Podpora medicinskih sester pri samooskrbi pri pacientih s kroničnimi boleznimi je osrednji element zdravljenja kroničnih pacientov. Raziskave so pokazale, da največ samooskrbe s pacienti izvajajo prav medicinske sestre. Zasnovanih je bilo nekaj pripomočkov, ki naj bi pomagali medicinskim sestram pri izvajanju dobre samooskrbe (motivacijski intervjuji, načrtovanje aktivnosti, telemonitoring). Kljub vsem pripomočkom imajo zdravstveni delavci in medicinske sestre težave z zagotavljanjem dobre podpore pacientom pri samooskrbi (Been-Dahmen et al., 2015).
Pri pacientih s transplantirano ledvico je zdravstveno-vzgojno delo kompleksen proces.
Pacient mora spremeniti način vedenja. Zdravstveni delavci se pri zdravstveno-vzgojnem delu pacientov velikokrat srečajo z ovirami. Največkrat imajo premalo časa, pacienti so po operaciji pod velikim stresom, dobijo veliko informacij, ki so kompleksne, težave v komunikaciji (tuje govoreč pacient), kulturne razlike, premalo časa za obnavljanje že obstoječega znanja (Mollazadeh et al., 2018). Po transplantaciji ledvice se pacienti srečajo s trajnim obvladovanjem svojega zdravstvenega stanja. Za paciente to pomeni spoštovanje zapletenega režima zdravljenja, spremljanje telesnih simptomov in način življenja, redne kontrole v ambulanti za transplantacije, obvladovanje čustev, razvijanje novih pogledov na življenje, spremembe v družbenih vlogah in odnosih. Za samo izvedbo tega zapletenega režima pacient za to potrebuje znanje, spretnosti, podporo in prepričanje. Pogosto pride do težav pri samooskrbi po transplantaciji ledvice, saj težave negativno vplivajo na pacienta, na kakovost življenja in preživetje presadka (Grijpma et al., 2015). Proces učenja in spreminjanje vedenja pacienta je kompleksen, zato se moramo zavedati, da pacienti pozabijo 40-80% informacij, ki so jih dobili pri edukaciji po presaditvi ledvice v bolnišničnem okolju (Mollazadeh et al., 2018). Transplantirani pacienti morajo dosledno jemati imunosupresivno terapijo, spremljati znake zavrnitve, skrbeti za zadosten vnos tekočine, izogibati se soncu in uporabljati zaščito proti soncu, hoditi na presejalne teste za raka, uživati uravnoteženo prehrano z manj soli in maščob (Jemieson et al., 2016).
10
Ena glavnih nalog medicinskih sester je zdravstveno-vzgojno delo ter spodbujanje pacienta k optimalnemu zdravstvenemu izidu. Po transplantaciji ledvice so intervencije samooskrbe velikokrat preveč usmerjene samo na pravilno jemanje imunosupresivne terapije in na samonadzor. Raziskave so pokazale (Been-Dahmen et al., 2018), da medicinske sestre velikokrat spregledajo socialne in čustvene probleme pacientov ter jih ne seznanijo oz.
naučijo kako naj se spopadajo z njimi. Glavni element podpore medicinskih sester pri samooskrbi bi moralo biti učenje pacienta, kako razviti veščine reševanja problemov in kako pridobiti na samozavesti pri izvajanju samooskrbe (Been-Dahmen et al., 2018).
Po transplantaciji ledvice medicinska sestra pacientu razložiti, da je potrebno transplantirano ledvico zaščiti. Za zaščito transplantirane ledvice mora pacient razumeti (Ribnikar et al., 2014):
kaj je imunosupresivna terapija in zakaj je pomembna,
kako preprečevati zavrnitev presadka,
kako prepoznati zavrnitev,
kako obvladovati stranske učinke zdravil,
pomen zdrave prehrane in zdravega načina življenja,
kako preprečevati okužbe,
tveganje za razvoj raka, bolezni kosti in srčno-žilnih boleznih.
Zdravstveni delavci imajo velikokrat direktni pristop do pacienta (usmerjen v medicinske probleme), ta odnos je manj učinkovit pri vzpostavljanju zaupljivega odnosa in pri uveljavljanju vedenjskih sprememb (Beck et al., 2019). Pacienti in sorodniki obdobje po transplantaciji ledvice doživljajo zelo stresno. Velikokrat se počutijo preobremenjene, prestrašene, negotove in depresivne, zato je pomembno, da so jim na voljo zdravstveni delavci za posvet ter pogovor (Ribnikar et. al, 2014).
V Sloveniji na Kliničnem oddelku za nefrologijo po transplantaciji ledvice, peti ali šesti dan oz. ko se pacient opomore, pričnejo z edukacijo pacienta. Edukacijo na kliničnem oddelku vodijo medicinske sestre. Edukacije so razdeljene na šest delov. Vsak dan predelajo en del edukacije (Hospitalna edukacija pri pacientu s presajeno ledvico):
pri prvi edukaciji se pacientu izroči pisna literatura (knjižica ''Življenje s presajeno ledvico'' in ''Okužba z virusom citomegalije pri prejemnikih presajene ledvice),
11
demonstrira se razkuževanje rok (namen in cilj razkuževanja) ter pacient mora praktično ponoviti razkuževanje rok;
druga edukacija se nanaša na jemanje zdravil po presaditvi, prikaz zdravil, stranski učinki zdravil, namen in čas jemanja zdravil, interakcija z zdravili. Prav tako se pacienta seznani o različnih okužbah in kako naj okužbe v čim večji meri preprečujejo in kako izvajati pravilno intimno higieno;
tretja edukacija je namenjena zapletom (kirurški/nekirurški) po transplantaciji, samokontroli nad njihovim zdravstvenim stanjem, urejenosti krvnega tlaka in telesni dejavnosti;
pri četrti edukaciji se pacientu svetuje glede prehrane in uživanju tekočine po presaditvi, pojasni se mu možen pojav sladkorne bolezni, pomen urejenosti sladkorne bolezni, če jo pacient že ima in kakšni so njeni zapleti;
v peto edukacijo so vključene teme, ki se nanašajo na načrtovanje družine, nosečnost, kontracepcija, cepljenja, skrb in nega kože, ustna higiena, skrb za domače živali, priprava na operativne in invazivne posege po operaciji;
šesta, zadnja edukacija na hospitalnem oddelku je namenjena pregledu odpustnice z recepti, pacientu se zabeleži protokol jemanja terapije, da se doma lažje znajdejo, pacientu se poda pisna in ustna navodila za nadaljnjo obravnavo v Centru za transplantacije ledvic.
Po odpustu pacienta v obravnavo prevzamejo medicinske sestre v ambulanti za transplantacijo ledvic, kjer se ponovijo vse vsebine, ki so jih prejeli na kliničnem oddelku.
Na začetku ob vsakem obisku medicinske sestre preverijo, kako pacienti delujejo v domačem okolju, če imajo težave, kaj jih zanima, če je potrebno ponovijo določene segmente edukacije, da so pacienti čim bolj samozavestni pri izvajanju samooskrbe, saj le tako lahko zagotavljajo dobro, pravilno in učinkovita samooskrba.
12
2 NAMEN
Namen diplomskega dela je, da s pregledom strokovnih in znanstvenih člankov dobimo vpogled, kako pomembna je vloga medicinske sestre pri samooskrbi pacientov po transplantaciji ledvice v vsakdanjem življenju.
Cilji diplomskega dela so:
predstaviti postopek transplantacije ledvice,
podati definicijo samooskrbe in
ugotoviti vlogo in pomen medicinske sestre pri pacientu po transplantaciji ledvice za boljšo samooskrbo.
13
3 METODE DELA
Metoda, ki smo jo opravili v diplomskem delu je deskriptivna. Literaturo smo iskali na spletnem portalu Digitalne knjižnice Univerze v Ljubljani (DiKUL) in na mednarodnih spletnih bazah (Chinal, Pubmed, Medline). Za iskanje ustrezne literature smo uporabili naslednje ključne besede: transplantacij/transplatation, ledvica/kidney, vloga medicinske sestre/nurse role, samoupravljanje/self-management, samooskrba/self-care. Pregledali smo znanstvene, pregledne in strokovne članke, knjige ter druge vire, ki so ustrezali vključitvenim kriterijem, te kriteriji so predstavljeni v Tabeli 1.
Tabela 1: Vključitveni in izključitveni kriteriji
Merilo Vključitveni kriteriji Izključitveni kriteriji
Jezik Slovenski ali angleški jezik. Drugi jeziki.
Starost literature Literatura od leta 2011 do 2021.
Literature starejša od leta 2011.
Dostopnost literature Literatura, ki je prosto
dostopna v celotnem besedilu.
Literatur, ki ni prosto dostopna v celotnem besedilu.
Vsebina Literatura, ki se vsebinsko navezuje na postavljene cilje in slovenskem jeziku in devetnajst enot v angleškem jeziku.
14
4 REZULTATI
V Tabeli 2 so prikazani rezultati sistematičnega pregleda literature. Vseh pet raziskav je delo tujih avtorjev. V prvem stolpcu so navedeni avtorji, letnica izdaje in država napisanega članka, prav tako so v tabeli navedeni podatki namena raziskave in ključne ugotovitve. Vse zajete raziskave imajo opredeljene metodološke vzorce raziskav. V štirih raziskavah so predstavljeni pogledi pacientov in njihove potrebe po samooskrbi. V zadnji raziskavi je predstavljeno kako medicinske sestre razumejo pojem samooskrba in kako jo uporabljajo v praksi.
V Sloveniji se presadi okrog 60 ledvic letno, lansko leto je bilo kljub epidemije presajenih več kot 50 ledvic, ker nekatere države Eurotransplanta niso opravljale transplantacijske dejavnosti, tako je Slovenija dobila več kakovostnih ponudb ledvic. V Sloveniji je trenutno 782 transplantiranih pacientov, na aktivni čakalni listi je 91 pacientov, v postopku uvrstitve na čakalni seznam se jih pripravlja 250.
15
Tabela 2 Tabelarični prikaz rezultatov 1
Avtorji/letnica/država Vzorec Namen Ugotovitve
A.Haspeslang et al., 2013 Belgija
31 transplantiranih pacientov. Oceniti zadovoljstvo in popolnost podatkov v izobraževalnem programu, ki jih prejmejo pacienti ter določiti potrebe pacientov v prvem mesecu po odpustu iz bolnišnice..
Največ informacij so pacienti prejeli glede jemanja zdravil po presaditvi ledvice. Informacije o zdravem načinu življenja, vrnitvi na delo in čustvenim spopadanjem niso bile zadovoljivo podane, čeprav so pacienti izrazili željo po teh informacijah. Izrazili so željo po bolj konkretnih in praktičnih informacijah za življenje izven bolnišnice.
J.M.J. Been-Dahmen et al., 2019 Nizozemska
24 transplantiranih pacientov (interventna skupina), 33 pacientov (nadzorna skupina).
Podpora učinkoviti samooskrbi pod vodstvom medicinske sestre po presaditvi ledvice.
Pacienti in strokovnjaki so cenili odprt, celosten pristop, ki bi ga lahko uporabljali v standardni zdravstveni negi, saj jim je ta pristop pomagal zgraditi zaupanje. Pacienti so se počutili bolj sposobni in kompetentni za reševanje problemov. V interventni skupini je bila opazno povečana pripadnost jemanju zdravil in zagotavljanju kakovostne nege.
J.M.J. Been-Dahmen et al., 2018 Nizozemska
41 transplantiranih pacientov. Pridobiti vpogled kakšne so potrebe pacientov pri samooskrbi po transplantaciji ledvice in kakšno podporo potrebujejo s strani medicinskih sester.
Pacienti so se želeli bolje spopadati z vsakodnevnimi izzivi in dobiti bolj specifične informacije glede spopadanja z njimi. Želeli so si deliti svoje izkušnje z ostalimi transplantiranimi pacienti, z medicinskimi sestrami so želeli razpravljati in deliti ne samo medicinske probleme ampak tudi družbene in čustvene.
Kamran F, 2014 Pakistan
17 transplantiranih pacientov. Kakovost življenja po transplantaciji ledvice in zakaj pacienti s podobnim fizičnim zdravstvenim stanjem in zdravim delovanjem ledvice, različno dojemajo kakovost življenja.
Na kakovost življenja vplivajo psihosocialni in osebni dejavniki (npr.
tip osebnosti, okolje, finančne razmere, razpoložljivost zdravstvenih storitev). Ženske so bolj zaskrbljene zaradi fizičnega videza, ki vplivajo na njihov odnos s partnerji. Ob pozitivni izkušnji v zdravstvu so do zdravstvenega sistem in zdravstvenih delavcev razvili pozitivne občutke. Pacienti so se po presaditvi počutili normalni vendar so imeli slabšo samopodobo.
J.M.J. Been-Dahmen et al., 2015 Nizozemska
27 medicinski sester. Razkriti poglede medicinskih sester na samooskrbo.
Analiza je pokazala, da imajo medicinske sestre tri različne poglede na samooskrbo: upoštevanje zdravstvenega režima (n=12), spremljanje simptomov (n=10) in znati živeti s kronično boleznijo (n=5). Večina medicinskih sester je medicinsko usmerjena in velikokrat spregledajo psihosocialne potrebe pacientov.
16
5 RAZPRAVA
Koncept samooskrbe in samoupravljanja sta velikokrat nejasna. V literaturi pogosto pride do neenotnega poimenovanja in zamenjave pomena, vendar se koncepta med sabo dopolnjujeta in prepletata. Samooskrba je vpeta v naše življenje vsak dan in pomeni sposobnost posameznika, da skrbi za samega sebe. Pri samoupravljanju pa pacient obvladuje sovje simptome, način življenja, spremembe. V veliko podporo so jim zdravstveni delavci pri obvladovanju njihovega zdravstvenega stanja in razumevanju njihove vloge (Milavec Kapun, 2020).
Medicinske sestre imajo pomembno vlogo pri samooskrbi pri pacientih po transplantacije ledvice. Raziskave so pokazale, da pacienti potrebujejo podporo medicinski sester pri spopadanju z različnimi težavami po transplantaciji ledvice, ne samo na medicinskem področju vendar tudi na psiho-socialnem.
Informacije glede pravilnega jemanja imunosupresivne terapije je bilo v vseh raziskavah najbolj predelano področje, saj zdravstveni delavci dajo velik pomen zapletenemu režimu jemanja imunosupresivne terapije, ker pri nepravilnem jemanju zdravil, lahko privede do zavrnitve presadka, tega pa se vsi zdravstveni delavci in pacient najbolj bojijo. Največ napak pri jemanje imunosupresivne terapije in drugih zdravil se pojavi v prvih petih mesecih po transplantacije ledvice (Williams, 2016). Strah pred zavrnitvijo in pred komplikacijami lahko paciente močno motivirajo pri zagotavljanju dobre samooskrbe.
Stališča do samooskrbe se razlikujejo po tem ali je bila transplantirana ledvica od živega ali mrtvega darovalca, starosti pacientov in po kontekstu zdravstvenega varstva. Pacienti, ki so prejele ledvico živega darovalca so bolj odgovorni in imajo večjo obvezo do transplantirane ledvice in zdravstvenega stanja (Jamieson et al., 2016). Poleg znanja pri jemanju zdravil, so si pacienti želeli pravilno odzvati na telesne spremembe in razviti dobro samozavedanje svojega zdravstvenega stanja (Been-Dahmen et al., 2018).
Nekaterim pacientom se kljub zavedanju nevarnosti, da dobijo npr. kožnega raka to ni zdel velik zdravstveni problem ter se kljub zavedanju niso primerno odzvali na morebitni razvoj kožnega raka (Kamran, 2014). Sam spol vpliva na dobro zagotavljanje samooskrbe.
Ženske, ki imajo transplantirano ledvico bolje izvajajo samooskrbo kakor moški. Ženske dobro skrbijo za zaščito proti soncu ter skrbijo za higieno in s tem preprečujejo različne okužbe, moški pa so boljši pri rednem jemanju zdravil. Raziskave so pokazale, da pacienti,
17
ki so poročeni, bolje izvajajo samooskrbo, kakor neporočeni. Velik dejavnik, za zagotavljanje dobre samooskrbe je trajanje hemodialize/trebušne dialize. Pacienti z daljšim obdobjem zdravljenja s hemodializo so učinkovitejše izvajali samooskrbo, kakor pa pacienti, ki so se kratek čas zdravili z hemodializo (Khezerloo, 2019).
Na splošno je bilo v zdravstvu znano, da je med pacientom in zdravstvenimi delavci vladal hierarhični odnos. V sodobnem času se je to razvilo v sodelovanje med pacientom in zdravstvenimi delavci. Vendar se veliko medicinskih sester še vedno poslužuje zdravstveno-vzgojnega načina poučevanja s pomočjo letakov in brošur. Samo posredovanje informacij pacientom ni zadostno, saj s tem ne zagotavljamo sprememb v vedenju, ki pa so pri samooskrbi ključne (Been-Dahmen et al., 2018, 2015). Iz raziskav je razvidno, da partnerski odnos med medicinsko sestro in pacientom bistveno pripomore k boljšemu izvajanju samooskrbe, vendar je to za medicinske sestre velikokrat pretežko (Been-Dahmen et al., 2018). Prav tako so raziskave pokazale, da medicinske sestre pogosto podcenjujejo pacientove občutke tesnobnosti, stresa, depresije, ali pa ne vedo kako pristopiti k pacientu ter se pogovarjati o čustvih. Medicinske sestre ne rade govorijo o neprijetnih temah kot je npr. seksualnost, kar pojasnjuje, da le 16% pacientov prejem informacije o spolnosti. K boljši komunikaciji bi pripomoglo, da se medicinske sestre izobražuje na področju občutljivih tem, kar bi pripomoglo k boljši podpori pacientov pri samooskrbi (Haspeslangh et.al, 2013). Načela dobrega odnosa so: spoštovanje, pristnost, aktivno poslušanje in empatija. Za izgradnjo zaupanja mora dobra medicinska sestra znati prisluhniti, mora biti empatična in zanesljiva. Temelj dobrega odnosa med pacientom in medicinsko sestro je komunikacija (Been-Dahmen et al., 2018). Znano je, da pacienti večino edukacije opravijo med hospitalizacijo. Zaradi slabih komunikacijskih tehnik in pomankanje časa imajo medicinske sestre kar nekaj težav z zagotavljanje dobre edukacije.
Nekateri pacienti imajo težave z razumevanjem kompleksih informacij tekom hospitalizacije, priporočljivo bi bilo, da se edukacija ponovi čez tri mesece ob obisku v transplantacijski ambulanti (Haspeslagh et al., 2013). Odprt pristop omogoča pacientom, da povejo svoje misli, občutenja, potrebe, kar je pomemben del samooskrbe. Medicinske sestre morajo biti pozorne na individualne izkušnje pacientov (Been-Dahmen et al., 2019).
Za izboljšanje samooskrbe je pomembno vedeti v kakšnem fizičnem in psihičnem stanju je pacient, iz tega lahko medicinske sestre izhajajo in oblikujejo primeren pristop k pacientu za zagotavljanje učinkovite samooskrbe (Khezerloo et al., 2019).
18
Pacienti s transplantirano ledvico se soočajo s vsakodnevnimi izzivi. V tujini so jim v pomoč mobilne aplikacije. Aplikacije jih opominjajo na zadosten vnos tekočine, jemanje imunosupresivne terapije vsak dan ob isti uri, saj je natančnost pri jemanju terapije izredno pomembna, beleženje vitalnih znakov, da jedo zdravo uravnoteženo prehrano, da skrbijo za zadostno gibanje, da se zaščitijo pred sončnimi žarki. Parametre lahko pacienti prilagodijo svojim potrebam. Mobilne aplikacije bi lahko bile v pomoč pacientom in medicinskim sestram za doseganje ciljev in za spremljanje zdravstvenega stanja pacienta v domačem okolju (O'Brien, Rosenthal, 2020). V tujini delajo izobraževalne programe, ki bi bili dostopni od doma (računalniki, mobilni telefoni), kjer bi bile dostopne vse potrebne vsebine, saj pacienti informacije, ki jih prejmejo na pregledu hitro pozabijo (Haspeslagh et al., 2013).
Medicinske sestre in drugi člani zdravstvenega tima so vključene v pripravo pacienta že pred samo transplantacijo in predvsem po transplantaciji, saj se pacientov način življenja povsem spremeni. Velik poudarek dajejo na pravilno jemanje imunosupresivne terapije, ki je pomembna za pacientovo življenje in na življenje presadka. Poudarjajo zdrav način življenja, ki pripomore k boljšemu počutju in boljšim izidom samega zdravljenja s transplantirano ledvico. Paciente naučijo spremljati svoje telesne znake in simptome ter kako pravilno odreagirajo na njih. Premalo pa se ukvarjajo s pacientovimi čustvi in samim doživljanjem življenja s presajeno ledvico. Delo je usmerjeno na rezultate izvidov in spremljanja vitalnih znakov. Medicinske sestre povprašajo po pacientovem počutju, vendar to vprašanje je velikokrat usmerjeno na simptome in ne na pacientovo čustveno in psiho-socialno počutje. Potrebno bi bilo izobraževanje medicinskih sester na področju komunikacije in uporabljanju različnih tehnik.
Multidisciplinaren pristop k pacientu pred in po transplantaciji ledvice je pomemben. Pri sami obravnavi pacienta sodelujejo različni strokovnjaki nefrologi, urologi, psihologi, medicinske sestre, fizioterapevti, anesteziologi, farmakologi itd. Pacienti se srečujejo z številnimi psihičnimi stiskami pred transplantacijo, negotovi čas čakanja na transplantacijo je en izmed večjih stisk pacienta. Pred transplantacijo so zdravstveni delavci pozorni na pacientov podporni sistem, preteklost, kako doživljajo svojo bolezen in kako si predstavljajo transplantacijo in življenje po njej. Podporni sistem daje pacientu, trdne temelje za dobro okrevanje po transplantaciji, vendar to ne pomeni, da pacienti, ki nimajo dobrega podpornega sistema (npr. družine) imajo slabše pogoje za okrevanje. V takih primerih se pacientu poišče podpora v širšem okolju (sosedje, širša družina, patronažna
19
služba). Po transplantaciji nekateri pacienti doživljajo tesnobne napade pred pregledom v transplantacijski ambulanti, strah jih je slabih izvidov, ta tesnoba traja ena ali pa dva dni oz. do rezultata izvidov (Slovenija-transplant, 2020).
V zadnjih letih je bilo zaznati napredek pri zagotavljanju dobre samooskrbe pri pacientih s kroničnimi boleznimi. Spremembe so vidne na spremenjenem vedenju pacientov, v samem zdravstvenem stanju pacientov in zmanjšanimi stroški zdravljenja kroničnih pacientov (Allegrante, Wells, Peterson, 2019).
20
6 ZAKLJUČEK
Transplantacija ledvic je najuspešnejša oblika zdravljenja končne ledvične odpovedi in je v zadnjih letih močno napredovala. V Sloveniji imamo 782 pacientov, ki imajo presajeno ledvico. Lansko leto je bilo v Sloveniji presajenih okoli 50 ledvic, število pacientov s presajeno ledvico narašča.
Vloga medicinskih sester pri pacientu po transplantaciji ledvice je zelo pomembna.
Medicinska sestra spremlja pacienta od priprave na transplantacijo ledvice in do konca delovanja ledvice. Ker je v Sloveniji samo en transplantacijski center, je izrednega pomena samooskrba pacientov. Med pacientom in medicinsko sestro se mora vzpostaviti partnerski odnos, saj ta pripomore k uspešnemu sodelovanju in boljšimi izidom. Vloga medicinske sestre je pri samooskrbi pomembna, saj mora pacienta naučiti kako naj upravlja s svojim zdravstvenim stanjem in da se zna pravilno odzvati na določene simptome in znake.
Pomembno je, da se edukacija pacienta ne zaključi po odpustu iz bolnišnice, vendar se nadaljuje v obdobje po transplantaciji. Medicinska sestra mora pri pacientu redno preverjati znanje, ga podučiti o novostih, ter mu pomagati na tistih področjih, kjer vidi, da ima pacient pomanjkljivo znanje. Ker se medicinske sestre vseeno prekomerno ukvarjajo s simptomi in znaki, bi bilo potrebno medicinske sestre izobraževati na področju pravilne komunikacije, o odprtem, zaupnem odnosu, o različnih tehnikah (npr. motivacijski intervju), ki bi pripomogle k boljši samooskrbi in boljšemu počutju pacientov.
21
7 LITERATURA
Allegrante JP, Wells MT, Peterson JC (2019). Interventions to support behavioral self-managemen of cronic diseases. Annu Rev Public Helath 40(1):127‒46.
doi: 10.1146/annurev-publhealth-040218-044008.
Arns W (2017). Nierenorganspende: gesetzliche grundlangen-und die audits. Köln.
Dostopno na:
http://www.nephrologie-uni-kiel.de/fileadmin/content/Vortraege_Summerschool_2017/1._Nierenorganspende_Gesetzli che_Grundlagen_Arns.pdf <22.2.2021>.
Beck D, Been-Dahmen J, Peeters M, Grijpma JW, van der Stege H, Tielen M et al. (2019).
A nurse-led self-management support intervention (ZENN) for kidney transplant recipients using intervention mapping: protocol for mixed-methods feasibulity study. JMIR Res Protoc 8(3):1‒13. doi:10.2196/11856.
Been-Dahmen JMJ, Beck DK, Peeters MAC et al. (2019). Evaluating the feasibility of nurse-led self-management support intervention for kidney transplant recipients: a pilot study. BMC Nephrology 20(143):1‒16. doi:10.1186/s12882-019-1300-7.
Been-Dahman JMJ, Dwarswaard J, Hazes JMW, van Staa AL, Ista E (2015). Nurses' views on patient self-management: a qualitative study. J Adv Nurs 71(12):2834‒45.
Been-Dahman JMJ, Dwarswaard J, Hazes JMW, van Staa AL, Ista E (2015). Nurses' views on patient self-management: a qualitative study. J Adv Nurs 71(12):2834‒45.