NEŽKA KOCJANČIČ PSIHOLOŠKO DOŽIVLJANJE NEPLODNOSTI IN ZNANJE O NEPLODNOSTI: PREGLED LITERATURE

UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA

BABIŠTVO, 1. STOPNJA

NEŽKA KOCJANČIČ

PSIHOLOŠKO DOŽIVLJANJE NEPLODNOSTI IN ZNANJE O NEPLODNOSTI: PREGLED

LITERATURE

diplomsko delo

PSYCHOLOGICAL EXPERIENCE OF INFERTILITY AND KNOWLEDGE OF INFERTILITY: LITERATURE

REVIEW

diploma work

Mentorica: viš. pred. dr. Darja Thaler Recenzentka: izr. prof. dr. Tina Kavčič

Ljubljana, 2022

ZAHVALA

Najprej bi se rada zahvalila mentorici viš. pred. dr. Darji Thaler za vso strokovno pomoč, usmeritve in odzivnost pri pisanju diplomskega dela. Zahvalila bi se tudi izr. prof. dr. Tini Kavčič za recenzijo in dodatne usmeritve.

Za pomoč pri prevodu izvlečka v angleščino in lektoriranje se zahvaljujem Tanji.

Za podporo se zahvaljujem svoji družini in prijateljem, ki so me med študijem spremljali.

IZVLEČEK

Uvod: Definicija neplodnosti pravi, da je par neploden, če ženska ne zanosi po dvanajstih mesecih rednih nezaščitenih spolnih odnosov. Pod neplodnost štejemo pojme vse od zmanjšane plodnosti do popolne sterilnosti. Nezmožnost zanositve je ena največji stisk, ki lahko doleti človeka. Namen: Namen diplomskega dela je opisati, kako neplodnost vpliva na psihološko delovanje para, razumeti vidik ženske in moškega ter predstaviti, kakšen je nivo poznavanja neplodnosti med ljudmi. Metode dela: Uporabili smo kvalitativno metodo raziskovanja, po kateri je bila pregledana slovenska in angleška literatura. Podatke smo pridobili s pomočjo podatkovnih baz (Science Direct, PubMed, Cohrane Library, Wiley Online Library, Google učenjak). Uporabili smo naslednje ključne besede v slovenščini:

neplodnost in psihološki vidik neplodnosti, zdravljenje neplodnosti, psihološka podpora pri neplodnih parih ter v angleščini: infertility and psychological aspects of infertility, infertility treatment, psychological support of infertile couples. Časovni okvir literature je od leta 1999 do leta 2021. Rezultati: Skupno smo analizirali 10 člankov. Raziskave so pokazale, da je poleg ločitve in smrti ljubljene osebe neplodnost opisana kot ena izmed najbolj stresnih izkušenj, ki jih par lahko doživi. Pri neplodnih ženskah je lahko stopnja depresije tako visoka kot pri tistih s hudimi obolenji. Glede moškega odziva na neplodnost je bilo narejenih manj raziskav, a te pravijo, da ti situacijo doživljajo manj stresno kot ženske. Pari so poleg žalosti in stiske doživljali visoko stopnjo simptomov depresije in tesnobe. Pogoste so tudi začasne spolne motnje, ki so povezane z diagnozo ali zdravljenjem neplodnosti, za katero pogosteje trpijo ženske kot moški. Ključni dejavnik, ki lahko pripomore k zdravljenju, je znanje o neplodnosti. Razprava in zaključek: Z neplodnostjo, ki predstavlja mejnik in eno največjih stisk v življenju, se spopada veliko parov po vsem svetu. Soočanje z neplodnostjo je pogosto zelo zapleteno, saj morata partnerja pogosto prekiniti in spremeniti družinski načrt.

Velikokrat se tudi pojavlja pomanjkanje priznavanja žalosti pri paru. Ker se starševstvo odlaga v kasnejša obdobja življenja, je neplodnost čedalje pogostejši problem. Pri soočanju, zdravljenju in obravnavi neplodnosti doživi par veliko različnih čustev. Z ustrezno podporo se z njimi lažje sooči in posledično zviša kvaliteto življenja. O neplodnosti moramo govoriti, nikakor ne sme ostati tabu tema.

Ključne besede: neplodnost, zdravljenje neplodnosti, psihološki vidik neplodnosti, psihološka podpora

ABSTRACT

Introduction: The definition of infertility says that a couple is infertile if a woman does not conceive after twelve months of regular unprotected sexual intercourse. Infertility includes terms from reduced fertility to complete sterility. The inability to conceive in one of the greatest hardships that can befall a human. Purpose: The purpose of the thesis is to describe how infertility affects the psychological state of the couple, the aspect of women and men, and to present the response of people to infertility and their knowledge. Methods: We used the qualitative research method which was used to review Slovenian and English literature.

The data were obtained from database sources (Science Direct, PubMed, Cohrane Library, Wiley Online Library, Google scholar). We used the following keywords: infertility and psychological aspects of infertility, infertility treatment, psychological support of infertile couples. The time frame of literature is from 1999 to 2021. Results: In total we analysed 10 articles. Research has shown that in addition to the divorce and death of a loved one, infertility is described as one of the most stressful situations a couple can have. In infertile women, the rate of depression can be as high as in those with severe illness. Fewer studies have been done on male response to infertility, but they show that the men experience the situation as less stressful than women. In addition to grief and distress, couples with infertility have been found to have high levels of symptoms of depression and anxiety.

Temporary sexual dysfunction associated with the diagnosis or treatment of infertility is common among couples suffering from infertility, with women suffering more often than men. Knowledge about infertility is a key factor that can help with treatment. Discussion and conclusion: Infertility, which is a milestone and one of the greatest hardships in life, is faced by many couples around the world. Coping with infertility is often very complicated as partners often have to discontinue and change the family plan. Lack of recognition of grief in couples also occurs in many cases. As parenthood is being postponed to later stages of life, infertility has become an increasingly common problem. When dealing with infertility, a couple experiences many different emotions. Having the right support makes the emotions easier to deal with which consequently increases the quality of life. We need to talk about infertility, it must not remain a taboo topic.

Keywords: infertility, infertility treatment, psychological aspects of infertility, psychological support

KAZALO VSEBINE

1 UVOD ... 1

1.1 Teoretična izhodišča ... 1

1.2 Neplodnost ... 3

1.3 Zdravljenje neplodnosti ... 4

1.4 Psihološko doživljanje neplodnosti ... 7

1.5 Doživljanje ženske ... 11

1.6 Doživljanje moškega ... 12

2 NAMEN ... 13

3 METODE DELA... 14

4 REZULTATI ... 15

4.1 Psihološko odzivanje na neplodnost ... 15

4.2 Nivo poznavanja neplodnosti v javnosti ... 18

5 RAZPRAVA ... 20

6 ZAKLJUČEK ... 23

7 LITERATURA ... 24

KAZALO TABEL

Tabela 1: Psihološko odziv na neplodnost ... 17 Tabela 2: Nivo poznavanja neplodnosti v javnosti ... 19

SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV

COH

GnRH ICI ICSI IUI

Controlled ovarian hyperstimulation (Nadzorovana hiperstimulacija jajčnikov)

Gonadotropine sproščajoči hormon Intracervikalna inseminacija

Intracitoplazemska injekcija semenčice Intrauerina inseminacija

IVF In vitro fertilizacija

1

1 UVOD

Definicija Svetovne zdravstvene organizacije pravi, da je par neploden, če ženska ne zanosi po dvanajstih mesecih normalnih spolnih odnosov brez uporabe kontracepcije (WHO, 2020).

Pod neplodnost štejemo pojme od zmanjšane plodnosti do popolne sterilnosti (Smogavec et al., 2009). Neplodnost lahko izvira pri ženski, moškemu ali obema (Luk & Loke, 2015). Ena največjih stisk, ki lahko doleti človeka, je nezmožnost zanositve, to pa vpliva na vsa področja življenja. Uniči lahko samopodobo, sanje o prihodnosti in odnose z drugimi (Biber, 2016).

Neplodnost je medicinska diagnoza s širokim spektrom vplivov, vključno s fizičnim in emocionalnim zdravjem, prav tako vpliva tudi na socialne in romantične odnose (Swanson

& Braverman, 2021). Imeti otroka in ga vzgajati sta izredno pomembna dogodka v življenju vsakega človeka in sta močno povezana s končnim ciljem, ki je povezan z občutkom popolnosti, sreče in družinske integracije (Roupa et al., 2009). Pri zdravljenju neplodnosti so ženske pogosto podvržene velikemu številu invazivnih postopkov, zdravila in hormoni, ki jih prejmejo, pa velikokrat povzročijo različne psihološke stranske učinke (Luk & Loke 2015).

1.1 Teoretična izhodišča

Dokazano je (Luk & Loke, 2015), da ima neplodnost negativen vpliv na psihološko počutje parov ter njihovo spolnost. Vzroke neplodnosti lahko iščemo pri ženski, moškem ali obema:

v 40 % primerov se neplodnost pojavlja pri ženski, v 40 % pri moškemu, v 10 % pri obema in v 10 % vzrok ni znan. Pari, ki imajo težave z neplodnostjo, se velikokrat soočajo s pritiski s strani družinskih članov ter okolice, saj velja v družbi prepričanje, da je rodnost pomemben in nujen del partnerskega življenja. Dejavniki, kot so starost, zdravstvene težave in življenjski slog, lahko vplivajo na reproduktivni sistem in povzročijo neplodnost. Starost je postala pomemben dejavnik neplodnosti. V zadnjih dvajsetih letih se je povprečna starost, pri kateri imajo ženske otroka zvišala (Roupa et al., 2009). Predvsem v razvitem svetu je prelaganje nosečnosti v kasnejše življenjsko obdobje postalo zelo pogosta praksa – ženske se pogosto odločijo za kariero ali čakajo na zaposlitev za nedoločen čas, preden se odločijo za družino. Višja starost pa je neogibno povezana s staranjem jajčnikov in posledično neplodnostjo ter manjšo pogostostjo spolnih odnosov; znatno se poveča tudi incidenca genetskih nepravilnosti in spontanega splava (Homan et al., 2007). Zmožnost imeti otroka, je lahko močno ogrožena in za mnoge pa celo zamujena. Dokazano je (Petraglia et al., 2013),

2

da je ženska najbolj plodna v svojih zgodnjih dvajsetih letih in da plodnost upade, ko doseže starost 35 let; do 41. leta večina žensk postane neplodnih. Vse višja starost, pri kateri se ženske in moški odločijo za otroka, je povezana z vse daljšim časom potrebnim za spočetje, kar pri partnerjih lahko vodi v psihološko stisko, tesnobo, depresijo in zmanjšanje samopodobe – še posebno, če se trudita spočeti otroka že dalj časa (Homan et al., 2007;

Petraglia et al., 2013; Roupa et al., 2009; Vlaisavljević, 2009; Wong et. al., 2012;). Ocenjeno je, da je v Sloveniji približno 8–10 % parov v reproduktivni dobi življenja neplodnih (Biber, 2016).

Glavni dejavniki, ki vplivajo na prognozo neplodnosti, so trajanje neplodnosti, starost in stanje plodnosti partnerice, primarna ali sekundarna neplodnost ter rezultati analize semena.

Ko trajanje neplodnosti presega štiri leta nezaščitenih spolnih odnosov, je stopnja možnosti spočetja na mesec le 1,5 %. Ženska starost je najpomembnejša spremenljivka, ki vpliva na izid pomoči pri oploditvi. Pri diagnozi in obvladovanju neplodnosti moških je bistveno razmisliti o možnosti plodnosti ženske, saj le–ta lahko določi dokončni rezultat (Dohle et al., 2005). Čeprav je danes neplodnost razmeroma pogosta težava z močnim čustvenim vplivom na vpletena partnerja, je medicinska znanost močno povečala možnost za rešitev problema z oploditvijo z biomedicinsko pomočjo (Roupa et al., 2009).

Možnost spočeti otroka vidijo ljudje kot samoumevno, saj jih večina ta cilj relativno hitro doseže. Obstaja pa tudi med 13 in 24 % parov v Združenem kraljestvu, ki si otroka želijo, a jim zanositev ne uspe – ti gredo skozi zelo bolečo izkušnjo, hude psihološke izzive in pogosta občutja izjemne osamljenost. Dejstvo je, da v družbi problem neplodnosti (podobno kot smrt otroka) kljub visoki pojavnosti ostaja tabu tema – videti je, da je ljudje ne zaznajo ali o njej raje molčijo. Sodobna družba ima očitno težavo, kako se soočiti z žalostnimi izkušnjami.

Neplodni pari potrebujejo poleg medicinske pomoči tudi psihološko podporo pri spopadanju s težko situacijo (Biber, 2016; Daar & Merali, 2002).

Med ženskami v Združenih državah Amerike neplodnost prizadene približno 11 % žensk starih 15–29 let, 17 % žensk starih 30–34 let, 23 % žensk starih 35–39 let in 27 % žensk, starih 40–44 let (Cousineau & Domar, 2007). V nedavnih študijah Svetovne zdravstvene organizacije se približno 8–10 % parov spopada s težavami neplodnosti, kar pomeni, da se 50–80 milijonov partnerjev spoprijema s težavami ustvarjanja družine. Incidenca neplodnosti v Evropi je ocenjena na približno 14 % (Roupa et al., 2009).

3

Neplodnost je stanje, ki ne vpliva le na reproduktivni potencial tistih, ki zanjo trpijo, ampak ima za prizadete tudi socialne, psihološke in ekonomske posledice. Pri neplodnosti je za celovito oskrbo parov bistven celosten pristop, ki je multidisciplinaren in prizadetim moškim in ženskam pomaga živeti bolj zadovoljno med zdravljenjem in po neuspešnih zdravljenjih (Aiyenigba et al., 2019). Neplodnost je edinstvena zdravstvena težava, saj gre za diagnozo, ki si jo deli par in pri kateri sta oba partnerja opredeljena kot bolnika; prav zato sta v oceno in zdravljenje vključena oba. Pri večini drugih zdravstvenih težav je namreč en partner bolan in potrebuje zdravljenje, drugi partner pa je njegova podpora oziroma negovalec. Za mnoge pare je neplodnost pogosto prva zdravstvena težava, ki zahteva stalno zdravljenje in je hkrati eden prvih večjih stresorjev, s katerimi se partnerja soočata skupaj (Swanson & Braverman, 2021).

1.2 Neplodnost

Neplodnost je bolezen ženskega ali moškega reproduktivnega sistema, ki je definirana kot nezmožnost zanositve po enem letu ali več rednih nezaščitenih spolnih odnosov in velja za vse pogostejšo težavo sodobnega časa. Ko ženska brez uporabe kakršnekoli kontracepcije in drugih razlogov, kot so dojenje in poporodna amenoreja, ne zanosi, se par šteje kot neploden (Biber, 2016; WHO, 2020).

Poznamo primarno in sekundarno neplodnost. Če nihče od partnerjev še nima otrok, oziroma ni prišlo do zanositve, govorimo o primarni neplodnosti. Če partnerja trenutno ne moreta spočeti otroka, čeprav ima vsaj eden od njiju že enega ali več bioloških otrok, govorimo o sekundarni neplodnosti. Takoj ko par poišče pomoč, se prične z diagnostičnimi postopki za ugotavljanje morebitnih vzrokov neplodnosti (Biber, 2016; Engler, 2009). Približno 2 od 100 žensk, starih od 22 do 44 let, trpita za primarno neplodnostjo; medtem 10 od 100 žensk trpi za sekundarno neplodnostjo (Mosconi et al., 2021). Do nedavnega je bila sekundarna neplodnost dvakrat pogostejša od primarne neplodnosti, vendar se je zaradi odlaganja poroda zadnje čase povečala stopnja primarne neplodnosti. Mediana starosti prvega poroda žensk v Združenih državah Amerike je skoraj 27 let, pri tej starosti pa plodnost žensk že začne upadati. Poleg tega vse več žensk čaka do svojega tridesetega ali celo štiridesetega leta, da bi rodile prvega otroka, kar je višja starost kot kadarkoli prej. Te nedavne spremembe v vzorcih rojevanja otrok imajo za posledico vse več družin brez otrok in manjše družine kot si mnogi želijo (Shreffler et al, 2020).

4

Možnost zanositve je odvisna od dolžine spolne izpostavljenosti, pogostosti spolnega odnosa in starosti partnerjev. Običajno imajo mladi pari 25 % možnosti zanositve po enem mesecu nezaščitenih spolnih odnosov, 70 % parov zanosi v 6 mesecih, 90 % parov pa ima verjetnost zanositve v 1 letu. Samo 5 % parov bo zanosilo po letu in pol ali dveh letih poskušanja (Anwar & Anwar, 2016). Približno 25 % parov ne doseže zanositve v roku enega leta, 15 % parov poišče medicinsko pomoč za neplodnost in manj kot 5 % parov ostane dokončno brez otrok. Vzroki pri moškem so odkriti v 50 % primerov teh parov (Dohle et. al., 2005). Ženska neplodnost se pojavlja pri približno 37 % vseh neplodnih parov. Giblje se od 0,6 % do 3,4

% pri primarni neplodnosti in od 8,7 % do 32,6 % pri sekundarni neplodnosti (Direkvand–

1.3 Zdravljenje neplodnosti

Parom, pri katerih ni prišlo do zanositve v enem letu nezaščitenih spolnih odnosov, svetujejo preiskave, vključno s spermiogramom in potrditvijo ovulacije (Vlaisavljević, 2009).

Vrednotenje neplodnosti se običajno začne po enem letu poskusov zanositve. Pri parih, kjer ima ženska višjo starost (nad 35 let), se večina zdravnikov odloči za diagnostično oceno po šestih mesecih nezmožnosti zanositve. Približno 15–30 % parov bo imelo diagnosticirano nepojasnjeno neplodnost po diagnostičnem pregledu (Quaas & Dokras, 2008). Obravnava neplodnosti vključuje preiskave, ki so lahko invazivne, neprijetne ali celo boleče.

Spremljanje in zdravljenje lahko zahtevata veliko časa (Swanson & Braverman, 2021). V 40 do 60 % primerov je edina nenormalnost pri analizi semena ter ni relevantne zgodovine pri fizičnem pregledu in endokrinem laboratorijskem testiranju (idiopatska neplodnost moških) (Dohle et al., 2005). Za oceno in obravnavo partnerjev je potrebna podrobna anamneza, fizični pregled ter krvne preiskave (Anwar & Anwar, 2016).

Ob začetku zdravljenja neplodnosti lahko partnerja občutita pritisk zaradi časovno omejenega spolnega odnosa doma ali zaradi pridobivanja vzorca semena na kliniki za neplodnost. Na drugih točkah zdravljenja se parom naroči, naj nimajo spolnih odnosov npr.

med postopkom in vitro fertilizacije (IVF). Zdravljenje neplodnosti lahko povzroči neprijetne fizične stranske učinke, ki lahko zmanjšajo libido, kot so vročinski oblivi, napihnjenost in glavoboli pri ženskah. Vsi ti dejavniki lahko povzročijo težave s spolno in čustveno intimnostjo para (Swanson & Braverman, 2021).

5

Obstaja približno 40 možnosti za zdravljenje neplodnosti. Okoli 85 do 90 % parov je zdravljenih s konvencionalnimi metodami, vključno z nasveti o času spolnega odnosa, zdravili za spodbujanje ovulacije ali preprečevanje splava ter operacijami, s katerimi odpravijo patologijo reproduktivnih organov. Samo okoli 3 % parov je deležnih bolj napredne reproduktivne tehnologije kot je umetna oploditev. Medtem ko zdravstveni posegi ponujajo zelo potrebno pomoč in upanje, pa študije kažejo, da lahko prav ti stopnjujejo stres, anksioznost in žalost, ki jo partnerja že tako doživljata zaradi neplodnosti same (Engler, 2009).

Intervencije povezane z neplodnostjo pomagajo približno polovici parov postati starši – a z verjetnostjo, da se bo uspeh zmanjševal s starostjo. Ženske, ki so imele več splavov, so bolj dovzetne za občutke tesnobe glede tega, ali bodo nosečnost uspele pripeljati do roka.

Neuspešno zdravljenje običajno sproži cikel žalovanja in stiske. Težko je tudi vedeti, kdaj naj se iskanje pomoči zaključi – pogosto si eden od partnerjev želi prej končati z zdravljenjem, to pa lahko obremeni razmerje. Zdravila in hormoni, ki se uporabijo za zdravljenje, lahko povzročijo različne psihološke stranske učinke. Partnerji in osebje lahko zaradi tega težko ugotovijo, katere težave so psihološke, katere pa nastanejo zaradi zdravil – ugotavljanje vzroka težav pa je ključno za določanje nadaljnjih korakov (Engler, 2009 Poznamo različne metode zdravljenja neplodnost, kot so indukcija ovulacije, intrauterina inseminacija (IUI), IVF, intracitoplazemska injekcija semenčiče (ICSI) in zamrzovanje (krioprezervacija). Pri indukciji ovulacije je cilj ustvariti možnost zanositve pri ženskah brez ovulacije. Pred indukcijo ovulacije je potrebno pri ženski potrditi prehodnost jajcevodov z načinom, ki je glede na anamnezo za žensko najbolj primeren; pri moškem pa mora biti opravljen vsaj en pregled semenskega izliva. Tri cikluse indukcije ovulacije se lahko opravi pred preverjanjem prehodnosti jajcevodov, če ni obremenilnih podatkov, ki bi kazali na patološko dogajanje v mali medenici (Vlaisavljević, 2009). Peroralna sredstva za indukcijo ovulacije stimulirajo povečano izločanje gonadotropina z zmanjšanjem negativnega povratnega učinka estrogena na hipofizo. Število foliklov, rast foliklov in maternična sluznica se spremlja s transvaginalnim ultrazvokom v povezavi z ravnjo estriadola v serumu.

Ko folikli dosežejo premer približno 18 mm, se lahko sproži ovulacija. Ovulacija se običajno doseže z dajanjem humanega horionskega gonadotropina, analogi gonadotropin–

sproščujočega hormona ali obojega (Shaia et al., 2020).

6

IUI je prva izbira zdravljenja za nepojasnjeno neplodnost, ki mora biti opravljena skrbno in upoštevati skrbna merila. Pred opravljanjem postopka morata biti opravljena test prehodnosti jajcevodov in spermiogram. Splošno prepričanje v strokovni literaturi pravi, da je uspešnost postopka boljša ob blagi ovarijski stimulaciji z dozorevanjem največ dveh do treh foliklov. Cilj stimulacije jajčnikov pri IUI je povečati število dominantnih foliklov na cikel na podlagi koncepta, da bo to povečalo možnost za zanositev. Ciklus, ki ga je potrebno spremljati z ultrazvokom in hormonskimi preiskavami, se opusti, če so prisotni več kot trije zreli folikli. IUI vključuje umestitev čiste sperme v maternično votlino v času ovulacije, lahko se izvaja v času z naravno ovulacijo ali v kombinaciji s stimulacijo jajčnikov. Izvaja se pogosto v mnogih državah (Cohlen et al., 2018; Quaas & Dokras, 2008; Vlaisavljević, 2009).

Ženske, pri katerih indukcija ovulacije ni uspešna ali ki ne izpolnjujejo pogojev za preizkušanje indukcije ovulacije (npr. odsotni ali nenormalni jajcevodi), lahko nadaljujejo z IVF. Ta se uporablja za zdravljenje različnih oblik neplodnosti. IVF se začne z nadzorovano hiperstimulacijo jajčnikov (COH) - ženska prejme hormonsko terapijo za stimulacijo proizvodnje jajčec. Jajčeca se pridobivajo transvaginalno iz maternice. Za zbiranje jajčnih celic se običajno uporabi iglo, ki je s pomočjo transvaginalnega ultrazvoka vodena skozi vaginalne fornikse v jajčnike. Jajčeca združijo s semenčico v posodi za gojenje kultur za oploditev. Oplojena jajčeca ali zarodki se vstavijo v inkubator. Zarodki se vsadijo v maternico ali pa se shranijo za prihodnji transfer. Ženskam v poznem reproduktivnem obdobju je potrebno kot prvo obliko zdravljenja, ne glede na vzrok neplodnosti, svetovati IVF. Pri parih, pri katerih gre za hujše spremembe v spermiogramu ali pa pri njih ni prišlo do oploditve jajčnih celic v prejšnjih IVF postopkih, standardnega IVF postopka ne svetujejo. Možnost uspeha postopka je povezana z IVF kliniko, vzroki za neplodnost in starostjo ženske (Klonoff Cohen, 2005; Shaia et al., 2020; Vlaisavljević, 2009).

ICSI je metoda neposrednega vnosa semenčice v citoplazmo jajčne celice s pomočjo posebne pipete. Izvaja se s posebnim mikroskopom, opremljenim z makromanipulatorjem in se jo priporoča v primeru hudih nepravilnosti v spermiogramu ali ko ni prišlo do oploditve jajčnih celic v prejšnjih IVF postopkih. Najpogosteje se uporablja pri zdravljenju moške neplodnosti pri tistih, ki imajo slabo kakovost semena. Uporablja se jo tudi takrat,ko je semenčic premalo, ko te niso dovolj gibljive, ko so nepravilno oblikovane ali v primeru, ko se semenčice odvzamejo iz testisov moških, ki semenčic nimajo v izlivu. V tem primeru v

7

laboratoriju za oploditev z biomedicinsko pomočjo pod posebnim invertnim mikroskopom v vsako jajčno celico vstavijo en spermij. Tako oplojeno jajčece potem v gojišču za gojenje jajčnih celic inkubirajo v inkubatorju, enako kot ostale celice po klasičnem IVF–u. Za patologijo pri ženski, ki se npr. slabo odzivajo na stimulacijo jajčnikov ali pri katerih v prejšnjem postopku ni prišlo do implantacije, ICSI ni najbolj primerna oblika zdravljenja (.;

UKC Ljubljana, n. d.; UKC Maribor, n. d; Vlaisavljević, 2009 ).

Ker v postopkih kot sta IVF in ICSI običajno nastajajo nadštevilni zarodki, mora biti v vseh centrih dostopna možnost zamrzovanja kot integralni del usluge. Uspešnost ustanovitve programa zamrzovanja zarodkov lahko poveča delež živorojenih otrok. Par lahko kasneje zamrznjene zarodke uporabi, obenem pa je zamrzovanje način, kako se izogniti ovarijski hiperstimulaciji (Vlaisavljević, 2009).

1.4 Psihološko doživljanje neplodnosti

V času zdravljenja se neplodni pari spopadajo s številnimi težavami na psihološkem in fizičnem področju (Biber, 2016). Neplodnost je obravnavana kot problem para, neodvisno od tega pri katerem se težava pojavlja. Oba partnerja sta vpletena in oba sta potrebna za zdravljenje, a vključenost moškega v zdravljenje je bistveno manjša in neinvazivna v primerjavi z žensko, ne glede na vzrok neplodnosti. Moški se zato pogosto čutijo manj upravičene do lastnih stresnih reakcij, saj občutijo pritisk, da morajo neprestano biti v vlogi podpornika (Dooley et al., 2014). Večina parov se začne bati težav z neplodnostjo po nekaj mesecih neuspešnih poskusov zanositve. Časovno obdobje med odločitvijo za otroka in diagnozo neplodnosti je zelo stresno: neplodnost je fizično stanje, ki neposredno vpliva na posameznikovo dojemanje telesne integritete, na delovanje para ter na kratkoročne in dolgoročne življenjske projekte para (Mosconi et al., 2021).

Vsak ima nekaj pričakovanj glede prihodnosti, starševstvo pa je pomemben cilj in mejnik v življenju para. Eden glavnih motivatorjev družinskega življenja je prav rojstvo otroka, a neplodnost marsikateremu paru prekriža načrte. Želja po otroku lahko sčasoma postane tako pomembna, da je partnerju težko biti zainteresiran ali vključen v karkoli drugega, še posebej če je potrebno nadaljnje zdravljenje. Samo zdravljenje ima močan vpliv na vsakdanje življenje že zaradi organizacije le–tega – bolnišnični pregledi terjajo veliko časa, posledica je lahko veliko odsotnosti od dela. Postopki zdravljenja neplodnosti so zahtevni in

8

dolgotrajni, pozornost pa je velikokrat usmerjena zgolj v problem – neplodnost samo. Že sama zdravstvene ocene plodnosti in zdravljenje sta pogosto stresna, hormonski stranski učinki pa lahko stres in tesnobo še povečajo. Če je par soočen z diagnozo neplodnosti, ima ta resne posledice za njuno sedanjost in prihodnost, saj partnerja postavi pred velike osebne in socialne dileme, ki vplivajo na strukturo psiholoških in osebnostnih motenj ter jima povzročajo čustvene in psihične težave. Partner, ki se spopada z neplodnostjo, sprva doživlja predvsem šok, ki ga spremljajo občutki jeze, bolečine, prizadetosti, razočaranja, krivde, žalosti in obupa, pa tudi manjvrednosti, nesposobnosti ali celo neprimernosti za starševstvo.

Zaradi stiske po več poskusih zanositve se pri partnerjema lahko začne kopičenje nezaupanje in prelaganje krivde na drugega, kar pa povzroči napetost v zakonu in vpliva na njun medsebojni partnerski odnos (Biber, 2016; Keshavarz Mohammadi et. al. 2018;

Ponjaert–Kristoffersen & Baetens, 1999; Swanson & Braverman, 2021; Wong et al., 2012).

Psihološka stiska je lahko dodaten dejavnik tveganja za neplodnost. Dokazi kažejo na povezavo med kakovostjo sperme in psihološko stisko ter zmanjšano možnostjo za nosečnost. V zvezi s splošnim psihološkim počutjem pri partnerjih, pri katerih je tudi raven stiske višja, je več možnosti, da bodo zdravljenje opustili in poročali o slabših odnosih (Dooley et al, 2014).

Neplodnost vpliva tudi na odnose v socialnem omrežju. Trpijo lahko razmerja − ne samo primarno razmerje s partnerjem ampak tudi prijateljska in družinska razmerja. Težave s socialnimi odnosi se pojavijo zaradi različnih dejavnikov, kot so povečana občutljivost za vprašanja v zvezi s plodnostjo in pomanjkanjem zaznane družbene podpore. Pari, ki se spopadajo z neplodnostjo, se pogosto izogibajo socialnim interakcijam s prijatelji, ki pričakujejo otroka in družinami, ki imajo otroke. Lahko opazijo, da so bolj občutljivi glede tem o nosečnosti, plodnosti in otrocih. Najverjetneje se bodo začeli močno zavedati prijateljev, družine in sodelavcev, ki pričakujejo otroka (morda bodo začeli opažati nosečnice povsod, kamor gredo) – so namreč v življenjski fazi, ko tudi njihovi vrstniki poskušajo imeti otroke, pričakujejo otroka ali imajo majhne otroke. Zaradi tega obstaja večja možnost, da se od prijateljev in družine oddaljijo.

Proces neplodnosti je pogosto opisan kot vrtiljak čustev: partnerja začneta vsak mesec polna upanja, da bo to mesec, v katerem jima bo uspelo spočeti otroka. Sledita tesnobna dva tedna čakanja, da lahko opravita test nosečnosti, nato razočaranje in pogosto strto srce, če do zanositve ne pride. Tej zmešnjavi čustev sledi nekaj dni žalosti in žalovanja, ki mu sledi

9

ponovno upanje, ki se obnovi do neke mere. Tesnoba in stres se lahko vsak mesec, ko do spočetja ne pride, vedno bolj stopnjujeta (Engler, 2009; Swanson & Braverman, 2021).

Neplodnost velja za krizo, ki povzroča stresne izkušnje in resne duševne težave. Velika izguba in stres pa sta ena večjih dejavnikov, ki vplivata na življenje in povzročata začasne ali kronične stiske pri parih. Intenzivnost stresa zaradi neplodnosti je zelo resna, saj se uvršča na četrto mesto v primerjavi z drugimi stresnimi življenjskimi dogodki, kot so smrt matere, očeta in žene – to pa kaže na visok psihološki pritisk, ki ga lahko povzroči (Keshavarz Mohammadi et al., 2018). Podobno kot pri splošnem stresu, tako moški kot ženske z neplodnostjo doživljajo spolni stres (Dooley et al, 2014).

Mnogi partnerji si predstavljajo poskušanje zanositve kot romantičen in intimen proces. Po več mesecih časovno omejenih spolnih odnosov, se vznemirljiva, romantična in intimna izkušnja preobrazi v stresno delo. Ljudje se lahko počutijo izdane s strani svojega telesa in se posledično počutijo manj privlačne ali seksualne. Skozi proces neplodnosti se partnerja pogosto zavedata, da imata omejen nadzor nad svojo plodnostjo in posledično svojimi zdravstvenimi in življenjskimi načrti. Mnogi neplodni partnerji nimajo nobene zabeležene anamneze o predhodni hujši bolezni in so domnevali, da je njihova plodnost dobra in pod njihovim nadzorom. Ker vsak mesec ne morejo zanositi, ženske in moški pogosto občutijo, da nimajo nadzora ter da je njihovo življenje na čakanju. Partnerja zato pogosto iščeta načine, kako pridobiti nadzor nad svojo plodnostjo, tako da iščeta obravnavo in zdravljenje ter obiskujeta spletne strani o plodnosti, družbena omrežja, spremenita prehranske navade, telovadita in spremenita druge življenjske navade. Pogosto se zatečeta k pretiranemu iskanju informacij po spletu, kar je način, ki jima daje občutek nadzora. (Swanson & Braverman, 2021).

V mnogih kulturah je biti starš bistven del človekovega položaja in veljave v družbi, poleg tega se na plodnost gleda kot na označevalec zdravja in je povezan z izpolnjevanjem vloge spola. Pogosto se zato neplodna partnerja zaznava kot osebe, ki ne zmorejo izpolniti pričakovanj, kaj pomeni biti moški ali ženska v skupnosti (Swanson & Braverman, 2021).

Družina in prijatelji lahko zato paru nenamerno povzročajo bolečino s svojimi dobronamernimi vendar zgrešenimi mnenji in nasveti. Pari z neplodnostjo pogosto slišijo stavke kot so: »Zakaj se ne sprostita? Vzemita si dopust! Osredotočita se na nekaj drugega!

Zakaj se enostavno ne odločita za posvojitev?« Žal pri teh nasvetih ni upoštevana njihova resničnost ali zanesljivost, zato lahko povzročijo občutek krivde, saj vsi ti nasveti namigujejo

10

na to, da lahko partnerja z neplodnostjo sama prispevata k izidu ali imata nadzor nad izidom (Engler, 2009; Swanson & Braverman, 2021).

Ko je neplodnost diagnosticirana, imajo zdravstveni delavci težko nalogo, da sporočijo slabo novico. Žal obstaja o komunikaciji na tem področju malo strokovne literature. Diagnoza neplodnosti ima močan vpliv že sama po sebi in bi jo lahko opredelili kot simbolično izgubo, ki je povezana z žalostjo zaradi neplodnosti. Simbolična izguba povezana z diagnozo neplodnosti ni jasna in vidna drugim, medtem ko so drugi življenjski dogodki, kot na primer smrt ljubljene osebe, jasne in prepoznavne oblike izgube. V teh drugih okoliščinah je izguba javno priznana, žalujoči pa bodo verjetno deležni podpore ves čas žalovanja. Odkrito lahko razpravljajo o svojih občutkih izgube, proces žalovanja pa sledi kulturnim normam, ki vključujejo rituale za ublažitev procesa žalovanja. Nič od tega se ne zgodi po diagnozi neplodnosti (Mosconi et al., 2021).

Partnerji s sekundarno neplodnostjo so včasih spregledani, ker se pogosto domneva, da so v manjši stiski zaradi doživljanja neplodnosti, saj že imajo otroka. Spopadajo se lahko z izgubo zdravja, bodočega otroka in družine kot so si jo predstavljali, pa tudi izgubo plodnosti, ki so jo prej doživeli. Pogosto tudi najdejo manj podpore in razumevanja pri drugih kot tudi pri ostalih osebah z neplodnostjo. Vse to lahko poveča občutek, da nimajo pravice do žalosti.

Lahko čutijo tudi zapletena čustva, vključno z občutkom krivde v primerjavi z ljudmi, ki nimajo otrok, ali skrbi, da bi porabili denar in čas za poskuse zanositve, namesto, da bi se osredotočili na svoje trenutne otroke. Čeprav obstaja veliko podobnosti s partnerji s primarno neplodnostjo, imajo lahko osebe s sekundarno neplodnostjo dodatne edinstvene čustvene izkušnje in pogosto doživljajo stisko, povezano s sekundarno neplodnostjo (Swanson &

Braverman, 2021).

Ker neplodnost vpliva na oba, tako žensko kot moškega, sta Throsby in Gill (2004) predlagala, da bi med zdravljenjem morale biti upoštevane razlike med spoloma. Ugotovila sta, da so si ženske želele, da bi moški večkrat izrazili svoja čustva in se ne delali močne. To so doživljale kot oddaljevanje in zanikanje lastne žalosti in stiske. Ko so moški ugotovili, da ne morejo spočeti otroka, so čutili da je njihova moškost pod vprašajem. Samo sum, da je vzrok za neplodnost moški, lahko pripelje do tega, da prijatelji in sodelavci moškega izpostavijo kot tarčo nepremišljenih ali bolečih komentarjev in šal. Pojav neplodnosti pri ženski pa po navadi dobi sočutne odzive ljudi.

11

Osredotočanje na čustveno stisko med zdravljenjem neplodnosti je pomembno za dobro počutje partnerjev. Ta lahko tudi vpliva na odločitve partnerjev glede njune plodnosti.

Težave v odnosih pred neplodnostjo se lahko poslabšajo zaradi stresa zaradi neplodnosti in zdravljenja ter lahko povzročijo pomembne težave v partnerskem odnosu. Nekateri pari se lahko čustveno bolj povežejo, saj podpirajo drug drugega med procesom zdravljenja. Kako se eden od partnerjev spopada z neplodnostjo, razumljivo vpliva na drugega partnerja. Tako na primer partner s simptomi anksioznosti poveča stisko pri sebi in poveča tveganje, da bo v stiski tudi njegov partner. Nasprotno pa so raziskovalci ugotovili, da podpora partnerja zmanjšuje stisko pri drugemu partnerju. Par, ki pri spopadanju z neplodnostjo vključuje aktivno reševanje problemov ali osmišljanje izkušnje neplodnosti, se s situacijo laže sooča, partnerstvo pa zmanjša stisko pri obeh partnerjih (Swanson & Braverman, 2021).

1.5 Doživljanje ženske

Raziskavi (Swanson & Braverman, 2021; Wong et al., 2012) sta pokazali, da neplodne ženske doživljajo podobne nivoje stresa kot tiste, ki imajo kronična obolenja. Ženske poročajo o večji stopnji tesnobe zaradi spolnosti in neplodnosti kot moški. Nivo stiske je povečan, če ima ženska zelo močno željo po otroku. Neplodne ženske pogosto čutijo tesnobnost in frustracijo medtem, ko čakajo, ali jim bo menstruacija izostala. Če dobijo menstruacijo, to pomeni, da so izgubile možnost nosečnosti. Tako postane tesnoba kronična.

Tudi ko ženska zanosi, se lahko tesnoba prenese v nosečnost, če je ženska še naprej negotova in v strahu, da lahko pride do splava. Pri neplodni ženski lahko konstanten pritisk družinskih članov, kdaj bo imela otroka, povzroči psihološke travme. Lahko so jezne nase, ker niso sposobne ugoditi svojim bližnjim. Ženske imajo pogosto nizko samopodobo in se počutijo osramočene, ker ne morejo pomagati možem pri prenosu priimka. Žalost je še eno pogosto čustvo, ki ga neplodna ženska občuti. Pojavi se, ko doživi izgubo spolne identitete, starševstva, zakonskega razmerja in samopodobe. Posledično se lahko počuti manjvredno in neizpolnjeno kot ženska. V nekaterih državah v razvoju so neplodne ženske manjvredne in deležne žaljivk s strani drugih ljudi - te ženske se pogosto odmaknejo od drugih. Negativen odnos družbe je še eden od potencialnih faktorjev, ki lahko žensko vodi v depresijo. Veliko žensk noče poiskati pomoči za svojo depresijo zaradi strahu nadaljnje stigmatizacije.

Depresija se lahko razvije še posebej takrat, ko je zdravljenje neuspešno. Ženske z depresijo bodo manj verjetno poiskale zdravljenje zaradi neplodnosti, kot ženske brez klinično

12

pomembnih ravni depresije. Neplodne ženske, še posebej na začetni stopnji, ko so šele seznanjene z diagnozo, gredo skozi obdobje, v katerem so izredno ranljive za psihološko stisko, zato potrebujejo čustveno in psihološko podporo. Zdravstveni delavci morajo biti razumevajoči do čustvenih in psiholoških potreb ženske, še posebej v začetni fazi diagnoze.

1.6 Doživljanje moškega

Pri obravnavi neplodnosti so moški velikokrat pozabljeni. Pokazalo se je, da na doživljanje neplodnosti vplivajo družbeni odnosi. Socialne norme lahko tudi vplivajo na sprejetje uporabe alternativnih rešitev za reprodukcijo kot so posvojitev in sprejetje sperme darovalca (Arya & Dibb, 2016). Sramota, stigma in napad na samozavest in moškost, ki jo mnogi moški občutijo v družbi, jih lahko odvrne od razkritja in iskanja pomoči. Diagnoza neplodnosti je negativno povezana s spolno zadostnostjo, moškostjo, kar ima lahko posledice pri izvedbi spolnega odnosa in njegovega doprinosa k partnerskemu odnosu. To lahko vodi do dodatnih težav, ki so specifične za moški spol, kot je impotenca ali promiskuiteto (Dooley et al., 2014). Za moške je lahko del spolnega stresa povezan z anksioznostjo zaradi morebitne neuspešnosti, saj se med neplodnostjo pogosto zahteva spolne odnose ob točno določenem času. Med zdravljenjem neplodnosti pa se njihove neuspešnosti zavedajo tudi drugi, kar lahko povzroči dodatne finančne pritiske in težave zaradi zdravljenja (Swanson &

Braverman, 2021). Običajno se soočajo s povečanim obsegom dela in drugimi dejavnostmi, so bolj optimistični in usmerjeni k reševanju problemov in so manj nagnjeni k uporabi socialne podpore. Zdi se, da se moški lažje sprijaznijo z življenjem brez otrok kot njihove partnerice, ki težje razrešijo dilemo neplodnosti. V prizadevanju, da bi podprli svoje partnerice, veliko moških zatira svoja čustva, ker mislijo, da je to v skladu z normami moškosti. To lahko povzroči tudi premajhno poročanje o dejanskih stopnjah stiske, povezane z neplodnostjo med moškimi (Cousineau & Domar, 2007).

13

2 NAMEN

Namen diplomskega dela je ugotoviti, kako neplodnost vpliva na psihološko stanje para in posameznika. Ker se o neplodnosti ne govori veliko, je namen tudi le-to predstaviti širši javnosti. Prav tako bo lahko diplomsko delo v pomoč parom pri soočanju z neplodnostjo.

Cilja diplomskega dela sta:

– opisati, kako neplodnost vpliva na psihološko doživljanje para ter razliko med ženskim in moškim doživljanjem neplodnosti,

– ugotoviti, kakšen je nivo poznavanja neplodnosti v javnosti.

14

3 METODE DELA

V diplomskem delu smo uporabili kvalitativno metodo raziskovanja, s katero je bila pregledana slovenska in angleška literatura. Podatke smo pridobili s pomočjo spletnega iskalnika Google Učenjak, ter podatkovnih baz kot so Science Direct, PubMed, Cohrane Library in Wiley Online Library. Želeno tematiko smo iskali s pomočjo ključnih besed v slovenščini: neplodnost in psihološki vidik neplodnosti, zdravljenje neplodnosti, psihološka podpora pri neplodnih parih in angleščini: infertility and psychological aspects of infertility, infertility treatment, psychological support of infertile couples. Časovni okvir literature, ki je bila uporabljena, je od leta 1999 do leta 2021. Pri pisanju smo upoštevali navodila za pripravo pisnih del na Zdravstveni fakulteti univerze v Ljubljani. Uporabili smo literaturo, ki je bila strokovna in vsebinsko ustrezna.

Merila, ki smo jih uporabili pri iskanju literature, so bila polna dostopnost člankov v slovenskem ali angleškem jeziku ter strokovnost in vsebinska primernost člankov. Zaradi pomanjkanja gradiva v slovenskem jeziku, smo uporabili predvsem angleško literaturo. V zgoraj navedenih bazah smo na začetku s ključnimi besedami poiskali vse polno dostopne vire. Izločili smo tiste, ki se niso ujemali z ustreznimi letnicami. Pregledali smo preostale vire in izključili še tiste, ki niso bili v slovenskem ali angleškem jeziku. Prebrali smo celotne izvlečke člankov ter članke same in presodili, kateri so primerni za uporabo v diplomskem delu. Uporabili smo 8 člankov, ki smo jih v poglavju Rezultati podrobneje analizirali glede na dva zastavljena cilja. Za prvi cilj (vpliv neplodnosti na psihološko doživljanje) smo analizirali 5 virov, za drugi cilj (nivo poznavanja neplodnosti v javnosti) pa 3 vire.

15

4 REZULTATI

S sistematičnim pregledom literature smo prišli do končnega nabora raziskav, ki smo jih natančneje analizirali. Raziskave so bile analizirane glede na dva zastavljena cilja:

psihološko doživljanje neplodnosti in nivo poznavanja neplodnosti v javnosti. V tabelah 1 in 2 prikazujemo ključne značilnosti analiziranih člankov za vsak zastavljen cilj: avtorja in leto študije, državo izvajanja študije, način pridobivanja podatkov, vzorec in končne ugotovitve.

4.1 Psihološko odzivanje na neplodnost

V zvezi z vplivom neplodnosti na psihološko doživljanje smo analizirali 5 študij (Arya &

Dibb, 2016; Dooley et al., 2014; Kazmi et al., 2018; Read et al. 2014; Wong et al., 2012).

Študije so bile izvedene v Kanadi, Združenem kraljestvu, Pakistanu in na Irskem. V dveh študijah so podatke zbirali s pomočjo intervjuja (Arya & Dibb, 2016; Read et al., 2014), v preostalih dveh pa s pomočjo vprašalnika (Dooley et al., 2014) v eni pa z zbiranjem podatkov iz bolnišnic (Kazmi et al., 2018). V študiji, ki so jo opravili Wong in sodelavci (2012), je bil narejen pregled literature. Read in sodelavci (2014) so v svojo študijo vključili 32 neplodnih parov, Dooley in sodelavci (2014) 167 neplodnih moških, Arya in Dibb (2016) sta imela vzorec 15 moških, ki so se sami zdravili za neplodnostjoali se je zdravila njihova partnerka.

Kazmi in sodelavci (2018) so v študijo vključili 2000 neplodnih žensk starih od 25 do 50 let.

Poleg ločitve in smrti ljubljene osebe je neplodnost opisana kot ena izmed najbolj stresnih izkušenj (Dooley et al., 2014). Študija (Kazmi et al., 2018) je pokazala, da imajo ženske, ki trpijo zaradi ponavljajočih se splavov in neplodnosti, višjo raven depresije v primerjavi s plodnimi ženskami. Opisujejo doživljanje občutka krivde, sramote, zadrege, nizko samopodobo, razdraženost, osamljenost in apatičnost. Z daljšim trajanjem neplodnosti se ti občutki stopnjujejo.

Wong in sodelavci (2012), so ugotovili, da je stopnja depresije pri neplodnih ženskah skoraj tako visoka, kot pri tistih s hudimi obolenji kot je rak ali srčne bolezni. Kroničen stres lahko pripomore k tako visokim stopnjam depresije, ker so ženske izpostavljene nenehnim ciklom upa in obupa med procesom poskušanja zanositve. Ženske, ki imajo podporo moških, čutijo, da je njihov zakon manj ogrožen. Nekateri pari so čutili, da jim je izkušnja neplodnosti

16

pomagala opolnomočiti njihovo zvezo. To se je izkazalo pri komunikaciji glede emocionalnega vidika neplodnosti, o različnih metodah zdravljenja, o sami reprodukciji ter o spopadanju z novimi, stresnimi situacijami. Socialna podpora prijateljev in partnerja lahko učinkuje na zmanjšanje stresa povezanega z neplodnostjo. Tudi čustvena podpora partnerja je najbolj učinkovita pri pomoči uravnavanja stresa. Psihološke intervencije kot so svetovanje in edukacija s ciljem, da zmanjšajo količino psihološke stiske povezane z neplodnostjo, so se pokazale kot najbolj učinkovite. Vendar lahko različen način spopadanja med žensko in moškim ustvari konflikt.

Pomanjkanje znanja o samem poteku zdravljenja je bil še eden izmed razlogov, zakaj so pari potrebovali podporo. Želeli so si pomoč pri premagovanju psihičnega in čustvenega stresa, ki se pojavi ob zdravljenju. Pogosto so čutili, da niso bili ustrezno opozorjeni o težavnosti in dolžini postopka ter izzivih, ki jih ta prinese. Presenetili so jih stranski učinki hormonske terapije ali pa možnost uspeha glede na njihovo starost ali zdravstveno zgodovino.

Dolgoročno zdravljenje je bilo še posebej izčrpavajoče in je povzročalo zmedo pri parih, ki so imeli malo medicinskega znanja. Želeli so si vodenja skozi proces zdravljenja z nekom, ki bi jim jasno in potrpežljivo razložil korake zdravljenja. Zaradi edinstvenih težav, ki se pojavijo pri zdravljenju neplodnosti, je veliko parov čutilo, da plodni pari ne razumejo njihovega doživljanja. Prav zaradi tega so svoje izkušnje želeli deliti s pari s podobnimi izkušnjami (Read et al., 2014).

Dooley in sodelavci (2014) so ugotovili, da lahko ideal pravega moškega vzbudi občutke neustreznosti, sramu in stigme. To da ne morejo spočeti otroka s svojo partnerko, lahko močno vpliva na samopodobo in psihično zdravje. Velikokrat so v procesu zdravljenja v vlogi opore, sami pa ustrezne podpore ne dobijo.

V študiji, ki sta jo izvedla Arya in Dibb (2016), so udeleženci poročali, da so se počutili izključene iz procesa zdravljenja; poročali so tudi o občutku krivde s strani zdravstvenih delavcev. Občutili so pomanjkanje podpore s strani družine. Velikokrat se niso počutili slišane. Ko so razpravljali o neplodnosti, so v družbi opazili nelagodje.

17

Tabela 1: Psihološko odziv na neplodnost Študija

(Avtor, leto)

Država Metode Vzorec Ugotovitve

Read et al., 2014

Kanada Intervju 32 parov, ki potrebujejo zdravljenje neplodnosti

Psihosocialno oporo poiskalo 9 parov. Psihološki in izobraževalni programi niso dosegali potreb parov.

Dooley et al., 2014

Irska Vprašalnik 167 moških, ki se zdravijo ali se posvetujejo glede zdravljenja neplodnosti

Slabše zadovoljstvo z odnosom je povezano z visoko stopnjo stiske zaradi neplodnosti. Visoke stopnje stiske so negativno vplivale na odnos.

Arya & Dibb, 2016

Združeno kraljestvo

Intervju 15 moških, ki so se zdravili za neplodnostjo ali se je za neplodnostjo zdravila njihova partnerka

Moški doživljajo neplodnost kot duševno, fizično in družbeno zahtevno stanje. Počutili so se, da niso dosegali družbenih norm moškosti.

Kazmi et al., 2016

Pakistan Zbiranje podatkov iz bolnišnic.

200 neplodnih žensk starih od 25 do 50 let

Trajanje neplodnosti poveča anksioznost, depresijo, izgubo čustvenega nadzora in psihološko stisko.

Wong et al., 2012

/ Pregled

literature.

Raziskave narejene med letoma 2002 in 2012.

Stopnja depresije pri neplodnih ženskah je skoraj tako visoka kot pri tistih s hudimi obolenji kot je rak ali srčne bolezni.

18

4.2 Nivo poznavanja neplodnosti v javnosti

Študije (Boivin et al., 2019, Bunting & Boivin, 2008; Farell et al.; 2018), ki smo jih uporabili za ugotavljanje nivoja poznavanja neplodnosti v javnosti, so pokazale, da je znanje o neplodnosti in plodnosti na sploh pomanjkljivo. Izvajale so se v Združenem kraljestvu in Združenih državah Amerike). Dve študiji (Bunting & Boivin, 2008; Farell et al., 2018) sta za pridobivanje podatkov uporabili vprašalnik, ena pa fokusne skupine (Boivin et al., 2019).

Bunting in Boivin (2008) sta v svojo študijo vključili 110 študentk in 39 študentov, Boivin in sodelavci (2019) 33 udeležencev starih od 16 do 24 let, Farell in sodelavci (2018) pa so za vzorec izbrali 1000 ameriških državljanov starih od 15 do 69 let.

Farell in sodelavci (2018) so ugotovili, da se znanje o vzrokih in pojavnosti neplodnosti med prebivalci Združenih država Amerike razlikuje. Napačne predstave o vzrokih za neplodnost so pogoste. V skupnosti bi bilo potrebno o neplodnosti ljudi ozaveščati in jih vključevati v vzgojno izobraževalne programe.

Študija, ki jo je opravila Boivin s sodelavci (2019), je pokazala, da mladi ne vedo veliko o plodnosti in neplodnosti, tega pa so se zavedali tudi sami. Udeleženci so povedali, da bi morale biti informacije o neplodnosti podane tako, da bi bile prilagojene posameznim starostnim skupinam. Želeli so si, da bi bilo med trajanjem izobraževanja več poudarka na tej temi..

V svoji raziskavi sta Bunting in Boivin (2008) odkrili še en ključni dejavnik povezan s samooskrbo plodnosti in začetkom zdravljenja – in to je znanje. Za preprečevanje strahu in nepotrebne zamude pri iskanju pomoči pri soočanju s težavami pri zanositvi je potrebno izobraževanje. Tako lahko več informacij in nasvetov v zvezi z zdravljenjem spolno prenosljivih bolezni zmanjša število primerov neplodnosti. Poznavanje biološkega procesa reprodukcije (na primer, kdaj je ženska plodna, kako dolgo preživi sperma ipd.) in definicija ter prevalenca neplodnosti sta pomembni del znanja. Paru pomagata razumeti, kdaj je optimalni čas za nezaščitene spolne odnose in kdaj obstaja verjetnost za težave pri spočetju.

Enako pomembno je tudi znanje o dejavnikih, ki lahko zmanjšajo možnost zanositve. Z nepoznavanjem teh področij lahko par nenamerno prispeva k lastnim prihodnjim težavam s plodnostjo.

19

Tabela 2: Nivo poznavanja neplodnosti v javnosti Študija

(avtor, leto)

Država Metode Vzorec Ugotovitve

Bunting &

Boivin, 2008

Združeno kraljestvo

Spletni vprašalnik

110 žensk in 39 moških

študentov

Udeleženci so bili seznanjeni z dejavniki tveganja, vendar niso bili zelo vešči v prepoznavanju dejavnikov, ki nimajo vpliva na plodnost. Verjeli so, da dani dejavniki povečajo možnost zanositve.

Farell et al., 2018

Združene države Amerike

Vprašalnik s 46. vprašanji

Ameriški državljani, stari med 15 in 69 let

Napačne predstave o vzrokih za neplodnost so pogoste. Koristno bi bilo temeljitejše izobraževanje prav zaradi pogostih napačnih predstav in z njimi povezanih dejavnikov tveganja.

Boivin et al., 2019

Združeno kraljestvo

Fokusne skupine

33

udeležencev, starih od 16 do 24 let

Znanje mladostnikov o neplodnosti je bilo pomanjkljivo in tega so se tudi sami zavedali. Pokazalo se je tudi, da je bilo pomanjkljivo znanje o težavah pri neplodnosti in o tem, kako lahko svojo plodnost zaščitijo.

20

5 RAZPRAVA

Neplodnost je zelo pogosta težava, prisotna je po vsem svetu in predstavlja mejnik v življenju para. Definirana je kot nezmožnost zanositve v 12 mesecih za tiste, ki so stari manj kot 35 let, in v 6 mesecih za tiste, ki so stari 35 let in več. Soočanje s statusom neplodnosti je lahko zelo zapleteno zaradi nenadne prekinitve družinskega načrta in pomanjkanja priznavanja žalosti para (Mosconi et al., 2021; Swanson & Braverman, 2021). Neplodnost pomeni zelo hudo stisko in krizo v življenju para. Ko par poišče pomoč, se z diagnostičnimi postopki za ugotavljanje morebitnih vzrokov neplodnosti začne takoj. Strokovnjaki danes obravnavajo neplodni par kot celoto, saj neplodnost prizadene par in ne posameznika, zato ne obravnavajo le moške ali ženske neplodnosti (Biber, 2016).

S pregledom člankov (Arya & Dibb, 2016; Dooley et al., 2014; Kazmi et al., 2018; Read et al. 2014; Wong et al., 2012) smo ugotovili, kako se običajno pari in posamezniki soočajo z neplodnostjo. Pari, ki jim postavijo diagnozo neplodnosti, doživijo veliko različnih čustev.

Posameznik ima lahko tako močno željo po otroku, da mu ni pomembno nič več drugega.

Lahko se oddalji od družbe in se izogiba interakciji z ljudmi, ki imajo majhne otroke ali otroka pričakujejo, saj jih ta nenehno opominja na lastno stisko in neizmerno željo, ki je ne morejo izpolniti. Ker nimajo občutka nadzora, se lahko počutijo izdane s strani lastnega telesa, zdravja – vsekakor nečesa, kar jim je bilo prej samoumevno. Nekatere pare izkušnja zbliža, saj čutijo vzajemno podporo, nekateri pari se pa oddaljijo.

V različnih virih (Arya & Dibb, 2016; Wong et al., 2012) smo zasledili, da obstaja o doživljanju neplodnosti pri moških veliko manj literature; da je narejenih manj raziskav o moških odzivih na neplodnost poroča tudi Engler (2009). Obravnava neplodnosti je velikokrat bolj osredotočena na žensko, saj je ona tista, ki je podvržena večini invazivnih postopkov. Na moške se pogosto gleda kot na podpornike svojih partnerk, velikokrat pa se pozabi, da tudi oni sami doživljajo stisko. O tem poročajo tudi Dooley in sodelavci (2014), ki pravijo, da moški velikokrat niso bili deležni ustrezne podpore. Kljub izsledkom raziskav, da ženske doživljajo svojo situacijo bolj stresno, se pri zdravljenju in obravnavi nikakor ne sme zanemariti moških.

Veliko ljudi ima spočetje otroka za samoumevno, zato ljudje pri paru nezavedno povzročajo dodatno stisko z nenehnimi vprašanji o načrtovanju družine. Ker sami nikoli niso doživeli te stiske, se ne zavedajo, kako stresno in neprijetno je to za partnerja. O nekaterih situacijah

21

ljudje pač nimajo veliko znanja, saj preprosto o podobnih situacijah ne razmišljajo, dokler se ne zgodijo njim ali njim bližnjim. O neplodnosti se v družbi ne govori veliko, še vedno je tabu tema, kar pa je nedvomno potrebno spremeniti. Ljudje se nelagodnih tem in pogovorov z osebo, ki doživlja neplodnost, pogosto raje izognejo in to so neplodni pari tudi opazili (Arya & Dibb, 2016). Veliko ljudi ne ve, katera so primerna vprašanja, o čem lahko govorijo in ali lahko temo sploh omenijo. Vsak partner stisko doživlja po svoje, zato je potrebno k vsakemu posamezniku pristopiti individualno, se z njim pogovoriti in vprašati, kaj bi mu pomagalo ter kakšno podporo potrebuje. Pozitivne družbene interakcije so pomemben del kakovosti življenja ter dobrega počutja in so lahko izziv za ljudi z neplodnostjo. Sprejemanje zdravljenja neplodnosti, izboljšava oskrbe osredotočene na par kot tudi izboljšave tehnologije lahko skupaj pripomorejo k temu, da je zdravljenje sprejemljivo za partnerja, s tem pa se izboljšata njuna kakovost življenja in splošno počutje (Swanson & Braverman, 2021).

Poskus izboljšanja znanja o neplodnosti je najbolj logičen pristop k njenemu zmanjšanju.

Pomembno je predvsem poznavanje razširjenost neplodnosti, saj lahko tu znanje učinkovito pripomore pri odločanju (Direkvand–Moghadam et al., 2014). Ljudje imajo velikokrat težave pri prepoznavanju dejavnikov, ki prispevajo k neplodnosti. Ponudniki zdravstvenih storitev bi lahko spremljali, kateri so ti dejavniki in in na podlagi ugotovljenega prilagodili izobraževanje, to pa bi pripomoglo k zdravstveni pismenosti (Farell et al., 2018).

Izobraževanje bi morali prilagoditi tudi različnim starostnim skupinam. Pomembno je znanje, kako predati vsebino, ki je primerna za določeno starostno skupino (Boivin et al., 2019).

Kakovost komunikacije je ključna točka za izboljšanje sposobnosti partnerjev za obvladovanja stresa, dobrega počutja, upoštevanja zdravljenja neplodnosti in kontinuitete oskrbe partner–izvajalec. Par zahteva jasne informacije, poštenost, čustveno podporo in spoštovanje, zato bi morali izvajalci zdravstvenih storitev imeti dostop do ustreznih programov usposabljanja. Nekatere izkušnje so pokazale, da se je znanje medicinskih sester o reproduktivnih vprašanjih, komunikacijskih spretnostih in vedenju v praksi znatno izboljšalo po strukturiranih tečajih. Za izvajalce zdravstvenih storitev pa je še danes največji izziv sporočanja slabih novic – strah pred povzročanjem bolečine, nerazumevanjem nelagodja parov, pomanjkanje časa in zapleteno obvladovanje pričakovanj parov so le nekateri od ugotovljenih problemov. Prav tako je treba več pozornosti nameniti psihološki

22

oskrbi po diagnozi neplodnosti in po kasnejših slabih novicah zaradi neuspeha asistirane reprodukcije (npr. negativen test nosečnosti). Zlasti novejša literatura poudarja pomen posebnih psiholoških posegov za zmanjšanje stresa in izboljšanje dobrega počutja parov (Mosconi et al., 2021).

Parom, ki ne morejo imeti otrok, predstavlja dana situacija veliko psihološko breme.

Potrebno jim je nuditi svetovanje, ki vključuje vsa povezana medicinska, psihološka in socialna vprašanja (Vlaisavljević, 2009). Svetovanje ponuja priložnost za pridobivanje informacij, ki so temeljne za zdravljenje in preventivo. Ponuja tudi priložnost za raziskovanje, odkrivanje in razjasnitev boljšega načina življenja. Vse to ponuja priložnosti za boj proti stresu (Aiyenigba et al., 2019). Psihoterapija lahko izboljša pozitivne psihološke komponente pri ljudeh, taka oskrba pa pomaga paru pri spremljanju čustvenega napredka in strategij spopadanja. Pregled literature o pozitivni psihoterapiji je pokazal, da je ta klinično učinkovita pri vrsti različnih ljudi in situacij (Keshavarz Mohammadi et al., 2018).

Zdravstveni delavci lahko spodbujajo pare, da se pridružijo podpornim skupinam. Ta vir podpore ne bo služil paru samo pri spopadanju z neplodnostjo, ampak jim bo istočasno nudil ustrezne informacije in nasvete, kar pa lahko pomaga pri umiritvi njihove tesnobe. Podporne skupine predstavljajo platformo za deljenje izkušenj, v takih skupinah pari lahko najdejo odgovore na svoje dvome v zvezi z neplodnostjo. Študije so pokazale, da lahko podporne skupine pomagajo pri zmanjšanju psihološkega bremena para (Engler, 2009). Glede na to, da neplodnost in njeno zdravljenje pogosto povzročata stres, strokovnjaki priporočajo različne tehnike sproščanja. Take tehnike so čuječnostna meditacija, globoko dihanje, kreativna terapija in joga, vse pa spodbujajo obvladovanje stresa (Engler, 2009). Literatura kaže na učinkovitost tehnik sproščanja, kar se kaže pri zmanjševanju anksioznosti in depresivnih simptomov, zmanjšanju kronične bolečine in izboljšanju kakovosti življenja (Vioreanu, 2021). Ena od uporabnih tehnik je tudi ekspresivno pisanje. Ta tehnika spodbuja partnerja, da izrazita svoja čustva in izkušnje v obliki pisanja. Srečanja so zasnovana tako, da dajo partnerjema priložnost izraziti in raziskati svoje misli in občutke o neplodnosti, ki jih pogosto držijo zase (Wong et al., 2012; Frederiksen et al., 2017).

23

6 ZAKLJUČEK

Neplodnost je ena največjih stisk v življenju človeka, saj raziskave kažejo, da je neplodnost enako stresna kot nekatera kronična in smrtno nevarna obolenja. Za marsikoga je diagnoza presenečenje, saj je ustvarjanje družine pomemben cilj v življenju para. Neplodnost zaradi odlaganja starševstva v kasnejša obdobja življenja postaja vedno pogostejši problem.

Par, ki se sooča z neplodnostjo, doživlja med obravnavo in zdravljenjem celo paleto čustev od stiske ob postavitvi diagnoze, preko upanja na uspešnost zdravljenja pa vse do pogosto žalosti ob neuspehu. Ponavljanja ciklov upanja in razočaranja lahko privede do kronične tesnobe ali depresije. Pomembno je, da imata partnerja v teh primerih ustrezno podporo, tako od domačih, prijateljev in zdravstvenih delavcev, saj le-ta poveča kakovost življenja.

Neplodnost na razmerja ne vpliva le negativno – nekateri pari poročajo o tem, da jih je težka izkušnja zbližala. Ženske in moški doživljajo neplodnost različno - ker je ženska bolj aktivno vpeta v samo obravnavo, situacijo pogosto doživlja bolj stresno, posledično pa se na moškega pogosto pozabi. V obravnavo pa je nujno potrebno v enaki meri vključiti tudi moške.

Ljudem, ki se sami niso spopadali s stiskami, kot je neplodnost, se spočetje otroka najpogosteje zdi nekaj samoumevnega, zato pogosto z vsiljivimi vprašanji o rojstvu otroka povzročajo dodatno stisko pri paru. Veliko ljudi se temi o neplodnosti pogosto raje izognejo, saj ne vedo, kako bi k pogovoru pristopili – ne vedo, kaj lahko rečejo, vprašajo, bojijo se par užaliti ali užalostiti. Dejstvo pa je, da je potrebno o neplodnosti govoriti in o njej družbo ozaveščati – škodljivo je, če se neplodnost obravnava kot tabu tema. Nujno je ljudem posredovati ustrezne in strokovne informacije, saj se z znanjem in zavedanjem ljudi o težavah pri spočetju število neplodnih parov v prihodnosti zmanjša. Potrebno pa bi bilo zagotoviti več izobraževanj na temo neplodnosti, tako za pare kot za zdravstvene delavce. V zdravljenje bi bilo nujno vključiti več psihološke pomoči, saj se zaradi osredotočanja na reševanje fizične težave nanjo pogosto pozabi. Zdravstveni delavci, ki običajno pomenijo prvi stik pri soočanju z neplodnostjo, bi morali biti dobro usposobljeni glede psihološke pomoči ter uporabe različnih oblike psihološke podpore in znati ustrezno svetovati.

24

7 LITERATURA

Aiyenigba, A. O., Weeks, A. D., & Rahman, A. (2019). Managing psychological trauma of infertility. African Journal of Reproductive Health, 23(2), 76–91.

https://www.ajol.info/index.php/ajrh/article/view/190083

Anwar, S., & Anwar, A. (2016). Infertility: A review on causes, treatment and management. Women’s Health Gynecology, 2(6), 1–5.

https://poliklinika-harni.hr/images/uploads/180/neplodnost-uzroci-lijecenje.pdf Arya, S. T., & Dibb, B. (2016). The experience of infertility treatment: the male

perspective. Human Fertility, 19(4), 242–248.

https://doi.org/10.1080/14647273.2016.1222083

Biber, M. (2016). Vloga medicinske sestre pri neplodnem paru. In N. Kregar Velikonja (Ed.), Celostna obravnava pacienta: Mednarodna znanstvena konferenca: zbornik prispevkov (pp 75–83). Fakulteta za zdravstvene vede Novo mesto.

Boivin, J., Sandhu, A., Brian, K., & Harrison, C. (2019). Fertility-related knowledge and perceptions of fertility education among adolescents and emerging adults: a qualitative study. Human Fertility, 22(4), 291–299.

https://doi.org/10.1080/14647273.2018.1486514

Bunting, L., & Boivin, J. (2008). Knowledge about infertility risk factors, fertility myths and illusory benefits of healthy habits in young people. Human Reproduction, 23(8), 1858–1864.

https://doi.org/10.1093/humrep/den168

Cohlen, B., Bijkerk, A., Van der Poel, S., & Ombelet, W. (2018). IUI: review and systematic assessment of the evidence that supports global recommendations.

Human Reproduction Update, 24(3), 300–319.

https://doi.org/10.1093/humupd/dmx041

Cousineau, T. M., & Domar, A. D. (2007). Psychological impact of infertility. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 21(2), 293–308.

https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2006.12.003

Daar, A. S., & Merali, Z. (2002). Infertility and social suffering: the case of ART in

developing countries. Current practices and controversies in assisted reproduction, 15–21.

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42576/9241590300.pdf#page=31 Datta, J., Palmer, M. J., Tanton, C., Gibson, L. J., Jones, K. G., Macdowall, W., Glasier,

A., Sonnenberg, P., Field, N., Mercer, C. H., Johnson A. M., & Wellings, K.

(2016). Prevalence of infertility and help seeking among 15 000 women and men.

Human Reproduction, 31(9), 2108–2118.

https://doi.org/10.1093/humrep/dew123

25

Deka, P. K., & Sarma, S. (2010). Psychological aspects of infertility. British Journal of Medical Practitioners, 3(3), 32–34.

https://www.fpce.up.pt/mvm/projectFCT2012/PDF/[DS10].pdf

Direkvand–Moghadam, A., Sayehmiri, K., & Delpisheh, A. (2014). The global trend of infertility: an original review and meta-analysis. International Journal of

Epidemiologic Research, 1(1), 35–43.

http://eprints.skums.ac.ir/4596/

Dohle, G. R., Colpi, G. M., Hargreave, T. B., Papp, G. K., Jungwirth, A., & Weidner, W.

(2005). EAU guidelines on male infertility. European urolology, 48(5), 703–711.

http://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.475.7105&rep=rep1&typ e=pdf

Dooley, M., Dineen., T., Sarma, K., & Nolan, A. (2014). The psychological impact of infertility and

fertility treatment on the male partner. Human fertility, 17(3), 2039.

https://doi.org/10.3109/14647273.2014.942390

Engler, N. (2009). The psychological impact of infertility and its treatment. Harvard Mental Health Letter, 25(11), 1–3.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19522085/

Farrell, L., Brennan, L., & Lanham, M. (2018). Knowledge, attitudes, and perceptions of infertility: a national survey. Fertility and Sterility, 110(4), e6.

https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2018.08.006

Frederiksen, Y., O'Toole, M. S., Mehlsen, M. Y., Hauge, B., Elbaek, H. O., Zachariae, R.,

& Ingerslev, H. J. (2017). The effect of expressive writing intervention for infertile couples: a randomized controlled trial. Human Reproduction, 32(2), 391–402.

https://doi.org/10.1093/humrep/dew320

Homan, G. F., Davies, M., & Norman, R. (2007). The impact of lifestyle factors on

reproductive performance in the general population and those undergoing infertility treatment: a review. Human Reproduction Update, 13(3), 209–223.

https://doi.org/10.1093/humupd/dml056

Kazmi, S. F., Jadoon, A., & Rehman, A. (2016). Impact of infertility duration on mental health of infertile women. The Journal of the Society of Obstetrics and

Gynaecologists of Pakistan, 6(2), 83–88.

Impact-of-Infertility-Duration-on-Mental-Health-of-Infertile-Women.pdf (researchgate.net)

Keshavarz Mohammadi, R., Agha Bozorgi, S., Shariat, S., & Hamidi, M. (2018). The effectiveness of positive psychotherapy on mental endurance, self-compassion and resilience of infertile women. Social Behavior Research & Health, 2(2), 235–244.

https://sbrh.ssu.ac.ir/browse.php?a_id=87&slc_lang=en&sid=1&ftxt=1&html=1

26

Klonoff Cohen, H. (2005). Female and male lifestyle habits and IVF: what is known and unknown. Human Reproduction Update, 11(2), 180–204.

https://doi.org/10.1093/humupd/dmh059

Luk, B. H. K., & Loke, A. Y. (2015). The impact of infertility on the psychological well- being, marital relationships, sexual relationships, and quality of life of couples: a systematic review. Jornal of Sex & Marital Therapy, 41(6), 610–625.

https://doi.org/10.1080/0092623X.2014.958789

Mosconi, L., Crescioli, G., Vannacci, A., & Ravaldi, C. (2021). Communication of Diagnosis of Infertility: A Systematic Review. Frontiers in Psychology, 12, 464.

https://doi.org/10.3389/fpsyg.2021.615699

Quaas, A., & Dokras, A. (2008). Diagnosis and treatment of unexplained infertility.

Reviews in Obstetrics and Gynecology 1(2), 69.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2505167/

Petraglia, F., Serour, G. I., & Chapron, C. (2013). The changing prevalence of infertility. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 123, S4–S8.

https://doi.org/10.1016/j.ijgo.2013.09.005

Ponjaert-Kristoffersen, I., & Baetens, P. (1999). Counselling patients with infertility problems. International Journal for the advancement of counselling, 21(3), 249–

261.

https://doi.org/10.1023/A:1005407918369

Read, S. C., Carrier, M. E., Boucher., M. E., Whitley, R., Bond, S., & Zelkowitz, P.

(2014). Psychosocial services for couples in infertility treatment: What do couples really want?. Patient Education and Counseling, 94(3), 390–395.

https://doi.org/10.1016/j.pec.2013.10.025

Roupa, Z., Polikandrioti, M., Sotiropoulou, P., Faros, E., Koulouri, A., Wozniak, G., &

Gourni, M. (2009). Causes of Infertility in Women at Reproductive Age. Health Science Journal, 3(2), 80–87.

https://www.researchgate.net/profile/Agoritsa-Koulouri-

2/publication/289067504_Causes_of_infertility_in_women_at_reproductive_age/li nks/57e2b33708ae0e3158a6b58a/Causes-of-infertility-in-women-at-reproductive- age.pdf

Shaia, K. L., Copperman, A. B., & Flisser, E. (2020). Ovulation Induction/ART/IVF/ICSI.

Obstetrics and Gynecology, 274–279.

https://doi.org/10.1002/9781119450047.ch34

Shreffler, K. M., Gallus, K. L., Peterson, B, & Greil, A. L. (2020). Couples and infertility.

In K. S. Wampler & A. J. Blow (Eds). The Handbook of Systemic Family Therapy (pp. 385–406). John Wiley & Sons Ltd.

Smogavec, M., Zagorac, A., & Kokalj Vokač, N. (2009). Kromosomske nepravilnosti pri neplodnosti. Zdravniški vestnik, 78(8), 393–398.