Avtorice: Metka Zaletel, Tatjana Kofol Bric, Ada Hočevar Grom (vse NIJZ), Eva Zver (UMAR)
Zdravstveno stanje populacije je rezultat zapletenega medsebojnega delovanja številnih dejavnikov. Zaradi povečanja splošne blaginje, manjše izpostavljenosti dejavnikom tveganja, napredka medicine in boljše dostopnosti zdravstvenega varstva se izboljšuje v vseh državah Evropske unije. Hitrost izboljševanja zdravja in zmanjševanje neenakosti v zdravju sta v večini držav odvisna od vlaganj v zdravstveni in socialni sistem, večanja dostopnosti do zdravstvenih storitev ter preventive in promocije zdravja v državi. Najpomembnejši vzrok neenakosti v zdravju pa so splošne socialno-ekonomske neenakosti v družbi.
OECD v svoji publikaciji »Health for Everyone? Social Inequalities in Health and Health Systems« ugotavlja, da so nižje izobraženi prebivalci držav članic OECD verjetneje slabega zdravja; še več, najnižje izobraženi dva- ali celo večkrat pogosteje svoje zdravje označujejo kot slabo v primerjavi s prebivalci z najmanj višjo izobrazbo (44 % v primerjavi s 23 %). Podobne rezultate lahko opazimo tudi pri omejitvah za dnevne aktivnosti ter prevalenci več kroničnih bolezni hkrati (4).
Neenakosti v zdravju so torej dejstvo, vendar pa opažamo, da se v različnih državah izrazijo pri različnih vidikih zdravja kot različno velike. Za razumevanje, kako obsežne so neenakosti v zdravju med različnimi skupinami prebivalstva in kako velike so neenakosti v dostopnosti zdravstvenega sistema, pa je treba Slovenijo umestiti v mednarodne primerjave z državami EU ali OECD glede na nekatere ključne kazalnike zdravja in zdravstvenega varstva.
Primerjava glavnih kazalnikov zdravja in zdravstvenega varstva Slovenije z državami EU
Kazalnik, s katerim zaobjamemo tako zdravstveno stanje prebivalstva kot delno tudi delovanje sistema zdravstvenega varstva, je pričakovano trajanje življenja. To je v Sloveniji v zadnjih desetih letih naraslo za 2,1 leti (na 81,5 let), pri čemer je pri moških zraslo bolj (za 2,6 let) kot pri ženskah (za 1,7 leta). V istem obdobju je v Evropski uniji pričakovano trajanje življenja naraslo za 1,4 leta, bolj pri moških (1,7 let) kot pri ženskah. Vrzel v pričakovanem trajanju življenja med moškimi in ženskami v Sloveniji ostaja večja kot v EU (v Sloveniji 5,9, v EU 5,3 let), čeprav se je v zadnjih desetih letih zmanjšala bolj kot v EU.
83,5 83,4 82,9 82,6 82,6 82,5 82,4 82,3 81,9 81,9 81,8 81,8 81,7 81,5 81,5 81,0 81,0 81,0 79,1 78,5 78,2 77,7 77,4 76,2 76,0 75,3 75,1 75,0
65 70 75 80 85 90
Španija Italija Francija Ciper Švedska Malta Luksemburg Irska Grčija Nizozemska Avstrija Finska Belgija Portugalska Slovenija Danska Nemčija EU27 Češka r. Estonija Hrvaška Poljska Slovaška Madžarska Litva Romunija Latvija Bolgarija
Skupaj Ženske Moški Leta
Porast pričakovanega trajanja življenja je odvisen tudi od vlaganj v zdravstveni sistem. Slovenija je v obdobju 2005–2017 povečala izdatke za zdravstvo relativno manj, kot je povprečje držav EU. V Sloveniji so izdatki za zdravstvo v letu 2005 znašali 8 %, v letu 2017 pa 8,2 % BDP. Evropske države so v povprečju zvišale delež BDP, namenjen zdravstvu, s 7,7 (2005) na 8,3 % v letu 2017 (37). Kljub temu pa je bil napredek, merjen s porastom pričakovanega trajanja življenja v Sloveniji, velik oziroma primerljiv z državami s podobnim pričakovanim trajanjem življenja. Države, ki imajo pričakovano trajanje življenja za 5 let in več nižje od Slovenije, so seveda bolj napredovale, saj se krivulja rasti pričakovanega trajanja življenja po doseženi starosti 75 let splošči v vseh državah. Na sliki 2.6 so s puščicami prikazani premiki posameznih držav glede na vlaganja v zdravstvo in povečanje pričakovanega trajanja življenja.
0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 4.500 5.000
Slika 2.6: Pričakovano trajanje življenja glede na izdatke za zdravstvo po paritetah kupne moči (2007 in 2017)
Ko primerjamo Slovenijo oziroma zdravstveno stanje prebivalcev Slovenije s stanjem v drugih državah, nam veliko povedo tudi primerjave glavnih vzrokov umrljivosti. Starostno standardizirane stopnje umrljivosti v Sloveniji so primerljive s povprečjem EU27, tudi rangi glavnih vzrokov umrljivosti (bolezni obtočil, raka in dihal) ne odstopajo od primerljivih držav, ima pa Slovenija eno najvišjih umrljivosti zaradi zunanjih vzrokov smrti, kamor so vključeni nezgode (transportne in ostale), samomori in drugi podobni vzroki. Pomemben delež lahko pripišemo samomorom, kjer Slovenija ostaja ena od držav z zelo velikim bremenom.
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800
Francija Španija Italija Luksemburg Švedska Malta Irska Finska Avstrija Belgija Nizozemska Portugalska Grčija EU27 Danska Ciper Slovenija Nemčija Estonija Češka r. Poljska Slovaška Hrvaška Litva Madžarska Latvija Romunija Bolgarija
Bolezni obtočil Rak Bolezni dihal Zunanji vzroki Drugi vzroki
Slika 2.7: Starostno standardizirane stopnje umrljivosti glede na glavne vzroke umrljivosti na 100.000 prebivalcev, članice EU, 2017
Vir: Eurostat Database.
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Ciper Grčija Italija Malta Slovaška Španija Irska Portugalska Bolgarija Romunija Danska EU27 Nemčija Luksemburg Nizozemska Poljska Švedska Češka r. Francija Avstrija Hrvaška Finska Belgija Madžarska Estonija Latvija Slovenija Litva
Skupaj Ženske Moški Starostno standardizirana stopnja
na 100.000 prebivalcev
Slika 2.8: Starostno standardizirane stopnje umrljivosti zaradi samomora na 100.000 prebivalcev, članice EU, 2017 Vir: Eurostat Database.
1,6 1,7 2,0 2,1 2,1 2,6 2,7 2,7 2,8 2,9 3,2 3,2 3,3 3,3 3,4 3,4 3,5 3,5 3,7 3,8 3,8 3,8 3,8 4,2 5,0 5,8 6,0 6,6 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Estonija Slovenija Švedska Ciper Finska Češka r. Španija Avstrija Italija Irska Nemčija Latvija Madžarska Portugalska Litva EU27 Grčija Nizozemska Danska Luksemburg Belgija Francija Poljska Hrvaška Slovaška Bolgarija Romunija Malta
Umrli dojenčki na 1.000 živorojenih
Slika 2.9: Umrljivost dojenčkov (število umrlih dojenčkov na 1.000 živorojenih), članice EU, 2018 Vir: Eurostat Database.
Z vidika finančne dostopnosti zdravstva (angl. affordability) je ključna obremenjenost prebivalstva z neposrednimi izdatki za zdravstvo iz žepa (glej kazalnik: Neposredni izdatki za zdravstveno varstvo), ki v Sloveniji ostaja nizka. Delež vseh zasebnih izdatkov za zdravstvo je v Sloveniji približno enak povprečju držav EU27 (2018: 27 %) (slika 2.10), vendar se v nasprotju z večino držav pri nas več kot polovica zasebnih izdatkov pokriva iz sistema dopolnilnih zdravstvenih zavarovanj (glej kazalnik: Izdatki za prostovoljno zdravstveno zavarovanje). To je razlog, da se neposredni izdatki že 15 let ohranjanjo na ravni pribl. 12 % tekočih izdatkov za zdravstvo, kar je bistveno nižje od povprečja držav EU. Po priporočilih Svetovne zdravstvene organizacije so neposredni izdatki iz žepa sprejemljivi in ne ogrožajo finančne dostopnosti zdravstvenega varstva, dokler ne dosegajo deleža okoli 15 % (38). V Sloveniji je zelo nizek tudi delež neposrednih izdatkov iz žepa za zdravstvo v končni potrošnji gospodinjstev (1,9 % v letu 2018), ki prav tako na agregatni ravni odraža finančno dostopnost zdravstvenega varstva. Delež izdatkov za prostovoljna zdravstvena zavarovanja je leta 2018 v Sloveniji znašal 15 % tekočih izdatkov za zdravstvo, kar je največ med državami EU oziroma bistveno več kot v povprečju EU27 (5 % v 2018). Slovenija je med redkimi državami na svetu, v katerih so izdatki za prostovoljna zavarovanja višji od neposrednih izdatkov za zdravstvo (39).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Švedska Nemčija Luksemburg Danska Francija Češka r. Hrvaška Nizozemska Slovaška Romunija Finska Belgija Avstrija Irska Italija Estonija EU27 Slovenija Poljska Španija Madžarska Litva Malta Portugalska Latvija Bulgarija Grčija Ciper
%
Izdatki iz žepa Prostovoljno zdravstveno zavarovanje Drugo (podjetja, NGO)
V Sloveniji je delež gospodinjstev, ki se soočajo z ogrožajoče visokimi izdatki za zdravstvo (glej kazalnik:
Neposredni izdatki za zdravstvo glede na dohodek gospodinjstev), še vedno zelo nizek in je v letu 2018 dosegel le 0,8 % celotne populacije (2015: 1,0 %), kar je najnižji delež med državami EU in OECD 25, za katere so razpoložljivi izračuni (slika 2.11). Podobno kot v večini držav EU so tudi v Sloveniji ogrožajočim izdatkom najbolj izpostavljena gospodinjstva v najnižjem dohodkovnem kvintilu.
5,8
1,0 0
2 4 6 8 10 12 14 16
Litva Latvija Madžarska Grčija Poljska Portugalska Italija Estonija OECD 25 Španija Slovaška Avstrija Nemčija Francija Švedska Zdr. kraljestvo Irska Češka Slovenija
%
Prvi kvintil Drugi kvintil Tretji kvintil Četrti kvintil Peti kvintil
Slika 2.11: Delež gospodinjstev z ogrožajočimi izdatki za zdravstvo po kvintilih potrošnje, države EU in povprečje OECD25 Vir: Thomson et al, 2019 (41); povzeto po OECD 2020 (40). Opomba: Pripravljeno na podlagi podatkov APG: 2011: Francija; 2012:
Slovaška, Švedska; 2013: Latvija, Nemčija; 2014: Združeno kraljestvo, Poljska; 2015: Madžarska, Estonija, Španija, Slovenija; 2016:
Irska, Litva, Grčija, Italija.
Slovenija se poleg izzivov pri zdravstvenem varstvu sooča še z večjimi težavami pri finančni dostopnosti do storitev dolgotrajne oskrbe, ki se že vrsto let poslabšuje. Zasebni izdatki za dolgotrajno oskrbo (vsi so neposredni in ne iz dopolnilnega zavarovanja) so se v obdobju od leta 2005 realno povečali kar za 60 % (22, 39). Neustrezno urejena oskrba starejših povečuje breme družin in koriščenje zdravstvenih storitev (glej poglavje 3.6: Neenakosti v razmerju med dolgotrajno in zdravstveno oskrbo starejših). Študije kažejo, da več javnih izdatkov za dolgotrajno oskrbo zagotavlja večjo finančno zaščito prebivalstva pred neposrednimi izdatki za dolgotrajno oskrbo in nezadovoljenimi potrebami (42, 43). Javni izdatki za dolgotrajno oskrbo v Sloveniji vse bolj zaostajajo za povprečjem EU. Leta 2018 so znašali še 0,9 %, povprečje 22 držav EU, za katere so razpoložljivi podatki, pa 1,3 % BDP (slika 2.12).
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
%
Neizpolnjene potrebe po zdravstveni oskrbi so v Sloveniji zelo visoke predvsem zaradi čakalnih dob. O neizpolnjenih potrebah po zdravstveni oskrbi v Sloveniji poroča 2,3 %, v povprečju držav EU pa 1,7 % prebivalcev. Razlike med državami so velike tako v deležu populacije, ki poroča o neizpolnjenih potrebah, kot tudi v razlogih zanje in v neenakostih glede na dohodek. Glavni razlogi so finančni (visoki izdatki iz žepa), čakalne dobe ali oddaljenost (slika 2.13). V Sloveniji so problematične le čakalne dobe, podobno tudi v Estoniji, Finski, Slovaški, Švedski in Združenem kraljestvu (22). Prebivalci Slovenije z najvišjimi in najnižjimi dohodki se glede neizpolnjenih potreb po zdravstveni oskrbi le malo razlikujejo.
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Estonija Grčija Romunija Finska Zdr. kraljestvo Latvija Poljska Slovenija Slovaška Italija Irska EU 27 Belgija Danska Portugalska Bolgarija Hrvaška Litva Švedska Francija Ciper Madžarska Češka Nemčija Luksemburg Avstrija Španija Nizozemska Malta
Delež v populaciji 16+, v %
prvi kvinitil peti kvintil
Slika 2.13: Neizpolnjene potrebe po zdravstveni oskrbi zaradi finančnih razlogov, čakalne dobe ali oddaljenosti ter razlike glede na dohodek, 2019 (v %)
Vir: Eurostat Database 2021. Opomba: po anketi EU-SILC.
Primerjava neenakosti v zdravju z drugimi državami
Dekompozicija večine kazalnikov zdravja bi pokazala, da v Sloveniji obstajajo populacijske podskupine (po izobrazbi, dohodku ali regiji), katerih zdravje je podobno slabo kot v najslabših državah EU, ter podskupine, katerih zdravje je podobno dobro kot v najboljših državah EU. Zato v državah opazujemo vrzeli med posameznimi podskupinami in jih primerjamo z vrzelmi v drugih državah. Pri tem nam primerjave velikokrat onemogočajo podatki, ki so zbrani na različne načine, ter podatki, ki ne omogočajo primerljivih dekompozicij populacije. Kljub temu v nadaljevanju prikazujemo nekaj kazalnikov, ki omogočajo vpogled v velikost vrzeli med populacijskimi podskupinami v Sloveniji v primerjavi z drugimi državami.
V zadnjem obdobju sta bili v evropskem merilu izdani dve večji publikaciji, ki se ukvarjata s socialno-ekonomskimi neenakostmi v zdravju, in sicer publikacija OECD »Health for Everyone? Social Inequalities in Health and Health Systems«, platforma SZO »The Health Equity Dataset« ter poročilo SZO »Healthy, prosperous lives for all: the European Health Equity Status Report« (4, 18). Pri tem je treba opozoriti, da zaradi relativno dolgih časovnih zamikov pri obdelavah mednarodnih baz podatkov tovrstne publikacije vedno prikazujejo podatke za od tri do – največkrat – pet let nazaj, zato neposrednih primerjav s podatki, ki so objavljeni v tokratni slovenski publikaciji, ne moremo pripraviti.
Obsežnih primerjav držav glede na različne kazalnike ne moremo povzeti v enem odstavku, bi pa želeli bralce napotiti na pregledni seznam 14 kazalnikov v publikaciji OECD (4). Pregledni seznam obsega kazalnike štirih sklopov, in sicer tvegana vedenja, zdravstveno stanje, uporaba zdravstvenih storitev in neizpolnjene potrebe po zdravljenju. S seznama je razvidno, da je v Evropi le ena država, kjer po nobenem od kazalnikov prebivalci ne izkusijo kritične ravni neenakosti med visoko in nizko izobraženimi, in sicer je to Združeno kraljestvo.
Prvi kvintil Peti kvintil Celotno prebivalstvo
Podobne vrednosti (razpone) kazalnikov imajo sosednje in srednjeevropske države, pri čemer velja opozoriti, da se v državah pri zelo različnih kazalnikih izkazuje neenakost na visoki ravni. Za Evropo kot celoto torej ne moremo trditi, da so nekateri kazalniki bolj kritični, drugi pa manj, saj se dejansko nabor kritičnih kazalnikov od države do države zelo razlikuje.
V nadaljevanju za ilustracijo prikazujemo nekaj kazalnikov oziroma vrzeli med populacijskimi podskupinami z nizko in visoko izobrazbo po državah, za katere so podatki na voljo.
60 65 70 75 80 85 90
Bolgarija Češka r. Grčija Hrvaška Italija Madžarska Poljska Portugalska Romunija Slovenija Slovaška Finska Švedska Norveška
Leta
Slika 2.14: Vrzeli v pričakovanem trajanju življenja med nižjo in višjo izobrazbo, nekatere države EU, 2017 Vir: Eurostat Database.
Vrzeli v pričakovanem trajanju življenja med visoko in nizko izobraženimi osebami obstajajo v vseh državah, čeprav je velikost vrzeli zelo različna. Po vrzeli Slovenijo lahko primerjamo s Švedsko, Norveško in Češko republiko, medtem ko je vrzel na Hrvaškem, v Grčiji, Italiji in na Portugalskem ožja.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Litva Portugalska Hrvaška Estonija Latvija Češka Poljska Slovenija Madžarska Finska Slovaška Bolgarija Avstrija Francija Romunija Zdr.kraljestvo EU Luksemburg Ciper Nemčija Grčija Italija Španija Belgija Malta Danska Nizozemska Švedska Irska
Slika 2.15: Vrzeli v samooceni zdravja (delež oseb, ki so svoje zdravje ocenile kot dobro ali zelo dobro) med nižjo in višjo izobrazbo, nekatere države EU, 2018
%
Neenakosti v dobi otroštva in mladosti lahko še posebej zaznamujejo bodoče odraslo življenje. Zato je prepoznavanje neenakosti v tej dobi in ustrezno ukrepanje zelo pomembno. NIJZ sodeluje v mednarodni raziskavi Health Behaviour in School-Aged Children (HBSC), kjer so opazovanja neenakosti postala standardni del mednarodnega poročila (45, 46). Tipičen primer neenakosti pri mladostnikih so neenakosti v telesni dejavnosti, saj mladostniki iz revnejših družin v večini držav poročajo o nižjih stopnjah telesne aktivnosti dnevno. Na sliki 2.16 prikazujemo delež mladostnikov (ločeno po spolu) z vsaj 60 minut zmerne do intenzivne telesne aktivnosti glede na socialno-ekonomski položaj družine (angl. Family Affluence Scale – FAS). Mladostniki so na podlagi FAS razdeljeni v tri skupine: nizek, srednji in visok socialno-ekonomski položaj družine.
-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50
Belgija EstonijaLatvija SlovenijaHrvaškaPoljskaFinskaGrčijaIrska Luksemburg NizozemskaPortugalskaMadžarskaRomunijaSlovaškaBolgarijaŠvedskaČeška r.NemčijaFrancijaŠpanijaDanskaAvstrijaMaltaItalijaLitva
Slika 2.16: Vrzeli v deležu mladostnikov z vsaj 60 minut zmerne do intenzivne telesne aktivnosti v zadnjem tednu med nižjim in višjim FAS, fantje in dekleta, EU, 2017–2018
Vir: Inchley 2020.
Vrzel pri obeh spolih je v Sloveniji višja od povprečne vrzeli drugih držav in tudi višja od mediane vrzeli.
Torej so razlike med najmanj in najbolj privilegiranimi slovenskimi mladostniki pri kazalniku, ki opredeljuje pogostnost gibanja, večje kot pri njihovih vrstnikih iz nekaterih drugih držav (npr. Nemčije, Francije, Italije, Portugalske, Avstrije, Slovaške, Bolgarije). Kljub temu pa lahko zaključimo tudi, da je delež dečkov z nizkim FAS v Sloveniji, ki se gibljejo več kot 60 minut v zadnjem tednu, med najvišjimi v EU, in celo višji od deleža dečkov z visokim FAS v nekaterih državah. Podobno velja tudi za dekleta.
Vrzel
50 40 30 20 10 0 10 20 30 40 50
Zaključek
Slovenija je pri nekaterih kazalnikih zdravja ohranila že tradicionalno dober rezultat (npr. umrljivost dojenčkov), pri nekaterih kazalnikih je še vedno med najslabšimi državami v EU (npr. umrljivost zaradi samomorov), pri večini kazalnikov zdravja pa je uvrščena nekje v sredino evropskih držav (npr. pričakovano trajanje življenja).
Pričakovano trajanje življenja ob rojstvu je nekoliko nad povprečjem držav EU28, vrzel v pričakovanem trajanju življenja med moškimi in ženskami pa ostaja večja kot v EU28.
V Sloveniji nam je v primerjavi z drugimi državami EU tudi v času ekonomske krize in po njej uspelo ohraniti relativno dobro zdravje prebivalstva kljub relativno majhnim izdatkom za zdravstvo. Neposredni izdatki za zdravstvo so v Sloveniji že 15 let bistveno nižji od povprečja v državah EU. Zelo nizek je tudi delež neposrednih izdatkov iz žepa za zdravstvo v končni potrošnji gospodinjstev, je pa delež izdatkov za prostovoljna zdravstvena zavarovanja v Sloveniji najvišji med državami EU. Skrb zbujajoče je poslabševanje finančne dostopnosti storitev dolgotrajne oskrbe, saj so se v Sloveniji zasebni izdatki za dolgotrajno oskrbo v zadnjih 15 letih povečali kar za 60 %.
Glede socialno-ekonomskih neenakosti v zdravju se Slovenija podobno kot druge države pri nekaterih kazalnikih umešča dobro ali zelo dobro (prevalenca kroničnih bolezni, debelost pri moških, kajenje pri ženskah, neizpolnjene potrebe po zdravljenju zaradi čakalnih dob), pri drugih pa precej slabo (debelost žensk, samoocena zdravja, obiski pri specialistu in zobozdravniku, neizpolnjene potrebe po zdravljenju.
Zato je za zmanjševanje neenakosti poleg že znanih ukrepov nujno tudi meriti neenakosti na način, ki je primerljiv v vseh evropskih državah. To omogoča po eni strani širši pogled na neenakosti, po drugi strani pa tudi prenos dobrih praks iz držav, ki so neenakosti uspele zmanjšati.