UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA
Maja Magister
VLOGA OPERACIJSKE MEDICINSKE SESTRE PRI STIMULACIJI GLOBOKIH MOŽGANSKIH JEDER
diplomsko delo
ROLE OF AN OPERATING ROOM NURSE DURING DEEP BRAIN STIMULATION SURGERY
diploma work
Mentorica: pred. dr. Manca Pajnič Somentor: doc. dr. Mitja Benedičič Recenzentka: asist. dr. Mirjam Ravljen
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Zahvaljujem se mentorici pred. dr. Manci Pajnič in somentorju doc. dr. Mitji Benedičiču za vso pomoč, usmeritve ter napotke pri izdelavi diplomskega dela.
Posebna zahvala gre Andražu in mojim prijateljem za vse spodbudne besede, podporo ter potrpežljivost.
Največja zahvala gre moji družini, ki mi je študij omogočila, me vsa ta leta spodbujala, verjela vame in mi stala ob strani.
IZVLEČEK
Uvod: Operativni poseg stimulacije globokih možganskih jeder (DBS) je poseg, pri katerem se na točno določeno anatomsko mesto v možganih kirurško implantirajo elektrode z namenom uravnavanja patoloških signalizacij in izboljšanja simptomov pacientov s specifičnimi diagnozami. Operativni poseg se uporablja za zdravljenje simptomov kliničnih motenj gibanja kot sta Parkinsonova bolezen in esencialni tremor. Vstavljene elektrode so subkutano povezane s podaljški, ki vodijo do podkožno vstavljenega nevrostimulatorja, ki proizvaja električne impulze. Pri posegu lahko pride do številnih, a vendar redkih zapletov kot so intrakranialna krvavitev, možganska kap in okužbe. Pri operativnem posegu sodelujejo operacijske medicinske sestre (OPMS), ki so v grobem odgovorne za pacientovo varnost, poznati morajo anatomijo človeka, potek operacije, tehnike instrumentiranja in imeti ročne spretnosti za sestavljanje stereotaktičnih pripomočkov. Namen: V diplomskem delu smo se vsebinsko opredelili do anatomije in funkcij oziroma pomena globokih možganskih jeder, stereotaksije, poteka operacije stimulacije globokih možganskih jeder ter vloge OPMS pri omenjenem operativnem posegu. Namen diplomskega dela je s pomočjo strokovne in znanstvene literature predstaviti operativni poseg stimulacije globokih možganskih jeder. Cilj je predstaviti potek operativnega posega in opisati vlogo medicinske sestre pri operativnem posegu. Metode dela: Diplomsko delo temelji na deskriptivni metodi dela ter kvantitativnem raziskovanju, in sicer pregledu strokovne in znanstvene literature s pomočjo sledečih podatkovnih baz in brskalnikov: PubMed, COBBIS, Medline, Google učenjak, CINAHL in elektronske knjižnice Z-Library. Uporabljena je bila literatura v angleškem in slovenskem jeziku, s poudarkom na izvirnih in preglednih znanstvenih člankih ter elektronsko ali fizično dostopnih strokovnih učbenikih in priročnikih. Razprava in zaključek: Vloga OPMS pri operativnem posegu DBS je ključnega pomena za njegovo izvajanje. OPMS pomaga pri pripravi vseh potrebnih pripomočkov, aparatur, materiala, instrumentarskih miz, setov s kirurškimi inštrumenti in šivalnega materiala za izvedbo operativnega posega. V sodelovanju s člani operacijskega tima pomaga pri nameščanju pacienta v operativni položaj, pri katerem je pozorna na zmanjšanje možnosti nastanka poškodbe zaradi pritiska in na zaščito pacienta pred rentgenskimi žarki. Skrbi za ustrezno izpolnjen kirurški varnostni kontrolni seznam (KVKS), delujoče aparature v operacijski dvorani in za ustrezno sestavljena stereotaktični obroč in lok. Ves čas operacije skrbi za sterilnost in aseptičen način dela. Ob koncu operativnega posega je odgovorna za ustrezno oskrbljene rane, čistočo okoliške kože in odstranitev nepotrebnih pripomočkov s pacienta.
Ključne besede: operacijska medicinska sestra, globoka možganska stimulacija, bazalni gangliji, stereotaksija
ABSTRACT
Introduction: Deep brain stimulation (DBS) is a surgical procedure with which electrodes are surgically implanted in a specifically located anatomical position in the brain, with the intention of pathological management of symptoms and signalizations in patients with specific diagnosis. The procedure is used for treatment of clinically diagnosed motoric disabilities such as Parkinson’s disease and essential tremor. The implanted electrodes are subcutaneously connected via connectors to a subcutaneously implanted neurostimulator, which generated electric impulses. There is a possibility of many, but extremely rare, surgical complications such as intracranial bleeding, stroke and infection. An operating room nurse is present during the procedure and is responsible for patient safety, knowing of the human anatomy and surgical procedure, handling and caring of surgical instruments and having the knowledge of assembling the stereotactic equipment. Purpose: In this diploma work, we defined the content of the anatomy, functions and the importance of deep brain nuclei, stereotaxy, the surgical procedure of DBS and the role of an operating room nurse during the procedure. The purpose of this diploma work is to present the DBS surgical procedure with the help of professional literature. The goal is to present the DBS surgical procedure and to describe the role of an operating room nurse during the procedure.
Methods: This diploma work is based on a descriptive method of work and quantative research, namely a review of professional literature using the following databases and browsers: PubMed, COBBIS, Medline, Google Scholar, CINAHL and the use of electronic library Z-Library. Literature in English and Slovene was used, with an emphasis on original scientific articles and electronically or physically accessible professional textbooks and manuals. Discussion and conclusion: Operating room nurses during DBS surgery have a key role in its implementation. The nurse is responsible for the setup of all equipment, medical supply, instrument tables, surgical instrument sets and sutures necessary for the operation. With other members of the operating team, she assists in placing the patient in an operative position in which she pays attention to reducing the possibility of pressure injury and protecting the patient from X-rays. She is responsible for the surgical safety checklist, working equipment in the operating room and properly assembled stereotactic frame and arc. She is responsible for sterile and aseptic work throughout the operation. At the end of the surgical procedure, she takes proper care of the surgical wounds, cleans the surrounding skin and removes all unnecessary objects off the patient.
Keywords: operating room nurse, deep brain stimulation, basal ganglia, stereotaxy
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Zgodovina stimulacije globokih možganskih jeder ... 1
1.2 Bazalni gangliji ... 2
1.3 Stereotaksija ... 3
1.4 Delovanje električnih impulzov na motoriko ... 5
2 NAMEN ... 6
3 METODE DELA ... 7
4 REZULTATI ... 8
4.1 Globoka možganska stimulacija ... 8
4.1.1 Potek operativnega posega ... 9
4.1.2 Možni zapleti v povezavi z operativnim posegom ... 10
4.2 Vloga operacijske medicinske sestre ... 12
5 RAZPRAVA ... 15
6 ZAKLJUČEK ... 18
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI ... 19
7.1 Dokumentacijski viri ... 23
KAZALO SLIK
Slika 1: Stereotaktični okvir in lok (Bošnjak, 2014). ... 4 Slika 2: Stimulacija globokih možganskih jeder (Lyons, 2011). ... 10
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
CT računalniška tomografija
DBS stimulacija globokih možganskih jeder oz. deep brain stimulation KVKS kirurški varnostni kontrolni seznam
MR magnetna resonanca
OPMS PZP
operacijska medicinska sestra poškodba zaradi pritiska
1
1 UVOD
Operativni poseg DBS je le eden od mnogih nevrokirurških posegov, ki jih opravljamo v Sloveniji. Pri nas je bil prvič izveden leta 2008 v Univerzitetnem kliničnem centru Maribor.
Gre za poseg, pri katerem se na točno določeno anatomsko mesto v možganih kirurško vstavijo elektrode z namenom uravnavanja patoloških signalizacij in izboljšanja simptomov pacientov s specifičnimi diagnozami. Omenjene elektrode so povezane s podaljški, ki potekajo subkutano do podkožno vstavljenega nevrostimulatorja, ki proizvaja električne impulze. Le-ta se s pomočjo radiofrekvenčnih valov programira prek kože. V primeru, da nevrostimulator ne deluje, se ob tem tudi povrnejo pacientovi prvotni simptomi, ki smo jih želeli pred operacijo omiliti (Baig et al., 2019; Bošnjak, 2014).
1.1 Zgodovina stimulacije globokih možganskih jeder
Začetki DBS segajo v 19. stoletje, ko so na podlagi rezultatov testiranj na živalih, pri katerih so stimulirali možgansko skorjo, osnovali temelje kortikalne funkcionalne lokalizacije. V začetnih letih 20. stoletja je bil razvit stereotaktični obroč, ki je omogočal raziskovanje vpliva stimulacije globljih možganskih struktur. Pol stoletja pozneje so pri stimulacijah prvič uporabili rentgenske žarke, ki so bistveno pripomogli k lažjem lociranju želenih tarč. Sprva so omenjene tehnike stimuliranja uporabljali le za zdravljenje simptomov tremorja (Pycroft et al., 2018).
V šestdesetih letih prejšnjega stoletja se je z razvojem levodope in odkrivanja njenih učinkov bistveno zmanjšalo raziskovanje na področju stimulacije globokih možganskih jeder. V tistem obdobju je poseg DBS predstavljal veliko tveganje in finančni zalogaj. Kljub temu so raziskovalci namenili svoj čas raziskovanju in spoznavanju stimulacije in tako v sedemdesetih letih 20. stoletja izdali prvi komercialno dostopen DBS sistem. Pozneje je postalo jasno, da pozitivni učinki levodope ne vodijo v ozdravitev pacientove kronične bolezni. Kot zdravilo je zelo učinkovito za zdravljenje Parkinsonove bolezni, vendar po nekaj letih zdravljenja povzroča stranske učinke. Šele v zadnjih desetih letih prejšnjega stoletja so bile objavljene raziskave, ki so podprle kirurško tarčno ciljanje subtalamičnega jedra in globus pallidus kot metodo, s katero lahko kakovostno zdravimo Parkinsonovi bolezni podobne motorične simptome. Ob koncu 20. stoletja je bila praksa stimulacije možganskih jeder razširjena že po vsem svetu (Pycroft et al., 2018).
2
Dandanes se omenjeno kirurško zdravljenje ne uporablja zgolj za zdravljenje simptomov Parkinsonove bolezni, esencialnega tremorja in distonije. Novejše raziskave obetajo pozitivne učinke stimulacije tudi pri pacientih s kronično bolečino, obsesivno kompulzivno motnjo, epilepsijo in depresijo. Vse več je tudi razprav na temo možnosti uporabe omenjene tehnike pri zdravljenju odvisnosti, anoreksije, debelosti in Alzheimerjeve bolezni (Kocabicak et al., 2015).
1.2 Bazalni gangliji
V velikih možganih so bazalni gangliji, ki jih sestavlja več možganskih jeder, kateri skupaj tvorijo živčno omrežje in so primarno odgovorni za nadzor in učenje motorike, izvršilne funkcije, vedenje in čustva (Lanciego et al, 2012).
Glavnino predstavljajo jedra živčnih celic, ki so združena v striatum, globus pallidus, črno snov in subtalamično jedro. Signale prejemajo iz možganske skorje, ki nato preidejo v funkcionalno enoto bazalnih ganglijev. Jedra so povezana s kompleksnimi vezji, katerih funkcije še ne razumemo v celoti, a vendar jih lahko opišemo glede na zanke, ki potekajo skozi bazalne ganglije. Najpodrobneje poznamo delovanje motorične zanke, katere okvare vodijo v hiper- in hipokinetične motnje ter distonije (Pohorec, Slak Rupnik, 2014).
Pogoste tarčne strukture, ki so ciljane pri operativnem posegu DBS, so sledeče: subtalamično jedro, notranji globus pallidus in jedro ventralnega talamusa (Dougherty, 2018).
Natančen položaj elektrod je odvisen od pacientovih primarnih simptomov. Vstavitev elektrode v subtalamično jedro najbolj vpliva na simptome Parkinsonove bolezni, kot so tremor, rigidnost, bradikinezija, distonija in diskinezija. Elektroda, nameščena v talamus, pripomore k zdravljenju simptomov primarnega esencialnega tremorja. Sproščanje stimulansov v globus pallidus pa je efektivno za zmanjševanje simptomov tako Parkinsonove bolezni kot distonije (Murphy, 2017).
Operativni poseg stimulacije globokih možganskih jeder izboljša specifične pacientove simptome, vendar ni nadomestilo za vso farmakološko terapijo, ki jo pacient prejema. Poseg le pripomore k temu, da se z zdravilnimi učinkovinami terapije bolje kontrolirajo simptomi (Murphy, 2017).
3
V grobem imajo bazalni gangliji več vlog, veljali pa naj bi za center nadzorovane motorike.
Skrbijo za selekcijo informacij in določanje zaporedja izvršenih gibov. Vzorci zavestnih gibov se shranjujejo v možganski skorji, obnovljeni vzorci motorike pa so pridobljeni z aktivnostjo bazalnih ganglijev in velikih možganov v času razvoja, pri vsakodnevnih športnih aktivnosti in z izkušnjami. Po pridobljenih informacijah o že izvršenih gibih, glavno vlogo prevzameta prej omenjeni strukturi, ki odločata o tem, kateri gib bo naslednji, ki ga bo posameznik izvršil (Yanagisawa, 2018).
Bazalni gangliji v tesni povezavi z možgansko skorjo tvorijo zanke oziroma medsebojne povezave, ki so lahko tako neposredne kot posredne. Njihova funkcija je ključnega pomena, saj so te povezave odgovorne za primerno izvršitev motoričnih gibov (Wu et al., 2014).
Glavna struktura, ki prejema informacije iz možganske skorje in prek katere posredne oziroma neposredne povezave uravnavajo informacije, je striatum, ki ima sposobnost kognitivnega načrtovanja namernih motoričnih gibov (Florio et al., 2018). Striatum vsebuje nevrone, ki so tesno povezani s pripravo, začetkom in dokončno izvršitvijo motoričnih gibov (Báez-Mendoza, Schultz, 2013).
Striatum ima ključno vlogo pri nadzoru motorike. Sestavljajo ga tri jedra, in sicer: kavdalni in ventralni del ter putamen. Prav tako sprejema informacije iz možganske skorje, srednjih možganov in talamusa, na podlagi katerih se potem njim primerno odzove (Báez-Mendoza, Schultz 2013).
1.3 Stereotaksija
Intrakranialna stereotaksija je minimalno invaziven nevrokirurški postopek za izredno natančno določitev bolezenskega procesa ali možganskih struktur z upoštevanjem tridimenzionalnih koordinat. Sama beseda 'stereotaksija' izhaja iz grških besed stereo in taxis, ki pomenita prostor in doseči (Bošnjak, 2014).
Stereotaktični sistem (Slika 1) je sestavljen iz stereotaktičnega okvirja, ki določa koordinatni sistem okrog glave. Sestavljen je iz osnovnega oziroma nosilnega okvirja, ki se pacientu pričvrsti na lobanjski svod prek štirih različnih točk. Za čimbolj uspešno in natančno vstavitev kirurških inštrumentov v tarčne strukture, se na okvir namesti tudi stereotaktični lok, katerega se lahko prilagaja glede na izračunane koordinate (Bošnjak, 2014).
4
Slika 1: Stereotaktični okvir in lok (Bošnjak, 2014).
Obstaja tudi možnost izvedbe posega brez stereotaktičnega okvirja. Za takšno izvedbo je potrebna razpoložljivost nevronavigacije vključno s sterilizirano stereotaktično roko, kompletom za biopsijo in Mayfieldovim obročem za stabilizacijo glave (Atteya, 2020).
Natančnost pri izvedbi operacije brez stereotaktičnega okvirja naj ne bi bila boljša v primerjavi z njegovo uporabo, zato uporaba stereotaktičnega okvirja tudi ostaja zlati standard med kirurgi. Brez-okvirna tehnika naj bi skrajšala trajanje operacije in povečala pacientovo udobje. Raziskave so pokazale, da so lahko pri uporabi obeh tehnik prisotni zapleti, kljub temu pa naj bi bilo le-teh manj pri uporabi stereotaktičnega obroča. Čeprav so razlike v natančnosti, so le-te minimalne, tako da brez-okvirna metoda še vedno velja bolj kot neka alternativa k tradicionalnemu pristopu uporabe stereotaktičnega obroča. (Roth et al., 2018).
Pri določanju ustreznih koordinat se kirurgi poslužujejo združevanja slik CT (računalniška tomografija) in MR (magnetna resonanca). Pacienta pred operativnim posegom peljemo na MR preiskavo, na dan operacije pa opravimo še CT glave. S pomočjo računalniškega programa se obe sliki združita, na podlagi tega pa lahko kirurg določi položaj elektrod. Na stereotaktičnem obroču se tako nastavijo koordinate in prilagodi kot nagiba. Pri določanju vstopnega mesta na lobanji, mora biti kirurg pozoren na prisotnost arahnoidnih granulacij,
5
žil, sulkusov, ventriklov in podobnih struktur, katerim se mora izogniti (Benedičič, 2015;
Bošnjak, 2014).
1.4 Delovanje električnih impulzov na motoriko
Zaradi svojih pozitivnih učinkov se DBS izvaja tudi za zdravljenje simptomov epilepsije, kronične bolečine in nevropsihiatričnih motenj, kot so Tourettov sindrom, depresija, obsesivno-kompulzivne motnje in agresivno vedenje. Specifično na primeru pacientov s Parkinsonovo boleznijo se simptomi (bradikinezija, tremor in rigidnost) po operaciji občutno izboljšajo (Lyons, 2011). Pri omenjenih pacientih nevrostimulator prek podaljškov do elektrode pošilja visoko frekvenčne električne impulze, ki v možganih blokirajo živčne poti, ki povzročajo tremor (Smeltzer et al., 2010).
Namen operativnega posega je zmotiti določene živčne povezave in s tem posledično zmanjšati nek specifičen simptom, katerega želimo omiliti (Smeltzer et al., 2010). Natančni mehanizmi delovanja stimulacije globokih možganskih jeder še vedno ostajajo nejasni (Udupa, Chen, 2015).
6
2 NAMEN
V diplomskem delu smo se vsebinsko opredelili do anatomije in funkcij oziroma pomena globokih možganskih jeder, stereotaksije, poteka DBS in vloge OPMS pri omenjenem operativnem posegu.
Namen diplomskega dela je s pomočjo strokovne literature predstaviti operativni poseg stimulacije globokih možganskih jeder. Cilja sta sledeča:
- predstaviti potek operativnega posega DBS in, - opisati vlogo OPMS pri operativnem posegu.
7
3 METODE DELA
Diplomsko delo temelji na deskriptivni metodi dela in kvantitativnem raziskovanju, in sicer pregledu strokovne literature s pomočjo sledečih podatkovnih baz in brskalnikov: PubMed, COBBIS, Medline, Google učenjak, CINAHL in elektronske knjižnice Z-Library.
Pri iskanju ustreznih strokovnih del so bile uporabljene angleške in slovenske ključne besede, in sicer: DBS neurosurgery, globoka možganska stimulacija, bazalni gangliji, deep brain stimulation AND neurosurgery, deep brain surgery AND nursing, deep brain stimulation AND surgery.
Z izjemo treh virov, je bila vsa uporabljena literatura izdana v zadnjih desetih letih. Čas iskanja literature je potekal od marca do maja 2021. Izbrana je bila literatura, ki se je vsebinsko navezovala na izbrano temo diplomskega dela. Upoštevajoč ustreznost vsebine in verodostojnost podatkov, je bilo skupno uporabljenih 40 virov literature.
Uporabljena je bila literatura v slovenskem in predvsem angleškem jeziku, s poudarkom na izvirnih in preglednih znanstvenih člankih ter elektronsko ali fizično dostopnih strokovnih učbenikih in priročnikih.
8
4 REZULTATI
4.1 Globoka možganska stimulacija
Globoka možganska stimulacija (angl. Deep brain stimulation) se v večni primerov uporablja za zdravljenje simptomov kliničnih motenj gibanja (Parkinsonova bolezen, tremor, distonija), ki se na farmakološko zdravljenje ne odzivajo več zadovoljivo (Lyons, 2011).
Pri operativnem posegu stimulacije globokih možganskih jeder je lahko pacient v budnem stanju (Parkinsonova bolezen, esencialni tremor) ali pa v splošni anesteziji (distonija). Kljub temu ni znanstvenih dokazov o tem, da bi katera od možnosti bistveno vplivala na uspešnost samega operativnega posega (Aziz, Hariz, 2017).
S psihološkega vidika pacienta je splošna anestezija boljša izbira. Pacienti, ki so budni med samim operativnim posegom, doživljajo višje ravni stresa, saj pogosto navajajo medoperativno bolečino in strah. V takšnih primerih obstaja tudi možnost razvoja simptomov posttravmatske stresne motnje (Potters, Klimek, 2015).
Ponekod se izvajajo tudi robotsko asistirane operacije stimulacije globokih možganskih jeder, ki povečajo natančnost pri izvedbi posega in zmanjšajo možnosti za nastanek zapletov na podlagi človeškega faktorja. Raziskave so pokazale, da se pri robotsko asistiranih operacijah DBS bistveno skrajša čas trajanja operacije, prav tako pa zagovarjajo, da je uporaba robota pri takšni vrsti operativnega posega varna, natančna in učinkovita (Faraji et al., 2020).
9
4.1.1 Potek operativnega posega
Pred operativnem posegom se pacientu opravi slikanje glave z MR. Če pacient med postopkom snemanja ni umirjen, je treba celoten postopek ponoviti. Zaradi premikov med samim snemanjem, lahko pride do večjih neželenih artefaktov (Atteya, 2020).
Kirurg pacienta in svojce pred operacijo seznani s potekom operacije in pričakovanimi dolgoročnimi izidi ter možnimi zapleti, prav tako jim pokaže stereotaktični okvir. Na dan operacije se pacientu pod lokalno anestezijo v lobanjo pričvrsti stereotaktični okvir. Opravi se stereotaktični CT-glave, po končani preiskavi pa se ga odpelje v operacijsko dvorano, kjer se s pomočjo računalniškega programa združita CT-glave s predhodno opravljeno MR- raziskavo (Benedičič, 2015).
Pred začetkom operativnega posega je pomembno, da sta stereotaktični okvir in lok čvrsto nameščena. Po določitvi koordinat nevrokirurg začne s posegom. Operativno mesto se sterilno prekrije, kirurg nato s skalpelom naredi manjši rez, odprtino razširi in poglobi ter v lobanjo izvrta vrtino. Z bipolarno pinceto koagulira možgansko ovojnico, jo križno zareže in sproti zaustavlja krvavitev. Na stereotaktični obroč pritrdi vodilo za vodilne cevke, skozi katere vstavi pet mikro-makro elektrod, ki so tako snemalne kot dražilne in jih potisne v globino (Atteya, 2020; Benedičič, 2015).
S sistemom za nevrofiziologijo se najprej posnamejo potenciali možganskih jeder, na podlagi analize le-teh pa se pozneje kirurg odloči, na kateri oddaljenosti od tarče bo z elektrodami opravil stimulacijo. Elektrode premika ročno, z uporabo mikrovijaka, ki je natančen na desetinko milimetra. Ob nameščeni elektrodi na najprimernejši lokaciji, se izvede poskusna stimulacija. Pri tem je potrebno sodelovanje pacienta, pri katerem smo pozorni na pojav simptomov bolezni, hkrati pa tudi na vpliv stimulacije na pacientove motoriko, govor, požiranje in bulbomotoriko. Po opravljeni intraoperativni oceni se ponovno opravi nevrofiziološka analiza, s katero kirurg določi, kam bo vgradil trajno elektrodo.
Običajno se opravi obojestranska globoka možganska stimulacija, torej sta ob koncu operativnega posega vstavljeni dve trajni elektrodi (Benedičič, 2015; Bošnjak, 2014).
Sledi drugi del operacije, pri katerem se pacienta vedno uspava. Obe vstavljeni elektrodi se spojita s podaljškoma, ki se ju s pomočjo vodila podkožno spelje za levim ušesom, prek ključnice v zgornji del prsnega koša. Pod levo ključnico se naredi podkožni žep, kamor se vstavi nevrostimulator (Slika 2), katerega se poveže s podaljškoma. Sama aparatura se pred
10
zaprtjem rane perkutano programira. Prvi pooperativni dan se pacienta ponovno pelje na CT- slikanje glave, s čimer se kontrolira mesto elektrode in s katerim se izključijo kirurški zapleti, kot sta krvavitev in ishemija (Benedičič, 2015; Bošnjak, 2014).
Slika 2: Stimulacija globokih možganskih jeder (Lyons, 2011).
4.1.2 Možni zapleti v povezavi z operativnim posegom
Pri posegu lahko pride do številnih, a vendar redkih in obvladljivih, zapletov. Problemi, vezani na operativni poseg DBS, se delijo na akutne in dolgotrajne kirurške zaplete (Baig et al., 2019).
Akutne kirurške komplikacije so intrakranialne krvavitve (1,1%), možganske kapi (0,4 %), epileptični napad, okužbe in tako dalje. Skupno tveganje za vse vrste zapletov je manj kot 4-odstotno (Fenoy, Simpson, 2014).
Ključno vlogo pri uspešnosti operativnega posega imajo proces izbora primernega pacienta, natančnost pri namestitvi elektrode in programiranje nevrostimulatorja (Baig et al., 2019).
Med dolgotrajne zaplete sodijo težave, povezane z implantantom, kot na primer: izguba stimulacije zaradi nedelovanja sistema, migracije elektrode, razrahljani oziroma zlomljeni podaljški ali elektrode (Baig et al., 2019).
11
Posebno pomembna je predoperativna ocena psihičnega stanja pacienta, saj lahko v pooperativnem obdobju pride do sprememb oziroma poslabšanja predoperativno izraženih psiholoških simptomov (Nassery et. al, 2016). Lahko se pojavi poslabšanje ali izboljšanje simptomov depresije oziroma manije, če so bili le-ti prisotni v predoperativnem obdobju (Pinsker et. al, 2013).
Suicidalne misli oziroma samomorilna nagnjena so po operativnem posegu redka, največje možnosti njihovega pojava pa so v obdobju prvih nekaj let po izvedbi operacije. V primerjavi s pacienti, ki niso načrtovani za poseg DBS in prejemajo ustrezno terapijo, imajo operiranci podobno ali celo boljše psihološko stanje, kar zmanjša tveganje za suicidalno vedenje (Weintraub et. al, 2013).
Pacienti imajo lahko težave z govorom, spominom in okvare na področju izvrševanja gibov, vendar načeloma ti simptomi niso v tako hudi obliki, da bi pacient potreboval bolnišnično obravnavo (Nassery et. al, 2016).
Operativni poseg stimulacije globokih možganskih jeder je s kognitivnega in psihiatričnega vidika varen v primeru, da je predoperativni izbor pacienta korekten in da so pacienti v primeru nevropsihiatričnih komplikacij tudi ustrezno obravnavani. Pozitivne posledice DBS tako pretehtajo omenjena manjša tveganja v povezavi s posegom (Chopra et. al, 2014).
Dolgoročno je DBS varen operativni poseg, saj so simptomi bolje nadzorovani prek programiranega nevrostimulatorja. Pacienti, pri katerih se je izvedel DBS, potrebujejo natančno pooperativno oceno stanja, s katero se v primeru pojava novih ali pa poslabšanja starih simptomov zaradi neustreznega delovanja nevrostimulatorja prilagodi programiranje naprave oziroma se spremeni terapija (Krishnan et al., 2018; Krishnan, Pisharady, 2017;
Ramirez-Zamora, et al., 2015).
12
4.2 Vloga operacijske medicinske sestre
Delo in znanje medicinskih sester zajema široko področje. Na področju operacijske zdravstvene nege delujejo OPMS, katerih narava dela zahteva zelo dobro poznavanje anatomije človeškega telesa, skrb za varnost pacienta, tehnike instrumentiranja ter potek in namen operativnih posegov, pravilno procesiranje instrumentov ipd. Specifično za operativni poseg DBS je pomembno, da ima OPMS ročne spretnosti za sestavljanje vseh potrebnih pripomočkov za izvedbo stereotaksije, da poskrbi za ustrezno zaščito pacienta tako pri njegovem nameščanju v operativni položaj kot tudi njegovo zaščito pred rentgenskimi žarki med potekom operacije.
Pri pripravi na operativni poseg je pomembna priprava aparatur, pripomočkov, instrumentarskih mizic in setov s kirurškimi inštrumenti. Tako pri posegu potrebujemo sledeče aparature znotraj operacijske dvorane: aparat za bipolarno elektrokoagulacijo, grelnik za tekočine, vakuumski kirurški aspirator in aparat za nevronavigacijo, ki pa je potreben le pri prvem delu operacije (UKC Ljubljana, b.l.).
OPMS pred operativnim posegom pripravi zaščito pred rentgenskimi žarki za pacienta in blazine z gelom, ki jih pred začetkom operacije namestimo pod pacientove pete, s čimer zmanjšamo možnost nastanka poškodbe zaradi pritiska (PZP). Pete stopal naj bi bile med posegom dvignjene z operacijske mize in se naj ne bi dotikale nobenih površin (Burlingame, 2017). Zaradi nameščenega stereotaktičnega obroča je nevarnost, da pri pacientu pride do nastanka PZP za ušesi, zato se z namenom zaščite pred omenjenim pripravi tudi vodoodporno oblogo za rane, najpogosteje hidrokoloid, katerega se razreže na delčke primernih velikosti in prilepi na izbrano mesto, ki je bolj izpostavljeno nastanku PZP (UKC Ljubljana, b.l.).
Kot pri vsakem operativnem posegu tudi pri operaciji globokih možganskih jeder potrebujemo dodaten zdravstveni material. Tako torej poskrbimo za zadostno število sterilnega materiala, in sicer kirurških rokavic ter plaščev, velikih tamponov iz gaze za razkuževanje operativnega polja, zložencev oziroma kompres, seta za prekrivanje osnovne instrumentarske mize ter mize Mayo, aspiracijsko cev, svinčnik za označitev primernega mesta incizije, brizgalki, kirurške skalpele, bipolarno pinceto, material za pooperativno oskrbo operativne rane, držala za luči in šivalni material. Po potrebi se pripravi tudi lokalni anestetik (UKC Ljubljana, b.l.).
13
Pred začetkom operacije krožeča medicinska sestra poskrbi za ustrezno aseptično pripravo operativnega polja. Lasje na mestu operativnega polja se odstranijo z električnim strižnikom, ki ne poškoduje kože. Z odstranitvijo las in dlak pred uporabo alkoholnega razkužilnega sredstva zagotovimo, da pri posegu, kjer se uporablja elektrokoagulacija, ne bi prišlo do vžiga, prav tako pa zmanjšamo tveganje za nastanek okužbe kirurške rane (Štubelj, Požarnik, 2019). Poskrbljeno mora biti tudi za ustrezno zaščito pacienta pred rentgenskimi žarki in pravilno nameščen varnostni pas preko pacientovih stegen (UKC Ljubljana, b.l.).
OPMS sodeluje z ostalimi člani tima pri nameščanju pacienta v varen in udoben operativni položaj (Crosley, 2018). Pozorni moramo biti na maksimalno zmanjšanje možnosti nastanka PZP. Pacient leži na hrbtu, z glavo obrnjen proti operaterju. Njegova glava leži vpeta v stereotaktični okvir, ki mora biti preko podaljškov fiksiran na operacijsko mizo. Roke so ob telesu, pod pete namestimo blazine iz gela. Preko pacientove glave se postavi rentgenski aparat, ki omogoča intraoperativno snemanje (UKC Ljubljana, b.l.).
Pred kirurškim rezom OPMS opravi tudi kirurški varnostni kontrolni seznam (KVKS), s katerim prosi člane tima, da se predstavijo po imenu in funkciji, pridobi ustne potrditve glede pacientove identitete, vrste in strani operativnega posega, ter preveri, da je pacient varno nameščen. Anesteziolog predstavi pacientove dejavnike tveganja, posebnosti in alergije, sterilna OPMS pa potrdi sterilnost preštetih instrumentov in materiala. Po končanem operativnem posegu se v skladu s KVKS potrdi oziroma preveri, da je bil poseg pravilno zabeležen, da je bilo štetje inštrumentov in materiala korektno, da je znana enota, kamor bo pacient premeščen, in da so vse težave oziroma odkloni ustrezno evidentirani (Beganović, Oroszy, 2011).
Sterilna oziroma 'umita' OPMS med posegom asistira, pred posegom pa nevrokirurgu pomaga pri sestavitvi potrebne kirurške opreme, in sicer stereotaktičnega obroča in loka, kar je ključnega pomena, saj predstavljata pripomoček za natančno določitev koordinat postavitve elektrod znotraj možganov. Izredno je pomembna točnost pri določanju mesta vstopa vodil, prek katerih nevrokirurg namesti elektrode. Sterilna OPMS s pravilnim sestavljanjem stereotaktičnega obroča, razpoložljivostjo kirurških inštrumentov in razumevanjem poteka operacije znatno pripomore k skrajšanju operativnega posega, kar je še posebej pomembno v primerih, ko je pacient buden (Crosley, 2018; Bronstein et. al, 2011).
14
Če pacient ni v splošni anesteziji, je naloga OPMS, da v operacijski dvorani zagotovi čim tišje delovno okolje (UKC Ljubljana, b.l.). Pacienti opisujejo hrup v operacijski dvorani kot enega od najbolj motečih dejavnikov. Nastane lahko kot posledica preglasnega govorjenja osebja v operacijski dvorani kot tudi zaradi delovanja aparatur na primer raznih vrtavk, ki jih nevrokirurg uporablja med posegom. Zatorej je priporočljivo, da tim v intraoperativnem obdobju poskrbi za maksimalno zmanjšanje hrupa (Hasfeldt et al., 2014).
Kot uporabne naj bi se izkazale metode predvajanja umirjene glasbe med posegom, saj naj bi melodija odvrnila pacientovo pozornost od dejanskega kirurškega posega (Potters, Klimek, 2015).
Ob koncu posega OPMS poskrbi, da so operativne rane primerno oskrbljene z obližem, da je okolica rane čista in so vsi nepotrebni pripomočki odstranjeni s pacienta. Pacienta se nato prestavi iz operativnega položaja v nevtralen stabilen hrbtni položaj, pri čemer sodelujejo vsi člani operacijskega tima (Trotovšek, 2019).
15
5 RAZPRAVA
Vloga OPMS je zagotoviti primerno zdravstveno nego pacientu v pred-, med- in pooperativnem obdobju. V okolju, kjer imajo tehnologija in različne najsodobnejše aparature velik pomen, je zlahka preusmeriti pozornost stran z zdravstvene nege in se osredotočiti bolj na tehnologijo ter medicino (Eriksson et. al, 2020). Delo v operacijski dvorani od osebja zahteva veliko timskega sodelovanja, fizične vzdržljivosti, saj velja za okolje z izredno visoko stopnjo stresa, kjer prevladujeta delo hitrega tempa in fizično zahtevne naloge. Delo je prav tako tehnološko zahtevno, ne glede na to zaposlenim predstavlja možnost kontinuiranega učenja, profesionalnega napredovanja in možnost dela z najnaprednejšo kirurško tehnologijo oziroma tehnikami. (Thomas, 2008).
V nevrokirurgiji se za izboljšanje simptomov in uravnavanje patoloških signalizacij izvaja operativni poseg stimulacije globokih možganskih jeder, pri katerem se v natančno določeno anatomsko mesto v možganih vstavijo elektrode, ki so prek podaljškov povezane z nevrostimulatorjem, prek katerega potujejo električni impulzi, ki zmanjšajo izražen patološki simptom pri pacientu (Bošnjak, 2014; Perlmutter, Mink, 2006). Elektrode so lahko vstavljene znotraj talamusa, paliduma ali subtalamičnega jedra (Murphy, 2017).
Pred operativnim posegom pacient opravi slikanje glave z MR. Pacienta in svojce se pred operacijo seznani s potekom operativnega posega, pričakovanimi izidi in možnimi zapleti.
Na dan operacije se predoprativno opravi še stereotaktični CT-glave, po končani preiskavi pa se pacienta odpelje v operacijsko dvorano, kjer se s pomočjo računalniškega programa združita CT-glave in s predhodno opravljena MR-raziskava (Benedičič, 2015).
Po določitvi koordinat nevrokirurg v lobanjo izvrta vrtino. Z bipolarno pinceto nato koagulira možgansko ovojnico, jo križno zareže in sproti zaustavlja krvavitev. Na stereotaktični obroč pritrdi vodilo za vodilne cevke, skozi katere vstavi pet mikro-makro elektrod, ki so tako snemalne kot dražilne, in jih potisne v globino (Atteya, 2020; Benedičič, 2015).
Pred vstavitvijo trajnih elektrod se s snemalno-dražilnimi elektrodami sprva nevrofiziološko snemajo potenciali in se nato stimulirajo, pri čemer se opazuje pacienta v primeru nastanka stranskih učinkov. Ko se zagotovi ustrezen rezultat, sledi ročno implantiranje trajne elektrode na desetinko milimetra natančno, kar nevrokirurg stori s pomočjo mikrovijaka.
Posebno pozornost je treba nameniti oceni vpliva stimulacije na pacientov govor,
16
bulbomotoriko, požiranje in motoriko. Globoka možganska stimulacija je običajno obojestranska, tako da sta ob koncu operativnega posega vstavljeni dve trajni elektrodi. V drugem delu operativnega posega se pacienta uspava in se mu subklavikularno v podkožje vstavi nevrostimulator, katerega se prek podaljškov poveže z implantiranima trajnima elektrodama. Prvi pooperativni dan se opravi CT-preiskava z namenom kontroliranja ustrezne postavitve trajnih elektrod in izključitve kirurških zapletov, kot sta krvavitev in ishemija (Benedičič, 2015; Bošnjak, 2014).
V povezavi z izvedbo DBS obstajajo določena tveganja, ki so lahko povezana z nevrostimulatorjem kot na primer razne tehnične težave naprave, razrahljani stiki ali pa celo zlomljeni podaljški (Baig et al., 2019). V intraoperativnem obdobju lahko nastane intrakranialna krvavitev, možganska kap, okužbe in podobni zapleti, ki so zelo redki in se v povprečju zgodijo v manj kot 4 % (Fenoy, Simpson, 2014). S psihološkega vidika je poseg DBS varen za izvedbo, saj se pri operirancih v primerjavi s pacienti, ki prejemajo le medikamentozno terapijo, izboljšajo možnosti za boljše mentalno zdravje (Weintraub et. al, 2013).
OPMS tako sodeluje pri pripravi na operativni poseg, v smislu priprave aparatur, pripomočkov, instrumentarskih mizic in setov s kirurškimi inštrumenti. Poskrbi za zaščito pacienta tako v predoperativnem obdobju, med nameščanjem pacienta v pravilen položaj, kot tudi v med- in pooperativnem obdobju. Pozornost namenja zmanjšanju tveganja za nastanek poškodb zaradi pritiska, poskrbi za zadostno število zdravstvenega materiala in priskrbi zadostno količino dodatnega materiala. Pri svojem delu skrbi za aseptično pripravo operativnega polja, izpolnjevanje kirurškega varnostnega kontrolnega seznama, natančnost pri sestavi stereotaktičnega obroča in loka ter navsezadnje poskrbi za ustrezno pooperativno oskrbo kirurške rane in korektno reprocesiranje inštrumentov.
DBS se je izkazal kot izredno učinkovit operativni poseg za zdravljenje širokega spektra simptomov. Omenjeno področje nevrokirurgije ogromno obeta in ima veliko možnosti za razvoj in napredek. Tarčno ciljanje bi tako lahko postalo bolj natančno kot različni farmakološki pristopi k zdravljenju nevroloških okvar (Pycroft et. al, 2018).
Slabost operativnega posega je ta, da je vseeno invaziven postopek, pri katerem je potrebna vstavitev elektrode s prekinjanjem kontinuitete kože, trepaniranjem lobanjskih kosti in vstavljanjem implantantov v možganovino. V prihodnosti obstajajo možnosti uporabe
17
transkranialnega magnetnega polja kot oblike neinvazivne tehnike modificiranja površinske možganske aktivnosti (Grossman et. al, 2017).
18
6 ZAKLJUČEK
Globoka možganska stimulacija je nevrokirurški poseg, katerega začetki segajo že v 19.
stoletje. Izvaja se za zdravljenje simptomov kliničnih motenj gibanja, kot so Parkinsonova bolezen, tremor in distonija, ki se na klasično farmakološko zdravljenje ne odzivajo več zadovoljivo. Zaradi svojih pozitivnih posledic se uporablja tudi za zdravljenje epilepsije, kronične bolečine, depresije in obsesivno kompulzivne motnje.
Operativni poseg DBS zmanjša specifične pacientove simptome, vendar ne more biti nadomestilo za vso farmakološko terapijo, ki jo pacient prejema.
Na točno določeno anatomsko mesto v velikih možganih se vstavijo elektrode, s čimer se uravnavajo patološke signalizacije in izboljšajo pacientovi simptomi. Elektrode so prek podaljškov subkutano povezane z nevrostimulatorjem, katerega se implantira v podkožje pod ključnico.
Pri posegu lahko nastanejo številni, a vendar redki in obvladljivi zapleti. Tako lahko v redkih primerih pride do intrakranialne krvavitve, možganske kapi, epileptičnega napada in okužbe.
Vloga OPMS pri operativnem posegu stimulacije globokih možganskih jeder je ključnega pomena za njegovo izvajanje. OPMS pomaga pri pripravi vseh potrebnih pripomočkov, aparatur, zdravstvenega materiala, instrumentarskih miz, setov s kirurškimi inštrumenti in šivalnega materiala za izvedbo operativnega posega. V sodelovanju s člani operacijskega tima pomaga pri nameščanju pacienta v operativni položaj, pri katerem je pozorna na zmanjšanje možnosti nastanka poškodbe zaradi pritiska in na zaščito pacienta pred rentgenskimi žarki. Skrbi za ustrezno izpolnjen kirurški varnostni kontrolni seznam, delujoče aparature v operacijski dvorani in ustrezno sestavljena stereotaktični obroč in lok.
Ves čas operacije skrbi za sterilnost in aseptičen način dela. Ob koncu operativnega posega je odgovorna za ustrezno oskrbo kirurške rane, čistočo okoliške kože in odstranitev nepotrebnih pripomočkov s pacienta. Je nepogrešljivi član operacijskega tima.
19
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI
Atteya MM (2020). Frameless stereotaxy: it is all about precision. Childs Nerv Syst 36(1):
179–87. doi: 10.1007/s00381-019-04390-y.
Aziz T, Hariz M (2017). To sleep or not to sleep during deep brain stimulation surgery for Parkinson disease. Neurology 89(19): 1938–9. doi: 10.1212/wnl.0000000000004635.
Báez-Mendoza R, Schultz W (2013). The role of the striatum in social behavior. Front Neurosci 7(1): 233. doi: 10.3389/fnins.2013.00233.
Baig F, Robb T, Mooney L et al. (2019). Deep brain stimulation: a practical insights and common queries. Pract Neurol 19(6): 502–9. doi: 10.1136/practneurol-2019-002275.
Beganović A, Oroszy D (2011). Uporaba kirurškega varnostnega kontrolnega seznama pri operativnem programu. In: Požarnik T ed. Primeri dobre prakse v perioperativni
zdravstveni negi–zbornik XXVII, Rogaška Slatina, 18. in 19. marec 2011. Ljubljana:
Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti, 13–20.
Benedičič M (2015). Kirurški vidik možganske stimulacije. Ljubljana: Zaloker & Zaloker.
Dostopno na: https://www.zaloker-zaloker.si/wp-content/uploads/Kirur%C5%A1ki-vidik- globoke-mo%C5%BEganske-stimulacije_Benedi%C4%8Di%C4%8D.pdf <16. 6. 2021>.
Bošnjak R (2014). Znotraj lobanjska stereotaksija in nevronagivacija. In: Smrkolj V ed.
Kirurgija. Celje: Grafika Gracer. 521–4.
Bronstein JM, Tagliati M, Alterman RL et al. (2011). Deep brain stimulation for Parkinson disease: an expert consensus and review of key issues. Arch Neurol 68(2): 165–71. doi:
10.1001/archneurol.2010.260.
Burlingame BL (2017). Guideline implementation: positioning the patient. AORN J 106(3): 227–37. doi: 10.1016/j.aorn.2017.07.010.
Chopra A, Abulseoud OA, Sampson S et al. (2014). Mood stability in Parkinson disease following deep brain stimulation: a 6-month prospective follow-up study. Psychosomatics 55(5): 478–84. doi: 10.1016/j.psym.2013.09.003.
20
Crosley KM (2018). Perioperative care during deep brain stimulation surgery. AORN J 108(2): 148–53. doi: 10.1002/aorn.12305.
Dougherty DD (2018). Deep brain stimulation: clinical applications. Psychiatr Clin North Am 41(3): 385–94.
Dostopno na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557847/ <5. 12. 2020>.
Eriksson J, Lindgren B, Lindahl E (2020). Newly trained operating room nurses'
experiences of nursing care in the operating room. Scand J Caring Sci 34(4): 1074–82. doi:
10.1111/scs.12817.
Faraji AH, Kokkinos V, Sweat JC, Crammond DJ, Richardson RM (2020). Robotic- assisted stereotaxy for deep brain stimulation lead implantation in awake patients. Oper Neurosurg 19(4):444–52. doi: 10.1093/ons/opaa029.
Fenoy AJ, Simpson RK (2014). Risks of common complications in deep brain stimulation surgery: management and avoidance. J Neurosurg 120(1): 132–9.
doi: 10.3171/2013.10.JNS131225.
Florio TM, Scarnatti E, Rosa I et al. (2018). The basal ganglia: more than just a switching device. CNS Neurosci Ther 24(8): 677–84. doi: 10.1111/cns.12987.
Grossman N, Bono D, Dedic N et. al (2017). Noninvasive deep brain stimulation via temporally interfering electric fields. Cell 169(6): 1029–41. doi:
10.1016/j.cell.2017.05.024.
Hasfeldt D, Terkildsen Maindal H, Toft P, Birkelund R (2014). Patients' perception of noise in the operating room: a descriptive and analytic cross-sectional study. J Perianesth Nurs 29(5): 410–7. doi: 10.1016/j.jopan.2014.03.001.
Kocabicak E, Temel Y, Höllig A, Falkenburger B, Tan SK (2015). Current perspectives on deep brain stimulation for severe neurological and psychiatric disorders. Neuropsychiatr Dis Treat 11(1): 1051–66. doi: 10.2147/ndt.s46583.
Krishnan S, Pisharady KK (2017). Surgical treatment of levodopa-induced dyskinesia in Parkinson's disease. Ann Indian Acad Neurol 20(3): 199–206. doi:
10.4103/aian.aian_244_17.
21
Krishnan S, Pisharady KK, Divya KP, Shetty K, Kishore A (2018). Deep brain stimulation for movement disorders. Neurol India 66(7): 90–101. doi: 10.4103/0028-3886.226438.
Lanciego JL, Luquin N, Obeso JA (2012). Functional neuroanatomy of the basal ganglia.
Cold Spring Harb Perspect Med 2(12): 1–21. doi: 10.1101/cshperspect.a009621.
Lyons MK (2011). Deep brain stimulation: current and future clinical applications. Mayo Clin Proc 86(7): 662–72. doi: 10.4065/mcp.2011.0045.
Murphy K (2017). Dive into deep brain stimulation. Nurs Made Incred Easy 15(4): 38–44.
doi: 10.1097/01.NME.0000520138.79348.8c.
Nassery A, Palmese CA, Sarva H, Groves H, Miravite J, Kopell BH (2016). Psychiatric and cognitive effects of deep brain stimulation for Parkinson's disease. Curr Neurol Neurosci Rep 16(10): 87. doi: 10.1007/s11910-016-0690-1.
Perlmutter JS, Mink JW (2006). Deep brain stimulation. Annu Rev Neurosci 29(1): 229–
57. doi: 10.1146/annurev.neuro.29.051605.112824.
Pinsker M, Amtage F, Berger M, Nikkhah G, van Elst LT (2013). Psychiatric side-effect of bilateral deep brain stimulation for movement disorders. Acta Neurochir
Suppl 117(1):47–51. doi: 10.1007/978-3-7091-1482-7_8.
Pohorec V, Slak Rupnik M (2014). Funkcija in disfunkcija bazalnih ganglijev. Med Razgl 53(2): 219–31.
Potters JV, Klimek M (2015). Awake craniotomy. Curr Opin Anaesthesiol 28(5): 511–6.
doi: 10.1097/aco.0000000000000231.
Pycroft L, Stein J, Aziz T (2018). Deep brain stimulation: an overview of history, methods and future developments. Brain Neurosci Adv 1(2): 1–6.
doi: 10.1177/2398212818816017.
Ramirez-Zamora A, Kahn M, Campbell J, DeLaCruz P, Pilitsis JG (2015). Interleaved programming of subthalamic deep brain stimulation to avoid adverse effects and preserve motor benefit in Parkinson's disease. J Neurol 262(3): 578–84.
doi: 10.1007/s00415-014-7605-3.
22
Roth A, Buttrick SS, Cajigas I, Jagid JR, Ivan ME (2018). Accuracy of frame-based and frameless systems for deep brain stimulation: a meta-analysis. J Clin Neurosci 57(1):1–5.
doi: 10.1016/j.jocn.2018.08.039.
Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH (2010). Brunner and Suddarth’d textbook of medical-surgical nursing. 12th edition. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 1988–9.
Štubelj T, Požarnik T (2019). Priprava operativnega polja v operacijski dvorani. In:
Požarnik T. Perioperativna zdravstvena nega. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti, 191–7.
Thomas B (2008). Explore the world of nursing in the OR. Nursing 1(1): 18–9. doi:
10.1097/01.NURSE.0000304727.95690.f1.
Trotovšek T (2019). Predaja pacienta iz operacijske dvorane z vidika operacijske
medicinske sestre. In: Požarnik T. Perioperativna zdravstvena nega. Ljubljana: Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije, Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti, 221–2.
Udupa K, Chen R (2015). The mechanisms of action of deep brain stimulation and ideas for the future development. Prog Neurobiol 133: 27–49. doi:
10.1016/j.pneurobio.2015.08.001.
Weintraub D, Duda JE, Carlson K et. al, (2013). Suicide ideation and behaviors after STN and GPi DBS surgery for Parkinson's disease: results from a randomized, controlled trial. J Neurol Neurosurg Psychiatry 84(10) 1113–8. doi: 10.1136/jnnp-2012-304396.
Wu T, Liu J, Zhang H, Hallet M, Zheng Z, Chan P (2014). Attention to automatic movements in Parkinsons's disease: modified automatic mode in striatum. Cereb Cortex 25(10): 3330–42. doi: 10.1093/cercor/bhu135.
Yanagisawa N (2018). Functions and dysfunctions of the basal ganglia in humans. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci 94(7): 275–304. doi: 10.2183/pjab.94.019.
23
7.1 Dokumentacijski viri
UKC Ljubljana – Univerzitetni klinični center Ljubljana (b.l.). Seznam pripomočkov, aparatur ter zdravstvenega materiala za nevrokirurške posege – interno gradivo.
