega neba, žrela, želodca in respiratornega trakta. Grlo oživčujeta dve njegovi veji, rekurentni in superiorni grlni živec. (Zemlin, 1997;; Logemann, 1998, 1989;; Morrell, 1984;; Dobie, 1978)
Vagusni živec izvira iz jeder ambiguusa v možganskem deblu, iz katerih potuje lateralno in se pozneje razveja na različne strani, zato je njegova inervacija zelo pestra: od žrela, do organov v trebušni in prsni votlini. Ker je mešani živec, vsebuje tako motorične kot tudi senzorične aksone. Delovanje vagusa vpliva na nastanek in oblikovanje glasu. Tu sodelujejo njegove senzorne komponente, ki oživčujejo žrelo in grlo ter motorične veje, ki oživčujejo mehko nebo, jezik, zgornji, srednji in spodnji del žrela, grlo. Vagus vsebuje tudi živčna vlakna avtonomnega živčnega sistema, ki posredno vplivajo na dihanje in s tem na fonacijo. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
10 3.1.1. Jedra vagusnega živca
Jedra vagusnega živca ležijo v možganskem deblu in jih delimo na:
- somatsko aferentno jedro za nitje iz zunanjega sluhovoda, ki se končuje v jedrih n.
vagusa;
- nucleus solitarius: visceralno aferentno jedro za nitje iz receptorjev v prebavilih, dihalih, obtočilih (deloma tudi iz gustatornih receptorjev);;
- nucleus ambiguus: somatsko eferentno jedro za mišičje grla in žrela (deloma tudi nucleus spinalis in nucleus accessorii);
- nucleus dorsalis: visceralno eferentno jedro za gladke mišice in žleze prebavil, dihal in srca. (Moore, Dalley, 1999)
3.1.2. Potek vagusnega živca
Njegovo deblo poteka iz možganskega debla za olivo skupaj z devetim in enajstim možganskim živcem, nato pa prestopa skozi foramen jugulare. Je najdaljši živec, saj poteka skozi vrat do prsne votline in nato naprej v trebušno votlino. V vratu teče med skupno karotisno arterijo in notranjo jugularno veno in vstopi v prsni koš. Levi živec teče pred aortnim lokom, desni pa pred subklavijsko arterijo. Oba živca tvorita ezofagealni pleksus za pljučnim korenom in ob požiralniku. Na spodnjem delu požiralniku iz pleteža izvirata dve veji: truncus vagalis anterior, ki vsebuje več nitja levega živca, ter truncus vagalis posterior, ki vsebuje več nitja desnega živca. Ob požiralniku obe veji potekata mimo prepone in se razpleteta po organih. (Moore, Dalley, 1999)
3.1.3. Veje vagusnega živca
1. Faringealna veja
Motorično oživčuje mišice mehkega neba: m. levator veli palatini, m. palatoglossus, m. palatopharyngeus. Skupaj z IX. možganskim živcem tvori faringealni pleksus.
11 Vsebuje tudi senzorično nitje za sluznico žrela in motorične nevrone, ki oživčujejo mišice žrela.
2. Meningealna veja
Odcepi se v jugularnem foramnu in senzorično oživčuje duro zadnje kotanje.
3. Aurikularna veja
Vsebuje senzorične nevrone za kožo zunanjega dela sluhovoda.
4. Superiorni laringealni živec
Je mešan živec, ki se odcepi v vratu in deli v dve veji:
- r. externus: motorično nitje za m. cricothyroideus;;
- r. internus: poteka skozi tirohioidno membrano, vsebuje senzorično nitje za sluznico grla do glasilk.
5. Zgornje srčne veje
Majhne vejice, ki se odcepljajo od debla živca ali njegovih vej v vratu. Okoli aorte se spletajo in pošiljajo veje proti srcu. Večino predstavlja aferentno nitje.
6. Rekurentni laringealni živec
V prsnem košu se odcepi od debla vagusa in potuje navzgor ter nazaj, desno pod subklavijo ter levo pod aortnim lokom. Poteka v žlebu med sapnikom in požiralnikom in se končuje v grlu. Med njegovim potekom se odcepijo veje za požiralnik in sapnik.
Končna veja RLN je inferiorni laringealni živec. Sestavljata ga dve veji:
- r. extenus, ki je odgovoren za motoriko mišic grla (razen za m. cricothyroideus);
- r. internus, ki vsebuje senzorično nitje za sluznico pod glasilkami.
12 7. Vegetativne veje
Vsebujejo le vegetativno nitje, aferentno in eferentno:
- Spodnje srčne veje se v prsnem košu cepijo iz rekurentnega živca ali debla vagusa ter se pridružijo pletežu ob aorti in srcu;;
- bronhijalne veje spremlja glavne bronhe iz debla vagusa in se prepleta v pulmonalni pleksus;; vsebuje vegetativno eferentno nitje za gladke mišice bronhov in sluznične žleze dihalnih poti, ter aferentno nitje iz pljuč;;
- ezofagealni pleksus je sestavljen iz desnega in levega dela vagusa. Desni del (trunkus posterior) se nadaljuje na zadnjo steno želodca (gastrici posteriores), levi pa se nadaljuje na sprednjo stran želodca (gastrici anteriores);
- preostale veje oživčujejo jetra, trebušno slinavko, vranico, ledvici, tanko črevo ter del debelega črevesa. (Moore, Dalley, 1999)
3.1.4. Aferentna in eferentna vlakna vagusnega živca
Eferentna vlakna vagusnega živca so odgovorna za dvig mehkega neba, saj inervrirajo m. glosopalatino in m. levator veli palatini. Vagus s pomočjo devetega možganskega živca oživčuje tudi faringealne konstriktorje. Oživčuje tudi mišico m.
crycopharyngeus. (Zemlin, 1997; Logemann, 1998, 1989; Morrell, 1984; Dobie, 1978)
Aferentna vlakna pa prenašajo senzorične informacije iz mehkega neba, zadnjega in sprednjega dela žrela in grla. (Zemlin, 1997;; Logemann, 1998, 1989;; Morrell, 1984;;
Dobie, 1978)
3.2. N. laryngeal superior (SLN)
Pod nodoznim ganglijem se od vagusa odcepi SLN in nekaj časa poteka kot samostojen živec, medialno od karotidne arterije, v nivoju hioidne kosti pa se razdeli na notranjo vejo, ki skupaj z zgornjo laringealno arterijo in veno stopa skozi tirohioidno membrano, ter zunanjo vejo. (Monfared, Gorti, Kim, 2002)
13 Notranjo vejo sestavljajo senzorični nevroni in oživčujejo sluznico glotisne in supraglotisne regije, ter manjši del posteriornega subglotisa. (Monfared, Gorti, Kim, 2002)
Zunanja veja potuje navzdol v bližino zgornje tiroidne arterije in motorično oživčuje krikotiroidno mišico, ki vpliva na napetost glasilk, na višino in glasnost glasu (Monfared, Gorti, Kim, 2002).
Poznavanje krikotiroidne mišice je izjemno pomembno za logopeda, saj se oškodovano oživčenje omenjene mišice kaže kot glasovna motnja.
Krikotiroidna mišica se tako kot vse mišice grla (razen m. transversus arytenoidis) nahaja v paru. Razdeljena je na dva dela: ravni in poševni del. Krčenje te mišice poveča razdaljo med krikoidnim in tiroidnim hrustancem, poveča dolžino glasilke, kar zmanjša njeno maso v prečnem prerezu. Posledica tega je povečana frekvenca vibriranja, kar se sliši kot višanje glasu. Ta aktivnost raztezanja pomaga tudi pri addukciji glasilk. Lezije krikotiroidne mišice so razmeroma redke, po večini so povezane z virusno nevropatijo in redko so posledice poškodbe. Nezmožnost povzdignjenja glasu je glavni simptom okvare. V primeru enostranske paralize krikotiroidne mišice se lahko pojavlja še blaga hripavost in občasno tudi diplofonija (zaradi neusklajene napetosti glasilk). (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
3.3. N. laryngeal reccurens (RLN)
Kot že omenjeno, jedra RLN aksonov ležijo znotraj jedra ambiguus v podaljšani hrbtenjači. RLN aksoni potujejo skupaj z n. vagus skozi vrat, dokler se na področju aortnega loka na levi in subklavijski arteriji na desni ne odcepijo. Na levi strani živec pred in pod aortnim lokom, kjer obrne smer in nadaljuje pot navzgor v visceralni predel vratu. Na desni strani se RLN odcepi od vagusa nad subklavijsko arterijo, zavije okrog nje in se vrača nazaj kranialno v brazdi med sapnikom in požiralnikom proti grlu. (Rubin, Sataloff, 2007)
Desni RLN je krajši po poteku kot levi, oba pa sta v vratu tesno povezana s spodnjo tiroidno arterijo, saj lahko potekata pod, nad njo ali pa sta spiralasto zavita okrog nje.
14 Skupno jima je tudi to, da vstopata v grlo na posteriorni strani krikotiroidnega sklepa.
Na področju krikotiroidnega sklepa, preden vstopita v grlo, se razdelita na abduktorno in adduktorno vejo, ter oživčujeta različne grlne mišice. Obe veji vsebujeta motorična in senzorična vlakna. (Sulica, Blitzer, 2006)
Desni RLN ima bolj površinsko lego v vratu, zato je bolj dovzeten za iatrogene poškodbe na vratu. (Rubin, Sataloff, 2007) Kljub temu je levi RLN večkrat poškodovan pri medicinskih posegih, saj ima daljši potek in je v bližini nekaterih organov. (Hočevar-Boltežar, 2008)
4. MOTENO DELOVANJE LARINGEALNIH ŽIVCEV
4.1. Moteno delovanje n. vagusa
Vzroki za moteno delovanje vagusa so lahko poškodbe ali okvare na različnih ravneh živčno mišičnega sistema:
- intrakranialne (medularne in ekstramedularne),
- ekstrakranialne (na različnih ravneh poteka živca) poškodbe, ali
- poškodbe, ki so posledica poškodovanega živčno-mišičnega stika (miastenia gravis).
Vagusni živec je med drugim udeležen tudi pri žrelnem (faringealnem) refleksu in refleksu mehkega neba, kjer vagusni živec predstavlja eferentni del refleksnega loka, saj inervrira mišice mehkega neba in žrela, razen m. tensor veli palatini in m.
stylopharyngeus. Aferentni del živčnega vzdraženja potuje po V. in IX. možganskem živcu. Refleksni center je v podaljšani hrbtenjači. Faringealni refleks izzovemo z dotikom zadnje strani žrela s palčko, opazujemo simetrično kontakcijo žrelnih mišic ter dvig mehkega neba. Refleks mehkega neba pa lahko preverimo z dotikom uvule in mehkega neba s palčko in opazujemo simetrični dvig mehkega neba. Okvara oživčenja ene polovice mehkega neba je vzrok za asimetričnost nebnih lokov v mirovanju in nesimetričen dvig mehkega neba med fonacijo. Predvsem pri obojestranski paralizi mehkega neba, še posebej pri prizadetosti m. tensor veli palatini, se pojavlja hipernazalnost v govoru. Poškodba vagusnega živca je lahko
15 posledica vnetja, travmatskih poškodb, tumorjev in drugih poškodb na kateremkoli delu njegovega poteka. (Mumović, 2004)
4.1.1. Nivoji lezij n. vagusa
Obstaja več ravni lezij vagusnega živca:
Nivo I – lezija jedra ambiguusa, odgovornega za grlne mišice, povzroči hemiparezo larinksa (istostranska glasilka je v paramedialnem ali intermedialnem položaju).
Nivo II – lezija med jedrom in jugularnim ganglijem povzroči:
- parezo mehkega neba: v mirovanju je paretična stran postavljena višje, med fonacijo pa se baza uvule in del mehkega neba potegujeta k nepoškodovani strani (vrh uvule je lahko ukrivljen tudi pri normalnem stanju),
- parezo istostranske glasilke v paramedialnem ali intermedialnem položaju.
Nivo III – lezija je na nivoju foramen jugulare ali spodnjega nodoznega gangliona in se rezultira kot:
- pareza zgornjega in spodnjega grlnega živca (glasilka je najpogosteje v intermedialnem položaju),
- pareza mehkega neba,
- ali pa se kaže kot pridruženi znaki pareze IX., X. in XII. možganskega živca.
Nivo IV – lezija med faringealnimi vejami in SLN povzroči:
- zmanjšano senzibiliteto,
- parezo glasilk v intermedialnem položaju.
Nivo V – lezija neposredno v nivoju zgornjega laringealnega živca zmanjšuje njegovo funkcijo – pojavi se prosto ukrivljen rob glasilke, glotis pa je v ležečem položaju.
16 Nivo VI – lezija vagusa se pojavi med zgornjim in spodnjim laringealnim živcem in povzroča znake poškodbe rekurentnega živca (glasilke so najpogosteje v paramedialnem položaju). (Mumović, 2004)
4.2. Pareza in paraliza glasilk
Paraliza glasilk je posledica nevrološke poškodbe oživčenja mišic, ki jo premikajo, ki se kaže kot nezmožnost gibanja glasilk. Ni nujno, da je posledica popolne denervacije. Po poškodbi živca se lahko kmalu pojavi neselektivna reinervacija notranjih grlnih mišic, ker pa je ta reinervacija pogosto nenatančna (posamezna mišica ni več oživčena samo z vejo za to mišico, temveč s strani živčnih vlaken za različne grlne mišice), se tonus glasilke sicer popravi, ne pa tudi gibljivost. Pareza glasilk se kaže kot slabša gibljivost glasilke, ki lahko nastane zaradi nevroloških poškodb oživčenja grlnih mišic, ali pa zaradi šibkosti rekurentnega, superiornega laringealnega živca, ali obeh. (Rubin, Sataloff, 2007) Precej težav povzroča okvara RLN živca, ki povzroči paralizo glasilk ter nastanek značilnih simptomov, čeprav je delovanje krikotiroidne mišice, ki jo oživčuje SLN živec, normalno. (Sulica, Blitzer, 2006)
Poškodba oživčenja glasilk je lahko unilateralna ali bilateralna. Kaže se kot disfonija, zadihan glas, hripavost, bolečine v grlu pri govorjenju, obdobja težkega dihanja in zmanjšana zmogljivost glasilk. Težave so včasih zelo subtilne;; vključujejo lahko asimetrično gibanje glasilk, rotacijo grla, mišično napetost, disfonijo, benigne lezije glasilk, ki nastanejo kot posledica kompenzacijske hiperaddukcije. (Rubin, Sataloff, 2007)
Vzrokov za okvaro oživčenja grla je veliko. Slabšo gibljivost ali celo negibljivost glasilk lahko povzročijo različne nevrološke bolezni, tumorji, vnetja, medicinski posegi, poškodbe, toksini, motnje prekrvitve ter idiopatski vzroki. (Vachha, Cunnane, Mallur, Moonis, 2013) Najpogostejši vzrok pareze oz. paralize glasilk je nevrološka poškodba živčevja, predvsem ipsilateralnega n. vagusa ali RLN. Manj pogostokrat pride do zmanjšane gibljivosti glasilk zaradi zmanjšane gibljivosti krikoaritenoidnega
17 sklepa. Vzroki pa so lahko tudi tumorska infiltracija glasilk v globino ali nevromotorične bolezni. (Vachha, Cunnane, Mallur, Moonis, 2013)
Do zmanjšane gibljivosti krikoaritenoidnega sklepa lahko pride zaradi vnetja sklepa pri revmatoidnem artritisu ali pri putiki. Vzrok je lahko tudi malignom, ki preraste krikoaritenoidni sklep ter s tem vpliva na gibljivost glasilke. Normalno gibljivost glasilk onemogočajo tudi brazgotine, ki nastanejo med kirurškimi posegi, zaradi poškodb v zadnjem delu grla ali kot posledica dolgotrajne intubacije in pritiska tubusa na sklep.
(Vachha, Cunnane, Mallur, Moonis, 2013)
Strokovnjaki so odkrili, da so moški za okvaro gibljivosti glasilk bolj ogroženi kot ženske, kar bi lahko pojasnili z večjo verjetnostjo, da se moškim pojavi maligni tumor v prsnem košu kakor ženskam. Odkrili so tudi, da je v 60 % primerov prizadeta leva glasilka, v 40 % pa desna. Vzrok je večja ranljivost levega RLN živca, saj je daljši in poteka globlje v mediastinalnem prostoru. Strokovnjaki prav tako menijo, da paraliza glasilk v več primerih nastane kot posledica perifernih kot pa centralnih okvar oživčenja. (Sulica, Blitzer, 2006)
4.2.1. Unilateralna paraliza glasilk
Enostranska paraliza glasilk še vedno predstavlja temeljni klinični problem v otorinolaringologiji, saj pomembno vpliva na glas, požiranje in zračni tok pri dihanju.
(Misono, Merati, 2012)
Spekter vzrokov enostranske negibljivosti glasilk je širok. Zajema iatrogene vzroke, poškodbe, neoplazme, bolezni prsnega koša, vzrok pa je lahko tudi sistemska paraliza. (Misono, Merati, 2012)
Enostranska paraliza glasilk je najpogosteje iatrogenega izvora: vlečenje ali prekinitev rekurentnega laringealnega živca na eni strani, lahko celo vagusnega živca. (Misono, Merati, 2012) Ker je potek levega RLN živca daljši (potuje navzdol po vratu in zavije okrog aortnega loka, nato pa se spet vrača nazaj v grlo), obstaja večja možnost travmatske ali kirurške poškodbe kot pri desnem RLN . (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010) Operacijski postopki, pri katerih lahko pride do postoperativne paralize glasilk, so tiroidektomija (0,8–2,3 % tveganje), operacija
18 sprednjega vratnega dela hrbtenice (manj kot 1 % tveganje), operacija na požiralniku (11 % tveganje), operacija na aorti (2 % tveganje), mediastionskopija in karotidna endarterektomija (4 % tveganje). (Misono, Merati, 2012)
Travmatični vzroki unilateralne paralize glasilk vključujejo poškodbo vagusnega živca v višje ležečem predelu, zaradi direktne poškodbe. Nasprotujoča si mnenja se pojavljajo pri izpahu krikoaritenoidnega sklepa kot vzroku enostranske negibljivosti glasilke. Nedavne raziskave kažejo, da diagnoza ne more biti postavljena zgolj po laringoskopskem pregledu, in da je v strokovni literaturi premalo dokazov, da je izpah omenjenega sklepa dejansko samostojen vzrok za slabšo gibljivost glasilke. (Misono, Merati, 2012)
Nepričakovano visoko je pojavljanje paralize glasilk zaradi operacije vratne hrbtenice s sprednje strani vratu (t. i. anteriorne laminektomije), ki predstavlja kar 36 % primerov. Kadar je RLN živec enostransko poškodovan, laringealne adduktorne mišice niso sposobne izvajati svoje naloge – primakniti glasilko. Posledica je fiksirana glasilka v paramedialnem položaju, kar pomeni, da ni niti popolnoma abducirana niti popolnoma adducirana. Glasilka ostaja na paramedialnem položaju tako pri vdihu kot pri izdihu (vključno s poskusi fonacije). (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
V patofiziologiji unilateralne paralize glasilk se pojavljajo tudi tumorji in bolezni prsnega koša, kot so pljučni rak, torakalna anevrizma aorte, metastaze, pulmonalna/mediastinalna tuberkuloza, rak požiralnika idr. Direktna infiltracija rekurentnega laringealnega živca se lahko pojavi tudi pri karcinomih ščitnice, ne le pri pljučnih karcinomih, kot je bilo omenjeno. Enostranska paraliza glasilk se je v nekaterih primerih pojavila tudi pri zdravljenju tirotoksikoze z radioaktivnim jodovim izotopom, ter po drugih oblikah obsevanja glave, vratu ali zgornjega dela prsnega koša. Povzročitelji so lahko tudi tumorji centralnega živčnega sistema, vendar se v večini primerov negibljiva glasilka in njene motene funkcije pojavljajo le kot pridruženi simptomi. (Misono, Merati, 2012)
Sistemske vzroke lahko razdelimo v različne kategorije. Infekcijski vzroki vključujejo okužbo z virusom zahodnega Nila, noric, virusom herpesa, lymsko boreliozo in sifilisom, medtem ko vnetni vzroki vključujejo sarkoidozo, lupus, amiloidozo, nodozni poliarteritis in silikozo. Nevrološke diagnoze, ki so povezane z enostransko
19 negibljivostjo glasilk, so miastenija gravis, multipla skleroza, amiotrofična lateralna skleroza, Guillain-Bare sindrom, Parkinsonova bolezen, Charcot-Marie-Tooth bolezen in dedna hipokalemična periodična paraliza. (Rubin, Sataloff, 2007) K simptomom lahko prispevajo tudi sladkorna bolezen, podhranjenost, še posebej pomanjkanje vitamina B12, nekatera zdravila (npr. vinca alkaloidi). Diagnozo idiopatske unilateralne paralize glasilk postavimo šele po izključitvi drugih možnih vzrokov. V veliko primerih ostaja patogeneza zelo slabo razumljena. (Misono, Merati, 2012)
Avtorja Misono in Merati (2012) sta raziskovala, kako so se vzroki unilateralne paralize glasilk spreminjali skozi čas in geografsko področje. Čeprav so vzroki močno variirali, so najpogosteje povzročili paralizo oziroma parezo glasilke tumorji (še posebej pljučni in ščitnični rak) in poškodba ob kirurškem posegu (najpogosteje operacije vratne hrbtenice, vratnih arterij in tiroidektomije).
4.2.2. Bilateralna paraliza glasilk
Obojestranska paraliza glasilk je rezultat lezije visoko v področju vagusnega živca, ali pa v jedrih v možganskem deblu, od koder živec izhaja. Če se lezija pojavlja nad nodoznimi gangliji, bodo oškodovane tudi druge mišice, ki jih oživčuje vagusni oziroma katerikoli drugi možganski živec. V obliki visoko pozicioniranih lezij se najpogosteje pojavljajo intrakranialni tumorji na zatilnem predelu in poškodbe glave.
Pri otrocih je lahko bilateralna paraliza glasilk vzrok neonatalnemu stridorju. Večina primerov obojestranske paralize je povezana z intrakranialno patologijo, kot so meningomielokela, hidrocefalus ali Arnold-Chiarijeva malformacija. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010). Arnold-Chiarijeva malformacija je značilna predvsem za otroke. Iztisnjenje malih možganov skozi foramen magnum v spinalni kanal hrbtenice, povzroči glavobol in zaradi pritiska na hrbtenjačo različne nevrološke izpade, v nekaterih primerih pa se manifestira izključno kot obojestranska paraliza glasilk, za katero je značilna hripavost in aspiracija. (Pintarić, 2015) Redko se pojavlja obojestranska pareza glasilk kot posledica avtosomno recesivne dedne motnje. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
20 4.3. Moteno delovanje superiornega laringealnega živca (SLN)
4.3.1. Vzroki
Pareza ali paraliza SLN lahko nastaneta zaradi različnih vzrokov. Kot najpogostejši vzrok je predvsem iatrogena poškodba, ki se pojavi med operacijo ščitnice. Rubin in Sataloff (2007) opisujeta, da so leta 1980 ugotovili, da je paraliza zgornjega grlnega živca del kombinirane kranialne polinevropatije, ki jo povzročijo virusne infekcije. S poškodbo so povezovali virus herpes simplex ter okužbe zgornjih dihal. Okužba naj bi povzročila virusni nevritis, posledica tega pa je okvara delovanja superiornega živca.
Abnormalnosti glasilk lahko vidimo z indirektno laringoskopijo, a ne vedno. Znak unilateralne pareze SLN lahko opazimo kot močno aktivacijo nasprotne krikotiroidne mišice, ki povzroči nagib grla proti šibkejši strani. Ohlapnost prizadete glasilke povzroči nepravilne navpične premike med dihanjem, kar povzroči različne konfiguracije glotisa. Takšni glasilki sta pri fonaciji po navadi nekoliko konkavni, glotis pa nepopolno zaprt. (Rubin, Sataloff, 2007)
Mnenja o položaju glasilk in obliki glotisa pri parezi oz. paralizi SLN so različna.
Študija, ki jo navajata Rubin in Sataloff (2007), kaže, da kontrakcija normalno oživčene krikotiroidne mišice rotira posteriorno komisuro proti neaktivni strani, kar povzroči, da se prizadeta stran grla skrajša in tvori poševno oblikovano pozicijo glotisa. Avtorja opozarjata, da so omenjeni znaki evidentirani samo v določenih primerih unilateralne paralize. (Rubin, Sataloff, 2007)
Najbolj zanesljiv znak pareze oz. paralize SLN, ki ga tudi zlahka opazimo, je počasno gibanje glasilk v fonaciji pri hitrih ponavljajočih se gibih adduktorjev. (Rubin, Sataloff, 2007)
Zelo redko se pojavi obojestranska pareza SLN. Kadar ni sprememb v položaju glotisa zaradi simetrične poškodbe, je epiglotis lahko spuščen. Glasilki sta krajši in imata enostavno ukrivljen rob, kar povzroči zadihan glas, za katerega je značilna slabša jakost in zmanjšan razpon višine. Obstaja nevarnost aspiracije zaradi
21 odsotnosti supraglotisne senzorne inervacije, pozneje pa se po navadi pojavi kompenzacijski mehanizem požiranja. (Mumović, 2004)
4.3.2. Poškodba superiornega grlnega živca
- Poškodbe glavnega stebla SLN
Izolirana pareza SLN je zaradi njegovega kratkega toka izjemno redka. Zabeleženi so le posamezni primeri. Značilnost omenjene pareze je odsotnost kontrakcije krikotiroidne mišice, ki podaljša in napne glasilko, zato je prizadeta glasilka krajša, ima zaobljen rob, zadnji del glotisa pa je povlečen proti prizadeti strani. Razpon in višina glasu sta zmanjšana. Značilne so tudi slabše funkcije senzoričnih vej in posledično zmanjšana občutljivost polovice grla, ki lahko povzroči aspiracijo in posledično iz sapnika izzvani kašelj. (Mumović, 2004)
- Poškodbe ramus externusa SLN
Obojestranska poškodba omenjenega živca lahko povzroči težave pri požiranju in hipestezijo subglotisne regije. Enostranska poškodba povzroča odsotnost funkcije krikotiroidne mišice, ki indirektno napenja glasilko. Posledica je ukrivljen rob glasilke, njen položaj je nižji, lahko pa je tudi hiperemična. Sprednji del grla je med aktivnostjo kontralateralne mišice povlečen v nasprotno smer. Pri stroboskopskem pregledu lahko opazimo zakasnitev pri nihanju poškodovane glasilke (asimetrija nihanja), z nekoliko bolj izrazito vertikalno komponento, ki je posledica ohlapnosti roba poškodovane glasilke. Zaradi glotisne neusklajenosti pride do blažje hripavosti, diplofonije, glasovne utrujenosti in slabše intenzitete, predvsem pa je značilno zmanjšanje razpona glasu. V terapevtskem smislu običajno pride do spontane ali rehabilitacijske kompenzacije. (Mumović, 2004)
22 4.4. Moteno delovanje rekurentnega laringealnega živca
4.4.1. Delovanje laringealnih mišic, po okvari RLN - Tiroartenoidna mišica
Ohlapna paraliza nastane zaradi prekinitve ali poškodbe RLN, kar sčasoma pripelje do atrofije glasilke, ki se kaže kot usločenost glasilke, nepopolni stik med glasilkama pri fonaciji in disfonija. Z moteno inervacijo tiroaritenoidne mišice so povezane tudi subtilne spremembe v uravnavanju višine glasu, kar onemogoča variacije, ki so potrebne med normalnim govorjenjem in petjem. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
- Posteriorna krikoartenoidna mišica
Zaradi okvare živca je prizadeto delovanje posteriorne krikoartenoidne mišice, ki predstavlja abduktor glasilke. Glasilka se zaradi tega ne odmakne v stranski položaj pri dihanju. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
- Lateralna krikoartenoidna mišica
Primarni simptom LCA paralize je paraliza glasilke, ki je fiksirana v paramedialnem ali intermedialnem položaju. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
- Prečna aritenoidna mišica
Lezija RLN živca povzroča šibkost oziroma paralizo prečne artenoidne mišice in tudi drugih adduktornih mišic, ki primikajo glasilki pri fonaciji. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
- Poševno aritenoidna mišica
Je dvostransko inervrirana. Pomanjkanje inervacije RLN živca povzroči unilateralno paralizo poševne artenoidne mišice in še dodatno prispeva k enostranski paralizi adduktorjev. (Boone, McFarlane, L. Von Berg in Zraick, 2010)
