UNIVERZA V LJUBLJANI ZDRAVSTVENA FAKULTETA ZDRAVSTVENA NEGA, 1. STOPNJA
Marko Milinčić
Duševno zdravje in kakovost življenja pacienta s končno ledvično odpovedjo na
hemodializnem zdravljenju
diplomsko delo
Mental health and quality of life of patient with end-stage kidney failure on hemodialysis treatment
diploma work
Mentor: pred. Aljoša Lapanja Somentorica: Milica Podobnik
Recenzentka: viš. pred. mag. Albina Bobnar
Ljubljana, 2021
ZAHVALA
Mentorju Aljoši Lapanji se zahvaljujem, da je sprejel predlagano temo in se odločil za mentorstvo, kar mi je omogočilo, da napišem to diplomsko delo.
Za somentorstvo se zahvaljujem Milici Podobnik, glavni medicinski sestri v Kliničnem oddelku za nefrologijo v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana.
Družini se lepo zahvaljujem za vso podporo v času študija.
IZVLEČEK
Uvod: Psihonefrologija je nauk, ki obravnava telesno in duševno zdravje pacientov s kronično ledvično odpovedjo. Kronična ledvična odpoved predstavlja zadnjo stopnjo kronične ledvične bolezni in ima škodljiv vpliv na kakovost življenja pacienta, saj vpliva na njegove telesne, duševne in družbene vidike življenja. Pacienti s kronično ledvično odpovedjo se pri izbiri ledvičnega nadomestnega zdravljenja najpogosteje odločijo za hemodializo. Zdravljenje s hemodializo ohranja in izboljša telesni vidik zdravstvenega stanja pacienta, medtem ko vidik duševnega zdravja pacienta ostane manj pomemben ali celo ni obravnavan kot sestavni del procesa zdravstvene nege. Zmanjšana kakovost življenja poslabša stanje duševnega zdravja in poveča tveganje za razvoj duševnih motenj. Pri hemodializnih pacientih se najpogosteje pojavi depresivna ali anksiozna duševna motnja.
Duševna motnja, ki ni zdravljena ali pa je zdravljena neprimerno, vodi v življenjsko ogrožajoče samomorilno vedenje pacienta. Zdravljenje duševne motnje pri pacientu, ki se zdravi s hemodializo, še dodatno oteži izvajanje kakovostne zdravstvene nege. Nastanek duševne motnje lahko izvajalci zdravstvene nege preprečijo z odgovornim vrednotenjem kakovosti življenja in duševnega zdravja hemodializnih pacientov. Namen: Namen diplomskega dela je predstaviti in pojasniti spremembe duševnega zdravja, ki lahko ključno vplivajo na potek zdravljenja in kakovost življenja pacientov na hemodializnem zdravljenju.
Metode dela: Z opisno metodo dela je bil opravljen pregled domače in tuje znanstvene in strokovne literature. V končni pregled literature je bilo vključeno naključno število primerne literature, ker je bilo število potencialno sprejemljive literature preobsežno. Za prikaz študij je bilo uporabljenih 25 enot literature na temo duševnega zdravja in kakovosti življenja pacientov na hemodializnem zdravljenju. Rezultati: Iz prikazanih študij je razvidno, da so bili za pojav depresije, anksioznosti in zmanjšane kakovosti življenja pri pacientih na hemodializnem zdravljenju, odgovorni mnogi individualni, družbeni in klinični dejavniki.
Opazimo močno povezavo med deperesijo, anksioznostjo in zmanjšano kakovostjo življenja pacientov na hemodializnem zdravljenju, kar kaže na to, da lahko vsi trije problemi predstavljajo vzrok ali posledico sprememb v duševnem zdravju ali kakovosti življenja.
Deleži razširjenosti omenjenih duševnih motenj se zelo razlikujejo zaradi števila proučevanih pacientov, ocenjevalnih orodij in dejstva, da je izjemno težko v kratkem časovnem obdobju prepoznati duševno motnjo pri teh pacientih. V večini pregledanih študij je možno opaziti spodbudo k vrednotenju in vključevanju duševnega vidika zdravja hemodializnih pacientov v vsakodnevni proces zdravstvene nege. Razprava in zaključek:
Zmanjšana kakovost življenja pacienta povzroči spremembe tudi v stanju duševnega zdravja pacienta, zato pri hemodializnemu pacientu ni dovolj samo poskrbeti za telesni vidik obravnave, saj je duševni vidik obravnave enako pomemben dejavnik učinkovitosti hemodializnega zdravljenja. Popolno obvladovanje sprememb duševnega zdravja in kakovosti življenja hemodializnih pacientov je težko izvdeljivo v praksi zdravstvene nege, saj se psihonefrologiji trenutno posveča premalo pozornosti. Odgovornost za pacientovo duševno zdravje in kakovost življenja je enakomerno porazdeljena med pacientom in izvajalci zdravstvene nege, zato je pomembno obojestransko sodelovanje, zaupanje in spoštovanje za zagotovitev optimalne kakovosti zdravstvene nege hemodializnega pacienta.
Ključne besede: psihonefrologija, zdravstvena nega, depresija, anksioznost, življenjski standard pacienta, podpora zdravstvenih delavcev.
ABSTRACT
Introduction: Psychonephrology is the science that deals with the physical and mental health of patients with chronic kidney failure. Chronic kidney failure is the final stage of chronic kidney disease and has a detrimental impact on a patient's quality of life, affecting physical, mental and social aspects of life. Patients with chronic kidney failure most often opt for haemodialysis when choosing renal replacement therapy. Haemodialysis treatment maintains and improves the physical aspect of the patient's health, while the mental aspect of the patient's health remains less important or is not even considered as an integral part of the care process. Reduced quality of life worsens mental health and increases the risk of developing mental disorders. Depressive or anxiety disorders are most common in haemodialysis patients. A mental disorder that is left untreated or inadequately treated leads to life-threatening suicidal behaviour. Treating a mental disorder in a patient undergoing haemodialysis further complicates the delivery of quality care. Care providers can prevent the onset of mental health problems by responsibly assessing the quality of life and mental health of haemodialysis patients. Purpose: The aim of this diploma work is to present and explain the mental health changes that can have a crucial impact on the course of treatment and quality of life of patients undergoing haemodialysis treatment. Methods: A descriptive method was used to review the domestic and foreign scientific and professional literature. A random number of relevant literature was included in the final literature review because the number of potentially acceptable literature was too large. 25 units of literature were used to review studies on mental health and quality of life in haemodialysis patients. Results: The studies presented here show that many individual, social and clinical factors were responsible for the occurrence of depression, anxiety and reduced quality of life in haemodialysis patients. There is a strong association between depression, anxiety and reduced quality of life in haemodialysis patients, suggesting that all three problems may be a cause or consequence of changes in mental health or quality of life. The prevalence rates of these mental disorders vary widely due to the number of patients studied, the assessment tools used and the fact that it is extremely difficult to identify a mental disorder in these patients in a short period of time. In most of the studies reviewed, there is a push to evaluate and integrate the mental health of haemodialysis patients into the daily nursing process.
Discussion and conclusion: The reduced quality of life of the patient also leads to changes in the patient's mental health, so it is not enough to care for the physical aspect of the haemodialysis patient's care, as the mental aspect of the care is an equally important factor in the effectiveness of the haemodialysis treatment. Full management of changes in mental health and quality of life in haemodialysis patients is difficult to implement in nursing practice, as psychonephrology is currently under-researched. The responsibility for the patient's mental health and quality of life is shared equally between the patient and the care providers, so mutual cooperation, trust and respect are important to ensure optimal quality of care for the haemodialysis patient.
Keywords: psychonephrology, health care, depression, anxiety, patient's standard of living, support from healthcare professionals.
KAZALO VSEBINE
1 UVOD ... 1
1.1 Zgradba in delovanje ledvic ... 1
1.2 Kronična ledvična odpoved ... 4
1.3 Hemodializa ... 6
1.4 Duševno zdravje ... 9
1.5 Duševno zdravje pri pacientih na hemodializnem zdravljenju ... 10
1.6 Depresija in anksioznost pri pacientih na hemodializnem zdravljenju ... 11
1.6.1 Opredelitev depresije in anksioznosti ... 12
1.6.2 Vzroki in posledice ... 13
1.6.3 Zgodnje odkrivanje ... 14
1.6.4 Zdravljenje ... 16
1.6.5 Vloga izvajalcev zdravstvene nege ... 19
1.7 Kakovost življenja z vidika zdravja ... 21
1.8 Kakovost življenja pacientov na hemodializnem zdravljenju ... 22
1.8.1 Vzroki in posledice zmanjšane kakovosti življenja ... 22
1.8.2 Vloga izvajalcev zdravstvene nege ... 25
2 NAMEN ... 27
3 METODE DELA ... 28
4 REZULTATI ... 29
4.1 Študije o duševnem zdravju in kakovosti življenja pacientov na hemodializnem zdravljenju ... 29
5 RAZPRAVA ... 43
6 ZAKLJUČEK ... 46
7 LITERATURA IN DOKUMENTACIJSKI VIRI ... 47
KAZALO SLIK
Slika 1: Proces hemodializnega zdravljenja (Milinčić, 2018) ... 8
KAZALO TABEL
Tabela 1: Letno število pacientov s kronično ledvično odpovedjo na posameznem ledvičnem nadomestnem zdravljenju (povzeto po: Slovenian renal replacement therapy registry group, 2007, 2008, 2010, 2014) ... 6 Tabela 2: Število rezultatov iskanja literature v posamezni podatkovni bazi ... 28 Tabela 3: Prikaz študij o duševnih motnjah in kakovosti življenja pacientov na hemodializnem zdravljenju ... 29
SEZNAM UPORABLJENIH KRATIC IN OKRAJŠAV
GF glomerularna filtracija
HD hemodializa
KLB kronična ledvična bolezen KLO kronična ledvična odpoved KVT kognitivno-vedenjska terapija
1 UVOD
Na področju zdravstvene nege je namenjeno premalo pozornosti vplivom katerekoli kronične bolezni na duševno zdravje pacienta. Duševni vidik je pogosto zapostavljen in ni vključen v zdravstveno obravnavo, kar ima lahko pomembne posledice pri dolgotrajnem zdravljenju pacienta, ki se z boleznijo spopada tako v telesnem kot tudi duševnem smislu.
V diplomskem delu smo se osredotočili na paciente s kronično ledvično odpovedjo (KLO), ki nastane kot posledica napredovanja kronične ledvične bolezni (KLB). Pri tem je potrebno nadomestno dializno zdravljenje ali transplantacija ledvice. Poudarek je bil na pacientih, ki se zdravijo s hemodializo (HD).
Nauk o psihološkem vidiku pacientov s KLO na ledvičnem nadomestnem zdravljenju se imenuje psihonefrologija. Nastala je zato, ker je potreba po svetovalnem delu sčasoma spodbudila oblikovanje več ožjih strokovnih aktivnosti, kjer se hkrati proučujejo telesna in duševna obolenja (Novaković, 2007).
Pri raziskovanju psihonefrologije, ki celostno obravnava telesne in duševne vidikov pacientov s KLO, ima pomembno vlogo tudi zdravstvena nega, zato želimo v okviru diplomskega dela predstaviti pojavnost, vzroke, posledice in predvsem učinkovite načine preprečevanja težav v duševnem zdravju pacientov na HD-zdravljenju in opredeliti vpliv duševnih motenj na kakovost življenja HD-pacientov. To diplomsko delo predstavlja tudi spodbudo za nadaljnje raziskovanje področja psihonefrologije.
1.1 Zgradba in delovanje ledvic
Ledvica je paren organ čvrste konsistence z gladko površino, ki leži na lumbokostalnem trikotniku trebušne prepone in na mišicah zadnje trebušne stene zunaj peritonealne votline, obdaja pa jo vezivna in maščobna ovojnica (Hribernik, 2005).
Ledvica ima ključno vlogo pri ohranitvi zdravja, saj opravlja mnogo življenjsko pomembnih nalog. Deluje neprestano in sočasno v paru z drugo ledvico. Človek se rodi z dvema ledvicama, vendar lahko živi tudi z eno. Vsak trenutek skozi ledvice steče 20–25 % krvi v telesu, čeprav predstavljajo ledvice le 0,5 % celotne telesne teže. Pri takšnem pretoku ledvice prečistijo celotno zalogo telesne krvi 60-krat na dan. Kri priteka v ledvice skozi renalno
arterijo, medtem ko izteka skozi renalno veno. Znotraj ledvic se nahaja mnogo manjših kapilar, ki organ oskrbujejo s krvjo in mu dajejo značilno rdeče-rjavo barvo. Pri posameznikih s povišanim krvnim tlakom in sladkorno boleznijo se precej poveča tveganje za pojav ledvične bolezni. Oseba z 10–15 % kapaciteto ledvične funkcije potrebuje dializno zdravljenje ali transplantacijo ledvice, kar lahko zagotovi preživetje (Mockus, 2018).
Ledvica je strukturno razdeljena na 4 večje dele (Mockus, 2018):
ledvična ovojnica (capsula renis),
ledvična skorja (cortex renis),
ledvična sredica (medulla renis) in
ledvični meh (renal pelvis).
Ledvico obdaja vezivna in maščobna ovojnica (capsula adiposa renis), ki je najdebelejša lateralno in pod ledvico, na sprednji površini pa je skoraj ni. Pod maščobno ovojnico ovija ledvico čvrsta vezivna ovojnica (capsula fibrosa), ki se prek ledvične line previha v ledvični sinus, nato pa se naraste na ledvični meh (Hribernik, 2005).
Ledvična skorja je tkivo med vezivno ovojnico in bazo ledvičnih piramid, ki oblikujejo ledvično sredico. Podaljške skorje, ki segajo med ledvičnimi piramidami proti ledvičnemu sinusu, imenujemo ledvični stebrički (columnae renales). Na prerezu je skorja zrnatega videza, ker se v njej nahajajo ledvična telesca (glomeruli) in zviti deli ledvičnih tubulov (tubuli renales) (Hribernik, 2005).
Ledvično sredico oblikuje različno število (5–14) ledvičnih piramid (pyramides renales).
Njihova baza je obrnjena proti površini ledvice, vrhovi piramid (papillae renales) pa segajo v ledvični sinus, kjer jih obdajajo male ledvične čašice (calices renales minores). Na vsaki od ledvičnih papil se odpirajo papilarna izvodila (foramina papillaria). Vrhovi papil z odprtinami papilarnih izvodil se imenujejo area cribrosa. Na prerezu imajo ledvične piramide žarkast videz zaradi ravnih delov ledvičnih tubulov in papilarnih izvodil (ductuli papillares), ki potekajo od baze piramid proti njihovim vrhovom. Področje ene piramide s pripadajočo skorjo je ledvični reženj (lobus renalis) (Hribernik, 2005).
Začetni del sečnih izvodil predstavljajo male ledvične čašice, ki obdajajo posamezne ledvične papile. Praviloma ena mala čašica obdaja eno papilo. Z združitvijo treh do štirih malih čašic nastaneta dve, včasih pa tri velike ledvične čašice (calices renales majores), ki se združijo v ledvični meh (pelvis renalis). Ledvični meh ima obliko v frontalni ravnini
sploščenega lijaka, ki se z lateralne proti medialni strani in navzdol oži. V ledvični lini, lahko pa tudi zunaj ledvice, ledvični meh brez ostre meje preide v sečevod (Hribernik, 2005).
Ledvična skorja in sredica skupaj vsebujeta približno milijon nefronov, ki predstavljajo osnovno enoto ledvic in mikroskopske prečiščevalne sisteme. Vsak nefron je sestavljen iz dveh sestavnih delov. Prvi del je žilni sistem, ki ga sestavljajo: glomeruli, aferentne in eferentne arteriole ter peritubularne kapilare. Drugi del je tubularni del, ki vsebuje 5 elementov: Bowmanova kapsula, proksimalni tubul, Henlejeva zanka, distalni tubul in zbiralnik (Mockus, 2018).
Končni del vsakega nefrona predstavlja Bowmanova kapsula, ki vsebuje snop drobnih kapilar, imenovanih glomeruli, v katere priteče kri iz aferentne arteriole. Glomeruli iz krvi, ki teče skozi njih, prečistijo minerale, hranila, odpadne snovi in vodo. Te snovi potisnejo naprej do proksimalnega tubula, medtem ko večje plazemske beljakovine in rdeče krvne celice vrnejo v telesni krvni obtok prek eferentne arteriole, ki je povezana s peritubularnimi kapilarami. Gre za učinkovit kapilarni preplet, ki ustvari razliko v tlaku in tako potisne tekočino skozi nefron. V proksimalnem tubulu so specializirane celice, ki iz filtrata v kri reabsorbirajo natrij in ostale ione, vodo, glukozo in aminokisline. Prečiščena tekočina preide naprej v Henlejevo zanko, ki pomaga skoncentrirati odpadne produkte za nadaljnjo izločitev v urin. Tekočina potem steče v spiralasti distalni tubul, kjer se iz filtrata izloči kalij, medtem ko se v kri reabsorbira še več vode in natrija. Zatem tekočina priteče v zadnji del nefrona, imenovan zbiralni kanal, kjer se dokončno prilagodi koncentracija urina. Zbiralni kanali se odzivajo na antidiuretični hormon (ADH), ki uravnava količino vode, ki se reabsorbira v kri.
Urin potem odteče skozi ledvični meh do sečevoda, prek katerega priteče urin v mehur (Mockus, 2018).
Ledvice imajo pomembno vlogo v telesu zaradi prečiščevanja krvi in ostalih ključnih nalog (Mockus, 2018):
prilagajajo količino vode v telesu,
vzpostavljajo kislinsko-bazno ravnovesje,
pripomorejo k vzdrževanju zdravega krvnega tlaka,
odstranjujejo odpadne snovi, kot so sečnina, amonijak in zdravila,
določajo in vplivajo na sestavo krvi,
spodbujajo tvorbo rdečih krvnih celic,
določajo in vplivajo na raven kalcija v telesu.
1.2 Kronična ledvična odpoved
KLB je stanje, kjer pride zaradi različnih bolezni do napredujočega in nepopravljivega zmanjševanja delujočega ledvičnega tkiva, kar na koncu povzroči KLO. KLB je (Malovrh, 2004):
okvara ledvic, ki traja več kot 3 mesece in je opredeljena kot funkcijska ali morfološka okvara z zmanjšanjem ali brez zmanjšanja glomerularne filtracije (GF) ter se kaže:
s patološkimi spremembami in/ali
pokazatelji ledvične prizadetosti v krvi, urinu ali s spremembami pri morfoloških diagnostičnih metodah.
znižana GF < 60 ml/min/1,73 m2 več kot 3 mesece z ali brez okvare ledvic.
Vzrok za nastanek KLB predstavljajo različna bolezenska stanja, ki povzročijo nepovratne spremembe v delovanju in zgradbi ledvic v časovnem obdobju več mesecev ali let. Diagnoza KLB temelji na dokazanem kroničnem slabšanju delovanja ledvic in pojavu poškodb v zgradbi ledvic. Najbolj zanesljiv pokazatelj učinkovitosti delovanja ledvic je vrednost GF, ki je enaka vsoti celotne prečiščene tekočine prek delujočih nefronov v določenem času. Pri KLB gre za zmanjšano delovanje ledvic, ki se kaže z znižano vrednostjo GF pod 60 ml/min/1,73 m2, markerji poškodb v zgradbi ledvic ali obojim v časovnem obdobju vsaj 3 mesece ne glede na osnovni vzrok (Webster et al., 2017).
Ob vrednosti GF pod 15 ml/min/1,73 m2 je dosežena KLO, pri kateri ledvice dolgotrajno ne delujejo več in niso zmožne opravljati pomembnih nalog, kar resno ogroža življenje (Webster et al., 2017). KLO nastane zaradi napredujoče izgube glomerularne, tubulne in endokrine funkcije obeh ledvic in se kaže s povečanjem serumskega kreatinina (kreatininemija). Mejno višji serumski kreatinin (do 130 μmol/l) ne pomeni vedno oslabljene ledvične funkcije in je pogosto prisoten pri ljudeh z večjo mišično maso, po večjem fizičnem naporu. Najpogostejši vzroki za KLO so (Malovrh, 2004):
kronični glomerulonefritisi,
kronični intersticijski nefritisi (analgetična nefropatija),
diabetična nefropatija,
hipertenzivna nefroangioskleroza,
policistična bolezen ledvic.
Možnosti za paciente s KLO so nadomestna zdravljenja (dializa ali transplantacija ledvice) ali konservativna zdravljenja (paliativna oskrba ali nedializna oskrba) (Webster et al., 2017).
Danes obstajajo tri osnovne metode nadomestnega zdravljenja končne ledvične odpovedi:
HD, peritonealna dializa in presaditev ledvice. Te metode niso alternativne druga drugi, temveč ima vsaka prednosti in pomanjkljivosti, ki se upoštevajo pri posameznem pacientu (Malovrh, 2004). Iz tabele 1 je razvidno, da se največ pacientov s KLO odloči za HD- zdravljenje. Pomemben je tudi podatek o skupnem številu pacientov s KLO, saj se je v časovnem obdobju, ki je prikazano v tabeli 1, ne glede na izbiro ledvičnega nadomestnega zdravljenja, iz leta v leto povečevalo število pacientov s KLO.
Priprava pacienta na nadomestno zdravljenje mora potekati ves čas obravnave v nefrološki ambulanti. Pomembno je poskrbeti za primerno prehranjenost pacienta in ga po potrebi napotiti k ustreznim strokovnjakom (drugi specialisti, dietetik). Paciente je potrebno večkrat in sistematično opozarjati na pomembnost čuvanja ven na zgornjih okončinah. V končni fazi sledita odločitev in priprava (žilni pristop, peritonealni kateter) za eno od oblik nadomestnega zdravljenja (HD, peritonealna dializa ali transplantacija ledvic) (Dovč Dimec, 2011). Če ni posebnih zadržkov za posamezno metodo, se lahko končno odločitev prepusti pacientu. Pomembno je, da je pacient dovolj zgodaj in natančno seznanjen s svojo boleznijo, pa tudi s potekom bolezni ter z vsemi možnimi oblikami nadomestnega zdravljenja. Tudi hude okvare posameznih organskih sistemov (srčno popuščanje, maligne bolezni) niso absolutni zadržek za tako zdravljenje. Navadno se ob indikacijah za začetek nadomestnega zdravljenja to tudi začne. Nato se obravnava vsakega posameznega pacienta glede na njegovo splošno stanje in stanje spremljajočih bolezni (Malovrh, 2004).
V idealnem primeru z vsestranskim vodenjem in zgodnejšim odkrivanjem teh pacientov se doseže manj hospitalizacij in podaljšanje preddializnega obdobja za več let ali celo desetletij, odvisno od osnovnega obolenja in dodatnih zapletov. Z zgodnjim odkritjem se pridobi tudi čas za izobraževanje pacienta in postopno pripravo na nadomestno zdravljenje. Cilj je pacientu omogočiti kakovostno življenje kljub bolezni in omejitvam ter dobro psihofizično stanje pacienta ob prehodu na dializo, kar močno poveča možnosti za uspešno transplantacijo ledvice ter manj zapletov v dializnem obdobju (Dovč Dimec, 2011).
Tabela 1: Letno število pacientov s kronično ledvično odpovedjo na posameznem ledvičnem nadomestnem zdravljenju (povzeto po: Slovenian renal replacement therapy
registry group, 2007, 2008, 2010, 2014) Leto Hemodializa Peritonealna
dializa
Transplantacija ledvice
Skupaj
1998 957 121 201 1.279
1999 1.000 129 230 1.359
2000 1.051 117 267 1.435
2001 1.125 113 304 1.542
2002 1.131 110 343 1.584
2003 1.171 116 374 1.661
2004 1.202 119 415 1.736
2005 1.260 115 427 1.802
2006 1.271 103 461 1.835
2007 1.318 97 482 1.897
2008 1.343 105 519 1.967
2009 1.400 77 537 2.014
2010 1.377 64 579 2.020
2011 1.347 60 604 2.011
2012 1.361 55 638 2.054
1.3 Hemodializa
HD predstavlja metodo zunajtelesne depuracije krvi in se uporablja pri pacientih z akutno ali kronično odpovedjo ledvične funkcije (Živanović, 2017).
V klinični medicini pomeni hemodializa odstranjevanje neželenih snovi iz telesnih tekočin ter dodajanje želenih snovi z difuzijo skozi polprepustno membrano hemodializatorja.
Hemodializa lahko nadomesti izločevalno funkcijo ledvic, vzdržuje ravnotežje vode, elektrolitov ter uravnava acidobazno ravnotežje. Hemodializa predstavlja prvi uspešen poskus nadomestitve vitalne funkcije organa (Kandus, 2004).
Pri hemodializi poteka izmenjava snovi med krvjo in dializno raztopino v hemodializatorju.
Iz arterije je speljana cevka, po kateri priteče heparinizirana kri v hemodializator. Tu se razleze v tenke plasti, ki jih omejuje polprepustna membrana. Ob izhodu iz hemodializatorja se kri ponovno zbere v cevko, ki je speljana v veno bolnika. Na drugi strani polprepustne membrane teče v nasprotno smer kot kri dializna raztopina, ki ima podobno elektrolitsko sestavo kot zunajcelična tekočina. Prenos snovi skozi polprepustno membrano poteka po dveh mehanizmih: difuziji in ultrafiltraciji. Nekatere snovi se odstranjujejo iz telesnih tekočin tudi z adsorpcijo na določene vrste hemodializnih membran (Kandus, 2004). Princip dializna oprema, in potek HD-zdravljenja so prikazani na sliki 1.
Kronična, ponavljalna HD je osnovni način zdravljenja v končni fazi ledvične insuficience in edino ta način je pomemben z vidika ocene kakovosti življenja pacientov, saj se akutna HD uporablja samo kot kratkotrajna terapijska metoda v zdravljenju posameznih urgentnih stanj (Živanović, 2017).
Zdravljenje s HD je najbolj pogosti način ledvičnega nadomestnega zdravljenja, saj se izvaja pri približno 90 % populacije pacientov s KLO (D'Onofrio et al., 2017). HD pomaga pacientu ohranjati strožji nadzor nad boleznijo, kar mu nekajkrat na teden omogoča ustrezna dializna oprema, vendar je pri tem več ur omejena njegova gibljivost, kar neposredno vpliva na izvajanje njegovih dnevnih dejavnosti. Pri takšnem načinu zdravljenja so pacienti seznanjeni o strogih omejitvah določene hrane in količine vnosa tekočin. Spremembe v pacientovih vsakodnevnih navadah in prilagajanje na drugačen način življenja predstavljajo za pacienta dejavnike stresa (Martiny et al., 2011). HD-zdravljenje predstavlja znatno obremenitev tako za paciente kot tudi za njihove družine, kar lahko še dodatno poslabšajo različni zapleti, saj so HD-pacienti bolj podvrženi srčno-žilnim, kostnim, hormonskim, vnetnim, novotvorbnim in duševnim težavam (D'Onofrio et al., 2017). Izguba ledvične in izločalne funkcije lahko povzroči močno čustveno stisko pri pacientu. Občutki, kot so izguba dela telesa, strah pred smrtjo, sprememba v prehranjevanju, fizični zapleti in izdelava arteriovenske fistule, lahko predstavljajo razloge za čustveno in duševno nelagodje (DePasquale et al., 2012).
HD-zdravljenje zahteva zunajtelesni krvni obtok. Pri pacientu ob vsakokratnem zdravljenju se posega v osnovne življenjske funkcije, kar zahteva specialna znanja za zagotavljanje normalnih življenjskih funkcij, prepoznavanje odstopanj med zdravljenjem in ukrepanje.
Poleg tega so za izvajanje nadomestnega zdravljenja nujno potrebna poglobljena znanja s področja asepse, fiziologije krvnega obtoka, izvajanja zunajtelesne antikoagulacije med HD,
poznavanje aparatur in dializnega materiala, vodenje tekočinske, elektrolitske in energetske bilance, poznavanje psihologije kroničnega pacienta in dobro razvite ročne spretnosti diplomiranega zdravstvenika oziroma medicinske sestre (Železnik et al., 2012).
Slika 1: Proces hemodializnega zdravljenja (Milinčić, 2018)
1.4 Duševno zdravje
Zdravje je stanje popolne telesne, duševne in družbene blaginje in ni le odsotnost bolezni ali invalidnosti (SZO – Svetovna zdravstvena organizacija, 2018). Ni zdravja brez duševnega zdravja. Duševno zdravje ni le stanje odsotnosti simptomov in bolezni, temveč pomeni krepitev in varovanje zdravja ter dobrega počutja (Čuk, 2010).
Duševno zdravje je stanje dobrega počutja, v katerem posameznik razvija svoje sposobnosti, se spoprijema s stresom v vsakdanjem življenju, učinkovito in produktivno dela ter prispeva v svojo skupnost (SZO, 2018). Duševno zdravje omogoča posamezniku udejanjanje njegovih umskih in čustvenih zmožnosti ter mu omogoča, da najde in izpolni svojo vlogo v poklicnem, družbenem in zasebnem življenju (NIJZ – Nacionalni inštitut za javno zdravje, 2015). Duševno zdravje je osnova za skupno in individualno zmožnost ljudi, da mislijo, čustvujejo, komunicirajo, si zaslužijo živeti in uživati v življenju. Promocija, preprečevanje in zdravljenje duševnega zdravja predstavljajo združenje pomembnih dejavnosti posameznikov, skupnosti in družb po svetu (SZO, 2018). Zdravstvena nega in promocija zdravja imata pomembno vlogo pri preprečevanju bolezni, zdravljenju, rehabilitaciji in spodbujanju pozitivnega duševnega zdravja. Pozitivno duševno zdravje je pomembno za kakovost življenja posameznikov, za splošno dobro počutje, razumevanje in zaznavanje okolice v povezavi s sporazumevanjem z drugimi (Čuk, 2010).
Stanje duševnega zdravja ni odvisno samo od značilnosti posameznika, kot so sposobnost nadzorovanja misli, čustva, vedenje in komunikacija, ampak tudi od družbenih, kulturnih, gospodarskih, političnih in okoljskih dejavnikov, kot so nacionalni programi, socialna zaščita, kakovost življenja, delovni pogoji in podpora skupnosti. Dejavniki, ki veljajo za vzroke nastanka duševnih motenj, so stres, genetika, prehrana, perinatalne okužbe in izpostavljenost okoljskim nevarnostim (SZO – Svetovna zdravstvena organizacija, 2019).
Mnogi družbeni, psihološki in biološki dejavniki ves čas vplivajo na stanje duševnega zdravja posameznika. Slabo stanje duševnega zdravja je povezano z nenadnimi družbenimi spremembami, stresnimi delovnimi pogoji, družbeno izključitvijo, nezdravim življenjskim slogom, telesnimi boleznimi in kršitvami človekovih pravic. Določeni psihološki in osebnostni dejavniki pri posameznikih povečajo dovzetnost za nastanek duševnih težav (SZO, 2018). Duševno zdravje vpliva tudi na življenjski slog, fizično zdravje, zaposlovanje in medosebne odnose (Čuk, 2010).
Duševne motnje spadajo med deset poglavitnih vzrokov oviranosti v vsakdanjem življenju s hudimi družbenimi in gospodarskimi posledicami za posameznike, družine in skupnosti (NIJZ, 2015). Tudi v zdravstveni negi se širita razumevanje in znanje o duševnih motnjah, vedno več je različnih oblik in možnosti za pomoč osebam in svojcem v duševni stiski, ki omogočajo zmanjševanje stigme in predsodkov, ki so povezani z duševnimi motnjami.
Veliko ljudi, ki trpijo za duševnimi motnjami, zdravljenje v bolnišnici ne zajame, saj zaradi stigme in predsodkov ne poiščejo zdravniške pomoči. V kliničnem okolju se izvajalci zdravstvene nege pogosto srečujejo s stresnimi situacijami, še posebej obremenjeni so takrat, ko se pacient zaradi bolezni počuti ogroženega in ni pripravljen sodelovati. Zaradi izogibanja nevarnostim v okolju in zaradi visokega tveganja za poškodbe je v postopkih zdravstvene nege treba izvajati različne strokovne intervencije in posebne varovalne ukrepe, kar lahko povzroči konflikt med strategijami in etičnimi načeli (Čuk, 2010).
Biopsihosocialni model obravnave v psihiatriji zadnja leta prinaša spremembe. Temelj zdravstvene nege na področju psihiatrije je terapevtska komunikacija in sposobnost empatije. Zaradi poseganja v avtonomijo pacienta je lahko porušeno zaupanje, ki je sicer temelj zdravstvene nege. Z raziskovanjem v zdravstveni negi tudi izvajalci zdravstvene nege prispevajo k osveščanju o pomenu varovanja in krepitve duševnega zdravja. V zdravstveni negi so potrebna nova znanja, raziskovanje in razvoj, saj storitve in praksa vedno ne odražajo znanja o tem, kakšno je delovanje izvajalcev zdravstvene nege na področju zdravstvenega varstva (Čuk, 2010).
1.5 Duševno zdravje pri pacientih na hemodializnem zdravljenju
V svetu je vedno bolj razvita psihoterapevtska podpora pri kronični bolezni, ki po navadi ni le bolezen samo enega člana družine, ampak prizadene celotno družino (Prašnički, Krel, 2015). Pri pacientih s kroničnimi zdravstvenimi težavami se lahko zasledi večjo razširjenost duševnih motenj, zlasti anksioznosti in depresije, kot pri splošni populaciji (Martiny et al., 2011).
Zdravljenje s HD je življenjskega pomena za paciente s KLO, kljub temu ima takšno zdravljenje neugodne vplive na duševno zdravje pacientov, saj se ob številnih telesnih težavah srečujejo tudi z mnogimi duševnimi težavami (Grigoriou et al., 2015). Na duševno zdravje HD-pacientov ima pomemben vpliv podpora njihove družine in družbenega okolja,
saj poveča samozavest, izboljša učinkovito spopadanje s stresnimi situacijami, zniža izraženost simptomov depresije in pozitivno učinkuje na pacientovo upoštevanje navodil pri procesu dializnega zdravljenja (Gerogianni et al., 2019a). Kronična HD vključuje dejavnike, kot so sprememba načina življenja, odvisnost od dializnega aparata in zahtevnost kronične bolezni, ki lahko duševno in družbeno nestabilne paciente pripeljejo do depresije, anksioznosti, brezupnosti in malodušnosti (D'Onofrio et al., 2017).
Pri pacientih na HD se zaradi narave bolezni pojavijo različne posledice, kot so zmanjšanje družbenih aktivnosti, slabše samospoštovanje, zgodnja upokojitev in sprememba v družinski ali družbeni vlogi, ravno tako pa pacienti občutijo psihološko stisko, ki se kaže kot anksioznost, depresivnost, osamljenost, družbena odtujenost in brezupnost (Wang et al., 2015). Pri pacientih s KLO se lahko nepričakovano pojavijo telesni simptomi anksioznosti oziroma tesnobnosti, kot so pomanjkanje sape, palpitacije, bolečine v prsih, znojenje in strah pred smrtjo (De Sousa, 2008).
Znaten delež pacientov na HD je še posebej dovzeten za nastanek depresivnosti in anksioznosti. Pri dializnih pacientih je stopnja anksioznosti močno povezana s stopnjo depresivnosti (Gerogianni et al., 2018). Na visoko stopnjo izraženosti depresivnosti v veliki meri vpliva nizka stopnja čustvene podpore (Gerogianni et al., 2019a).
1.6 Depresija in anksioznost pri pacientih na hemodializnem zdravljenju
Povišanje pogostosti pojava in škodljivega vpliva nefroloških simptomov v praksi je pred nekaj leti privedlo zdravstveno raziskovanje nefrologije do tega, da se je začelo posvečati več pozornosti depresiji in anksioznosti pri pacientih s KLO. V primeru KLO sta omenjeni duševni motnji povezani z mnogimi neugodnimi dejavniki, ki v veliki meri učinkujejo na kakovost življenja in preživetje pacienta (Brito et al., 2019).
Depresija in anksioznost sta najbolj pogosti duševni motnji pri pacientih s KLO, saj je stopnja razširjenosti in pojavnosti pri teh pacientih mnogo višja kot v splošni populaciji (Brito et al., 2019). Določene ocene kažejo, da se depresija pojavlja pri 6 do 34 % pacientov s KLO (Drayer et al., 2006).
Depresija velja za najbolj razširjeno duševno motnjo, ki prizadene približno 20–30 % pacientov na HD-zdravljenju (Grigoriou et al., 2015). Generalizirana anksiozna motnja se pojavi pri približno 30–45 % pacientov na HD-zdravljenju in v veliki meri škodljivo vpliva na kakovost življenja (King-Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016).
Delež anksioznosti in depresije med pacienti s KLO je težko natančno oceniti, saj se v odstotkih giblje med 0 in 100, kar je odvisno od diagnostičnih kriterijev, ocenjevalnih orodij in značilnosti spremljane populacije (Brito et al., 2019).
Depresija je pogosto neprepoznana pri pacientih s kroničnimi boleznimi, kar lahko vodi v nastanek škodljivih posledic. To velja predvsem pri pacientih s KLO, saj se simptomi depresije prekrivajo s simptomi uremije. Posledično je v tej populaciji ocena razširjenosti depresije različna. Naglo povečevanje števila dializnih pacientov, zapleteno zdravljenje in osredotočanje izvajalcev nefrološke zdravstvene nege na številne potrebe dializnih pacientov otežujejo in zmanjšajo verjetnost prepoznave pojava depresije. Kljub razširjenosti depresije mnogi dializni centri stanja duševnega zdravja pacienta ne obravnavajo oziroma ne ocenjujejo dosledno. Osredotočeni so le na vrednotenje, ki temelji na kliničnem zdravstvenem stanju pacienta, kot na primer primarna raven zdravstvene oskrbe. Torej ni pomemben samo podatek o razširjenosti depresije v tej populaciji, ampak tudi beleženje kliničnih značilnosti depresije in pacientov z depresijo (Drayer et al., 2006).
1.6.1 Opredelitev depresije in anksioznosti
Depresija je svetovno razširjena bolezen, kjer gre lahko za nihanja v razpoloženju ali kratke čustvene odzive na vsakodnevne izzive. Predvsem pri dolgotrajni in srednji ali težji stopnji depresije lahko ta postane življenjsko ogrožajoča duševna motnja (SZO – Svetovna zdravstvena organizacija, 2020).
Depresijo se lahko opiše kot skupek kognitivnih in somatskih simptomov. Po kriterijih diagnostičnega in statističnega priročnika duševnih motenj je velika depresivna motnja diagnosticirana takrat, ko gre za zbir razpoloženjskih in telesnih simptomov v časovnem obdobju vsaj dveh tednov. Omenjeni kriteriji priporočajo, naj se k depresiji ne pripisuje simptomov, ki so nedvomno značilni za določeno bolezensko stanje (King-Wing Ma, Kam- Tao Li, 2016).
Anksioznost označuje vsa stanja patološkega strahu in predstavlja zbirko teh motenj od paničnih do neopredeljenih, kot primarni simptom pa zajema vsa stanja neopredeljenega strahu in duševnih motenj, kjer prevladuje strah (Novaković, 2007).
Generalizirana anksiozna motnja je opredeljena kot pretirana tesnobnost in zaskrbljenost (negotova pričakovanja), ki traja vsaj 6 mesecev. Tesnoba, zaskrbljenost ali telesni simptomi povzročijo občutno stisko, obupanost ali spremembe na družbenih, delovnih in ostalih pomembnih področjih njihovega življenja (King-Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016).
1.6.2 Vzroki in posledice
Vzrok za nastanek depresije je zapleteno prekrivanje socialnih, psiholoških in bioloških dejavnikov. Osebe, ki so v življenju doživele neugodne situacije (nezaposlenost, smrt v družini, duševna travma), so bolj dovzetne za nastanek depresije. Depresija lahko povzroči še več stresa, zmanjša zmožnost samooskrbe in vpliva na kakovost življenja (SZO, 2020).
Vzroke za nastanek simptomov anksioznosti lahko predstavljajo proces dializnega zdravljenja in možni zdravstveni zapleti, ki pacientu povzročajo ogromno skrbi. Pri obravnavi anksioznosti in paničnih napadov je pomemben tudi farmakološki pristop, saj so mnogi pacienti z anksioznostjo podvrženi tudi pojavu nespečnosti (De Sousa, 2008).
Pojav depresije je lahko povezan s HD-zdravljenjem, ki med potekom zahteva nenehno priklopljenost na HD-aparat, zaradi česar se pacienti srečujejo z resnimi omejitvami njihove stopnje samostojnosti. HD-pacienti se spoprijemajo s psihosocialnimi težavami, kar lahko vodi v prepiranje z zdravstvenim osebjem. Vzrok za takšno vedenje lahko predstavljajo stresne razmere HD-zdravljenja s pogostimi obiski in daljšim časovnim obdobjem, preživetim v enoti dializnega zdravljenja (Theofilou, 2011).
Pacienti na dializnem zdravljenju zaznavajo mnoge telesne simptome in omejitve v družbenih, poklicnih in rekreativnih aktivnostih. Kombinacija motečih telesnih simptomov in duševne stiske vodi v občutno zmanjšano kakovost življenja pacienta, kar prispeva k razvoju depresije (King-Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016). Depresija škodljivo vpliva na kakovost življenja pacienta in prognozo poteka bolezni, poveča pa pojavnost pridruženih bolezni in stopnjo smrtnosti (Yeh et al., 2014).
Depresija in anksioznost sta povezani z nezdravimi vzorci obnašanja pacienta s KLO, kot so na primer uživanje alkohola, kajenje, nezdrave prehranjevalne navade, sedeč način življenja in neupoštevanje navodil zdravljenja. Navedeni dejavniki povečajo tveganje za nastanek neželenih kliničnih dogodkov in potrebo po nujnih zdravstvenih storitvah, kar posledično povzroča višje stroške zdravstvene obravnave (Brito et al., 2019).
Depresija, ki ni zdravljena ali pa je zdravljena neustrezno, lahko vodi v samomorilno vedenje dializnih pacientov (De Sousa, 2008). Samomorilnost je lahko resen problem in posledica depresije (Chen et al., 2010). Število samomorov je višje pri kroničnih ledvičnih pacientih na HD-zdravljenju kot v splošni populaciji (Martiny et al., 2011). V splošni populaciji so samomorilne misli in poskusi samomora povezani s pojavom depresije in anksioznosti, pa tudi z nezadostno kakovostjo življenja. Pri dializnih pacientih je odločilna prepoznava povezave med duševnimi motnjami in samomorilno ogroženostjo (Chen et al., 2010).
Samomorilno vedenje pacienta je lahko izzvano z neuspešnim spopadanjem s stresom pri dializnem zdravljenju, neprilagojenostjo pacienta ter okoljskimi in psihosocialnimi dejavniki, redkeje pa s poslabšanjem zdravstvenega stanja (Martiny et al., 2011). Omeniti je treba, da se dializni pacient z depresijo lahko odloči za način izvedbe samomora, ki ni pričakovan, na primer za namerno opustitev dializnega zdravljenja ali pretirano uživanje hrane, bogate s kalijem (De Sousa, 2008).
1.6.3 Zgodnje odkrivanje
Prepoznavanje pacienta z depresijo je zahtevno (Prašnički, Krel, 2015). Pri pacientih s KLO je depresija pogosta in potencialno življenjsko ogrožujoča duševna motnja, ki velikokrat ostane neprepoznana kljub visoki razširjenosti in jasni povezanosti s škodljivimi vplivi na zdravje (Drayer et al., 2006).
Pri pacientih na HD-zdravljenju je pomembno zgodnje odkrivanje in zagotavljanje ustreznega zdravljenja depresije. Velika depresivna motnja oziroma klinična depresija je pogosto pridružena duševna bolezen pri HD-pacientih, saj v kliničnem okolju mnogokrat ostane napačno zdravljena ali neopažena s strani kliničnih zdravnikov, ki bi morali biti bolj pozorni na čustvene stiske pacientov (Yeh et al., 2014).
Vzdrževalna HD je uveljavljeno in življenjsko pomembno zdravljenje pri pacientih s KLO.
Tradicionalno je pacientovo preživetje veljalo za pokazatelja uspešnosti zdravljenja, medtem
ko se vedno bolj poudarja ključnost ocenjevanja pacientove subjektivne izkušnje.
Vrednotenje kakovosti življenja z vidika zdravja zagotavlja edinstveno in subjektivno oceno vpliva bolezni na pacientovo telesno, duševno in družbeno funkcijo (Stojanović, Stefanović, 2007). Vrednotenje pripomore pri prepoznavanju pacientovih potreb, možnih zapletov in pridobivanju podatkov o poteku zdravljenja, poleg tega pa spodbuja osredotočenost na vpliv bolezni na pacienta (Gerogianni, Babatsikou, 2014). Rutinsko opazovanje in vrednotenje simptomov, ki se navezujejo na vitalnost pacienta (na primer izčrpanost, težave s spanjem, mišična slabotnost, bolečina), lahko izboljšata kakovost življenja pacienta na HD- zdravljenju (Jablonski, 2007).
Med najbolj pogosto uporabljene in preizkušene ocenjevalne instrumente, ki so namenjeni odkrivanju depresije, spadajo Beckov vprašalnik depresivnosti (Beck depression inventory), vprašalnik o pacientovem zdravju (Patient health questionnaire) in lestvica depresije centra za epidemiološke raziskave (Center for epidemiologic studies depression scale) (King-Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016). Za ocenjevanje stopnje depresije je najpogosteje uporabljen Beckov vprašalnik depresivnosti, ki je bil nedavno prilagojen za dializne paciente, predvsem zaradi večje razširjenosti simptomov, ki so lahko podobni klinični sliki depresije (Divyashree et al., 2019). Beckov vprašalnik depresivnosti vsebuje 21 sklopov različnih trditev, ki so povezane z depresijo. Pri vsakem sklopu je možno doseči od 0 do 3 točke, kar pomeni, da je lahko končno število točk od 0 do 63. Stopnja izraženosti depresije premo sorazmerno narašča s številom doseženih točk, glede na to pri 9 ali manj doseženih točkah ne gre za depresijo, medtem ko pri rezultatu od 10 do 15 točk gre za blago stopnjo, od 16 do 23 točk srednjo stopnjo in 24 ali več točk težjo stopnjo depresije. Beckov vprašalnik depresivnosti obravnava depresijo tako s kognitivno-čustvenih vidikov (na primer zadovoljstvo z življenjem in občutki krivde) kot tudi s telesnih vidikov (na primer skrb za zdravje in motnje spanja) (King-Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016).
Vprašalnik o pacientovem zdravju je samoocenjevalna različica vprašalnika o primarnem zdravstvenem varstvu duševnih motenj. Vsebuje 9 trditev, ki so sestavljene po kriteriju diagnostičnega in statističnega priročnika duševnih motenj. Vsaka trditev je vrednotena z 0 ali največ s 3 točkami. Stopnja depresije premo sorazmerno narašča s končnim številom doseženih točk (King-Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016).
Lestvica depresije centra za epidemiološke raziskave vsebuje 20 trditev, s katerimi vrednotijo stanje razpoloženja, telesnih bolezni, družbenih odnosov in gibalnih sposobnosti.
Možno je zbrati od 0 do 60 točk, pri čemer 16 ali več zbranih točk pomeni, da je prisotna določena stopnja depresije (King-Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016).
Za prepoznavo anksioznih motenj pri pacientih na dializi je uporabno diagnostično orodje lestvica bolnišnične anksioznosti in depresije (The hospital anxiety and depression scale) (King-Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016).
Število razpoložljivih ocenjevalnih orodij, ki so osredotočena izključno na telesne simptome pacientov na dializi, je omejeno. Opaziti je raznovrstne načine ocenjevanja prisotnosti telesnih simptomov pri dializnih pacientih in pomanjkanje sprejemljivih, primernih in relevantnih ocenjevalnih orodij za vrednotenje številnih simptomov. Potrebna so izboljšana ocenjevalna orodja za učinkovitejše vrednotenje simptomov in njihove odzivnosti na intervencije zdravstvene nege pri pacientih na dializi (Flythe et al., 2015). Prepričanje o orodju, ki je najbolj učinkovito za opazovanje, ocenjevanje in prepoznavanje depresije pri populaciji dializnih pacientov, ostaja še vedno negotovo. Prekomerna uporaba diagnostičnih orodij za odkrivanje depresije lahko vodi v pretirano in nesmiselno postavljanje diagnoze depresivnosti, katere simptomi se lahko prekrivajo s simptomi uremije. Zdravstveno osebje na dializi bi se moralo zavedati poklicne odgovornosti in strokovnosti pri prepoznavi bolj ogroženih pacientov za razvoj depresije, kjer bi se ravnali po aktivnem, individualnem in celostnem pristopu, saj bi takšne paciente pravočasno usmerili na obravnavo k strokovnjakom s področja duševnega zdravja (King-Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016).
1.6.4 Zdravljenje
Depresija je bolezen, ki prizadene kakovost življenja in zmanjša možnosti preživetja HD- pacienta, zato je potrebna takojšnja obravnava (Grigoriou et al., 2015). Pogosto depresija ni prepoznana in posledično ni zdravljena (King-Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016). Depresija velikokrat ni obravnavana zaradi pacientove zmanjšane adherence oziroma zmanjšanega upoštevanja navodil zdravljenja in povečane potrebe po zdravilih za zdravljenje pridruženih bolezni (Grigoriou et al., 2015).
Zdravljenje depresije pri dializnih pacientih ni enostavno, saj je za optimalno vodenje in obravnavo duševne motnje potreben multidisciplinaren tim, v katerem sodelujejo nefrologi, psihiatri, nosilci zdravstvene nege, delovni terapevti, socialni delavci in podporne skupine za paciente (King-Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016). Odkrivanje in zdravljenje depresije v
bolnišnicah, ki ne zdravijo duševnih motenj, prinaša mnoge ovire, ki so izražene na ravni pacienta, zdravstvenega strokovnjaka in zdravstvenega sistema. Pri premagovanju teh ovir so lahko ključni klinični psihologi, saj bi se lahko dopolnjujoče vključili v klinične dolžnosti dializne ekipe (Drayer et al., 2006). Pomembno je medsebojno sodelovanje multidisciplinarnega tima, in sicer izvajalcev zdravstvene nege, dietetikov in psihologov (Gerogianni, Babatsikou, 2014).
Stopnjo anksioznosti in depresije pri pacientih na HD-zdravljenju se lahko zmanjša z različnimi načini, kot so recimo terapija z antidepresivi, psihološke intervencije, redna vadba in terapija s tehnikami sproščanja (Gerogianni et al., 2019a). Obstajajo učinkoviti načini zdravljenja depresije, kot so vedenjska aktivacija, kognitivno-vedenjska terapija (KVT), interpersonalna psihoterapija ali antidepresivna zdravila, predvsem selektivni zaviralci privzema serotonina in triciklični antidepresivi (SZO, 2020). Na splošno se lahko strategije zdravljenja razdeli na nefarmakološke in farmakološke (King-Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016).
Pri zdravljenju blage stopnje depresije je učinkovito psihosocialno zdravljenje, medtem ko so antidepresivna zdravila lahko uspešna pri zdravljenju srednje in težje stopnje depresije, ampak se ne uporabljajo kot prva izbira načina zdravljenja. Izvajalci zdravstvene nege morajo biti pozorni na stranske učinke antidepresivnih zdravil (SZO, 2020). Zdravljenje dializnih pacientov z antidepresivi je zahtevno, saj obstaja tveganje za interakcije z drugimi zdravili. Dializni pacienti z nizko vrednostjo GF so izpostavljeni tveganju nalaganja strupenih presnovkov v krvi zaradi vezanega proteina v antidepresivih, ki ni ustrezno odstranjen s procesom dialize (Gerogianni et al., 2019a). Pri zdravljenju pacientov s KLO z antidepresivnimi zdravili je potrebna posebna previdnost, saj lahko antidepresivi vplivajo na delovanje ledvic, zato trenutno zdravljenje depresije vključuje kombinacijo antidepresivnih zdravil in psihoterapije (De Sousa, 2008). Pri dializnih pacientih, ki uporabljajo antidepresive, se lahko pojavi tudi polifarmacija (King-Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016).
Pacienti z depresijo so bolj dovzetni za nastanek kognitivnih motenj, kar vključuje pretirane in nerazumne vzorce misli, ki pri posamezniku povzročijo negativno dojemanje resničnosti.
KVT temelji na dobro zasnovanih tehnikah prilagoditve vedenja in spodbujanja reorganizacije negativnih misli in stanja razpoloženja (King-Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016).
KVT je najbolj učinkovita in pogosto uporabljena psihoterapevtska metoda za zmanjšanje anksioznosti in depresije pri HD-pacientih, saj izboljša upoštevanje dializnega zdravljenja.
Vključuje dobro sestavljene metode, ki pomagajo pacientom preurediti in pridobiti učinkovit
nadzor nad njihovimi negativnimi mislimi. Pod KVT spadajo tehnike sproščanja, kognitivno preoblikovanje in odkrit pogovor, ki se lahko izvede posamezno ali v skupini. KVT, ki je kombinirana s telesnimi aktivnostmi, lahko zmanjša izraženost simptomov anksioznosti pri pacientih na dializi. Prav tako se lahko KVT izvaja hkrati s HD-zdravljenjem, a jo lahko vodijo le usposobljeni strokovnjaki za duševno zdravje (Gerogianni et al., 2019a). Dobro organiziran program KVT pogosto ni omogočen zaradi finančnih omejitev (King-Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016).
Izraženost anksioznosti in depresije pri HD-pacientih se lahko zmanjša z redno telesno vadbo pacientov, ki zviša raven serotonina, noradrenalina in dopamina, kar spodbuja možgane, da začnejo proizvajati hormon endorfin, ki poveča občutek sreče in sproščenosti.
Telesna aktivnost prispeva tudi k zmanjšanju utrujenosti in mišičnih bolečin, medtem ko izboljša telesno in duševno pripravljenost ter delovanje srčno-žilnega sistema. Telesna vadba med dializnim zdravljenjem vpliva na učinkovitost odstranjevanja uremičnih strupov skozi dializator, kar izboljša proces HD in očistek fosforja, ohranja primerno vrednost krvnega tlaka, zmanjša pojav vnetnih težav in anemije (Gerogianni et al., 2019a). Vadba predstavlja učinkovit način zmanjšanja simptomov depresije pri dializnih pacientih, vendar imajo pri izvajanju telesnih aktivnosti manjšo vzdržljivost zaradi pridruženih zdravstvenih težav, kot so anemija, uremija, hiperparatiroidizem, pomanjkanje vitamina D in oslabela funkcija kardiovaskularnega sistema (King-Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016). Podobno učinkovita je tudi aerobna vadba, saj izboljša telesno pripravljenost, vzpostavi ustrezno prehranjenost in zmanjša vnetne citokine (Gerogianni et al., 2019a).
Pri zmanjševanju simptomov depresivnosti je potreben pristop, ki zajema tako telesne kot tudi duševne težave pacienta. Zdravstveni delavci bi torej morali poleg beleženja objektivnih podatkov, denimo telesnih simptomov pacienta, ocenjevati tudi subjektivno zdravstveno stanje pacienta (Jeon et al., 2020). Smiselno bi bilo kombinirati dializno in psihiatrično zdravljenje, kjer bi v ospredju bilo preprečevanje nastanka duševnih motenj in njihovo nefarmakološko zdravljenje, kar zajema KVT, izvajanje predpisanega zdravljenja in glasbeno terapijo (Wang et al., 2015).
Pri ohranjanju družbenih aktivnosti in preprečevanju družbene izolacije lahko precej pomaga vključitev pacientov v podporne skupine, rehabilitacijske aktivnosti, programe telesnih aktivnosti in izobraževalne programe (Gerogianni, Babatsikou, 2014). Izobraževanje in pridobivanje ustreznega znanja lahko pomaga dializnemu pacientu pri samooskrbi in
sprejemu celostnega pristopa za zgodnje odkrivanje in zdravljenje depresije (Gerogianni et al., 2019a). Promoviranje zdravstvenih programov, ki so namenjeni pacientom s KLO, bi moralo povečati njihovo samozavest, zmožnost samooskrbe in osredotočenost na prepoznavo duševnih motenj (depresija, anksioznost in samomorilnost), medtem ko bi programi izobraževanja zdravstvenega osebja, s katerimi bi pridobili dodatne nasvete in znanje o primernih intervencijah, pripomogli k večjemu zavedanju in spodbujanju biopsihosocialnih pristopov pri obravnavi bolezni in pacienta (Gerogianni, Babatsikou, 2014).
1.6.5 Vloga izvajalcev zdravstvene nege
V zdravstveni negi je zahtevno pacientu zagotoviti zadovoljivo kakovost življenja, ki predstavlja pomemben vidik glede na to, da vpliva na rezultate zdravljenja in preživetje kroničnih pacientov (D'Onofrio et al., 2017). Izvajalci zdravstvene nege se že dolgo srečujejo s pacienti, ki imajo kronično ledvično popuščanje in pridružene duševne težave. Znano je, da se pri obolelih za KLB razvijejo različne težave na področju duševnega zdravja, ki negativno vplivajo na izid bolezni, stroške zdravljenja in zdravstvene nege. Anksioznost in depresija sta najpogostejši duševni motnji, ki sta vzporedno povezani s KLB. Število teh pacientov z duševnimi motnjami je mnogo večje, saj se pacienti največkrat ne odločijo poiskati pomoč (Jović et al., 2016). Izjemno zahtevno nalogo lahko predstavlja razlikovanje med telesnimi simptomi depresije, simptomi uremije in stranskimi učinki zdravil (King- Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016). Pri tem imajo izvajalci zdravstvene nege pomembno vlogo, pa tudi pri nadaljnji zdravstveni obravnavi, potem ko je bolezen že prepoznana. Izvajalci zdravstvene nege za učinkovito sodelovanje v terapevtskem timu potrebujejo ustrezno izobrazbo in izkušnje, zelo pomemben dejavnik pa je tudi razpoložljivost časa (Prašnički, Krel, 2015).
Izvajalci zdravstvene nege so dolžni opozoriti zdravnika ob pojavu znakov in simptomov depresije ali samomorilnega vedenja pri pacientu. Za prepoznavo teh simptomov je potrebno dobro znanje z različnih strokovnih področij (zdravstvena nega na področju psihiatrije, psihiatrija, psihologija). Glavno orodje v rokah medicinske sestre je komunikacija oziroma odprt pogovor s pacientom, ki kaže znake samomorilnega vedenja ali druge simptome duševne motnje. Potrebno je povečati znanje predvsem na področju prepoznavanja depresivno ali samomorilno ogroženih pacientov. Prav tako je nujno potrebno dobro
sodelovanje z zdravnikom, ki pacientu odredi ustrezno raven opazovanja ali stalnega nadzora in morebitno medikamentozno podporo (Prašnički, Krel, 2015).
Izvajalci nefrološke zdravstvene nege imajo pomembno vlogo pri izvajanju učinkovitih intervencij zdravstvene nege med potekom zdravljenja, nudenju duševne podpore pacientom na HD-zdravljenju, spodbujanju pacientov k samooskrbi in upoštevanju omejitev pri zdravljenju, omogočanju prevzetja odgovornosti pacientov za lastno zdravje in podpiranju pacientov pri izpolnitvi družinskih in družbenih obvez. Vse to je možno zagotoviti s prilagojenim in ponavljajočim se vrednotenjem vseh pacientovih potreb (Gerogianni, Babatsikou, 2014). Za vrednotenje depresivnosti v začetnem obdobju dializnega zdravljenja je priporočen proaktivni pristop. Zgodnje odkrivanje depresije zahteva veliko mero občutka sumničavosti in predvidevanja, kar je možno doseči z dobrim terapevtskim odnosom med pacientom in izvajalci zdravstvene nege, ki so v ključnem položaju pri prepoznavi pacientov z depresijo. Stalno vrednotenje, ki bi se izvajalo periodično na določeno časovno obdobje, je verjetno stroškovno manj učinkovito, ker je ocena večinoma odvisna od strokovnosti izvajalca zdravstvene oskrbe, kar lahko privede do spregledanja pomembnih sprememb v pacientovem čustvenem življenju ali med potekom zdravljenja. Pacienti bi morali biti obveščeni, da se v primeru pojava depresivnih simptomov pravočasno pogovorijo z zdravstvenim osebjem, saj bodo s tem deležni strokovnih nasvetov in usmeritev (King-Wing Ma, Kam-Tao Li, 2016).
Cilj je spodbujati in pripraviti paciente, da samozavestno in enakovredno sodelujejo v procesu zdravstvene nege. Terapevtski odnos med pacientom in strokovnim osebjem (nefrologi, izvajalci zdravstvene nege in psihologi) mora temeljiti na terapevtski komunikaciji in medsebojnem zaupanju, kar pacientu dopušča, da sodeluje, po potrebi poišče strokovno pomoč, prevzame odgovornost in postane strokovnjak na področju lastnega zdravja in zdravljenja (Birmelé et al., 2012). Terapevtski odnos bi moral potekati v obliki obojestranskega sodelovanja, kjer mora pacient aktivno sodelovati pri zdravljenju in upoštevati strokovna navodila. Pacient mora od izvajalcev zdravstvene nege pridobiti zadostno podporo in ustrezna znanja o vodenju in nadzorovanju poteka bolezni, saj se tako izboljša kakovost življenja z vidika zdravja (Gerogianni, Babatsikou, 2014).
Zdravstveno osebje na HD bi moralo nameniti več pozornosti zagotavljanju višje kakovosti življenja pacientov in razvijanju večsmernih strategij: vzpostaviti učinkovito komunikacijo s pacientovo družino, zagotoviti natančno in časovno določeno klinično spremljanje
pacientov s poudarkom na njihovem upoštevanju predpisanih navodil, zgodaj prepoznati pacientova tveganja za neugodne izide zdravljenja s pomočjo ocenjevanja tako telesnega kot duševnega zdravja, ohranjati in krepiti kakovost življenja pacienta, pacientom omogočiti storitve prevoza, paciente spodbujati k ohranitvi delovne aktivnosti, v primeru upokojitve pa k dejavnemu vključevanju v družinsko življenje in pacientom nuditi osebnostno primerno in zadostno psihično podporo, predvsem pred uvedenim začetnim zdravljenjem z dializo (D'Onofrio et al., 2017).
Zdravstveni delavci se osredotočajo na upravljanje biološke dimenzije bolezni in običajno podcenjujejo simptome duševne dimenzije. Pogosto se simptomi anksioznosti in depresije prekrivajo s kliničnimi simptomi ledvične bolezni, ki so v glavnem uremičnega izvora.
Nepravilno prepoznana in posledično nezdravljena anksioznost in depresija še bolj poslabšata fizične in kognitivne motnje pri pacientu. Zgodnja intervencija pri zdravljenju depresije ima pozitiven učinek na klinični izid bolezni in lahko celo zmanjša smrtnost pri obolelih. Evalvacija anksioznosti in depresije, ki se navezuje na kakovost življenja pacienta na HD, mora biti sestavni del terapijskega režima. Preprosto rečeno, da se bolezen lahko zdravi, je potrebno, da se na pravilen način diagnosticira. Tako je ena izmed nalog duševne higiene prav osredotočanje na metode opazovanja in ocenjevanja duševnih motenj pri pacientih s KLB (Jović et al., 2016).
1.7 Kakovost življenja z vidika zdravja
Obstajajo različne definicije, ki opisujejo kakovost življenja, a vse se navezujejo na subjektivno opažanje posameznika o lastnem položaju v življenju v kontekstu kulture in sistema vrednosti, v katerem živi, in tudi v odnosu do lastnih življenjskih ciljev, pričakovanj, interesov in življenjskega standarda. Kakovost življenja je torej široki multidimenzionalni koncept, ki ga sestavljajo fizično zdravje posameznika, njegovo psihološko stanje, materialna neodvisnost, socialni odnosi in odnosi naštetih delov tega koncepta do pomembnih značilnosti zunanjega okolja (Živanović, 2017). Kakovost življenja z vidika zdravja je pomemben pokazatelj posledic vpliva bolezni na pacientovo kakovost življenja, ki se navezuje na telesno, duševno in družbeno delovanje ter splošno zadovoljstvo z življenjem (Chen et al., 2010). Na kakovost življenja z vidika zdravja neposredno vplivajo posameznikove in okoljske značilnosti, simptomi, zaznavanje splošnega zdravja, biološke funkcije in funkcionalno stanje (Jung, Kim, 2020).
1.8 Kakovost življenja pacientov na hemodializnem zdravljenju
Kakovost življenja, povezana z zdravjem, je koristen pokazatelj hospitalizacij in umrljivosti v populaciji kronično obolelih, kakršna je populacija pacientov s KLB (Miljanović et al., 2018). KLB povzroči obsežne spremembe v kakovosti življenja pacienta, saj se pojavijo stroge omejitve pri prehranjevanju in pitju, socialnih odnosih, delovnem statusu, prav tako je prisotna duševna stiska pacienta in težave pri dolgem čakalnem seznamu za transplantacijo ledvice in iskanju ustreznega darovalca, vse našteto pa je povezano z nastankom duševnih motenj (Martiny et al., 2011). Nepravilno zdravljene pridružene duševne motnje in stres pogosto vodijo k napredovanju KLB proti končni odpovedi ledvic (Jović et al., 2016).
V primeru, ko KLB napreduje do KLO, se pacienti srečujejo z mnogimi kliničnimi motnjami, ki jih z nadomestnim ledvičnim zdravljenjem odpravijo le deloma, slabšajo se možnosti preživetja in zmanjšuje se kakovost življenja zaradi simptomov, kot so bolečine v kosteh, srbečica, izguba telesne teže, slabost, pomanjkanje apetita in utrujenost oziroma izčrpanost (D'Onofrio et al., 2017). Izčrpanost je subjektivni simptom, ki je sestavljen iz simptomov utrujenosti, slabotnosti in pomanjkanja energije. Po približni oceni je 60–97 % HD-pacientov, ki imajo simptome izčrpanosti. Izčrpanost velja za enega izmed najbolj motečih simptomov, ki ima precej opazen in škodljiv vpliv na kakovost življenja HD- pacientov (Chen et al., 2010).
Dejstvo je, da so ti pacienti ob vsakodnevnem stresu izpostavljeni tudi dodatnemu stresu, ki je posledica narave bolezni (Jović et al., 2016). Prisotnost pridruženih bolezni pri pacientu ima neposredni vpliv na stres in prenašanje stresa. Zdravljenje s HD pri pacientih povzroča vrsto telesnih, duševnih in socialnih stresnih dejavnikov (Yeh et al., 2008). Pacienti na HD se srečujejo z mnogimi stresnimi okoliščinami, ki so pogojene z omejeno naravo bolezni, kar bistveno pripomore k nastanku depresije, ki velja za najpogostejšo duševno motnjo med temi pacienti (Bugarski et al., 2010).
1.8.1 Vzroki in posledice zmanjšane kakovosti življenja
Visoke tehnološke možnosti posameznega prilagajanja dializnega procesa pacientovim potrebam so omogočile razvoj določenega koncepta kakovosti življenja oseb, ki se kronično
zdravijo s HD-procesom (Živanović, 2017). Na področju HD je moč opaziti izjemen napredek, a kljub temu je treba več pozornosti nameniti telesnim in duševnim motnjam, ki lahko občutno poslabšajo kakovost življenja pacientov in lahko prispevajo k večji obolevnosti ter posledično k povečanemu številu hospitalizacij (Wang et al., 2015). Stopnja preživetja takih pacientov se je zvišala z izboljšanjem tehničnih in konstantnih negovalnih procesov (na primer: boljša kakovost dialize, boljši nadzor nad anemijo in preprečitev motenj v presnovi fosfatov in kalcija), ki so znižali pojav pridruženih bolezni in stopnjo umrljivosti (Birmelé et al., 2012). Napredek pri zdravljenju pacientov s KLB je prispeval k izboljšanju njihovega preživetja, vendar je bila kakovost življenja z vidika zdravja pri teh pacientih še vedno precej nižja kot pri ostali populaciji. Izboljšanje kakovosti življenja z vidika zdravja zato predstavlja enega izmed glavnih ciljev zdravljenja pacientov s KLB (Simić-Ogrizović et al., 2009).
HD-zdravljenje predstavlja dolgotrajen in drag postopek, ki zahteva omejitve določene hrane in količine vnosa tekočine. Takšno zdravljenje pacienta pogosto vodi v izgubo občutka svobode, pomanjkanje samooskrbe oziroma odvisnost od izvajalcev zdravstvene nege, družinske, zakonske, socialne in finančne težave. Duševni, telesni, družbeni, ekonomski in okoljski vidiki življenja so zaradi omenjenih posledic zdravljenja izpostavljeni škodljivim vplivom, ki ogrožajo normalno raven kakovosti življenja (Sathvik et al., 2008).
Program HD-zdravljenja pomembno vpliva na duševno zdravje in kakovost družbenega življenja, saj so pacienti nezmožni opravljati vsakodnevne dejavnosti kot običajno (Gerogianni et al., 2016). Zdravljenje s HD občutno in škodljivo vpliva na fizično in duševno življenje pacientov, saj vpliva na pacientovo družinsko vlogo, delovno sposobnost, odvisnost od zdravljenja in prisotnost strahu pred smrtjo pri pacientu, s tem pa poslabšajo občutek pomanjkanja nadzora nad boleznijo in negativno učinkujejo na kakovost življenja (Chen et al., 2010). Zmanjšana kakovost življenja je povezana s povečanim tveganjem za obolevnost in umrljivost pri dializnih pacientih ter še vedno predstavlja glavni vzrok za skrb pri pacientih na dializi (Birmelé et al., 2012).
Možnost ledvičnih nadomestnih zdravljenj omogoča ledvičnim pacientom daljše preživetje in zmanjša izraženost težjih simptomov (Sathvik et al., 2008). Napredek ledvičnega nadomestnega zdravljenja in povečanje preživetja obolelih nista spremenila določenih težav pacientov, saj se spopadajo s telesnimi, duševnimi in družbenimi omejitvami, ki so posledica KLB in zapletenega zdravljenja. Dnevno spoprijemanje s simptomi KLO, pridruženimi
zdravstvenimi težavami in obvladovanjem psihosocialnih stresnih dejavnikov neposredno vpliva na pacientovo kakovost življenja in duševno zdravje (Brito et al., 2019).
KLO močno vpliva na družbeno življenje HD-pacientov (Gerogianni et al., 2016). Večina dializnih pacientov, ki so zaposleni, se redko vrne na delovno mesto za polni delovni čas.
Delo kot vir prihodkov je pogosto povezano s samozavestjo, sposobnostjo in identiteto oziroma osebnostjo pacientov (De Sousa, 2008). Od mnogih dejavnikov, ki vplivajo in onemogočajo možnost prilagoditve na zahteve kronične bolezni, s tem pa imajo pomembno vlogo pri nastanku depresije, je v ospredju predvsem dejavnik zaznavanja osebnosti.
Zaznavanje osebnosti je bistveni dejavnik, ki lahko veliko prispeva k doživljanju bolezni in sprejemanju zdravljenja (Bugarski et al., 2010). Pri pacientih na HD so opažena številna odstopanja od normale v osebnostnih lastnostih in spremembah stopnje nevrohormonov.
Osebnostne značilnosti pacienta lahko z različnimi težavami vplivajo na kakovost življenja z vidika zdravja, saj določajo pripravljenost pacienta za izbiro zdravljenja, dovzetnost pacienta za nevropsihiatrične simptome in izbiro načina spopadanja z boleznijo (D'Onofrio et al., 2017).
Pri zdravljenju dializnih pacientov je zelo pogosta slabotnost, ki je povezana z dolgotrajnimi škodljivimi posledicami (Johansen et al., 2007). Slabotnost ni pogosta samo med starejšimi pacienti, ampak tudi med osebami vseh starostnih skupin, ki imajo različne oblike kroničnih bolezni (Yuan et al., 2020). Na pojav slabotnosti pri dializnih pacientih lahko vplivajo različni pogoji, kot so pridružene bolezni, nezmožnost samooskrbe, odvisnost od pomoči, podhranjenost, kognitivne prizadetosti in slabe socialne razmere (Sclauzero et al., 2013).
Slabotnost je pri HD-pacientih posledica raznih dejavnikov tveganja, kot so starost, pridružene bolezni, depresija in motnje spanja, medtem ko sta psihološka vztrajnost in socialna podpora zaščitna dejavnika (Yuan et al., 2020). Posledično ima pojav slabotnosti negativen vpliv na kakovost življenja pacienta (Sclauzero et al., 2013).
Pri pacientih s KLB se pogosto pojavljajo motnje spanja, ki se jim posveča vedno več pozornosti zaradi resnih zdravstvenih posledic (srčno-žilne težave, motnje imunskega sistema, povečana potreba po zdravstveni oskrbi in smrtnost) in znižane kakovosti življenja.
Motnje spanja so povezane s slabšanjem kakovosti življenja z vidika zdravja pri dializnih in transplantiranih pacientih (Liaveri et al., 2017). Dejavnika, ki sta povezana s slabim spancem pri HD-pacientih, sta prisotnost depresivnih simptomov in zvišanje fosfata v serumu, kar je precej pogosta in moteča težava. Kakovost spanca je povezana s kakovostjo življenja, zato
