UNIVERZA V LJUBLJANI BIOTEHNIŠKA FAKULTETA
ODDELEK ZA ŽIVILSTVO
Veronika IGLIČAR
RAZLIČNE OBLIKE IN FORMULACIJE VITAMINA D
DIPLOMSKO DELO
Univerzitetni študij - 1. stopnja Živilstvo in prehrana
Ljubljana, 2021
UNIVERZA V LJUBLJANI BIOTEHNIŠKA FAKULTETA
ODDELEK ZA ŽIVILSTVO
Veronika IGLIČAR
RAZLIČNE OBLIKE IN FORMULACIJE VITAMINA D
DIPLOMSKO DELO
Univerzitetni študij - 1. stopnja Živilstvo in prehrana
STRUCTURES AND FORMULATIONS OF VITAMIN D
B. SC. THESIS
Academic Study Programmes: Field Food Science and Nutrition
Ljubljana, 2021
Diplomsko delo je zaključek univerzitetnega študijskega programa 1. stopnje Živilstvo in prehrana.
Komisija za študij 1. in 2. stopnje Oddelka za živilstvo je za mentorja diplomskega dela imenovala doc. dr. Iztoka Prislana in za recenzentko prof. dr. Petro Golja.
Mentor: doc. dr. Iztok PRISLAN
Univerza v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Oddelek za živilstvo
Recenzentka: prof. dr. Petra GOLJA
Univerza v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Oddelek za biologijo
Komisija za oceno in zagovor:
Predsednik:
Mentor:
Recenzentka:
Datum zagovora:
Veronika Igličar
KLJUČNA DOKUMENTACIJSKA INFORMACIJA ŠD Du1
DK UDK 577.161.2:612.392.015.6:615.356(043)=163.6
KG vitamini, vitamin D, ergokalciferol, holekalciferol, prehrana, priporočeni vnosi, živila, prehranski viri, zdravila, prehranska dopolnila
AV IGLIČAR, Veronika
SA PRISLAN, Iztok (mentor), GOLJA, Petra (recenzentka) KZ SI-1000 Ljubljana, Jamnikarjeva 101
ZA Univerza v Ljubljani, Biotehniška fakulteta, Oddelek za živilstvo LI 2021
IN RAZLIČNE OBLIKE IN FORMULACIJE VITAMINA D
TD Diplomsko delo (Univerzitetni študij - 1. stopnja Živilstvo in prehrana) OP VII, 23 str., 2 pregl., 3 sl., 54 vir.
IJ sl JI sl/en
AI V diplomskem delu je predstavljen vitamin D, v maščobi topen vitamin. Njegovi dve glavni obliki sta ergokalciferol in holekalciferol. Za aktivno delovanje morata v organizmu poteči dve hidroksilaciji, ki omogočita, da lahko vitamin D vpliva na človeka. Poleg najbolj znanega ključnega pomena pri presnovi kalcija in razvoju imunskega sistema ima še veliko drugih vlog. Posledice premajhnega ali prevelikega vnosa so različne, lahko pride tudi do resnejših težav, zato je pomembno, da vemo, kakšne so potrebe in priporočeni vnosi. Vitamin D ima vlogo pri akutnih okužbah dihal, zato se je o njegovem pomenu veliko govorilo tudi v času epidemije COVID- 19. Vitamin D je poseben med vitamini, saj ga lahko telo do določene mere proizvaja v koži pod vplivom sončne svetlobe. Poleg endogene sinteze, ki velja za glavni vir vitamina D, ga v telo vnašamo tudi s hrano. Prisoten je predvsem v živilih živalskega izvora, nekaj tudi v rastlinski hrani. Preskrba je zaradi trenutnega življenjskega sloga velikokrat slaba, sploh v zimskem času. V takem primeru se svetuje dodajanje vitamina D s prehranskimi dopolnili ali zdravili, ki jih na tržišču najdemo v različnih formulacijah. Te se med seboj razlikujejo v pogostosti uporabe, učinkovitosti in stabilnosti.
KEY WORDS DOCUMENTATION ND Du1
DC UDC 577.161.2:612.392.015.6:615.356(043)=163.6
CX vitamins, vitamin D, ergocalciferol, cholecalciferol, nutrition, recommended intakes, foods, food sources, medicines, food supplements
AU IGLIČAR, Veronika
AA PRISLAN, Iztok (supervisor), GOLJA, Petra (reviewer) PP SI-1000 Ljubljana, Jamnikarjeva 101
PB University of Ljubljana, Biotechnical Faculty, Department of Food Science and Technology
PY 2021
TI STRUCTURES AND FORMULATIONS OF VITAMIN D
DT B. Sc. Thesis (Academic Study Programmes: Field Food Science and Nutrition) NO VII, 23 p., 2 tab., 3 fig., 54 ref.
LA sl AL sl/en
AB In the Bachelor thesis vitamin D, a fat-soluble vitamin is presented. Its two main structures are ergocalciferol and cholecalciferol. Two hydroxylations have to take place in the organism to enable vitamin D to become biologically active and affect people. In addition to its most known effect in calcium metabolism and in development of the immune system, there are many other roles of vitamin D.
Consequences of insufficient or excessive intake are different. As several serious problems can occur, it is important to know the needs and recommended intake.
Because vitamin D plays a role in acute respiratory infections, a lot has been said about its importance during the pandemic of COVID-19. Vitamin D is special among the vitamins because the body can produce it to some extent in the skin under the influence of sunlight. In addition to the endogenous synthesis, which is known as the main source of vitamin D, we also get it from food. It is present mainly in animal- based foods, some of it also in plant-based. The supply of vitamin D is often poor due to the current lifestyle, especially in winter. In such cases, it is advised to add vitamin D with nutritional supplements or medicines that are found on the market in various formulations. These differ in frequency of use, efficiency and stability.
KAZALO VSEBINE
KLJUČNA DOKUMENTACIJSKA INFORMACIJA ... III KEY WORDS DOCUMENTATION ... IV KAZALO VSEBINE ... V KAZALO SLIK ... VI KAZALO PREGLEDNIC ... VI OKRAJŠAVE IN SIMBOLI ... VII
1 UVOD ... 1
2 PREGLED OBJAV ... 2
2.1 OBLIKE VITAMINA D ... 2
2.1.1 Vitamin D2 ... 2
2.1.2 Vitamin D3 ... 3
2.2 FIZIOLOGIJA VITAMINA D ... 3
2.3 VITAMIN D IN NJEGOVA VLOGA ... 4
2.3.1 Vitamin D in COVID-19 ... 6
2.4 POTREBE PO VITAMINU D ... 7
2.5 PRIPOROČENI VNOSI VITAMINA D ... 7
2.6 POSLEDICE NEPRIMERNEGA VNOSA VITAMINA D ... 8
2.6.1 Pomanjkanje ... 9
2.6.2 Prevelike vsebnosti ... 10
2.7 PREHRANSKI VIRI VITAMINA D ... 11
2.8 ZDRAVILA IN PREHRANSKA DOPOLNILA ... 12
2.8.1 Zakonodaja ... 12
2.9 FORMULACIJE VITAMINA D ... 13
2.9.1 Uporaba različnih formulacij prehranskih dopolnil z vitaminom D v Sloveniji ... 13
2.9.2 Učinkovitost različnih formulacij... 15
2.10 STABILNOST VITAMINA D ... 15
3 POVZETEK ... 18
4 VIRI ... 19
KAZALO SLIK
Slika 1: Vitamina D2 in D3 ter pripadajoča provitamina ergosterol in 7-dehidroholesterol (prirejeno po EFSA, 2016) ... 2 Slika 2: Metabolizem vitamina D3 (prirejeno po Pravst in Hlastan Ribič, 2012) ... 4 Slika 3: Pogostost uporabe različnih formulacij prehranskih dopolnil z vitaminom D
(Slovenija, 2020; N = 598) (Žmitek in sod., 2021) ... 14
KAZALO PREGLEDNIC
Preglednica 1: Priporočeni dnevni vnosi vitamina D (EFSA, 2016; Uredba 1169/2011, 2011; NIJZ, 2013) ... 8 Preglednica 2: Vsebnost vitamina D v živilih (μg in IE/100 g) (Benedik in Fidler Mis, 2013) ... 11
OKRAJŠAVE IN SIMBOLI 1,25-(OH)2-D 1,25-dihidroksi vitamin D = kalcitriol 1,25-(OH)2-D3 1,25-dihidroksi holekalciferol
24,25-(OH)2-D3 24,25-dihidroksi holekalciferol
25-OH-D 25-hidroksi vitamin D, torej 25-hidroksi holekalciferol in/ali 25- hidroksi ergokalciferol
25-OH-D3 25-hidroksi holekalciferol
IE Internacionalna/mednarodna enota (ang. IU, international unit) PTH paratiroidni hormon = parathormon = obščitnični hormon
1 UVOD
Vitamini so skupina kompleksnih spojin, ki kemijsko in presnovno nimajo veliko skupnega, so pa v majhnih količinah potrebni za vzdrževanje zdravja in optimalne presnove ter delovanje telesa (Bender, 2003; Finglas, 2003). Glede na topnost jih delimo na topne v vodi in topne v maščobah. V vodi topni so vitamin C in vitamini B kompleksa, v maščobah pa vitamini A, D, E in K (Perez, 2020). Vsak vitamin je sestavljen iz mešane skupine spojin, ki med seboj morda niso kemijsko povezane in so zato razvrščene po funkcijah (Finglas, 2003).
V nadaljevanju bomo s pomočjo strokovne literature bolj natančno predstavili vitamin D, njegove oblike, pomen za človeka, različne formulacije, ki jih najdemo na tržišču, in stabilnost.
Vitamin D je med vitamini poseben, saj lahko nastaja tudi v telesu, torej endogeno, in sicer pod vplivom sončne svetlobe (Nair in Maseeh, 2012). Ravno zaradi možnosti nastanka v telesu in zaradi načina delovanja ga uvrščamo tudi med prohormone, je naravni prekurzor steroidnega hormona, aktivni metaboliti vitamina D pa delujejo kot hormoni (Marc, 2020).
V času epidemije COVID-19 se je začelo veliko bolj poudarjati, kako pomembna je zadostna oskrba z vitaminom D, saj so rezultati raziskav pokazali, da obstaja povezava med koncentracijo vitamina D v krvi in potekom bolezni COVID-19 (Pfeifer in sod., 2020).
Pomanjkanje vitamina D prizadene skoraj 50 % prebivalstva po vsem svetu, kar lahko pripišemo dejavnikom življenjskega sloga in okolja, predvsem zmanjšani izpostavljenosti sončni svetlobi (Nair in Maseeh, 2012). Poleg tega je pri ljudeh tudi vsebnost vitamina D v prehrani pogosto prenizka (Hribar in sod., 2020). Predlagane so bile različne nacionalne in evropske strategije za lažje doseganje ustreznega vnosa vitamina D, ki vključujejo tudi dodajanje vitamina D z zdravili in prehranskimi dopolnili (Spiro in Buttriss, 2014).
2 PREGLED OBJAV
2.1 OBLIKE VITAMINA D
Vitamin D ali kalciferol je neaktivni prohormon, ki sledi zapleteni presnovni poti in za fiziološki učinek potrebuje pretvorbo v kalcitriol (DeDea, 2013). Glavni obliki vitamina D sta ergokalciferol (vitamin D2), ki se tvori v glivah in kvasovkah, ter holekalciferol (vitamin D3), ki nastaja v organizmu. Na sliki 1 sta obe obliki predstavljeni skupaj z ergosterolom in 7-dehidroholesterolom, ki sta provitamina in se v organizmu lahko pretvorita v vitamin.
Obliki vitamina D se med seboj v jakosti delovanja nekoliko razlikujeta, način delovanja, presnova in izločanje pa so pri obeh enaki, zato ju fiziološko ne ločujemo, uporablja se skupni izraz vitamin D (Marc, 2020). Tudi fizikalno-kemijske lastnosti, kot so topnost, lipofilnost in konstanta disociacije so pri obeh podobne (Gupta in sod., 2018). Med seboj se razlikujeta v stranski verigi in v metilni skupini na 24. ogljikovemu atomu (EFSA, 2016). V organizmu se nahajajo še drugi presnovki vitamina D, praviloma so biološko bolj aktivni.
Vitamin D in presnovki se v krvi prenašajo vezani na vitamin D-vezoči protein, biološko aktivni pa so samo nevezani, torej prosti presnovki (Marc, 2020).
Slika 1: Vitamina D2 in D3 ter pripadajoča provitamina ergosterol in 7-dehidroholesterol (prirejeno po EFSA, 2016)
2.1.1 Vitamin D2
Vitamin D2 se v človeškem telesu ne proizvaja. Tvori se ob obsevanju rastlinskega kvasnega steroida, ergosterola, s svetlobo v UV-B valovnem območju (Jäpelt in Jakobsen, 2013;
Norman, 2003). V telo ga vnašamo z rastlinsko hrano, najdemo ga v glivah, izpostavljenih soncu, nekaj tudi v rastlinah, okuženih z glivami (Holick in sod., 2011; Jäpelt in Jakobsen,
2013; Marc, 2020). Čista oblika ergokalciferola je zelo nestabilna, hitro se oksidira in inaktivira, predvsem v vlažnem ozračju. Poleg tega je kot tak neaktiven, za pretvorbo v aktivno obliko potrebuje dve hidroksilaciji. Presnovna pot je zelo zapletena, zato se vitamin D2 kljub učinkovitosti pri zdravljenju pomanjkanja vitamina D ne šteje kot enakovreden vitaminu D3, so si pa rezultati nekaterih raziskav med seboj nasprotujoči, razlika v biološki učinkovitosti obeh oblik še ni povsem znana(Borel in sod., 2015; Gupta in sod., 2018).
2.1.2 Vitamin D3
Vitamin D3 je naravno prisotna oblika vitamina D in se proizvaja fotokemično z delovanjem ultravijolične svetlobe na 7-dehidroholesterol, ki je prisoten v koži večine višjih živali.
Konjugiran sistem dvojnih vezi omogoča absorpcijo svetlobne energije pri določenih valovnih dolžinah v UV območju. S tem se začne niz transformacij 7-dehidroholesterola, ki privedejo do nastanka vitamina D3, torej holekalciferol nastaja endogeno (Norman, 2003).
Izpostavitev obsevanju s svetlobo v UV-B valovnem območju privede do odpiranja sredinskega obroča provitamina D3, ki takoj po nastanku toplotno izomerizira v vitamin D3. Sinteza je odvisna od količine obsevanja s svetlobo v UV-B valovnem območju, ki doseže dermis, razpoložljivosti 7-dehidroholesterola in toplote (temperature tkiva) (EFSA, 2016).
2.2 FIZIOLOGIJA VITAMINA D
Na absorpcijo vitamina D vplivajo podobni dejavniki kot na absorpcijo lipidov. Potekajo emulgiranje, raztapljanje v micelih, difuzija v vodni plasti in prehajanje skozi membrano enterocit (Borel in sod., 2015). Iz prehranskih virov se absorbira v celotnem tankem črevesju, večinoma v distalnem delu, ileumu. Povprečna absorpcija iz običajne prehrane je približno 80 %. Ker je vitamin D topen v maščobah, je absorpcija učinkovitejša ob prisotnosti žolčnih soli in maščob (EFSA, 2016). Absorpcija v tankem črevesju poteka predvsem s pasivno difuzijo (Benedik in Fidler Mis, 2013).
Prenos vitamina D v maščobno tkivo ali v jetra poteka iz kože s specifičnimi beljakovinami, ki vežejo vitamin D, iz tankega črevesja absorbiran vitamin D pa se prenaša s pomočjo hilomikronov. Ko poteče hidroksilacija v jetrih, je koncentracija 25-hidroksi vitamina D (25- OH-D) v krvi odraz obeh virov. V krvi se 25-OH-D prenaša vezan na specifične beljakovine, nekaj je v krvi prostega. Z drugo hidroksilacijo, ki poteka večinoma v ledvicah, nastane 1,25- dihidroksi vitamin D oz. kalcitriol (1,25-(OH)2-D), ki se po krvi prenaša predvsem vezan na beljakovine, ki vežejo vitamin D, in albumin.
Vitamin D v nekaj urah po zaužitju ali sintezi pride do jeter ali v maščobno tkivo. Ob prihodu v tkiva se iz hilomikronov sprosti z delovanjem lipoprotein lipaze. 25-OH-D in 1,25-(OH)2- D se sproščata v številna tkiva, med drugim v kosti, črevesje, ledvice, trebušno slinavko, možgane in kožo. Dolgoročno se vitamin D shranjuje predvsem v maščobnem tkivu, mišicah in jetrih (Benedik in Fidler Mis, 2013; EFSA, 2016). Vitamin D proizveden v koži lahko v krvi ostane dvakrat dlje, kot če ga zaužijemo s hrano (Holick in sod., 2011).
Uravnavanje metabolizma vitamina D (slika 2) večinoma poteka na ravni ledvic. Nizka serumska koncentracija kalcija in fosforja ter visoka koncentracija obščitničnega oz.
paratiroidnega hormona (parathormon, PTH) pospešujeta proizvodnjo aktivnega 1,25- dihidroksi holekalciferola (1,25-(OH)2-D3), visoka koncentracija kalcija in fosforja ter nizka vrednost PTH pa povečajo nastanek neaktivnega 24,25-dihidroksi holekalciferola (24,25- (OH)2-D3) (Pravst in Hlastan Ribič, 2012).
2.3 VITAMIN D IN NJEGOVA VLOGA
Vitamin D3 nima lastne biološke aktivnosti, dokler se v jetrih ne pretvori v 25-hidroksi holekalciferol (25-OH-D3), ki je glavna oblika vitamina D, in nato v ledvicah v 1,25-(OH)2- D3 in 24,25-(OH)2-D3. Za aktivacijo potečeta dve hidroksilaciji, nastanejo biološko aktivne molekule (Norman, 2003; Nair in Maseeh, 2012). V nadaljevanju pri vlogi vitamina D torej govorimo o vlogi biološko aktivnih molekul. Bioaktivno obliko vitamina D3, torej 1,25- (OH)2-D3 imenujemo tudi kalcitriol (Temova in Roškar, 2016).
Vitamin D deluje kot steroidni hormon, veže se na receptorje po vsem telesu (Nair in Maseeh, 2012). V telesu se v nekaj urah po zaužitju ali sintezi v koži pretvori v biološko aktivne molekule ali pa se dostavi v skladiščna tkiva (EFSA, 2016).
Slika 2: Metabolizem vitamina D3 (prirejeno po Pravst in Hlastan Ribič, 2012)
Vitamin D ima številne funkcije, nekatere med njimi še niso povsem jasno razumljene (Benedik in Fidler Mis, 2013). Glavna vloga v telesu je uravnavanje kostne presnove mineralov, spodbuja vzdrževanje mišične funkcije, absorpcijo kalcija in fosforja ter mineralizacijo kostnega tkiva (Aguilar-Shea, 2021). Deluje v vseh glavnih organih, ki sodelujejo pri uravnavanju koncentracije kalcija v krvi, torej v tankem črevesju, ledvicah in kosteh. Na absorpcijo kalcija vpliva neposredno in sicer z vezavo na receptorje celic v epitelu tankega črevesja. Tam aktivira beljakovine, odgovorne za aktivni transport kalcija, na njegovo homeostazo pa vpliva tudi tako, da vpliva na ekspresijo različnih genov. V ledvicah vpliva na reabsorpcijo kalcija, v kosteh skupaj s paratiroidnim hormonom (PTH) aktivira osteoklaste, ki so odgovorni za razgradnjo kosti (EFSA, 2016; Marc, 2020; Pravst in Hlastan Ribič, 2012). Brez vitamina D se iz hrane absorbira le 10 do 15 % kalcija in 60 % fosforja (Holick in sod., 2011). Pomembno je vedeti, da je vloga vitamina D pri ohranjanju zdravih kosti lahko izpolnjena le, če je poleg zadostne količine vitamina D zagotovljen tudi primeren vnos kalcija (Sunyecz, 2008). Vitamin D prispeva tudi k ohranjanju zdravih zob (Blaznik, 2015).
Vlogo ima tudi v tkivih, ki niso direktno povezana z metabolizmom mineralov, npr. v hematopoetskem tkivu, vpliva tudi na diferenciacijo celic in razmnoževanje, sodeluje v procesih izločanja obščitničnega hormona in inzulina (Norman, 2003). Vpliva tudi na imunski in kardiovaskularni sistem, trebušno slinavko, mišice in možgane (Nair in Maseeh, 2012). Sodeluje pri prenosu hormonsko občutljivih genov, s čimer se uravnava tvorba različnih beljakovin (Pike in Christakos, 2017).
Vitamin D vpliva na potek različnih bolezni. Pri raku zmanjšuje celično razmnoževanje in povečuje celično diferenciacijo ter ima protivnetne učinke. Znane so tudi povezave med nizko vsebnostjo vitamina D in povečanim tveganjem za raka, predvsem na črevesju. Visoke koncentracije v krvi dobro vplivajo tudi na bolezni srca, in sicer z zmanjševanjem vnetja ali neposredno na celice srca in stene krvnih žil. Pri osebah z boljšo preskrbo z vitaminom D se redkeje pojavita arterijska hipertenzija in starostno povezano zvišanje sistoličnega krvnega tlaka. Ugotovili so tudi ugodne vplive na potek sladkorne bolezni tipa II, depresije, kognitivne okvare, Parkinsonove bolezni in nekaterih drugih bolezni (Nair in Maseeh, 2012).
Vlogo ima tudi pri presnovnem sindromu, avtoimunskih in nalezljivih boleznih, zmanjša tveganje za astmo in alergije (Benedik in Fidler Mis, 2013; Palacios in Gonzalez, 2014).
Pomemben vidik vitamina D je tudi njegovo imunomodulatorno in protivnetno delovanje.
Deluje prek stimulacije imunosti, zaviranja proliferacije limfocitov, tvorbe protiteles in sinteze citokinov. Aktivna oblika zmanjša število proinflamatornih citokinov in poveča število peptidov (npr. prirojeni protimikrobni peptid katelicidin) (Kara in sod., 2020).
Metaanaliza petindvajsetih naključnih kontroliranih raziskav je pokazala, da ima dodatek vitamina D k prehrani preventivni učinek proti akutnim okužbam dihalnih poti. Ugotovili so
tudi, da je korist uživanja vitamina D večja pri osebah, ki imajo na začetku hudo pomanjkanje (Martineau in sod., 2017).
Raziskave na živalih kažejo na možne povezave med materinim vitaminom D in razvojem možganov pri mladičih, kar bi lahko imelo vlogo pri kognitivnem in nevrološkem razvoju.
Poleg tega imajo novorojenčki, ki so do starosti enega leta prejemali dodatek vitamina D, kasneje v življenju večjo kostno gostoto in bolj zdrave kosti (Benedik in Fidler Mis, 2013).
Evropska agencija za varnost hrane (EFSA, ang. European Food Safety Authority) je za uporabo na označbah živil, ki so dober vir vitamina D, odobrila zdravstvene trditve:
prispeva k normalni absorpciji/uporabi kalcija in fosforja,
prispeva k normalni ravni kalcija v krvi,
prispeva k ohranjanju zdravih kosti,
prispeva k delovanju mišic,
prispeva k ohranjanju zdravih zob,
prispeva k delovanju imunskega sistema,
ima vlogo pri delitvi celic (Korošec in Dovjak, 2021).
2.3.1 Vitamin D in COVID-19
Vitamin D deluje kot imunomodulator, ki preko različnih mehanizmov zmanjšuje škodo, ki jo povzročajo vnetni citokini, ki se pojavijo predvsem v drugem tednu bolezni COVID-19.
Ugotovljeno je bilo, da ima redno dodatno uživanje vitamina D koristno vlogo pri preprečevanju akutnih okužb dihal. Različne opazovalne študije so pokazale, da COVID-19 pri bolnikih brez pomanjkanja vitamina D poteka v lažji obliki (Rawat in sod., 2021).
Rawat in sod. (2021) so izvedli sistematični pregled in metaanalizo, v katero so vključili naključne preizkuse in eksperimentalne raziskave, kjer so dodajanje vitamina D izvedli prospektivno, torej po diagnozi COVID-19. Rezultati sistematičnega pregleda in metaanalize so pokazali, da dodajanje vitamina D po diagnozi s koronavirusom ni zmanjšalo smrtnosti, potrebe po intenzivni negi in uporabe respiratorjev.
So pa nekatere druge raziskave pokazale, da imajo posamezniki s pomanjkanjem vitamina D večje tveganje za okužbo s COVID-19 v primerjavi z ljudmi, ki imajo zadosten vnos vitamina D. Ugotovili so tudi, da so nizke ravni vitamina D pogosteje povezane s pozitivnim izvidom za COVID-19. Določene raziskave kažejo tudi, da je dodatek vitamina D zmanjšal stopnjo sprejema na oddelek za intenzivno nego, vendar ni vplival na smrtnost (Rawat in sod., 2021).
Tudi Bassatne in sod. (2021) so izvedli sistematični pregled in metaanalizo člankov o vplivu vitamina D na smrtnost, sprejem na oddelek za intenzivno nego, uporabo respiratorjev, hospitalizacijo, čas v bolnišnici, resnost bolezni in pozitivne izvide COVID-19. Njihovi izsledki se ujemajo s prej izvedenimi raziskavami, niso odkrili statistično pomembne
povezave med koncentracijo vitamina D v krvi in potekom bolezni COVID-19. So pa ugotovili, da je pri osebah, ki imajo nižje koncentracije kalcitriola, večje tveganje za virusne okužbe dihal.
2.4 POTREBE PO VITAMINU D
Za oceno potreb po vitaminu D3 je treba vedeti, kakšno količino vitamina telo potrebuje. Ta potreba organizma ni bila nikoli opredeljena, zato jo je treba empirično oceniti. Količina vnesenega vitamina D3 je običajno izražena v mednarodnih enotah (IE) holekalciferola. Ena enota IE ustreza 0,025 μg holekalciferola. Nekateri laboratoriji uporabljajo enote ng/mL, drugi nmol/L. Pretvorbeni faktor med enotami je 1 ng/mL = 2,469 nmol/L, 1 μg = 40 IE (Benedik in Fidler Mis, 2013; Sanò in sod., 2019).
Količina sinteze vitamina D je odvisna od starosti, spola, stopnje izpostavljenosti soncu, uporabe zaščitnega faktorja, sezone in količine pigmentacije v koži (Holick in sod., 2011;
Norman, 2003). Ljudje z naravno temnim tonom kože npr. potrebujejo približno tri do petkrat daljšo izpostavljenost svetlobi, da dobijo enako količino vitamina D kot osebe s svetlejšo kožo. Večje količine pigmenta melanina v vrhnjici (epidermisu) povzročijo temnejšo kožo in zmanjšajo sposobnost kože, da proizvaja vitamin D iz sončne svetlobe (Nair in Maseeh, 2012). Na intenzivnost sinteze vitamina D v koži vplivajo tudi oblaki in ozonska plast, ki absorbira UV-B sevanje (EFSA, 2016). Sinteza vitamina D v koži je boljša, če smo tudi telesno dejavni. Priporočljiv je zgodnji jutranji ali pozni popoldanski sprehod ali druga oblika telesne dejavnosti na prostem (Benedik in Fidler Mis, 2013). Obstaja tudi povezava med serumsko koncentracijo vitamina D in indeksom telesne mase nad 30 kg/m2; pomanjkanje se večkrat pojavi pri osebah s prekomerno telesno maso (Holick in sod., 2011).
Vitamin D3 se v koži proizvaja po izpostavitvi sončni svetlobi. Dnevne potrebe med pomladjo in jesenjo pokrijemo s 15-minutno zmerno izpostavljenostjo, če so soncu izpostavljene roke in obraz. Intenzivnost UV-B svetlobe, ki vpliva na sintezo vitamina D, se spreminja skozi vse leto in glede na čas dneva, najmočnejša je od aprila do oktobra med 10:00 in 16:00. V skladu s priporočili je v tem času priporočljivo uporabiti zaščito pred soncem, npr. pokrivna oblačila, kape, sončno kremo, sončna očala, da se prepreči nastanek kožnega raka, očesnih bolezni in prezgodnjega staranja. Človek ob zadostni količini sončne svetlobe običajno nima potrebe po dodatnem vnosu vitamina D, vendar to zaradi sodobnega življenjskega sloga pogosto ne drži, sploh v zimskem času. V takih primerih je vitamin D treba vnašati s prehrano oz. prehranskimi dopolnili ali zdravili (Benedik in Fidler Mis, 2013;
Norman, 2003; Hribar in sod., 2020).
2.5 PRIPOROČENI VNOSI VITAMINA D
Za določitev priporočil se kot indikator preskrbe z vitaminom D uporablja serumska koncentracija 25-OH-D (Lips in sod., 2019). Priporočeni vnosi predstavljajo količino hranila, za katero se domneva, da pri večini posameznikov v obravnavani skupini omogoča
polno storilnost in ščiti pred prehransko pogojenimi zdravstvenimi okvarami. Omogoča tudi nastanek telesnih rezerv hranil, ki so ob povečanih potrebah na voljo takoj in brez ogrožanja zdravja (Blaznik, 2015). Priporočeni vnosi se lahko razlikujejo od države do države zaradi številnih dejavnikov (Finglas, 2003). V svetu ni univerzalnih priporočil za količino vitamina D, ki bi jo morali dodajati običajni prehrani. Pogosto se svetuje dodajanje v celotnem življenjskem obdobju, še pomembnejše pa je dodajanje v času dojenja (Benedik in Fidler Mis, 2013). Najnovejša priporočila navajajo, da človeško telo v popolni odsotnosti biosinteze dnevno potrebuje 20-25 μg oz. 800-1000 IE vitamina D (Holick in Chen, 2008).
Priporočeni vnos vitamina D je izražen kot dnevni odmerek, vendar se lahko za isti skupni odmerek daje tudi s tedenskimi bolusi. Pri načinu odmerjanja je treba upoštevati bolezenska stanja in morebitne kontraindikacije ob jemanju drugih zdravil ter glede na to prilagoditi priporočen vnos (Sanò in sod., 2019). Raziskave so pokazale tudi, da je učinek enega večjega odmerka podoben, kot če enak odmerek razdelimo na več manjših preko dneva, kar je sicer dokaj neobičajno za snovi, topne v maščobah (Pravst in Hlastan Ribič, 2012).
EFSA je referenčne vrednosti izdala leta 2016, ciljna koncentracija 25-OH-D v serumu je za vse skupine prebivalstva 50 nmol/L (EFSA, 2016). Priporočeni vnosi oz. referenčne vrednosti so navedene v preglednici 1. Vrednosti, ki jih je priporočil Nacionalni inštitut za javno zdravje, so povzete po D-A-CH (Nemčija, Avstrija, Švica) referenčnih vrednostih za vnos hranil iz leta 2012 (NIJZ, 2013). Uredbo 1169/2011 o zagotavljanju informacij o živilih potrošnikom sta izdala Evropski parlament in Svet (Uredba 1169/2011).
Preglednica 1: Priporočeni dnevni vnosi vitamina D (EFSA, 2016; Uredba 1169/2011, 2011; NIJZ, 2013)
EFSA UREDBA 1169/2011 NIJZ
DOJENČKI 7-11 mesecev
10 μg/dan 5 μg/dan
0-12 mesecev 10 μg/dan OTROCI IN
MLADOSTNIKI
1-17 let 15 μg/dan
Otroci:
5 μg/dan
1-18 let 20 μg/dan
ODRASLI Nad 18 let
15 μg/dan
Odrasli:
5 μg/dan
Nad 19 let 20 μg/dan NOSEČNICE,
DOJEČE MAME
Ne glede na starost 15 μg/dan
Ne glede na starost 5 μg/dan
Ne glede na starost 20 μg/dan
2.6 POSLEDICE NEPRIMERNEGA VNOSA VITAMINA D
Ocenjuje se, da je dnevni prehranski vnos vitamina D v številnih evropskih državah precej pod priporočeno vrednostjo 10 μg. Ker pa je status vitamina D pri posameznikih lahko še posebej zmanjšan zaradi slabše učinkovitosti biosinteze v koži, se prehranski vnos ne šteje za zanesljiv napovednik. Preskrbljenost z vitaminom D se zato večinoma določa z uporabo serumske koncentracije 25-OH-D, ki odraža skupno količino vitamina D, pridobljenega s kožno sintezo in iz prehranskih virov (EFSA, 2016; Hribar in sod., 2020).
Celotno sintezo vitamina D3 v koži uravnava UV-B sevanje. Oba, tako provitamin (7- dehidroholesterol), kot tudi vitamin D3, se po izpostavljenosti sevanju fotodegradirata v biološko inertne izomere. Ta regulacija preprečuje toksičnost vitamina D zaradi dolgotrajnega izpostavljanja soncu (EFSA, 2016).
2.6.1 Pomanjkanje
O pomanjkanju vitamina D govorimo, ko je serumska koncentracija pod 30 nmol/L (10-12 ng/mL), pri koncentracijah pod 50 nmol/L (20 ng/mL) pa o nezadostni preskrbljenosti.
Pomanjkanje in nezadostna preskrbljenost sta močno razširjena pri splošni populaciji po vsem svetu, kar 30 do 50 % ljudi je nezadostno preskrbljenih z vitaminom D (Benedik in Fidler Mis, 2013; Hribar in sod., 2020; Lee in sod., 2008).
Znani so dejavniki tveganja, ki še povečajo možnost za pomanjkanje vitamina D:
dolgotrajna hospitalizacija,
osteoporoza,
neustrezna izpostavljenost sončni svetlobi,
uporaba kreme za sončenje,
starost nad 65 let,
temnejša polt,
debelost,
aktivno zdravljenje s kortikosteroidi, antiepileptiki, hormonskimi terapijami proti raku dojk ali prostate, imunosupresivi ali protiretrovirusnimi zdravili,
kronična ledvična bolezen,
odpoved jeter, ciroza,
kožni rak in druge kožne bolezni,
hiperparatiroidizem,
vnetna črevesna bolezen, celiakija, želodčni obvod,
nosečnost in dojenje (Aguilar-Shea, 2020; Benedik in Fidler Mis, 2013; Holick, 2017; Spiro in Buttriss, 2014).
Zaradi številnih vlog vitamina D v fizioloških procesih lahko nizke serumske koncentracije predstavljajo tveganje za zdravje (Hribar in sod., 2020). Simptomi pomanjkanja so pri odraslih manj izraziti kot pri otrocih, včasih sta prisotni samo bolečina v mišicah in kosteh ter šibkost, kar lahko prispeva k slabši telesni zmogljivosti ter povečanemu tveganju za padce in zlome kosti (EFSA, 2016).
Premajhna količina vitamina D povzroči motnje v presnovi kalcija, fosforja in kosti.
Učinkovitost črevesne absorpcije kalcija in fosforja se zmanjša, posledično se povišajo ravni paratiroidnega hormona. PTH poveča aktivnost osteoklastov, zaradi tega pride do lokalnih žarišč kostne oslabelosti, lahko tudi do osteopenije in osteoporoze. Osteoporoza se pojavi kot posledica nizke kostne kostote zaradi dolgotrajnega pomanjkanja vitamina D, prizadene
pa predvsem starejše osebe in ženske v menopavzi. Sekundarni hiperparatiroidizem (pogost zaplet kronične ledvične bolezni; zaradi dolgotrajne hipokalciemije je značilno povečano izločanje paratiroidnega hormona) povzroči tudi fosfaturijo (čezmerno izločanje fosfatov z urinom), zato pride do nizkih serumskih ravni fosforja. Posledica tega je lahko napaka v mineralizaciji v okostju. Pri odraslih so epifizne plošče zaprte, v okostju je dovolj mineralov, ki preprečujejo skeletne deformacije, zato mineralizacijska napaka, znana tudi kot osteomalacija, pogosto ostane neopažena. Pri majhnih otrocih, ki imajo v kosteh manj mineralov, omenjen proces povzroči skeletne deformacije, znane kot rahitis. Pride do različnih sprememb skeleta in povečanja aktivnosti kostne alkalne fosfataze v serumu (Holick in sod., 2011; EFSA, 2016; Nair in Maseeh, 2012; Steinl in Kuo, 2020).
Pomanjkanje vitamina D je povezano z večjimi tveganji za raka s smrtnim izidom, bolezni srca in ožilja, multiplo sklerozo, revmatoidni artritis in diabetes tipa I (Holick, 2004).
Posledice so tudi različne akutne in kronične bolezni, vključno s preeklampsijo (bolezensko stanje, ki ga povzroča nosečnost, kaže se s povišanim krvnim tlakom, prisotnostjo beljakovin v seču in edemi), otroškim zobnim kariesom, parodontitisom in nevrološkimi motnjami (Holick, 2017; Ramos in sod., 2017).
2.6.2 Prevelike vsebnosti
Vrednosti v sledečem odstavku, ki določajo zgornje meje vnosa vitamina D, so povzete po znanstvenem mnenju, ki ga je na zahtevo Evropske komisije napisala Evropska agencija za varnost hrane (EFSA, 2016). Zgornja meja vnosa vitamina D je 100 μg/dan (4.000 IE/dan) in velja za vse odrasle, vključno z nosečnicami in doječimi materami, ter za otroke, stare med 11 in 17 let. Pri otrocih, starih od 1 do 10 let, so zaradi manjše telesne višine in mase določili zgornjo mejo 50 μg/dan (2.000 IE/dan). Raziskav za določitev zgornje meje vnosa vitamina D pri dojenčkih je zelo malo, so pa določili najvišji priporočen vnos 25 μg/dan (1.000 IE/dan). Na splošno koncentracije serumskega 25-OH-D nad 125 nmol/L niso priporočljive, saj dolgoročne posledice takšne koncentracije še niso znane (Benedik in Fidler Mis, 2013; EFSA, 2016).
Prevelik vnos vitamina D (hipervitaminoza D) lahko povzroči zastrupitev z vitaminom D, ki je značilna za povečanje serumskih koncentracij 25-OH-D (Benedik in Fidler Mis, 2013;
Finglas, 2003). Previsoke koncentracije 25-OH-D v serumu lahko vodijo do hiperkalciemije (zvišane koncentracije kalcija v krvni plazmi), ki sčasoma povzroči kalcifikacijo mehkih tkiv in posledično ledvične in kardiovaskularne okvare (EFSA, 2016). Simptomi presežka vitamina D vključujejo dehidracijo, zmedenost, izgubo telesne mase, anoreksijo, razdražljivost, zaprtje, srčne aritmije, poškodbe srca, ožilja in ledvic, mišično oslabelost in utrujenost (DeDea, 2013; Liu, 2013).
2.7 PREHRANSKI VIRI VITAMINA D
Zelo malo živil je bogat vir vitamina D, poleg tega pa se tovrstna živila uporabljajo precej redko. Večino vitamina D zaužijemo z živili, ki sicer vsebujejo malo vitamina D, a jih uživamo bolj pogosto (Hribar in sod., 2020). V preglednici 2 so predstavljene vsebnosti vitamina D v nekaterih živilih.
Preglednica 2: Vsebnost vitamina D v živilih (μg in IE/100 g) (Benedik in Fidler Mis, 2013)
ŽIVILO μg/100 g IE/100 g
Ribje olje
Olje polenovke 250 10.000
Olje sardine 8,3 332
Ribe
Losos 16,0 640
Mariniran slanik 13,1 524
Losos iz pločevinke 12,0 480
Sardine 11,0 440
Meso in mesni izdelki
Ribji namaz 0,91 36,4
Piščančja jetra, goveje hrenovke 0,41 16,4
Telečja jetra 0,33 13,2
Puranje hrenovke 0,16 6,4
Jajca
Rumenjak 5,6 224
Jajčni prah 5,0 200
Kokošja jajca (sveža ali kuhana) 2,9 116
Mleko
Pasterizirano (3,5 % mlečne maščobe) 0,09 3,6
Surovo (3,7 % mlečne maščobe) 0,07 2,8
Sterilizirano (3,9 % mlečne maščobe) 0,03 1,2
Surovo kozje mleko (3,9 % mlečne maščobe) 0,25 10
Humano mleko 0,07 2,8
Rastlinski napitki
Sojin napitek 1,4 56
Obogaten rižev napitek 1,1 44
Maščobe
Margarina 2,5-7,5 100-300
Maslo 1,2 48
Glavni vir vitamina D predstavljajo živalski proizvodi, prisotna sta vitamin D3 in njegov presnovek 25-OH-D3. Dober vir so morske ribe, kot so losos in sardele, drobovina (predvsem jetra) ter ribje olje. Provitaminov je največ v jajcih, ribah, jetrih, kvasu in mleku. Majhne količine najdemo tudi v teletini, govedini in maslu. Količina v mesni hrani se spreminja, odvisna je od vitamina D v živalski krmi. V rastlinskih tkivih se nahaja v obliki provitaminov, in sicer kot 7-dehidroholesterol (provitamin D3) in ergosterol (provitamin D2).
Rastline, sadje in oreščki so slab vir vitamina D (Borel in sod., 2015; EFSA, 2016; Finglas, 2003; Marc, 2020; Norman, 2003; Woollard in Indyk, 2003).
Vir prehranskega vitamina D so tudi živila, ki so z njim obogatena. Najpogosteje so to mleko, margarina, maslo in žitarice za zajtrk (EFSA, 2016). V Združenih državah Amerike in Kanadi je dodajanje vitamina D v živila precej razširjeno, v Evropi pa obogatitev z vitaminom D ni zelo pogosta. Razlog je možnost zastrupitve z vitaminom D, ta je v petdesetih letih 20. stoletja namreč prizadela veliko novorojenčkov v Veliki Britaniji. Do izbruha hiperkalciemije je domnevno prišlo zaradi prekomerne obogatitve mleka z vitaminom D. Čeprav to nikoli ni bilo dokazano, so najprej v Veliki Britaniji, hitro pa tudi v drugih evropskih državah, sprejeli kar nekaj zakonov, ki prepovedujejo dodajanje vitamina D v živila, ki so v nekaterih državah še vedno v veljavi (Holick, 2010; Holick in sod., 2011).
Pridobivanje zadostnih količin vitamina D samo iz naravnih virov hrane je težko, veliko zato pripomore izpostavljenost sončni svetlobi, ponekod tudi uživanje živil, obogatenih z vitaminom D. Vendar pa je kljub temu serumska koncentracija vitamina D pogosto prenizka, takrat je priporočeno dodajanje vitamina D v obliki zdravil ali prehranskih dopolnil (Nair in Maseeh, 2012). Dodajanje je priporočljivo za vse starostne skupine, zlasti v zimskem času (od oktobra do aprila) nad 40° zemljepisne širine, ko je proizvodnja vitamina D zaradi manjše izpostavljenosti soncu nezadostna (Benedik in Fidler Mis, 2013).
2.8 ZDRAVILA IN PREHRANSKA DOPOLNILA
Vitamin D3, ki ga dobimo v prehranskih dopolnilih in zdravilih,pridobivamo iz ribjega olja ali iz holesterola (Holick, 2017). Pomožne snovi, ki so prisotne v komercialnih pripravkih z vitaminom D, so citronska kislina, EDTA, natrijev hidrogenfosfat, glicerol, propilenglikol, natrijev benzoat, metilparaben, propilparaben in butilhidroksitoluen ter nekatere aktivne spojine, kot so vitamini A, C, E, askorbil palmitat in koencim Q10 (Temova in Roškar, 2016). Absorpcija vitamina D iz prehranskih dopolnil je boljša, če jih zaužijemo skupaj z obrokom (Benedik in Fidler Mis, 2013).
2.8.1 Zakonodaja
Zdravilo je v Zakonu o zdravilih (2014) definirano kot vsaka snov ali kombinacija snovi, ki so predstavljene z lastnostmi za zdravljenje in preprečevanje bolezni pri ljudeh ali živalih.
Za zdravilo se šteje tudi vsaka snov ali kombinacija snovi, ki se lahko uporablja pri ljudeh ali živalih ali se daje ljudem ali živalim z namenom, da bi se ponovno vzpostavile, izboljšale ali spremenile fiziološke funkcije prek farmakološkega, imunološkega ali presnovnega delovanja ali da bi se določila diagnoza bolezni.
Direktiva 2002/46/ES (2002) definira prehranska dopolnila kot živila za dopolnjevanje običajne prehrane, ki so zgoščeni viri hranil ali drugih snovi s hranilnim ali fiziološkim učinkom, sami ali v kombinaciji, in se dajejo v promet v odmerkih, to je v obliki npr. kapsul,
pastil, tablet, pilul in drugih podobnih oblikah, vrečkah s praškom, ampulah s tekočino, kapalnih stekleničkah in drugih podobnih oblikah tekočine in praška za vnos v odmerjenih majhnih količinah.
V Evropski uniji so prehranska dopolnila nadzorovana kot hrana in jih zajema splošna zakonodaja o živilih in posebnih prehranskih dopolnilih. Njihovo označevanje mora biti v skladu s splošnimi zahtevami glede označevanja in posebnimi zahtevami za prehranska dopolnila (Pravst, 2015).
Standardi kakovosti in stroški registracije prehranskih dopolnil niso primerljivi z zdravili.
Ker prehranska dopolnila za razliko od zdravil niso označena s podrobnimi opozorili in možnimi škodljivimi učinki, jih potrošniki lahko zaznajo kot varnejše za uporabo (Žmitek in sod., 2021).
2.9 FORMULACIJE VITAMINA D
Vitamin D se v Sloveniji trži kot zdravilo z ali brez recepta ter kot prehransko dopolnilo.
Kot zdravilo na recept v Centralni bazi zdravil (urejajo jo Ministrstvo za zdravje Republike Slovenije, Javna agencija za zdravila in medicinske pripomočke, Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije in Nacionalni inštitut za javno zdravje) obstajajo tri zdravila, in sicer Oleovit D3 peroralne kapljice (14.400 IE/mL), Plivit D3 peroralne kapljice (4.000 IE/mL) in Vitamin D3 Krka tablete (1.000 IE) (CBZ, 2021). V registru zdravil Mediately (vir podatkov sta Centralna baza zdravil in Evropska agencija za zdravila) je poleg zgoraj omenjenih navedenih še več zdravil na recept, in sicer ALPHA D3 mehke kapsule z različnimi koncentracijami (0,25, 1 in 0,5 μg), Kalcij/vitamin D3 Lek žvečljive tablete (1.000 mg/880 IE), Vitamin D3 STREULI raztopina za injiciranje (300.000 IE/mL) ter Vitamin D3 Lek tablete (500 in 1.000 IE) (Mediately, 2021). Vitamin D3 Krka (1.000 IE) je edini, ki je na trgu prisoten kot zdravilo brez recepta (Vitamin D3 Krka, 2021).
Večina pripravkov z vitaminom D, dostopnih na slovenskem trgu, je na voljo kot prehransko dopolnilo. Na spletni strani lekarnar.com v rubriki prehranskih dopolnil, ki vsebujejo vitamin D, junija 2021 najdemo 154 izdelkov. Formulacije, ki so navedene, so kapsule, tablete, žvečljive tablete, pršila, tekočine, vrečke, šumeče tablete, liposomi, kapljice, napitek, prašek, viale, granule, pastile, sirup, bonboni, olje, sprej, steklenička in tonik. Nekatera prehranska dopolnila od učinkovin vsebujejo samo vitamin D, veliko pa je takih, ki zraven vsebujejo tudi druge vitamine in minerale. Koncentracije vitamina D v tistih, ki nimajo drugih učinkovin, se gibljejo med 400 IE (10 μg) in 4.000 IE (100 μg) (Lekarnar.com, 2021).
2.9.1 Uporaba različnih formulacij prehranskih dopolnil z vitaminom D v Sloveniji Žmitek in sod. (2021) so raziskovali, katere formulacije vitamina D uporabljajo slovenski potrošniki. Anketa je bila anonimna, objavljena na spletu, prejeli so 688 veljavnih odgovorov. Vzorčna skupina v raziskavi ni natančneje opisana. Z anketo so dobili podatek
o 95 različnih prehranskih dopolnilih. Izbrali so tri kriterije, po katerih so dopolnila vključili v raziskavo. Izbrati so jih morali vsaj 3 uporabniki, vsebovati so morala 10-100 μg vitamina D, morala so biti različnih proizvajalcev in niso smela biti večkomponentna dopolnila. Po upoštevanih omejitvah so izbrali 24 različnih izdelkov, vsi so vsebovali vitamin D v obliki holekalciferola. Večina izdelkov je bila mednarodnih blagovnih znamk, ki se tržijo po vsej Evropski uniji.
13 % udeležencev je poročalo o jemanju vitamina D v obliki zdravil, ki pa niso bila vključena v raziskavo zaradi regulativnih razlik med prehranskimi dopolnili in zdravili. Standardi nadzora kakovosti, ki se uporabljajo pri proizvodnji prehranskih dopolnil, niso primerljivi s pravili dobre proizvodne prakse pri izdelavi zdravil.
Večina udeležencev (87 %) je poročala o uporabi prehranskih dopolnil. Navedli so različne vrste pripravkov, med katerimi so bili najpogostejši razpršila, kapsule, tablete in kapljice, razmerje med njimi je prikazano na sliki 3.
Vsebnost vitamina D v vzorčenih prehranskih dopolnilih je bila med 10 μg (400 IE) in 100 μg (4.000 IE) na odmerek, najpogosteje 25 μg (1.000 IE) na odmerek. Vsa razen dveh so bila v skladu z navodili Evropske komisije o sprejemljivi vsebnosti vitamina D v prehranskih dopolnilih (80-150 % deklarirane vsebnosti), vsebnost je bila v enem vzorcu prenizka, v drugem previsoka.
Primerjali so tudi cene analiziranih prehranskih dopolnil. Te so se gibale od 0,01 do 0,42 € za 25 μg (1.000 IE) vitamina D, povprečna cena je bila 0,15 €. Trije izdelki z najnižjo ceno so bili v formulaciji oljnih kapljic, kar je verjetno posledica nižjih stroškov proizvodnje
Slika 3: Pogostost uporabe različnih formulacij prehranskih dopolnil z vitaminom D (Slovenija, 2020; N = 598) (Žmitek in sod., 2021)
oljnih kapljic v primerjavi s proizvodnjo ostalih formulacij. Laboratorijske analize so pokazale zadostno kakovost teh najcenejših prehranskih dopolnil. Najdražji vzorec je bil edini, pri katerem so ugotovili nezadostno raven vitamina D, le 36 % označene vsebnosti, kar kaže, da višja cena prehranskega dopolnila ni vedno zagotovilo za boljšo kakovost.
Čeprav je bil vzorec prehranskih dopolnil z vitaminom D precej velik, so bila v raziskavo vključena le najpogosteje uporabljena. Kakovost ostalih prehranskih dopolnil je zato morda drugačna. Rezultati celotne analize kažejo, da je potreben boljši nadzor kakovosti prehranskih dopolnil (Žmitek in sod., 2021).
2.9.2 Učinkovitost različnih formulacij
Zaenkrat obstaja malo raziskav, ki primerjajo vpliv nosilca na biološko izkoristljivost vitamina D. Ugotovili so, da je peroralno pršilo enako učinkovita alternativa jemanju kapsul.
Poročajo tudi, da je pri zdravih osebah holekalciferol v oljnem nosilcu učinkovitejši v primerjavi s formulacijami v prahu. Na drugi strani se je pokazala boljša absorpcija vitamina D3 v pršilu na vodni osnovi v primerjavi z mehkimi kapsulami na oljni osnovi. Prisotnih je torej veliko neskladij, za bolj točne primerjave je treba izvesti dodatne raziskave (Grossmann in Tangpricha, 2010; Satia in sod., 2015).
Žmitek in sod. (2020) so izvedli raziskavo, v kateri so preverjali učinkovitost jemanja vitamina D s prehranskimi dopolnili v treh različnih formulacijah, ki vsebujejo holekalciferol, v primerjavi s kontrolno skupino. Tri skupine so osem tednov prejemale vsaka po eno formulacijo, in sicer kapsule s škrobom, na katerega je adsorbiran vitamin D, ustno pršilo na oljni osnovi ter ustno pršilo na vodni osnovi, dnevni odmerek pri vseh je bil 25 μg holekalciferola (1.000 IE). Vsi trije uporabljeni izdelki so komercialno dostopni pripravki. Kontrolna skupina vitamina D ni prejemala. Med tremi preizkušenimi formulacijami niso opazili bistvenih razlik v zvišanju ravni 25-OH-D. Vse tri so znatno povečale serumsko koncentracijo vitamina D, povprečno se je zvišala za 29,2 nmol/L (95 % CI: 10.2, 13.1, p < 0.0001) (Žmitek in sod., 2020).
2.10 STABILNOST VITAMINA D
Vitamin D je občutljiv na toploto, svetlobo in kisik, kar omejuje njegovo vključitev v živila (Mulrooney in sod., 2021). Vitamin D3 je najbolj nagnjen k razgradnji v kislih in oksidativnih pogojih, ni pa točnih podatkov o občutljivosti glavnih oblik vitamina D na kisel pH v želodcu (Borel in sod., 2015; Temova in Roškar, 2016).
V splošnem je ergokalciferol manj stabilen kot holekalciferol, iz česar lahko sklepamo, da dvojna vez v stranski verigi ergokalciferola daje molekuli dodatno stabilnost (Woollard in Indyk, 2003).
Prekomerna UV svetloba povzroča proizvodnjo neaktivnih snovi in s tem izgube vitamina D v hrani, proces poteka še hitreje pri višjih temperaturah. Izgube v proizvedeni hrani lahko zmanjšamo z nizkimi temperaturami, odsotnostjo svetlobe, vakuumsko embalažo in nadomeščanjem kisika z dušikom. Stabilnost izboljšajo tudi v maščobah topni antioksidanti, ki jih vsebujejo živila (Woollard in Indyk, 2003).
Vpliv na stabilnost vitamina D3 ima tudi medij. Stabilnost je dobra v metanolu, slabša v ultra čisti Milli-Q in navadni vodi, najslabša v destilirani vodi. Začetna koncentracija na stabilnost vitamina D3 v metanolnih raztopinah nima vpliva. Informacije o vplivu svetlobe na stabilnost so različne. Temova (2015) je v svoji magistrski nalogi prišel do zaključka, da je vpliv svetlobe verjetno večji, če vpliva daljši čas, v sedmih urah pa ni bilo večjih razlik v vsebnosti vitamina D3. Velik vpliv na stabilnost vitamina D3 ima temperatura; boljšo stabilnost dosežemo z nižjo temperaturo (4 °C). Tudi kisik vpliva na stabilnost, saj v prisotnosti kisika pride do upada vsebnosti vitamina D3. Vlogo pri stabilnosti ima tudi pH, od katerega je med drugim odvisen obseg oksidacije. Vitamin D3 je stabilen v bazičnih in nestabilen v kislih medijih. Kovinski ioni katalizirajo oksidacijo vitamina D3, stabilnost je posledično slabša.
Dodatek vodikovega peroksida ali askorbinske kisline v kombinaciji z bakrovimi ioni ne pospešuje razkroja vitamina D3 v vodi, pri višjih koncentracijah pa ga celo stabilizira. K stabilizaciji vitamina D3 prispevajo tudi citronska kislina, EDTA in njune kombinacije.
Metanol podaljša obstojnost, prav tako različna olja (olivno in laneno) (Temova, 2015).
S prisilno razgradnjo sta Temova in Roškar (2016) ugotovila, da je vitamin D3 podvržen hidrolitičnim, oksidativnim, toplotnim in fotolitičnim vplivom. Razgradnjo vitamina sta opazila pri vseh stresnih pogojih v vzorcih vode po 24 urah. Termična razgradnja je povzročila nastanek več razgradnih produktov, enaki produkti so nastali tudi pri UV in oksidativni razgradnji. Alkalna hidrolitska razgradnja je povzročila nastanek dodatne spojine. Kisla hidroliza je potekla zelo hitro, povzročila je popolno razgradnjo vitamina D3
v eni uri (Temova in Roškar, 2016).
V okviru magistrske naloge je Temova analiziral tudi komercialno dostopna prehranska dopolnila in zdravila na recept z vitaminom D3. Vključili so zdravila na recept v tekoči formulaciji s koncentracijami 4.000, 20.000 in 2.000 IE/mL ter tekoče prehransko dopolnilo s koncentracijo 4.000 IE/mL. Poleg zdravil in prehranskih dopolnil v tekoči formulaciji so analizirali tudi dve prehranski dopolnili v trdni obliki. Uporabili so dopolnila dveh različnih proizvajalcev, koncentracija obeh je bila 400 IE na tableto (Temova, 2015).
Vsi tekoči izdelki so bili bolj stabilni pri nižji temperaturi shranjevanja (4 °C). Pri povišani temperaturi (40 °C) je opazen upad koncentracije vitamina D3, vendar je krajša izpostavljenost še sprejemljiva, saj je bila po 4 mesecih shranjevanja pri temperaturi 40 °C vsebnost vitamina D3 še vedno dovolj visoka. Začetna vsebnost je bila višja v tabletah kot v tekočih izdelkih, trdne oblike so tudi bolj stabilne od tekočih. V trdnih izdelkih je bila vsebnost vitamina D dovolj visoka (več kot 90 % navedene vsebnosti) 9 mesecev po odprtju,
pri tekočih pa 3 in 5 mesecev. Vsi izdelki, ki so bili vključeni v analizo, so stabilni pri predpisanih pogojih shranjevanja v predvidenem času porabe (Temova, 2015).
Na stabilnost vitamina D vplivajo različni dejavniki. Toplota, svetloba, kisik, kisli in oksidativni pogoji ter kovinski ioni povzročajo slabšo stabilnost. Izboljšamo jo lahko z uporabo vakuumske embalaže, antioksidantov, citronske kisline in EDTA ter z odstranjevanjem kisika iz embalaže. Stabilnost vitamina D je pomembna z vidika uporabe zdravil in prehranskih dopolnil, saj je pomembno, da je vsebnost vitamina D v izdelkih dovolj visoka do trenutka, ko jih uporabimo, oziroma do roka, ki je naveden na embalaži. Le tako lahko zagotovimo, da bodo zdravila in prehranska dopolnila učinkovala in v zadostni meri pripomogla k lažjemu doseganju ustreznega vnosa vitamina D.
3 POVZETEK
Vitamin D je skupen izraz za dve obliki, D2 (ergokalciferol) in D3 (holekalciferol). V organizmu so tudi drugi presnovki vitamina D, ki so večinoma biološko bolj aktivni.
Ergokalciferol nastane z obsevanjem rastlinskih tkiv, holekalciferol se proizvaja endogeno v koži pod vplivom sončne svetlobe. Po zaužitju absorpcija poteka večinoma v tankem črevesju. Za aktivacijo potečeta dve hidroksilaciji, ena v jetrih in ena v ledvicah, dobimo biološko aktivne molekule, glavna bioaktivna oblika je kalcitriol.
V organizmu ima vitamin D različne vloge. Vpliva na absorpcijo kalcija in fosforja ter na zdravje zob in kosti. Poleg tega ima vlogo v različnih tkivih, med drugim pri diferenciaciji celic ter imunskem in kardiovaskularnem sistemu. Vpliva tudi na potek različnih bolezni:
raka, bolezni srca in ožilja, sladkorne bolezni, depresije. Deluje imunomodulatorno ter protivnetno in ima preventivni učinek proti akutnim okužbam dihalnih poti. Rezultati o vplivu na COVID-19 so zaenkrat neenotni, vendar pa različne metaanalize kažejo, da dodajanje vitamina D po diagnozi okužbe s SARS-CoV-2 nima vpliva na smrtnost, potrebo po intenzivni negi in uporabo respiratorjev. Deluje pa preventivno in zmanjša tveganje za virusne okužbe dihal.
Potrebe po vitaminu D so odvisne od različnih dejavnikov. Zaradi načina življenja jim velikokrat ne zadostimo, zato ga moramo vnašati s hrano, prehranskimi dopolnili ali zdravili.
Enotnih priporočil za dodajanje vitamina D ni, se pa pogosto svetuje dodajanje v celotnem življenjskem obdobju, sploh v zimskem času (od oktobra do aprila). Prenizek vnos vitamina D lahko predstavlja tveganje za zdravje. Pride do težav v presnovi kalcija, fosforja in kosti, osteopenije in osteoporoze, pri otrocih do rahitisa. Pomanjkanje je povezano tudi z večjim tveganjem za razvoj različnih bolezni. Prevelike količine povzročijo hipervitaminozo D, kar vodi do hiperkalciemije.
Hrana ni zelo dober vir vitamina D. Glavni vir so živalski proizvodi, kot so morske ribe, ribje olje, nekaj ga je tudi v jajcih, mesu in maščobah. Kadar ga s soncem in hrano ne dobimo dovolj, je potrebno dodajanje. Na slovenskem trgu vitamin D najdemo v obliki zdravil in prehranskih dopolnil, ki so na voljo v različnih formulacijah. Najpogosteje so to kapsule, tablete, kapljice in pršila. Bistvenih razlik v učinkovitosti delovanja različnih formulacij zaenkrat niso odkrili, potrebne so dodatne raziskave. Na učinkovitost delovanja vpliva tudi stabilnost vitamina D, ki je občutljiv predvsem na toploto, svetlobo, kisik, kislino in oksidativne pogoje.
4 VIRI
Aguilar-Shea A.L. 2021. Vitamin D, the natural way. Clinical Nutrition ESPEN, 41: 10-12 Bassatne A., Basbous M., Chackhtoura M., El Zein O., Rahme M., El-Hajj Fuleihan G. 2021.
The link between COVID-19 and vitamin D (VIVID): a systematic review and meta- analysis. Metabolism, 119: 154753, doi: 10.1016/j.metabol.2021.154753: 15 str.
Bender D. 2003. Nutritional biochemistry of the vitamins. 2nd ed. Cambridge, Cambridge University Press: 488 str.
Benedik E., Fidler Mis N. 2013. New recommendations for vitamin D intake. Zdravniški vestnik, 82: 145-151
Blaznik U. 2015. Strokovno mnenje glede varnosti uživanja prehranskih dopolnil, ki vsebujejo velike količine vitamina D v dnevnem odmerku in se z njimi presega priporočeni dnevni vnos. Ljubljana, Nacionalni inštitut za javno zdravje: 4 str.
https://www.nijz.si/files/uploaded/vitamin_d.pdf (junij 2021)
Borel P., Caillaud D., Cano N.J. 2015. Vitamin D bioavailability: state of the art. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, 55, 9: 1193-1205
CBZ. 2021. Seznam zdravil z zdravilno učinkovino holekalciferol. Centralna baza zdravil:
1 str.
http://www.cbz.si/cbz/bazazdr2.nsf/Search/$searchForm?SearchView (junij 2021) DeDea L. 2013. Understanding vitamin D formulations. Journal of the American Acedemy
of Physician Assistants, 26, 10: 10-12
Direktiva 2002/46/ES Evropskega parlamenta in Sveta z dne 10. junija 2002 o približevanju zakonodaj držav članic o prehranskih dopolnilih. 2002. Uradni list Evropske unije, L 183: 51-57
EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies. 2016. Dietary reference values for vitamin D. EFSA Journal, 14, 10: 4547, doi: 10.2903/j.efsa.2016.4547: 145 str.
Finglas P.M. 2003. Vitamins: overview. V: Encyclopedia of food sciences and nutrition.
Vol. 9. 2nd ed. Caballero B., Trugo L.C., Finglas P.M. (ur.). Amsterdam, Academic Press:
6046-6053
Grossmann R.E., Tangpricha V. 2010. Evaluation of vehicle substances on vitamin D bioavailability: a systematic review. Molecular Nutrition & Food Research, 54, 8: 1055- 1061
Gupta R., Behera C., Paudwal G., Rawat N., Baldi A., Gupta P.N. 2018. Recent advances in formulation strategies for efficient delivery of vitamin D. AAPS PharmSciTech, 20, 1:
11, doi: 10.1208/s122249-018-1231-9: 12 str.
Holick M.F. 2004. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. American Journal of Clinical Nutrition, 80, 6: 1678S-1688S
Holick M.F., Chen T.C. 2008. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences. American Journal of Clinical Nutrition, 87, 4: 1080S-1086S
Holick M.F. 2010. The vitamin D deficiency pandemic: a forgotten hormone important for health. Public Health Reviews, 32, 1: 267-283
Holick M.F. 2017. The vitamin D deficiency pandemic: approaches for diagnosis, treatment and prevention. Reviews in Endocrine and Metabolic Disorders, 18, 2: 153-165
Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A., Gordon C.M., Hanley D.A., Heaney R.P., Murad M.H., Weaver C.M.; Endocrine Society 2011. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine society clinical practice guideline.
Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 96, 7: 1911-1930
Hribar M., Hristov H., Gregorič M., Blaznik U., Zaletel K., Oblak A., Osredkar J., Kušar A., Žmitek K., Rogelj I., Pravst I. 2020. Nutrihealth study: seasonal variation in vitamin D status among the Slovenian adult and elderly population. Nutrients, 12, 6: 1838, doi:
10.3390/nu12061838: 16 str.
Jäpelt R.B., Jakobsen J. 2013. Vitamin D in plants: a review of occurrence, analysis, and biosynthesis. Frontiers in Plant Science, 13, 4: 136, doi: 10.3389/fpls.2013.00136: 20 str.
Kara M., Ekiz T., Ricci V., Kara Ö, Chang K.V., Özçakar L. 2020. 'Scientific strabismus' or two related pandemics: coronavirus disease and vitamin D deficiency. British Journal of Nutrition, 124: 736-741
Korošec Ž., Dovjak M. 2021. Vitamin D. Ljubljana, Inštutit za nutricionistiko: 2 str.
https://nutris.org/prehrana/abc-prehrane/vitamini/109-vitamin-d.html (junij 2021) Lee J.H., O'Keefe J.H., Bell D., Hensrud D.D., Holick M.F. 2008. Vitamin D deficiency an
important, common, and easily treatable cardiovascular risk factor?. Journal of the American College of Cardiology, 52, 24: 1949-1956
Lekarnar.com. 2021. Prehranska dopolnila: vitamin D. Ljubljana, Lekarnar.com: 7 str.
https://www.lekarnar.com/oddelki/prehrana-in-dopolnila/prehranska- dopolnila?ingredients_facet=vitamin+D (junij 2021)
Lips P., Cashman K.D., Lamberg-Allardt C., Bischoff-Ferrari H.A., Obermayer-Pietsch B., Bianchi M.L., Stepan J., El-Hajj Fuleihan G., Bouillon R. 2019. Current vitamin D status in European and Middle East countries and strategies to prevent vitamin D deficiency: a position statement of the European Calcified Tissue Society. European Journal of Endocrinology, 180, 4: 23-54
Liu Y. 2013. Investigation of vitamin D3 content in fortified fluid milk and the stability of vitamin D3 in milk to light exposure. MSc Thesis. Vancouver, The University of British Columbia, The Faculty of Graduate Studies: 117 str.
Marc J. 2020. Vitamin D. V: Minerali, vitamini in druge izbrane snovi. Peterlin-Mašič L., Obreza A., Vovk T. (ur.). Ljubljana, Slovensko farmacevtsko društvo: 276-290
Martineau A.R., Jolliffe D.A., Hooper R.L., Greenberg L., Aloia J.F., Bergman P., Dubnov- Raz G., Esposito S., Ganmaa D., Ginde A.A., Goodall E.C., Grant C.C., Griffiths C.J., Janssens W., Laaksi I., Manaseki-Holland S., Mauger D., Murdoch D.R., Neale R., Rees J.R., Simpson S., Stelmach I., Kumar G.T., Urashima M., Camargo C.A. 2017. Vitamin D supplementation to prevent acute respiratory tract infections: systematic review and meta-analysus of individual participant data. BMJ, 356: i6583, doi: 10.1136/bmj.i6583:
14 str.
Mediately. 2021. Seznam zdravil z D3. Mediately Register zdravil: 1 str.
https://mediately.co/drugs?q=d3 (junij 2021)
Mulrooney S.L., O'Neill G.J., Brougham D.F., Lyng J.G., O'Riordan D. 2021. Improving vitamin D3 stability to environmental and processing stresses using mixed micelles. Food Chemistry, 362: 130114, doi: 10.1016/j.foodchem.2021.130114: 7 str.
Nair R., Maseeh A. 2012. Vitamin D: the »sunshine« vitamin. Journal of Pharmacology &
Pharmacotherapeutics, 3, 2: 118-126
NIJZ. 2013. Referenčne vrednosti za vnos vitaminov in mineralov – tabelarična priporočila za otroke, mladostnike, odrasle in starejše. Ljubljana, Nacionalni inštitut za javno zdravje: 7 str.
https://www.nijz.si/sites/www.nijz.si/files/uploaded/referencne_vrednosti_za_vnos.pdf (junij 2021)
Norman A.W. 2003. Cholecalciferol: physiology. V: Encyclopedia of food sciences and nutrition. Vol. 2. 2nd ed. Caballero B., Trugo L.C., Finglas P.M. (ur.). Amsterdam, Academic Press: 1213-1220
Palacios C., Gonzales L. 2014. Is vitamin D deficiency a major global public health problem?
Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 144, Pt A: 138-145
Perez A. 2020. What are vitamins, and how do they work? Medical News Today: 11 str.
https://www.medicalnewstoday.com/articles/195878#Takeaway (junij 2021)
Pfeifer M., Siuka D., Pravst I., Ihan A. 2020. Priporočila za nadomeščanje holekalciferola (vitamina D3) v obdobjih respiratornih okužb in za nadomeščanje holekalciferola pri posameznikih s COVID-19. Ljubljana, Združenje endokrinologov Slovenije: 8 str.
https://endodiab.si/wp-content/uploads/2020/11/30.Okt-2020_PRIPOROCILA- VITAMIN-D-in-COVID-19.pdf (junij 2021)
Pike J.W., Christakos S. 2017. Biology and mechanisms of action of the vitamin D hormone.
Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 46, 4: 815-843
Pravst I., Hlastan Ribič C. 2012. Ključna hranila za zdravje okostja. Farmacevtski vestnik, 63, 5/6: 290-296
Pravst I. 2015. Dietary supplement labelling and health claims. V: Dietary supplements:
safety, efficacy and quality. Berginc K., Kreft S. (ur.). Amsterdam, Woodhead: 3-24 Ramos J.G.L., Sass N., Costa S.H.M. 2017. Preeclampsia. Revista Brasileira de Ginecologia
e Obstetricia, 39, 9: 496-512
Rawat D., Roy A., Maitra S., Shankar V., Khanna P., Baidya D.K. 2021. Vitamin D supplementation and COVID-19 treatment: a systematic review and meta-analysis.
Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews, 15, 4: 102189, doi:
10.1016/j.dsx.2021.102189: 9 str.
Sanò M., Dutto P., D'Anna S., Rognoni C. 2019. Can a different formulation of vitamin D3 allow savings? An analysis from an Italian regional perspective. Health Services and Managerial Epidemiology, 6: 2333392819861881, doi: 10.1177/2333392819861881: 8 str.
Satia M.C., Mukim A.G., Tibrewala K.D., Bhavsar M.S. 2015. A randomized two way cross over study for comparison of absorption of vitamin D3 buccal spray and soft gelatin capsule formulation in healthy subjects and in patients with intestinal malabsorption.
Nutrition Journal, 29, 14: 114, doi: 0.1186/s12937-015-0105-1: 9 str.
Spiro A., Buttriss J.L. 2014. Vitamin D: an overview of vitamin D status and intake in Europe. Nutrition Bulletin, 39, 4: 322-350
Steinl G.K., Kuo J.H. 2020. Surgical management of secondary hyperparathyroidism.
Kidney International Reports, 6, 2: 254-264
Sunyecz J.A. 2008. The use of calcium and vitamin D in the management of osteoporosis.
Therapeutics and Clinical Risk Management, 4, 4: 827-836
Temova Ž. 2015. Vrednotenje stabilnosti vitamina D3 v raztopinah, prehranskih dopolnilih in zdravilih z metodo tekočinske kromatografije visoke ločljivosti. Magistrsko delo.
Ljubljana, Fakulteta za farmacijo: 71 str.
Temova Ž., Roškar R. 2016. Stability-indicating HPLC-UV method for vitamin D3 determination in solutions, nutritional supplements and pharmaceuticals. Journal of Chromatographic Science, 54, 7: 1180-1186
Vitamin D3 Krka. 2021. Novo mesto, Krka, tovarna zdravil, d.d.: 15 str.
https://www.vitamind3krka.si/si/ (junij 2021)
Woollard D.C., Indyk H.E. 2003. Cholecalciferol: properties and determination. V:
Encyclopedia of food sciences and nutrition. Vol. 2. 2nd ed. Caballero B., Trugo L.C., Finglas P.M. (ur.). Amsterdam, Academic Press: 1205-1213
Uredba (EU) št. 1169/2011 Evropskega parlamenta in Sveta z dne 25. oktobra 2011 o zagotavljanju informacij o živilih potrošnikom. 2011. Uradni list Evropske unije, L 304:
15-63
Zakon o zdravilih. 2014. Uradni list Republike Slovenije, 24, 17: 1894-1943
Žmitek K., Hribar M., Hristov H., Pravst I. 2020. Efficiency of vitamin D supplementation in healthy adults is associated with body mass index and baseline serum 25- hydroxyvitamin D level. Nutrients, 12, 5: 1268, doi: 10.3390/nu12051268: 15 str.
Žmitek K., Krušič S., Pravst I. 2021. An approach to investigate content-related quality of nutraceuticals used by Slovenian consumers: a case study with folate and vitamin D supplements. Foods, 10, 4: 845, doi: 10.3990/foods10040845: 11 str.
