Kako ADHD opredeljuje medicina

ADHD je v literaturi najpogosteje opredeljen z vidika dveh mednarodno veljavnih klasifikacij, in sicer Mednarodne klasifikacije bolezni ICD-10 (MKB-10) ter Priročnika za diagnosticiranje duševnih motenj DSM-IV Ameriške zveze za psihiatrijo APA. Diagnoza je predmet, ki se tekom let spreminja. Tudi znotraj omenjenega sistema razvrščanja (DSM), ADHD ni ostal stabilen konstrukt. Diagnoza je namreč del psihiatrije, ki se razvija in spreminja, tako kot se spreminja naše razumevanje ADHD (Chandler, 2011).

2.4.1.1 Mednarodna klasifikacija bolezni ICD-10 in MKB-10

Mednarodna klasifikacija bolezni (ICD-10) uporablja izraz hiperaktivnost.

V evropskem prostoru (tudi pri nas) prevladuje uporaba Mednarodne klasifikacije bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene (MKB-10). Po tej klasifikaciji so težave, ki jih v pričujočem diplomskem delu označujem z ADHD, poimenovane kot hiperkinetična motnja, ki spada v skupino vedenjskih in čustvenih motenj.

Gre za skupino motenj, ki jih označuje »zgodnji nastanek, pomanjkanje vztrajnosti pri dejavnostih, ki zahtevajo kognitivno zavzetost, težnja prehajati od ene aktivnost k drugi, ne da bi otrok katerokoli dokončal, skupaj z dezorganizirano, slabo regulirano in pretirano aktivnostjo« (Strong in Flanagan, 2011, str. 66).

32

Ker jim manjka socialnih zavor, otroci iz skupine vedenjskih in čustvenih motenj pogosto kršijo tudi pravila. Zaradi svojega vedenja so med vrstniki manj priljubljeni, pogosto izolirani, kar je povezano tudi z disocialnim vedenjem in nizkim samospoštovanjem. Poleg težav na socialnem področju pa se pojavljajo tudi specifični zaostanki v motoričnem in govornem razvoju (Kesič Dimic, 2004).

Glavni problem, na katerega naletimo pri postavitvi diagnoze po tej klasifikaciji, je razlikovanje med hiperaktivnostjo in vedenjskimi motnjami, kajti omenjeni motnji se med seboj znatno prekrivata (Soršak, 2004). To je še en dokaz v prid trditvi, da ni tako preprosto razmejiti ADHD in vedenjske motnje – kot bomo videli v nadaljevanju, pa iz diagnostike izhaja obravnava, zato lahko uvrstitev otroka v eno ali drugo skupino motenj pomembno vpliva na izid obravnave.

2.4.1.2 Priročnik za diagnosticiranje duševnih motenj DSM-IV

Klasifikacija DSM–IV pod krovnim terminom primanjkljaj pozornosti in razdiralne vedenjske motnje zajema: vedenjsko motnjo, opozicionalno-kljubovalno motnjo ter motnjo pozornosti/hiperaktivnost, imenovano ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder).

V okviru te klasifikacije so kriteriji za postavitev diagnoze ADHD razdeljeni v dve glavni podskupini, in sicer v skupino kriterijev za določanje pomanjkljive pozornosti ter v skupino kriterijev za določanje hiperaktivnosti in impulzivnosti (APA, 1994, v Rotvejn Pajič in Pulec Lah, 2011). Vsako izmed omenjenih področij natančneje opredeljujejo posamezni znaki, ki napovedujejo uvrstitev v eno izmed treh podskupin težav.

Nepozornost

Znaki nepozornosti so vezani na pomanjkanje pozornosti in težave pri vzdrževanju le-te. Natančneje so ti znaki naslednji:

- pogosto ni pozoren na detajle in naredi veliko napak pri šolskem delu ali drugih aktivnostih;

- pogosto ima težave s trajno pozornostjo pri delu ali igralnih aktivnostih;

- pogosto daje vtis, da ne posluša, ko mu govorimo;

- pogosto ne sledi navodilom in ne dokonča šolskega dela, opravkov ali ne opravi dolžnosti pri delu;

33 - pogosto s težavo organizira delo in aktivnosti;

- pogosto se izogiba ali se z nejevoljo loti dela, ki zahteva duševni napor;

- pogosto izgubi stvari, ki jih potrebuje pri delu;

- pogosto je odkrenljiv zaradi zunanjih stimulusov;

- pogosto pozabi na dnevne zadolžitve (v Soršak in Zupančič Danko, 2003, str. 22).

V kolikor pri otroku prevladujejo omenjeni znaki, govorimo predvsem o izraženi pomanjkljivi pozornosti. Pojavljati se mora šest ali več simptomov izmed zgoraj naštetih, ki trajajo vsaj šest mesecev, pri čemer pa se ne pojavljajo kriteriji hiperaktivnosti/impulzivnosti.

Motnje pozornosti so pogosto trdovratnejše od v nadaljevanju omenjenih hiperaktivnosti in motenj impulzivnosti. Tekom razvoja se namreč ne omilijo (Pečavar, 1999). Poleg tega pa so učenci s težavami na področju pozornosti pogosto prezrti, saj so nemoteči, osamljeni, zasanjani (Kesič Dimic, 2010).

Hiperaktivnost in impulzivnost

Znaki nemirnosti/hiperaktivnosti so vezani zlasti na motorično področje. Otrok:

- maha z rokami, nogami, se zvija na stolu;

- pogosto zapušča sedež v razredu ali v drugih situacijah, kjer bi pričakovali, da sedi;

- teka ali pleza v situacijah, kjer je to neprimerno;

- se s težavo mirno igra ali angažira v aktivnostih v prostem času;

- je pogosto »v gibanju«;

- pogosto ekscesivno govori (Soršak in Zupančič Danko, 2003, s. 23).

Impulzivnost se kaže na naslednje načine:

- pogosto odgovori, še preden mu vprašanje zastavimo do konca;

- pogosto ima težave s čakanjem v vrsti;

- pogosto prekinja ali moti druge (prav tam).

Predvsem izražena hiperaktivnost in impulzivnost predstavljata drugo podskupino težav. Prisotnih mora biti vsaj šest simptomov hiperaktivnosti/impulzivnosti s trajanjem šest mesecev ali več, da govorimo o neprilagojenosti, ki ni v skladu z razvojnim nivojem (prav tam). Tretjo podskupino težav predstavlja kombinirana oblika, pri kateri gre tako za izražene

34

kriterije pomanjkljive pozornosti kakor tudi za izražene kriterije hiperaktivnosti/impulzivnosti (Rotvejn Pajič in Pulec Lah, 2011). Ta oblika je najpogostejša.

Med omenjenimi tipi ADHD je precej težko razlikovati, saj se le redkokdaj pojavljajo v čisti obliki (Kesič Dimic, 2004).

Poleg prisotnosti kriterijev (pomanjkljive pozornosti in hiperaktivnosti/impulzivnosti) v zadnjih šestih mesecih je za potrditev ADHD potrebno, da se vzorec težav pojavlja v več situacijah. Zaradi težav mora biti pomembno ovirano posameznikovo delovanje na šolskem, socialnem in delovnem področju. Pred postavitvijo diagnoze pa je potrebno izključiti tudi prisotnost katere izmed drugih razvojnih motenj (Pulec Lah, 1998, v Rotvejn Pajič in Pulec Lah, 2011).

2.4.1.3 Podobnosti in razlike: ICD-10 (MKB-10) in DSM-IV

Ko se ozremo po obeh omenjenih diagnostičnih sistemih, opazimo nekatere podobnosti, kar poraja vprašanje o tem, zakaj sploh imamo dva klasifikacijska sistema (Chandler, 2011)? To dejstvo med drugim otežuje identifikacijo in proučevanje ADHD (prav tam).

Narejena je bila raziskava, v kateri so več kot 6 let primerjali oba diagnostična sistema: DSM-IV in ICD-10. Izsledki raziskave so pokazali, da je samo 26 odstotkov tistih, ki so imeli diagnozo ADHD (po DSM-IV) izpolnjevalo kriterije za diagnozo hiperkinetična motnja po ICD-10 (Lahey in drugi, 2006, v prav tam). To bi lahko razumeli v smislu, da tiste epidemiološke študije, ki uporabljajo ICD-10, podcenijo pojavnost ADHD, tiste, ki uporabljajo DSM-IV, pa jo precenijo (Biederman in Faraone, 2005, v prav tam). V kolikor pogledamo na skrajni učinek različnih kriterijev/meril, lahko zaključimo, da so otroci, ki ne izpolnjujejo kriterijev po ICD-10, v nevarnosti, da ne bodo napoteni na zdravljenje, čeprav imajo globoke funkcionalne primanjkljaje (Chandler, 2011).

Opredelitev motnje je pri ICD-10 (MKB-10) ožja, s poudarkom na stabilnosti težav in prekomerni aktivnosti otroka v domačem in šolskem okolju. V nasprotju s tem je pri DSM-IV opredelitev širša – stabilnost v več situacijah ni osnovni diagnostični kriterij (Rotvejn Pajič in Pulec Lah, 2011). Razlika med omenjenima klasifikacijama je nadalje ta, da so simptomi pri ICD-10 pridobljeni na podlagi konsenza, medtem ko so po DSM-IV dobljeni empirično.

35

Poleg tega ICD-10 ne govori o posameznih podtipih, ki so zajeti v klasifikacijo DSM-IV in ki dopušča tudi komorbidnost, t. i. hkratno pojavljanje različnih motenj (Soršak, 2004).

Klasifikacijama so skupne glavne težave (nepozornost, hiperaktivnost, impulzivnost) ter znaki težav. Obe poudarjata previdnost pri postavljanju diagnoze. Zaradi spremenljivega, intenzivnega razvoja le-te ni mogoče postaviti pred četrtim letom starosti, kljub temu da se lahko že v času zgodnjega otroštva pojavljajo nekatere značilnosti, ki napovedujejo morebitno motnjo (npr. jokavost, motnje spanja, hranjenja). Poleg tega se sme diagnozo postaviti samo v primeru, če so znaki pri otroku prisotni dlje kot šest mesecev in v vsaj dveh situacijah (šola, dom, socialne situacije) (Kesič Dimic, 2004). Hkrati pa mora biti »jasna evidenca klinično pomembne prizadetosti v socialnem, šolskem ali poklicnem delovanju« (Soršak in Zupančič Danko, 2003, str. 23).

Obe predstavljeni klasifikaciji (ICD-10 ter DSM-IV) se nagibata k medicinskemu diskurzu. Koboltova in Vec (2011, str. 91) opozarjata, da izhajanje iz klasifikacije ICD-10, k čemur bi sama dodala tudi klasifikacijo DSM-IV, »spregleda interakcijsko naravo težav in motenj, ter v ospredje postavi medicinski model, ki izhaja predvsem iz motenj in simptomov ter razlogov za njihovo pojavljanje«. Poudarek je tako zgolj na primanjkljajih in posebnih potrebah, osnovne potrebe posameznega otroka, njegovi potenciali pa so spregledani.