LETNO POROČILO 2013

(1)

LETNO POROČILO 2013

(2)

LETNO POROČILO 2013

(3)

LETNO POROČILO 2013

Univerzitetni Klinični center Ljubljana, Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana Odgovorna oseba:

mag. Simon Vrhunec, generalni direktor UKC Ljubljana Poročilo je pripravil uredniški odbor v sestavi:

Ksenija Ševerkar, pomočnica generalnega direktorja za ekonomsko-finančne zadeve Vlado List, vodja Službe za planiranje, kontroling in poslovno informiranje

Elvira Kaljanac, Služba za planiranje, kontroling in poslovno informiranje Maja Mazej, vodja Tehnično-vzdrževalnih služb

Bojan Uran, pomočnik generalnega direktorja za komercialne zadeve Danica Girandon, Kadrovska služba

mag. Peter Pustatičnik, vodja ekonomskega sektorja

prof. dr. Helena Meden Vrtovec, dr.med., pomočnica strokovne direktorice UKC Dominika Oroszy, dr. med., Vodja službe za kakovost

Ernestina Kos Grabnar, pomočnica generalnega direktorja za zdravstveno nego Tehnični urednici:

Lucija Mak Uhan Blanka Šetinc Lektura:

EuroTranslate d.o.o.

Oblikovanje in prelom:

Ana Vedlin Fotografije:

(4)

KAZALO

1. NAGOVOR VODSTVA 6

2. PREDSTAVITEV ZAVODA 10

3. PODROBNEJŠA ORGANIZACIJA ZAVODA 12

3.1 TEMELJNA ZDRAVSTVENA DEJAVNOST 13

3.2 DEJAVNOSTI SKUPNEGA POMENA 13

3.3 STRATEŠKO UPRAVLJANJE IN POSLOVNO-ADMINISTRATIVNE STORITVE 13

4. ORGANI UPRAVLJANJA IN VODSTVO ZAVODA 16

4.1 SVET UKC LJUBLJANA 17

4.2 STROKOVNI SVET 17

4.3 OŽJE VODSTVO ZAVODA 18

4.4 VODENJE KLINIK IN KLINIČNIH INŠTITUTOV 18

POSLOVNO POROČILO ZA LETO 2013

19

1. ZAKONSKE IN DRUGE PRAVNE PODLAGE,

KI POJASNJUJEJO DELOVNO PODROČJE ZAVODA 21

2. DOLGOROČNI CILJI ZAVODA 23

3. LETNI CILJI ZAVODA, KI IZHAJAJO IZ STRATEŠKIH CILJEV 25

4. OCENA USPEHA PRI DOSEGANJU ZASTAVLJENIH CILJEV 27

4.1 REALIZACIJA LETNIH CILJEV 28

4.1.1. Vidik pacientov in drugih odjemalcev 29

4.1.2 Finančni vidik 37

4.1.3 Vidik poslovnih procesov 41

4.1.4 Vidik učenja in rasti 42

4.2 REALIZACIJA DELOVNEGA PROGRAMA 43

4.2.1 Glavne značilnosti pogodbe z ZZZS 43

4.2.2 Uresničevanje načrtovanega fizičnega obsega dela v letu 2013 do ZZZS in drugih plačnikov 44

4.2.2.1 Bolnišnična dejavnost 44

4.2.2.2 Specialistično-ambulantna dejavnost 50

4.2.2.3 Druge dejavnosti 52

4.2.3 POROČANJE O TERCIARNI DEJAVNOSTI 53

4.2.4 RAZISKOVALNA DEJAVNOST IN POROČANJE O IZVAJANJU MEDNARODNIH PROJEKTOV 53

4.3 POSLOVNI IZID 57

4.3.1 Prihodki 58

4.3.2 Odhodki 63

4.3.2.1 Stroški materiala 63

4.3.2.2 Stroški storitev 63

4.3.2.3 Stroški dela 67

4.3.2.4 Finančni odhodki 70

4.3.3 Rezultat poslovanja 72

4.3.3.1 Rezultat poslovanja po nižjih organizacijskih enotah 74

5. NASTANEK MOREBITNIH NEDOPUSTNIH ALI NEPRIČAKOVANIH

POSLEDIC PRI IZVAJANJU PROGRAMA DELA 75

6. OCENA USPEHA PRI DOSEGANJU ZASTAVLJENIH CILJEV 77

6.1 UČINKI UKREPOV NA PODLAGI ENOTNIH USMERITEV UKC LJUBLJANA 78

6.2 SANACIJSKI UKREPI ZA STABILIZACIJO POSLOVANJA 82

6.2.1 Ukrepi na prihodkovni ravni 82

6.2.2 Ukrepi na odhodkovni strani 87

6.2.2.1 Znižanje stroškov materiala 87

6.2.2.2 Obvladovanje stroškov storitev 87

6.2.2.3 Znižanje stroškov dela 88

6.3 MODEL POSLOVNE ODLIČNOSTI IN OCENA V OKVIRU

PRIZNANJA REPUBLIKE SLOVENIJE ZA POSLOVNO ODLIČNOST (PRSPO) 89 6.4 PRIPRAVE NA PRIDOBITEV CERTIFIKATA MEDNARODNE AKREDITACIJE 89

6.5 PROJEKT SIOK (SLOVENSKA ORGANIZACIJSKA KLIMA) 89

(5)

7. OCENA GOSPODARNOSTI IN UČINKOVITOSTI POSLOVANJA 90

7.1 KAZALNIKI POSLOVNE UČINKOVITOSTI 91

7.2 FINANČNI KAZALNIKI POSLOVANJA 91

8. OCENA STROKOVNE UČINKOVITOSTI – KAKOVOSTI IN VARNOSTI 92 8.1 PROGRAM IN LETNI CILJI ZA ZAGOTOVITEV IN NENEHNO IZBOLJŠEVANJE

KAKOVOSTI IN VARNOSTI PACIENTOV 93

8.2 POVRATNE INFORMACIJE UPORABNIKOV ZA LETO 2013 94

8.2.1 ZADOVOLJSTVO UPORABNIKOV 94

8.2.2 PRITOŽBE IN POHVALE PACIENTOV 95

8.3 PRESOJE, AKTIVNOSTI ZA PRIDOBITEV AKREDITACIJSKE LISTINE 96

8.4 POROČILO O SISTEMU UPRAVLJANJA Z ODKLONI 97

8.5 AKTIVNE KLINIČNE POTI V UKCL 98

8.6 NAČRTNA RABA PROTIMIKROBNIH ZDRAVIL IN PREPREČEVANJE OKUŽB 99

9. OCENA NOTRANJEGA NADZORA JAVNIH FINANC (NNJF) 100

9.1 NOTRANJE REVIZIJE 101

9.2 SODELOVANJE Z ZUNANJIMI INSTITUCIJAMI 104

9.3 IZVAJANJE SVETOVALNE FUNKCIJE 104

10. POJASNILA NA PODROČJIH, NA KATERIH ZASTAVLJENI CILJI NISO DOSEŽENI 105

11. OCENA UČINKOV POSLOVANJA NA DRUGA PODROČJA 107

12. DRUGA POJASNILA, KI VSEBUJEJO ANALIZO KADROVANJA IN KADROVSKE

POLITIKE IN POROČILO O INVESTICIJSKIH VLAGANJIH 109 12.1 PREDSTAVITEV ZAPOSLENIH PO POKLICIH IN PODROČJIH DELA 110

12.1.1 Analiza kadrovanja in kadrovske politike 110

12.1.2 Druge oblike dela 117

12.1.3 Izobraževanje, specializacije in pripravništva 117

12.1.4 Dejavnosti, oddane zunanjim izvajalcem 122

12.2 POROČILO O INVESTICIJSKIH VLAGANJIH V LETU 2013 123

12.2.1 Investicije, ki niso sofinancirane s strani kohezijskih skladov 123 12.2.1.1 Nabava medicinske in nemedicinske opreme 123 12.2.2 Investicije v okviru projekta energetske sanacije 125 12.2.3 Investicije v okviru projekta centrov nujne medicinske pomoči 125

12.2.4 Investicije v letu 2013 126

12.2.4.1 Opis načrta investicij 2013 126

12.2.4.2 Opis vseh investicij 2013 127

12.3 POROČILO O OPRAVLJENIH VZDRŽEVALNIH DELIH V LETU 2013 129

12.3.1 Opis načrta investicijskega vzdrževanja 2013 129

12.3.2 Opis investicijskega vzdrževanja 2013 129

12.3.3 Opis tekočega vzdrževanja 2013 132

12.4 POROČILO O DTS IN PT 133

13. PRILOGE K POSLOVNEMU POROČILU 134

RAČUNOVODSKO POROČILO ZA LETO 2013

153

UVOD 154

1. POJASNILA K POSTAVKAM BILANCE STANJA IN PRILOGAM K BILANCI STANJA 155

1.1 SREDSTVA 156

1.2 OBVEZNOSTI DO VIROV SREDSTEV 163

1.3 LASTNI VIRI IN DOLGOROČNE OBVEZNOSTI 166

2. POJASNILA K POSTAVKAM IZKAZA PRIHODKOV IN ODHODKOV DOLOČENIH UPORABNIKOV 169

2.1 ANALIZA PRIHODKOV 170

2.2 ANALIZA ODHODKOV 171

2.3 POSLOVNI IZID 172

2.3.1. Pojasnila k postavkam izkaza prihodkov in odhodkov določenih

uporabnikov po načelu denarnega toka 172

2.3.2. Pojasnila k izkazu računa finančnih terjatev in naložb določenih uporabnikov 173 2.3.3. Pojasnila k izkazu računa financiranja določenih uporabnikov 173 2.3.4. Pojasnila k izkazu prihodkov in odhodkov določenih uporabnikov po vrstah dejavnosti 173

(6)

(7)

Prof.dr. Sergej Hojker, dr.med., Strokovni direktor UKC Ljubljana

Erna Kos Grabnar, viš. med. ses., glavna medicinska sestra Mag. Simon Vrhunec, v. d. generalni direktor UKC Ljubljana

1. NAGOVOR

VODSTVA

(8)

Univerzitetni klinični center Ljubljana je tudi v letu 2013 stopal po poti svojega poslanstva in odličnosti. Kljub zaostrenim razmeram smo obravnavali več bolnikov, kot jih je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije bil pripravljen plačati. Na ta način smo ohranjali dostopnost do zdravstvenih storitev na ravni prejšnjih let in preprečili nenadzorovano podaljševanje čakalnih dob kljub poslovni ško- di, ki s tem nastaja bolnišnici. Leto 2013 je zaznamoval tudi proces pridobivanja mednarodne akreditacije. Eden najpomembnejših dosežkov UKC Ljubljana v letu 2013 pa je zagotovo uvrstitev med finaliste in v ožji izbor za nagrado Republike Slovenije za poslovno odličnost ter pridobitev mednarodnega certifikata EFQM – štiri zvezdice.

Z ekonomskega vidika je bil UKC Ljubljana v letu 2013 soočen z najhujšo situacijo v zadnjih dveh desetletjih. Kljub temu, da smo že na začetku leta, ob pripravi finančnega načrta, opozarjali na nekritično zniževanje cen zdravstvenih storitev, ni za to nihče imel posluha.

Celo nasprotno – s političnimi pritiski smo bili utišani in prisiljeni v vlogo statistov pri zagotavljanju vzdržnosti slovenskega zdravstvenega sistema. Naše napovedi na začetku leta so se tako uresničile. Kljub intenzivnim naporom pri zniževanju stroškov smo bili soočeni ne le z ukrepi zniževanja cen, pač pa tudi z nerazumnimi ukrepi, ki so povečali našo izgubo za dodatnih 7 mio. € že po zaključku poslovnega leta. Da pa ne bi zaradi našega poslanstva ogrozili ekonomskega položaja naše institucije, smo že pred nekaj leti začeli z uresničevanjem programa prestrukturiranja in reorganizacije, ki že nekaj časa daje rezultate. Še posebej so se rezultati odrazili v pre- teklem letu, saj so se glede na leto prej stroški dela znižali za več kot 4 % (dobrih 10 mio. €), stroški materiala pa za 2 % (3 mio. €).

Znižanje stroškov materiala bi lahko bilo še višje, vendar smo se zaradi pritiska na cene soočili z manjšo pripravljenostjo dobaviteljev, da bi ob koncu leta priznali dodatne popuste. Iz takšnih rezultatov je razvidno, da naš program sanacije daje zelo dobre učinke. Brez naših ukrepov bi bila situacija lahko še veliko slabša in le maksimalnim naporom sodelavcev UKC Ljubljana gre zahvala, da smo uspeli ohranjati obseg in kakovost zdravstvenih storitev v takšni meri, da naši ukrepi niso bistveno prizadeli pacientov.

Za razliko od večine drugih izvajalcev zdravstvenih storitev smo v UKC Ljubljana tudi v lanskem letu uspeli ne le ohranjati obseg zdravstvenih obravnav, pač pa ga tudi v nekaterih primerih povečevati. Na ta način smo uspeli ohranjati dostopnost v korist prebivalcev Republike Slovenije, ob jasnem zavedanju, da je takšen način delovanja poslovno škodljiv za institucijo. S strani zunanjega okolja (plačnik – ZZZS, politika) smo bili postavljeni pred dilemo ekonomske koristi ali koristi za paciente. Odločili smo se za slednje in se na ta način še bolj pozicionirali kot »institucija upanja in zaupanja za slovenske paciente in njihove svojce«. V primeru korektne obravnave s strani plačnika in politike (plačilo vseh obravnav in korektno plačilo za najtežje obravnave, ki jih izvajamo le v UKC Ljubljana) bi UKC Ljubljana posloval uravnoteženo. Žal takšno pokrivanje neracionalne zdravstvene politike v prihodnosti ne bo več možno. Skrbniki in regulator sistema se bodo morali soočiti s slovenskimi prebivalci in jasno povedati, da je treba za enak obseg in kakovost zdravstvenih storitev, kot smo jih imeli Slovenci do sedaj, nameniti več sredstev – primerljivo z drugimi, razvitimi državami OECD in EU. Ali pa nasprotno, če ne želimo namenjati za zdravstveno varstvo primerljivega obsega sredstev, kot razvite države, se bo treba sprijazniti z manjšim obsegom in kakovostjo, kot v teh primerljivih državah. To je izrecna naloga politike.

UKC Ljubljana bo še naprej težil k preglednosti, čistim računom ter deloval v korist pacientov in njihovih svojcev. Univerzitetni klinični center Ljubljana bo tudi v prihodnje uspešna, javna bolnišnica in zadnja institucija upanja in zaupanja za slovenske bolnike.

V. d. generalni direktor UKC Ljubljana,

mag. Simon Vrhunec Strokovni direktor UKC Ljubljana,

prof. dr. Sergej Hojker, dr. med.

Glavna medicinska sestra UKC Ljubljana Ernestina Kos Grabnar, viš. med. ses.

(9)

(10)

(11)

2. PREDSTAVITEV ZAVODA

Na dan 31. decembra 2013 je Univerzitetni klinični center Ljubljana (v nadaljevanju UKC Ljubljana) zaposloval 7.674 ljudi, od tega 1.170 (15 %) zdravnikov in zobozdravnikov in 3.706 (48 %) medicinskih sester. Bolnišnica je imela decembra 2013 skupaj 2179 bolniških postelj; v bolnišnični obravnavi se je leta 2013 zdravilo 115.847 pacientov, ležalna doba je bila 5,53 dneva. Opravljenih je bilo 756.657 specialistično-ambulantnih obiskov. Te številke uvrščajo UKC Ljubljana med največje bolnišnice v Srednji Evropi.

Zavod poleg zdravljenja najtežjih pacientov v Sloveniji skrbi za razvoj medicine, zdravstvene in babiške nege, medicinske rehabili- tacije, visoko specializirane laboratorijske dejavnosti in drugih ved v slovenskem prostoru, saj v sodelovanju z izobraževalnimi usta- novami izobražuje kadre vseh zdravstvenih poklicev. Po svoji visoki strokovnosti in usmerjenosti v terciar se UKC Ljubljana bistveno razlikuje od drugih bolnišnic v Sloveniji, kar ga postavlja ob bok podobnim univerzitetnim bolnišnicam v razviti Evropi in ZDA.

(12)

LOGOTIP

IME Univerzitetni klinični center Ljubljana

OKRAJŠAVA UKC Ljubljana

NAZIV ZA POSLOVANJE S TUJINO Univerzitetni klinični center Ljubljana – University Medical Centre Ljubljana

SEDEŽ Zaloška cesta 2, 1000 Ljubljana

MATIČNA ŠTEVILKA 5057272

IDENTIFIKACIJSKA ŠTEVILKA ZA DDV SI52111776

ŠIFRA PRORAČUNSKEGA UPORABNIKA 27782

ŠT. TRANSAKCIJSKEGA RAČUNA SI56 01100 603 0277 894

TELEFON (UPRAVA) 01 522 22 90

TELEFAKS (UPRAVA) 01 522 24 82

SPLETNA STRAN www.kclj.si

USTANOVITELJ Republika Slovenija

DATUM USTANOVITVE Leta 1786 (ustanovljena Civilna bolnica Ljubljana) TEMELJNA DEJAVNOST

• Zdravstvena dejavnost na sekundarni in terciarni ravni,

• izobraževalna dejavnost,

• raziskovalna dejavnost.

ORGANI UPRAVLJANJA IN VODENJE

• Svet UKC Ljubljana,

• Strokovni svet UKC Ljubljana,

• generalni direktor UKC Ljubljana,

• strokovni direktor UKC Ljubljana.

VODSTVO ZAVODA

• generalni direktor: mag. Simon Vrhunec,

• strokovni direktor:

- do 8.12. 2013 prof.dr. Brigita Drnovšek Olup, dr. med., višja svetnica, - od 9.12. 2013 prof. dr. Sergej Hojker, dr. med.

• glavna medicinska sestra: Ernestina Kos Grabnar, viš. med. ses.

OSEBNA IZKAZNICA ZAVODA Splošni podatki

POSLANSTVO

Poslanstvo UKC Ljubljana, kot terciarne bolnišnice, je biti in ostati vodilna strokovna, pedagoška in znanstvena ustanova slovenskega zdravstva. To vključuje tudi skrb za mednarodno primerljiv in na znanstvenih dokazih temelječ razvoj vseh bolnišničnih specialno- sti, ki jih Slovenija potrebuje, uvajanje in izvajanje najzahtevnejših oblik zdravljenja ter posredovanje znanja drugim zdravstvenim ustanovam in posameznikom. Poslanstvo UKC Ljubljana, kot sekundarne bolnišnice, je, da prebivalcem svoje regije zagotavlja vse sekundarne bolnišnične storitve z enako dostopnostjo, kot jo uživajo prebivalci drugih regij. Za prebivalce Slovenije se ti poslanstvi kažeta v izvajanju visoko strokovne, dostopne, kakovostne, varne, prijazne in učinkovite zdravstvene oskrbe.

VIZIJA

Vizija UKC Ljubljana je ostati najkakovostnejša in najvarnejša bolnišnica, želeno mesto zdravljenja za paciente, motivirajoče delovno okolje za zaposlene, privlačno mesto izobraževanja zdravstvenih strokovnjakov in središče sodobnih raziskav, ki bo pritegnilo in zadržalo najboljše raziskovalce.

(13)

3. PODROBNEJŠA

ORGANIZACIJA ZAVODA

V UKC LjUbLjaNa sO ORgaNIzIRaNE:

1. TEMELJNA ZDRAVSTVENA DEJAVNOST, 2. DEJAVNOSTI SKUPNEGA POMENA,

3. STRATEŠKO UPRAVLJANJE IN POSLOVNO ADMINISTRATIVNE STORITVE.

(14)

3.1 TEMELJNA ZDRAVSTVENA DEJAVNOST

Skladno z Odlokom o preoblikovanju javnega zdravstvenega zavoda Klinični center v javni zdravstveni zavod Univerzitetni klinični center Ljubljana, Statutom Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana ter Pravilnikom o organizaciji, pristojnostih, pooblastilih in odgovornostih v UKC Ljubljana, je delo na področju temeljne zdravstvene dejavnosti organizirano na klinikah, kliničnih inštitutih, kli- ničnih oddelkih, centrih in službah ter centrih odličnosti. Centri in službe se oblikujejo za posamezna strokovna področja znotraj klinik, kliničnih inštitutov in oddelkov. Centri odličnosti se ustanovijo za vrhunska, mednarodno uveljavljena področja dela.

UKC Ljubljana je ustanova, sestavljena iz 131 organizacijskih enot: klinike, klinični inštituti in klinični oddelki, centri, službe in sektorji.

Na vseh teh ravneh potekajo tudi vse ključne odločitve, povezane tako z oskrbo pacientov kot tudi z razvojnim in raziskovalnim delom.

Te odločitve so usklajene s cilji in usmeritvami na ravni UKC Ljubljana. Vsaka enota ima svojega vodjo, ki jo zastopa in je odgovoren za organizacijo dela, izpolnjevanje načrtovanega dela, strokovni razvoj, uravnoteženost delovanja enote s finančnimi viri, vzdušje in odnose med zaposlenimi v enoti.

Klinike, ki imajo v sestavi več notranjih organizacijskih enot (kliničnih oddelkov), so: Interna klinika, Kirurška klinika, Nevrološka klinika, Ginekološka klinika, Pediatrična klinika in Stomatološka klinika. Vodijo jih strokovni direktor, poslovni direktor in glavna medicinska sestra; klinične oddelke vodijo predstojniki in glavne medicinske sestre.

Samostojne klinike in klinični inštituti so: Dermatovenerološka klinika, Klinika za infekcijske bolezni in vročinska stanja, Očesna klinika, Ortopedska klinika, Klinika za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo, Inštitut za medicinsko rehabilitacijo in Klinični inštitut za medicino dela prometa in športa. Te enote imajo skupno poslovno upravljanje, posamezne enote pa vodijo predstojniki in glavne medicinske sestre.

Samostojne diagnostične enote so: Klinika za nuklearno medicino, Klinični inštitut za radiologijo in Klinični inštitut za klinično kemijo in biokemijo. Tudi diagnostične enote imajo skupno poslovno upravljanje, posamezne enote pa vodijo predstojniki.

Za posamezna strokovna področja so znotraj klinik, kliničnih inštitutov in kliničnih oddelkov oblikovani centri in službe, ki jih vodijo vodje.

3.2 DEJAVNOSTI SKUPNEGA POMENA

Dejavnosti skupnega pomena so potrebne za izvajanje temeljne zdravstvene dejavnosti. V okviru dejavnosti so za posamezna podro- čja oblikovane službe, oddelki in enote. V te dejavnosti sodijo: Lekarna, Reševalna postaja, Negovalni oddelek, Oskrbovalne službe, Služba bolniške prehrane in dietoterapije in Tehnično-vzdrževalni sektor.

3.3 STRATEŠKO UPRAVLJANJE IN POSLOVNO ADMINISTRATIVNE STORITVE

Strateške službe nudijo strokovno podporo vodstvu UKC Ljubljana pri izvajanju nalog njegovega strateškega vodenja. Vse službe v okviru strateškega upravljanja se organizacijsko vežejo v upravo zavoda in ji tudi neposredno odgovarjajo.

Za opravljanje dejavnosti strateškega upravljanja in poslovno-administrativnih storitev so organizirani sektorji, službe, oddelki in enote v treh sklopih:

• področje za splošno, pravno in kadrovsko-izobraževalno dejavnost, področje za ekonomsko in finančno dejavnost, področje za nabavno dejavnost, področje informacijskih tehnologij;

• strateške službe (Služba notranje revizije, Služba za odnose z javnostmi, Služba za raziskave in razvoj, Služba za zagotavljanje celovitega sistema kakovosti in varnosti, Služba za investicije);

• službe skupnega pomena (Služba za preprečevanje bolnišničnih okužb, Medicinski simulacijski center, Center za transplantacijsko dejavnost, Svetovalno socialna služba, Svetovalna služba zdravstvene nege).

(15)

STROKOVNI SVET SVET UKC

TEMELJNA ZDRAVSTVENA DEJAVNOST

SAMOSTOJNE KLINIKE IN KLINIČNI INŠTITUTI

DIAGNOSTOČNE ENOTE

KO za hipertenzijo KO za žilne bolezni

KO za intenzivno interno medicino KO za kardiologijo

KO za pljučne bolezni in alergijo KO za gastroenterologijo

KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni KO za nefrologijo

KO za revmatologijo KO za hematologijo Center za geriatično medicino Center za zastrupitve Internistična prva pomoč

DERMaTOVENEROLOŠKa KLINIKa KLINIKa za INFEKCIjsKE bOLEzNI IN VROČINsKa sTaNja

OČEsNa KLINIKa ORTOPEDsKa KLINIKa

KLINIKa za OTORINOLaRINgOLOgIjO IN CERVIKOFaCIaLNO KIRURgIjO

KLINIČNI INŠTITUT za MEDICINO DELa, PROMETa IN ŠPORTa

INŠTITUT za MEDICINsKO REhabILITaCIjO KO za kirurške okužbe

KO za kirurgijo srca in ožilja KO za torakalno kirurgijo

KO za plastično, rekonstrukcijsko, estetsko kirurgijo in opekline KO za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo

KO za maksilofacialno in oralno kirurgijo KO za travmatologijo

KO za nevrokirurgijo KO za urologijo

KO za abdominalno kirurgijo

KO za anesteziologijo in intenzivno terapijo operativnih strok Urgentni kirurški blok

Operacijski blok

Klinični inštitut za klinično nevrofiziologijo KO za bolezni živčevja

KO za vaskularno nevrologijo in intenzivno nevrološko terapijo služba za nevrorehabilitacijo

služba za urgentno nevriologijo KO za ginekologijo

KO za perinatologijo KO za reprodukcijo

Klinični inštitut za medicinsko genetiko

služba za medicinske dejavnosti skupnega pomena služba za kardiologijo

služba za pljučne bolezni

KO za gastroenterologijo, hepatologijo in nutricionistiko KO za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni KO za nefrologijo

služba za alergologijo, revmatologijo in klinično imunologijo KO za otroško hematologijo in onkologijo

KO za neonatologijo služba za otroško psihiatrijo

KO za otroško, mladostniško in razvojno nevrologijo služba za specialno laboratorijsko diagnostiko služba za radiologijo

služba za dietologijo in bolniško prehrano Center za ustne bolezni in parodontologijo Center za zobne bolezni

Center za stomatološko protetiko

Center za otroško in preventivno zobozdravstvo Center za zobno in čeljustno ortopedijo

KLINIKa za NUKLEaRNO MEDICINO KLINIČNI INŠTITUT za RaDIOLOgIjO KLINIČNI INŠTITUT za KLINIČNO KEMIjO IN bIOKEMIjO

INTERNA KLINIKA

KIRURŠKA KLINIKA

NEVROLOŠKA KLINIKA

GINEKOLOŠKA KLINIKA

PEDIATRIČNA KLINIKA

STOMATOLOŠKA KLINIKA

(16)

GENERALNI DIREKTOR, STROKOVNI DIREKTOR, GLAVNA MEDICINSKA SESTRA

DEJAVNOSTI SKUPNEGA

POMENA STRATEŠKO UPRAVLJANJE IN POSLOVNO- ADMINISTRATIVNE STORITVE

Kadrovsko, pravno in splošno dejavnost Informatiko

Ekonomsko in finančno dejavnost Nabavno dejavnost

služba za notranjo revizijo služba za odnose z javnostmi služba za raziskave in razvoj služba za kakovost

služba za investicije

služba za preprečevanje bolnišničnih okužb Center za transplantacijsko dejavnost svetovalna socialna služba

svetovalna služba zdravstvene nege Medicinski simulacijski center PODROČJE ZA

STRATEŠKE SLUŽBE

SLUŽBE SKUPNEGA POMENA REŠEVALNA POSTAJA

TEHNIČNO-VZDRŽEVALNI SEKTOR LEKARNA

OSKRBOVALNE SLUŽBE

SLUŽBA BOLNIŠKE PREHRANE NEGOVALNI ODDELEK

(17)

4. ORGANI UPRAVLJANJA IN VODSTVO ZAVODA

Upravljanje in vodenje zavoda poteka v skladu s statutom in pravilnikom o organizaciji, pristojnostih, pooblastilih in odgovornostih.

(18)

4.1 SVET UKC LJUBLJANA

Svet UKC Ljubljana je organ upravljanja, ki ima enajst članov, od katerih je šest predstavnikov ustanovitelja, trije so predstavniki zaposlenih, en je predstavnik Mestne občine Ljubljana, en pa je predstavnik uporabnikov oziroma zavarovancev. Svet odloča o imenovanju generalnega in strokovnega direktorja zavoda in glavne medicinske sestre UKC Ljubljana, sprejema statut, programe dela, razvoja in nabav, investicij in naložb ter spremlja njihovo izvrševanje, sprejema finančni načrt in odloča o razporejanju presežkov prihodkov nad odhodki ter o drugih stvareh, skladno s statutom zavoda. Člani Sveta zavoda v letu 2013:

Predstavnik Mandat do 20. 3. 2013 Mandat od 20. 3. 2013 zamenjava članov (19. 11. 2013)

Ustanovitelja

Predsednica

mag. Elda GREGORIČ ROGELJ Predsednik:

dr. Franc CUKJATI

Predsednica:

prof. dr. Aleksandra MARKOVIČ- PREDAN, dr. med., višja svetnica

dr. Maks TAJNIKAR Matjaž TRONTELJ Peter BOHINEC

Ksenija MIHOVAR GLOBOKAR,

univ. dipl. prav. dr. Mojca Zvezdana DERNOVŠEK prim. mag. Vasja KLAVORA, dr. med.

dr. Branko MAYR Marija PUKL

mag. Črtomir ČASAR Boštjan KOLARIČ mag. Igor ZAJEC

dr. Andrej BARIČIČ mag. Darja GALUN prof. dr. Mitja KOŠNIK

zaposlenih

Podpredsednik:

Marko ALAUF, inž. tel. Podpredsednik:

prim. dr. Branko CVJETIĆANIN, dr. med.

Nika ŠKRABL, univ. dipl. soc. ped. Marko ALAUF, inž. tel.

prim. Anton KENIG, dr. med. doc. dr. Tomaž KOCJAN, dr. med.

Mestne občine

Ljubljana prim. Bogomir GORENŠEK, dr. med. prim. Bogomir GORENŠEK, dr. med.

Uporabnikov mag. Jakob CEGNAR mag. Suzana JARC

4.2 STROKOVNI SVET

Strokovni svet je kolegijski strokovni organ, ki načrtuje, obravnava in usmerja strokovno dejavnost UKC Ljubljana, upoštevaje strokovno samostojnost klinik, kliničnih inštitutov in kliničnih oddelkov v okviru njihovih strokovnih pooblastil. Strokovni svet sestavljajo:

strokovni direktor UKC Ljubljana, strokovni direktorji klinik, dva predstavnika samostojnih klinik in kliničnih inštitutov ter glavna medicinska sestra UKC Ljubljana. Vodi ga strokovni direktor UKC Ljubljana. Člani Strokovnega sveta leta 2013 so:

• prof. dr. Brigita Drnovšek Olup, dr. med., višja svetnica, strokovna direktorica zavoda UKC Ljubljana, predsedujoča Strokovnemu svetu UKC Ljubljana do 6. 12. 2013,

• doc. dr. Zlatko Fras, dr. med., strokovni direktor Interne klinike,

• prof. dr. Alojz Pleskovič, dr. med., strokovni direktor Kirurške klinike,

• prof. dr. David B. Vodušek, dr. med., višji svetnik, strokovni direktor Nevrološke klinike,

• prof. dr. Adolf Lukanovič, dr. med., svetnik, strokovni direktor Ginekološke klinike,

• prof. dr. Rajko Kenda, dr. med., višji svetnik, strokovni direktor Pediatrične klinike,

• akademik prof. dr. Uroš Skalerič, dr. dent. med., višji svetnik, ambasador RS za znanost, strokovni direktor Stomatološke klinike,

• prof. dr. Sergej Hojker, dr. med. (do 30. 9. 2013 prim. mag. Darja Babnik Peskar, dr. med., svetnica), predstavnik samostojnih klinik in kliničnih inštitutov za diagnostiko, od 7. 12. 2013 predsedujoči Strokovnemu svetu UKC Ljubljana,

• prim. asist. Tanja Planinšek Ručigaj, dr. med., svetnica (do 30. 10. 2013 prof. dr. Vane Antolič, dr. med., višji svetnik), predstav- nica samostojnih klinik in kliničnih inštitutov za zdravljenje,

• Erna Kos Grabnar, viš. med. ses., glavna medicinska sestra UKC Ljubljana.

(19)

4.3 OŽJE VODSTVO ZAVODA

Ožje vodstvo zavoda sestavljajo generalni direktor, strokovni direktor in glavna medicinska sestra. Kolegij generalnega direktorja se sestaja vsak ponedeljek v tednu; sestavljajo ga generalni in strokovni direktor s pomočniki, glavna medicinska sestra zavoda in predstavnik Službe za odnose z javnostmi.

generalni direktor predstavlja in zastopa UKC Ljubljana ter organizira in vodi poslovanje zavoda. Za poslovni uspeh, uravnoteženje poslovnih in strokovnih interesov ter za zakonitost poslovanja odgovarja ustanovitelju ter predlaga temelje poslovne politike in načrte razvoja zavoda. Imenuje in razrešuje ga Svet zavoda s soglasjem Vlade Republike Slovenije za dobo štirih let. V mandatnem obdobju od 11. avgusta 2009 do 10. avgusta 2013 je bil generalni direktor zavoda mag. Simon Vrhunec, ki ga je Svet UKC Ljubljana na 9.

redni seji dne 5. 12. 2013 imenoval za naslednje štiriletno mandatno obdobje. Generalni direktor ima pomočnike za naslednja po- dročja: za splošno, pravno in kadrovsko-izobraževalno dejavnost, za ekonomsko in finančno dejavnost, za nabavno dejavnost ter za informacijsko področje. Med pomočnike generalnega direktorja sodi tudi glavna medicinska sestra zavoda.

strokovni direktor vodi, usklajuje in odgovarja za strokovno dejavnost UKC Ljubljana ter je odgovoren za uresničevanje strokovnega razvoja in povezovanja z drugimi zdravstvenimi zavodi. Imenuje in razrešuje ga Svet zavoda za dobo štirih let. V obdobju od 18. aprila 2009 do 8. decembra 2013 je bila strokovna direktorica prof. dr. Brigita Drnovšek Olup, dr. med., višja svetnica. Od 9. 12. 2013 je za naslednje štiriletno mandatno obdobje imenovan izr. prof. dr. Sergej Hojker, dr. med. Strokovni direktor ima pomočnike za naslednja področja: za kakovost, izobraževanje in znanstveno-raziskovalno dejavnost.

glavna medicinska sestra načrtuje, organizira, vodi in nadzira dejavnost zdravstvene in babiške nege ter oskrbe pacientov in odgovarja za učinkovito in kakovostno delovanje zdravstvene nege v skladu s sprejetimi cilji zavoda. Po določbah statuta glavna medicinska sestra ni umeščena med organe upravljanja zavoda. V mandatnem obdobju od 17. julija 2009 do 16. julija 2013 je glavna medicinska sestra zavoda Ernestina Kos Grabnar, viš. med. ses., ki jo je Svet zavoda UKC Ljubljana na 5. redni seji dne 11. 7. 2013 imenoval za naslednje štiriletno mandatno obdobje. Glavna sestra ima pomočnike za naslednja področja: za izobraževanje, higiensko-epidemiolo- ško področje, področje vodenja kakovosti in razvoja v zdravstveni in babiški negi.

4.4 VODENJE KLINIK IN KLINIČNIH INŠTITUTOV

Za vodenje klinik in kliničnih inštitutov odgovarjajo predstojniki klinik, kliničnih inštitutov oziroma kliničnih oddelkov. Za več klinik, kliničnih inštitutov oziroma kliničnih oddelkov, ki jih vodijo predstojniki, se imenuje poslovni direktor. Klinike, ki imajo v svoji sestavi več notranjih organizacijskih enot, vodita poslovni in strokovni direktor klinike.

(20)

POSLOVNO POROČILO

ZA LETO 2013

(21)

POSLOVNO POROČILO VSEBUJE NASLEDNJA POJASNILA:

Poročilo o doseženih ciljih in rezultatih predpisuje Navodilo o pripravi zaključnega računa državnega in občinskega proračuna ter metodologije za pripravo poročila o doseženih ciljih in rezultatih neposrednih in posrednih uporabnikov proračuna – Uradni list RS, št. 12/01, 10/06, 8/07, 102/10:

1. Zakonske in druge pravne podlage, ki pojasnjujejo delovno področje posrednega uporabnika;

2. Dolgoročne cilje posrednega uporabnika, kot izhaja iz večletnega programa dela in razvoja posrednega uporabnika oziroma področnih strategij in nacionalnih programov;

3. Letne cilje posrednega uporabnika, zastavljene v obrazložitvi finančnega načrta posrednega uporabnika ali v njegovem letnem programu dela;

4. Oceno uspeha pri doseganju zastavljenih ciljev, upoštevaje fizične, finančne in opisne kazalce (indikatorje), določene v obrazložitvi finančnega načrta posrednega uporabnika ali v njegovem letnem programu dela po posameznih področjih dejavnosti;

5. Nastanek morebitnih nedopustnih ali nepričakovanih posledic pri izvajanju programa dela;

6. Oceno uspeha pri doseganju zastavljenih ciljev v primerjavi z doseženimi cilji iz poročila preteklega leta ali več preteklih let;

7. Oceno gospodarnosti in učinkovitosti poslovanja glede na opredeljene standarde in merila, kot jih je predpisalo pristojno ministrstvo oziroma župan in ukrepe za izboljšanje učinkovitosti ter kakovosti poslovanja posrednega uporabnika;

8. Oceno notranjega nadzora javnih financ;

9. Pojasnila na področjih, kjer zastavljeni cilji niso bili doseženi, zakaj cilji niso bili doseženi. Pojasnila morajo vsebovati seznam ukrepov in terminski načrt za doseganje zastavljenih ciljev in predloge novih ciljev ali ukrepov, če zastavljeni cilji niso izvedljivi;

10. Oceno učinkov poslovanja posrednega uporabnika na druga področja, predvsem pa na gospodarstvo, socialo, varstvo okolja, regionalni razvoj in urejanje prostora;

11. Druga pojasnila, ki vsebujejo analizo kadrovanja in kadrovske politike in poročilo o investicijskih vlaganjih.

(22)

1. ZAKONSKE IN DRUGE PRAVNE PODLAGE,

KI POJASNJUJEJO DELOVNO PODROČJE ZAVODA

(23)

a) zakonske podlage za izvajanje dejavnosti zavodov

• Zakon o zavodih (Uradni list RS, št. 12/91, 8/96, 36/00-ZPDZC, 127/06-ZJZP)

• Zakon o zdravstveni dejavnosti (Uradni list RS, št. 23/05-UPB2, 15/08-ZPacP, 23/08, 58/08-ZZdrS-E, 77/08-ZDZdr, 40/12-ZUJF, 14/13)

• Zakon o zdravniški službi (Uradni list RS, št. 72/06-UPB3, 15/08-ZPacP, 58/08, 107/10-ZPPKZ, 40/12-ZUJF)

• Določila Splošnega dogovora za leto 2013 z aneksi

• Pogodbe o izvajanju programa zdravstvenih storitev za pogodbeno leto 2013 z ZZZS

b) zakonske in druge pravne podlage za pripravo letnega poročila

• Zakon o javnih financah (Uradni list RS, št. 11/11-UPB4, 110/11-ZDIU12, 46/13-ZIPRS1314-A, 101/13-ZIPRS1415, 101/13)

• Zakon o izvrševanju proračunov Republike Slovenije za leti 2013 in 2014 (ZIPRS1314) (Uradni list RS, št. 104/12, 46/13, 61/13, 82/13, 101/13-ZIPRS1415, 101/13-ZDavNepr, 111/13-ZOPSPU-A)

• Zakon o računovodstvu (Uradni list RS, št. 23/99, 30/02-ZJF-C, 114/06-ZUE)

• Zakon o preglednosti finančnih odnosov in ločenem evidentiranju različnih dejavnosti (Uradni list RS, št. 33/11)

• Navodilo o pripravi zaključnega računa državnega in občinskega proračuna ter metodologije za pripravo poročila o doseženih ciljih in rezultatih neposrednih in posrednih uporabnikov proračuna (Uradni list RS, št. 12/01, 10/06, 8/07, 102/10)

• Pravilnik o sestavljanju letnih poročil za proračun, proračunske uporabnike in druge osebe javnega prava (Uradni list RS, št.

115/02, 21/03, 134/03, 126/04, 120/07, 124/08, 58/10, 104/10, 104/11)

• Pravilnik o enotnem kontnem načrtu za proračunske uporabnike in druge osebe javnega prava (Uradni list RS, št. 112/09, 58/10, 104/10, 104/11, 97/12, 108/13)

• Pravilnik o razčlenjevanju in merjenju prihodkov in odhodkov pravnih oseb javnega prava (Uradni list RS, št. 134/03, 34/04, 13/05, 138/06, 120/07, 112/09, 58/10, 97/12)

• Pravilnik o načinu in stopnjah odpisa neopredmetenih sredstev in opredmetenih osnovnih sredstev (Uradni list RS, št. 45/05, 138/06, 120/07, 48/09, 112/09, 58/10, 108/13)

• Pravilnik o določitvi neposrednih in posrednih uporabnikov državnega in občinskih proračunov (Uradni list RS, 46/03)

• Pravilnik o načinu in rokih usklajevanja terjatev in obveznosti po 37. členu Zakona o računovodstvu (Uradni list RS, št. 117/02, 134/03, 108/13)

• Uredba o delovni uspešnosti iz naslova prodaje blaga in storitev na trgu (Uradni list RS, št. 97/09, 41/12)

• Pravilnik o določitvi obsega sredstev za delovno uspešnost iz naslova prodaje blaga in storitev na trgu v javnih zavodih iz pristoj- nosti Ministrstva za zdravje RS (Uradni list RS, št. 7/10, 3/13)

• Navodilo v zvezi z razmejitvijo dejavnosti javnih zdravstvenih zavodov na javno službo in tržno dejavnost Ministrstva za zdravje RS (Št. dokumenta 012-11/2011-20 z dne 15. 12. 2011)

c) Interni akti zavoda

Interni akti zavoda UKC Ljubljana so navedeni v prilogi 1.

(24)

2. DOLGOROČNI

CILJI ZAVODA

(25)

strateški cilji UKC Ljubljana so:

•

Referenčna evropska bolnišnica: krepitev terciarne dejavnosti in referenčnosti ustanove ter postopno ločevanje terciarne in sekundarne dejavnosti, krepitev razvojno-raziskovalnega dela, razvoj v vrhunskem interdisciplinarnem učnem centru, ohranjanje in krepitev ugleda UKC Ljubljana, pridobitev mednarodnega certifikata EFQM, mednarodne akreditacije in certifikata ISO 9001;

•

Pacient v središču pozornosti: izboljšanje kakovosti in varnosti zdravstvene oskrbe, izboljšanje zadovoljstva pacientov, izvajanje dogovorjenih programov, širitev programov na dejavnostih z dolgimi čakalnimi dobami – obvladovanje čakalnih dob, zagotavljanje enake dostopnosti do zdravstvene oskrbe vsem pacientom, nadgrajevanje partnerskega odnosa z uporabniki zdravstvenih storitev – vključevanje pacientov v soodločanje;

•

Učinkovita organizacija in upravljanje: vzpostavitev sodobne, učinkovite in fleksibilne organiziranosti in izboljševanje učinkovi- tosti upravljanja; zagotoviti ustrezno prostorsko ureditev in opremljenost; prenova, razvoj in oblikovanje sodobnih in učinkovitih organizacijskih enot v skladu z razpoložljivimi viri; obvladovanje storilnosti dela in stroškov poslovanja; doseganje finančne trdnosti in s tem dolgoročne stabilnosti poslovanja UKC Ljubljana; zagotavljanje ustrezne transparentnosti poslovanja (interna realizacija – zaračunavanje storitev med organizacijskimi enotami znotraj UKC Ljubljana, beleženje stroškov po pacientih in zdravnikih, urejanje razmerij z javnimi in zasebnimi zavodi glede dela zaposlenih UKC Ljubljana pri drugih delodajalcih …); vzpostavitev in vzdrževanje sistema celovite kakovosti in varnosti; uvajanje kliničnih poti; izvajanje investicij za zagotovitev ustreznih prostorskih pogojev za opravljanje dejavnosti in izboljšanje tehnološke opremljenosti UKC Ljubljana; razvoj sodobne informacijske tehnologije (integracija informacijskih sistemov, uskladitev informacijskih storitev z zdravstvenimi procesi, zagotavljanje neprekinjenega poslovanja, ak- tivno vključevanje v nacionalne in evropske projekte s področja e-zdravja); doseganje ravnotežja med zdravstvenimi potrebami okolja in razpoložljivimi viri; izboljšanje tehnične infrastrukture; boljši pretok informacij, boljše interno komuniciranje in graditev pozitivnih odnosov z javnostmi;

•

Motivirani in usposobljeni zaposleni: zagotavljanje ustrezne kadrovske strukture ter stalnega strokovnega izobraževanja in usposabljanja, zagotavljanje kompetentnosti zaposlenih in zunanjih odjemalcev izobraževalnih storitev, vzpostavitev učinkovitega upravljanja s človeškimi viri; spodbujanje strokovnega razvoja zaposlenih, usposabljanje zaposlenih za učinkovito vodenje in upravljanje UKC Ljubljana, zagotavljanje pogojev za raziskovalno razvojno delo, spodbujanje inovativnosti zaposlenih …;

•

Odgovornost do okolja: krepitev povezav in sodelovanja z zdravstvenimi, izobraževalnimi in drugimi organizacijami na nacionalni ravni in v mednarodnem okolju, ohranjanje naravovarstvene odgovornosti do okolja, požarne varnosti in varstva pred sevanji (skrbno ravnanje z nevarnimi snovmi, odpadki …).

(26)

3. LETNI CILJI ZAVODA, KI IZHAJAJO

IZ STRATEŠKIH CILJEV

(27)

V UKC Ljubljana z namenom izboljšanja korporativnega upravljanja (uspešnosti in učinkovitosti dela) uvajamo evropski poslovni model odličnosti EFQM¹ in uravnoteženi sistem kazalnikov uspešnosti (v nadaljevanju BSC²) po vidikih:

• Vidik pacientov in drugih odjemalcev: izpolnjevanje dogovorjenega delovnega programa, varna in uspešna obravnava pacientov, izpolnjevanje potreb in pričakovanj pacientov in drugih odjemalcev storitev, zadovoljni pacienti;

• Finančni vidik: UKC Ljubljana je neprofitni zavod in si prizadeva poslovati uravnoteženo (odhodki ne presegajo prihodkov), kar je povezano z učinkovitim obvladovanjem odhodkov (racionalna raba virov, obvladovanje cen materialov in storitev …) in prihodkov (ustrezno financiranje programov, primeren obseg programov v skladu s potrebami prebivalstva, ustrezna vrednost programov in cene naših storitev …);

• Vidik poslovnih procesov: izboljšanje korporativnega upravljanja in organizacije dela, notranje učinkovitosti ter uspešnosti procesov, razvoj in uvajanje sodobnih načinov zdravljenja, izdelava in uvajanje protokolov oziroma kliničnih poti, večanje deleža dnevne hospitalizacije in drugih oblik specialističnega in subspecialističnega ambulantnega zdravljenja, učinkovita in celovita informacijska podpora, dograjevanje sistema notranjih kontrol …;

• Vidik učenja in rasti: izboljšanje usposobljenosti in motiviranosti zaposlenih, razvoj strateških znanj, spodbujanje inovativnosti, sistematično znanstveno raziskovalno delo, hiter prenos znanj v prakso …

V ta namen smo v skladu z usmeritvami BSC postavili 10 ključnih letnih ciljev:

• uspešna zdravstvena obravnava pacientov UKC Ljubljana – doseganje želenih izidov zdravljenja;

• varna in kakovostna obravnava pacientov UKC Ljubljana;

• obvladovanje čakalnih dob UKC Ljubljana;

• zadovoljni pacienti in drugi odjemalci storitev UKC Ljubljana;

• uravnoteženo finančno poslovanje UKC Ljubljana;

• obvladovanje prihodkov;

• obvladovanje odhodkov (stroškov materiala, storitev in dela);

• učinkovita zdravstvena obravnava pacientov UKC Ljubljana;

• motiviran in usposobljen kader UKC Ljubljana;

• razvoj in uvajanje novega znanja in novih metod zdravljenja v prakso.

Za vse cilje smo opredelili kazalnike uspešnosti, za katere smo že v Finančnem načrtu in programu dela UKC Ljubljana za leto 2013 postavili merljive ciljne vrednosti (dopolnjenje v rebalansu), ki jih je sprejel Svet zavoda.

UKC Ljubljana je redno spremljal uresničevanje posameznih ciljev, o rezultatih poslovanja tekoče informiral Svet Zavoda, Ministrstvo za zdravje RS (MZ) ter druge organizacije in sprotno ukrepal v primerih odstopanj. UKC Ljubljana je zaradi zaostrenih razmer poslovanja v letu 2013 izdelal Sanacijski program poslovanja, vključno s sanacijskimi programi poslovanja klinik. UKC Ljubljana je v letu 2013 uspešno prestal dve zunanji presoji poslovanja, in sicer v okviru presojevalcev po evropskem modelu poslovne odličnosti EFQM ter mednarodnih DNV akreditacijskih standardih DIAS.

Kazalnike uspešnosti še dograjujemo in razgrajujemo tako na nivoju UKC Ljubljana, na nivoju klinik, kliničnih oddelkov ter drugih organizacijskih enot.

1 EFQM – European Fundation for Quality Management

2 BSC – Balanced Scorecard

(28)

4. OCENA USPEHA PRI DOSEGANJU

ZASTAVLJENIH CILJEV

(29)

4.1 REALIZACIJA LETNIH CILJEV

V poglavju 4 je predstavljena analiza uspešnosti uresničevanja desetih ključnih ciljev UKC Ljubljana v letu 2013. Podatki o uresničeva- nju ciljev (kazalniki uspešnosti) in mednarodne primerjave s primerljivimi univerzitetnimi kliničnimi centri kažejo, da je UKC Ljubljana v letu 2013 posloval uspešno in učinkovito. Uspešno in učinkovito poslovanje UKC Ljubljana v letu 2013 potrjujeta tudi dve uspešno po mednarodnih standardih (EFQM, DIAS) izvedeni zunanji presoji, ki sta potekali na podlagi mednarodnih metodologij in kriterijev ter druge mednarodne primerjave. UKC Ljubljana je v okviru Priznanja Republike Slovenije za poslovno odličnost dosegel po mednarodnem modelu EFQM – Evropske nagrade za odličnost iz Bruslja interval točk med 400 in 450, kar je pogoj za pridobitev mednarodno veljavnega certifikata EFQM »priznani v odličnosti – štiri zvezdice«. Doseženo število točk uvršča UKC Ljubljana med boljše evropske univerzitetne klinične bolnišnice.

Tabela 1: Primerjava ključnih kazalnikov UKC Ljubljana s primerljivimi evropskimi univerzitetnimi kliničnimi centri

UKC Ljubljana allgemeines Krankenhaus der

stadt Wien

University Medical Center groningen

OUh Odense University

hospital

2011 2012 2013 2012 2009 2010 2010

Število postelj 2.178 2.178 2.179 2.116 1.339 1.339 1.300

Ambulantni obiski skupaj s FD 1.052.163 1.103.803 1.188.119 1.168.415 900.000

EDH, DH 29.552 29.001 29.408 37.435 25.010

BOD 572.700 568.530 556.360 637.222 324.954 321.245

Število hospitalnih bolnikov 103.564 101.631 100.622 102.083 35.412 35.842 105.000

Celoten prihodek 452.975.727 452.133.370 424.256.713 940.796.663 891.000.000 700.000.000

Presežek odhodkov v letu 4.389.522 4.979.997 22.032.688 18.297.069 Presežek odhodkov kumulativno 31.488.848 36.468.845 58.501.533 45.774.714 Povpr. št. zaposlenih

(iz stanj konec meseca) 7.664 7.838 7.747 9.320 10.823 10.949 10.000

- zdravniki 1.205 1.221 1.174 1.564 1.300

- negovalni kader 3.592 3.718 3.749 4.216 3.800

- ostalo 2.868 2.899 2.825 1.348

Prih. / zaposlenega 59.102 57.685 54.762 100.944 82.325 70.000

Prih. / hospitalnega bolnika 4.374 4.449 4.216 9.216 25.161 6.667

Zasedenost postelj 67,90% 69,10% 67,39% 82,51% 66,49% 65,73%

Ležalna doba (št. dni) 5,5 5,6 5,5 5,2 3,7

Število H bolnikov / zdravnika 85,94 83,2 85,7 65,3 80,8

Na uspešnost uresničevanja nekaterih ciljev (na primer obvladovanje čakalnih dob) ima UKC Ljubljana le delni vpliv, saj je uspešnost realizacije teh ciljev odvisna od usklajenosti potreb prebivalstva po zdravstvenih storitvah in od razpoložljivih finančnih virov financerja (z ZZZS dogovorjenega obsega zdravstvenih programov in priznanih). Iz tabele 1 in tabele 2 (Uspešna zdravstvena obravnava pacientov) je razvidna mednarodno primerljiva poslovna uspešnost in učinkovitost UKC Ljubljana z odličnimi evropskimi univerzitetnimi bolnišnicami (AKH Dunaj, Odense in Groningen). UKC Ljubljana z bistveno manjšimi viri (finančnimi in drugimi) zagotavlja izvedbo podobnega oziroma celo večjega programa zdravstvenih storitev kot primerljive odlične evropske univerzitetne bolnišnice.

(30)

4.1.1. Vidik pacientov in drugih odjemalcev

CILj 1: UsPEŠNa zDRaVsTVENa ObRaVNaVa PaCIENTOV – DOsEgaNjE žELENIh IzIDOV zDRaVLjENj

Ključni cilj UKC Ljubljana je uspešna zdravstvena obravnava pacientov. Kakovost in varnost zdravstvene obravnave imata neposredni vpliv na izide zdravljenja. Mednarodna primerljivost uspešnosti zdravstvene obravnave v okviru pobude IQM (Initiative Qualitatsme- dizn) si zavzema za transparente podatke o izidih zdravljenja (bolnišnična umrljivost), nenehno izboljševanje kakovosti s pomočjo zunanjih presoj, analiz procesov in iskanja priložnosti za izboljšanje kakovosti zdravstvene obravnave. Merjenje uspešnosti zdravstvene obravnave na osnovi podatkov iz obračunskega sistema (skupine primerljivih primerov – SPP) omogoča objektivnost ocenjevanja uspešnosti izidov zdravljenja. UKC Ljubljana prioritetno spremlja bolnišnično umrljivost za tista bolezenska stanja oziroma posege, na katero lahko vpliva s strokovnim in kakovostnim delovanjem. Izbrani kazalniki odražajo kakovost oziroma uspešnost zdravstvene obravnave pogostih bolezenskih stanj: akutni miokardni infarkt, srčna odpoved, možganska kap, pljučnica, kot tudi pomembne operacije (operacije žolčnika, velike abdominalne operacije, ortopedske operacije, travmatološke operacije, urološke operacije). Na področju intenzivne medicine se spremlja kompleksna zdravstvena obravnava pri mehanični ventilaciji in sepsi.

Transparentni prikaz uspešnosti izida zdravljenja za pomembna bolezenska stanja, operacije in diagnostične postopke omogoča primerjavo s ciljnimi – pričakovanimi izidi in primerljivimi odličnimi bolnišnicami na nacionalni oziroma mednarodni ravni. Ciljna vrednost kazalnika umrljivosti je biti pod povprečno umrljivostjo oziroma izračunano pričakovano umrljivostjo za posamezna bolezenska stanja – standardizirano razmerje umrljivosti SMR< 1. Z analizo rezultatov in notranjo presojo učinkovito odkrivamo suboptimalne strukture in procese ter morebitna odstopanja od zahtevane kompetentnosti zdravstvenega oseba, kar predstavlja osnovo za kon- tinuirano izboljševanje kakovosti bolnišnične obravnave in s tem izidov zdravljenja. Iz tabele 2 je razvidna uspešnost izbranih izidov zdravljenj v UKC Ljubljana v primerjavi s povprečjem evropskih odličnih bolnišnic, ki sodelujejo v mednarodnem projektu »kakovostna medicina – IQM«.

UKC Ljubljana dosega pri izbranih kazalnikih izidov zdravljenj – pacientih, obravnavanih zaradi srčnega infarkta, srčne odpovedi, pljučnice in večini pogostih operativnih posegov – nižjo umrljivost kot je povprečje v evropskih odličnih bolnišnicah, kar potrjuje našo uspešnost. Zaznali smo priložnosti za optimizacijo zdravstvene obravnave pacientov z možgansko kapjo, sepso in pacientov na mehanični ventilaciji > 24 ur. S podrobno notranjo presojo bomo analizirali vzroke in pripravili načrt korektivnih ukrepov. V letu 2014 bomo nadaljevali s širjenjem kazalnikov uspešnosti zdravstvene obravnave na nivoju UKC Ljubljana, klinik in kliničnih oddelkov.

UKC Ljubljana bo še naprej zbiral, analiziral in izboljševal kazalnike kakovosti zdravstvenih obravnav Zdravniške zbornice Slovenije (program »Kakovost v zdravstvu Slovenije«) in Ministrstva za zdravje RS.

CILj 2: VaRNa IN KaKOVOsTNa ObRaVNaVa PaCIENTOV

Pomemben cilj UKC Ljubljana je nenehno izboljševanje varne in kakovostne obravnave pacientov (obvladovanje varnostnih zapletov pri pacientih med diagnostičnimi postopki, zdravljenjem, zdravstveno nego in rehabilitacijo pacientov v UKC Ljubljana) in doseganje evropskih standardov odličnih bolnišnic. V UKC Ljubljana je bilo v letu 2013 evidentiranih 2776 varnostnih zapletov pri zdravstveni obravnavi pacientov. Največ je bilo razjed zaradi pritiska in padcev, sledijo pa napake pri dajanju zdravil, napake pri postopkih in posegih, zapleti pri invazivnih posegih, napake na opremi med izvajanjem zdravstvene obravnave, samopoškodbe, pogrešitev pacienta in napake v prepoznavi pacienta. Med posredovanimi varnostnimi zapleti je bilo 52 opozorilnih nevarnih dogodkov, ki so pomembno vplivali na poslabšanje zdravstvenega stanja pacientov. Število sporočenih oziroma evidentiranih varnostnih zapletov sicer nekoliko narašča, kar pa je posledica izboljševanja delovanja sistema nadzora med varnostnimi zapleti in večje ozaveščenosti zaposlenih k do- slednemu in celovitemu poročanju (kulture poročanja). Skladno z navodili za izvajanje varnostnih pogovorov je bilo v letu 2013 izve- denih 178 varnostnih pogovorov. V enajstih primerih je bil sprožen postopek vzročno posledične analize. Na osnovi omenjenih analiz so bili izvedeni preventivni in korektivni ukrepi. Rezultati analiz se predstavljajo na internih izobraževanjih za zaposlene z namenom širjenja varnostne kulture v UKC Ljubljana.

(31)

30

Tabela 2: Uspešna zdravstvena obravnava pacientov UKC Ljubljana – prikaz izbranih kazalnikov ter primerjava z odličnimi evropskimi bolnišnicami (IQM) za leto 2012/13

UKCL KazaLNIK IzIDOV

zDRaVLjENja

starostna skupina

2011 2012 UKCL IQM

bolnišnice 2013 UKCL IQM

bolnišnice Število

umrlih števec

Število hospitaliziranih

imenovalec

Število umrlih števec

imenovalec

Delež umrlih

2011

Delež umrlih

2012

Delež umrlih

2011

Število umrlih števec

imenovalec

Delež umrlih

2012

Delež umrlih

2013

Delež umrlih

Srčni infarkt - delež umrlih nad 19 let 44 1.194 43 1.256 3,69 3,42 8,4 34 1.115 3,42 3,05 9,7

Srčni infarkt - delež umrlih

20-44 let 0 34 1 62 0,00 1,61 3,1 0 34 1,61 0,00 3

45-64 let 1 473 2 493 0,21 0,41 4,2 3 429 0,41 0,70 4,7

65-84 let 29 579 19 589 5,01 3,23 9 25 526 3,23 4,75 10,5

nad 84 del 14 108 21 112 12,96 18,75 19 6 126 18,75 4,76 22

Holecistektomija zaradi

žolčnih kamnov delež umrlih 3 676 1 647 0,44 0,15 0,44 3 933 0,15 0,32 0,49

Resekcije pankreasa, delež umrlih

število resekcij pankreasa, delež

umrlih 6 128 7 167 4,69 4,19 8,4 8 179 4,19 4,47 8,4

Zlom vratu stegnenice, vse

starostne skupine, delež umrlih zlom vratu stegnenice,

vse starostne skupine 43 1.120 52 1.049 3,84 4,96 5,1 53 1.081 4,96 4,90 5,5

Zlom vratu stegnenice, starostna skupina, delež umrlih

pod 60 let 0 235 1 190 0,00 0,53 0,63 0 182 0,53 0,00 0,7

60-69 let 2 117 2 102 1,71 1,96 1,6 3 125 1,96 2,40 2

70-79 let 6 233 10 231 2,58 4,33 3,2 8 229 4,33 3,49 3,5

80-84 let 7 217 14 217 3,23 6,45 5 14 202 6,45 6,93 5,9

85-89 let 17 199 11 185 8,54 5,95 8 17 227 5,95 7,49 7,5

nad 89 let 11 119 14 124 9,24 11,29 11 11 116 11,29 9,48 11,4

Radikalna prostatektomija , delež umrlih

radikalna

prostatektomija, delež

umrlih 0 137 0 191 0,00 0,00 0,21 0 119 0,00 0,00 0,15

Število porodov in delež

maternalne umrljivosti 0 6.412 0 6.289 0,00 0,00 0,003 0 5.984 0,00 0,00 0,004

Kompleksni posegi na kompleksni posegi

(32)

Tabela 3: Kakovostna in varna obravnava pacientov UKC Ljubljana

KazaLNIK REaLIzaCIja CILj

2010 2011 2012 2013 Iz FN 13

Št. vseh padcev hospitaliziranih pacientov

na 1.000 oskrbnih dni 1,42 1,25 1,33 1,37 <1,5

Razjede zaradi pritiska - pacienti, ki so pridobili

RZP v bolnišnici na 100 pacientov 4,95 5,80 6,50 1,20 <7,0

Št. vseh hospitaliziranih pacientov koloniziranih

z MRSA na 1000 pacientov 6,44 6,07 4,66 3,91 <4,92

Št. pacientov že koloniziranih

z MRSA ob sprejemu na 1.000 pacientov 4,12 4,29 3,31 2,87 <3,47

Št. pacientov, ki je MRSA pridobilo

v ustanovi na 1.000 pacientov 2,32 1,77 1,35 1,03 <1,45

* Opomba: Zaradi spremenjene metodologije spremljanja kazalnika vrednost za leto 2013 ni primerljiva z vrednostmi iz preteklih let.

Padci pacientov so najbolj pogosto prijavljeni neželeni dogodki oziroma varnostni zapleti. V UKC Ljubljana spremljamo prijave padcev od leta 2001 dalje. Prijava padcev se nenehno povečuje, v letu 2013 je porast prijav padcev – indeks padcev hospitaliziranih pacientov na 1000 bolniško oskrbnih dni 1,37. Indeks padcev s postelje hospitaliziranih pacientov na 1000 bolniško oskrbnih dni je bil 0,72.

Podatki kažejo, da se največ padcev zgodi drugi dan hospitalizacije (18,89 %), predvsem v nočnem času, med 23. in 24. uro ter med 5. in 6. uro, 22 % padcev je bilo povezanih z aktivnostjo izločanja, 20 % padlih pacientov je bilo pod vplivom zdravil, ki bi lahko vplivala na padec. 89 % padlih pacientov je po padcu pregledal zdravnik, pri 15,6 % pa je bil izdelan varnostni pogovor. 29 % padcev se je končalo s posledicami, od tega je bilo treba intervenirati pri 3,6 % padcev.

V letu 2013 smo na ravni UKC Ljubljana sprejeli več korektivnih oziroma preventivnih ukrepov za obvladovanje padcev: varnostna razsvetljava ponoči – diskretna lučka; namestitev zvoncev na zasilnih posteljah; uporaba stolov brez koles; zapolnitev vrzeli med ograjicama na hidravličnih posteljah; naročilo pasov za fiksacijo pacientov na invalidskih vozičkih; postelje z nastavljivo višino za vse ogrožene paciente; menjava transportnih ležečih (primerni tudi za daljše ležanje) vozičkov na Urgentnem bloku; nameščanje pacientov na ustrezne oddelke glede na specifiko obolenja; nameščanje vitalno nestabilnih pacientov v prostor s stalnim nadzorom; pasovi za fiksacijo pacientov s prekomerno težo; nedrseče nogavice, copati (naročilo svojcem); navodila za nadzor nad pacientom; svetlobna oznaka prisotnosti MS v bolniški sobi; širše preiskovalne mize pri težjih pacientih. Po posameznih organizacijskih enotah so bili sprejeti tudi specifični korektivni oziroma preventivni ukrepi.

Ministrstvo za zdravje RS je na začetku leta 2013 spremenilo metodologijo spremljanja kazalnika kakovosti – razjeda zaradi pritiska (RZP), zato primerjava s podatki iz preteklih let ni verodostojna. Po novi metodologiji je kazalnik definiran kot število pacientov, ki so pridobili RZP (vključene so vse razjede od I. do IV. stopnje po razvrstitvi EPUAP) v bolnišnici na 100 hospitaliziranih pacientov. Pri številu hospitaliziranih pacientov so upoštevani izključitveni kriteriji, ki so: pacienti mlajši od 18 let; porodnice po normalnem (vaginal- nem) porodu; spremljevalci, doječe matere; pacienti v dnevni in enodnevni obravnavi; pacienti, ki se zdravijo na oddelkih okulistike.

V letu 2013 smo v UKC Ljubljana zabeležili 965 pacientov z RZP in med temi je bilo 683 (70,8 %) pacientov, ki so RZP pridobili v bolnišnici. Ob upoštevanju izključitvenih kriterijev je incidenca RZP v UKC Ljubljana v letu 2013 1,2 RZP na 100 sprejetih pacientov.

V letu 2013 se je znižalo število vseh hospitaliziranih pacientov koloniziranih z MRSA na 1000 pacientov. Znižalo se je tudi število pacientov, ki je MRSA pridobilo v UKC Ljubljana. Cilje smo v celoti realizirali, prav tako so ugodni trendi.

(33)

CILj 3: ObVLaDOVaNjE ČaKaLNIh DOb

Obvladovanju čakalnih dob je bilo v preteklih letih namenjene veliko pozornosti. Aktivnosti so bile usmerjene v pravilno vodenje ča- kalnih seznamov, kakor tudi v maksimalno izvajanje zdravstvenih storitev, predvsem tam, kjer se izkazujejo najdaljše čakalne dobe.

Vodstvo UKC Ljubljana je vse izvajalce z dolgimi čakalnimi dobami spodbujalo k izpolnjevanju tovrstnih programov, tudi če niso bili plačani v celoti. Zavedamo se, da je zelo pomembna pravočasna obravnava oziroma zdravljenje pacientov glede na njihovo zdravstveno stanje.

Na dolžino čakalnih dob vplivajo predvsem:

• dogovorjeni obseg delovnega programa z ZZZS in s tem povezana razpoložljiva sredstva za ta namen;

• potrebe prebivalstva po zdravstvenih storitvah;

• razpoložljivost in učinkovitost virov za izvedbo programa (kadrovski viri, obseg in izraba medicinske opreme).

UKC Ljubljana si je v dogovarjanju s financerjem (ZZZS) prizadeval za obvladovanje čakalnih dob v okviru predpisanih dopustnih dob s podajanjem predlogov za prestrukturiranje sredstev v skladu s potrebami pacientov, optimizacijo procesov, produktivnostjo kadra in izrabe obstoječih virov (opreme in prostora). Čakalne dobe smo spremljali mesečno na nivoju UKC Ljubljana, klinik, objavljali na spletni strani, ter o njih informirali Svet zavoda, Inštitut za varovanje zdravja (v nadaljevanju IVZ), ZZZS in MZ.

V UKC Ljubljana smo na dan 31. 12. 2013 vodili 326 čakalnih seznamov. Čakalni seznami se vodijo praviloma v elektronski obliki v različnih računalniških programih.

Večina čakalnih seznamov se vodi v računalniški aplikaciji, v kateri poteka tudi obračun storitev. Tako je narejena podlaga za izvajanje internih kontrol o celovitosti in pravilnosti vodenja čakalnih seznamov in obračuna zdravstvenih storitev. Z nadaljnjo posodobitvijo in prilagoditvijo računalniških sistemov bomo zagotovili vse podatke, ki so zahtevani pri nadzorih o pravilnosti vodenja čakalnih dob in prikazovanja števila čakajočih IVZ, ter izkazovali tudi upoštevanje določil Zakona o pacientovih pravicah in Pravilnika o najdaljših dopustnih čakalnih dobah (v nadaljevanju: Pravilnik). Podatki bodo preglednejši tako za zdravstveno osebje, paciente, kot tudi za druge zdravstvene ustanove (Ministrstvo za zdravje RS, ZZZS in IVZ).

Na dan 31. 12. 2013 je na vse vrste zdravstvenih storitev v UKC Ljubljana skupno čakalo 56.200 pacientov. Število čakajočih se je v primerjavi s stanjem na dan 31. 12. 2012 povečalo za 5983 oziroma 11,9 %. Dve tretjini pacientov, to je 34.010 oziroma 60,5 % je čakalo na prvi ambulantni pregled, 11.452 oziroma 20,4 % na hospitalni poseg in za diagnostični poseg 10.738 pacientov oziroma 19,1 % vseh čakajočih. Na izvedbo zdravstvene storitve je čakalo 8234 pacientov oziroma 14,65 % od vseh čakajočih dlje, kot je dopustna čakalna doba določena s Pravilnikom. Med vsemi čakajočimi je bilo 1660 pacientov, ki so kljub predolgi čakalni dobi še vedno želeli opraviti storitev v UKC Ljubljana oziroma so želeli, da jim storitev opravi točno določeni zdravnik.

V letu 2013 je bilo na nekaterih dejavnostih realizirano pomembno skrajšanje čakalnih dob, ki so presegale opredeljeno najdaljšo dopustno dolžino. Med čakalnimi seznami s čakalno dobo, daljšo od dopustne, ni več nedopustnih čakalnih dob za 24-urni holter mo- nitoring, hospitalni poseg na KO za maksilofacialni kirurgijo, na Dermatološki kliniki v ambulanti za limfedeme, ambulanti za poklicna obolenja kože, v ambulanti za dermatoonkologijo in na Očesni kliniki za operacije strabizma – odrasli (vse pod redno).

V letu 2013 smo izvedli devet internih administrativnih nadzorov čakalnih seznamov, z namenom ugotoviti spoštovanje določil Zakona o pacientovih pravicah, Pravilnika o najdaljših dopustnih čakalnih dobah za zdravstvene storitve in Uredbe o poslovanju z uporabniki v javnem zdravstvu. Nadzori so bili administrativni, kar pomeni, da smo s pomočjo vprašalnika, prirejenega po vzorcu vprašalnika Zdravstvenega inšpektorata, ugotavljali nepravilnosti in napake pri vodenju čakalnih seznamov. Odpravili smo vrsto nepravilnosti, ki so bile povezane z vodenjem oziroma vpisovanjem podatkov v čakalne sezname in ugotovili, da se vodenje čakalnih sezamov izboljšuje.

Novembra 2013 smo opravili dva interna nadzora, ki sta vključevala tudi pregled zdravstvene dokumentacije na izbranem vzorcu, s poudarkom zagotavljanja enakopravne obravnave pacientov do zdravstvenih storitev.

Podatke o vseh čakalnih dobah in številu čakajočih mesečno ažuriramo. Vse čakalne dobe enkrat mesečno objavimo na naši spletni strani (www.kclj.si) na stanje na zadnji dan v mesecu. Mesečno posredujemo podatke na IVZ. IVZ je 1. septembra 2012 razširil seznam zdravstvenih storitev in specialističnih ambulant, za katere moramo mesečno poročati podatke. Od takrat naprej mesečno poročamo podatke za 35 zdravstvenih storitev in 10 specialističnih ambulant. Enkrat letno posredujemo podatke iz vseh čakalnih seznamov (pričakovano in realizirano čakalno dobo, število čakajočih in število čakajočih nad dopustno čakalno dobo) na IVZ za potrebe Ministrstva za zdravje RS.