UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE
Klemen Vidmar
Odziv Zdravstvenega doma Ljubljana na epidemijo novega SARS-CoV-2
Diplomsko delo
Ljubljana, 2021
UNIVERZA V LJUBLJANI FAKULTETA ZA DRUŽBENE VEDE
Klemen Vidmar
Mentorica: doc. dr. Jelena Juvan
Odziv Zdravstvenega doma Ljubljana na epidemijo novega SARS-CoV-2
Diplomsko delo
Ljubljana, 2021
Zahvala Zahvaljujem se mentorici doc. dr. Jeleni Juvan za nasvete in strokovno pomoč pri pisanju diplomskega dela.
Hvaležen sem moji dragi družini, za vso podporo in vspodbudo pri mojem študiju.
Iskrena hvala Zdravstvenemu domu Ljubljana za njegovo vlogo pri obvladovanju epidemije in za vso pomoč pri nastanku mojega diplomskega dela.
Odziv Zdravstvenega doma Ljubljana na epidemijo novega SARS-CoV-2
Epidemija SARS-CoV-2 je s svojim izbruhom presenetila celoten svet. SARS-CoV-2 je beta koronavirus, ki pri človeku bodisi v lažji, bodisi v težji obliki povzroča obolenja respiratornega sistema. Krize kot je epidemija umeščamo pod počasi pojemajoče. Pomembno je, da kot družba, s krizami znamo upravljati. Zaradi tega mora imeti vsaka država svoj sistem kriznega upravljanja in vodenja. Javni zavodi ta sistem pomembno dopolnjujejo.
Zdravstveni zavodi v Republiki Sloveniji nudijo zdravstveno varnost ljudem na primarni ravni, zato jih umeščamo v širši kontekst kriznega upravljanja in vodenja na področju zdravstva. Takšen zavod je Zdravstveni dom Ljubljana. Prvi val epidemije od februarja do maja 2020 je bil za omenjeni zdravstveni dom organizacijsko izjemno zahteven. Zdravstveni dom Ljubljana je kljub temu uspešno zagotavljal izvajanje dejavnosti, katerih opustitev bi imela negativne posledice v družbi.
Ključne besede: Zdravstveni dom Ljubljana, novi koronavirus, krizno upravljanje in vodenje.
The response of the Ljubljana Community Health Centre to the epidemic of the new SARS-CoV-2
The outbreak of SARS-CoV-2 epidemic caught the whole world off guard. SARS-CoV-2 is a betacoronavirus that causes, either mild or severe respiratory ailment in humans. Crisis such as an epidemic can be fitted under the slow-diminishing ones. It is important that we, as a society, are capable of crisis management. For this reason, each country must have its own crisis management and leadership system. Public institutions significantly contribute to this.
Community health care institutions in the Republic of Slovenia offer health security to people at the primary level, which is why we place them in the broader context of crisis management and leadership in the field of health care. Such an institution is Community Health Centre of Ljubljana. The first wave of the epidemic from February to May 2020 was extremely demanding for the said community health centre. Nevertheless, Community Health Centre of Ljubljana successfully carried out activities, the abandonment of which would have negative consequences for society.
Key words: Community Health Centre of Ljubljana, New Coronavirus, Crisis Management and Leadership.
KAZALO
1. UVOD ... 9
2. METODOLOŠKI OKVIR ... 11
2.1 POMEN IN CILJ RAZISKOVANJA ... 11
2.2 RAZISKOVALNO VPRAŠANJE... 11
2.3 METODE PREUČEVANJA ... 11
2.4 RAZISKOVALNE OMEJITVE ... 12
3. ZDRAVSTVENI DOM LJUBLJANA ... 13
4. OPREDELITEV KRIZ, TER KRIZNEGA UPRAVLJANJA IN VODENJA ... 16
4.1 KRIZA ... 16
4.2 KRIZNO UPRAVLJANAJE IN VODENJE ... 19
4.3 UMESTITEV ZDRAVSTVENEGA DOMA LJUBLJANA V SISTEM KUV RS 21 5. OPREDELITEV VIRUSA SARS-CoV-2 ... 24
5.1 KAJ POVZROČA NOVI KORONAVIRUS IN KAKO SE PRED NJIM ZAŠČITITI ... 27
6. SARS-CoV-2 NA OBMOČJU ZDRAVSTVENEGA DOMA LJUBLJANA ... 30
6.1 KRONOLOŠKI PREGLED IN UKREPI ZDL ... 30
6.2 POMANJKLJIVOSTI IN TEŽAVE PRI DELU ... 36
7. ZAKLJUČEK ... 38
VIRI ... 40
PRILOGE ... 45
PRILOGA A ... 45
Seznam kratic
2019-nCoV 2019 novel Coronavirus 2019 novi koronavirus 229E Human coronavirus 229E Človeški koronavirus 229E
501Y.V2 Beta variant of coronavirus Južnoafriški sev koronavirusa ACE2 Angiotensin-converting enzyme 2 Angiotenzin konvertazo 2
AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome Aktivirani imunski deficitni sindrom BatCoV RaTG13 Bat Coronavirus Type Vrsta koronavirusa netopirjev
COVID-19 Coronavirus Disease of 2019 Koronavirusna bolezen 2019 CZ Civilna zaščita
DIAS International Accreditation Standard Mednarodni akreditacijski standard DNA Deoxyribonucleic acid Deoksiribonukleinska kislina
DNV Det Norske Veritas Norveška resnica DSO Dom za starejše občane
DZIF Deutsches Zentrum für Infektionsforschung Nemški center za infekcijsko raziskovanje
EN 15224: 2016 European Standard for a quality management system in a healthcare organization Evropski standard za sistem vodenja kakovosti v zdravstvu
HIV Human Immunodeficiency Virus Virus humane imunske pomanjkljivosti HKU1 Human coronavirus HKU1 Človeški koronavirus HKU1
ISO 9001: 2015 Quality management systems Sistemi vodenja kakovosti ISO 9001:2008 Quality management systems Sistemi vodenja kakovosti KUV Krizno upravljanje in vodenje
KUV RS Krizno upravljanje in vodenje v Republiki Sloveniji MAS Medresorska analitična skupina
MERS-CoV Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus Koronavirus bližnjevzhodnega respiratornega sindroma
MOL Mestna občina Ljubljana
mRNA messenger Ribonucleic acid Informacijska ribonukleinska kislina MZ Ministrstvo za zdravje
NCKU Nacionalni center za krizno upravljanje NIJZ Nacionalni inštitut za javno zdravje
NL63 Human coronavirus NL63 Človeški koronavirus NL63 NMP Nujna medicinska pomoč
OC43 Human coronavirus OC43 Človeški koronavirus OC43
OS SSNAV Operativna skupina sekretariata Sveta za nacionalno varnost OVO Osebna varovalna oprema
PCR Polymerase Chain Reaction Verižna reakcija s polimerazo RNA Ribonucleic acid Ribonukleinska kislina
RS Republika Slovenija
SARS Severe Acute Respiratory Syndrome Hudi akutni respiratorni sindrom
SARS-CoV Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus Koronavirus hudega akutnega respiratornega sindroma
SARS-CoV-2 Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 Hudi akutni respiratorni sindrom koronavirusa tipa 2
SNAV Svet za nacionalno varnost SNMP Splošna nujna medicinska pomoč
SSNAV Sekretariat Sveta za nacionalno varnost
TMPRSS2 Transmembrane protease serine 2 Transmembranska serinska proteaza TOZD Temeljna organizacija združenega dela
UKC Univerzitetni klinični center Ljubljana
VUI 202012/01 The first Variant Under Investigation in December 2020 Angleški sev koronavirusa
WHO World Health Organization Svetovna zdravstvena organizacija ZD Zdravstveni dom
ZDL Zdravstveni dom Ljubljana ZNB Zakon o nalezljivih boleznih ZRP Zaščita reševanje in pomoč
ZVNDN Zakon o varstvu pred naravnimi in drugimi nesrečami ZVRS Zakon o Vladi Republike Slovenije
ZVRS-I Zakon o spremembi Zakona o Vladi Republike Slovenije ZZDej Zakon o zdravstveni dejavnosti
1. UVOD
Epidemija novega koronavirusa poimenovanega SARS-CoV-21 je presenetila celoten svet.
Več kot leto po izbruhu te bolezni še vedno ni popolnoma jasno, kje se je pojavil prvi primer.
Vemo le, da se je virus pojavil že leta 2019 (najverjetneje novembra ali decembra). Virus so odkrili v Ljudski republiki Kitajski. Tamkajšnja stroka je izvor virusa pripisala tržnici z morsko hrano v mestu Wuhan. Izbruh virusa je poleg zdravstvenih, hitro dobil še politične razsežnosti, saj kitajske oblasti sprva o njem niso transparentno obveščale sosednjih držav oziroma mednarodne skupnosti. Veliko vlogo pri obveščanju so odigrali družbeni mediji, ki so prek različnih platform prenašali novice o nenavadni bolezni, ki se je takrat še imenovala 2019-nCoV. Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) je bila o izbruhu virusa s strani Kitajske, prvič obveščena 31. decembra 2019. Virus se je januarja začel širiti prek meja Kitajske (najbolj množično na Tajsko), vendar je bilo bolezen COVID-19 takrat še težko diagnosticirati, saj je Nemčija v svojem Centru za infekcijsko raziskovanje (DZIF) prvi prototip diagnostičnega testa razvila šele 16. januarja 2020 (Zaheer, 2020).
V Sloveniji smo prvi primer okužbe z novim koronavirusom potrdili 4. marca 2020. Ker takrat še niso bili sproženi izredni ukrepi je bolnik, preden je bil diagnosticiran, stopil v stik z večjim številom oseb. Virus je prinesel iz Maroka. V Slovenijo pa je pripotoval prek Italije, ki je kasneje postala ena izmed najbolj vročih evropskih točk prvega vala epidemije COVID- 19. Šotora za jemanje brisov so v ljubljanskem Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) postavili že teden prej. Zdravstveni dom Ljubljana (ZDL) takrat namreč še ni imel vstopnih točk, kjer bi izvajali testiranja za novi koronavirus. Po državi je bilo takrat vzpostavljenih 16 mest za odvzem brisov (Z., H, R. in Ma., 2020).
Leta 2020 smo v Sloveniji opravili okoli 650000 testiranj na COVID-19, potrdili pa smo prek 100000 okužb. Za omejevanje epidemije je vlada Republike Slovenije sprejemala številne ukrepe (omejevanje gibanja, prepoved obratovanja gospodarskih dejavnosti, ipd.)2 na podlagi Zakona o nalezljivih boleznih3 (Zakon o nalezljivih boleznih – ZNB, 1995, 39. člen).
Slovenija se je na začetku tako kot druge države sveta soočala s pomanjkanjem zaščitne
1 Polno ime okrajšave predstavlja hud akutni respiratorni sindrom koronavirusa tipa dve. Bolezen, ki jo ta koronavirus povzroča se imenuje COVID-19 (koronavirusna bolezen odkrita leta 2019) (Logar, 2020).
2 Prvo zapiranje države (razglašena epidemija) od 16. marca do 14. maja 2020. Druga epidemija je bila razglašena 18. oktobra 2020 in naj bi se zaključila z 16.6.2021 (Cerar, 2020).
3 Zakon o nalezljivih boleznih – ZNB. (1995). Sprejet v Državnem zboru Republike Slovenije, v veljavi od 16.
decembra.
opreme in ostale opreme za oskrbo bolnikov z virusom SARS-CoV-2. Zaradi tega so se zdravstveni delavci in ostali odgovorni soočali s hudimi logističnimi, kadrovskimi in materialnimi primanjkljaji. Vesel sem, da sem imel možnost z nekaterimi izmed teh oseb spregovoriti. Njihove pripovedi so zanimive in pomembno prispevajo k mojemu diplomskemu delu. Organizacija in način dela se je v ZDL prilagajala razmeram. Ključni premiki na tem področju so se izvedli v prvih treh mesecih epidemije. Situacija je bila takrat najbolj negotova. V tem obdobju je še posebej vidno krizno upravljanje in vodenje. Brez njihovega požrtvovalnega odnosa bi bila slika do začetka cepljenja4 proti COVID-19 bistveno slabša (Cerar, 2020).
4 V Slovenijo smo prve odmerke cepiv za COVID-19 prejeli 26. decembra 2020 (V., 2020).
2. METODOLOŠKI OKVIR
2.1 POMEN IN CILJ RAZISKOVANJA
Raziskovanje v diplomskem delu prikaže pomen delovanja Zdravstvenega doma Ljubljana v boju z obvladovanjem epidemije SARS-CoV-2 za obdobje februar-maj 2020.
Cilj diplomskega dela je:
Raziskati odziv Zdravstvenega doma Ljubljana na epidemijo novega SARS-CoV-2, povezano s spremenjenim načinom in obsegom dela.
Odziv ZDL umestiti v širši kontekst kriznega upravljanja in vodenja Republike Slovenije.
Predstaviti ukrepe, ki so jih v ZDL sprejeli za spoprijemanje s SARS-CoV-2.
Kronološko predstaviti ukrepe.
Ocena uspešnosti oziroma neuspešnosti delovanja ZDL.
2.2 RAZISKOVALNO VPRAŠANJE
Tekom analize odziva Zdravstvenega doma Ljubljana ob epidemiji novega SARS-CoV-2 bom odgovoril na raziskovalno vprašanje, kako je bil Zdravstveni dom Ljubljana, kot največji zdravstveni dom v Sloveniji, v obdobju od februarja do maja leta 2020 pripravljen na odziv in kako je ob epidemiji ukrepal.
2.3 METODE PREUČEVANJA
Pri raziskovanju si bom pomagal z več metodami. Zame bo ključno zbiranje primarnih in sekunadarnih virov. Uporabil bom dokumente dostopne s strani Zdravstvenega doma Ljubljana, ter dostopne spletne vire. Izvedel bom tudi intervju, ki bo strukturiran. Sam sem izbral osebo, ki je zaposlena v ZDL in ima neposredne izkušnje z delom med epidemijo
SARS-CoV-2. Intervju5 je bil izveden osebno. Oseba želi ostati anonimna zaradi lastnih razlogov, zaradi česar bom to v svojem diplomskem delu dosledno upošteval.
2.4 RAZISKOVALNE OMEJITVE
Pri raziskovanju in pisanju za svoje diplomsko delo sem se bil primoram omejiti na krajše časovno obdobje, saj v času pisanja te naloge delo in ukrepi ZDL še zdaleč niso nespremenljivi. V časovnem okviru, ki ga zajema diplomsko delo so se ukrepi konstantno spreminjali in prilagajali razmeram. Stroka je namreč šele spoznavala virus in bolezen, ki jo ta povzroča, zato sem se tudi sam soočal z veliko količino podatkov iz najrazličnejših virov.
Pri opredelitvi SARS-CoV-2 se nisem spuščal v podrobnosti, saj te krepko presegajo obseg tega diplomskega dela. Izbranega gradiva nisem pridobival iz plačljivih baz. Gradivo je bilo v slovenskem oziroma angleškem jeziku. Intervju, ki sem ga izvajal več dni je izredno obsežen, zato ga v celoti ne bom povzemal v svojm diplomskem delu. Do internih gradiv ZDL nisem imel dostopa.
5 Intervju z osebo sem izvedel ustno. Intervju sem izvajla več dni (od 2. do 4. junija 2021), saj je bila tema, ki sem jo analiziral izredno kompleksna. Kljub temu, da je bil intervju prvotno v strukturirani obliki, končna verzija ni v tej obliki, saj je intervju potekal spontano.
3. ZDRAVSTVENI DOM LJUBLJANA
Zametke za ustanovitev prvih zdravstvenih zavodov na območju Ljubljane lahko opazimo že v petdesetih letih prejšnjega stoletja. Glavni razlog za ustanovitev le teh so bile rastoče tovarne, ter drugi objekti delujoči na širšem območju današnje prestolnice. Delujoč zdravstveni sistem tistega časa ni bil dobro povezan med seboj, vendar so zahteve in potrebe prebivalcev spodbudile boljšo organizacijo na področju socializiranega zdravstva. Zakon o zdravstvenem varstvu nekdanje republiške skupščine je leta 1965 postavil temelje za enoten zdravstveni dom v mestih. Posledično se hitro rastoče ambulante, dispanzerji in ostali zdravstveni objekti niso več mogli samostojno širiti. Kljub temu za letnico ustanovitve ZDL štejemo leto 1967. Takratno mesto Ljubljana je obstoječih 25 zdravstvenih zavodov na območju občin Ljubljane in Grosuplja združilo v en zdravstveni dom. Občani so na ta način lahko dobili zdravstveno oskrbo in pomoč, ki je bila vsem enako dostopna. Zdravstveni delavci so se lahko zaradi skupnih sredstev še dodatno izobraževali in imeli na razpolago sodobno opremo za nudenje strokovne pomoči potrebnim (ZDL, b.d.).
Po sedmih letih uspešnega delovanja so se v ZDL odločili temeljne organizacije združenega dela6 (TOZD) posodobiti in bolj funkcionalno usmeriti. Tovrstna odločitev se je izkazala kot organizacijsko neracionalna, saj je obvladovanje služb na tako velikem območju predstavljalo težavo. TOZD-e so zato razporedili v pet območnih enot v okviru ZDL (Center, Šiška, Bežigrad, Vič-Rudnik, Moste-Polje in Grosuplje). Zdravstveno varstvo študentov v Ljubljani pa je bilo od tlej ločeno (Dolšak, Poplas, Stegne, Szilvassy in Pečnik, 2021).
V Ljubljani je z naraščanjem števila prebivalcev naraščalo tudi število zaposlenih v ZDL.
Leta 1990 je imel ZDL zaposlenih okoli 2100 oseb. Z razvojem strokovnega načina dela so se pojavile potrebe po dodatnem ustanavljanju dispanzerskih metod dela, zdravstvene vzgoje in postopkov za postavljanje diagnoz. ZDL (ena) pravna oseba postane z letom 1991. To pomeni, da se je iz TOZD reorganiziral v sedem organizacijskih enot. V istem letu se začne beležiti tudi upad števila zaposlenih, ki se je v naslednjih letih še zniževalo, predvsem zaradi ukinitev obratnih ambulant, podeljevanj koncesij (zasebništvo) in še nadaljnih delitv organizacijskih enot (ZDL, b.d.).
6 Tako imenovani TOZD-i so vsebovali pet ključnih dejavnosti: splošna medicina, medicina dela in pneumofiziologija (pljučni dispanzer); zdravstveno varstvo žena, otrok, šolskih otrok in mladine;
zobozdravstveno varstvo; skupne medicinske službe; ter zdravstveno varstvo študentov (Dolšak in drugi, 2021).
Vlada Republike Slovenije je leta 1992 z Zakonom o zdravstveni dejavnosti7 enoto študentov iz omenjenih organizacijskih enot izločila in jo postavila kot samostojen zavod (Zakon o zdravstveni dejavnosti – ZZDej, 1992, 5. člen).
Enota Grosuplje se od ZDL loči leta 1997, ter se organizira v dva samostojna zavoda. Dve leti za tem se od enote Šiška loči še enota Medvode, ki je že prej veljala za področno enoto in od leta 1999 deluje samostojno. Odlok o ustanovitvi javnega zavoda Zdravstvenega doma Ljubljana je k obstoječim organizacijskim enotam dodal organizacijski enoti Šentvid in Splošno nujno medicinsko pomoč (SNMP). ZDL je leta 2015 ustanovil še enoto Inštituta za raziskave in razvoj osnovnega zdravstva. Od takrat v okviru ZDL deluje osem organizacijskih enot8. V njih je bilo v letu 2020 zaposlenih 1621 delavcev (ZDL, b.d.).
Ne glede na majhno število zaposlenih je ZDL izredno pomembne člen zdravstvene dejavnosti9 v Sloveniji. Svoje storitve namreč nudi okoli pol milijona uporabnikom. Je ena izmed ključnih javnozdravstvenih organizaciji v osrednjeslovenski regiji. Zaradi tega je ZDL odprt in dinamičen javni zavod, ki stremi k razvoju osnovnega zdravstva v Mestni občini Ljubljana (MOL) in širše. Preventivne, zdravstvene in rehabilitacijske storitve si ZDL prizadeva svojim uporabnikom nuditi kvalitetno in časovno ugodno. Pri tem upošteva naslednje vrednote: kakovost in varnost; strokovnost; odgovornost; etičnost; ter nenehno izpopolnjevanje in razvoj. Poleg tega ZDL stremi k temu, da še dodatno okrepi vlogo vodilne
7 Zakon o zdravstveni dejavnosti – ZZDej. (1992). Sprejet v Državnem zboru Republike Slovenije, v veljavi od 7. marca.
8 Zdravstvena dejavnost se opravlja v organizacijskih enotah: ZDL- Bežigrad, ZDL- Center, ZDL- Moste-Polje, ZDL- Vič-Rudnik, ZDL- Šiška, ZDL- Šentvid in ZDL- SNMP, ki deluje na Bohoričevi 4 (Dolšak in drugi, 2021).
9 ZDL v okviru osnovne zdravstvene dejavnosti:
-spremlja zdravstveno stanje prebivalcev in predlaga ukrepe za varovanje zdravja, ter zdravi, preprečuje in odkriva bolnike in poškodovance (jih tudi rehabilitira);
-nudi zdravstveno vzgojo in daje nasvete za krepitev zdravja;
-zdravi, preprečuje in odkriva ustne in zobne bolezni (jih tudi rehabilitira);
-zdravstveno rehabilitira otroke in mladostnike z telesnimi in duševnimi motnjami;
-izvaja patronažne obiske, zdravstveno nego in nudi rehabilitacijo bolnikom na domu in v socialnovarstvenih zavodih;
-nujna medicinska pomoč (NMP) stalno zagotovljena;
-izvaja zdravstvene preglede športnikov in vojakov;
-ugotavlja nezmožnosti za delo;
-ukvarja se z diagnostičnimi in terapevtskimi storitvami;
-v okviru svojega dela nudi tudi specialistično ambulantno dejavnost;
-ter poleg tega zagotavlja nakatere dejavnosti tudi za širše območje Ljubljane (NMP z mobilno enoto) (Dolšak in drugi, 2021).
zdravstvene enote in svoj zgled na primarni ravni predstavlja na nacionalnem10, kot tudi na mednarodnem11 področju (prav tam).
Finančni načrt ZDL-ja za leto 2020 (april) je predvideval skupne prihodke v višini 72.456.885 EUR. Glede na epidemijo v letu 2020, bi pričakovali, da bodo skupni odhodki ZDL- ja bistveno višji od omenjenih prihodkov, vendar temu ni tako, saj so nižji 72.427.204 EUR. To pomeni, da se je v ZDL aprila 2020 še pričakovalo, da bo presežek prihodkov nad odhodki višji za 29.680 EUR (Dolšak, Poplas, Stegne, Szilvassy in Pečnik, 2020).
Negotove razmere v katerih se je znašel ZDL so težile k rebalansu obstoječega finančnega načrta za leto 2020. Tega so pripravili septembra, torej slabih pet mesecev kasneje. Prihodki so bili ocenjeni višje kot aprila istega leta in sicer na 79.152.417 EUR. Tudi odhodki so se predvideno povišali na 79.129.989 EUR. Presežek prihodkov nad odhodki, bi naj tako bil za 7.252 EUR nižji kot so v ZDL predvidevali aprila (Dolšak, Poplas, Stegne, Szilvassy, Župec, Ciringer in Vitanc, 2020).
Slika ob koncu leta je bila precej drugačna od predvidenega, saj so bili prihodki od načrtovanih višji za kar 10,6% (87.520.641 EUR). Odhodki so znašali 87.320.620 EUR.
Posledično je bil presežek od predvidenega višji za 177.593 EUR (znašal 200.021 EUR).
Bilanca stanja tekočega leta ZDL je na dan 31.12.2020 znašala 27.469.059 EUR. S tovrstnimi primerjavami želim že sedaj opozoriti na negotovost razmer in izredno prožno zmožnost ZDL-ja pri prilagajanju razmeram v letu 2020 (Dolšak in drugi, 2021).
10 ZDL je leta 2012 dobil certifikat ISO 9001:2008, ki se podeljuje zavodom, ki imajo uspešno postavljen sistem
kakovosti. Zaradi uspešnega delovanja se je zavodu leta 2018 podelil tudi certifikat ISO 9001:2015. Poleg omenjenih certifikatov je ZDL tudi poln prejemnik certifikata Družini prijazne organizacije (lažje usklajevanje poklicnega in družinskega življenja zaposlenih) (Dolšak in drugi, 2021).
11 Na mednarodnem področju je ZDL leta 2013 prejel mednarodno akreditacijo DIAS (DNV Mednarodni akreditacijski standard). Leta 2018 je pridobil tudi certifikat EN 15224:2016 s področja mednarodnega evropskega standarda vodenja kakovosti v zdravstvu (Dolšak in drugi, 2021).
4. OPREDELITEV KRIZ, TER KRIZNEGA UPRAVLJANJA IN VODENJA
Ko govorimo o kriznem upravljanju in vodenju (KUV) se opredelitvi pojma krize ne moremo izogniti. Ker je ta pojem relativno subjektiven, o njem najdemo številne opredelitve. Beseda kriza je grškega izvora (krinein) in v neposrednem prevodu pomeni odločanje (Prezelj, 2005a, str. 22).
4.1 KRIZA
Različnost opredelitev kriz sama po sebi ni nič nenavadnega, saj ima vsaka kriza svoje posebnosti. Malešič (2004, str. 11) krizo opredeljuje kot nekaj kar omejuje čas za sprejem določene odločitve (teh je lahko seveda mnogo). Poleg tega je kriza stresno obdobje za vsakega, ki je na položaju za sprejemanje odločitev. Za nameček so razmere v kriznem obdobju vse prej kot gotove in se navadno hitro spreminjajo (prav tam).
Z znanstvenim preučevanjem tega pojma se ukvarja zares velik nabor strokovnjakov. Ti opisujejo krizo kot fenomen, ki se stalno spreminja. Večina izmed njih meni, da se bodo krize v prihodnje še naprej množile in postajale vse bolj problematične. Tem krizam lahko pripišemo endemično lastnost, saj se pojavljajo zaradi vse kompleksnejših sistemov. Pri tem mislim na politične, tehnološke, ter finančne omejitve, ki onemogočajo postavitev ustrezne ravni varnosti v družbi. Krize so sestavljene, kar pomeni, da morajo posamezni odločevalci v kakofoniji različnih kriznih situacij oblikovati prioritetne rešitve. Že prej omenjeni kompleksni sistemi botrujejo k ustvarjanju kriz, dasiravno se tega spočetka odločevalci ne zavedajo. Oblikuje se nekakšen krog, ki neizogibno vodi do nastanka kriznih situacij (npr.
Japonska kriza leta 2011 in podnebne spremembe). Iz naštetega je moč razbrati, kako heterogene in negotove so lahko krize sodobnega sveta. Pogoje in vzroke za razvoj teh pa ustvarjamo ljudje sami s svojim načinom življenja. Malešičevo razmišljanje o sintagmi verižnih kriz je z vidika trenutnih razmer povezanih z epidemijo novega SARS-CoV-2 povsem na mestu. Dinamičnost kriz se je namreč z lokalno-globalne komponente preselila na globalno-lokalno. Kljub temu moram poudariti, da je pri epidemiji novega koronavirusa potrebno upoštevati tudi to, da virus mutira na določenih lokacijah po svetu in se ponovno razširja v spremenjeni obliki, zato je za trenutno epidemiološko krizo še vedno aktualna lokalno-globalna komponenta (Malešič, 2008, str. 114 in 115).
Pomembno opredelitev krize predstavijo Rosenthal, Boin in Comfort (2001, str. 31-35).
Opirajo se na to kako hitro se kriza pojavi in nato izveni. V njihovem delu najdemo štiri opredelitve: hitro pojemajoče krize, katarzične krize, počasi pojemajoče krize in krize s kompleksnimi dolgotrajnimi posledicami. Za hitro pojemajoče krize je značilen hiter pojav krize in njen hiter zaključek. Primera takih kriz sta ugrabitvi letal v Ugandi (mesto Etebbe) in Somaliji (v glavnem mestu Mogadiš). Za razreševanje takšnih kriz so potrebna pogajanja oziroma hitre in učinkovite akcije posebnih, za ta namen usposobljenih enot. K tej opredelitvi sodijo tudi t.i. ''rutinske nesreče'' (nesporazumi med družbenimi kulturami). Katarzične krize se pojavljajo dalj časa, vendar se razmeroma hitro razrešijo. Ta proces najbolje opišemo z dalj časa trajajočimi trenji med oblastmi in skrajnimi skupinami. Te skupine lahko od oblasti postopno zahtevajo več, oziroma si več dovolijo. To traja dokler se oblast ne odloči, da ima izsiljevanja dovolj in na izsiljevanje odgovori s silo (npr. pogajanja o Kosovu leta 1999).
Eklatantnen primer počasi pojemajoče krize je kronična okoljska kriza. Okoljske katastrofe, oziroma krize lahko spremljamo na morju ob razlitju nafte ali pri odlaganju odpadkov vanj.
Takšne krize so se v prejšnje stoletju dogajale tudi v Vietnamu in Afganistanu. Za razrešitev teh je potrebno navadno obojestransko popuščanje in usklajevanje. V kategorijo počasi pojemajočih kriz bi lahko šteli epidemijo novega koronavirusa. Res pa je, da zanj že imamo cepivo, zato bi morda tej kategoriji kriz bolj ustrezal pojav virusa HIV. Krize s kompleksnimi dolgotrajnimi posledicami se pojavijo nenadno in presegajo zmožnosti ukrepanja različnih družbenih struktur. Za nameček se navadno pri krizah te vrste, pokažejo razpoke v sistemu, ki bi moral biti takšne nesreče sposoben predvideti in znati z njimi ustrezno upravljati. Zaradi tega so krize te vrste še bolj nevarne. Primer tovrstne krize je jedrska nesreča v Černobilu leta 1986 (prav tam).
Nedvomno imajo v krizi veliko vlogo množični mediji. Ti vplivajo na zaznavo krize pri ljudeh. Mediji namreč novice o krizah prinesejo ljudem do domačega praga. Televizija, splet in radio pri ljudeh vzbujajo razmah govoric, ki se odražajo v javnosti (Malešič, 2008, str.
115).
Pri tem lahko govorimo o senzacionalizmu. Medijska vloga je v tem primeru ambivalentna, saj lahko namensko manipulira s pretokom podatkov (dejstva so manj pomembna od interesov). Samocenzura12 tudi vpliva na način posredovanja informacij javnosti. Povsem drugačen učinek imajo mediji v primeru, da služijo izključno obveščanju javnosti o krizi
12 Primer samocenzure terorističnega napada 2.11.2020 na Dunaju, ko medij ne pokaže trupel žrtev napada (J., S. in V., 2020).
(proaktivno vedenje). Določene paralele z namenom proaktivnega vedenja lahko povlečemo pri sporočanju informacij ljudstvu s strani oblasti. Obveščanje mora tudi tu biti pravočasno in verodostojno. V nasprotnem primeru si ljudje zapomnijo, da je bilo poročanje neustrezno, to lahko pomembno vpliva na naslednje krize. Ko enkrat zaupanje do oblasti upade, ga je izredno težko povrniti nazaj v prvotno staje (Malešič, Hrvatin in Polič, 2006, str. 194).
Kriza v vsem svojem obsegu ne zajame le držav v smislu odločanja, temveč tudi birokratske organizacije, skupine in posameznike. Kljub temu ne moremo mimo dejstva, da države v krizah težijo predvsem k lastnemu preživetju13 (Malešič, 2004, str. 14-16).
Takšno početje smo lahko spremljali po celem svetu na začetku prvega vala epidemije novega koronavirusa, ko je vsem državam primanjkovalo zaščitne opreme. Države so si namesto, da bi si pomagale, raje postavljale različne pogoje in ovire z namenom pridobivanja opreme zase. To je dobavni čas zaščitne opreme le še podaljšalo (J. in J., 2020).
Pri državah je po realistični teoriji odločanje v kriznih razmerah bolj kakovostno, kot v normalnih. Kriza naj bi bila namreč mati domiselnosti. Enako velja tudi za birokratsko organizacijo, kjer se v krizi bolj približamo racionalnemu modelu sredstvo-cilj. Odločanje poteka bolj pri vrhu organizacije in je omejeno z legalnimi, ter formalnimi normami. Zaradi tega lahko v birokratski organizaciji nekateri deli le te ostanejo brez informacij. Poleg tega je stališče pri odločanju navadno odvisno od tega, na katerem položaju je posameznik v birokratski organizaciji. Posameznik se v kriznih razmerah odloča manj kakovostno. Ta ima navadno težave z izbiranjem in z obdelavo konkretnih podatkov. Posameznik navadno tudi ni strokovnjak za vsa področja, ki jih zajema kriza, zato njegova sposobnost reševanja problemov ni optimalna. Težave, ki lahko pestijo posamezno osebo pri odločanju so še stereotipiziranje, kratkoročna perspektiva, ter težave pri postavljanju preferenc in pri predvidevanju posledic. Odločanje skupine v kriznih razmerah je boljše od posameznika, vendar ne smemo nanjo gledati zgolj v smislu koncepta več glav več ve, temveč je pri skupinah pomembna predvsem dinamika interakcij med posamezniki. Ti imajo namreč različna znanja, poglede in znajo o kriznem stanju konstruktivno razpravljati. Med seboj se člani skupine tudi podpirajo, vendar se pri tem lahko pojavijo težave, ko solidarnost prevlada
13 Takšno razmišljanje je realistično, kar pomeni, da v mednarodnih odnosih vlada anarhično stanje. Nad državo ni nobenega akterja, ki bi jo lahko prisilil v določeno ravnanje. Po tej teoriji je že sama narava človeka sebična.
Zaradi tega se med državami, ki so unitarni racionalni akterji, odvija boj za moč in prestiž. Najpomembnejše sredstvo za uresničevanje njene zunanje politike pa je vojaška sila (ekonomski vidik pri tem pomemben).
Takšno tekmovanje za varnost med državami lahko vodi do stanja, ko prizadevanje ene države za doseganje absolutne varnosti sproži občutek absolutne ogroženosti pri drugih državah (varnostna dilema) (Grizold, 2001, str. 111-117).
nad racionalnim razmišljanjem in odločanjem. To lahko vodi do preveč optimističnega razmišljanja, kar nedvomno ni dobro, saj lahko temu sledi celo neupoštevanje opozoril (Malešič, 2004, str. 14-16).
4.2 KRIZNO UPRAVLJANAJE IN VODENJE
Za obvladovanje krize moramo biti dobro organizirani. Ta organizacija ni mogoča, če se nanjo ne pripravljamo že vnaprej. Ukrepi, ki jih za obvladovanje krize sprejmemo, so navadno povezani z učinkovitim razporejanjem razpoložljivih virov. Ob tem sprejemamo določene odločitve, pri čemer te slonijo na dogovorih o postopkih kriznega upravljanja in vodenja. Upravljanje s krizo je zahtevna naloga, saj organizacija poteka v veliki zmedi, ki jo še dodatno potencirajo mediji, pomanjkanje verodostojnih podatkov, ter obilica stresa. Kot rečeno so dandanašnje krize kompleksne (prvine globalizacije in razvoja tehnologij). Njihova negotovost in dolgotrajnost povzročata, da je krizno upravljanje in vodenje le še zahtevnejše (Malešič, 2004, str. 14).
Z drugačno opredelitvijo pojma kriznega upravljanja in vodenja, kriznim menedžmentom, se srečamo pri Prezlju (2005a, str. 31-38). Krizni menedžment naj bi po Prezlju predstavljal do neke mere organizirane dejavnosti, ki so namenjene obvladovanju določene krize.
Organiziranost se izvaja pred, med in po kriznem obdobju. Pri tem si želimo vzpostaviti razmere, ki niso obremenjujoče za ljudi. Prizadevati si moramo za vzpostavljanje ponovnega nadzora nad dogodki in za izničenje obstoja nevarnih razmer v objektivnem in subjektivnem smislu. Pri kriznem menedžmentu moramo biti pozorni, da ga ne razumevamo v smislu samovoljnega upravljanja in vodenja krize. To bi namreč pomenilo, da krizo v celotnem obsegu obvladujemo ali jo celo izkoriščamo sebi v prid. Prezelj sicer predpostavlja, da bi bilo to v izoliranem okolju mogoče, vendar je to izredno težavno realizirati v realnem okolju.
Skratka, pojem kriznega menedžmenta je potrebno razumeti v smislu dejavnosti za obvladovanje krize (prav tam).
Kompleksne krize za njihovo obvladovanje navadno potrebujejo veliko število različnih akterjev in virov, katere je potrebno usklajevati na strateški in izvedbeni ravni. Za to je potreben večinstitucionalni pristop. Pri tem je zelo pomembna struktura, ki nam omogoča
učinkovito odzivanje. Za zagotavljanje vseh funkcij14 kriznega upravljanja in vodenja moramo imeti enoten sistem, ki se ukvarja z izvajanjem teh funkcij. Struktura, ki je navadno vnaprej oblikovana ne more delovati brez usposobljenih ljudi oziroma skupin, ki bodo funkcije kriznega upravljanja in vodenja opravljale (Beršnak in Ferlin, 2018, str. 29).
Za vsako organizacijo, sektor ali družbo je krizno obdobje preizkušnja za vnaprej postavljene strukture. V primeru, da ljudje strukturam ne zaupajo se te navadno ponovno oblikujejo.
Ljudje so namreč do oblasti zahtevni in pričakujejo njen odziv na krizo. Usoda voditeljev, ki se odločajo je odvisna od trajanja kriznega obdobja. Krajša kot je kriza, večja je možnost, da se stanje vrne v meje normale in voditelj na položaju ''preživi''. V nasprotnem primeru, torej, če krizno obdobje traja dalj časa, so voditelji lahko s strani javnosti dojemani kot neučinkoviti in posledično nesposobni. V primeru, da je voditelj pri upravljanju s krizo uspešen ga lahko označimo za državnika (Malešič, 2004, str. 20).
Pričakovanja ljudstva od države in njenih voditeljev so navadno večja v primeru, da se kriza ni pojavila že dalj časa. Zdravje in varnost sta bila namreč do obdobja pojava krize samoumevna in zagotovljena. Zaradi tega ljudje težko razumejo, zakaj jim država tudi v kriznem obdobju ne more zagotoviti omenjenih dobrin. Kot sem navedel v prejšnjem poglavju nas sestavljenost kriz sili v oblikovanje prioritet, kar pomeni, da vseh pojavljenih problemov naenkrat ne moremo rešiti. Šok državljanov je ob krizi lahko večji tudi zaradi povečanja lastnega zanimanja za politiko (prav tam, str. 21).
Težave za voditelje pri kriznem upravljanju in vodenju se največkrat pojavijo pri lastni nezmožnosti opredelitve ocene, katere informacije bi uporabili. Količina in ažurnost upoštevanja informacij sta prav tako pomembni. Če spregledamo znake krize oziroma jih zavestno neupoštevamo, imamo lahko v kasnejših fazah kriznega upravljanja in vodenja težave. Še tako dobro pripravljeni načrti kriznega upravljanja so neustrezni, če pri njihovi pripravi ne upoštevamo pomanjkljivosti, ki se na primer pojavljajo pri različnih vajah priprave na krizo (Prezelj, 2005b, str. 190-195).
Prioriteta voditeljev mora biti varnost državljanov, dasiravno je to za najhujši možni scenarij težko zagotoviti. Transparentnost, sočutje do svojcev žrtev, odločnost in učenje iz preteklih dogodkov morajo biti gonilo za reševanje vsake krize. Pomembno je, da se po krizi ohranja
14 Funkcije kriznega upravljanja in vodenja so: spremljanje situacije; analiziranje in predvidevanje;
posvetovanje; odločanje; usklajevanje in vodenje; krizno komuniciranje; podpora (psihosocialna, informacijsko- komunikacijska); ter pokrizna analiza (Beršnak in Ferlin, 2018).
dostojanstvo voditeljev in se ti ne trudijo za vsako ceno izogniti odgovornosti. V istem smislu tudi razprava o odgovornosti ne sme biti sprevržena v iskanje krivde in kaznovanje odgovornih (Malešič, 2004, str. 21).
4.3 UMESTITEV ZDRAVSTVENEGA DOMA LJUBLJANA V SISTEM KUV RS Krizno upravljanje in vodenje v RS je namenjeno odzivanju na kompleksne krize. Na ta način se zagotavlja usklajeno delovanje, ministrstev, podsistemov sistema nacionalne varnosti, vladnih služb in drugih organov. Ker je bil ta sistem v preteklosti preveč pomanjkljiv se je za njegovo izboljšavo izvedel razvojni strateški projekt med letoma 2015 in 2016, z imenom P7: Sistem kriznega upravljanja in vodenja. Ta projekt je omogočil novelo zakona15, ki je leta 2017 vzpostavila strukturo, naloge in medsebojna razmerja med Svetom za nacionalno varnost (SNAV), sekretariatom Sveta za nacionalno varnost (SSNAV), operativno skupino sekretariata Sveta za nacionalno varnost (OS SSNAV), Nacionalnim centrom za krizno upravljanje (NCKU) in medresorsko analitično skupino (MAS). Sprejete opredelitve od tlej veljajo tako v običajnih razmerah, kot tudi v kompleksni krizi (Krizno upravljanje in vodenje, b.d.).
SNAV služi vladi RS kot posvetovalno in usklajevalno telo na različnih področjih povezanih z vprašanji nacionalne varnosti. SSNAV16 podpira SNAV in je namenjen operativnemu usklajevanju aktivnosti za njegovo delovanje in izvedbo stališč. OS SSNAV nudi strokovno in analitično podporo SSNAV-u, ter analizira stanje nacionalne varnosti. Hkrati tudi izvaja dejavnosti za nemoteno delovanje vseh v prejšnjem odstavku omenjenih teles. NCKU zagotavlja vsem telesom KUV prostorske, tehnične, telekumunikacijske in informacijske pogoje. Za SSNAV in OS SSNAV pripravlja tudi poročila o stanju nacionalne varnosti RS.
MAS17 se ustanovi za zagotovitev analitične in strokovne podpore za bolj učinkovito izvajanje KUV. Vanjo se po potrebi lahko vključijo tudi člani OS SSNAV (Zakon o spremembi Zakona o Vladi Republike Slovenije – ZVRS-I, 2017, 20. člen).
15 Zakon o spremembi Zakona o Vladi Republike Slovenije – ZVRS-I. (2017). Sprejet v Državnem zboru Republike Slovenije, v veljavi od 6. oktobra.
16 V primeru kompleksne krize vlada lahko odloči, da SSNAV izvaja osnovne naloge kriznega upravljanja in vodenja (Zakon o spremembi Zakona o Vladi Republike Slovenije – ZVRS-I, 2017, 20. člen).
17 Naloga MAS je spremljati in ocenjevati varnostne razmere kompleksne krize. Zadolžena je tudi za oceno stanja varnosti in okvirne napovedi sledečih dogodkov (Zakon o spremembi Zakona o Vladi Republike Slovenije – ZVRS-I, 2017, 20. člen).
Zakon o Vladi RS18 pravi, da je pristojni minister odgovoren za obrazložitev predloga za odločitev o izvajanju KUV, ki jo nato sprejme vlada RS. Vlada je pristojna za urejanje sestave, imenovanja, ter za delegiranje nalog delovnim telesom, opredeljenih v prejšnjem odstavku (Zakon o Vladi Republike Slovenije – ZVRS, 1993, 20. člen).
Državni načrt zaščite in reševanja ob pojavu epidemije oz. pandemije nalezljive bolezni pri ljudeh19 pravi, da se v RS operativno strokovno vodenje civilne zaščite (CZ) in sil za zaščito, reševanje in pomoč (ZRP) organizira in izvaja na lokalni, regionalni in državni ravni (enoten sistem) (Vlada Republike Slovenije, 2020, 7. Upravljanje in vodenje).
Zakon o varstvu pred naravnimi in drugimi nesrečami20 v svojem 5. členu opredeljuje kdo je pristojen za zagotavljanje varstva pred naravnimi in drugimi nesrečami. Četrti odstavek istega člena, poleg ostalih akterjev, navaja še gospodarske družbe, zavode in druge organizacije (Zakon o varstvu pred naravnimi in drugimi nesrečami – ZVNDN, 1994, 5. člen).
V 38. členu istega zakona (ZVNDN) najdemo naloge gospodarskih družb, zavodov in drugih organizacij. 4. odstavek tega člena jasno navaja, da med omenjene zavode štejemo tudi tiste, ki opravljajo zdravstveno dejavnost.21 Ti zavodi morajo sami zagotavljati pogoje za izvedbo osebne in vzajemne zaščite delavcev, ter izvajati predpisane zaščitne ukrepe. Zdravstveni zavodi morajo vzdrževati in vzpostavljati pripravljenost za ukrepanje. V sklopu organizacije morajo imeti svoje sile za reševanje in pomoč. Vlada RS določa dejavnosti in sredstva za delo v gospodarskih družbah, zavodih in drugih organizacijah. Omenjenim akterjem vlada ob pomoči delovnih teles KUV naloži pripravo načrtov zaščite in reševanja (Zakon o varstvu pred naravnimi in drugimi nesrečami – ZVNDN, 1994, 38. člen).
Načrti zaščite in reševanja so zelo pomembni, saj z njimi opredelimo kako bomo ob naravnih in drugih nesrečah zavarovali ljudi, živali, premoženje, kulturno dediščino in okolje. Kot sem
18 Zakon o Vladi Republike Slovenije – ZVRS. (1993). Sprejet v Državnem zboru Republike Slovenije, v veljavi od 17. januarja.
19 Pripravljen na podlagi izkušenj iz 1. vala epidemije novega SARS-CoV-2 (Vlada Republike Slovenije, 2020, 1. Pojav nalezljivih bolezni pri ljudeh).
20 Zakon o varstvu pred naravnimi in drugimi nesrečami – ZVNDN. (1994). Sprejet v Državnem zboru Republike Slovenije, v veljavi od 29. oktobra.
21 Ministrstvo za zdravje je pristojno, da izda dovoljenje za opravljanje javne zdravstvene dejavnosti zdravstvenim domovom, bolnišnicam in drugim javnim zavodom v Republiki Sloveniji (RS). Dovoljenje je podeljeno le v primeru, da so izpolnjeni pogoji iz 3.a člena Zakona o zdravstveni dejavnosti (Zakon o zdravstveni dejavnosti – ZZDej, 1992, 3.a člen).
Ukrepe in aktivnosti, ki jih zdravstvena dejavnost zajema, opravljajo zdravstveni delavci/delavke in zdravstveni sodelavci/sodelavke pri varovanju zdravja, preprečevanju, odkrivanju, ter zdravljenju bolnikov in poškodovancev. Te ukrepe in aktivnosti izvajajo v skladu z medicinsko doktrino in ob tem uporabljajo medicinsko tehnologijo (Zakon o zdravstveni dejavnosti – ZZDej, 1992, 1. člen).
že omenil v prejšnjem odstavku posamezni nosilci načrtovanja izdelajo načrte zaščite in reševanja na predlog vlade RS. Državni načrt zaščite in reševanja ob pojavu epidemije oz.
pandemije nalezljive bolezni pri ljudeh je pripravila Uprava RS za zaščito in reševanje Ministrstva za obrambo. Pri tem ji je pomagalo Ministrstvo za zdravje (MZ), Nacionalni inštitut za javno zdravje (NIJZ) in druga ministrstva, ter vladne službe (Vlada Republike Slovenije, 2020, 1. Pojav nalezljivih bolezni pri ljudeh).
Ministrstvo za zdravje je v tem smislu uvrščeno v del KUV, ki je namenjen zdravstvu. To je odgovorno za vnaprejšnjo pripravljanje in prilagoditve odlokov, odredb, navodil, sklepov, priporočil, ter smernic za organiziranje, delovanje in izvajanje celotnega zdravstvenega resorja. NIJZ ministrstvu nudi strokovno podporo. MZ lahko razglasi epidemijo za okuženo oz. ogroženo območje. Skupaj z ostalimi zavodi, institucijami in ministrstvi se usklajuje in koordinira njihove aktivnosti z vidika načrtovanja. Med drugim se ukvarja tudi z zagotavljanjem zaščitne opreme za izvajalce zdravstvene dejavnosti. V sklopu mednarodnega sodelovanja redno sodeluje z Evropsko unijo in Svetovno zdravstveno organizacijo (Vlada Republike Slovenije, 2020, 7.1.4 Ministrstvo, pristojno za zdravje).
Zdravstveni dom Ljubljana z ostalimi 56 zdravstvenimi domovi (vseh skupaj 57) po Sloveniji zagotavlja zdravstveno varnost ljudem na primarni ravni. Skupaj zdravstveni domovi pomembno prispevajo k zgodnjemu odkrivanju in ukrepanju ob zaznavi nalezljive bolezni.
Na podlagi tega, lahko ZDL umestimo v širši kontekst kriznega upravljanja in vodenja na področju zdravstva (Ministrstvo za zdravje, 2020, 7. Zdravstvena oskrba v primeru epidemije/pandemije).
5. OPREDELITEV VIRUSA SARS-CoV-2
Virusi človeka spremljajo že zelo dolgo. V svoji sestavi so posebni, saj za svoj obstoj potrebujejo celico (njen metabolizem). Ker virusi v obliki delca nimajo lastnega metabolizma brez energije v okolju preživijo relativno dolgo. Zaradi tega lahko virus v organizmu gostitelja biva brez, da bi se pri njem začeli pojavljati znaki okužbe. Takšne vrste virus je virus humane imunske pomanjkljivosti (HIV), ki povzroča bolezen aktiviranega imunskega deficitnega sindroma (AIDS). Kljub vsemu za viruse niso primerne vse celice. Ta lahko vstopi namreč le pri proteinu celice (receptor), ki je na njeni površini. Ti receptorji morajo biti z virusi kompatibilni, saj se bodo nanje naselili le v primeru močne interakcije med celico in virusom. Lizosomi (vezilke) celic22 predstavljajo še eno izmed možnosti vstopa virusa vanje. Virus bi posledično lahko opisali kot zajedalca celice. Na celico vpivajo tako, da jo prisilijo v proizvajanje lastnih virusnih delov, kar pomeni, da svoje osnovne funkcije (obnova) celica ne izvaja več. Celica se zaradi tega hudo obrabi in razpade kar povzroča nadaljno sproščanje virusnih delov v organizmu in postopek se ponovi. Gostitelj lahko pri tem okuži tudi druge organizme (Turk, Turk, Rogelj, Kos in Križaj, 2020).
Zgoraj opisani proces okužbe poteka na najosnovnejšem nivoju molekul. Virusi so zelo majhni delci. Njihova velikost znaša od 20 do 60 nm (miljardink metra). Večji virusi so zelo redki. Zaradi tega jih pod navadnim svetlobnim mikroskopom ne moremo videti. Celice so lahko od virusov večje za kar 5000-krat, medtem ko bakterijske celice manjše od 400 nm sploh ne najdemo. Za razpoznavanje virusov so zato potrebni elektronski mikroskopi. Prvi virus je bil rastlinske sestave. Odkrili so ga v 30-ih letih prejšnjega stoletja. Danes stroka pozna veliko virusov, vendar so ti različni, pojavljajo pa se praktično povsod in so invazivni do najmanjših bakterij kot tudi do celičnih organizmov (Turk in drugi, 2020).
SARS-CoV-2, kot že ime pove, spada med koronaviruse. Vendar moramo biti pri opredeljevanju le teh natančni, saj obstaja na stotine koronavirusov, SARS-CoV-2 je le eden izmed njih. Virusne družine koronavirusov navadno ne povzročajo prevelikih težav človeku, saj se njihovi bolezenski znaki pokažejo predvsem v zmernih oblikah (prehlad) v zgornjem delu dihal. Svoje ime so koronavirusi dobili zaradi koničastih izrastkov na svoji površini, ki
22 Takšnih načinov vstopa in aktivacije v celicah se poslužujejo virusi gripe, ebole in SARS-a (hudi akutni respiratorni sindrom). Pri gripi aktivacijo povzroča novonastala kislost. Pri eboli in SARS-u pa se virus zlije s celično membrano zaradi encimov celice (Turk in drugi, 2020).
naj bi predstavljali krono (v latinščini corona). Viruse te vrste so prvič odkrili v 60-ih letih prejšnjega stoletja. Zanimivo je, da se ti virusi navadno širijo med živalmi, vendar se vseeno lahko prenesejo tudi na človeka23 (Lagiupo, 2021).
Center za nadzor in preprečevanje bolezni v Združenih državah Amerike (ZDA) navaja sedem takšnih vrst koronavirusov. Deli jih v štiri glavne podskupine24: alfa, beta, gama in delta. Najbolj pogosti človeški koronavirusi so 229E in NL63 (oba alfa koronavirusa), ter OC43 in HKU1 (oba beta koronavirusa). Ti virusi so najbolj pogosto krivi za lažje oblike bolezenskih stanj ljudi. Za hujše oblike okužb dihal sta odgovorna virusa SARS-CoV in MERS-CoV. Virus SARS-CoV, ki je povzročal hudi respiratorni sindrom je zamrl leta 2004.
Bližnjevzhodni respiratorni sindrom (MERS-CoV) pa se je pojavil leta 2012 pri živalih, ki so v svojih telesih sposobna dalj časa zadrževati vodo (predvsem kamele). Ta virus je aktiven še danes in se občasno pojavlja na različnih večinoma lokalnih območjih (Coronaviruses, b.d.).
Zadnji sedmi človeški koronavirus, ki se je pojavil na Kitajskem leta 2019 se menuje SARS- CoV-2 (Human Coronavirus Types, 2020).
Pri identifikaciji virusa SARS-CoV-2 so strokovnjaki na začetku virus primerjali z že poznanimi oblikami virusov. Natančneje, primerjali so njihove genome25. Ugotovili so, da je genom SARS-CoV-2 zelo podoben tistemu pri virusu SARS-CoV (podobnost kar 80%).
Morda še bolj zanimivo je opažanje, da se virus bolezni COVID-19 v kar 96% ujema z koronavirusom BatCoV RaTG13, ki ga prenašajo netopirji. Ravno zaradi te podobnosti je veliko strokovnjakov domnevalo, da je virus na človeka prešel z netopirja. Kljub vsemu so bile raziskave v tej smeri pomanjkljive, saj je mogoče, da se je virus razširil na človeško populacijo še od katere druge živali (Turk in drugi, 2020).
Oblika SARS-CoV-2 je okrogla. Po velikosti je novi koronavirus lahko velik tudi do 200 nm, kar pomeni, da lahko nekoliko odstopa od zgoraj opisanih virusnih delcev. Kot vsi koronavirusi je tudi ta obdan s površinsko ovojnico, katero sestavljajo protein E, protein S in protein M (glej sliko 3.1). Skupno proteina E in M tvorita virusu podobne delce. Protein S pa je odgovoren za vezavo na izbrani receptor (angiotenzin konvertazo 2 ali kratko ACE2) v
23 S strani določenih mednarodnih subjektov je bilo v javnosti izraženo, da naj bi virus nastal v laboratoriju. To je zelo malo verjetno, saj je v posameznem zaporedju genoma SARS-CoV-2, ki je dolg skoraj 30000 nukleotidov (osnovna gradbena enota DNK in RNA) in ostalimi poznanimi virusi preprosto prevelika razlika.
Virus se torej vsaj za enkrat zdi preveč kompleksen, da bi ga lahko ustvaril človek (Andersen, Rambaut, Lipkin, Holmes, in Garry, 2020).
24 Alfa in beta koronavirusi najbolj značilno povzročajo okužbe pri sesalcih. Gama koronaviruse najdemo pri najrazličnejših vrstah ptic. Deltakoronavirusi pa so prisotni tako pri sesalcih kot tudi pri pticah (Lagiupo, 2021).
25 Konglomerat genov v organizmu se imenuje genom (Pearson, 2006).
membrano celice gostitelja. V notranjosti virusa se nahaja ribonukleinska kislina26 (RNA) in protein N, ki pomaga pri zlaganju verige RNA (Hangping in drugi, 2020).
Slika 3.1: Ilustracija strukture virusa SARS-CoV-2
Vir: Fischetti in drugi (2020).
Protein S (izgleda kot bodica) aktivira encim TMPRSS2 (razdeli ga na dve podenoti S1 in S2). Ta omogoča njeno cepitev in posledično zlitje virusa v celično membrano (glej sliko 3.2). Ta proces se imenuje endocitoza (sprejem snovi iz zunajceličnega prostora v celico z ugrezanjem plazmaleme, ki mu sledi prehod v citoplazmo (''Endocitoza'', b.d.)). Posebnost tega beta koronavirusa je, da se celični membranski encim furin veže tudi na podenoti S1 in S2. Ta proces dejansko zastruplja celice, ki so okužene (Ihan, b.d.).
Slika 3.2: Ilustracija vdiranja virusa v celico
26 Ribonukleinska kislina- omogoča oz. uravnava izražanje proteinov, kemično modificira druge molekule RNA in je nosilec dednega zapisa nekaterih virusov (''Ribonukleinska kislina'', b.d.).
Vir: Ihan (b.d., str. 2).
5.1 KAJ POVZROČA NOVI KORONAVIRUS IN KAKO SE PRED NJIM ZAŠČITITI
Novi koronavirus, ki povzroča bolezen COVID-19 je zelo nalezljiv. Pri posameznikih je lahko virus prisoten že dva dneva preden se bolezenski znaki sploh pokažejo. Okuženi lahko zato nezavedno prenaša okužbo na druge. Viri prenosa virusa so kapljični in aerosolni. Prav tako se virus lahko prenaša s slino. Tudi, ko okuženi bolezen že preboli je lahko po njej kužen še teden dni. Potek bolezni, ki jo povzroči novi koronavirus je odvisen od vsakega posameznika posebej. Virus med populacijo ne izbira. Z njim se lahko okužijo tako mlajše, kot tudi starejše osebe. Glede na dosedaj ugotovljeno, bolezen v težji obliki bolj ogroža starejše in posameznike s kroničnimi obolenji27. Okvirno se bolezen v hujši obliki pojavi pri petini obolelih. SARS-CoV-2 je poseben tudi zaradi relativno kratkega nudenja zaščite imunskega sistema. Koronavirusi, ki so odgovorni za prehladna obolenja navadno za določeno obdobje v naših telesih (pri prebolevnikih) ustvarijo imunski odziv. Novi koronavirus pa se je razvil do te mere, da istega posameznika lahko okuži že v naslednjem prehladnem obdobju (Ihan, b.d.).
27 Nacionalni inštitut za javno zdravje hujše poteke bolezni zaznava pri starejših osebah in osebah, ki imajo kronične bolezni dihal, sladkorno bolezen, srčno žilne bolezni, tudi rakave bolnike, ipd. (Koronavirus - pogosta vprašanja in odgovori, b.d.).
Ker se virus stalno širi prek celotnega sveta in njegove populacije, se s tem povečuje število njegovih ponovitev in hkrati možnosti, da se ta še naprej razvija. Mutacije in rekombinacije virusov so pričakovane. Tega se zaveda tudi stroka. Ena izmed teh mutacij virusa je opisana že v prejšnjem odstavku. Virus je namreč razvil sposobnost izmikanja imunskemu odzivu svojega gostitelja. Skrb vzbujajoče mutacije virusa najdemo pri angleški različici virusa (SARS VUI 202012/01). Ta različica virusa ima več mutacij na svojem genomu in je od navadnega SARS-CoV-2 za kar 70% bolj prenosljiva. Na srečo ta različica ne povzroča hujšega poteka bolezni. Novo različico koronavirusa so zaznali tudi v Južni Afriki. Ta različica se imenuje 501Y.V2. Podobno kot angleški sev je tudi južnoafriški bolj prenosljiv.
Prenosljivost južnoafriškega seva je od angleškega manjša za približno 20%. Do sedaj še ni znano ali je ta različica razlog za hujši potek koronavirusne bolezni. Poleg dveh že omenjenih sta bili tudi v Braziliji in Indiji odkriti novi različici virusa SARS-CoV-2 (Nove različice virusa SARS-CoV-2 pri ljudeh in živalih, 2021).
Glede na to, da virusi postajajo odporni na naš imunski sistem moramo za obrambo pred njimi poiskati druge načine. Eden izmed njih je proizvodnja cepiv. Cepivo v katerem so neškodljivi delčki mikroorganizmov, omogoča ob vnosu v telo razmnoževanje spominskih obrambnih celic ali limfocitov. Vnos izvedemo preventivno, saj bi jih, kot sem navedel zgoraj, v nasprotnem primeru naše telo proizvedlo šele, ko bi bolezen preboleli. To je izvrsten način za pridobivanje imunske zaščite, saj nam zanjo ni potrebno pretrpeti simptomov bolezni. Zavedati se je potrebno, da je pridobivanje cepiv za virus zahteven in dolgotrajen proces. Povzročevalce bolezni je namreč potrebno v laboratorijih razmnožiti in jih onesposobiti na način, da ti postanejo neškodljivi. V primeru SARS-CoV-2 bi bila za tak postopek potrebna leta raziskav. Nenazadnje cepiva nastajajo tudi deset let in več. Z raziskavami so povezani tudi visoki stroški (dolge faze kliničnih študij). Raziskave lahko spremljajo tudi različni zapleti, ki pridobivanje podatkov o varnosti cepiv le še podaljšajo (Ihan, b.d.).
Za hitrejše proizvajanje cepiva smo lahko hvaležni predvsem novim tehnologijam cepiv. Pri vektorskih cepivih je mogoče neposredno iz laboratorijske faze preskočiti na množično proizvodnjo cepiv. Pri tej tehnologiji se uporablja že pripravljene modelne viruse (vektorji).
Ti so bili že prej narejeni za pripravo cepiv. Po posebnih postopkih je gensko informacijo za protein S le potrebno vnesti v vektor. Ravno ta informacija potem izzove delovanje imunskega sistema. Vektorska cepiva so po svoji sestavi podobna prej omenjenim cepivom, kar pomeni, da se pretiranih stranskih učinkov ne pričakuje (bolečine v mišicah, glavobol in
vročina). Primer vektorskega cepiva je AstraZeneca. Proizvedlo ga je podjetje z istim imenom iz Oxforda (Velika Britanija). Druga oblika napredne tehnologije proizvodnje cepiv so cepiva z molekulami informacijske RNA. S postopki biokemije je z združevanjem mogoče molekule mRNA izdelovati do te mere, da so te odsotne vsakršnih bioloških komponent.
Proizvod, ki ga v tem postopku dobimo je čist in na ta način podoben cepivom starejših tehnologij. Reakcije po takih cepivih niso hude, vendar je potrebno poudariti, da so cepiva te vrste nova in zaradi tega manj preizkušena. Primera mRNA cepiv sta cepivo Pfeizer podjetja BioNTech in cepivo Moderna podjetja z istim imenom. Do sedaj je na svetu na voljo že več cepiv, vendar še vedno ni popolnoma jasno, kako dolgo nas odmerki cepiv zaščitijo pred virusom (hujšim potekom bolezni). Zaradi številnih različic virusa bo v prihodnje najverjetneje cepiva potrebno prilagajati in izboljševati, glede na mutacije in rekombinacije le tega (prav tam).
Glede zaščite pred SARS-CoV-2 lahko veliko naredimo sami. Odgovorno vedenje lahko prepreči številne okužbe in zmanjša negativne vplive, ki jih epidemija prinaša svetovni populaciji. Umivanje rok nedvomno pozitivno prispeva k temu. Mila in alkohol za razkuževanje rok dokazano vodita do uničevanja sestave delca virusa na koži. Nošnja zaščitnih mask je pomembna za zmanjševanja razpršitve kapljic med dihanjem in govorjenjem. Raznos kapljic se med govorom s treh četrtin metra, zmanjša na le nekaj centimetrov. Zanimivo je, da med kašljem in govorom ni pretiranih razlik v raznosu kaplic.
Povsem drugače je pri kihanju, ki kapljice razprši več metrov daleč. Zaradi tega so maske za zaščito drug drugega pred SARS-CoV-2 ključne sploh v zaprtih prostorih (Turk in drugi, 2020).
6. SARS-CoV-2 NA OBMOČJU ZDRAVSTVENEGA DOMA LJUBLJANA
6.1 KRONOLOŠKI PREGLED IN UKREPI ZDL
Predstavil bom kronološki pregled organizacijskih sprememb in prvih ukrepov v ZDL, o katerih podatke sem pridobil na razgovoru z osebo zaposleno v ZDL.
FEBRUAR 2020
Od sredine februarja 2020, ko je bilo na podlagi podatkov in informacij predvsem iz sosednje Italije jasno, da so razmere zelo resne zaradi števila naraščajočih okužb, je ZDL že sprejemal ukrepe za zajezitev oz. preprečevanje širjenja nalezljive bolezni. Pričakovalo se je, da bo pritisk obolelih na primarno zdravstvo izredno velik. Vsaka enota ZDL ima izdelan in pripravljen krizni načrt v primeru pandemije gripe, ki je objavljen na intranetni strani ZDL in je dostopen vsem zaposlenim. Ta načrt je bil tudi osnova za obravnavo bolnikov s sumom na okužbo z novim koronavirusom (anonimnik, osebni intervju, 2021, 2. do 4. junij)28.
Za hiter in učinkovit prehod informacij znotraj ZDL se je ves čas komuniciralo z vodstvom in vsemi zaposlenimi preko elektronske pošte, saj je bilo vsakodnevno veliko sporočil, navodil in obvestil, ki so bila učinkovito in takoj prenešena v organizacijo dejavnosti in informiranost vseh zaposlenih. Že od vsega začetka oz. pojava množičnih okužb v tujini, so bila na spletne strani vseh ambulant ZDL nameščena navodila za ravnanje s pacientom v primeru suma na okužbo. Vsi informatorji telefonisti v ZDL so prejeli enotna navodila za usmerjanje pacientov v primeru telefonskih klicev. Izrednega pomena je bilo navodilo, naj pacient v primeru suma na koronavirusno bolezen ostane doma in pokliče svojega izbranega zdravnika po telefonu, da se bosta dogovorila za nadaljno obravnavo. ZDL je tudi ves čas sodeloval z NIJZ. Na vhode vseh enot ZDL so bile dodatno nameščene triažne medicinske sestre, ki so izvajale nadzor nad vstopom v ZDL. Na vidna mesta so bili nameščeni informativni plakati za paciente, ki so jih opozarjali na varno in čim manj tvegano ravnanje. Pacienti so za vstop v zdravstveni dom ob pomoči medicinske sestre izpolnili vprašalnik o svojem zdravstvenem stanju. V primeru, da so pacienti navedli znake prehladnega obolenja so imeli posebno obravnavo. Prejeli so zaščitno masko, rakužili roke in počakali zunaj na zdravnika, ki ga je medicinska sestra poklicala. Takrat je bil ravno čas, ko so se končale zimske počitnice in so
28 Ker je intervju z osebo potekal spontano je celoten vir, ki je zelo obsežen, dostopen pri avtorju tega diplomskega dela. V diplomskem delu sem spoštoval željo intervjuvane osebe, da ostane anonimna.
se ljudje vračali iz dopustovanj v Italiji in Avstriji. Vsi zaposleni v ZDL so takrat že ves delovni čas nosili zaščitne maske, osebno varovalno opremo (OVO), pa po potrebi glede na stike s pacienti. Že v tem obdobju, so v vseh enotah imeli popolno opremljene izolacijske prostore, kjer so obravnavali paciente, ki so potrebovali pregled in odvzem brisa. V tem obdobju so brise še opravljali v posameznih enotah. Vsi tisti, ki pregleda niso potrebovali, pa so posvete opravili z zdravnikom po elektronski pošti ali po telefonu. S tem se je predvsem omejilo kontakte v ustanovi. Posebno skrb je vodstvo ZDL namenilo zaposlenim z navodili in izobraževanjem, kako preprečiti morebitna žarišča okužb med zaposlenimi. Zaposlenim so bila odsvetovana potovanja, izogibanje skupnim prostorom, druženju v večjih skupinah, kjer ni bilo možno zagotoviti medsebojne razdalje, v službi pa dosledno nošenje zaščitne opreme in upoštevanje vseh priporočil za obvladovanje okužb (prav tam).
25. februarja 2020 ZDL za splošne informacije bolnikom glede koronavirusa vzpostavi 24- urno telefonsko številko za posvete. Istega dne se vsem predstojnikom enot in glavnim medicinskim sestram iz tajništva strokovne direktorice po elektronski pošti posreduje posodobljen Načrt delovanja ZDL v primeru pandemije gripe in drugih nalezljivih bolezni, ki lahko predstavljajo tveganje za javno zdravje. Krovni načrt je izhodišče za prilagoditev na zmožnosti in situacijo v posameznih enotah (prav tam).
Strokovna direktorica posreduje tudi dopis, da se do nadaljnega ustavi preventivna dejavnost v ambulantah družinske medicine, v zdravstvenem varstvu šolskih otrok in mladine pa se ustavi izvajanje sistematskih pregledov. Diplomirane medicinske sestre, ki so delale v preventivni dejavnosti se prerazporedi na druga delovišča. 27. februarja 2020 tudi UKC vzpostavi nadzorovane vstope v ustanovo. Ker ZDL urgentno službo SNMP opravlja v prostorih UKC, se vzpostavi nadzor nad vstopom v urgentni center z medicinskimi sestrami ZDL, 7 dni v tednu od 6.00 ure zjutraj do 1.00 ure ponoči. Določi se protokol obravnave urgentnih bolnikov s sumom na novi koronavirus. Na SNMP se še dodatno poveča število medicinskih sester in zdravnikov iz enot ZDL-ja. Določi se protokol prevoza bolnika s sumom na novi koronavirus z reševalnim vozilom. Tako, kot v vseh enotah, tudi na SNMP velja poseben poudarek na zaščiti in varnosti zaposlenih z zadostno in varno uporabo OVO.
V izolacijskih sobah v vseh enotah so se še dodatno namestila navodila za pravilno oblačenje in slačenje OVO. Zaposlenim je bil na voljo tudi posnetek oblačenja in slačenja opreme.
Zlasti je poudarek pri slačenju zaščitne opreme, kjer se lahko zaradi utrujenosti in zmanjšane koncentracije po napornih urah dela primeri največ okužb. 27.2.2020 glavne medicinske sestre, ki v vseh enotah skrbijo za OVO dobijo nalogo poročanja o zalogi opreme vsakih 14
dni vodji za razvoj kakovosti v zdravstvu v ZDL, ki zbrane podatke vseh enot sporoča na MZ. Istega dne ZDL dobi nekaj zaščitnega materiala z Oddelka za zaščito, reševanje in civilno obrambo MOL. Oprema se razdeli po enotah glede na velikost in potrebe.
Organiziralo se je podaljšano kurirsko delo zaradi transporta odvzetih brisov v enotah na Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo. Glavna medicinska sestra v posamezni enoti ZDL, preverja zaloge OVO po vseh ambulantah. Posebno pozornost zaradi specifičnosti dela namenja tudi patronažnim medicinskim sestram, ki obiskujejo paciente na domu. Uporaba OVO je ob vstopu v domove obvezna. Obiske so prilagodili tako, da se ločijo na medicinske sestre, ki obiskujejo samo otročnice z novorojenčki in medicinske sestre, ki obiskujejo starostnike in druge nepokretne bolnike, z namenom zmanjšanja nepotrebnih stikov. Pred obiskom, če je le mogoče te z uporabniki govorijo po telefonu, da se dogovorijo o podrobnostih obiska. Ginekološke ambulante 27.2.2020 dobijo navodila, da se v primeru povečanja števila okužb v populaciji, če je le mogoče, zagotovi poseben vhod za nosečnice in nujne primere v ginekologiji, ostalo pa se odloži. V kolikor ni bilo možno zagotoviti posebnega vhoda, se je dostopnost zanje uredila v eni od drugih enot, kjer je možen poseben vhod (prav tam).
MAREC 2020
Glede na usmeritve MZ in NIJZ se že 29.2. 2020 določi, da bo v Sloveniji 16 vstopnih točk za odvzem brisov na novi koronavirus. Eno izmed njih predstavlja ZDL. To pomeni, da se brisov ne jemlje več po enotah, temveč se paciente usmeri na vstopno točko. Pacienti lahko na odvzem brisa prihajajo le po predhodnem naročilu osebnega oz. dežurnega zdravnika. Ta čas je bila vstopna točka šotor ob Kliniki za infekcijske bolezni in vročinska stanja, za otroke pa urgentni vhod na infekcijsko kliniko. Tudi otroke se je moralo predhodno naročati preko njihovih pediatrov. Ta način dela se uvede s 1.3.2020. Istega dne so vse ambulante družinske medicine ZDL, ter vse šolske in otroške ambulante prejele kontaktne telefonske številke in elektronske naslove za kontaktiranje z vstopno točko. Že 5.3. 2020 se število odvzemov brisov na vstopni točki močno poveča, povečuje se število urgentnih pacientov na SNMP, zato vodja vstopne točke pozove na pomoč tudi koncesionarje, da se v večjem številu že v marcu vključijo v dežurno službo in na delo na vstopni točki (anonimnik, osebni intervju, 2021, 2. do 4. junij).
