Manca Kužnik VLOGA OPERACIJSKE MEDICINSKE SESTRE PRI OPERATIVNI OBRAVNAVI OPEKLIN IN PRESAJANJU KOŽE

UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA

Manca Kužnik

VLOGA OPERACIJSKE MEDICINSKE SESTRE PRI OPERATIVNI OBRAVNAVI OPEKLIN IN

PRESAJANJU KOŽE

diplomsko delo

THE ROLE OF PERIOPERATIVE NURSE IN SURGICAL TREATMENT OF BURNS AND SKIN

GRAFTING

diploma work

Mentorica: pred. dr. Manca Pajnič Recenzentka: pred. dr. Mirjam Ravljen

Ljubljana, 2022

ZAHVALA

Zahvaljujem se mentorici pred. dr. Manci Pajnič za vodenje, nasvete in strokovno pomoč pri nastajanju diplomskega dela.

Zahvaljujem se tudi svoji družini za spodbujanje in moralno podporo, fantu in prijateljem za pomoč pri iskanju motivacije za dokončanje študija ter skupini Samo jako za to, da sem sploh prišla do zaključka študija.

Zahvaljujem se tudi osebju Operacijskega bloka in Kliničnega oddelka za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline UKC Ljubljana za vso pomoč pri literaturi ter usmerjanju pri pisanju diplomskega dela.

IZVLEČEK

Uvod: Opeklina je rana, ki nastane zaradi delovanja toplotne, kemične ali električne energije na tkiva. Globina in obsežnost opekline je odvisna od tega, čemu je bil pacient izpostavljen, koliko časa in lokacije oziroma mesta izpostavljenosti. Večino opeklin se obravnava ambulantno, večje opekline pa zahtevajo bolnišnično zdravljenje. Opeklinsko poškodbo se lahko zdravi konzervativno ali pa kirurško. Kirurško zdravljenje obsega izrez mrtvine in kritje rane s kožnimi presadki, ki so lahko tudi od mrtvega darovalca. Pri operativni obravnavi opeklin je potrebno sodelovanje celotnega kirurškega tima. Namen: Namen je predstaviti operativno obravnavo opeklin in pridobiti vpogled v delo operacijske medicinske sestre pri kirurški oskrbi opeklin. Metode dela: Diplomsko delo temelji na deskriptivni metodi. Izveden je bil pregled znanstvene in strokovne literature v slovenskem in angleškem jeziku. Literatura je bila pridobljena preko portala Digitalne knjižnice Univerze v Ljubljani.

Uporabljene so bile podatkovne baze PubMed, Scopus, CINAHL in BASE s pomočjo Google učenjaka. V diplomskem delu je bilo uporabljenih 44 enot literature. Rezultati:

Zgodnji izrez mrtvine in pokrivanje rane s kožnimi presadki močno zmanjša umrljivost in skrajša čas hospitalizacije. Kadavrski kožni presadki predstavljajo rešitev za paciente z obsežno opeklino. Odvzem in delo s kadavrskimi kožnimi presadki je naloga operacijskih medicinskih sester na področju plastične in rekonstrukcijske kirurgije. Razprava in zaključek: Kirurško zdravljenje opeklin je pri obsežnih opeklinah nujno potrebno. Kritje opeklinske rane s kožnimi presadki je zlati standard za zdravljenje obsežnih opeklin.

Operacijska medicinska sestra mora imeti ustrezna znanja za rokovanje s kadavrskimi kožnimi presadki, kar vključuje odvzem, shranjevanje in uporabo kožnega presadka pri pacientu z opeklino.

Ključne besede: kadavrski kožni presadek, opeklinske poškodbe, kirurško zdravljenje, operacijska medicinska sestra

ABSTRACT

Introduction: A burn is a wound, caused by the action of heath, chemical or electrical energy on tissues. Depth and extent of the burn depends on what the patient has been exposed to, how long and the location or site of exposure. Most of the burns is treated on outpatient basis, while larger burns require hospital treatment. A burn injury can be treated conservatively or surgically. Surgical treatment involves excision of the eschar and covering the wound with skin grafts, which can also be from a dead donor. The surgical treatment of burns requires the participation of the entire surgical team. Purpose: The purpose of this thesis is to present the surgical treatment of burns and gain insight into the work of an operating room nurse in the surgical care of burns. Methods: The diploma thesis is based on a descriptive method with a systematic review of literature in English and Slovenian. The literature was obtained through the portal of Digital Library of the University in Ljubljana.

Following databases were used PubMed, Scopus, CINAHL and BASE, with the help of Google Scholar. 44 units of literature were used. Results: Early excision of the eschar and covering the wound with skin grafts, greatly reduces mortality and shortens hospitalizat ion time. Cadaveric skin grafts are a solution for patients with extensive burns. Skin grafting and work with cadaveric skin grafts is the task of plastic operating room nurses. Discussion and conclusion: Surgical treatment of burns is essential for large burns. Covering burn wound with skin grafts is the gold standard for treating extensive burns. The operating room nurse must have adequate knowledge to work with cadaveric skin grafts, which includes grafting, storage and use of skin graft on a burn patient.

Keywords: cadaveric skin graft, burn injuries, surgical treatment, operating room nurse

KAZALO VSEBINE

1 UVOD ... 1

1.1 Oskrba opekline ... 2

1.2 Perioperativna zdravstvena nega ... 3

2 NAMEN ... 7

3 METODE DELA ... 8

4 REZULTATI ... 9

4.1 Operativna oskrba opeklin ... 9

4.2 Vloga medicinske sestre ...15

4.3 Odvzem kadavrskih kožnih presadkov ...19

4.4 Kožna banka ...20

4.5 Vloga medicinske sestre pri odvzemu kože ...22

5 RAZPRAVA...25

6 ZAKLJUČEK ...28

7 LITERATURA ...29

KAZALO SLIK

Slika 1: Rezalni stroj za Meek tehniko (Kužnik, 2021) ...13

Slika 2: Presadki kože, narezani po Meek tehniki (Kužnik, 2021) ...13

Slika 3: Meek tehnika - ''otočki'' kože na gazi (Kužnik, 2021)...14

Slika 4: Mreženje presadka (Kužnik, 2021)...18

KAZALO TABEL

Tabela 1: Število hospitaliziranih pacientov glede na velikost opekline (Lapoša, 2012) ....10 Tabela 2: Delež posameznih vzrokov za nastanek opeklin pri odraslih in otrocih (Lapoša, 2012)...11 Tabela 3: Število hospitaliziranih pacientov zaradi opeklinskih poškodb in delež operativno obravnavanih po letih (Lapoša, 2012) ...11

SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV

CTP Celotne Telesne Površine KKP

KOPREKO

Kadavrski Kožni Presadek

Klinični Oddelek za Plastično, Rekonstrukcijsko, Estetsko Kirurgijo in Opekline

OPMS KVKS UKC

OPeracijska Medicinska Sestra Kirurški Varnostni Kontrolni Seznam Univerzitetni Klinični Center

1

1 UVOD

Opeklina je rana, ki nastane pri opeklinski poškodbi zaradi delovanja toplotne, kemične ali električne energije na tkiva. Opeklinske rane so najpogosteje posledica stika kože in/ali sluznice z vročimi tekočinami (vrela voda, para, olje ipd.) in delovanja toplotne energije v obliki suhe vročine (plamen, vroč zrak, razbeljena kovina ipd.). Največji delež opeklinskih poškodb nastane v starostnem obdobju med 15. in 64. letom. Pogosteje so opečeni moški, zaradi življenjskega sloga in vedenjskih navad (Ahčan, 2014).

Opekline glede na globino in poškodovano tkivo delimo na (Fortner, 2012): opekline prve stopnje (epidermalna), ki so navadno svetlo rožnate oziroma svetlo rdeče barve, ob pritisku pobledijo, so minimalno edematozne, lahko nastanejo manjši mehurčki ali pa suha koža in so boleče. Opekline druge stopnje, pri kateri je poškodovana vrhnja plast delne debeline kože, so svetlo rdeče, čez čas se lahko razbarvajo, koža je na otip debelejša, a je še vedno prožna, pojavijo se večji mehurji in so prav tako boleče. Opekline druge stopnje, pri katerih je poškodovana globlja plast, so rdeče, belo-rumene, lisaste barve, pojavi se zmeren edem, mehurji niso prisotni, občutje na delu opekline pa je zmanjšano. Opekline tretje stopnje so rjave, črne ali bele barve, na otip so usnjate, neprožne, grobe teksture ter ne bolijo. Opekline četrte stopnje so črne barve, segajo globoko v tkivo v podkožje, mišice, kosti, kite in ligamente, koža je ožgane teksture. Pri tako globokih opeklinah ni bolečine.

Stopnja in obsežnost opekline je odvisna od tega kateremu agensu je bil pacient izpostavljen, koliko časa in mesta na telesu, ki je bil z agensom v stiku (Fortner, 2012).

Velikost opekline izrazimo kot odstotek opečenega področja glede na skupno telesno površino, torej delež opečene kože izražen v odstotkih. To lahko določimo s pomočjo t. i.

pravila dlani – površina dlani predstavlja 1 % celotne telesne površine (CTP). Druga možnost pa je s pomočjo t. i. pravila števila 9. Po tem pravilu glava in vrat predstavljata 9 % CTP, zgornji ud 9 %, trup spredaj 18 %, trup zadaj prav tako 18 %, spodnja okončina 18 % in površina spolovila 1 %. Pri otrocih se površina posameznih delov razlikuje od odraslih, zato se površino rane ocenjuje s pomočjo natančnejših shem (npr. po Lundu in Browderju) (Ahčan, 2014).

Pri večji opeklinski rani, ki obsega več kot 30 % CTP, se zaradi sproščanja vnetnih parametrov, sproži sistemski odgovor telesa. Spremenjeno je delovanje več organov in organskih sistemov: srčno-žilni sistem, ledvice, pljuča, prebavila, žleze z notranjim

2

izločanjem in imunski sistem (Liu et al., 2017). Pri tako velikih opeklinskih ranah je potrebna kompleksna in dolgotrajna multidisciplinarna obravnava poškodovancev. Najprej je potrebno poškodovancu nuditi prvo pomoč. Nato je potrebno zagotoviti normalno delovanje vseh organskih sistemov. Paciente s hudimi opeklinskimi poškodbami je potrebno premestiti v center za opekline. Način oskrbe poškodovanih tkiv je odvisen od stopnje poškodbe (Ahčan, 2014). V Sloveniji je vsakoletno obravnavanih okoli 10 000 opeklinskih poškodb.

V večini primerov je poškodbo možno zdraviti ambulantno (Lapoša, 2017).

1.1 Oskrba opekline

Pri oskrbi opekline je pomemben zgodnji izrez opekline, obvladovanje odziva telesa na opeklino in preprečevanje infekcije. Z izrezom nekroze in pokrivanjem rane se zmanjša možnost infekcije (Gacto-Sanchez, 2017). Ocena globine poškodbe je pomembna za oceno težavnosti opekline in načrtovanja zdravljenja. Ker pa je opeklinska poškodba dinamičen proces, se lahko globina opekline relativno oceni šele po 48-72 urah (Lapoša, 2017).

Opeklinska nekroza je brezkrvno, ne-elastično, nekrotično tkivo, ki nastane zaradi opekline.

Ko začne nastajati oteklina zaradi poškodbe, nekroza deluje kot pokrov, ki onemogoča oteklini pod seboj, da bi se razširila. Posledica tega je, da tkivo pritiska na žile in povzroča ishemijo tkiva. Globje opekline lahko povzročijo kompartment sindrom ekstremitet, trebuha in prsnega koša, ki omejuje prekrvavitev in dihanje. V tem primeru je potrebno narediti razbremenilne reze, da se sprosti pritisk na tkiva pod nekrozo (Lawton & Dheansa, 2008).

Kirurška oskrba rane se navadno izvede po 3-5 dneh, po akutni fazi opekline. Za globje in bolj obširne opekline se izrez mrtvine opravi v več fazah. Določi se prioriteta zdravljenja področij, ki so poškodovana (Calota et al., 2012).

Za pokrivanje ran se uporabljajo umetne obloge, kot so vazelinske gaze (Cuticell), silikons ke obloge (Mepitel), poliuretanske pene (Mepilex), folije (Tegadem) in hidrokoloide (DuoDERM) (Liu et al., 2017). Sintetične obloge nudijo možnost hitrega razgibavanja, nadzor nad celjenjem rane in zmanjšajo bolečino. Glavna prednost oblog je enostavno nameščanje, vsakodnevno prevezovanje ni potrebno, kar zmanjša bolečino in stroške (Ahčan, 2014). Za pokrivanje čistih ran obstajajo kožni presadki, vzgojeni iz tkiv, oziroma umetni nadomestki za kožo, kot so Biobrane, TransCyte, Integra, AlloDerm, ki nudijo zaščito tkiv, dokler ni možno pokrivanje z avtolognimi presadki, vendar pa je problem v

3

zahtevni izdelavi, načinu priprave površine rane in pooperativni skrbi za rano. Umetne nadomestke za kožo se navadno pokrije še s kožnimi presadki delne debeline (Fortner, 2012). Problem pri sintetičnih oblogah predstavljata cena in možnost vnetja. Sintetični nadomestki za kožo trenutno še ne morejo nadomestiti kožnih presadkov (Gupta et al., 2019).

Kožni presadki predstavljajo zlati standard za zdravljenju srednje globokih ali globokih opeklin (Khodadadi et al., 2016). Presadek delne debeline kože obsega epidermis in del dermisa. Spodnji del dermisa se nato obnovi preko sekundarne epitelizacije (Fortner, 2012).

Pokrivanje opeklinskih ran s kožnimi presadki zmanjšuje izgubo vode, elektrolitov, proteinov in toplote (Ge et al., 2011).

Pri opeklinskih ranah, ki obsegajo več kot 40 % skupne telesne površine, pa je odvzemnih mest za lastne presadke premalo, zato se uporabi kadavrske kožne presadke (KKP) (Ahčan, 2014). KKP so učinkoviti tudi pri zdravljenju globokih ran, kot so npr. razjede. Izboljšajo celjenje rane in zmanjšajo bolečino (Mosti et al., 2020). KKP se shranjujejo v tkivnih bankah (Ahčan, 2014).

Tkivna banka je ustanova, ki se ukvarja s hrambo tkiva živih ali mrtvih posameznikov. V njeno delovanje je vključena izbira primernih darovalcev, pridobivanje, procesiranje, shranjevanje, označevanje in distribucija tkiva (European Directorate..., 2017). V kožnih bankah se shranjujejo KKP (Johnston et al., 2016). Kožna banka v Sloveniji je bila ustanovljena leta 1973 na Oddelku za opekline v Kliničnem centru v Ljubljani. Sprva je delovala le kot kožna banka za Oddelek za opekline, od leta 1991 pa deluje kot kožna banka za celo Slovenijo (Janežič, 1999).

1.2 Perioperativna zdravstvena nega

Perioperativna zdravstvena nega je zdravstvena nega, zagotovljena pacientom pred, med in po kirurškem ali drugem invazivnem posegu. Izvajajo jo operacijske medicinske sestre (OPMS) na področju ambulantne kirurške oskrbe, v operacijskih dvoranah, na oddelkih za intervencijsko radiologijo, v mobilnih operacijskih enotah ter drugod, kjer se izvajajo kirurški in drugi invazivni posegi (Steelman, 2015). Perioperativna zdravstvena nega vključuje vse aktivnosti zdravstvene nege, povezane s kirurškim zdravljenjem, organizacijo in vodenjem perioperativne prakse. OPMS so članice multidisciplinarnega tima, ki vključuje

4

anestezijsko in operacijsko medicinsko sestro, zdravnike kirurge in anesteziologe ter druge člane tima (Blomberg et al., 2018). Timsko delo v operacijski dvorani je ključnega pomena za izvajanje učinkovite in varne zdravstvene oskrbe kirurškega pacienta ter zahteva koordinacijo specifičnih znanj vsakega posameznika z drugimi člani ekipe za dosego optimalno želenih rezultatov zdravljenja (Goodman & Spry, 2014).

Z namenom individualnega načrtovanja, izvajanja in vrednotenja perioperativne zdravstvene nege se v proces vključi paciente in/ali družinske člane (Blomberg et al., 2018).

Perioperativna zdravstvena nega vključuje znanja in spretnosti za delo z instrumenti, opremo in aparaturami (Catalano & Fickenscher, 2007). Naloge OPMS so tudi sposobnost racionalnega in učinkovitega ukrepanja v nepredvidljivih situacijah, zagotavljanje varnosti pacienta in osebja v operacijski enoti, razvijanje timskega pristopa k celostni zdravstveni negi pacienta, poznavanje etičnih in pravnih vidikov perioperativne zdravstvene nege, razvijanje in vzdrževanje visokega standarda strokovnosti zdravstvene nege v operacijski enoti ter razumevanje pomena neprekinjenega izobraževanja in raziskovalnega dela, usmerjenega v razvoj stroke (Arnautovič, 2005). Danes je perioperativna nega visoko specializirana veja zdravstvene nege s posameznimi subspecializacijami (Sutherland-Fraser et al., 2016).

Pomemben del perioperativne zdravstvene nege je zagotavljanje varnosti pacienta. Le-to pomembno izboljšujemo z uporabo Kirurškega varnostnega kontrolnega seznama (KVKS).

Namen KVKS je zagotoviti doslednost pri varnosti pacientov ter doseči in vzdrževati varnostno kulturo v operacijski dvorani z opomnikom najbolj kritičnih postopkov v operacijski dvorani, katerih opustitev lahko pripelje do zapleta, ter formalizacijo in strukturo komunikacije med anestezijsko in kirurško ekipo, med zdravniki, medicinskimi sestrami in ostalim prisotnim osebjem. Prvi del izvede član anesteziološkega tima ali OPMS (če bo pacient operiran v lokalni anesteziji). Pacient potrdi identiteto, privolitev na operativni poseg in anestezijo, vrsto in stran posega, ki mora biti tudi označena. Izvajalec prve faze preveri, ali ima pacient kakšne znane alergije, če pri pacientu obstaja tveganje za težko intubacijo ali aspiracijo ter če obstaja tveganje za veliko izgubo krvi zaradi pridruženih bolezni ali terapije, ki jo pacient prejema. Drugi del KVKS izvaja OPMS. Pred operacijo se na glas pove identiteto pacienta, vrsto operacije in stran, ki je predvidena za operacijo. Kirurg predstavi posebnosti (nerutinski postopki, implantati), trajanje operacije in pričakovano izgubo krvi.

Anesteziolog predstavi pacientove dejavnike tveganja, ki lahko vplivajo na samo obravnavo

5

kot so npr. alergije, okužbe, pridružene bolezni, in potrdi, da je pacient prejel antibiotično profilakso (če je to potrebno). Umita OPMS potrdi preverjene in preštete kirurške instrumente ter sterilnost materiala (Trotovšek, 2019b). OPMS mora poznati položaj pacienta med operacijo ter poznati nevarnosti položaja in jih čim bolj zmanjšati. Kirurška ekipa sodeluje med postavljanjem pacienta v položaj, vendar se vedno pred začetkom še enkrat preveri varnost položaja za pacienta (Blomberg et al., 2015). Zadnji del KVKS se izvede, preden pacient zapusti operacijsko dvorano, izvajalec je OPMS. Preveri se, ali je operativni poseg pravilno zapisan, ali sta štetje in kontrola obvezilnega materiala in instrumentov točna ter ali so odvzeti tkivni vzorci označeni pravilno. V primeru težav z opremo se to evidentira in preveri, ali so bili izvedeni pravilni ukrepi. Kirurg in anesteziolog podata navodila glede pooperativne oskrbe pacienta. Preveri se, ali je določena enota, na katero bo pacient premeščen po operativnem posegu, ter ali je ta enota obveščena (Trotovšek, 2019b).

V intraoperativni fazi poznamo dve tradicionalni vlogi OPMS: krožečo OPMS in umito OPMS (Steelman, 2015). Umita OPMS je članica operacijskega tima, ki deluje v sterilnem območju in katerega člani so še: kirurg operater, kirurg asistent (lahko specializant). Krožeča OPMS pa deluje izven sterilnega območja, kjer delujejo še: zdravnik anesteziolog, anestezijska medicinska sestra in bolničar (Goodman & Spry, 2014).

Umita OPMS sodeluje neposredno s kirurgom in drugimi člani operacijske ekipe v sterilnem območju. Med operativnim posegom na učinkovit in varen način upravlja s kirurškimi instrumenti, obvezilnim in drugim potrebnim materialom ter ima nadzor nad aparaturami.

Vloga umite OPMS zahteva poznavanje in razumevanje vsakega koraka operativnega posega, prav tako pa določene sposobnosti predvidevanja. Instrumente ima razporejene na delovni mizi (Mayo mizica) tako, da jih lahko poda kirurgu na varen in učinkovit način (Steelman, 2015). Prav tako je zadolžena za izbiro primernega instrumentarija za operativni poseg v sodelovanju s krožečo OPMS, pripravo sterilnega operativnega polja in sterilne delovne površine z instrumenti in drugimi pripomočki za operativni poseg, vzdrževanje integritete sterilnosti operativnega polja in kirurške ekipe med operativnim posegom, poznavanje specifik posameznega kirurškega posega ter potreb kirurga med posegom. Med kirurškim posegom nadzoruje ves porabljen material, kot so zloženci, tamponi, igle, rezila, instrumenti ter v sodelovanju s krožečo OPMS izvaja kirurško štetje. Na koncu operativnega posega pripravi obvezilni material in oskrbi kirurško rano. Če so med operacijo odvzeti

6

vzorci tkiva, tekočine, punktati itd., pravilno ravna z odvzetimi vzorci ter jih odda krožeči OPMS. Po končani kirurški obravnavi pomaga in sodeluje pri transportu in predaji pacienta iz operacijske dvorane (Goodman & Spry, 2014).

Krožeča OPMS deluje izven sterilnega območja operativnega posega. Njena vloga je kompleksna ter zajema številne zadolžitve in naloge. Vodi zdravstveno nego pacienta v operacijski dvorani, pomaga vzdrževati varno in udobno okolje za pacienta in zdravstveno osebje ter usklajuje potrebe drugih članov operacijskega tima (Gillespie & Ridchardson- Tench, 2009). Med drugim so njene zadolžitve tudi, da varuje pacientovo dostojanstvo in zasebnost, pripravi operacijsko dvorano in pri tem upošteva specifičnost posameznega posega in želje kirurga (v sodelovanju z umito OPMS), pripravi, vzdržuje in upravlja s tehnično opremo pred, med in po operativnem posegu, zagotovi zadostno zalogo operativnega materiala za operativni poseg, ki mora biti v minimalni potrebni količini, natančno in čitljivo izpolni dokumentacijo perioperativne zdravstvene nege. Kirurgu pomaga pri namestitvi pacienta v operativni položaj, po potrebi namesti pacientu nevtralno elektrodo, manšeto za bledo stazo itd. ter sodeluje pri čiščenju in dezinfekciji operativnega polja. Pred posegom nudi pomoč oziroma asistira umiti OPMS pri pripravi delovnih površin, z odpiranjem sterilnih setov, kirurških instrumentov in druge potrebne opreme in pripomočkov. Med operativnim posegom zagotavlja operacijski ekipi potreben sterilni material (instrumenti, zloženci, šivalni material, tamponi) z odpiranjem sterilnih paketov ter pri tem stalno preverja integriteto ovojnine in rok sterilnosti. Nadzoruje ves porabljen material kot so zloženci, kirurški tamponi, instrumenti (v sodelovanju z umito OPMS) in ga beleži na dokumentacijo perioperativne zdravstvene nege. Opazuje ter spremlja operativni poseg in operacijsko ekipo v sterilnem območju delovanja ter tako pomaga pri vzdrževanju varnega in udobnega delovnega okolja za pacienta in operacijsko ekipo. Ob morebitni nevarnosti ali nepravilnosti, ki bi lahko vplivala na pacienta in operacijsko ekipo, hitro in ustrezno ukrepa. Vsako odvzeto tkivo ustrezno shrani in ga označi ter pripravi potrebno dokumentacijo. Krožeča OPMS predstavlja vez med operacijsko ekipo in drugimi zdravstvenimi delavci izven operacijske dvorane (npr. rentgenski inženir, mavčar, kirurgi drugih vej kirurgije). Prav tako nudi pomoč pri transportu in predaji pacienta iz operacijske dvorane (Fabjan et al. 2005).

7

2 NAMEN

Namen tega diplomskega dela je predstaviti delo operacijske medicinske sestre pri operativni obravnavi opeklin.

Cilji diplomskega dela so:

 predstaviti operativno obravnavo opeklin in vlogo operacijske medicinske sestre;

 razložiti pridobivanje in obdelavo kadavrskih kožnih presadkov;

 opisati vlogo medicinske sestre pri odvzemu kožnega presadka mrtvega darovalca.

8

3 METODE DELA

Diplomsko delo temelji na deskriptivni metodi. Izveden je bil pregled znanstvene in strokovne literature. Iskanje literature je potekalo med marcem 2020 in oktobrom 2021.

Iskanje literature je potekalo preko portala Digitalne knjižnice Univerze v Ljubljani.

Pregledane so bile podatkovne baze CINAHL, PubMed, COBISS. Literatura je bila iskana tudi z iskalnikom Google Scholar. Uporabljeni so bili iskalni nizi: nurse AND burn wound, perioprative AND burn wound, burns AND skin bank, nurse AND burn woudn, opekline IN operacijska medicinska sestra, odvzem kože IN medicinska sestra. Večina iskane literature je objavljena po letu 2010, vendar je bila iskana tudi starejša literatura. Članki in knjige so bili iskani v angleškem in slovenskem jeziku. Literatura je bila pridobljena tudi v sodelovanju s Kliničnim oddelkom za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline. Uporabili smo 44 enot literature.

Omejitve, ki so bile uporabljene pri iskanju člankov so bile:

 članek mlajši od 2010;

 znanstveni članek;

 objavljen v strokovni reviji;

 angleški jezik;

 slovenski jezik.

9

4 REZULTATI

V nadaljevanju so predstavljeni rezultati, ki smo jih pridobili s pomočjo pregleda domače in tuje literature. Glede na namen in postavljene cilje smo zbrane rezultate vsebinsko uredili po poglavjih.

4.1 Operativna oskrba opeklin

V akutni fazi opekline operativni poseg povečuje možnost preživetja, kasnejši rekonstrukcijski posegi pa pacientu izboljšujejo kvaliteto življenja (Mellus & Chan, 2012).

Če je opečen večji del ekstremitet ali pa celoten prsni koš, je potrebno narediti razbremenilne reze. Kirurg s pomočjo elektrokoagulacije zareže v nekrozo po srednji aksilarni liniji po prsnem košu ali pa lateralno in medialno po ekstremitetah. Razbremenilni rezi so narejeni v prvih 48 urah po poškodbi. Navadno se jih opravi v operacijski dvorani (Lawton & Dheansa, 2008). Operacijska dvorana mora biti med operacijo pacienta s hudo opeklino segreta vsaj na 30 ºC (Fortner, 2012).

Pri operativni oskrbi rane je narejena nekrektomija, kjer kirurg odstrani ostalo ožgano in mrtvo tkivo. Pri tangencialni tehniki izrezovanja mrtvin se odstranjuje plasti poškodovane kože, dokler se ne pride do zdravega tkiva. Kirurg oceni, kdaj je izrez narejen dovolj globoko glede na krvavenje in vizualni izgled dna rane (Kaiser et al., 2011). Pri tem si lahko pomaga z Versajetom, elektrokirurškim nožem ali Watson nožem. Pri izrezu mrtvine lahko pride do velikih izgub krvi, na kar mora biti anestezijski tim pripravljen in že pred operacijo rezervirati zadostne količine krvi (Fortner, 2012).

Versajet sistem je naprava, ki z vodnim curkom pod pritiskom reže in aspirira nekrotično tkivo. Versajet je uporaben predvsem pri opeklinah delne debeline kože in pa na mestih, kjer je nekrektomija težje izvedljiva, kot so: obraz, vrat, prsti, konkavna in konveksna področja (Hyland et al., 2015).

Infiltracija suprarenina v dno rane pred izrezom mrtvine in pokrivanje rane z zloženci, namočenimi v adrenalinsko mešanico, zmanjša krvavitev med izrezom mrtvine (Cartotto et al., 2003). Za zmanjševanje krvavitve iz dajalskih mest se uporabi mešanica adrenalina in lidokaina, ki se jo infiltrira v podkožje (Gacto et al., 2009).

10

Za dodatno hemostazo uporabljajo elektrokoagulacijo. Pod monopolarno elektrokoagulacijo sodi elektrokirurški nož. Delovanje le-tega temelji na segrevanju tkiva, skozi katerega teče električni tok. Ker je kirurški instrument le en del tokokroga, se na pacienta namesti še nevtralno elektrodo. Uporablja pa se tudi bipolarna elektrokoagulacija, pod katero sodi bipolarna pinceta. V tem primeru pola predstavljata dve izolirani elektrodi, kombinirani v enem instrumentu (bipolarni pinceti). Pri bipolarni elektrokoagulaciji nevtralna elektroda ni potrebna (Križmarić et al., 2006).

Med letoma 2005 in 2011 je bilo v Univerzitetnem kliničnem centru (UKC) Ljubljana hospitaliziranih 87 pacientov zaradi opeklinskih poškodb. Največ opeklin je bilo manjših od 9 % CTP, medtem ko je imelo 9 pacientov opeklino večjo od 20% CTP (Tabela 1). Operacijo je potrebovalo 40 pacientov. 2 pacienta sta umrla zaradi opeklinske poškodbe (Lapoša, 2012).

Tabela 1: Število hospitaliziranih pacientov glede na velikost opekline (Lapoša, 2012) Velikost opekline

(glede na celotno telesno površino)

0 – 9 % 10 – 19 % 20 – 29 % 30 – 39 % >40 %

Število hospitaliziranih

pacientov

63 14 5 2 3

Pri otrocih in odraslih pacientih, ki so bili zaradi opeklinske poškodbe obravnavani v UKC Ljubljana med letoma 2005 in 2011, je bil najpogostejši vzrok za opeklino tekočina in predmet, najredkeje pa plin in elektrika (Tabela 2) (Lapoša, 2012). V UKC Maribor je bil med letoma 1994 in 2014 najpogostejši vzrok za opekline, ki so obsegale 20 ali več odstotkov CTP, ogenj (51 %), na drugem mestu so eksplozije plina (21 %), na tretjem mestu so oparine (10 %), sledijo kemične (2 %) in kontaktne opekline (1 %) (Janeš, 2017).

11

Tabela 2: Delež posameznih vzrokov za nastanek opeklin pri odraslih in otrocih (Lapoša, 2012)

Tekočina Predmet Ogenj Plin Elektrika

Odrasli 52 % 26 % 11 % 10 % 1 %

Otroci 49 % 38 % 7,5 % 5 % 0,5 %

Med letoma 2005 in 2009 je bilo oskrbovanih 9377 opeklin, od tega je bilo 85 % odraslih in 15 % otrok. V primarni oskrbi je bilo 8115 pacientov, od tega 6956 odraslih in 1159 otrok.

V sekundarni oskrbi je bilo 1262 pacientov, od tega 1023 odraslih in 238 otrok (Lapoša, 2012).

V UKC Ljubljana je v obdobju med letoma 2005 in 2011 operativno obravnavo potrebovalo med 27 in 66 % vseh hospitaliziranih zaradi opeklinske poškodbe (Tabela 3) (Lapoša, 2012).V obdobju med letoma 1951 in 1971 je bilo na Oddelku za plastično kirurgijo oskrbljenih 864 pacientov z opeklinami, na Oddelku za dermatologijo 2100 in na Pediatrični kliniki 3500. Od tega jih je bilo operiranih 688 (10,6 %). Avtografte so uporabili pri 79 % pacientov, homologne kožne presadke pa pri 7,6 % (Šatej & Zupančič Slavec, 2017).

Tabela 3: Število hospitaliziranih pacientov zaradi opeklinskih poškodb in delež operativno obravnavanih po letih (Lapoša, 2012)

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Hospitalizirani

95 95 86 64 82 85 93

Delež operativno obravnavanih

46 % 57 % 66 % 43 % 46 % 38 % 27 %

V raziskavi (Janeš, 2017) so v obdobju 20 let izmed 100 pacientov, ki so bili hospitalizirani na Oddelku za plastično in rekonstruktivno kirurgijo Univerzitetnega kliničnega centra Maribor zaradi opekline, ki je obsegala 20 odstotkov CTP ali več, ugotovili, da so nekrektomijo naredili 80 pacientom, 20 je ni imelo. Opeklinske rane so s presadki krili 77

12

pacientom, 23 pa ne. Preživetje je bilo 62-odstotno. Najpogostejši vzrok smrti je bil septični šok.

Za pokrivanje rane po opravljeni nekrektomiji so najboljša izbira avtografti, lastni kožni presadki. Odvzemna mesta so navadno stegna, trebuh in zadnjica, ker je koža tu najdebelejša.

Za odvzem kožnih presadkov se uporablja električni ali baterijski dermatom. Tu se v napravo vstavi rezila ter nato določi globino in širino (med 2,5 in 10 centimetrov) odvzetega presadka, glede na to, za kater del telesa se presadke uporabi (Fortner, 2012).

Avtografti, ki se uporabijo za pokrivanje rane, so lahko namreženi ali pa ne-namreženi. Ne- namreženi presadki se uporabljajo na vidnih mestih, kot so roke, obraz, vrat, saj se manj brazgotinijo. Namreženi presadki so predvsem uporabni pri pokrivanju večjih ran z manj mest za odvzem. Glede na mesto in potrebe se lahko presadek namreži in pokrije večjo površino. Razmerja so 1,5:1, 2:1, 3:1, 4:1 in 6:1. Večje kot je razmerje, večjo površino presadek pokrije, večje pa je tudi brazgotinjenje. Namrežen presadek omogoča dreniranje in odtekanje tekočin in krvi iz rane, medtem ko se pri celem presadku tekočina nabira pod njem.

Mesto odvzema pa pomeni dodatno bolečino in rano za pacienta (Gacto-Sanchez, 2017).

Kirurgi presadek pritrdijo s sponkami ali šivi (Fortner, 2012). Alograft lahko predstavlja začasni kožni nadomestek ali pa zaščito namreženega avtolognega presadka, ki je namrežen bolj na široko, čemur se reče ''sendvič tehnika'' (Gacto-Sanchez, 2017). KKP je zavrnjen po 2 tednih oz. ko se tkivo pod njem obnovi (Agarwal et al., 2018).

Za pokrivanje velikih opeklinskih ran obstaja tudi Meek tehnika. S to tehniko se lahko pokrije večja površina poškodovane kože v primerjavi z mrežastimi presadki. Razmerje za razširitev kože pri Meek metodi je 1:9, medtem ko je pri namreženih presadkih največja 1:6.

Meek tehnika je primerna predvsem za večje poškodovane predele, ko ni veliko zdrave kože za odvzem (Dahmardehei et al., 2020). Pri Meek tehniki delujeta dve ekipi kirurgov istočasno. Ena odvzema presadke in pripravlja mikrografte, druga pa opravi nekrektomijo (Almodumeegh et al., 2017). Kožni presadek, odvzet z električnim ali baterijskim dermatomom, je postavljen na plutovinasto ploščico (Munasinghe et al., 2016). Obreže se ga na velikost 42x42 milimetrov. Ploščico s presadkom se postavi v nosilec in zavrti čez poseben rezalni stroj (Slika 1), ki ima 13 vzporednih rezil, ki so razmaknjena 3 mm. Nato se ploščico obrne za 90 stopinj in pošlje čez stroj še enkrat (Almodumeegh et al., 2017).

13

Slika 1: Rezalni stroj za Meek tehniko (Kužnik, 2021)

Iz presadka velikosti 42x42 mm, se nareže 196 koščkov kože v velikosti 3x3 mm (Slika 2).

Namrežen presadek se z lepilom prilepi na posebno svileno gazo, ki ima na hrbtni strani gube, ki ustrezajo zarezam v presadku (Munasinghe et al., 2016).

Slika 2: Presadki kože, narezani po Meek tehniki (Kužnik, 2021)

Gube se raztegne in na gazi nastane 196 ''otočkov'' kože (Slika 3). Tako pripravljeno gazo in presadek se položi na rano, kjer se je predhodno napravila nekrektomija, ter pritrdi s sponkami (Almodumeegh et al., 2017).

14

Slika 3: Meek tehnika - ''otočki'' kože na gazi (Kužnik, 2021)

Pacienti s hudimi opeklinskimi poškodbami so zelo občutljivi in dovzetni za okužbe, tudi zaradi lastne mikrobiote. Zaradi poškodovane kože, uporabe antibiotikov in pogostih invazivnih posegov predstavljajo opeklinske rane ugodno okolje za okužbe, še posebej v bolnišničnem okolju, kjer je prisotnih veliko mikroorganizmov (Albrecht et al., 2006).

Septični šok predstavlja enega izmed glavnih vzrokov za smrt po hudi opeklinski poškodbi (Williams et al., 2009). Med glavnimi povzročitelji infekcije je Staphylococcus aureus. S.

aureus je del normalne kožne in sluznične flore zdravih in bolnih posameznikov (Mrak &

Požarnik, 2010). Z uporabo antibiotikov s širokim spektrom je postala MRSA (metilicin rezistenten S. aureus) glavni patogen v bolnišnicah. Poleg pljučnice, sepse itd., predstavlja MRSA enega glavnih povzročiteljev zavrnitve kožnega presadka (de Macedo et al., 2003).

Vankomicin rezistentni enterokoki (VRE) so prav tako lahko povzročitelji infekta pri opeklinah. V primerjavi z MRSA, je umrljivost višja pri okužbah z VRE (von Baum et al., 2005). Viri okužbe v bolnišnicah so kolonizirani pacienti in zdravstveno osebje, kontaminirani predmeti ter pacientova okolica. ESBL, je encim, ki razgrajuje betalaktamski obroč antibiotikov. Izločajo ga tudi enterobakterije, ki jih najdemo v črevesju. Najbolj pogosta je kolonizacija črevesja, ki lahko traja tudi več mesecev. Kolonizirana oseba je lahko vir okužbe za druge paciente ali pa zboli tudi sama. Prenos okužbe je kontakten (Mrak &

Požarnik, 2010). Acinetobacter baumannii (CRAB) je ena izmed hujših bolnišničnih okužb,

15

saj je bakterija zmožna hitrega prilagajanja antibiotikom in posledično razvoja rezistence na njih. Porast te bakterije je predvsem na opeklinskih intenzivnih oddelkih (Yali et al., 2014).

4.2 Vloga medicinske sestre

Vodilo operacijske zdravstvene nege je vzpostaviti takšne pogoje, da bo izid operacije pričakovan in brez zapletov (Žmauc, 2015).

Pri večjih opeklinah lahko sodeluje več ekip, v katerih sta vsaj dva kirurga, specializanti in študenti medicine. Več ekip je potrebnih, da sta nekrektomija in hemostaza narejeni kar najhitreje in s čim manj izgube krvi. Pogosto je potrebno povečati število OPMS pri operacijah opeklin v primerjavi z ostalimi operacijami zaradi večjega števila kirurških ekip, ki delajo istočasno, visokih temperatur v operacijski dvorani ter zaradi hitrega poteka operacije (Fortner, 2012).

Ker so opeklinske poškodbe možne na različnih delih telesa, so tudi operativni položaji različni. Vsak položaj pacienta na operacijski mizi lahko povzroči različne zaplete, zato mora OPMS upoštevati nevarnosti vsakega položaja in poskrbeti za zmanjšanje verjetnosti nastanka zapletov, kot so poškodbe zaradi pritiska, poškodbe sklepov, živcev, kosti, krvnega obtoka in centra za dihanje. Vse to mora spremljati tudi med premikanjem položaja ali operacijske mize med operativnim posegom. Pogost položaj je hrbtni položaj, kjer pacient leži na hrbtu. Roke so odročene ali ob telesu, odvisno če so poškodovane tudi roke in se izvaja posege na njih, ali pa potrebuje operater prostor zaradi lažjega dostopa do mesta operacije. V takih primerih mora biti OPMS pozorna na lego zgornjih okončin (abdukcija rok ne sme biti nad 90º), dele telesa, kjer je gravitacijski pritisk na tkivo povečan in jih ustrezno zaščiti ali podloži z razbremenilnimi blazinami (pete, glava, lopatici, komolci). Pri operacijah opeklin se uporablja še bočni položaj. Pacientova glava je v nevtralnem položaju, pod glavo se namesti blazino, spodnja rama je vzporedna z zgornjo ramo, lopatici in medenica sta v isti ravnini. Roka, ki je zgoraj, je v abdukciji (maksimalno 90º), v oporniku, v pronaciji. Spodnja roka je v predročenju v kotu 90º, v supinaciji. Noga, ki je spodaj, je pokrčena v kolenu 90º, noga, ki je zgoraj, pa je iztegnjena. Med nogi se namesti blazino.

Spredaj in zadaj se namesti stranske opornike, pas pa se namesti nad koleni pacienta. Na koncu operativnega posega se preveri dele telesa, kjer je bilo večje tveganje za nastanke poškodb zaradi pritiska (Arnautovič, 2019).

16

Pri uporabi elektrokoagulacije mora OPMS preveriti, da se pacient ne dotika električno prevodnih predmetov, npr. kovine, in da leži na suhi površini. OPMS je pozorna, da se podloga pod pacientom pri umivanju operativnega polja ne zmoči preveč, oziroma jo zamenja s suho. Prav tako opazuje, če se pacient kje dotika kovinskih delov opornikov, infuzijskih stojal, operacijske mize (Požarnik, 2019). Pri uporabi monopolarne elektrokoagulacije mora biti OPMS pozorna predvsem na nevtralno elektrodo. Mesto, kjer se namesti nevtralno elektrodo, mora biti nepoškodovano, očiščeno, suho in obrito.

Nameščena mora biti čim bližje operativnemu polju, na dobro prekrvljenem, mišičastem mestu, saj so mišice in kri dobri električni prevodniki. V celotni površini mora biti v dobrem stiku s kožo pacienta. (Križmarić et al., 2006). Priporočena mesta so trebuh, zadnjica, nadlaket, spredaj ali zadaj na stegnu, spodnji del hrbta (Požarnik, 2019). V primeru obsežne opekline je potrebno najti mesto, ki je primerno za nevtralno elektrodo, ni poškodovano in ni mesto, ki je predvideno za odvzem kožnih presadkov (Fortner, 2012).

Ko je pacient nameščen v operativni položaj, se odstrani obveze in obloge. Odstrani se sponke, ki držijo kožne presadke od prejšnjih operacij, če je pacient že bil operiran. Nato se umije dele telesa, kjer bo opravljena nekrektomija ali pa se bo odvzemalo presadke. Pri tem je potrebno dodatno osebje, da drži pacientove ekstremitete, da kirurg umije in pripravi kožo za operacijski poseg z vseh strani (Fortner, 2012).

Operativno polje je potrebno pripraviti tako, da čim bolj zmanjšamo prisotnost mikroorganizmov na samem polju, da preprečimo okužbo operativne rane. Z operativnega polja odstranimo dlake in lase, kjer je to potrebno. Dlake se odstrani z električnim brivnikom, če je le možno, saj britje povečuje tveganje za pooperativne okužbe (AORN…, 2006). V primeru opeklin se odstrani dlake z mest, kjer se bodo odvzemali kožni presadki.

Razkuževanje operativnega mesta se izvede potem, ko se namesti pacienta v operativni položaj (Požarnik, 2019). Mesta, kjer se odvzema koža, se umije z 2-odstotno raztopino klorheksidina v alkoholu, poškodovana mesta pa se umije z antiseptično dermalno raztopino na vodni osnovi (Fortner, 2012).

Pri obravnavi pacienta z obsežno opeklino je velika nevarnost hipotermije. Ker je poškodovan obsežen del kože, je povečano oddajanje toplote v okolico. Vse tekočine, plini in krvni derivati, ki jih aplicirajo pacientu, so zato ogreti. Prav tako mora OPMS poskrbeti, da so mokri zloženci in komprese topli, zato ima poleg grelec, na katerem ima sterilni lavor s toplo vodo (Fortner, 2012).

17

Za odstranitev nekroz se uporablja različna rezila, kot so Weck, Goulian, Watson. Watson nož je večji z nastavljivo zaščito. OPMS v ročnik vstavi 15-centimetrsko rezilo, ki ga nato menja po potrebi, oziroma ko odstranjujejo nekrozo na drugem delu telesa. Nekrektomija pa je lahko izvedena tudi s pomočjo hidrokirurškega sistema Versajet. Ročnik je povezan z napravo, ki določa moč curka, aspiratorjem in vrečo s fiziološko raztopino. Operater z ročnikom, iz katerega pod velikim pritiskom teče fiziološka raztopina, reže nekrotično tkivo.

Krožeča OPMS mora napravo ustrezno pripraviti in med uporabo Versajeta biti pozorna na količino vode v vreči in jo menjati, preden se izprazni (Fortner, 2012).

Pri nekrektomiji ekstremitet se za zmanjšanje izgube krvi lahko uporabi tudi manšeto za bledo stazo. Pred operacijo mora OPMS preveriti delovanje naprave in pripraviti manšete ustrezne velikosti (Fortner, 2012). Če je manšeta nameščena blizu sterilnega polja, se uporabi sterilno manšeto (Knudson, 2013). Aparat za bledo stazo se uporablja z namenom, da prepreči pretok krvi v okončinah. Sestavljen je iz regulatorja za pritisk z zaslonom, vezno cevko in napihljivo manšeto (Lovrič, 2014). Kirurg med operacijo določi indikacijo za manšeto in nato tudi pritisk, ki je odvisen od pacientove starosti, stanja kože, krvnega tlaka, oblike in velikosti okončine ter dimenzije manšete (Liu et al., 2013). OPMS mora izbrati ustrezno lokacijo in velikost manšete glede na okončino ter stanje kože pred in po namestitvi manšete. OPMS mora poznati znake nepravilne uporabe manšete, kot so modrice, venski zastoj, mehur, podkožni hematom, nekroza kože (Lovrič, 2014). Manšeta mora biti širša kot polovica uda v premeru, pod njo pa se namesti mehko oblazinjeno zaščito, ki ne sme imeti gub (Požarnik, 2019). Manšeta je pravilno nameščena, če pod njo lahko vstavimo dva prsta.

Manšeta za bledo stazo mora biti napihnjena čim krajši čas. Kirurga je potrebno obveščati v rednih časovnih zaporedjih o tem, koliko časa je manšeta napihnjena. Koliko časa je lahko manšeta napihnjena, se spreminja s starostjo pacienta, njegovim fizičnim stanjem in stanjem ožilja na okončinah. Obstaja splošno soglasje, da inflacijski čas ne sme presegati 60 minut na zgornjih okončinah in 90 minut na spodnjih, oziroma 75 minut za spodnjo okončino pri otrocih. Če želimo podaljšati inflacijski čas je potrebno manšeto spustiti za 15 minut, da se napravi reperfuzija okončine in šele nato ponovno zažeti manšeto (Lovrič, 2014).

Pri odvzemu kožnih presadkov z dermatomom, mora OPMS ustrezno pripraviti globino in širino rezanja po kirurgovih navodilih. Odvzete presadke shrani v posodici z 0,9 % NaCl, dokler se jih ne uporabi (Fortner, 2012).

18

Za mreženje presadkov se uporabi Mesh, naprava, ki v kožne presadke vreže zareze, s pomočjo katerih se nato lahko kožni presadek raztegne v večjo površino (Slika 4). OPMS kožni presadek položi na ploščico in ga raztegne. Pri tem mora paziti, da je presadek pravilno obrnjen in sicer s spodnjo stranjo gor. Kakšno velikost ploščice se uporabi oziroma v kakšnem razmerju bo koža namrežena, pove kirurg. OPMS ploščico vstavi v Mesh in jo s pomočjo ročice, ki jo obrača, premika čez rezila (Fortner, 2012).

Slika 4: Mreženje presadka (Kužnik, 2021)

OPMS mora namrežen kožni presadek nato navlažiti, navadno z mokrim zložencem, v katerega zavije presadek na ploščici. Pri večjih opeklinah je potrebno veliko kožnih presadkov. OPMS, ki je zadolžena za mreženje presadkov, mora delo ustrezno organizirati, da pripravi zadostno število namreženih presadkov in s tem omogoči vsem kirurškim ekipam, da nemoteno opravljajo svoje delo (Fortner, 2012).

V primeru, da ima pacient z opeklino znane okužbe, je načrtovan kot zadnji na operativnem programu tistega dne, v kolikor njegovo zdravstveno stanje to dopušča. Na programu je potrebno zapisati vrsto okužbe, da se osebje lahko ustrezno pripravi. O okužbi pacienta se obvesti koordinatorja, ki ustrezno označi vrata v operacijsko dvorano z napisom vrste okužbe in vrsto izolacije (Trotovšek, 2019a). Osebje mora nositi ustrezno varovalno opremo (zaščitne rokavice, zaščitni plašč, zaščitno obuvalo, operacijska kapa, kirurška maska). Iz operacijske dvorane se odstrani ves material in pripomočke, ki niso potrebni za operacijo.

Osebje, ki sodeluje pri operativnem posegu, se medtem ne vključuje v delovna opravila pri

19

drugih pacientih. Po končanem posegu pacienta čim prej pošljemo na oddelek. Osebje, ki je sodelovalo pri operativnem posegu, si zamenja uniforme. Instrumente, ki se jih je uporabljalo pri operativnem posegu, se očisti v stroju in ne ročno. Operacijsko dvorano in opremo se očisti z ustreznim čistilom (Mrak & Požarnik, 2010).

4.3 Odvzem kadavrskih kožnih presadkov

Kožni presadki se odvzemajo in presajajo na druga mesta pri različnih posegih v plastični in rekonstrukcijski kirurgiji (Arnež et al., 2018). KKP odvzamejo pri mulitorganskem odvzemu organov in tkiv. Koža je odvzeta nazadnje. Postopek poteka po aseptični tehniki (Kravcar, 2011). KKP odvzamejo specialisti plastične, rekonstrukcijske in estetske kirurgije (Arnež et al., 2018). Z dermatomom je odvzet presadek delne debeline kože. Mesta, kjer odvzamejo kožo: prsni koš, hrbet, nadlaket, stegno (Ge et al., 2011).

Leta 2019 je bilo v Sloveniji 38 darovalcev. Od tega so odvzeli KKP 24 darovalcem, za zdravljenje pa so uporabili 3 (Uštar et al., 2020). Pri oskrbi hudih opeklin s KKP, antigenska skladnost tkiv ni potrebna, saj predstavlja presadek le začasno zaščito (Sangeetha & Gowri, 2019).

Pred odvzemom kože pa je potrebno izvesti serološke preiskave. Kontraindikacije za odvzem kože so (Arnež et al., 2018):

 Splošne absolutne:

- malignomi;

- serološko dokazani hiv, hvc, hbsag;

- sepsa;

- čas po smrti > 12 ur;

- starost < 18 let;

- utopitev;

- tuberkuloza.

 Relativne:

- anamneza o dolgotrajni intravenski narkomaniji, alkoholizmu;

- član rizične skupine glede na hiv in druge spolno prenosljive bolezni;

- kronično prejemanje kortikosteroidov;

20 - intoksikacija;

- neznan vzrok smrti.

 Specifične absolutne:

- avtoimunske dermatoze;

- generalizirana okvara kože;

- sistemska kolagenoza.

Za zmanjšanje števila mikrobiološko neustreznih KKP je potrebno presadek shraniti v antibiotični raztopini pri 4 ºC vsaj 96 ur in odvzeti presadke iz različnih področij ločeno (Germain et al., 2021).

4.4 Kožna banka

Dejavnost preskrbe s celicami in tkivi je na Kliničnem oddelku za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline (KOPREKO) organizirana v okviru Tkivne banke, ki je poimenovana tudi »kožna banka«, in je bila ustanovljena leta 1973. Tu se shranjuje koža mrtvih darovalcev, ki se jo uporablja v rekonstrukcijski kirurgiji (predvsem pri opeklinah) in redko koža živih darovalcev za potrebe avtotransplantacije.

Alotransplantate se pridobiva s kože mrtvih darovalcev v sodelovanju z Javnim zavodom Republike Slovenije za presaditev organov in tkiv Slovenija-transplant (Arnež et al., 2018).

Odvzeta tkiva se lahko uporabljajo za namene zdravljenja ali pa raziskovalne namene (Narayan, 2012).

Obstajajo razne metode shranjevanja tkiva (kemična dekontaminacija, krioprezervacija, gama sterilizacija). Vsaka metoda različno vpliva na tkivo in njegove značilnosti kot npr.

hidriranost celic, elastičnost, preživetje celic, vzdržljivost (Martinez-Flores et al., 2016).

Krioprezervacija zahteva več dela in je dražja v primerjavi s shranjevanjem v glicerolu (Cleland et al., 2014).

Shranjevanje KKP s pomočjo glicerolizacije deluje na principu ˝izsuševanja˝ kože z odstranjevanjem vode iz celic z višanjem koncentracije glicerola. Tako shranjeni presadki ohranijo svojo anatomsko strukturo, zmanjša pa se možnost reakcije pri prejemniku in možnost prenosa okužbe (Saegeman et al., 2008). Shranjevanje v glicerolu uniči vse vitalne strukture, tudi kožne celice, tako je KKP, shranjene v glicerolu, možno uporabiti za začasno

21

zaščito rane (Germain et al., 2021). Za odstranjevanje mikroorganizmov na kožnih presadkih je učinkovita uporaba antibiotikov širokega spektra in antimikotikov ter shranjevanje v glicerolu pri nizkih temperaturah (Johnston et al., 2016).

Kvaliteta delovanja tkivnih bank je odvisna od vsakega, ki sodeluje v procesu odvzemanja in shranjevanja tkiv. Kvaliteto in učinkovitost zagotavljajo (European Directorate..., 2017):

- osebje in organizacija;

- materiali in oprema;

- validacija procesa;

- sledljivost darovalca in prejemnika;

- samoocenjevanje;

- ustrezna obravnava neželenih dogodkov;

- načrtovanje;

- orodja za nenehno izboljševanje kakovosti.

Vlaga v prostoru, v katerem se shranjujejo KKP, naj bi bila med 30 % do 65 % (European Directorate..., 2017). Temperatura v prostoru naj bi bila med 15 in 25 °C (Tognetti et al., 2017).

V prostoru Tkivne banke se nahaja: hladilnik, hladilna torba, temperaturna komora, ognjevarna komora, voziček z opremo, namenjen odvzemu in obdelavi transplantatov.

Temperatura hladilnika je 5 ºC. Pregleduje in beleži se jo dnevno. Toplotna komora je namenjena inkubaciji kožni transplantatov med njihovo obdelavo z glicerolom. Temperatura v komori je 33 ºC. Hladilna torba se uporablja med čiščenjem ali možno okvaro hladilnika.

V ognjevarni omari je shranjena vsa dokumentacija v zvezi s kožnimi presadki (Arnež et al., 2018).

Ob odvzemu KKP se vzame košček kože za mikrobiološki pregled. Do rezultatov so KKP ločeni od ostalih v posebnem predalu hladilnika, ki je označen z napisom ''Karantena''. V primeru, da so vzorci sterilni, se jih prestavi med ostale lončke s KKP. Odgovorna oseba (kirurg plastične kirurgije) in nadzorna OPMS iz operacijske dvorane za opekline to zabeležita v operacijski protokol ''Kožna banka''. Če mikrobiološki pregled pokaže, da vzorec ni sterilen ali je drugače oporečen, ga je treba uničiti, odgovorna oseba in nadzorna OPMS pa to prav tako zabeležita v protokol ''Kožna banka'' (Arnež et al., 2018).

22

Presadki so v hladilniku shranjeni 1 leto od odvzema. Ko se presadek uporabi, se to dokumentira v protokol ≫Kožna banka≪ (Kravcar, 2011). V primeru, da je KKP neuporabljen več kot eno leto, se ga odda v sežig (Arnež et al., 2018).

4.5 Vloga medicinske sestre pri odvzemu kože

Pri odvzemu KKP lahko sodelujejo le OPMS, ki so za to usposobljene. Pri nadaljnji obravnavi KKP pa sodelujejo usposobljene OPMS, ki opravljajo dežurstva za vejo plastične kirurgije (Arnež et al., 2018).

V UKC Ljubljana so v operacijskem bloku pripravljeni kovčki za multi-organski odvzem, med katerim se jemlje tudi koža, v katerih mora biti predpisano število materiala in pripomočkov. OPMS ustrezno pripravi operacijsko sobo (temperatura sobe mora biti 25-30

°C), pripravi delovna sredstva glede na to, kateri organ bo odvzet, pripravi in preveri delovanje naprav, pripravi material za prekrivanje operativnega polja, medicinsko potrošne materiale in šivalni material (Kravcar, 2008).

Za odvzem KKP je pripravljen sterilni material na vozičku, ki se nahaja na dogovorjenem mestu operacijskega bloka Opeklinskega oddelka UKC Ljubljana. Na njem je material, ki je potreben za operativni poseg, dermatom, antibiotika strepto-fatol 1g in penicilin 1g, 50 % glicerol v 0,9 % NaCl (tekočina za shranjevanje presadka), parafinsko olje (za namastitev odvzemnega mesta), sterilni lončki, etikete za označitev, tekočine za razkuževanje odvzemnega mesta (Kravcar, 2011).

Pred posegom je potrebno obriti predele, kjer bo odvzeta koža. Položaj pacienta je hrbtni z odročenimi rokami. Kirurg umije celotno telo z vatiranci ter mešanico joda ter alkoholnega razkužila (v razmerju 1:1). Tu je potrebno dvigniti roke in noge, da jih cele pripravi za odvzem kože. Operativno polje se sterilno pokrije. Pred odvzemom KKP se odvzemno mesto namaže s parafinskim oljem. Nato se pripravi dermatom, v katerega neumita OPMS vstavi baterije, umita pa sterilno zapre baterijo in pripravi rezilo. Kirurg nastavi debelino odvzema, ki je običajno od 0,2 do 0,6 milimetra. Za vsako odvzeto regijo vzamemo novo rezilo. Umita OPMS KKP s pinceto položi v sterilne lončke. Nato se jih zalije z mešanico 50 % glicerola v 0,9 % NaCl, strepto-fatola in penicilina. Krožeča OPMS lonček označi s podatki: številka darovalca (ETDN številka), regija odvzema presadka in datum odvzema.

Presadke se pusti v potopljene v mešanici 12 ur na 33 ºC, občasno pa se jih pretrese (Kravcar,

23

2011). Po koncu odvzema je potrebno dokumentiranje v protokol ''Kožna banka'', kjer se napiše datum, ETDN številko, regijo odvzema in kirurško ekipo, ki je sodelovala pri odvzemu (Arnež et al., 2018). Potrebna je skrbna dokumentacija posameznih faz odvzema organov in tkiv (Martinez-Flores et al., 2016).

Po končanem odvzemu kože sledijo tri faze prelaganja in shranjevanja KKP (Kravcar, 2011).

1. Faza prelaganja:

 izlijemo vsebino lončka skupaj s presadkom na sterilni vatiranec;

 s sterilnimi rokavicami in vatirancem iztisnemo odvečno tekočino s presadka;

 le-tega preložimo v nov sterilen lonček in zalijemo s 70 % glicerolom v 0,9

% NaCl;

 lonček označimo z etiketo s podatki: ETDN številka, mesto odvzema presadka, datum odvzema;

 tako pustimo potopljeno 3 ure na 33 ºC in občasno premešamo.

2. Faza prelaganja:

 izlijemo, iztisnemo odvečno tekočino s presadka;

 prestavimo v nov lonček;

 zalijemo s 85 % glicerolom v 0,9 % NaCl;

 ustrezno označimo;

 zopet pustimo potopljeno 3 ure na 33 ºC ter občasno premešamo.

3. Faza prelaganja:

 zopet izlijemo, iztisnemo odvečno tekočino s presadka;

 iz vsakega lončka vzamemo 1 cm² presadka za mikrobiologijo, vzorček damo v posodico za mikrobiologijo, ki jo opremimo z etiketo, s podatki: številka darovalca, datum odvzema, mesto odvzema kožnega presadka;

 poleg priložimo ustrezno izpolnjeno napotnico za mikrobiologijo ter pošljemo na mikrobiologijo;

 presadke položimo v nov sterilen lonček in jih zalijemo s 85 % glicerolom v 0,9 % NaCl in ustrezno označimo z etiketo in podatki;

24

 shranimo jih v hladilniku pri 4 ºC na označenem prostoru, dokler ne dobimo izvidov mikrobioloških preiskav, nato jih premaknemo na mesto v hladilniku, kjer so presadki pripravljeni na uporabo (Kravcar, 2011).

25

5 RAZPRAVA

Najpogostejši vzroki hujših opeklin v Evropi so ogenj, oparine in kontaktne opekline. Pri moških so pogostejše opekline z ognjem, pri ženskah pa oparine in kontaktne opekline.

Dolžina hospitalizacije pacientov z večjimi opeklinami se v Evropi giblje med 7 in 33 dni.

Otroci so povprečno hospitalizirani 15-16 dni, starejši pa 18-26 dni. V Evropi se smrtnost pri pacientih, ki so hospitalizirani zaradi večjih opeklin, giblje med 1,4 in 18 %. Največje tveganje za umrljivost predstavljajo starost, velika opečena površina in inhalacijska poškodba. Povprečen obseg opekline CTP se v Evropi giblje med 11 in 24 % in v zadnjih desetletjih upada (Brusselaers et al., 2010).

Ambulantno se zdravijo opekline do 5 % CTP, te predstavljajo 90 % vseh opeklin.

Bolnišnično se zdravijo povrhnje opekline, ki obsegajo več kot 10 % CTP, in globoke opekline, ki obsegajo več kot 5 % CTP, ter otroci z opeklinami, ki obsegajo več kot 10 % CTP. Manj kot 25 % sprejetih pacientov ima opeklino, večjo od 20 % CTP (Ahčan, 2014).

Pacienti z obsežnimi opeklinami potrebujejo posebno oskrbo zaradi visoke dovzetnosti za okužbe in potencialne zaplete. Pri kirurški oskrbi opeklin se najprej naredi razbremenilne reze, če je to potrebno. Ko je pacient dovolj stabilen, se opravi nekrektomija, kjer se odstrani mrtvo tkivo, nato sledi prekrivanje rane. Kirurg lahko pri tem uporabi elektrokoagulacijo, različne nože, ali pa odstranitev opravi s pomočjo Versajeta (Fortner, 2012). Najprej se izrez opravi na udih in telesu, nato pa sledijo obraz in roke. Na KOPREKO uporabljajo tehniko tangencialnega izreza, ki ga je prva na svetu uporabila dr. Zora Janžekovič. Pri tej tehniki se postopno odstranjuje plasti opeklinske mrtvine, pri katerem se ohrani čim več nepoškodovanega tkiva. Vitalnost tkiva med operacijo se ugotavlja na podlagi enakomerne kapilarne krvavitve. Površino opeklinske rane, ki se jo lahko izreže med eno operacijo, omejuje količina izgubljene krvi (upošteva se tudi krvavitev iz dajalskih mest). Največkrat se izreže 20 % CTP in se izreze ponavlja na dva dni (Ahčan, 2014).

Najboljši način za pokrivanje opeklinskih ran so avtologni kožni presadki. Če pa je opeklina prevelika, oziroma odvzem kože pri pacientu ni mogoč, je rešitev pokrivanje rane s homolognim presadkom navadno mrtvega darovalca (Vloemans et al., 2002). KKP omogočajo začasno oblogo za rano, kar da poškodovani koži čas, da se zaceli in jo ščiti, preden uporabijo avtografte (Calota et al., 2012). Zdravljenje večjih opeklin s KKP močno zmanjša umrljivost v zgodnji fazi poškodbe (Choi et al., 2018). Pri obsežno opečenem

26

pacientu je včasih potrebna koža več darovalcev (Gumbley & Pearson, 2006). Kadavrska koža je lahko uporabljena na tri načine: a) kot začasni kožni nadomestek po izrezu globoke opekline, b) kot začasna obloga čez namrežen avtrograft, položen na dno rane, kjer homograft po procesu re-epitalizacije odpade, c) kot obloga neposredno na opeklinski rani delne globine, kjer se rano le umije in pokrije s KKP, ko se koža pod presadkom zaceli, presadek odpade (Burd, 2002).

Pomembno vlogo pri obravnavi pacientov z obsežnimi opeklinami v bolnišničnem okolju imajo tudi operacijske medicinske sestre. Naloge OPMS so: skrb za aseptično okolje v operacijskih prostorih, zagotavljanje in vzdrževanje sterilnosti, skrb za varnost pacienta v času obravnave, neposredno sodelovanje pri operativnem posegu. Varnost in zaščita pacienta sta temeljni skrbi OPMS. Operacijsko zdravstveno nego OPMS vedno izvajajo v paru, kjer si naloge delita kot umita in krožeča OPMS (Žmauc, 2015).

Umita OPMS instrumentira med operacijo in je prav tako odgovorna za nemoten potek operacije, njene naloge so: priprava instrumentov ter drugih materialov za potrebe operacije, priprava sterilne delovne površine, vzdrževanje sterilnega operativnega polja in instrumentov med operacijo, nadzorovanje sterilnosti članov operativne ekipe, spremljanje poteka operacije in pravočasno reagiranje s podajanjem ustreznega instrumenta, šivalnega in obvezilnega materiala in drugega, dosledno upoštevanje sterilne tehnike dela čez celoten operativni poseg (Žmauc, 2003). Med samo operacijo mora krožeča OPMS slediti dogajanju in predhodno pripraviti material, ki ga bo potreboval kirurg ali pa umita OPMS. Umita OPMS pa mora prav tako predvideti dogajanje in povedati krožeči OPMS kateri material potrebuje (Duffy, 2004).

Z vidika OPMS je operacija obsežnih opeklin precej naporna, saj se dogaja v vročem prostoru, traja dlje časa ter je precej stresna. Vsaka opeklinska poškodba se razlikuje od druge. To predstavlja tudi izziv OPMS, saj mora biti dovolj prilagodljiva in imeti ustrezno znanje, da se za vsako operativno obravnavo opeklin ustrezno pripravi (Fortner, 2012). Ker so pri pacientih z opeklinami poškodbe na različnih delih telesa, se operativni položaji razlikujejo. OPMS mora poznati nevarnosti različnih operativnih položajev in poskrbeti za varno namestitev pacienta (Blomberg et al., 2015). Z namenom preprečevanja teh nevarnosti potrebuje OPMS ustrezno znanje o anatomiji in fiziologiji človeškega telesa (Blomberg et al., 2018).

27

KKP se odvzame pri multi-organskem odvzemu, ki ga opravi plastični kirurg (Arnež et al., 2018). Nadaljnja obdelava in shranjevanje KKP poteka po standardnem postopku, kjer se presadke v treh fazah namaka v različnih koncentracijah glicerola. Nato je odvzet košček kože za mikrobiološke preiskave, da se pregleda neoporečnost presadka z namenom preprečevanja prenosa okužb (Keswani et al., 2018). Pri zdravljenju obsežnih opeklin s KKP je vedno potrebno pretehtati prednosti proti tveganju. Pri homolognih transplantacijah vedno obstaja tveganje prenosa okužb in bolezni z darovalca na prejemnika. Teh tveganj se morajo vpleteni v proces darovanja organov zavedati in delovati v dobro prejemnika. Osebje se mora zavedati, kako pomembno je izvajanje kakovostnega dela (European Directorate..., 2017).

KKP se shranjujejo v kožni banki. Naloga kožne banke je zagotavljanje, obdelovanje in shranjevanje KKP, za uporabo pri zdravljenju hudo opečenih pacientov in drugih primerov obsežne poškodbe kože, z namenom, da se izboljša pacientova možnost preživetja in/ali kvaliteta življenja (Pianigiani et al., 2013).

28

6 ZAKLJUČEK

S pregledom literature smo želeli predstaviti delo in vlogo OPMS pri operativni obravnavi opeklin ter pri odvzemu kadavrskih kožnih presadkov in shranjevanju le-teh.

Operativna oskrba večjih opeklin zahteva večkratne operativne in estetske posege. Izrez opeklinske mrtvine je potrebno opraviti čim prej, ko je določen končni obseg poškodovanega tkiva. Avto-transplantati predstavljajo zlati standard za operativno oskrbo opeklin. Pri obsežnih opeklinah pa KKP predstavljajo boljšo zdravljenje in rehabilitacijo. Odvzem KKP se opravi pri multi-organskem odvzemu in po izključitvi vseh kontraindikacij. Zaloga KKP v kožni banki omogoča, da je oskrba hudih in obsežnih opeklin vedno mogoča in bolj uspešna. OPMS pri operativni obravnavi predstavljajo del celote in so nujne za kakovostno delovanje kirurškega tima. Delo OPMS obsega različna področja in zahteva holistično obravnavo pacienta in pripravljenost na poseg ter predvidevanje situacij in ustrezno reagiranje. Operativna obravnava opeklin predstavlja zahtevno delo zaradi zahtevnosti operacije, višjih temperatur v operacijski dvorani, trajanja posega in hitrega poteka operacije. Nobena opeklina ni enaka in operativna obravnava vsake opekline predstavlja izziv v smislu prilagajanja, priprave, poteka. Že tako raznoliko in specifično delo OPMS je na področju opeklin tako še bolj dinamično in zahtevno. OPMS na področju kirurškega zdravljenja opeklin ima znanja s področja eksplantacije, odvzema kožnih presadkov, rokovanja s kožnimi presadki in dela v kožni banki ter sodelovanja pri eksciziji mrtvine in pokrivanju ran s presadki.

29

7 LITERATURA

Agarwal, P., Sharma, D., Agarwal, A., & Patel, L. K. (2018). Can removal of epidermis delay rejection of cadaveric dermis-only allograft? A proof of concept study. Indian Journal of Burns, 26(1), 66–71. https://doi.org/10.4103/ijb.ijb_14_18

Ahčan, U. (2014). Celostna obravnava opeklinskih poškodb. In V. Smrkolj (Ed.), Kirurgija (pp.

1183-1210). Grafika Gracer.

Albrecht, M. A., Griffith, M. E., Murray, C. K., Chung, K. K., Horvath, E. E., Ward, J. A., Hospenthal, D. R., Holcomb, J. B., & Wolf, S. E. (2006). Impact of Acinetobacter

Infection on the Mortality of Burn Patients. Journal of the American College of Surgeons, 203(4), 546–550.

Almodumeegh, A., Heidekrueger, P. I., Ninkovic, M., Rubenbauer, J., Hadjipanayi, E., & Broer, P. N. (2017). The MEEK technique: 10-year experience at a tertiary burn centre.

International Wound Journal, 14(4), 601–605. https://doi.org/10.1111/iwj.12650

AORN Recommended Practices Committee (2006). Recomended practices for surgical tissue banking. AORN Journal, 83(2), 435−456.

Arnautovič, S. (2005). Korak za korakom do sodobne perioperativne zdravstvene nege. In M.

Rebernik Milić (Ed.), Prihodnost v operacijski dvorani: zbornik XIX (pp. 11-13). Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti.

Arnautovič, S. (2019). Priprava pacienta na operacijski mizi. In T. Požarnik (Ed.), Perioperativna zdravstvena nega (pp. 151-158). Zbornica zdravstvene in babiške nege Slovenije - Zveza strokovnih društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije, Sekcija medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov v operativni dejavnosti.

Arnež, T., Cencelj-Arnež, R., Lovrič, L., & Stare, M. (2018). Organizacijski predpis: Dejavnost tkivne banke KOPREKO– interno gradivo.